旋肩胛动脉横支岛状皮瓣在中重度腋部烧伤瘢痕挛缩畸形临床应用

腋部瘢痕最常发生于深度烧伤后, 其瘢痕的挛缩将造成肩关节不同程度的功能障碍, 严重时可引起上臂与胸壁完全粘连, 肩关节功能完全丧失。根据瘢痕的范围、畸形的严重程度及对肩关节功能影响的大小可分为轻、中、重度[1]。轻度者可采用游离皮片移植和 (或) 局部皮瓣修复[2,3,4], 而对于重度腋部烧伤瘢痕挛缩畸形, 常规的Z成形术、多Z成形术、皮片移植及局部皮瓣转位无法进行或难以达到理想的矫治效果[5]。为探讨旋肩胛动脉横支岛状皮瓣在治疗烧伤后腋部中重度瘢痕挛缩畸形的整复效果, 该院2006年8月—2011年8月, 应用旋肩胛动脉横支岛状皮瓣整复烧伤后腋部中重度瘢痕挛缩畸形患者25例, 取得了满意的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组患者共25例, 男性16例、女性9例, 年龄2~58岁。均为深Ⅱ度以上烧伤后发生的中重腋部瘢痕挛缩畸形, 烧伤面积最大78%、最小10%, 其中双侧腋窝瘢痕挛缩畸形2例。入院时间:8~22个月。用于修复的岛状旋肩胛动脉横支皮瓣18 cm×5 cm~24 cm×10 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣解剖及定位

肩胛皮瓣的血供来源为旋肩胛动脉的皮支, 皮支又分为升支、横支、降支。升支细小, 不宜单独切取。横支水平走行, 多不超过岗下窝, 降支粗而长。可以分别以旋肩胛动脉皮支的横支或降支或两支一起为营养血管形成皮瓣[6]。患者取仰卧或俯卧位, 全身麻醉满意后, 于患侧肩峰与肩胛下角连线中点附近, 应用多普勒血流仪探测旋肩胛动脉在三边孔的穿出点并标记, 即皮瓣的旋转轴点, 以此轴点向内做一水平线即为皮瓣轴线。

1.2.2 皮瓣设计、切取与转移

先松解腋部瘢痕粘连, 使上肢能够被动外展90°, 仔细电凝止血, 测量需要皮瓣的大小, 皮瓣宽度依据腋部瘢痕切除后创面的大小及供瓣区能拉拢缝合为限。供区缺损的宽度<8 cm时直接缝合张力不大, 8~10 cm时通常需要在创面周围皮下潜行游离后缝合。按设计线切开旋转轴点近侧皮肤、皮下及深筋膜, 稍游离皮瓣, 在肩胛骨腋缘可找到旋肩胛血管的深支及浅支, 结扎切断深支, 并沿浅支向皮瓣稍加游离, 确认其进入皮内。继续沿皮瓣设计线切开两侧及远端皮肤、皮下、深筋膜, 结扎升支及降支血管, 在肌膜下解剖直达血管蒂部, 即形成岛状皮瓣。将皮瓣掀起后彻底止血。供区创面直接拉拢缝合。将皮瓣旋转插入腋部创面内缝合, 放置橡皮管负压引流48~72 h。术后肩关节应用外展牵引支具, 以利于促进肩关节功能恢复[7]。

1.2.3 典型病例

郭某, 女, 50岁。烧伤致面颈部、双手、左肩胸部瘢痕挛缩畸形9个月 (图A) 。全麻下行左腋部瘢痕松解, 保留腋窝顶部残留正常皮肤, 使上肢能够被动外展90°。切取同侧旋肩胛动脉横支岛状皮瓣22 cm×8 cm, 向腋部旋转修复创面, 供区直接拉拢缝合 (图C) 。手术历5 h, 术后14 d拆线, 皮瓣完全成活, 切口愈合良好 (图B.D) 。右肩外展由术前50°恢复到术后90°, 并可上举。

2 结果

25例患者皮瓣全部成活, 其中1例患者其皮瓣远端尖部出现表皮坏死, 经换药后愈合, 2例双侧腋窝瘢痕挛缩畸形间隔3个月手术。术后经3~18个月随访, 25例患者上肢及肩关节的功能恢复满意。皮瓣外观满意, 臃肿不明显, 弹性良好。

图A术前

图B术后

图C皮瓣切取旋转、供区拉拢缝合

图D供区拉拢缝合术后

3 讨论

由于腋窝部为一锥形顶部向上的空隙, 前后为腋前后皱襞, 烧伤后的瘢痕挛缩主要累及皱襞。由于腋窝的结构特点, 其顶部往往残留有正常皮肤, 这部分正常皮肤柔软有一定延展性, 血供好, 根据需要可向局部旋转, 节省了供区皮瓣资源, 为岛状旋肩胛动脉横支皮瓣的应用提供了有利条件。

旋肩胛动脉横支岛状皮瓣切取的难点在于游离、切断旋肩胛动脉的深支, 该血管较浅支粗大, 可游离范围小, 游离时易伤及主干或浅支, 可在肩胛骨腋缘, 紧贴肌肉表面细致分离, 在旋肩胛出三边间隙处, 可见发至肌肉的深支, 靠近主干侧结扎, 远心端连同周围组织缝扎, 则简化了操作步骤。因供区可直接缝合, 游离皮瓣两侧及远端时可在肌膜下解剖直达血管蒂部, 至三边孔时, 由于组织致密, 分支较多, 分离比较困难, 因此要谨慎操作, 注意保护血管。

腋部的烧伤瘢痕松解后创面如果采用传统的游离植皮的修复方法, 手术操作和包扎固定往往较为困难, 因创面深浅不一, 植皮不易成活, 即使患者腋部的瘢痕创面应用了植皮方法成功修复, 后期腋部瘢痕增生仍十分严重, 严重影响上肢和肩部活动, 现单纯采用此方法临床上已少见。还有许多学者[5,6,7,8,9,10]采用岛状背阔肌皮瓣转移修复, 常需要切断背阔肌和胸背神经, 对供区损伤较大, 患者难以接受。肩胛部皮瓣与腋部邻近, 具有供区隐蔽、血管蒂解剖位置恒定、管径粗和筋膜血管网丰富等优点, 临床常用肩胛部皮瓣修复烧伤后腋窝瘢痕挛缩。而旋肩胛动脉横支岛状皮瓣除具有以上优点外, 该院应用该皮瓣还在于皮瓣易于切取、成活率高, 可塑性强、皮瓣臃肿不明显、不需二次整形、供区可直接缝合等优点。旋肩胛动脉横支岛状皮瓣供区缝合后成一水平直线, 比较隐蔽, 对供区功能、外观影响较小。

应用旋肩胛动脉横支岛状皮瓣修复腋部烧伤后瘢痕挛缩创面不足之处在于:首先, 皮瓣虽然臃肿不明显, 但和原有腋部的形态有一定的差别。其次, 是上臂与胸壁广泛粘连的患者, 单纯旋肩胛动脉横支岛状皮瓣往往不能满足修复需要, 常需配合游离植皮方能修复, 应引起术者注意。

摘要：目的 探讨旋肩胛动脉横支岛状皮瓣在治疗烧伤后腋部中重度瘢痕挛缩畸形的整复效果。方法 根据腋部挛缩瘢痕松解后其皮肤及软组织的缺损面积, 设计以旋肩胛动脉横支岛状皮瓣, 旋转修复腋部创面。皮瓣面积为18 cm×5 cm24 cm×10 cm。结果 该组25例患者, 皮瓣全部成活, 1例皮瓣远端尖部出现表皮坏死, 经换药愈合;供区创面均直接拉拢缝合。术后经312个月的随访, 25例患者上肢及肩关节的功能恢复满意。结论 旋肩胛动脉横支岛状皮瓣具有供区隐蔽、血管蒂解剖位置恒定、易于切取、血管网丰富、易成活和皮瓣可塑性强、臃肿不明显、不需二次整形、供区可直接缝合等优点。应用旋肩胛动脉横支岛状皮瓣整复烧伤后腋部中重度瘢痕挛缩畸形, 可取得满意的疗效, 值得推广。

关键词：肩胛部皮瓣,岛状皮瓣,腋部瘢痕,瘢痕挛缩

参考文献

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