瘢痕妊娠

瘢痕妊娠（通用9篇）

篇1：瘢痕妊娠

病理性瘢痕的概念

病理性瘢痕又称异常疤痕，是相对于正常疤痕而言的，通常将增生性疤痕（HS）和疤痕疙瘩（K）统称为病理性疤痕。而把质地上与周围皮肤相近的疤痕称为正常疤痕或成熟疤痕。病理性疤痕是以胶原等大量结缔组织基质的过度产生和沉积的皮肤纤维化疾病。疤痕的重要性和危害性

疤痕是人体创伤修复过程中的必然产物，从广义上来讲，没有疤痕就没有创伤的愈合。疤痕组织的主要成分是纤维蛋白。疤痕组织胶原的产生和沉积增加了伤口的强度，从一般意义上来说是有益的。如果疤痕组织形成不充分，受损组织得不到正常的张力，由此可以引发许多并发症，如腹壁切口愈合的疤痕薄弱，在腹内压的作用下可使疤痕处重新裂开或腹内容物逐渐向外膨出而形成腹壁疝。相反，如果疤痕过度形成，旧可造成严重的外形或功能上的重要问题。疤痕的危害取决于它的本质和特性，以及对深部组织的继发的固定作用。因而疤痕相对于损伤前组织来说，总是一个不完善的替换。从机械角度来看，其抗强性减弱；从营养角度来看，造成了氧和营养物质交流的障碍；从功能角度看，引起受损组织的畸形和功能障碍从美观角度看，造成了外形的破坏。

好了，上面就是我们关于病理性瘢痕的概念的一些基本的介绍了，我们所说的这个就是我们自己有些时候可能平常遇到的，我们自己所要知道和了解的就是我们知道了它的概念，然后才去探索怎么治疗，这才是我们的目的与意义！

篇2：瘢痕妊娠

瘢痕组织的成分

胶原纤维。

瘢痕组织的形态

肉眼：局部呈收缩状态，色苍白或灰白、半透明，质坚而韧，缺乏弹性。

镜下：大量平行或交错分布的胶原纤维束。纤维束均质红染，玻璃样变，纤维细胞少、核细长而深染，血管少见。

瘢痕组织的作用

①填补创口缺损，保持组织器官完整性;

篇3：瘢痕子宫瘢痕妊娠治疗效果分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月-2014年2月我院收治的子宫瘢痕妊娠患者21例, 年龄23~42岁, 平均年龄 (34.7±2.1) 岁;患者停经天数39~76d, 平均停经天数为 (51.4±8.6) d。患者入院时临床症状分为:少量阴道出血5例;阴道出血量超过200ml 12例;阴道大量出血并伴有休克症状4例。患者剖宫产次分为:1次16例;2次5例。患者在治疗前均经超声检查、血HCG检测、妇科检查等明确诊断为子宫瘢痕妊娠。

1.2 方法

对21例患者行子宫动脉栓塞术治疗, 具体方法为:患者术中采用局部麻醉方式, 采取Seldinger技术行股动脉穿刺, 在数字血管减影机引导下将子宫动脉导管置入双侧子宫动脉内, 根据CT检查结果, 对左右子宫动脉按比例注入甲氨蝶呤共计40mg, 再注入明胶海绵微粒行栓塞, 确认栓塞成功后, 拔除导管, 对穿刺点进行加压包扎, 术后行抗感染等对症治疗。栓塞治疗4~5d后, 对2例血HCG水平下降不明显患者, 行清宫术治疗。

1.3 评价指标

(1) 治疗有效判定标准[2]:患者治疗后4~5d行超声检查, 结果显示:妊娠包块明显缩小, 周围组织血流信号减少, 并在子宫瘢痕处可见坏死的组织物质。患者血HCG明显下降。 (2) 采用酶联免疫吸附试验法确定患者血HCG水平值恢复至正常的时间[3]。 (3) 需要观察的指标还有术中出血量及住院治疗天数等。

2 结果

21例患者治疗有效率为100%, 其中19例一次治疗成功, 2例行清宫术后, 治疗成功。术中出血量为 (19.4±7.6) ml, 血HCG水平值降至正常时间为 (20.6±3.1) d, 住院治疗天数为 (10.1±1.2) d。

3 讨论

目前, 随着剖宫产率的提高, 子宫瘢痕妊娠发生率也呈现明显上升趋势。因其临床表现缺乏典型性, 患者妊娠早期极易与宫颈妊娠、先兆流产、宫内早孕、滋养叶细胞肿瘤相混淆, 为临床诊断增加了难度。但随着阴道超声的普及并结合患者病史, 大大提高了临床诊断的准确性, 为早期治疗奠定了较好的基础。

子宫瘢痕妊娠早期治疗极为关键, 其关系着患者生活质量。近些年来, 随着介入治疗技术的发展与成熟, 临床将其应用于妇科较多与出血有关的疾病治疗中, 均收到了较好的治疗效果, 其应用于子宫瘢痕妊娠治疗, 优点在于:第一, 当子宫动脉被栓塞后, 可对子宫血供产生阻断作用, 有效地预防了大出血发生。第二, 当子宫血供量减少后, 病灶组织会呈缺血、缺氧状态, 导致滋养细胞与胚胎发生萎缩或坏死, 达到较好治疗目的。第三, 子宫动脉栓塞术与直接清宫术相比, 避免了术后大出血发生, 提高了保守治疗成功率, 对于栓塞术后效果不佳患者再行清宫术, 术后患者血HCG下降较快速, 即提高了治疗的安全性, 又达到了治疗目的。第四, 术中行明胶海绵颗粒栓塞, 其属中效栓塞制剂, 当栓塞治疗1个月内可被机体所吸收, 即可恢复子宫正常的血供, 对患者生育功能不会产生影响。

从本文结果可以看出, 21例患者治疗有效率达100%, 并且患者术中出血量较少、血HCG水平值恢复正常时间较短, 其与祁素霞等人研究结果相符[4], 这一结果说明了将子宫动脉栓塞术应用于子宫瘢痕妊娠患者治疗中, 不仅可完全治愈, 而且还避免子宫切除、大出血等风险发生, 是治疗子宫瘢痕妊娠有效、安全治疗方法, 具有临床应用价值。

参考文献

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篇4：子宫瘢痕妊娠的诊断治疗

文章编号：1004-7484（2012）-02-0091-02

近2年我院收治5名子宫疤痕处妊娠患者.其中一例是口服药流后大出血，一例人工流产时发生大流血，另外三例是停经5-8周彩超检查时发现妊娠囊位于剖宫产子宫疤痕处。子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产后子宫复旧后峡部处妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近年来随剖宫产率增加其发生率明显增加，引起子宫破裂、大出血等严重并发症。临床表现、诊断、治疗均有一定的特殊以下就近年来剖宫产疤痕妊娠的病因学、诊断、治疗进展作一综述。

剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产疤痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位妊娠。目前已公认是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破大出血等严重并发症危及患者生命安全。作为剖宫产的远期并发症，近年来其发病率明显上升，引起临床工作者的重视，Larsen等在1978年报道首例剖宫产子宫疤痕妊娠，近5年文献报道病例明显增加，目前发生率达1/1800-1/2216，占异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率，剖宫产子宫疤痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映现代诊断技术及对该病认识的提高，病因学子宫下段剖宫术后3月经阴道超生检查测量剖宫产子宫疤痕的大小与厚度发现半数以上疤痕处肌层变薄且肌层失去连续性。有微小裂隙存在，即疤痕愈合存在缺陷。阴道超生的特征表现为疤痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。

研究认为主要有以下2种因素：①72%剖宫产子宫疤痕妊娠多发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产后子宫疤痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良与该处异位妊娠的发生有关，研究报道臀先露剖宫产与子宫疤痕妊娠有关，多于头位剖宫产，占31.4%，认为大多数臀位剖宫产是选择的，因子宫下段形成不充分而发生疤痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。②认为子宫下段剖宫产缝合技术的不同与子宫疤痕妊娠有关，切口单层无连续反转容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠，而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好。使该处妊娠的可能性下降。总之剖宫产子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合不良是子宫疤痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。

长期以来由于对剖宫产子宫疤痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%，诊断的延误常导致致命的子宫破裂与大出血，最近Smith等报道1例剖宫产子宫疤痕妊娠者妊娠16周因子宫破裂方被诊断，因此强调早期准确诊断尤为重要，剖宫产子宫瘢痕患者的病史及临床表现具有一定特定性在诊断中起重要作用，阴道超生检查、三维彩色多普勒成像技术、HCG检测、MRI技术以及内窥镜检查技术等诊断中发挥重要作用。

临床表特征：该病发生在育龄妇女，有停经史，平均孕周（7.5±2.5）周，腹痛作为临床表现并不常见，腹痛程度轻，达约40%患者表现无痛性阴道流血，可呈点滴状或严重的大出血。

彩色超生检查特：超生检查方法用来确定剖宫产子宫疤痕妊娠胎体的位置、大小、及其活力。阴道超生是最常用的检查方法。最确率可达84.6%，阴道超生检查显示：胚胎组织种植于子宫峡部疤痕处，胚囊与膀胱之间肌层变得菲薄。约2-5mm，与腹部超生联合检查成像更全面清晰，Vial等2000年首次提出剖宫产子宫疤痕妊娠超生诊断标准：①滋养层位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊③子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺失。2003年Jurkovic等增加以下诊断标准：①与无流血的流产胎囊相比，剖宫产子宫疤痕妊娠的胎囊血流丰富；②胎囊滑动性阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平区域压时胎囊不发生移动。总之阴道超生检查可对剖宫产子宫疤痕妊娠早期做出诊断，极大降低母体并发症的发生，三维彩超通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力及脉冲指数来提高阴道超生技术的诊断水平。研究发现剖宫产疤痕妊娠胎囊周围血流特征是：高速（最高>20cm/s）低阻（脉冲指数<1）同时三维彩超能够量化最高疤痕妊娠处新生血管形成的变化，可用于子宫动脉栓塞治疗时的血流变化情况，因此其成为该病治疗与随访中重要检查方法。有学者指出，如果阴道彩色超生检查发现存在高速、低阻湍流特征，预示着有破裂风险，即使HCG水平下降。HCG对诊断有该病有帮助，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产疤痕妊娠时由于疤痕局部血运较差，其48h滴度上升低于50%，这一特征有助于该病早期诊断，MRI具有无损伤性，能多面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，但MRI仪器复杂费用高费时不便，限制其应用，内窥镜检查在剖宫产疤痕妊娠诊断中起重要的辅助作用，宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。

手术及药物治疗成为其主要治疗手段。前尚未形成统一规范的治疗标准，主要有手术与药物治疗。经开腹或腹腔镜楔形切除疤痕处妊娠胎块，并修补子宫，目前认为是一种安全有效的治疗方法，尤其HCG>15000IU/L时。如果技术条件允许，腹腔镜手术更为适宜。宫腔镜检查技术作为一种微创技术最近被应用于治疗剖宫产疤痕妊娠，宫腔镜下能够清楚辨认胎囊及种植部位的血管分布，将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，我院已有2例将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血成功治疗子宫瘢痕妊娠的病例。目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血，应慎用。近年来选择性子宫动脉栓塞作为一种保守方法被妇产科应用，Sugawara采用子宫动脉栓塞，辅助MTX成功治疗患者，当剖宫产子宫疤痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时一旦发生大出血，子宫动脉栓塞是唯一可以替代子宫切除的止血方法。

药物治疗：随着对剖宫产疤痕妊娠认识的提高及阴道超生技术的应用使该病早期诊断率明显提高，从而使患者早期接受药物治疗的计机会增多，常用的一线药物是MTX，其用法1，全身性序贯疗法，第1、3、5、7天给予MTX1mg/kg。第2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1mg/kg，8天为一个疗程，资料结果显示，当HCG﹤5000IU/L时采用肌肉注射MTX，治疗效果满意。当HCG≧6000IU/L是除MTX肌肉注射外，需辅助治疗。包括胚囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞及尿管气囊压迫止血，若治疗失败，仍需手术治疗。MTX局部治疗，超生引导下胎囊内局部注射MTX50-60mg，只是住院时间长，最近有学者指出，如果胎囊持续存在需要辅助MTX肌肉注射，或多次囊内注射MTX。胚囊抽吸术，超生引导下细针抽吸胚胎法，适用于早期小胎囊（5-7）周，有报道成功病例。MTX局部/或全身治疗或联合子宫动脉栓塞减少出血，这些保守治疗方法的缺点是HCG水平下降较慢，有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫疤痕妊娠的可能吧。

篇5：瘢痕子宫瘢痕妊娠阴道彩超的检查

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月-2013年5月本院收治的剖宫产产后瘢痕妊娠患者82例, 随机分为两组。观察组42例采用阴道彩超检查, 年龄23~40岁, 平均 (28.3±4.3) 岁, 本次妊娠距上次剖宫产时间为1~4年, 平均 (2.9±1.5) 年, 停经时间40~65 d, 平均 (45.5±3.4) d;对照组40例采用腹部彩超检查, 年龄24~38岁, 平均 (28.1±3.5) 岁, 本次妊娠距上次剖宫产时间为2~5年, 平均 (3.4±1.8) 年, 停经时间为37~68 d, 平均 (45.7±3.6) d。所有患者经尿h CG的检查均呈阳性, 其中13例有过2次剖宫史, 2例患者有过3次剖宫史, 其他患者均有1次剖宫史。两组患者在年龄、孕周、剖宫史等资料方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 入选及排除标准

入选标准:观察组所有孕妇均符合瘢痕子宫瘢痕妊娠的临床诊断标准;所有孕妇均无妊娠期合并症。排除标准:排除伴有其他系统疾病的患者;排除不愿参加此项研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 仪器

采用GE730和二郎神彩色多普勒超声诊断仪, 阴道探头频率为5~7.5 MHz, 腹部探头频率为3.5 MHz。

1.3.2 观察组

所有患者采用阴道彩超方法进行检查, 患者先排空膀胱, 然后取膀胱截石位, 用阴道探头检查, 主要观察妊娠囊或者包块的大小、形态、血流分布情况以及其距离剖宫产口、宫颈、膀胱的距离, 切口瘢痕处肌层厚度, 注意妊娠囊与子宫切口处肌层之间的分界, 以及两者之间的回声情况[1]。

1.3.3 对照组

患者在充盈膀胱后, 用腹部彩超探头检查, 主要观察子宫的大小、形态、血流分布情况、妊娠囊或者包块所在部位以及子宫壁峡部肌层厚度[2]。

1.4 统计学处理

采用SSPS 16.0统计学软件对数据进行处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断符合率比较

观察组明确诊断40例, 诊断符合率为95.24%, 漏诊率为2.38%, 无误诊;对照组明确诊断27例明确诊断, 诊断符合率为67.50%, 漏诊率为12.50%, 无误诊。观察组诊断符合率明显高于对照组 (P<0.05) , 见表1。

例 (%)

2.2 两组彩超检查妊娠囊或者包块情况比较

观察组39例检测出妊娠囊或者包块存在, 3例不存在;对照组分别为25例、15例。两组检测出妊娠囊或者包块存在例数比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的器官或组织中着床发育, 又称为宫外孕是妇产科常见的症状, 妊娠前3个月极易导致患者死亡。瘢痕子宫妊娠是一种特殊的异位妊娠, 近年来随着我国剖宫产率的上升, 瘢痕妊娠的发病率也在逐年上升, 据有关统计, 瘢痕妊娠的发生率约占异位妊娠的1%~6%, 患者剖宫产后出现瘢痕妊娠的几率为0.15%[3,4,5,6]。通常在瘢痕妊娠并发症发生之前, 临床症状不明显, 经常出现误诊、漏诊的情况, 导致耽误患者病情。因此, 寻找安全、有效、准确率高的诊断方法对于及时治疗瘢痕子宫妊娠具有重要意义。随着超声技术在临床上的应用, 采用阴道多普勒彩超检查瘢痕妊娠, 使瘢痕妊娠早期检出率增高, 检出的准确率显著升高[7]。

目前瘢痕子宫瘢痕妊娠的病因尚未完全明确, 可能与以下原因有关: (1) 术后瘢痕部位的子宫内膜及肌层愈合不良或者损伤严重; (2) 子宫下段形成不良; (3) 蜕膜血管生长缺陷。瘢痕妊娠的临床诊断标准主要包括以下几点: (1) 患者有无剖宫产史; (2) 剖宫产史所在位置; (3) 停经后阴道有无出血现象; (4) 是否存在妊娠囊或者包块; (5) 检查宫颈形态是否正常, 子宫峡部膨大状况等[8]。

瘢痕妊娠的声像图阴道彩超检查有如下特点: (1) 宫腔内无妊娠囊, 妊娠物 (妊娠囊或者包块) 位于剖宫产瘢痕处; (2) 瘢痕处肌层的血流量呈现低速低阻型流速曲线, 并且血流较丰富; (3) 宫颈形态正常; (4) 妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层变薄, 早孕患者妊娠囊与子宫切口处肌层之间分界不清, 回声由底变紊乱;中孕患者胎盘后方子宫壁肌层由低回声带变薄或者消失。除上述特点外还应该对患者进行常规检查, 如检查包块形状、大小、位置及包块附着处子宫下段前壁肌层的厚度等[9,10]。

目前临床上检查瘢痕妊娠主要有腹部彩超检查和阴道彩超检查两种方法, 从本文结果分析, 观察组诊断符合率95.24% (40/42) , 高于对照组的67.50% (27/40) , 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组漏诊率2.38% (1/42) 低于对照组的12.50% (5/40) ;两组检查妊娠囊或者包块存在例数比较差异有统计学意义P<0.05) 。说明阴道彩超检查较腹部彩超检查有准确率高的优点, 因此, 值得在临床上广泛推广。

参考文献

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篇6：瘢痕子宫妊娠破裂2例

【关键词】瘢痕子宫；妊娠破裂

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)12-0079-01

1临床资料

病例介绍一：患者，35岁，孕3产1，剖宫产术12年，人工流产1次。因“停经41周，下腹胀感2小时，半恶心，呕吐半小时。”于2004年5月20日入院。患者平素月经规律，末次月经：2003年8月6日，预产期：2004年5月13日，停经后有早孕反应，胎动活跃，妊娠8周、29周产前检查2次。查体：体温：36.2℃，脉搏：100次/分，呼吸：18次/分，血压：90/50mg，贫血貌，意思清，全身皮肤粘膜苍白，心肺听诊正常，腹部膨隆，压痛，反跳痛，于腹部可触及胎体，未查到胎心音。内诊：宫口未开，阴道血少量。急检血常规回报：白细胞：4.8×109/L，红细胞：3.01×1012/L，血红蛋白：72g/L。在输血，输液抗休克的同时，急诊入手术室行剖腹探查术。术中见胎儿在腹腔中，腹腔内有积血，取出胎儿断脐交台下助产士处理。男婴，已死亡，体重：4200g，胎盘在宫腔内，取出胎盘完整，查子宫体部瘢痕破裂，破裂口整齐，无明显感染，行子宫破口修补术。切除剖口边缘2.0厘米，以子宫体部剖宫产术式缝合子宫，查子宫后壁无异常，常规关腹缝皮术终。术中吸出血2000毫升，术后抗炎，对症治疗，术后7日治愈出院。

病例介绍二：患者，27岁，孕2产1，剖宫产术21个月。因“停经34周不规律腹痛2小时，半恶心，呕吐20分钟”于2006年10月18日入院。患者平素月经规律，末次月经：2006年2月16日，预产期：2006年11月23日，停经后有早孕反应，胎动活跃，孕期按孕产妇系统管理行产前检查。查体：体温：36.8℃，脉搏：108次/分，呼吸：20次/分,血压：80/50mg,贫血貌，，意识清晰，心肺听诊正常，腹部膨隆，压痛，反跳痛，可触及子宫轮廓，胎位触不清，未查到胎心音。内诊：宫口未开，阴道血少量，鲜红色。急检血常规：白细胞：6.4×109/L，红细胞：2.8×1012L，血红蛋白：72g/L。考虑胎盘早剥或子宫破裂，在输血，输液抗休克的同时行剖腹探查术，打开腹腔满腹鲜血，吸出积血2500毫升，探查：见子宫下段正中有1.0厘米横行破裂口，完全破裂，故行子宫下段剖宫产术取出胎儿及胎盘，胎儿已死亡，女婴，体重：2100克，缝合子宫下段常规关腹缝皮术终。术后抗炎，对症治疗，于术后7日治愈出院。

2讨论

随着生活水平的提高，人们注重孕妇的营养需求，忽略了适宜的运动，使胎儿偏大，增加难产因素。其次，孕妇对妊娠，分娩的恐惧心理，很多人选择剖宫产术分娩，使剖宫产率增加。随着剖宫产率的增加，瘢痕子宫再次妊娠的比率也增加。因此，对首次剖宫产术后出院的产妇做好告知：1、注意术后避孕，术后6个月置宫内节育器。2、术后2年内绝对禁止妊娠及妊娠后的危险性。3、意外妊娠时要在孕早期积极处理。4、瘢痕子宫再次妊娠时必须以剖宫产术结束分娩。5、建议近预产期时提前住院待产，大于孕37足周可考虑剖宫产术结束分娩。加强对高危孕产妇的管理。

篇7：子宫瘢痕处妊娠临床探讨

1 资料与方法

1.1 一般资料2010年8月—2013年1月, 我院诊治24例CSP患者, 年龄24.

0岁~43.0岁, 平均年龄 (30.0±4.0) 岁;孕次2~5次, 平均 (3.0±1.0) 次;产次1~3次, 平均 (2.0±1.0) 次;停经时间39 d~85 d, 平均 (56.0±10.0) d;距离上次剖宫产时间10个月~10年, 平均 (3.0±2.0) 年。

1.2 治疗方法根据患者的临床特点, 并结合超声检查结果, 选择不同的治疗方法。

1.2.1 药物治疗+清宫术:

(1) 对于阴道流血少、病情较稳定患者, 分2个部位肌肉注射甲氨蝶呤 (MTX) , 剂量为50 mg/m2, 注射治疗1周后, 如果血清人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 下降没有达到50%, 应再次同剂量注射MTX, 待HCG基本恢复正常水平后, 在B超引导下, 进行清宫术治疗。如果HCG下降超过50%, 均不需要进行再次注射治疗, 直接B超引导进行清宫术。 (2) 对于阴道流血较多患者, 应用气囊导尿管球囊进行子宫腔内压迫止血, 压迫24 h~48 h后, 取出气囊, 观察阴道流血情况, 同时实施子宫次全切除术, 对于大出血患者, 积极做好抗休克治疗。

1.2.2 子宫瘢痕处妊娠病灶切除术:

适用于病灶血运丰富, 伴阴道大量流血患者。

1.2.3 双侧子宫动脉栓塞术:

双侧子宫动脉共注入50 mg MTX, 以及100 mg明胶海绵, 然后进行清宫术。术后注意定期随访, 直至复查彩色多普勒超声显示子宫下段病灶消失。

2 结果

24例患者中, 除了3例实施药物保守治疗外, 12例实施子宫动脉栓塞术, 6例刮宫术, 2例子宫切除术, 1例子宫楔形切除修补术。

3 讨论

目前, 对于CSP的病因、发病机制还不是很清楚, 多数学者认为与滋养细胞种植于子宫下段肌层, 或者被肌纤维包绕所致;目前基本认可的发病机制为剖宫产手术过程中损伤了子宫内膜基底层, 愈合过程中, 由于子宫内膜基底层与子宫腔存在相通的窦道, 而受精卵经过该窦道, 恰好种植于剖宫产术后切口瘢痕处的子宫肌层[2]。

CSP的生长方式分为两种, 一类是孕囊向宫腔生长, 这种类型存在继续妊娠的可能性, 但是同样也增大了妊娠中晚期子宫破裂、大出血的风险;另一类是绒毛膜组织深深种植于瘢痕处, 妊娠早期就发生大出血、子宫破裂等, 也具有较大的危险性[3]。所以, CSP的早期诊断、早期治疗, 具有重要的临床意义。

根据患者的既往剖宫产史、停经史、阴道流血情况, 结合HCG水平、阴道彩色多普勒超声等检查结果, 尽早明确临床诊断。对于既往有剖宫产史患者再次妊娠时, 需要重视阴道彩色多普勒超声检查的重要性, 减少CSP的漏诊、误诊率。当患者停经后阴道流血、清宫术中及术后大量出血、内诊检查显示子宫形态、长度均正常, 但子宫峡部膨大明显, B超检查显示剖宫产瘢痕处明显膨大, 可见孕囊或混合团块, 局部血流丰富, 但宫腔上1/2空虚, 子宫呈葫芦状, 即可诊断为CSP。

CSP的发病率不是很高, 临床研究还不够深入, 目前还没有统一的治疗方法。CSP患者随着孕囊的增大, 随时可能出现子宫破裂、大出血等严重并发症, 如果处理不及时或者处理不当, 不仅可能需要切除子宫, 使患者丧失生育能力, 甚至危及患者生命。所以, 对于CSP, 早期明确诊断, 针对患者的具体情况, 早期选择合理的治疗方法, 不能盲目进行清宫处理, 对于患者的预后, 具有非常重要的临床意义。

CSP常用的治疗方法包括肌肉、静脉注射MTX、米非司酮药物保守治疗, 多药物联合用药时, 其临床效果更佳;子宫动脉栓塞术, 适用于子宫瘢痕处妊娠大出血患者, 子宫动脉栓塞术联合MTX介入治疗, 术后24 h~48 h行刮宫术, 也能达到较好的止血效果;宫腔镜孕囊去除术、局部病灶切除术, 以及子宫切除术。需要根据患者的具体病情, 以及患者对生育的需求, 选择合适的手术方式。

总而言之, 对于既往剖宫产史再次妊娠患者, 需要重视B超检查的重要性, 尽早诊断、尽早治疗, 避免盲目刮宫处理, 多药物联合用药治疗效果更佳。同时, 还要提倡自然分娩, 降低剖宫产率和人工流产率, 从根本上降低CSP的发生率。

参考文献

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篇8：子宫瘢痕妊娠12例诊治分析

[关键词] 子宫瘢痕妊娠；米非司酮；米索前列醇；诊断；治疗

[中图分类号] R719.8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）07-165-02

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP） 是指在妊娠后孕囊、绒毛或胚胎在曾行剖宫产处的瘢痕着床，属于异位妊娠。本病的发病率低，但是危险性高，在临床上易误诊，如不能进行及时有效的处理可能出现子宫破裂[1]，并发大出血，严重威胁患者的生命。近年来，随着剖宫产率的增加，本病的发生率也逐年增加，探索安全、有效的终止妊娠的方法成为研究的热点。笔者所在医院应用米非司酮联合米索前列醇终止早期子宫瘢痕处妊娠，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2005～2011年收治的12例CSP患者的临床资料，年龄18～39岁，平均（27.5±4.5）岁，孕周在6～10周。均有1次剖宫产史，子宫切口愈合良好，瘢痕处无胎盘附着。

1.2 方法

患者术前均行B超检查及血β-HCG检查，诊断明确后患者服用米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347）150 mg/次，隔12 h服用1次，连续服用3～5 d，肌肉注射甲氨蝶呤（广东岭南制药有限公司，H20074238）1 mg/kg，1日2次，总量不超过150 mg[2]，在服药最后1次后阴道后穹窿内放置米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，H20084598） 200 mg（所有患者在用药前后2 h内禁食[3]），3～4 h后根据宫缩情况酌情放置米索前列醇直至妊娠物排出。注意阴道流血情况。观察B超诊断CSP的临床价值及米非司酮联合米索前列醇治疗早期子宫瘢痕妊娠的临床疗效。治疗失败者转手术治疗。

1.3 效果评定

成功：末次使用米索前列醇24 h内妊娠物排出，阴道流血量少，经B超检查宫内无残留或有残留需清宫；失败：用药后未见妊娠物排出，或阴道流血较多改用其它方法[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以（）表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断CSP的结果

本研究中12例患者术前行超声检查均诊断明确，诊断正确率为100％，超声示子宫峡部既往剖宫产处见妊娠囊或混合性包块，妊娠囊与膀胱之间，子宫下段肌层变薄，孕囊及与膀胱之间子宫肌层厚度为2～4.5 mm，同时血β-HCG升高。

2.2 药物流产的临床效果

本研究中药物终止妊娠9例，成功率为75％，其中2例在B超引导下行刮宫术，出血量约50～200 mL。3例患者用药后阴道流血过多，急性出血超过400 mL，改用其它方法，其中1例行子宫次全切除术，2例行子宫动脉栓塞术。经对症治疗后，均痊愈出院。

3 讨论

CSP发病机制尚不明了，多数学者认为CSP大约在2～3年后肌肉化。但是肌层被纤维组织所替代，弹性明显降低，如果孕卵细胞在此着床，容易在肌层植入，可能会产生两种结局，一种为向宫颈管内生长[5]，可能继续妊娠，另一种为向瘢痕处生长并逐层浸润，形成肌内妊娠，由于孕囊被瘢痕处纤维组织所包围，且瘢痕肌层比较脆弱，血液供应不良，不利于孕囊的生长，因此容易发生流产。随着孕囊的不断生长，肌层内的小血管破裂，断裂的血管不易愈合，在瘢痕处妊娠早期常出现不规则流血[6]，在行人工流产术或者刮宫时可能形成大出血甚至子宫破裂。该病临床表现无特异性，易误诊为宫内妊娠，治疗不当可引起大出血，因此一旦确诊应早期终止妊娠[7]。CSP的早期诊断是治疗的关键，本研究患者中，均发现较早，12例均为早期妊娠，术前行血β-HCG检查均升高[8]。CSP的影像学为子宫腔及宫颈管内无妊娠物，妊娠囊与包块、膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，超声血流成像在妊娠滋养层明显的环状血流信号，脉冲为高速低阻血流图。米非司酮是甾体类，具有抗孕酮、糖皮质醇作用，能与孕激素竞争受体，使胎盘组织缺氧、坏死，促进子宫收缩宫颈软化，有抑制宫颈胶原合成的作用。米索前列醇也具有软化宫颈的作用[9]，与米非司酮合用可促进坏死妊娠物的排出，提高流产成功率。与传统的种植妊娠的处理方法相比，米非司酮配伍前列醇，使用方法简单，终止妊娠率高，同时减少术中以及术后感染的机率，减轻宫腔操作给患者带来的痛苦。米非司酮使胚胎组织缺氧、坏死、胚胎组织与宫腔分离，残留的机会较少，使用米索前列醇，利用前列腺素的作用促进子宫收缩使胚胎排出。因子宫瘢痕妊娠属于异位妊娠，米非司酮用量较正常宫腔妊娠流产者要大才能使胚胎坏死。再加以甲氨蝶呤肌注促进胚胎坏死，增加疗效。甲氨蝶呤对滋养叶细胞有毒性作用。

本研究中药物终止妊娠9例，其中2例在B超引导下行刮宫术。3例患者阴道流血过多，其中1例行子宫次全切除术，2例行子宫动脉栓塞术。均无生命危险。盲目行刮宫容易引起大出血，清宫前做好应急措施，需要在超声下尝试清宫术。近年来宫腔镜下电切术治疗CSP逐渐发展，2005年Wang等首次报道CSP患者在宫腔镜下电切妊娠囊治疗，获得成功，该手术方式具有手术时间短、术后恢复快等优点。对于宫腔镜治疗失败的患者要考虑进行开腹手术治疗。CSP确诊后应及时终止妊娠，但是Herman报道有1例患者在严密监测下妊娠至35周，因严重腹痛紧急行剖宫产，术中出现大出血切除子宫[10]。超声检查是诊断CSP的首选方法，对有子宫手术史的孕妇要结合妇科检查及辅助检查早期确诊，米非司酮联合米索前列醇治疗早期子宫瘢痕妊娠，疗效确切，值得在临床推广。

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（收稿日期：2012-03-05）

篇9：子宫瘢痕妊娠的临床观察

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月-2013年3月收治的38例子宫瘢痕妊娠患者为本次研究对象, 患者年龄25~41岁, 平均 (35.6±6.1) 岁, 平均怀孕次数为2.5次, 有11例患者有人工流产史, 有15例患者有药物流产史;有4例进行过两次剖宫产, 其余患者均有过一次剖宫产。其剖宫产的位置处于子宫下段的横切口, 和前次剖宫产时间间隔约为2~8年, 平均时间约为4.6年。同时, 16例患者出现停经史, 7例患者在实施药物流产或者人工流产以后出现阴道数次出血症状。按照随机数字表法将患者分成三组, 其中9例实施药物治疗, 为药物治疗组;18例实施化疗和栓塞术治疗, 为化疗配合治疗组;11例实施开腹切除术, 为开腹切除治疗组。三组患者的性别、年龄及病情等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 临床诊断

诊断子宫瘢痕妊娠采用的是超声检查、宫腔镜检查及绒毛膜促性腺激素 (h CG) 测定等手段。其中运用超声检查对子宫瘢痕妊娠的诊断标准是:宫腔及宫颈管空虚、膀胱与孕囊之间的子宫肌层因为某些缺陷变得非常薄, 并且孕囊位于子宫峡部的前端位置。而如果运用h CG检测确定, 当检测出尿与血结果显示为阳性、并且血h CG检测得到的结果在100~10 000 U/L, 就可当作临床重要的诊断依据即疗效评定指标之一。

1.3 治疗方法

药物治疗组9例患者选用甲氨蝶呤+米非司酮+米索前列醇, 及配合清宫术的药物治疗方法。针对子宫瘢痕妊娠患者采用单次肌注50 mg/m2甲氨蝶呤 (上海医药 (集团) 有限公司华联制药厂生产, 批号为070403A) , 接着口服米非司酮 (上海新华联制药有限公司生产, 国药准字H20000628) 50 mg, 2次/d, 连续服用3 d, 然后口服米索前列醇 (北京紫竹药业有限公司生产, 国药准字H20000668) 0.6 mg。同时还要借助清宫术清除干净绒毛组织, 若患者可自行把绒毛组织排出则需要实施清宫术进一步处理, 然后加强促宫缩治疗。在治疗过程中, 如果患者身体中的白细胞数量下降, 需要实施皮下注射重组人粒细胞刺激因子缓解症状, 同时还需要仔细观察患者的子宫是否出现异常情况。

化疗配合治疗组的18例子宫瘢痕妊娠患者实施子宫双侧动脉灌注化疗, 29 mg/kg氟尿嘧啶 (北京斯利安药业有限公司, 国药准字H11020223) +栓塞术。在患者手术后2 d左右在宫腔镜辅助下实施妊娠物电切术, 把手术切除的病灶组织送到实验室中进行病理检查, 然后对患者的子宫及其附件行彩超复查, 同时还要检测其血h CG的下降值。

开腹切除治疗组的11子宫瘢痕妊娠患者采用腹部病灶切除术治疗, 患者基于经济方面因素、或者子宫肌层太薄、阴道大出血等, 不得已选择开腹切除手术治疗。在进行手术时以保存子宫作为前提, 在手术后密切监测血h CG下降的同时, 还需要仔细检查子宫及其附件器官是否发生异常。

1.4 观察指标

针对采用药物治疗配合清宫术、化疗配合栓塞术及开腹切除术的三组患者, 均观察其血h CG值下降水平、术中大出血及子宫复查情况。以对患者的临床治疗效果进行确定。

1.5 统计学处理

采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

依据不同患者的实际情况, 选择不同的治疗方法, 38例患者的子宫瘢痕治疗效果均较为良好。治疗后患者的子宫得以保留, 不会影响其生育能力, 除了行开腹切除术中有3例患者因阴道大出血导致急性休克需要立即输血以外, 其余患者在手术中都没有出现突发情况。在治疗后的3个月之内, 38例患者的月经都恢复正常, 血h CG值下降至正常水平, 子宫内异状物都慢慢消失。三组治疗效果比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。其中药物治疗组和化疗配合栓塞术患者的术后大出血发生率均为0, 开腹切除治疗组患者的术后大出血发生率为27.3%。详见表1。

3 讨论

3.1 诊断

一般情况下, 子宫瘢痕妊娠患者在孕期的第5~18周左右会出现一些临床症状。大约有30%的患者早期症状为:阴道少量不规则出血, 大约21%的患者会产生轻微疼痛感, 大约9%的患者会出现腹痛情况。很多患者并没有很明显的临床症状出现, 这会给临床诊断带来一定的困难, 很容易出现误诊, 从而耽误最佳治疗时机。重则会引发阴道大出血或者子宫破裂, 对患者的生命安全产生极其严重的不良影响, 因此需要及早确诊[3,4,5]。一方面, 要认真询问患者病史, 对早孕的患者详细询问其生育史, 应特别注意有人工流产史、剖宫史患者的情况;另一方面, 应利用彩超检测、宫腔镜检查、h CG检测或者磁共振成像等方法实施早期诊断, 以有助于早期确诊, 尽量在早期运用保守治疗方法, 以最大限度降低阴道大出血、子宫破裂的发生概率, 保留患者子宫[6]。

3.2 治疗

通常而言, 临床多采用保守治疗方法治疗子宫瘢痕妊娠。为了让患者具有生育能力, 采用药物治疗方法把胚胎杀死并且排出体外, 然后用B超检查, 测出h CG数值, 作为是否增加治疗的参考指标之一。其学除了药物治疗以外, 临床常用的保守治疗方法还有子宫动脉栓塞术治疗、介入治疗等方法[7,8,9]。在本次研究38例子宫瘢痕妊娠患者中, 对其中的9例患者选用甲氨蝶呤+米非司酮+米索前列醇, 及配合清宫术的药物治疗方法, 取得了良好的治疗效果, 治疗后患者的血h CG下降值恢复正常、子宫功能恢复正常, 且无大出血现象。主要是因为甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂, 在患者用药1 d之内就能够充分发挥抑制二氢叶酸还原酶的功效, 截断四氢叶酸的形成路径, 进而控制患者机体细胞内胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸合成, 有效杀死滋养细胞。而米非司酮作为一种抗孕激素药物, 其中的拮抗孕酮活性会让绒毛组织发生蜕变, 促使蜕膜组织出现萎缩性死亡, 进一步致使胚胎死亡。米索前列醇作为一种合成前列素E1类似物, 和上述两种药物联合使用, 可终止停经后49 d之内的早期妊娠, 三种药物联合使用并且配合清宫术, 能够很好地治疗子宫瘢痕妊娠。其次, 手术治疗主要包括子宫切除术、刮宫术以及病灶切除术等, 其中刮宫术的失败率达到50%以上, 如果直接刮除孕囊很容易导致子宫破裂, 进而引发大出血, 故临床一般不会选择直接刮宫术。可以先用药物把胚胎杀死, 当患者的h CG数值有明显下降后, 在超声的帮助下施行清宫术。另外, 为了让患者具备生育能力, 临床一般选择病灶切除术, 保留患者子宫。如果患者病情没有得到及时诊断, 出现了子宫破裂或者大出血情况, 必须立刻控制止血, 行子宫切除术。

总之, 子宫瘢痕妊娠的发病情况比较隐匿, 在临床很容易出现误诊, 需要详细了解患者的病史, 借助超声等先进手段实施诊断。通常先采用药物治疗手段进行预防治疗, 针对病情较严重的患者, 需要立即采取针对性的手术治疗方法, 以确保患者的生命安全。同时在临床上也应该加大对非手术治疗的应用率, 以提高患者生存质量。

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