剖宫产切口瘢痕处妊娠

剖宫产切口瘢痕处妊娠（精选九篇）

剖宫产切口瘢痕处妊娠 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2011年8月-2013年8月间收治的40例CSP患者, 年龄21~38岁, 平均32岁, 孕次2~5次, 产次1~3次, 停经天数40~58 d左右, 平均天数49 d, 二次剖宫产术8例, 其余32例均为一次剖宫产术 (子宫下段剖宫产术) 。前次剖宫产距此次瘢痕妊娠时间4~35个月, 平均为20个月。

1.2 诊断方法

1.2.1 临床症状

多数患者孕早期有轻微早孕反应, 无特殊不适, 32例CSP病人中有少量不规则阴道流血及下腹轻微疼痛, 其他8例均为常规产检时发现CSP。

1.2.2 妇科检查

子宫颈表面着色, 子宫峡部增粗、变软、前壁膨出, 触之有饱满感, 部分患者有子宫下段轻压痛。

1.2.3辅助检查

血β-HCG数值为1200~5721 U/L, 尿HCG均为阳性。超声检查主要依据以下标准: (1) 孕囊位于膀胱与子宫前壁之间; (2) 宫腔内无胚胎声像; (3) 矢状面上子宫前壁不连续。但有学者提出, 为了更好地与流产及宫颈妊娠鉴别, 应加入以下两条标准: (1) 在多普勒图像下, 孕囊周围血运丰富, 而不是流产孕囊周围无血供的表现; (2) 当使用阴道内探针对宫颈内口施加压力时, 孕囊的位置未发生改变[2]。本文40例CSP患者均在超声下发现, 超声诊断结果符合以上标准。

1.3 治疗

因CSP在国内研究较少, 因此尚无统一的治疗规范, 目前各医院多根据本院治疗经验, 结合患者的症状、辅助检查结果拟定治疗方案, 我院40例CSP患者的具体治疗方案如下。

1.3.1 宫腔镜下吸宫术

CSP患者的孕囊不在宫腔内, 刮匙无法触及孕囊。另外瘢痕处血流丰富, 肌壁菲薄, 手术时极易导致子宫瘢痕破裂, 引起大出血, 因此刮宫术不作为CSP的首选治疗。但我院目前开展了宫腔镜下吸宫术, 针对超声结果中孕囊着床于瘢痕处附近、宫壁无明显外凸、肌层厚度尚可的5例患者行宫腔镜检查, 在镜下可以清楚地分辩妊娠及血管在胚囊种植部位的分布, 直接将胚囊从子宫壁上取出, 血管可以被充分电凝, 以防止术后出血[3], 避免开腹并保留患者的生育功能, 但术中仍有发生大出血的风险。因此需严格掌握手术适应证, 并与患者及家属充分沟通, 做好开腹手术的准备。

1.3.2 宫、腹腔镜手术

2001年, 国内学者首次在宫腹腔镜联合下成功治疗一例CSP患者[4], 随后宫腹腔镜联合手术被越来越多的应用于CSP的治疗, 其具有耗时少、创伤小、并发症少、住院时间短等特点, 治疗成功率为95%~100%[5,6,7]。我院35例患者采用了宫、腹腔镜联合手术, 术中结扎双侧子宫动脉, 以阻断宫体血供, 减少术中出血的可能, 后行宫腔镜下吸宫术, 如瘢痕处已破裂或不全破裂, 则行瘢痕处妊娠组织取出, 并同时行子宫修补术, 但此手术方式对于术者腔镜操作技术要求较高, 术中需做好输血、中转开腹的准备。因此有学者认为, 对病灶直径不足4 cm且血流较少者可行腹腔镜下病灶切除联合子宫修补术, 反之则建议行开腹手术[8]。

2 结果

5例患者行宫腔镜下吸宫术, 在镜下直接将胚囊从子宫壁上取出, 35例患者采用了宫、腹腔镜联合手术, 有效率达到100%。两种手术方式均未发生术中大出血, 术后随访HCG进行性下降, 超声提示宫腔无残留组织, 术后1月余月经均正常来潮。

3讨论

CSP一经诊断, 必须及时终止妊娠, 但由于其病情的多样性, 针对性拟定治疗方案也很重要, 目前CSP有手术治疗和保守治疗两种方法, 停经时间短, 阴道出血少, 血HCG浓度低者可用MTX联合米非司酮, 经全身或局部给药, 致胚胎死亡后清宫, 手术治疗适用于停经时间长, 胎盘植入范围大, 失血性休克患者, 手术方式为病灶清除术, 子宫切除术, 微创手术。我院通过对40例CSP患者的手术治疗, 体会如下:孕囊着床于瘢痕处附近、宫壁无明显外凸、肌层厚度尚可者可采用宫腔镜吸宫术, 而孕囊着床于瘢痕处, 子宫下段肌层菲薄, 明显突向膀胱, 不排除子宫完全及不全破裂的患者采用宫、腹腔镜联合手术, 其治愈率达到100%, 两种手术方式均未发生术中大出血, 术后随访HCG进行性下降, 超声提示宫腔无残留组织, 术后1月余月经正常来潮, 但术前需与患者及家属充分沟通, 做好开腹准备。

目前国内剖宫产约占总分娩数的40%~70%, 明显高于国际上倡导的15%。CSP患者发生阴道大量流血的概率大, 且可能发生子宫瘢痕处破裂, 造成子宫切除的严重后果, 由于其形成机制尚不明确, 可能与手术时子宫内膜基底层损伤, 修复不全, 血供不良, 内膜和肌层内膜及肌层缺损有关[9], 从预防上来讲, 应严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率, 提高剖宫产子宫切口缝合技巧, 促进切口的良好愈合。

参考文献

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剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠2例 篇2

中图分类号：R719.8文献标识码：B文献编号：1671-4954(2010)09-679-02

1病例报告

例1，患者33岁，G3P1。因剖宫产术后4月，停经44天于2007年1月10日人院。曾在当地医院查尿妊娠试验阳性，阴道超声检查示：早孕(子宫瘢痕处妊娠)。人院查体：一般情况良好，血人绒毛膜促性腺激素(B－HCG)为17832U／L，阴道B超检查提示子宫前壁下段剖宫产瘢痕处见妊娠囊11 mm×9 mmX9 mm，其内见胚芽及原始心管搏动，胚胎存活，妊娠囊周边血流丰富。入院后经科室讨论，决定在阴道B超(采用人工授精专用B超探头)引导下经阴道行孕囊穿刺并注入甲氨蝶呤(MTX)50 mg，穿刺经过顺利，术后无不适。动态监测血人绒毛膜促性腺激素呈逐渐下降，10天后降为2497.94 U／L，50天后降为正常，此后复查2次均正常。

例2，患者28岁，G4P1。因停经50天，阴道流血3天于2007年6月15日人院。人院查体：一般情况良好，血B-HCG最高水平为60161.14 U／L。阴道B超检查提示子宫前壁剖宫产瘢痕处混合性回声区20mmX16mmX20mm，内见8minX7mmX8mm无回声区，混合区周边血流丰富。诊断为早孕(子宫瘢痕处妊娠)。入院后完善相关检查，在阴道B超引导下经阴道行妊娠囊穿刺，并注入甲氨蝶呤(MTX)75 mg；穿刺经过顺利，术后无不适，动态监测血HCG呈逐渐下降，14天后降为14317.80U／L，80天后降为正常，此后复查2次均正常。

2讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上，既往是罕见而危险的妊娠，常因误诊为宫内早孕行人工流产术或刮宫时引发致命性大出血而行子宫切除。

2.1发病因素

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠随着近年来剖宫产率的明显增加，临床上已较多见，病因目前不明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关；局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜损伤，受精卵着床种植在瘢痕处；亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关，因孕卵在通过官腔时尚未有种植能力，或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于其前壁，影响孕卵着床。随着妊娠进展，有可能导致阴道大流血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者生命。因此早期诊断和正确处理至关重要。

2.2临床特点

本病临床表现无特殊性。与正常妊娠相似。均有剖宫产术与停经史，多无早孕反应，有部分患者有不规则阴道流血(多为中少量)，均无腹痛，患者大多被诊断为难免流产或宫内早孕而行刮宫术，可致术中或术后发生阴道大流血。少数病例妊娠可持续至中、晚期，最终也因阴道大流血而被迫终止妊娠，并切除子宫。

2.3诊断

随着阴道超声广泛应用，本病已能得到早期诊断。1997年，Fodin等最早利用阴道超声和MRI诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，诊断标准如下：(1)无官腔妊娠证据；(2)无宫颈管妊娠证据；(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁；(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。

2.4治疗

剖宫产切口瘢痕处妊娠 篇3

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年2月—2013年4月我院妇产科收治剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者23例, 年龄22岁~40岁, 平均年龄 (32.15±1.28) 岁;停经天数43 d~127 d, 平均 (53.26±4.63) d;妊娠次数为1~4次, 发病时间距前次剖宫产时间为1年~5年。所有患者均有剖宫产史, 且手术方式为子宫下段横切口剖宫产术, 临床表现为不同程度的阴道不规则出血伴下腹胀痛。

1.2 临床诊断

1.2.1 诊断标准[2]

(1) 无宫腔或宫颈管妊娠证据; (2) 有剖宫产史; (3) 妊娠囊生长位于子宫下段前壁, 且膀胱间子宫肌层有阙如; (4) 阴道在停经后出现不规则出血; (5) 彩色多普勒超声检查提示子宫峡部增大且血管丰富。

1.2.2 诊断结果

本组23例产妇的尿检结果均为阳性, 经盆腔彩色多普勒超声检查, 其中17例产妇提示在子宫峡部前壁附近有回声不均匀混合性包块, 其他部位回声较为均匀, 在子宫浆膜层与包块之间肌层部分存在阙如, 考虑为剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠;3例提示高度可疑子宫切口瘢痕处妊娠, 2例被误诊为流产, 1例误诊为输卵管妊娠。妇科检查结果情况为:宫颈外观正常13例, 宫颈增大6例, 宫体正常2例, 宫体轻度压痛2例。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗

本组患者中有9例采取药物治疗, 药物治疗能够有效避免手术对子宫的损伤。治疗方法采取肌肉注射化疗药甲氨蝶呤 (MTX) 50 mg/m2, 同时配合口服米非司酮50 mg, 3次/d, 连续使用3 d。1周后对血人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 值进行复查, 对于治疗后β-HCG值下降50%以上的患者行超声引导下清宫术;对于治疗后β-HCG值仍未出现明显下降者, 应继续肌肉注射MTX 50 mg/m2, 后再行清宫术[3]。在此需要强调的是, 在药物治疗过程中出现阴道大出血或子宫破裂的可能性非常大, 因此要密切观察患者的临床症状、生命体征和血β-HCG值, 一旦出现异常应立即与医生取得联系。作为常规治疗方法, 药物治疗进行得越早成功率也就越高, 但其也存在不足, 即治疗周期长、恢复慢, 而且治疗过程中有异位妊娠、阴道大出血或子宫破裂等风险。

1.3.2 手术治疗

8例大出血产妇均给予子宫切除术, 患者自愿接受手术。手术治疗具有出血少, 恢复快等特点, 同时通过对局部病灶的切除可以修补瘢痕阙如, 但要避免出血过多或再次瘢痕妊娠的情况出现。

1.3.3 子宫动脉栓塞

6例伴有阴道反复出血同时要求保留生育功能的产妇, 均给予子宫动脉栓塞治疗。采取经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术, 通过治疗能够达到快速止血的效果, 而且可以控制大出血的出现, 保留生育功能[4]。

2 结果

本组23例患者治疗后, 有8例阴道出现大量出血现象, 行子宫切除术治疗成功;9例采取甲氨蝶呤配合清宫术保守治疗成功, 6例行子宫动脉栓塞保守治疗成功。

3 讨论

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠是剖宫产后常见的远期并发症之一, 根据临床调查显示, 其发生率约为7%左右[5]。瘢痕妊娠的发病时间与距离前次剖宫产术年限有直接关系, 其病因及发病机制尚不明确, 怀疑可能与剖宫产手术中造成的子宫内膜损伤、修复不全或切口愈合不良及肌层缺损等因素有关。另外, 除了剖宫产术外, 其他妇科手术也有可能造成子宫内膜缺损, 切口瘢痕处极易出现裂隙, 胚胎一旦着床在此, 就会由裂隙通道进入子宫肌层, 发育后期绒毛可能会穿透子宫肌层。因此, 瘢痕妊娠常在妊娠早期出现子宫穿孔、子宫破裂等现象, 早期诊断是成功治疗瘢痕妊娠的关键。

随着现代医学诊疗技术的不断进步, 目前临床中已经积累了丰富的关于诊断和治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的经验, 但其误诊率在基层医院仍然居高不下。想要从根本上预防剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的出现, 核心内容是降低剖宫产率, 同时提高剖宫产技术, 医生应熟悉掌握子宫切口缝合技巧, 才能从根源上降低剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发生率。

参考文献

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剖宫产切口瘢痕处妊娠 篇4

[关键词]剖宫产；剖宫产切口疤痕妊娠；MTX；经阴道切开取胚术

[中图分类号] R713.8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）22-170-02

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位肌层的异位妊娠，继续妊娠或人流刮宫可能发生致命大出血、子宫破裂，属于剖宫产的远期并发症，是一种罕见而危险的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，医生对该病认识的重视，超声诊断及血HCG的诊断水平的提高，发生率呈现上升趋势。现对南海黄岐医院3年来收治的9例剖宫产术后瘢痕的诊断与治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

9例患者均为育龄期女性，平均(32.0±6.7)岁，平素月经周期及经期均正常。9例患者均有1次或1次以上剖宫产手术史，发病距离剖宫产时间长短不一，最短为0.5年，最长达12年。66%的患者既往有流产史，9例中有1例放置宫内节育器避孕，1例患者采用避孕套避孕，其余患者均无避孕措施。在9例患者中，8例有明显停经史，平均停经时间（48.2±12.2）d，1例患者无明显停经史。9例患者均有不规则阴道流血史。入院查体：9例患者生命体征均正常，腹部检查无异常。妇科检查：阴道有血污，量或多或少，色暗红。部分宫颈着色，宫颈管口未见明显扩张，宫颈无显著膨大呈桶状，无举痛。子宫体稍增大，多数可触及子宫前峡部膨大，多数有轻微压痛，双侧均未扪及异常。9例患者均住院治疗，血β-hCG介于1 899～35 276 mIU/mL之间，血β-hCG≥5 000 mIU/mL者占66%，其中66%≥10 000 mIU/mL，最高者达35 276 mIU/mL，其余33%＜5 000 mIU/mL。入院前患者均已行B超检查提示患者子宫峡部剖宫产切口处见混合团块，内见孕囊，其中2例见胎心搏动，妊娠部位周围均见血供丰富。

1.2 诊断标准与鉴别诊断

1997年Codin首次提出CSP的诊断标准：①宫腔内未见妊娠囊；②宫颈管内空虚，未见妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫峡部前壁；④膀胱和妊娠囊之间肌壁缺失。剖宫产术后切口瘢痕妊娠应与妊娠期的相关疾病鉴别，其中最主要与宫颈妊娠鉴别，受精卵着床和发育在宫颈管内称为宫颈妊娠[1]，可突然出现阴道大量流血，较CSP多，妇科检查：宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，宫体大小及硬度正常，B超检查：宫颈妊娠的孕囊位于宫颈管内，孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整子宫肌壁，随着阴道超声检查的广泛应用，术前可得到早期诊断。宫颈妊娠和CSP的鉴别主要通过是否有剖宫产史、临床症状、血β-hCG的水平及阴道超声结果。

1.3 治疗方法

9例患者诊断明确并排除禁忌证后，即予以甲氨喋呤（MTX，江苏恒瑞医药股份有限公司，H32026443）联合米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347）治疗。MTX： 50 mg/m2单次肌肉注射，同时口服米非司酮片150 mg。观察血HCG、B超及血常规、肝肾功能，根据血HCG下降及药物不良反应来决定是否再次给药，在应用MTX联合米非司酮当日及第4、第7天测定血β-hCG，如果治疗后分别较前次下降＞15%为有效，如下降＜15%，则可以重复剂量治疗(通常2次MTX治疗间隔1周)。如果β-hCG下降仍然不理想，用彩色多普勒超声检查并继续监测血β-hCG水平，此时超声一般提示孕囊缩小，着床部位血供明显减少，可选择加用其他治疗方法。9例经药物保守治后7例行清宫术，1例行剖腹探查手术治疗，另外1例为经阴道切开取胚术。

2 结果

7例在药物保守治疗后有4例在床边B超下行清宫术，术后局部或全身应用缩宫素，1例患者在药物保守治疗过程中出现阴道流血增多行剖腹探查手术，术程顺利，另1例患者因药物治疗1疗程血HCG下降不满意，不同意第2疗程药物治疗，行经阴道切开取胚术治疗，术程顺利。9例患者均治疗成功，无一例行子宫切除术，并且未见明显的并发症及药物副反应出现，全部治愈出院。

3 讨论

近年来，因接受剖宫产手术的妇女增多，剖宫产术后切口瘢痕妊娠发病率有上升趋势[2]。剖宫产子宫切口通常选择在子宫下段，产后子宫下段恢复为正常的子宫峡部，此部位的妊娠即为剖宫产切口瘢痕妊娠。CSP一经诊断明确，应立即终止妊娠，目前尚无统一治疗方法。在治疗过程中如发生不可控制的大出血或子宫破裂，子宫切除术是挽救生命的有效方法之一[3]。目前治疗剖宫产术后切口瘢痕妊娠的方法主要有3种：分别为期待治疗、手术治疗及药物治疗。期待治疗过程中随时有出现自发性出血或妊娠晚期子宫破裂的危险，目前大部分学者已不主张采用。国外多选用手术治疗为主，可在腹腔镜或开腹下行切除孕囊以及修补子宫瘢痕。主张手术的这部分学者认为手术切除陈旧的瘢痕可以减少切口瘢痕妊娠的复发率，但这种观点尚需前瞻性研究证实[4]。本组9例患者均应用甲氨喋呤联合米非司酮后再根据临床选择合适的治疗方法，MTX机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落；米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛， 抑制滋养细胞增殖，它还诱导绒毛及蜕膜组织的细胞凋亡，使其变性坏死，使黄体生成素分泌减少，黄体溶解，胚囊坏死而流产，两者相结合应用可起到减少局部组织血供，为下一步治疗过程中减少组织出血避免切除子宫提供有利的条件[5]。而对于MTX联合米非司酮治疗后应该采取哪种方法进行下一步处理，需因人而异[6]。本研究中7例患者应用清宫术，出血少，治疗均较成功。可见MTX联合米非司酮治疗之后选择常规操作的清宫术，不仅比直接行清宫术的出血量少很多，而且也是非常有效的方法。1例经药物治疗后行剖腹切除胚囊以及修补子宫瘢痕，另1例经药物治疗后行阴道切开取胚术治疗，2例手术均顺利，术后恢复良好。全部经药物治疗后并未出现明显的副作用。

CSP发生的首要条件是有剖宫产手术史，所以预防剖宫产术后切口瘢痕妊娠的发生首先应降低剖宫产率，作为医务人员需严格掌握剖宫产手术的指征，避免无指征的剖宫产术，手术操作要规范，提高剖宫产手术的质量，减少切口愈合不良、感染的机会。而对于有剖宫产手术史且有继续生育要求妇女，应建议其在孕前行超声检测剖宫产术后切口处子宫壁的完整性。对有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行超声检查，必要时行血HCG检查，重点排除CSP。一旦确诊为CSP应尽早进行治疗终止妊娠，减少并发症的出现。治疗方法主要包括手术治疗和药物保守治疗，笔者认为结合每个患者的实际情况，选择药物保守治疗结合手术的综合治疗疗效更好。

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剖宫产切口瘢痕处妊娠 篇5

关键词：剖宫产术,子宫切口瘢痕,妊娠,临床诊疗

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠属于发生率较低的一种异位妊娠[1], 是指患者的胚胎着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕位置, 位置极为特殊, 因而在清宫过程中大出血的发生率较高, 严重时需要切除患者的子宫, 严重影响了患者的身心健康, 具有很高的危险性。随 着我国剖 宫产率的 快速上升, 剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发病率也呈上升趋势, 我国临床工作者与孕产妇应引起重视, 尽量降低剖宫产率, 从而降低剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发生率。笔者随机抽取我院在2011年1月-2013年12月收治的15例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者, 利用回顾性分析法对患者的临床资料进行分析, 以对剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发病原因、临床表现与诊疗方法进行总结, 探讨剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的临床疗效, 现报告如下。

资料与方法

2011年1月-2013年12月收治剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者15例, 年龄21~46岁, 平均 (32.7±2.8) 岁, 孕次2~5次, 均存在剖宫产史, 切口位于患者子宫下段横切口。剖宫产间隔时间11个月~12年, 平均 (7.7±0.9) 年。15例患者均存在停经史, 时间38~85 d, 平均 (51.5±7.3) d。9例患者在停经后, 出现阴道大出血而就诊。4例患者在人工流产后, 阴道大出血或阴道流血淋漓不净而就诊。2例患者在药物流产后, 阴道大出血而就诊。15例患者均同意参与此次探究。

方法:目前多使用保守治疗, 以保留患者的生育功能。患者子宫均增大, 且有压痛感。1药物杀胚法[2]:患者肌内注射甲氨蝶呤, 剂量控制在50 mg/m2, 口服米非司酮, 剂量50 mg/次, 3次/d, 连用3 d。7 d后, 复查血β-HCG, 若患者的检查结果显示下降>50%, 即可进行清宫术, 而如果检查结果仍高, 就需要再次注射甲氨蝶呤, 剂量与上次一致, 并进行清宫术。2B超辅助清宫:如果患者在接受药物流产后, 超声检查还存在回声团, 就需要在患者血β-HCG恢复正常范围时, 进行清宫治疗。3B超辅助清宫与子宫动脉栓塞[3]:若患者阴道出血较多的话, 需要给予介入治疗。将40 mg的甲氨蝶呤注入患者两侧的子宫动脉中, 等出血停止, 血β-HCG恢复正常, 即可在B超的辅助下进行清宫。4手术治疗[4]:患者停经时间长, 且大出血控制不住, 胎盘植入严重, 严重威胁患者的生命安全, 需要进行手术治疗。

结果

对我院治疗的15例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者的相关资料进行分析, 12例患者接受药物杀胚治疗, 其中3例患者在药物杀胚后, 又在B超辅助下进行清宫, 2例患者出血较多, 进行子宫动脉栓塞与B超辅助清宫治疗, 1例患者无生育要求, 且病情较为严重, 进行手术治疗。因此, 除1例子宫全切除患者外, 剩余14例患者均有生育能力。

讨论

目前, 剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的病因与发病机制尚未明确。可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良, 瘢痕宽大, 或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔。患者的子宫切口瘢痕会在2~3年逐渐肌肉化, 纤维组织会代替肌层, 大大降低了子宫的弹性, 缺乏收缩能力。如果受精卵在运行过程中的速度较快, 就会出现未能种植于宫腔中的情况, 继续运行的话, 就会到达剖宫产切口瘢痕位置, 并种植在该位置。随着胚胎的发育, 子宫肌层、绒毛之间相互交错, 待绒毛侵入子宫肌壁后, 就会导致大出血, 严重威胁患者的生命安全。而在清宫术或者是人工流产术中, 肌层极易受到损伤, 造成子宫瘢痕位置穿孔或者是大出血[5]。

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的孕囊无特异性, 因此极容易诊断为宫内妊娠, 误诊率极高。一旦治疗不及时或者是处理不当的话, 就会造成患者大出血, 严重影响患者的生命安全[6]。因此剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的早期诊断就显得尤为重要。在剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠诊断的过程中, 医护人员要详细询问患者的剖宫产术史、人工流产史以及停经后伴不规则阴道出血等病史, 以提高患者的诊断准确率, 得到及时有效的治疗。现阶段, 剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠确诊的最主要手段是经阴道超声检查。

随着我国医疗水平的不断提高, 剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的临床诊疗技术也得到了极大的发展。医护人员要根据患者的实际病情, 例如病灶大小、孕囊侵入深度、患者是否存在生育要求等制定有针对性的治疗方案。现阶段我国剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的治疗方法主要有药物治疗、子宫动脉栓塞等。患者一旦被确诊, 就需要卧床休息, 禁止下床活动。若患者的孕囊出现向宫内发育, 无腹痛、阴道出血, 身体状况良好且患者切口位置肌层厚度>1 cm的话, 可以进行保守治疗。通过甲氨蝶呤与米非司酮等药物来对胚胎的生长发育进行抑制, 从而杀灭胚胎。在治疗过程中 , 医护人员 要对患者 的血β-HCG、阴道出血等进行监测与记录, 以对患者的治疗效果进行评估。

本研究中, 随机抽取我院治疗的15例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者, 利用回顾性分析法对患者的临床资料进行分析。12例患者接受药物杀胚治疗, 其中3例患者在药物杀胚后, 又在B超辅助下行清宫术。2例患者出血较多, 进行子宫动脉栓塞与B超辅助清宫治疗。1例患者无生育要求, 且病情较为严重, 进行手术治疗。因此除1例子宫全切除外, 剩余14例均有生育能力, 保守治疗患者的术后恢复良好, 且生育功能良好。刘洋等[7]的文献资料指出10例患者在接受药物、子宫动脉栓塞等治疗后, 均保留生育功能, 与笔者探究结果保持一致。

综上所述, 为了降低剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发生率, 对于妇产科要严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率, 从而有效降低剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发生率。

参考文献

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剖宫产切口瘢痕处妊娠 篇6

剖宫产切口瘢痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠, 即胚胎着床在原剖宫产切口瘢痕处。腔镜技术是治疗剖宫产切口瘢痕处妊娠的非常有价值的保守治疗方法[1]。我院2012年10月-2013年2月应用甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产切口瘢痕处妊娠20例, 效果满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年10月-2013年2月共收治剖宫产切口瘢痕处妊娠患者20例, 年龄21~39岁, 中位年龄31岁, 停经40~57d, 平均48d。术前均行B超检查结合病史明确系剖宫产切口瘢痕处妊娠, 且均无失血性休克, 生命体征正常, 肝、肾功能正常。

1.2 方法

入院后在B超指导下于胚囊内注射甲氨蝶呤 (MTX) 100mg, 分别于注药后第4天、第7天监测血人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 水平, 在血β-HCG下降不明显或下降水平<50%时, 超声提示胚囊周围血流丰富, 应重复胚囊内注射MTX 100mg, 严密监测β-HCG水平, 在β-HCG水平下降满意, 超声提示胚囊距离浆膜层≥2mm且周围血流不丰富时, 随行宫腔镜下手术剔除妊娠物, 术后复查β-HCG水平。

2 治疗要点

2.1 药物治疗

应用MTX前, 必须积极准备备皮、配血、输液等抢救措施, 并严密观察病情变化。应用MTX注药后, 患者腹痛加剧且出现失血性休克的表现, 应警惕子宫破裂的发生;预防胃肠道反应, 应用镇静止吐药物;预防肝肾功能损害, 应用保肝药物, 监测肝肾功能;预防骨髓抑制, 随时监测血常规, 及时应用升白细胞药物。

2.2 宫腔镜手术治疗

术前做好患者及家属思想工作, 说明微创手术的好处及步骤, 取得配合;术中保持患者呼吸道通畅, 随时与患者沟通, 并严密监测患者生命体征及血氧饱和度的变化, 扩张宫颈、膨胀宫腔时可能引起迷走神经兴奋, 出现心率减慢[2], 心率≤60次/min, 暂时停止宫腔操作, 寻找原因并及时处理;术后密切观察有无感染、出血、子宫穿孔等并发症的发生, 积极应用抗生素预防感染。

2.3 健康教育

有剖宫产史的早孕患者, 重视超声检查, 以早期明确是否剖宫产切口瘢痕处妊娠, 争取微创手术联合药物治疗的宝贵机会, 可保留患者的生育功能;术后教育患者积极采取避孕措施, 防止再次发生异位妊娠。

3 结果

本组20例剖宫产切口瘢痕处妊娠患者应用MTX联合宫腔镜手术治疗全部成功, 均无手术并发症发生。

4 讨论

甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产切口瘢痕处妊娠, 不但可明确妊娠囊的位置, 而且甲氨蝶呤对患者的以后的妊娠无不良影响, 患者可免除子宫切除手术之苦, 保留了生育功能。本组患者手术全部成功, 均无并发症发生。治疗体会如下: (1) 诊断及时, 掌握最佳治疗时机; (2) 医患沟通良好, 宫腔镜技术掌握娴熟, 配合默契; (3) 术前术中观察严密, 处理措施得当; (4) 重视健康宣教, 普及了剖宫产切口瘢痕处异位妊娠的知识。

参考文献

[1] 陈玉清, 常亚杰, 冯丽萍.子宫切口瘢痕妊娠治疗策略分析[J].实用医学杂志, 2010, 26 (18) :3383-3385.

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠2例 篇7

例1, 患者33岁, G3P1。因剖宫产术后4月, 停经44天于2007年1月10日入院。曾在当地医院查尿妊娠试验阳性, 阴道超声检查示:早孕 (子宫瘢痕处妊娠) 。入院查体:一般情况良好, 血人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 为17832 U/L, 阴道B超检查提示子宫前壁下段剖宫产瘢痕处见妊娠囊11 mm×9 mm×9 mm, 其内见胚芽及原始心管搏动, 胚胎存活, 妊娠囊周边血流丰富。入院后经科室讨论, 决定在阴道B超 (采用人工授精专用B超探头) 引导下经阴道行孕囊穿刺并注入甲氨蝶呤 (MTX) 50 mg, 穿刺经过顺利, 术后无不适。动态监测血人绒毛膜促性腺激素呈逐渐下降, 10天后降为2497.94 U/L, 50天后降为正常, 此后复查2次均正常。

例2, 患者28岁, G4P1。因停经50天, 阴道流血3天于2007年6月15日入院。入院查体:一般情况良好, 血β-HCG最高水平为60161.14 U/L。阴道B超检查提示子宫前壁剖宫产瘢痕处混合性回声区20 mm×16 mm×20 mm, 内见8 mm×7 mm×8 mm无回声区, 混合区周边血流丰富。诊断为早孕 (子宫瘢痕处妊娠) 。入院后完善相关检查, 在阴道B超引导下经阴道行妊娠囊穿刺, 并注入甲氨蝶呤 (MTX) 75 mg, 穿刺经过顺利, 术后无不适, 动态监测血β-HCG呈逐渐下降, 14天后降为14317.80 U/L, 80天后降为正常, 此后复查2次均正常。

2 讨 论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胚胎着床于子宫下段既往切口瘢痕上, 既往是罕见而危险的妊娠, 常因误诊为宫内早孕行人工流产术或刮宫时引发致命性大出血而行子宫切除。

2.1 发病因素

剖宫产后子宫瘢痕处妊娠随着近年来剖宫产率的明显增加, 临床上已较多见, 病因目前不明, 可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关;局部内膜缺损或术后子宫内膜炎、多次人工流产搔刮宫壁使子宫内膜损伤, 受精卵着床种植在瘢痕处;亦可能与孕卵运行过快或发育迟缓有关, 因孕卵在通过宫腔时尚未有种植能力, 或剖宫产术后峡部瘢痕恢复位于其前壁[1], 影响孕卵着床。随着妊娠进展, 有可能导致阴道大流血或子宫破裂而切除子宫, 甚至危及患者生命。因此早期诊断和正确处理至关重要。

2.2 临床特点

本病临床表现无特殊性。与正常妊娠相似。均有剖宫产术与停经史, 多无早孕反应, 有部分患者有不规则阴道流血 (多为中少量) , 均无腹痛, 患者大多被诊断为难免流产或宫内早孕而行刮宫术, 可致术中或术后发生阴道大流血。少数病例妊娠可持续至中、晚期, 最终也因阴道大流血而被迫终止妊娠, 并切除子宫[1]。

2.3 诊断

随着阴道超声广泛应用, 本病已能得到早期诊断。1997年, Fodin等[2]最早利用阴道超声和MRI诊断剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠, 诊断标准如下:①无宫腔妊娠证据;②无宫颈管妊娠证据;③妊娠囊生长在子宫下段前壁;④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。

2.4 治疗

对疑诊剖宫产后子宫瘢痕处妊娠者, 其治疗可采用刮宫术、子宫切除术及药物治疗, 本2例采用经阴道超声引导局部注射MTX的方法, 获得满意效果。

参考文献

[1]许学岚.子宫峡部妊娠临床分析[J].实用妇产科杂志, 1996, 12 (4) :203-204.

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析 篇8

关键词：子宫瘢痕处妊娠,药物治疗,手术治疗

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种少见病例, 为剖宫产术后远期严重并发症。随着近年剖宫产率上升而发病率有增加。选取我科治疗子宫瘢痕处妊娠8例, 分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科治疗子宫瘢痕处妊娠8例, 患者年龄23~32岁, 孕次1~4次, 产次1次。施行剖宫产术后发生子宫瘢痕妊娠的时间, 从0.5~8年不等, 所有患者剖宫产术式均为子宫下段横切口。停经时间40~60d。2例患者因停经后阴道流血就诊, 3例因停经来院B超检查而诊断, 3例患者人流术中发生阴道出血多, 经B超诊断。住院时间21~40d。

1.2 方法

2 例患者人流术中发生阴道流血多, 分别为200m L、400m L, 停止

手术与其他5例患者诊断明确无禁忌证, 后予MTX、米非司酮及中药联合治疗, MTX用药方法为:MTX量50mg/m2体表面积, 一次肌注, 或总量取20mg MTX稀释后宫腔内注药, 或B超引导下经腹部注入子宫下段前壁包块内, 余量肌注, 同时米非司酮50mg qd po, 共150mg。中药口服活血化瘀。用药期间检测血绒毛膜促性腺激素、B超、血常规、肝肾功能。根据血HCG下降情况用药, 间隔时间为5~7d。7例患者血HCG高值4800MIU/m L, 低值213MIU/mL, B超提示子宫下段前壁包块大的5.7cm×4.3cm×3.9cm, 小的2.0cm×l.5cm×l.3cm。1例经MTX治疗3个疗程后仍阴道流血不止要求行子宫次全切除术, 1例人流术中阴道大出血2000m L, 发生DICe而急诊行子宫次全切除术。

2 结果

7例患者采用MTX、米非司酮及中药联合治疗, 疗程2~4次后血HCG下降, B超提示子宫下段处包块缩小, 6例患者未行清宫术出院。2个月后随诊血h CG正常, 子宫内膜修复, 月经恢复正常。仅l例患者肝功能检查ALT、AST轻度升高, 保肝治疗5d后恢复正常。2例手术治疗患者, 术中见子宫腔内无明显残留物, 子宫下段前壁菲薄, 局部膨大呈暗紫色, 行子宫次全切除术, 术后病理报告为子宫瘢痕处妊娠。

3 讨论

3.1 诊断

剖宫产瘢痕妊娠是由于孕卵着床于子宫下段疤痕处甚至绒毛或胎盘植入下段, 为剖宫产术后远期并发症。其发病机理可能与剖宫产瘢痕处的局部解剖或局部生化因子的改变有关[1]。因子宫下段缺乏肌纤维, 在流产时不能有效收缩闭合血管起止血作用, 故可发生阴道大出血, 危及患者生命。由于本病早期与流产、宫颈管妊娠较难区别, 故极易误诊。有资料表明[2]:剖腹探查术前确诊的患者仅37%, 而63%的患者在术中、术后发生阴道大出血时作进一步检查才得以确诊。要做出早期诊断, 医务人员必须对本症有足够认识, 对有剖宫产史患者开B超单时须注明孕囊与子宫切口之关系。B超是确诊本症最直观而简洁的方法。我们同意以下诊断本病的依据[3]: (1) 剖宫产史; (2) 停经后不规则阴道流血; (3) 刮宫术中、术后阴道大出血病史; (4) 妇科检查子宫颈形态及长度正常, 子宫峡部膨大; (5) B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大, 见孕囊或混合性团块附于该处。

3.2 治疗

对于剖宫产子宫瘢痕妊娠目前没有一种被认为完全有效的治疗方法[4]。术前明确诊断, 选择合适终止妊娠的方法是减少术中、术后大出血等并发症的关键。盲目的终止妊娠是治疗的禁忌证。近年来, 随着对本病认识提高, 有多种治疗方法供选择, 以保障患者生命安全, 保留患者生育功能。具体方法有: (1) 药物治疗:MTX、米非司酮、中药配伍应用; (2) 子宫动脉栓塞术; (3) 手术治疗:包括刮宫术、子宫病灶切除术加子宫修补术、子宫切除术。药物治疗无严重副反应, 患者易接受, 治疗成功率高, 91%的患者保留了子宫, 痊愈出院。子宫动脉栓塞术的技术操作成功率为100%, 临床成功率为94%。对病情危重的大出血患者在有条件医院可作为首选的治疗方法[5]。在治疗过程中, 或刮宫术中发生不可控制的大出血, 子宫切除术是挽救患者生命的有效方法之一[6]。

我们治疗心得是对诊断明确后的患者如阴道流血不多可首选药物治疗。用药期间严密监测血HCG、B超、血常规、肝肾功能, 及时处理并发症及药物副作用。多数患者住院费用低, 副作用小, 不需手术, 而获痊愈。甚至部分患者未行刮宫术出院, 从而避免了刮宫术中大出血的可能性。

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剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠临床分析 篇9

1 一般资料

例1, 患者32岁, 孕2产1, 剖宫产术后5年。因停经42 d, 阴道淋漓出血伴轻微下腹痛5 d来诊。彩超:子宫下段前壁探及1.2 cm×0.8 cm的低回声区, 周边呈现较厚的光环。血β-HCG 10 520.00 m IU/ml。患者要求终止妊娠, 在门诊予以清宫, 手术顺利, 见绒毛及蜕膜组织, 术后出血多, 患者诉轻微腹痛, 给予催产素肌注对症处理后, 患者带药回家, 次日出血仍较多复诊, 查B超, 提示宫腔前壁不规则团块回声, 考虑清宫不全, 再次予以清宫, 术中宫腔出现大量鲜血, 予缩宫素处理无明显改善。遂填塞纱布压迫宫颈止血, 拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院。予甲氨蝶呤50 mg, 肌注, qod, 共2次, 米非司酮25 mg口服, 每12小时1次, 连服5 d, 辅以抗感染、补液、促宫缩治疗14 d, 阴道出血止, 血β-HCG下降至42 m IU/ml, 出院后门诊定期复查血β-HCG至正常。

例2, 患者37岁, 孕4产1, 剖宫产术后11年。因停经43 d, 自服流产药后3 d出血多来诊, 阴道超声显示, 子宫前壁下段有一个约45 mm×37 mm的低回声包块, 血β-HCG452 m IU/ml, 门诊以“药物流产不全”行刮宫时, 刚探宫腔即大量阴道出血, 即以纱布填塞后拟诊“子宫瘢痕处妊娠”收入院, 给予甲氨蝶呤50 mg, 肌注, qod, 共2次, 米非司酮25 mg, 每12小时1次, 连服5 d, 阴道出血逐渐减少, 定期超声监测子宫前壁下段包块缩小, 血β-HCG逐渐下降, 2周后, 血β-HCG降至57 m IU/ml, 子宫前壁下段回声均质。出院, 门诊随访至血β-HCG正常。

例3, 患者35岁, 孕4产1, 剖宫产术后8年。因停经45 d, 阴道淋漓出血2 d来诊。妇科检查:外阴未产型, 阴道内少量血性分泌物, 宫颈光滑, 外形正常, 子宫前位, 孕6周大小, 子宫下段膨大, 质软, 无压痛, 双附件正常。阴道超声检查宫体5.3 cm×4.4 cm×4.8 cm, 宫颈近内口偏前可见胎囊回声1.3 cm×0.8 cm×0.8 cm, 距前壁浆膜0.5 cm。血β-HCG 10 246.0 m IU/ml。诊断:早孕, 子宫瘢痕处妊娠。给予甲氨蝶呤50 mg, 肌注, qod, 共2次, 米非司酮25 mg, 口服, 每12小时1次, 连续5 d, 同时辅以抗感染及止血治疗, 动态监测B超及血β-HCG呈进行性下降, 3周后超声显示胚胎杀死, 包块吸收, 血β-HCG降至49 m IU/ml, 予以出院。门诊定期复查血β-HCG至正常。

2 讨论

2.1 病因

妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处少见而危险, 目前普遍认为, 剖宫产后子宫切口愈合不良, 瘢痕宽大, 破坏子宫壁, 使子宫肌层的连续性中断, 形成通向宫腔的窦道, 孕卵得以种植于此。受精卵在瘢痕处着床后发生底蜕膜缺损, 滋养细胞直接侵入子宫肌层, 该处肌层薄, 周围血供丰富, 终止妊娠时易引发大出血, 因此结局严重。本组3例患者均因发现早, 病情相对轻, 加之医生对该病逐渐重视, 未引发严重后果, 因子宫瘢痕处妊娠而切除子宫的病案报道已不少见。

2.2 临床特点

(1) 患者有剖宫产史, 发病时间与剖宫产术后的年限无关, 剖宫产术后可有数次正常的宫内妊娠; (2) 阴道出血:自然情况下淋漓出血或大出血, 或人工流产术中大量出血不止; (3) 腹痛:无或轻微; (4) 妇科检查示宫颈形态及长度正常, 子宫峡部膨大; (5) 阴道超声提示子宫增大, 胚囊种植于子宫下段瘢痕组织内, 胚囊与膀胱间子宫肌层菲薄。

2.3 诊断

1997年, Godin等[1]对子宫瘢痕处妊娠提出如下诊断标准: (1) 无宫腔内妊娠证据; (2) 无宫颈管内妊娠证据; (3) 妊娠囊生长在子宫下段前壁; (4) 妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺损。

2.4 鉴别诊断

应与不全流产、功血、滋养细胞疾病、宫颈妊娠等相鉴别。宫颈妊娠时, 子宫颈膨大呈桶状, 阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内[2]。妇科检查在鉴别宫颈妊娠中有重要意义。

2.5 治疗

2.5.1 保守治疗

也是首选方法, 通过药物杀死并排出胚胎, 保留患者的生育能力。目前常用甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗。甲氨蝶呤为一种叶酸拮抗剂, 用于输卵管妊娠保守治疗已较成熟。米非司酮为抗孕激素药物, 拮抗孕酮活性, 使绒毛组织发生蜕变, 蜕膜组织发生萎缩性坏死, 导致胚胎死亡, 与甲氨蝶呤合用有协同作用[3]。笔者的经验是:采用甲氨蝶呤肌内注射50 mg, 肌注, qod, 共2次;米非司酮25 mg, 口服, 每12小时1次, 连续5 d, 同时予以抗感染及止血治疗,

(下转第108页) (上接第105页)

可以收到良好效果。治疗后根据B超检查及β-HCG结果, 决定是否追加治疗。另外, 介入治疗与栓塞子宫动脉也是常用的保守治疗方法。

2.5.2 手术治疗

(1) 刮宫术:失败率达70%, 不主张盲目刮宫。试图将孕囊刮除的操作会导致子宫破裂并引起大出血。可先用甲氨蝶呤杀死胚胎, 待β-HCG明显下降, 阴道超声检查肌层>3.5 mm, 包块局部血流减少或无血流时, 在超声监视下可进行清宫。 (2) 单纯病灶切除术:患者有生育要求, 病灶局限, 可行病灶切除术加子宫修补术能够保留子宫。 (3) 子宫切除术:对于诊断不及时, 出血不止或高度怀疑子宫破裂者, 子宫全切能很快控制出血, 挽救生命。

2.6 预防

子宫瘢痕处妊娠的发生率为1/2 216~1/1 800[4], 近年来, 随着剖宫率的升高而增加。临床医生要高度警惕子宫瘢痕处妊娠的发生, 应认真选择和严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率, 剖宫产术缝合子宫切口时, 宜用优质可吸收缝线, 正确对合, 避免子宫蜕膜内翻入切口, 以防切口缺陷[5];指导育龄妇女采取有效避孕措施, 避免非意愿妊娠;对于有过子宫手术病史的妊娠患者, 尽可能使用阴道超声检查孕囊着床部位与子宫切口部位的关系, 必要时行宫腔镜或磁共振以早期明确诊断, 避免发生人工流产术中大出血。临床医师尤其是基层医师需从思想上引起重视, 防止漏诊、误诊。

摘要：目的:探讨剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) 的临床特点和诊疗方法, 以加强对CSP的认识和诊治水平。方法:回顾性分析3例剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者的诊断及治疗经过。结果:剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠行清宫术发生阴道大出血, 经甲氨蝶呤、米非司酮等药物治愈。结论:有剖宫产史的患者再次受孕时, 有发生子宫瘢痕处妊娠的危险, 行人工流产易发生大出血, 术前剖宫产史及彩超有助于子宫瘢痕处妊娠的诊断。确诊后禁忌直接行人工流产术, 可给予甲氨蝶呤、米非司酮杀胚治疗, 避免发生严重后果。

关键词：异位妊娠,子宫瘢痕,药物治疗,手术治疗

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