剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠病因及诊治

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠简称剖宫产瘢痕部位妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP) , 是指妊娠物位于既往子宫下段切口瘢痕处, 周围完全被肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危险的异位妊娠[1]。本病早期临床表现无特异性, 易误诊或漏诊, 导致清宫时大出血, 甚至子宫穿孔的发生, 到妊娠中晚期可发生子宫破裂, 危及母胎生命。文献报道发生率为1∶1800[2], 随着剖宫产术的增加, CSP发生率明显上升。为提高对本病的认识, 本文对其病因、诊断及处理作一综述。

1 病因

目前CSP的病因尚不明确, 可能与剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕裂开有关[3]。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕, 可能存在一些微小裂隙, 受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大, 胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。Jurkovic等[2]发现瘢痕部位子宫内膜及肌层存在微小缺陷伴随纤维化及新生血管形成不良。有文献报道, 40%甚至72%CSP发生在2次以上剖宫产后, 可能是多次剖宫产可导致切口瘢痕愈合不良, 从而导致更高CSP发生率。文献报道, 在35例CSP患者中, 有23例为子宫下段形成不良行剖宫产, 如臀位、宫缩乏力、前置胎盘等。其原因是子宫下段形成不良, 更易造成瘢痕愈合不良, 再次妊娠时孕囊在瘢痕部位种植而形成瘢痕妊娠[1]。Donald等[4]还发现, 合并有内膜或肌层损伤史的患者, 如刮宫术、子宫肌瘤剔除术, 宫腔镜的患者中, 滋养细胞更易于向剖宫产瘢痕部位侵袭并与其粘附, 因而CSP的发生率更高。有学者认为, 剖宫产切口一层连续缝合影响子宫切口愈合, 易于导致CSP的发生。总之, 上述因素虽然尚未证实与CSP发生有直接影响, 但是可以认为凡影响切口愈合的因素均值得重视。

2 临床表现与诊断

2.1 临床表现

CSP患者症状一般在孕5~6周出现, 早期症状往往不明显, 有资料显示37%患者无明显临床表现[5], 大约相当于1/3患者无症状, 常在B超检查时被发现, 大部分患者停经后有少量阴道流血, 常伴有轻微或中度的下腹痛。有少数患者一开始即有大量阴道流血, 单有下腹痛的患者较少。妊娠中期以后的CSP患者突发剧烈腹痛及大量阴道流血, 预示子宫即将破裂或已发生子宫破裂。

2.2 诊断

患者至少有1次剖宫产史, 另外有停经史, 此外尚可有人工流产史。2004年, Maymon等[6]报告的8例患者中4例有≥2次的剖宫产史。朱鸿辉等[7]报告的15例患者中, 8例有过人工流产史, 1次者5例, 2次者3例。停经后有或无阴道流血及下腹痛, 尿HCG呈阳性、血HCG升高, 人工流产术中大出血应考虑本病可能, 诊断主要靠辅助检查: (1) HCG测定:CSP患者无论尿或血HCG均呈阳性, 由于子宫切口瘢痕血运差, CSP的HCG分泌量一般较正常宫内妊娠低, 一般在100~10000U/L之间。HCG测定一方面有助于CSP的诊断, 另一方面可作为判断治疗效果的指标。 (2) 超声检查:是目前诊断CSP最常用的可靠方法, 临床应用最为广泛的是阴道B超。有报道在111例CSP患者中, 经阴道超声可正确诊断出94例, 其余17例分别被误诊为宫颈妊娠或不全流产, 准确率高达84.6%[8]。许多学者认为如果腹部和阴道超声联合检查, 成像更全面清晰, 可对子宫及包绕孕囊的结构有更详细及准确的了解[9]。CSP超声诊断标准: (1) 宫腔内及宫颈管内未见孕囊; (2) 孕囊位于膀胱与子宫峡部前壁之间, 孕囊与膀胱之间的距离<5mm, 最薄者仅1~2mm厚度; (3) 彩色多普勒超声检查可见孕囊周围有丰富彩色血流信号, 呈高血流和低阻抗状态, 阻力指数在0.4左右。 (3) 磁共振成像 (MRI) :MRI具有无损伤、多平面成像, 组织分辨率高, 和对血流特别敏感的特点, 能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床, 表面无完整肌层及内膜覆盖。有学者认为经阴道超声已能准确区分瘢痕部位肌层与膀胱壁, 可以准确测量瘢痕厚度, 比MRI提供更精确的瘢痕部位肌层及内膜信息, 所以Maymon等[9]认为只有在经阴道超声无法确诊时, 引入MRI才会有一定意义。 (4) 内镜诊断:宫腔镜能够清楚发现子宫下段妊娠, 可用于鉴别宫颈妊娠, 但检查过程中有导致出血可能。腹腔镜对于妊娠物穿透子宫浆膜层的患者能很好提供直观证据, 并能在诊断的基础上进行治疗[10]。

3 治疗

过去CSP的发生率低, 对该病认识不足, 处理上缺乏统一标准, 治疗方法主要建立在个例治疗所获得的经验上。随着剖宫产的增加, CSP的发生率升高, 对CSP的认识提高, 能较早对该病作出诊断, 保守治疗方法亦应运而生, 近年来对CSP的治疗已得出一整套可靠的治疗方法。治疗上以最大程度保留患者的生殖功能, 减少手术对患者带来身心的创伤。主要根据症状、体征、血β-HCG水平、超声检查后的孕囊情况采取合适的治疗方法。包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等。

3.1 药物治疗

治疗的药物有甲氨蝶呤 (MTX) 、米非司酮、天花粉、10%氯化钾等, 可分全身和局部用药。 (1) 全身用药。目前常用的药物为甲氨蝶呤, MTX50mg/m2单次肌肉注射, 或20mg肌肉注射, 每日1次, 共5d。可同时口服米非司酮150mg, 每天1次, 连用3d。1周后复查血HCG下降缓慢, 肝肾功能、血细胞正常可重复用药1次。天花粉临床使用少, 常用1.2mg单次宫颈注射, 也可同时配合口服米非司酮治疗。 (2) 局部用药。对孕囊较大、有胎心搏动者选用。在B超的引导下, 局部孕囊内注入MTX20~50mg/次。Michael等[8]报道15例CSP患者, 经1次或多次MTX孕囊内注射, 取得较好疗效。10%氯化钾亦是有效地杀胚药, Hsieh等[11]报告1例双胎妊娠, 宫内妊娠合并剖宫产瘢痕部妊娠, 两者均有胎心活动, 予10%氯化钾2m L注入瘢痕部孕囊内, 次日超声证实其胎心活动消失, 宫内孕胎儿在孕36周因胎膜早破而早产。

3.2 介入治疗

选择性子宫动脉注药加栓塞术是目前比较有效的治疗方法。是通过向子宫动脉灌注MTX, 增加病灶的药物浓度, 更有效地杀灭胚胎, 之后用明胶海绵颗粒对子宫动脉栓塞暂时阻断子宫动脉血供, 可及时有效地止血。同时阻断胚胎的血液供应, 使胚胎死亡, 减少胚胎脱落或清宫时大出血, 避免子宫切除。子宫动脉栓塞约2周后再通, 不影响内分泌和生育功能。国内周晓等[12]报道5例CPS患者行双侧子宫动脉内灌注MTX后, 予明胶海绵栓塞, 4例治疗成功, 保住子宫。

3.3 手术治疗

包括刮宫术、宫腔镜下病灶切除、腹腔镜下病灶切除、开腹病灶切除或子宫切除术等治疗。

3.3.1 刮宫术

由于子宫下段肌层薄弱, 加上剖宫产术后切口瘢痕形成, 导致该处宫缩欠佳, 一旦出血较难止血。当CSP患者被误诊为早孕或流产不全行人工流产或清宫, 常出现大出血及子宫穿孔。资料显示, 在21例CSP患者中行刮宫术, 只有5例成功, 3例严重大出血行子宫切除, 13例再行开腹病灶切除或MTX治疗[13]。故当确诊CSP后不可盲目行刮宫术, 有条件在行子宫动脉栓塞后刮宫, 可减少大出血发生。

3.3.2 宫腔镜下病灶切除

宫腔镜可以观察整个子宫腔, 可直视病灶部位及其周围血管分布情况, 当孕囊向宫腔方向生长时, 可选择宫腔镜治疗, 将妊娠物从子宫壁上取出, 通过电凝创面达到止血目的。Wang等[14]报道6例宫腔镜治疗的CSP患者, 孕龄6~11周, 术中出血20~300m L, 住院时间1~3d, 术后无并发症发生, 所有患者血β-HCG在4周内降为正常。故宫腔镜治疗效果良好。为避免发生子宫穿孔, 应在B超或腹腔镜引导下操作。尚有资料显示, 在13例CSP患者中, 采用先期MTX治疗及介入治疗后再联合宫腔镜治疗, 术中出血10~200m L, 手术时间15~45min, 术后平均约15d, β-HCG下降正常, 显示了更多的优点[15]。

3.3.3 腹腔镜下病灶切除

腹腔镜更适合瘢痕处妊娠物深部种植, 尤其妊娠病灶向膀胱和腹腔方向生长延伸时[14]。腹腔镜下可切开CSP包块, 取出妊娠物, 或局部切除妊娠病灶, 电凝止血并缝合。Lee等[16]最先成功进行了腹腔镜下瘢痕妊娠切除术, 其他学者陆续也有成功报道[10,14]。所以只要术者腔镜技术熟练, 腹腔镜完全可以取得很好的治疗效果。

3.3.4 开腹病灶切除或子宫切除

对于术者无熟练腔镜技术或中晚期CSP引起子宫破裂, 可根据具体情况行开腹病灶切除加子宫修补。若出血难以控制, 介入治疗失败, 无生育要求, 情况紧急, 予子宫切除。

4 CSP的随访与预防

4.1 随访

主要是每周1次血β-HCG检测, 直到正常, 同时给予B超监测病灶的吸收情况, 直至病灶消失。对于保守治疗成功者再次妊娠的随访, 早期应行超声检查确定妊娠部位, 排除CSP后可在严密的随访中继续妊娠。Seow等[17]认为, CSP患者保守治疗成功后再次妊娠是可行的, 处理上早期作剖宫产, 可以预防下段的过分伸展造成子宫破裂。他报道3年内保守治疗成功后再次妊娠7例者中, 1例孕38.3周时子宫破裂, 胎儿死亡, 1例双胎妊娠, 孕32周时剖宫产, 其余几例于妊娠36周行剖宫产, 孩子均成活。

4.2 预防

CSP发生于有剖宫产史的患者, 与人工流产次数有一定关系, 切口缝合技术直接影响切口的愈合, 也是导致CSP发生的原因之一, 预防CSP的发生应从以上三方面着手, 严格控制剖宫产指针, 降低剖宫产率尤其重要, 其次要降低人工流产率, 重视子宫切口的缝合技术, 有利于减少CSP的发生。

摘要：剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠简称剖宫产瘢痕部位妊娠 (cesareanscarpregnancy, CSP) , 是指妊娠物位于既往子宫下段切口瘢痕处, 周围完全被肌层和纤维组织所包围的一种极其罕见而危险的异位妊娠。本文对其病因、诊断及处理作一综述。

关键词：剖宫产,术后,子宫瘢痕

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