子宫瘢痕憩室

子宫瘢痕憩室（精选六篇）

子宫瘢痕憩室 篇1

关键词：宫腔镜电切术,经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术,子宫瘢痕憩室

现阶段, 随着剖宫产人数的增多, 临床常见其术后有阴道出血难止、月经期变长的患者, 通过影像学、经宫腔镜检查可见剖宫产导致的子宫切口憩室是其重要原因。现选择2012年3月至2013年3月期间在我院接受剖宫产手术后54例经期延长患者, 对比论证宫腔镜电切术、经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术的临床效果, 具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3月至2013年3月期间在我院接受剖宫产手术后54例经期延长患者, 年龄均在25~39岁, 平均年龄 (31.42±2.04) 岁。全部患者均接受剖宫产术, 包括1次剖宫产者39例, 2次剖宫产者15例。行剖宫产手术距本次手术的间隔为6~11年, 平均7.5年。进行剖宫产术以前, 产妇有规律的月经周期, 周期为5~7 d, 行剖宫产术后患者的月经期延长11~17 d, 临床症状为月经周期有规律, 经血淋漓不净。实验室检查, 内分泌指标正常, 所有患者均使用药物调经, 但临床症状没有明显改善。通过影像学的阴道B超检查后, 发现患者子宫下段剖宫产术后形成的瘢痕部位产生异常回声。

1.2 方法

宫腔镜电切术:26例患者应用宫腔镜电切术治疗。选择静脉麻醉, 将浓度0.9%的生理盐水溶液作为膨宫液, 膨宫压力调节为100 mm Hg。应用宫腔镜电切环将憩室边缘四周组织环形切除, 同时使用球形电极电凝出血点及憩室内增生血管。经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术:28例患者接受经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术治疗。术前要做好阴道灌洗及肠道准备, 选择腰硬联合麻醉, 用宫颈钳将宫颈下拉, 使阴道前穹窿充分显露出来, 然后使用金属导尿管将膀胱排空, 明确膀胱的位置, 用1∶1100肾上腺素混合生理盐水向膀胱和宫颈间隙间注入, 借用液体压力将宫颈和膀胱分离。在阴道前壁的膀胱沟下面, 使用弧形切口切开阴道黏膜, 由切口向上和两侧推膀胱, 向下方牵拉宫颈, 找到宫颈瘢痕组织的凹陷, 并在宫腔内置入探针来明确子宫峡部前壁薄弱部位, 在探针引导下切除剖宫产切口憩室及其周围的瘢痕组织, 先使用1微乔缝线间断缝合腔隙, 再连续缝合以加固。手术完成后, 可置入宫腔镜进行检查, 观察子宫憩室是否完全消失。阴道处可放置2条碘油纱, 以利于压迫止血, 24 h后即可取出。

1.3 术后访视

术后进行半年、1年时间的调查访视, 同时将每次月经时间、经期情况做好详细记录。

2 结果

2.1 宫腔镜电切术治疗效果

26例患者均顺利完成手术, 没有出现手术并发症。手术操作时间为15~30 min, 平均17.5 min, 术中出血量为2 m L。术后调查访视1年, 术后1个月时, 月经周期开始恢复正常, 经期时间恢复5~7 d。除了8例患者术后半年再次发生经期延长以外, 其他18例患者月经周期、经期时间均恢复正常。术后3个月时, 复查患者宫腔镜时, 可以观察到子宫憩室, 但是没有显着性血管增生或是出血点, 并且子宫内膜的生长良好。

2.2 经过阴道子宫切口处瘢痕憩室切除缝合术, 28例患者均手术成功, 无手术并发症出现。

治疗所需时间40~60 min, 平均为53.6 min, 术中出血量为10~20 m L。接受手术治疗后, 所有患者恢复情况良好, 手术中切除的组织经病理实验检测结果确定为子宫瘢痕组织。手术术后随访12个月, 治疗1个月后患者经期恢复5~7 d。术后1年, 全部患者经期、月经血量均恢复。手术治疗3个月后宫腔镜复查, 观察到患者子宫腔恢复为正常形态, 治疗前的子宫下段憩室处凹陷瘢痕消失, 宫腔恢复平坦, 手术切口愈合良好。

3 讨论

憩室是指腔隙状脏器的黏膜层沿壁层外突起的局限性扩张, 或是囊样突出。对于消化系统, 一般发生于空肠、十二直肠、食管等处[1];在泌尿系统, 可能会发生于膀胱、输卵管 (即形成输卵管憩室) , 但是很少在子宫发生。子宫憩室的产生分为成先天性和后天性, 其中先天性子宫憩室可能与胚胎时期的发育异常相关;后天性子宫憩室又被称为假性憩室。剖宫产术产生的切口憩室为后天性憩室, 近些年因为剖宫产手术的增多, 后天性子宫憩室的发生率也逐渐升高。子宫憩室的临床诊断可以应用阴道B超、宫腔镜、子宫碘油造影以及MRI等, 本次研究是使用阴道B超结合宫腔镜的联合诊断, 准确率很高[2]。

子宫憩室的临床治疗方法较多, 可以通过药物保守治疗、经腹、经阴道手术治疗、宫腔镜电切术等。应用口服避孕药能够在药效期间有效缓解经血不止症状。但是可能有药物不良反应出现, 部分患者需停药, 且口服避孕药治疗方法仅对部分患者有效。因此, 口服避孕药治疗经期延长和经血不止仅仅适用于不愿接受手术治疗的患者。目前, 有研究资料表明, 子宫憩室治疗时可以用宫腔镜电切术。在宫腔镜指引下, 用电切技术从憩室顶部到宫颈外口切割, 用球形电极电灼宫内血管、内膜样组织使其扩张。此种治疗方法的主要特点是恢复迅速、容易推广、操作简便、创伤很小、手术操作时间较短。本研究是通过宫腔镜电切憩室的边缘组织, 对子宫憩室底部的增生血管和出血点进行电凝, 可达到治疗效果。本组26例患者在短期时间内均获得明显疗效, 但是有8例患者在6个月后恢复至手术前的经期延长情况, 需再次进行手术治疗[3]。

分析其预后差的原因, 可能是治疗后憩室发生早期扩大, 经血流出畅通, 在短时间内临床症状有所缓解, 但是随着时间延长, 瘢痕部位重新愈合并挛缩, 到憩室口又缩小成手术前大小时, 术前症状会再次发生。而通过经阴道子宫憩室切除修补术手术治疗, 具有很好疗效, 临床症状显着改善。本次研究结果显示, 28例患者术后临床症状均获得显着好转, 经期恢复正常。术后访视1年没有发现复发病例, 术后进行宫腔镜复查观察到瘢痕愈合状况良好, 没有憩室形成[4]。

综上对比验证, 两种手术均可以有效缓解症状, 对子宫切口憩室的治疗短期均有效, 经宫腔镜电切患者术后恢复迅速, 容易推广、操作简便、创伤很小、手术操作时间较短。经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术的远期疗效更为显着, 复发率较低。两种方法均值得推广[5]。

参考文献

[1]高翠歌.宫腔镜指引下经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术在子宫瘢痕憩室治疗中的作用[J].中国保健营养, 2013, 26 (12) :216-217.

[2]吴益桃, 夏何伟, 曾宪瑞.剖宫产术后子宫瘢痕憩室经阴道手术治疗的临床分析[J].中国医疗前沿, 2011, 6 (5) :198-199.

[3]阮红英, 王晓蓉.经阴道剖宫产术后子宫瘢痕憩室修复术3例临床体会[J].中国社区医师, 2012, 13 (19) :152-153

[4]张桂芹.剖宫产子宫瘢痕憩室经阴道切除68例临床分析[J].医药前沿, 2013, 11 (31) :279-280.

子宫瘢痕憩室 篇2

【摘要】

目的:探讨瘢痕子宫再次剖宫产的围手术期护理效果。方法:研究对象为2008年9月-2010年11月我院收治的84例瘢痕子宫行再次剖宫产的患者，随机分为观察组及对照组，每组42例，两组在治疗的同时均给予常规护理，观察组在此基础上给予围手术期针对性护理干预，观察两组新生儿评分情况、喂养情况及并发症（切口感染、子宫破裂、产褥病）发生情况。结果:观察组新生儿评分、母乳喂养率显著高于对照组；观察组母乳喂养开始时间显著早于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组切口感染、子宫破裂、产褥病发生率显著低于对照组；其差异均有统计学意义（P<0.05）。结论:围手术期针对性护理干预可以很大程度上确保瘢痕子宫再次剖腹产的安全，是瘢痕子宫再次剖宫产的护理措施中的难点也是重点，需要进一步研究探讨。

【关键词】瘢痕子宫；再次剖宫产；围手术期；护理

【中图分类号】R295 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0072-02

剖腹产分娩后，再次妊娠的子宫是瘢痕子宫，由于随妊娠的进展子宫逐渐增大，原手术瘢痕处组织脆弱、伸展性差，如阴道分娩再加上宫缩时宫腔压力的增加，易发生子宫破裂，所以二次妊娠的分娩方式以剖宫产为宜，因此，怎样确保瘢痕子宫再次剖腹产的安全成为了护理人员的一大关注热点问题。资料与方法

1.1一般资料:

研究对象为2008年9月-2010年11月我院收治的84例瘢痕子宫行再次剖宫产的患者，均为第二胎或以上的患者，且第一胎均为剖腹产。所有患者无一例合并糖尿病、妊娠高血压及其它器质性疾病。随机分为观察组及对照组，每组42例。观察组（42例）年龄为21-26岁，平均年龄为23.1±3.8岁，平均孕周为35.5±2.6周；对照组（42例）年龄为22-28岁，平均年龄为24.6±1.4岁，平均孕周为35.1±2.2周。两组年龄、孕周等方面无统计学差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法:

两组在治疗的同时均给予常规护理，观察组在此基础上给予围手术期针对性护理干预。

1.2.1剖宫产术:

以持续硬膜外麻醉为主，进行局麻或全麻。在妊娠期或临产后，于子宫下段切开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宫下段，在子宫下段前壁正中作横小切口，并钝性撕开约10-12cm，取出胎儿、胎盘。

1.2.2针对性护理干预

1.2.2.1术前护理：评估产妇的一般情况，测量生命体征，了解产程进展和胎儿情况。观察子宫收缩、听胎心音，进行产科检查，了解先露和宫口扩张情况，注意检查有无阴道流血等情况。

1.2.2.2 术中护理：协助摆放好产妇的体位，一般为仰卧位，对有血压下降或胎儿宫内窘迫者，可稍倾斜手术台或取侧卧位。术中密切观察产妇血压、脉搏、呼吸等生命体征情况，根据情况按医嘱输液、输血，配合医生完成手术。

1.2.2.3 术后护理：按一般腹部手术常规护理及产褥期产妇的护理。产妇回病房后了解手术情况，及时测量血压、脉搏、呼吸；检查输液管、导尿管是否通畅；查看腹部切口敷料是否干燥，有无渗血；并做好记录。术后24小时内应密切观察子宫收缩及阴道流血情况，流血多者应遵医嘱给予子宫收缩剂。

1.3观察指标:

观察两组新生儿评分情况、喂养情况及并发症（切口感染、子宫破裂、产褥病）发生情况。

1.4统计学分析:

数据采用SPSS统计软件对数据进行分析。两组间比较采用配对资料的t检验；率的比较采用χ??2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1两组母婴结局比较:

观察组新生儿评分、母乳喂养率显著高于对照组；观察组母乳喂养开始时间显著早于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组母婴结局比较

组别 n 新生儿评分（分）喂养情况

母乳喂养［例(%)］ 母乳喂养开始时间（h）

观察组 42 9.97±2.3* 37(88.1)* 32.4±8.5*

对照组 42 8.65±1.8 26(61.9)44.6±7.9

注：与对照组相比，* P<0.05

2.2两组并发症比较:

观察组切口感染、子宫破裂、产褥病发生率显著低于对照组；其差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2两组并发症比较［例(%)］

组别n切口感染子宫破裂产褥病

观察组423(7.1)*0(0)*1(2.4)*

对照组4211(26.2)3(7.1)6(14.3)

注：与对照组相比，* P<0.05

讨论

在我国，剖宫产率平均水平达到46.5%，剖宫产的分娩方式，自然会在产妇的肚皮和子宫上各留下一道疤痕。第一次剖腹产术后再孕的产妇，第二次分娩有80%做剖腹产，这比阴道分娩安全。但瘢痕子宫再次剖腹产存在一定风险［2］，例如：1）瘢痕粘连，手术难度增加，甚至于子宫与腹壁粘连无法打开腹膜腔；2）组织解剖的改变损伤脏器，如：膀胱位置上移或下移，肠管粘连腹膜下等；3）瘢痕子宫收缩受限，易致产后大出血；4）瘢痕子宫再妊娠前置胎盘，胎盘粘连、植入发生率增加，前置胎盘本身还容易引起羊水栓塞。为了降低瘢痕子宫再妊娠手术的风险性，我们在围手术期护理上要注意以下几点：1）严格掌握首次剖宫产的指征；2）加强心理疏导［3］，康乐陪产，以增加其自然分娩的信心；3）对有两次剖宫产经历的孕妇，要劝其节育，避免再次妊娠［4］；4）嘱患者再妊娠后定期产前检查，尤其是妊娠晚期要避免剧烈运动，若有不适及时到医院就诊，不可掉以轻心。

基于以上观点，本组以2008年9月-2010年11月我院收治的84例瘢痕子宫行再次剖宫产的患者为研究对象进行了研究，我们将入组患者随机分为观察组及对照组，两组在治疗的同时均给予了常规护理，观察组在此基础上给予了围手术期针对性护理干预，观察了两组新生儿评分情况、喂养情况及并发症（切口感染、子宫破裂、产褥病）发生情况。结果发现，观察组新生儿评分、母乳喂养率显著高于对照组；观察组母乳喂养开始时间显著早于对照组，两组差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组切口感染、子宫破裂、产褥病发生率显著低于对照组；其差异均有统计学意义（P<0.05）。

参考文献

子宫瘢痕憩室 篇3

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取本院2005 年1 月~2013 年12 月采用阴式子宫瘢痕憩室切除术治疗的16 例剖宫产子宫瘢痕憩室的患者。年龄21~43 岁, 平均年龄 (31.7±6.4) 岁, 主要临床表现为剖宫产术后经期延长、月经不规则、小腹坠涨感等, 6 例患者合并不规则阴道出血, 病程5 个月~9 年。所有患者均进行药物治疗, 治疗效果均不理想, 主要表现为服药期间经期有所缩短, 但一旦停药就出现复发。16 例患者在手术治疗前均进行阴道彩超检查, 均诊断为子宫瘢痕憩室。

1. 2 方法16 例患者均进行子宫瘢痕憩室经阴道切除术。全身麻醉, 患者取膀胱截石体位, 手术野常规消毒, 术前做好检查工作, 使用宫腔镜确定子宫瘢痕憩室发生的部位, 使用扩宫棒进入宫腔, 仔细观察子宫内的情况, 触到剖宫产瘢痕薄弱处后, 使用生理盐水注入膀胱和子宫颈间隙进行水压分离, 于阴道前壁膀胱沟下选取适当处进刀, 切开阴道黏膜, 小心分离附着在子宫颈前壁的组织, 认真清理完毕后, 使用手指向上方推膀胱, 将子宫颈向下方轻拉, 整个过程中注意动作轻柔, 切忌粗暴, 以免损伤子宫。于子宫峡部可见瘢痕组织出现明显的凹陷, 如用手可触及囊性物, 使用子宫探针可探查到子宫峡部前壁薄弱的部位即为子宫瘢痕憩室, 手术切除子宫憩室, 止血。一般情况下在子宫憩室处会出现积血, 使用可吸收缝线缝合关闭腔隙, 再连续缝合第2 层进行加固, 之后使用探针再次探查瘢痕薄弱处是否已连续, 如创面无渗血, 宫腔内放置导尿管, 注入生理盐水5 ml, 以免发生宫腔粘连。缝合宫颈阴道黏膜切口, 术后留置阴道纱条及尿管。术后应用抗生素预防感染, 术后24 h取出阴道纱条, 术后48 h拔导尿管, 取出宫腔内置导尿管。

1. 3 观察指标观察患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率, 观察比较患者手术前后不良反应发生情况及超声图像。

1. 4 统计学方法采用SPSS18.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 围手术期观察指标16 例患者均顺利完成手术, 术后均无感染发生, 手术时间为 (61.5±12.7) min, 术中出血量为 (44.6±4.2) ml, 术后无并发症发生。

2. 2 手术前后症状比较术后随访12~18 个月, 手术前16例 (100.0%) 患者经期延长 (>7 d) , 9 例 (56.3%) 患者出现不规则阴道出血, 1 例 (6.3%) 患者下腹痛;手术后1 例 (6.3%) 患者经期延长 (>7 d) , 无出现不规则阴道出血患者, 无下腹痛患者。手术后患者经期延长、不规则阴道出血较术前明显好转, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;手术后下腹痛与手术前比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2. 3 手术前后超声图像比较16 例患者超声检查显示原来剖宫产切口后方探及楔形液性暗区, 透声差, 暗区与宫腔相连, 9 例患者切口处肌层变薄, 7 例患者切口处肌层消失。术后超声显示切口处楔形暗区消失, 肌层连续, 宫腔线完整可见。

3 讨论

子宫憩室的主要临床表现为剖宫产术后经期延长、月经不规则、小腹坠涨感等, 诊断方法主要有宫腔造影、宫腔镜、B超等[4]。本研究16 例患者均表现为经期延长 (>7 d) , 有9例患者出现不规则阴道出血, 1 例患者下腹痛。因此, 如果剖宫产后女性发生经期延长、阴道出血等症状, 并且药物治疗效果不理想, 应该考虑子宫切口憩室的可能性, 进一步做其他检查。

目前针对本病常见的治疗方法有药物治疗和手术治疗两种方法, 本研究中有4 例患者使用避孕药物治疗, 患者在治疗中经期缩短, 但是停药后出现反弹, 治疗效果不理想, 因而临床上多采用手术治疗, 近年来开展了开腹进行子宫憩室切除术, 该方法虽然保留了生育功能, 但创伤较大, 术中出血量也较多。此外也有腹腔镜下进行子宫瘢痕切除术成功病例的个案报道, 但并不能对憩室进行真正的修补, 虽然消除了憩室, 薄弱处面积明显扩大, 远期复发或加重的可能性很大。本研究采取经阴道手术治疗的方式, 在手术中和手术结束后均无并发症发生, 术后随访12~18 个月, 患者经期延长、不规则阴道出血较术前明显好转, 术后超声显示切口处楔形暗区消失, 肌层连续, 宫腔线完整可见。

综上所述, 剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者, 经阴道手术治疗是安全、简单、有效的一种治疗方法, 值得临床应用。

摘要：目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕憩室经阴道手术治疗的临床疗效。方法 回顾性分析16例采用阴式子宫瘢痕憩室切除术治疗的剖宫产子宫瘢痕憩室患者的临床资料。结果 16例患者均顺利完成手术, 术后均无感染发生且无并发症发生。手术后患者经期延长、不规则阴道出血较术前明显好转, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;手术后下腹痛与手术前比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者, 经阴道手术治疗是安全、简单、有效的一种治疗方法 , 值得推广应用。

关键词：剖宫产,子宫瘢痕,憩室,阴道手术

参考文献

[1]吴宁宁, 申志扬, 喻红霞, 等.经阴道超声对剖宫产术后子宫切口憩室32例的诊断价值.中华临床医师杂志 (电子版) , 2012, 6 (22) :145-148.

[2]余进进, 王元.剖宫产术中发现子宫憩室保留子宫1例.中华围产医学杂志, 2011, 14 (8) :511.

[3]刘鸣.产后出血61例临床分析.中国现代医生, 2010, 48 (25) :115-116.

子宫瘢痕憩室 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年6月-2012年6月在郑州大学第一附属医院就诊的剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者15例, 年龄23~40岁, 平均 (30.73±4.51) 岁。其中11例有1次剖宫产史, 4例有2次剖宫产史, 剖宫产术式均为子宫下段横切口剖宫术。所有患者剖宫产前月经周期规律, 经期4~7 d, 剖宫产后出现经期延长10~22 d, 表现为月经周期规律, 尽量正常, 但淋漓不净。患者均排除以下情况: (1) 月经周期不规则; (2) 使用宫内节育器; (3) 存在可能引起异常阴道出血的病理情况, 如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、妇科肿瘤、功能失调性子宫出血。15例患者均有药物治疗史, 以止血药、中成药为主, 症状无明显改善, 其中7例曾口服避孕药3个周期, 服药期间月经期较前缩短, 但停药后症状反复。

1.2 方法

1.2.1 辅助检查

(1) 阴道超声:提示子宫前壁下段剖宫产切口处, 宫腔内凸向肌层或浆膜层有液性暗区, 边界清, 暗区内及周边未见血流信号; (2) 宫腔镜:剖宫产切口处呈拱形穹隆样缺损, 凸向子宫浆膜层, 缺损处积聚陈旧血, 或伴有局部血管增生显露增粗; (3) 盆腔MRI:提示宫体与宫颈交界处子宫前壁结构欠清晰, 局部信号异常。

1.2.2 手术治疗

手术均采用静吸复合麻醉, 患者取膀胱结石位, 常规消毒、铺巾, 先行宫腔镜检查进一步明确诊断及确定瘢痕憩室位置。常规置入腹腔镜。9例子宫悬吊于腹壁, 子宫峡部及宫颈与腹壁致密黏连, 6例膀胱与子宫下部黏连, 用超声刀锐性分离黏连, 下推膀胱, 暴露憩室壁, 可见局部隆起, 置入宫腔镜可见局部隆起憩室位于瘢痕处, 腹腔镜下见瘢痕处透亮, 确定憩室位置后, 腹腔镜下用超声刀切除憩室壁, 1-0可吸收线间断或连续缝合子宫壁及浆膜层。再次宫腔镜探查宫腔形态基本正常, 原憩室处肌壁平整。

1.2.3 术后随访

术后观察患者生命体征、尿量、阴道出血等, 应用抗生素预防感染, 术后24 h拔除尿管。术后1、3、6、12个月随访。术后3个月行宫腔镜检查了解宫腔情况, 每次随访均复查阴道超声了解憩室清除情况及子宫瘢痕切口愈合情况, 详细记录每次月经时间及经期情况、有无术后并发症。

1.3 疗效评估

治愈:经期缩短至7 d以内, 且复查B超提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失。好转:经期较前缩短2 d以上, 但经期仍>7 d, 术后复查B超, 提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失或缩小。无效:经期较前无明显变化或经期缩短<2 d, 复查B超, 提示子宫下段瘢痕处液性暗区范围无缩小。复发:术后3个月症状治愈或好转但术后6个月时症状又恢复同前, B超提示, 子宫下段瘢痕处液性暗区仍存在。以治愈或好转判定为有效[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

15例患者手术均顺利完成, 无手术及麻醉并发症发生。手术时间60~95 min, 平均 (90.33±23.26) min;术中出血量30~90 m L, 平均 (63.33±19.15) m L。

2.2 术后恢复情况

15例患者术后均无阴道感染、膀胱损伤及膀胱阴道瘘等手术并发症发生。住院时间7~12 d, 平均 (7.47±1.92) d。其中11例治愈, 治愈率为73.33%;3例好转, 好转率为20.00%;0例无效, 无效率为0;1例复发, 复发率为6.67%;手术总有效率为93.33% (14/15) 。术后1个月复查阴道超声有7例子宫下段未见液性暗区, 6例液性暗区较术前明显减小, 2例无明显变化;术后3月复查阴道超声提示10例子宫下段未见明显液性暗区, 4例子宫下段可见1 mm液性暗区, 1例较术前仍未见明显变化, 宫腔镜查看14例宫腔形态正常, 瘢痕处平整;术后6月及1月复查阴道超声与3月复查阴道超声无明显变化。15例经期延长者术后症状明显改善, 由术前的经期平均时间为 (15.47±3.68) d, 缩短至术后的 (6.60±1.63) d, 与术前比较, 术后经期较术前平均减少 (8.80±2.78) d, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

3.1 子宫瘢痕憩室的成因

憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突起[3]。子宫憩室分为先天性和后天性, 先天性子宫憩室可能是胚胎发育过程中副中肾管发育异常所致, 报道极为罕见。后天性子宫憩室也称假憩室, 近年来随着剖宫产率等增高, 后天性子宫憩室逐年增多。子宫瘢痕憩室形成的可能主要原因: (1) 切口位置:瘢痕憩室均见于子宫下段切口, 剖宫产时切口位置选择过高, 切口上缘较厚且短, 下缘较薄且长, 缝合时位置对接欠佳, 如果缝合时过密、过多易引起切口局部缺血、坏死, 导致术后切口形成薄弱处, 子宫内膜及肌层呈疝状向外突出形成憩室。 (2) 子宫内膜切口异位:手术过程中子宫内膜没有完全清除, 子宫内膜异位到子宫切口, 经过长期经期反复内膜剥脱、出血, 压力增加向宫腔内破裂形成憩室。 (3) 感染:胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因致产妇剖宫产术后机体抵抗力低下, 导致切口愈合不良形成憩室。 (4) 缝合材料及缝合技术的异同也与子宫憩室的形成有关。临床上子宫瘢痕憩室可由以上一种或数种原因综合作用引起[4,5,6,7]。

3.2 子宫瘢痕憩室的诊断

近年来子宫瘢痕憩室的检出率逐渐提高, 但目前尚无统一诊断标准, 主要通过病史、症状结合影像学手段进行诊断。患者主要表现为剖宫产术后月经周期规律, 经量正常, 但经期明显延长, 可伴有经间期不规则阴道流血, 少数患者合并下腹部隐痛、继发不孕等, 且这些临床症状不能由其他疾病解释。

阴道超声是一种简便且敏感的诊断方法, 正常剖宫产术后半年以上的患者, 矢状面子宫声像图表现为下段切口处黏膜层不平整, 肌层内凹, 浆膜层完整。子宫矢状面是显示子宫切口似腔的最佳切面, 其声像图特征为子宫下段切口处肌层回声部分或伞部缺损, 该处可见不规则的液性暗区与宫腔相连, 与浆膜层最近距离≤0.2 mm。根据假腔形成的形态不同, 可分为3种类型:一是类三角形;二是漏斗形;上述两种类型假腔的3径之和<3 cm;三是囊肿型, 液性暗区较大, 三径之和>6 cm, 内壁不光滑[8]。较饱满, 类似囊肿, 液性暗区可达浆膜层下, 其内可见密集的弱光点。部分可见点雾状回声。宫腔镜下可见, 子宫峡部前壁切口瘢痕处呈凹陷形成憩室结构, 内可有暗褐色黏液或积血滞留, 局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布, 凹陷内有时可见明显的内膜组织生长[9]。本研究15例患者术前均经阴道超声及宫腔镜检查结果, 结合病史进行诊断, 子宫输卵管造影及MRI检查亦可明确诊断, 但并不作为常规检查。见图1。

注:A:阴道超声图像;B:宫腔镜图像;C:MRI图像

3.3 子宫瘢痕憩室的治疗

淋漓不净的阴道出血严重影响患者生活质量, 如子宫瘢痕憩室再次发生妊娠, 可能导致子宫破裂、大出血, 严重时危及患者生命, 因此明确诊断后应积极治疗。目前文献报道的常用治疗方法为: (1) 药物治疗:除对症治疗外, 口服避孕药连续治疗3个月经周期以上可使月经周期缩短, 但停药后症状反复。另外, 由于药物治疗服药时间长及药物副反应大, 患者依从性差, 难以坚持, 因此药物治疗有限。 (2) 阴式手术切除憩室:可明显改善症状, 但该术经阴道进行, 手术野较窄, 手术暴露较开腹手术困难, 需要术者熟练掌握阴式手术技巧。其次, 对瘢痕憩室的正确定位是本手术的关键, 这主要靠术者的丰富经验从子宫表面用手指触诊, 同时结合宫腔内探针指示探及瘢痕薄弱处的位置及范围。剖宫产术后患者子宫瘢痕处通常与腹壁或膀胱紧密黏连, 阴式手术下拉子宫及分离时易损伤膀胱及尿道, 且有文献报道指出术后回访时有子宫脱垂的现象。 (3) 宫腔镜电切术:其方法是宫腔镜检查发现憩室部位, 将憩室下缘及周围组织切除, 扩大憩室, 使之平坦而去除死腔。由于宫腔镜下无法缝合, 该法未能对憩室进行真正的修补, 虽能去除了憩室, 但却扩大了薄弱处面积, 从理论上该法术后有远期复发甚至加重的可能性。国外曾有腹腔镜辅助下经阴道手术治疗, 术后B超发现的可疑剖宫产瘢痕裂开的个案报道, 目前采用宫腹腔镜联合手术切除子宫瘢痕憩室的报道较为少见[10]。本研究报道了采用宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产子宫瘢痕憩室15例, 并进行了1年时间的术后随访。与以往的手术治疗方法相比, 宫腔检查定位准确, 憩室壁切除彻底, 全层缝合后再次宫腔镜探查, 缝合瘢痕处平坦, 术后疗效肯定, 且能直视下操作, 减少膀胱、尿道等邻近组织的损伤, 子宫各韧带均维持原来位置, 无子宫脱垂现象, 是一种安全、有效的治疗方案。

3.4 子宫瘢痕憩室的预防

子宫瘢痕憩室 篇5

1资料与方法

1.1一般资料2012年3月~2015年3月在我院收治的子宫瘢痕憩室患者中选出50例作为本次观察的对象。分成观察组和对照组各25例。观察组年龄25~37(30.8±4.8)岁;剖宫产次数为1~3(1.2±0.7)次;对照组年龄23~39(31.2±4.4)岁,剖宫产次数1~3(1.6±0.5)次。两组患者的一般资料经统计学处理差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断主要依靠临床症状及辅助检查,患者有剖宫产史,术后月经周期正常但有经期延长或月经淋漓不尽及不孕等。辅助检查:(1)超声提示子宫前壁剖宫产切口处楔状缺损,浆膜层完整,肌层不连续,内膜线中断,可见无回声区;(2)子宫碘油造影见子宫切口部分线状缺损及造影剂外漏或斑点状球囊样结构及带状缺损;(3)宫腔镜可见宫颈内口上方剖宫产切口处局部缺损呈拱形穹隆样改变,凸向子宫膜面伴局部血管增生,腔内可见陈旧性积血[3,4,5,6]。

1.3方法观察组患者采用宫腔镜电切术治疗,具体方法为:患者实施硬膜外麻醉,在B超监测下,用宫腔镜滚球电极烧灼憩室处的内膜及裸露的血管,用环状电极切除憩室近宫颈内口处的宫颈纤维组织,促进积血便于流出。

对照组患者采用阴道手术,方法为:患者实施腰硬膜外麻醉,首先用宫腔镜观察瘢痕憩室的具体位置、大小、组织形态等,确定后退出宫腔镜。皮钳钳夹宫颈上唇向下牵引,排空膀胱并确定膀胱位置,在膀胱附着处下方约0.5cm处做一弧形切口,切开阴道壁,钝性分离膀胱宫颈间隙至膀胱腹膜返折(若粘连重,可打开腹膜),放置5号扩宫条或探针做指引,另一手指配合触摸,可感觉憩室处肌层较周边明显薄弱,定位后于最薄处纵向切开憩室,对周围组织做修剪,最后用1号可吸收线纵向间断全层缝合切口,再次检查缝合处,若仍有薄弱处,则加固缝合,确定缝合线不穿透子宫后壁且没有出血后缝合宫颈阴道黏膜。

1.4评价标准术后3个月进行疗效的评估,治愈:月经期恢复正常,进行超声检查显示瘢痕液性暗区消失;好转:月经期较术前有所缩短,但是超过7d,超声检查显示瘢痕液性暗区有所缩小;无效:月经期较术前差异不明显,且超声检查显示瘢痕液性暗区基本无变化。总有效率=治愈率+好转率。

1.5观察指标观察两组患者的术中指标(手术时间、术中出血量)、总有效率、术后指标(肛门排气时间、住院时间、并发症发生率)。

1.6计学方法对临床研究数据资料进行收集和规整,并采用SPSS 15.0进行数据的分类对比检验,其中总有效率、并发症发生率等计数资料采用χ2检验,手术时间、术中出血量等计量资料对比采用t检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗结果对比观察组25例患者中治愈13例,好转11例,无效1例,总有效率为96.0%,对照组治愈14例,好转9例,无效2例,总有效率92.0%;两组患者治疗有效率差异较小,无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者的术中指标对比对比两组患者的手术指标,发现手术时间、术中出血量指标之间的差异小,不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3两组患者术后指标对比在术后指标上,观察组患者的肛门排气时间对比对照组的差异小,无显著性(P>0.05)。并发症发生率和住院时间上,组间对比差异不明显(P>0.05)。见表2。

2.4两组随访情况对比对患者进行为期8个月的随访,应用宫腔镜治疗的观察组患者中有4例复发,复发率为16%;对照组中没有复发患者,复发率为0,差异具有显著性(P<0.05)。

3讨论

子宫瘢痕憩室是剖宫产的一种远期并发症,瘢痕憩室是与子宫腔相连的凹陷,经血长期积聚在此就会使得凹陷内的子宫内膜在月经周期激素的影响下生长,与子宫腔内膜的生长、脱落不同步,从而在临床上表现为月经期延长、月经淋漓不断等。因此在临床上容易将瘢痕憩室误诊为月经不调、子宫内膜炎等,仅有极少一部分的患者在初诊中确诊,这也使得该病的病程较长,而在发病原因上,尚不十分明确,有学者认为可能与剖宫产切口位于子宫下段、宫体边缘比宫颈边缘厚等因素有关,也有学者认为子宫瘢痕憩室与子宫憩室的形成、缝合方法等有关,若缝合过密,就会影响到血液供应出现局部缺血现象以及切口裂开等现象,进而在切口缝合部位出现腔隙。在临床诊断上可联合使用B超、宫腔镜、MRI等手段进行辅助性检查,减少误诊。

子宫瘢痕憩室的临床治疗方法很多,既有药物保守治疗,也有经阴道手术、经腹手术、宫腔镜电切术。有研究指出:使用药物保守治疗能在用药期间缓解月经淋漓不净等症状,但是药物的不良反应多,部分患者因药物的不良反应而停药。近些年来有文献报道宫腔镜电切术在子宫瘢痕憩室治疗中疗效确切[7]。笔者认为:宫腔镜电切术治疗子宫瘢痕憩室具有如下优点:在宫腔镜直视下迅速找到子宫瘢痕憩室位置,明确憩室的大小、形态等,然后进行环形切除,手术时间短且术中出血量少[8]。为有效提高宫腔镜电切术的治疗效果,有学者认为应加强对瘢痕组织的处理,在切除时不仅要将瘢痕憩室下缘组织切除掉,还要将瘢痕根部的肌层组织切除,达到根治的目的,预防复发[9,10]。

因此,临床上出现月经经期延长、经血淋漓不净等患者时,若其有剖宫产史,应考虑子宫瘢痕憩室的可能性,并将多种辅助性检查手段联合起来,有效减少误诊病例。在子宫瘢痕憩室临床治疗中要以彻底消除憩室为目的,有效减少憩室内经血的积聚。

在本次研究中,观察组患者采用宫腔镜电切术治疗,与采用阴道手术的对照组相比,观察组患者的总有效率、术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间对比与对照组之间的差异较小(P>0.05),均能够获得较好的成效。但是观察组随访8个月的复发率高于行阴道手术治疗的患者,差异具有显著性(P<0.05)。提示宫腔镜治疗子宫瘢痕憩室的复发率更高。本组中研究样本量偏小,观察时间较短,其远期治疗效果还有待进一步观察研究。

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剖宫产术后子宫憩室的临床探讨 篇6

女患者34岁, 于2006年3月28日入院。平素月经规则, 3~5/28~30, 量中等, 无痛经。1998年为剖宫产, 该次妊娠前曾做人工流产1次。2000年6月外院普查发现子宫肌瘤, 因无不适未就诊, 大小不清。第二年3月起经期延长, 即月经基本干净后再次少量阴道流血, 持续一周后净, 但周期规则无痛经。2003年外院CT检查示盆腔有一肿块直径4 cm。2004年11月我院阴道超声检查:子宫峡部混合性肿块 (浆膜下肌瘤, 部分囊性变可能) , 514 cm×516 cm×318 cm大小。拟诊"子宫浆膜下肌瘤"。妇科检查:外阴正常, 阴道畅, 宫颈光滑, 子宫前位, 正常大小, 无压痛, 子宫右侧偏下扪及一4 cm×5 cm大小包块, 质地偏软, 与子宫相连, 无压痛, 双侧附件无异常。临床诊断:子宫浆膜下平滑肌瘤。遂行全子宫及双侧附件切除术。术中见:双侧输卵管和卵巢外观正常, 子宫峡部处一5 cm×6 cm实质性肿块, 表面光滑。标本大体检查:全子宫9.5 cm×5.0 cm×3.0 cm, 宫腔深7 cm, 在子宫右侧峡部浆膜下有一5 cm×5 cm×3 cm肿块, 质硬, 切开见一腔隙2.5 cm×2.5 cm, 该腔隙有一直径约0.2 cm管腔与子宫相通, 腔隙周围均由肌层围绕, 浆膜面光滑, 腔隙中尚有一肿块1 cm×0.5 cm凸向腔隙, 似黏膜下肌瘤。双侧附件正常。镜下检查:正常子宫及双侧附件未见明显异常, 子宫峡部处肿块腔隙内衬子宫内膜及间质, 与正常子宫内膜变化同步。腔隙内的肿块为黏膜下平滑肌瘤。腔隙中层为平滑肌组织, 其外为浆膜。病理诊断:全子宫, 内膜呈增生反应, 右侧子宫峡部子宫憩室, 憩室内黏膜下平滑肌瘤, 慢性宫颈炎, 双侧输卵管及卵巢无异常。

2 讨论

憩室是指腔隙样脏器的粘膜, 向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出, 在消化系统中常见于食管、十二指肠、空肠、回肠、结肠等;可以发生在泌尿系统中, 如膀胱憩室、尿道憩室;也可发生在输卵管为输卵管憩室, 但很少见于子宫。子宫憩室极为罕见, 是由于副中肾管发育异常所致, 多呈卵园型, 约直径1~2 cm, 与宫体仅有一个小孔相连。子宫憩室一般无症状, 以往报道的子宫憩室妊娠的相关病例:如子宫憩室妊娠漏吸、破裂, 后经碘油造影, 或开腹探查, 术后病理明确诊断;子宫憩室内膜月经期脱落、出血, 因引流不畅, 可以引起不规则出血, 局部形成包块, 而误诊为子宫肌瘤行子宫切除术, 术后病理明确诊断;亦可以应用三维超声联合宫腔镜检查以明确诊断。因剖宫产后子宫切口愈合不良, 导致子宫峡部的薄弱, 使子宫内膜及肌层成疝状向外突出而形成后天性憩室, 更为罕见;目前剖宫产率的异常升高, 应引起产科医师对本病诊断的高度认识。

憩室分为先天性和后天性两种, 先天性憩室与胚胎发育异常有关。子宫胚胎发育异常通常较少见, 不少子宫发育异常者终生未被发现, 在人群中的发病率至今不明。子宫发育异常包括子宫未发育或发育不全、始基子宫、幼稚子宫、子宫憩室、残角子宫, 双角子宫等。后天性憩室也称假憩室, 很少见, 多发生于年龄较长者。本例患者妇科检查时发现子宫下段有一肿块并随之出现经期延长, B超及CT均诊断为子宫浆膜下平滑肌瘤囊性变, 此次手术后经病理证实为子宫憩室。推测该憩室可能为剖宫产术后所致。首先, 1998年剖宫产时未发现有任何子宫畸形, 本次手术发现憩室位于子宫峡部 (剖宫产切口处) , 可能由于剖宫产时切口有撕裂而缝合又欠妥, 或切口端有出血、感染及其他原因造成愈合不佳, 从而形成一薄弱处, 导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出;其次, 后天性憩室往往需要经过一段时间逐渐形成, 特别是子宫肌层比胃肠道肌层厚得多, 本例患者1998年剖宫产形成的薄弱处, 随着经期内膜剥脱、出血, 宫内压增加而慢慢形成一憩室, 以致在术后8年临床才发现子宫下段有一肿块;第三, 由于憩室与正常子宫经一小管相通, 憩室内膜周期性剥脱出血经宫腔排出而无痛经症状, 但憩室与子宫的通道仅0.2 cm, 撤退性出血排出不畅, 故有淋漓不尽症状。憩室内膜及肌层可受性激素影响, 故该例憩室内尚形成一黏膜下平滑肌瘤, 实属罕见。子宫憩室不同于残角子宫, 虽然两者均可有两个大小不一的子宫, 但后者的正常子宫是单角子宫, 残角子宫有正常发育的输卵管及卵巢, 而子宫憩室无附件附着, 正常的子宫有正常的双侧输卵管、卵巢附着。