阴道黏膜

阴道黏膜（精选五篇）

阴道黏膜 篇1

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2010年12月我院收治子宫肌瘤患者共900例, 其中子宫黏膜下肌瘤20例, 发生率为2.2%, 经术后病理证实, 均为经产妇女, 年龄30~49岁。临床表现为经量增多、经期延长或阴道流血淋漓不净, 其中2例 (10.0%) 阴道大出血致重度贫血, 1例 (5.0%) 有脓血性分泌物。20例在妇检时均见瘤体自宫颈口突出阴道内, 直径3~5cm, 色红, 瘤蒂来自宫腔内, 蒂粗0.8~2.0cm, 瘤体触血严重;子宫体大小正常或稍饱满, 双附件未扪及异常。全组病例均予B超检查, 提示黏膜下肌瘤, 其中5例 (25.0%) 合并肌壁间小肌瘤, 直径2~3cm, 双附件未见异常。

1.2 治疗方法

除2例 (10.0%) 阴道大出血予急诊钳夹外, 余18例 (90.0%) 均选择月经后3~7天予钳夹处理, 合并感染者先控制感染再做处理。常规消毒外阴阴道, 左手中食指进入阴道摸到瘤蒂后下牵, 右手持长血管钳顺着左手指的指引钳夹瘤蒂, 尽量靠近根蒂, 注意留些间距, 以防损伤子宫内膜。根据瘤蒂粗细决定钳夹时间, 瘤蒂不超过1cm的时间是48h, 超过1cm时间是72h。同时, 注意保留导尿, 预防性应用抗生素, 进半流质饮食。钳夹结束后取出血管钳, 向同一方向旋转瘤体即可取下, 送病理检查。

1.3 结果

术后观察24h出院, 均未发生感染和出血等并发症。随访1个月, 月经均恢复正常来潮, 经量及经期正常, 复查B超正常。

2 讨论

阴道黏膜 篇2

关键词 巨大子宫黏膜下肌瘤 腹腔镜推结器 微创 疗效 安全性

子宫肌瘤是女性生殖系统常见的良性肿瘤，多见于30～50岁女性。近几年应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤和息肉收到显著的效果，并逐渐应用于巨大子宫黏膜下肌瘤的治疗。采用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤是一种既可保留子宫又达到微创手术效果的技术，对15例巨大子宫黏膜下肌瘤患者采用腹腔镜推结器经阴道套扎术治疗，疗效好，现报告如下。

资料与方法

2008年5月～2011年5月收治巨大子宫黏膜下肌瘤患者15例，均为单发带蒂子宫黏膜下肌瘤脱入阴道并可触及蒂部，根据临床症状、妇科内诊检查和B超报告结果确诊。年龄35～45岁，平均39.5±4.5；瘤体直径5.0～7.0cm 13例，7.0～8.0cm 2例，瘤蒂直径3.0～4.0cm 12例，4.0～5.0cm 3例。均有月经过多症状，均合并有继发性贫血，其中轻度贫血11例，中度4例；4例伴有不同程度痛经，5例伴有下腹不适以及膀胱压迫症状。

方法：

⑴应用器材：利用使用过的腹腔镜推结器(为一白色尼龙推杆)，将其截去一半留取尖头端，长约20cm，可减少使用肠线的长度，缩短力臂，经甲醛气体灭菌消毒后作圈套器使用，用1-0薇乔线制作的SMC结，在结尚未拉紧前形成1个“自锁圈”。

⑵术前准备：①一般選择月经土干净3～7天后进行行治疗；②检查血常规、凝血功能和心电图；③常规妇科检查；④阴道清洁准备。

⑶治疗方法：用腹腔镜推结器经阴道套扎巨大子宫黏膜下肌瘤，隔日分次套扎，目的是为了完全器械性切断肿瘤的供血，每次套扎线圈2～3个，一般用1条1#薇乔线即可(注意不同方向进行套扎)，直至赘生物缺血变白或变紫。巨大子宫黏膜下肌瘤由于瘤体大、根部粗血运分丰富，第1次套扎24小时后肿物变白、水肿、质脆，48小时后肿物变紫水肿减轻，再套扎1次后，若瘤体直径5～6cm、蒂部直径3.0～4.0cm的肿物，处理2次后可切除肿物，较大的肿物可行部分切除肿物，待72小时肿物水肿消退，萎缩呈紫蓝色，再套扎线圈1～2个，再切除余下部分肿物，蒂部留约2.0cm长，残余的蒂部待其缺血坏死自然脱落。具体操作：患者术前排空膀胱，取膀胱截石位，术前可肌注盐酸哌替啶100mg减轻疼痛，术者用宫颈钳穿过套圈钳夹宫颈口赘生物，利用宫颈钳将肌瘤向下牵拉可帮助暴露需要结扎的部位，对于肌瘤蒂长，助手用示中俩指伸入阴道内拨开阴道壁便可清楚暴露蒂部，若肌瘤蒂深操作困难者，助手可用阴道拉钩暴露术野，主术者一手执放环叉将线圈一端推向蒂根部，另一手用推结器边收紧边推至蒂根部，且顶向蒂根部拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力，把结打到位后再拉紧“自锁圈”，注意收线时用力适度、均匀，1次完成1个“自锁圈”的外科结，收线拉紧前，术者必需用手探查判断线圈位置是否正确，有无误扎其他组织，如果套扎的线圈不理想可以剪断线圈，重新操作。手术关键是要掌握套入技巧，注意残留的蒂部不宜过短，避免因组织萎缩线圈松动脱落出血，瘤体太大阻碍术野时可先部分切除，后套圈。如果肌瘤在宫腔内未脱出宫颈外口或蒂深未能触及者，不适宜用此术式。

结 果

术后处理：预防感染应用抗生素3天，观察手术时间、术中出血量、术后并发症、疼痛程度及平均住院日。本组15例患者平均手术时间13±3分钟，术中出血少，平均3±2ml，平均住院4±1天；术后有1例出现血压低、心率慢、出汗等症状，考虑牵拉宫颈引起迷走神经兴奋所致，予肌注山莨菪碱10mg处理后症状缓解；术后无1例大出血和感染，无子宫损伤穿孔等严重并发症，患者术后疼痛轻，恢复快，术后病率低。

术后随访：术后1、3、6个月时随访，了解月经过多、贫血等改善情况，复查盆腔B超、妇检。1个月66.7%月经恢复正常，3个月33.3%月经恢复正常，治疗后痛经症状、下腹不适以及膀胱压迫症状消失，贫血逐渐改善部分恢复正常，经妇科检查和B超检查子宫恢复正常，治愈率100%。

讨 论

对于巨大的子宫黏膜下肌瘤是无法用钳夹法、缝扎切除法、拧除法手术，而宫腔镜手术器械较昂贵，手术并发症比较多，风险较大，费用也比较高，发展比较受制约。近几年应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤及息肉收到显著的效果，较小的肌瘤门诊治疗不需要住院。后来此术式逐渐应用于治疗巨大子宫黏膜下肌瘤，应用腹腔镜推结器经阴道套扎子宫黏膜下肌瘤为经循自然体腔的微创手术，不需要开腹，腹壁无切口，对宫腔干扰小，创伤小。线圈可较大块结扎组织，对组织切割力量小，避免了子宫损伤等并发症，从应用情况看，结扎牢固可靠，不易滑脱，可使瘤蒂根部缺血坏死脱落，线结材料为可吸收线，对人体组织无损伤。腹腔镜推结器经阴道套扎切除法无1例出血和感染，无子宫损伤穿孔等严重并发症，患者术后疼痛轻，恢复快，术后病率低，无严重并发症，住院时间明显短于开腹手术，手术时间明显短于开腹手术及宫腔镜手术，费用低于开腹手术及宫腔镜手术，减轻患者负担，手术适应证较广，不需要特殊器械，器械简易为循环再用的器材，手术成本低，操作简便，治疗彻底，既可保留子宫又达微创的效果，有推广价值。

参考文献

1 郎景和.妇科手术笔记.北京:中国科学技术出版社,2001:72.

2 罗玉琴,姚爱香,王梅.腹腔镜推结器在治疗子宫黏膜下有蒂肌瘤和息肉中的应用.中国微创外科杂志,2005,4(5):442.

3 葛春晓,马俐.宫腔镜电切术治疗子宫管无蒂肌瘤和息肉疗效分析.中华妇产科杂志,2002,37(7):428.

阴道黏膜 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年3月至2008年5月经宫腔镜联合B超检查诊断为子宫黏膜下肌瘤36例,年龄24~50岁,平均年龄32.3±7.5岁,36例均有异常子宫出血,伴贫血30例(83.33%)、痛经9例(25.00%)、有生育要求者2例。术前B超测量的肌瘤直径30~40 mm 13例(36.11%),41~60 mm 20例(55.56%),61~63 mm 3例(8.33%),其中最小直径30 mm,最大直径63mm,平均直径46.2±11.2 mm。肌瘤边缘距浆膜面≥5 mm,均为单发肌瘤,瘤体未脱出宫口,术前排除子宫恶性病变。

1.2 方法

1.2.1 手术操作

采用连续硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,常规准备后置入电切镜,见肌瘤位于子宫下段,瘤体占据宫腔,多次试切肌瘤失败,遂退镜改行经阴道子宫肌瘤剔除术。于宫颈前方膀胱横沟上0.2 cm处横行切开阴道黏膜约3.0 cm长度,分离膀胱宫颈筋膜,上推膀胱达子宫膀胱腹膜返折。在暴露的下段宫颈管上部纵行切开约3.0 cm进入宫腔。用布巾钳钳夹瘤体并下拉,瘤体较大可剪成小块分次取出,瘤蒂部电凝止血。2-0可吸收线间断缝合子宫前壁切口及阴道前穹隆黏膜切口。宫腔内放入16号气囊尿管压迫止血,48~72小时后取出,阴道内塞活力碘纱布压迫24小时,术后留置尿管24小时。切除组织送病理检查。

1.2.2 术后随访

常规于术后1、3、6、12个月,以后每年1次门诊复查随访,了解月经恢复情况、痛经改善状况、肌瘤有无复发、有生育要求者再孕情况。

1.2.3 疗效判定标准

根据术后月经改善情况及有无肌瘤复发,把手术治疗子宫黏膜下肌瘤的疗效分为满意和不满意。满意:术后月经量正常或减少,周期规律,痛经消失或明显减轻。不满意:月经量增多至术前水平,出现不规则阴道流血,剩余肌瘤增长需再次手术治疗。

2 结 果

2.1 手术情况

36例患者手术均顺利完成,术中未发生邻近脏器损伤。手术时间50~80分钟,平均为64.7±10.4分钟;术中出血量110~260 ml,平均为200.0±38.4 ml;术后住院时间3~7天,平均为4.9±1.2天。术后无感染、出血等并发症发生,病理检查结果显示36例均为子宫平滑肌瘤。

2.2 疗效评价

术后随访3~40个月,术后满意率均达100%。30例合并贫血患者术后贫血均得到纠正,血红蛋白上升到正常范围。9例合并痛经患者,其中7例术后痛经症状消失,2例症状明显缓解。2例有生育要求的患者中,有1例目前为晚期妊娠,经监测胎儿发育正常。

3 讨 论

3.1 宫腔镜子宫肌瘤电切术失败的原因

目前,尽管宫腔镜手术作为治疗子宫黏膜下肌瘤的首选手术方法已日渐成熟,但我们在实际操作过程中发现,手术成功率仍受子宫肌瘤的部位、大小、宫腔深度等影响[1,2]。本组36例子宫黏膜下肌瘤经宫腔镜切除失败,分析原因为:①肌瘤体积较大,占据宫腔,物镜端进入后紧贴瘤体,使镜下组织被过度放大,视野模糊不清,并且电切镜活动空间有限,切除操作困难。②电切镜外鞘与电切环之间有一定距离,由于肌瘤位置较低,电切镜外鞘进入宫颈内口后,电切环就已经越过肌瘤上缘,即使拉近电切环也不能或只能部分触及瘤体,而稍一退镜,镜鞘又易于脱出宫颈内口外,无法进行切除的操作。以往这种情况下只能选择切除子宫以达到彻底根治异常子宫出血的目的,对于要求保留生育功能的患者,只能经腹行子宫肌瘤剔除术,手术损伤大,出血多[2]。

3.2 经阴道剔除子宫下段黏膜下肌瘤的可行性与临床效果

经阴道子宫肌瘤剔除术一般适用于不超过2个、直径小于7cm的宫颈肌瘤,以及子宫体部浆膜下或肌壁间的肌瘤[3]。柳晓春等[4]报道了2例内突型肌壁间肌瘤合并黏膜下肌瘤行阴式手术一并剔除的病例,提示经阴道剔除黏膜下肌瘤具有可行性。本组36例黏膜下肌瘤经宫腔镜切除失败后,改经阴道做子宫前壁小切口,将肌瘤牵拉、剪碎取出,手术进行顺利,术中术后未发生邻近脏器损伤、感染、出血等并发症,患者治疗满意率达100%,2例要求生育者1例妊娠,取得了较好的临床治疗效果。

3.3 经阴道剔除子宫下段黏膜下肌瘤的优点及存在的问题

总结此36例患者的手术治疗体会,我们认为黏膜下肌瘤若位于子宫下段,且瘤体直径≥30 mm,将增加宫腔镜切除的难度。这时经阴道行子宫肌瘤剔除术有如下优点:①从阴道打开宫腔,经小切口牵拉瘤体、分次切割取出,避免了宫腔镜切除失败后需切除子宫或开腹行肌瘤剔除术的结局,经阴道手术创伤小、术后恢复快。②直视下操作,比镜下操作更精确、稳妥。对肌瘤可进行牵拉,能够较完整剔除埋入肌层较深的黏膜下肌瘤,减少了宫腔镜手术时切除不尽导致肌瘤残留复发、需要再次手术的情况。③不存在宫腔镜手术所引起的子宫穿孔、大出血、稀释性低钠血症、静脉空气栓塞等并发症,术中无需B超或腹腔镜监护[5]。④术中未打开子宫膀胱腹膜返折,不进入盆腔,一定程度上减少了膀胱损伤与盆腔感染的可能[6]。⑤不需昂贵的内镜设备,却具有几乎相同的微创效果,且手术费用较低,易于被患者接受,也易于在医院开展。

尽管如此,此术式仍存在一些不足之处:①由于未打开子宫膀胱腹膜返折,切口位置较低,若黏膜下肌瘤位置较高,手术操作难度将较大,此时须打开膀胱腹膜返折进入盆腔,切开子宫体前壁才能取出肌瘤。②阴式手术视野小,手术难度相对较大,较大的肌瘤需剪碎取出,增加了出血的机会,且止血有一定的困难,本研究最大肌瘤直径为63 mm,更大肌瘤可能会相应地增加手术难度,其可行性与安全性尚不明确。③经子宫前壁切口进入宫腔内操作,可能会增加子宫内膜异位症的发生。这都要求术者需具备丰富的阴式手术经验,操作要更耐心、更细致。另外,由于手术切口伤及子宫全层,因此建议要求生育的患者术后避孕1~2年,孕期加强产检,分娩时适当放宽剖宫产手术指征。残留的子宫瘢痕是否会影响再次妊娠及引起妊娠后子宫破裂,有待进一步探讨。

综上所述,位于子宫下段的黏膜下肌瘤,若瘤体直径为30~63 mm,宫腔镜电切术可能失败的情况下,我们认为可经阴道行子宫肌瘤剔除术。该术式具有可操作性强、肌瘤剔除较彻底、并发症少、经济且易于开展等优点,且同为微创术式,患者创伤小、恢复快,只要患者阴道松紧度合适、术者操作细致,具有丰富阴式手术经验的医师均可开展。

参考文献

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:124.

[2]申玉红.宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除106例临床分析[J].实用妇产科杂志,2005,21(8):491.

[3]朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展[J].实用妇产科杂志,2007,23(12):713.

[4]柳晓春,谢庆煌,陈龙.经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J].中华妇产科杂志,2002,37(9):565-566.

[5]段华,夏恩兰,张玫.宫腔镜手术并发症36例临床分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):435-437.

阴道黏膜 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月~2015年11月我院收治的子宫黏膜下病变患者228例作为本次研究对象, 其中涉及宫内膜增生患者113例, 子宫内膜息肉患者45例, 子宫黏膜下肌瘤患者62例, 子宫内膜癌患者8例, 年龄26~73岁, 平均年龄为 (45.2±2.4) 岁, 包含绝经期后患者12例。

1.2 方法

本次研究中应用的主要检查设备是:PHILIPS IU22彩色超声多普勒诊断仪 (其腔内检查过程中应用的探头频率参数为7.00~10.00 MHz) 和奥林巴斯宫腔镜。

彩色多普勒超声检查的具体实施方法是:将检查探头经由患者的阴道腔插入穹隆位置, 静态观察患者子宫器官的形状和大小特征, 子宫内膜组织观感状态, 以及患者的盆腔中是否出现肿块病理组织。之后重点观察患者子宫内膜生理组织的厚度水平, 宫腔内部团块结构的大小、形状、边界分布、回声表现以及肌层结构关系。针对彩色多普勒超声检查条件下判断为阳性患者, 要跟踪比较其在宫腔镜检查诊断和病理组织检查诊断条件下获取的结果。

2 结果

经阴道彩色多普勒超声诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者113例, 子宫内膜息肉患者45例, 子宫黏膜下肌瘤患者62例, 子宫内膜癌患者8例;宫腔镜检查诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者108例, 子宫内膜息肉患者42例, 子宫黏膜下肌瘤患者58例, 子宫内膜癌患者5例;病理组织检查诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者112例, 子宫内膜息肉患者38例, 子宫黏膜下肌瘤患者57例, 子宫内膜癌患者5例;经阴道彩色超声多普勒检查条件下以上四种疾病的检查负荷率分别为:99.12%, 84.44%, 91.94%以及62.50。见表1。

3 讨论

子宫黏膜下病变是妇产科临床医学实践过程中的常见疾病, 在针对此类患者展开经阴道彩色多普勒超声诊断条件下, 患者的子宫内膜组织通常能够观察到表现显著的增厚或者是不规则性增厚现象, 其回声特征表现为增高、不规则变化, 或者是出现数量和规模微小的无回声区域[4,5]。

本次研究中, 共计针对228例子宫粘膜下病变患者实施了经阴道彩色多普勒超声检查诊断、宫腔镜检查诊断以及病理检查诊断, 检查过程中获取的基本结果是:经阴道彩色多普勒超声诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者113例, 子宫内膜息肉患者45例, 子宫黏膜下肌瘤患者62例, 子宫内膜癌患者8例;宫腔镜检查诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者108例, 子宫内膜息肉患者42例, 子宫黏膜下肌瘤患者58例, 子宫内膜癌患者5例;病理组织检查诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者112例, 子宫内膜息肉患者38例, 子宫黏膜下肌瘤患者57例, 子宫内膜癌患者5例;经阴道彩色超声多普勒检查条件下以上四种疾病的检查负荷率分别为:99.12%, 84.44%, 91.94%以及62.50, 四种疾病的总诊断符合率为92.98%。以上研究结果表明, 针对子宫粘膜下病变患者行经阴道彩色超声多普勒检查诊断, 本身能够在子宫黏膜下病变患者的临床诊断活动过程中取得较好的临床效果, 在辅助实施宫腔镜检查诊断的技术背景下, 其检查诊断准确率将发生幅度显著的改善提升, 应当引起临床医师的密切关注。

针对子宫粘膜下病变患者行经阴道彩色超声多普勒检查诊断, 能够显著降低患者在接受临床检查过程中的身体痛苦程度, 实现对患者子宫内膜组织影像学特征的完整清晰显示, 同时也存在一定的技术局限性, 宫颈镜检查诊断技术能够实现对经阴道彩色多普勒超声检查诊断技术局限性的有效补充, 提升子宫黏膜下病变患者的效果。

摘要：目的 探究经阴道彩色多普勒超声诊断和宫腔镜诊断在子宫黏膜下组织病变临床诊断过程中的应用价值。方法 选取2012年2月2015年11月我院收治的子宫黏膜下病变患者228例作为本次研究对象, 针对全部患者均实经阴道彩色超声多普勒诊断, 并将诊断过程中获取的结果与宫腔镜检查结果和病理检查结果实施对照分析。结果 经阴道彩色多普勒超声诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者113例, 子宫内膜息肉患者45例, 子宫黏膜下肌瘤患者62例, 子宫内膜癌患者8例;宫腔镜检查诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者108例, 子宫内膜息肉患者42例, 子宫黏膜下肌瘤患者58例, 子宫内膜癌患者5例;病理组织检查诊断条件下, 共检出子宫内膜增生患者112例, 子宫内膜息肉患者38例, 子宫黏膜下肌瘤患者57例, 子宫内膜癌患者5例;经阴道彩色超声多普勒检查条件下以上四种疾病的检查负荷率分别为:99.12%, 84.44%, 91.94%以及62.50。结论 针对子宫粘膜下病变患者行经阴道彩色超声多普勒检查诊断, 能够显著降低患者在接受临床检查过程中的身体痛苦程度, 实现对患者子宫内膜组织影像学特征的完整清晰显示, 同时也存在一定的技术局限性, 宫颈镜检查诊断技术能够实现对经阴道彩色多普勒超声检查诊断技术局限性的有效补充, 提升子宫黏膜下病变患者的效果。

关键词：经阴道彩色多普勒超声诊断,宫腔镜诊断,子宫黏膜下病变,对照分析

参考文献

[1]瓦迎芳.经阴道彩色多普勒超声诊断黏膜下病变与宫腔镜对照分析[J].青海医药杂志, 2012, 42 (10) :54-55.

[2]肖贵玉.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜病变的研究进展[J].中国处方药, 2016, 14 (07) :19-20.

[3]胡艳丽, 龙登锋.经阴道超声对不孕症患者子宫内膜和子宫血流动力学变化研究[J].中国妇幼保健, 2016, 31 (11) :2397-2399.

[4]曹晓珍.经阴道彩色多普勒超声在宫内占位病变诊断中的应用价值[J].中国妇幼保健, 2013, 28 (33) :5558-5560.

阴道黏膜 篇5

1 病 因

宫颈的发育机制远较预想的复杂,且其在整个女性生殖道发育过程中起着极为关键的作用。目前,宫颈的胚胎发育机制尚不清楚,仍有诸多问题有待阐明。传统胚胎发育模型无法解释所有的苗勒管发育异常。目前,Muller等认为,苗勒管上部和下部的融合是两个独立的过程,并得到更多学者及研究支持,该女性生殖道发育假说在相当程度上适用于各种畸形。

2 临床表现

宫颈发育异常的主要表现为生殖道梗阻性畸形的共同特点,主要表现为青春期周期性腹痛,同时伴有原发性闭经。由于经血潴留子宫积血发生逆流,随病程进展多数患者可合并子宫内膜异位症。本院手术治疗的两例患者中,一例为先天性无宫颈合并无阴道; 另一例为宫颈残迹合并无阴道,患者病程达5年,术中发现合并左侧卵巢囊肿及盆腔子宫内膜异位症。

3 诊 断

诊断方面,通过病史、妇科检查基本可明确是否有生殖道发育异常。影像学方法对术前明确发育异常的类型有较大帮助。超声检查无创且价廉,是临床上对患者初诊的首选方法。磁共振成像( MRI) 无辐射,有较好的软组织分辨性能,可以明确地区分子宫内膜以及宫颈结构,基本上能明确生殖道发育异常的情况,有利于术前诊断及手术方式的选择。

4 手术适应证

先天性宫颈闭锁,主要为宫颈纤维索、宫颈残迹的患者; 子宫发育正常,具有功能性的子宫内膜; 术中检查双侧输卵管通畅; 术前评估卵巢功能正常; 患者及家属强烈要求保留子宫及恢复生殖道功能的欲望。

5 应用 SIS 经腹腔镜辅助联合阴式子宫阴道吻合术

5. 1手术步骤要点

5. 1. 1阴道造穴于前庭处女膜内陷凹、尿道膀胱与直肠间隙注入60 ml的肾上腺稀释液( 0. 2% 肾上腺素0. 3 ml +0. 9% 氯化钠液100 ml) ,横行切开,锐性分离尿道与间隙,手指进入,钝性分离膀胱与直肠间隙至盆腔腹膜处。

5. 1. 2腹腔镜下残迹宫颈切除 + 宫颈成型术打开膀胱腹膜返折,下推膀胱充分暴露宫颈残迹,打开直肠子宫陷凹处盆腹膜,离断双侧宫骶韧带,由宫底行子宫腔穿刺注入美蓝氯化钠液于宫腔,检查宫腔及双侧输卵管通畅,横行逐渐切除发育不良的宫颈组织,直至暴露居中的子宫腔隙,见子宫内膜及美蓝液流出; 剪开穴道上端盆腹膜,使穴道与腹腔相通,由穴道放置Foley's尿管于宫腔,通过尿管用美蓝氯化钠液行通液术,取出尿管。用0号可吸收线环绕人工宫颈将黏膜与子宫肌层间断缝合,共6针,以2-0可吸收线环绕人工宫颈将浆膜层包裹于子宫肌层、黏膜层。

5. 1. 3 SIS置入将SIS裁剪后浸泡于0. 9% 氯化钠液中备用。将剪裁备用SIS覆盖于宫颈表面,并用可吸收线间断缝合固定生物补片于成型宫颈( 见图1) ,暴露出成型宫颈口。将用于人工阴道的SIS两片,用2-0可吸收线间断缝合于人工宫颈周围呈穴腔状 ( 见图2) ,并将另一端自人工阴道穴道迁出至阴道口。

5. 1. 4人工阴道成型术将SIS紧贴阴道穴道,2-0可吸收线间断缝合固定SIS于阴道壁。放置碘仿纱条于成型宫颈管内,阴道内应用无菌捆扎填充物压迫。

5. 1. 5腹腔镜下关闭盆腹膜间断缝合关闭膀胱腹膜返折、直肠子宫陷凹盆腹膜,将双侧宫骶韧带缝合固定于子宫后壁、成型宫颈上方( 见图3) 。

6 手术后护理

患者术后应用抗生素7天,术后第3天取出阴道内无菌捆扎填充物,更换为阴道模具,以后每日更换阴道模具,术后第5天取出宫颈口碘仿纱条,术后保留尿管,至术后第7天拔除。

7 预 后

本院收治的1例先天性无宫颈合并无阴道及1例宫颈残迹合并无阴道的患者,接受了应用SIS经腹腔镜联合阴式子宫阴道吻合术,无术中并发症,术后随访至今,新成型阴道深度达8 cm,容两指宽,且月经规律,其中1位患者因息肉行息肉摘除术,无痛经、盆腔疼痛及其他不适,患者目前无性生活。

8 讨 论

宫颈发育异常是较罕见的苗勒管畸形,其形式多种多样,且常合并阴道发育异常,多种保留生育功能的手术可以帮助患者重建生殖道生理解剖结构,进而有生育的可能。随着材料科学及微创技术的发展,为保留生育功能的手术提供了技术支持。应用SIS经腹腔镜辅助联合阴式宫颈成型术的子宫阴道吻合术是治疗宫颈阴道发育异常、保留生育功能的一种有效方法。

目前研究表明,针对不同类型的宫颈发育异常应采用不同的手术方法,子宫阴道吻合术主要适应于完全无宫颈或宫颈组织非常少、难以成型的情况,即包括先天性无宫颈和先天性宫颈闭锁中的宫颈残迹、宫颈纤维索。因而术前、术中明确诊断从而进行个体化的治疗至关重要。既往纠正先天性宫颈发育异常行子宫阴道吻合术时,往往忽略宫颈成型再造术。同时由于宫颈为有张力的纤维组织,其管腔表面没有上皮,管腔成型术后极易粘连狭窄。因此,子宫阴道吻合术中行宫颈成型术时,亦应选择适当的附有移植物上皮的支架来支撑新成型的宫颈。

大多数报道中使用附有移植物上皮的引流管支撑宫颈组织,已报道的移植物有羊膜、腹膜、皮肤组织等。近年来,多种新型材料作为移植物应用于生殖道畸形矫治手术中,包括SIS、自体口腔颊黏膜、自体阴道组织工程等。其中SIS较其他脱细胞支架更具有一定的生物力学特性、促血管再生和部位特异性的组织再生能力等优势,具有组织相容性强、吸收溶解过程缓慢,能够作为新成型的宫颈组织生长支架,抵抗子宫肌肉组织压力,保持宫颈管腔通畅。自体口腔颊黏膜有一层致密的弹性纤维,作为移植物上皮有较好的弹性和强度; 移植后伤口都在口腔中,并不影响美观,目前仅有其用于阴道扩张术[包括对盆腔手术后、放疗后出现的阴道狭窄进行阴道扩张术; 对MRKH综合征( 副中肾管发育不良) 、完全性雄激素不敏感综合征患者进行人工阴道成形术]的报道[2,3],手术时间、出血量、术后并发症都在可控范围内,术后远期阴道成型效果良好( 术后阴道延长,并能正常性生活) ,术后无阴道再狭窄。Raya-Rivera等[4]报道的自身组织工程行阴道成型,通过活检得到患者自体的外阴组织,通过培养、扩增上皮及肌肉细胞,并将其种植到生物降解支架上,从而构建阴道器官并使之在恒温箱中成熟以能够用于人类组织制造,该方法为先天性宫颈发育异常手术矫治中宫颈组织制造提供了新的思路,为恢复再造宫颈的分泌黏液生理功能提供可能。

宫颈发育异常的保守性手术目的不仅在于能够缓解生殖道梗阻症状、恢复月经血通畅性,而且亦期望为患者未来生育提供可能,但术后成功妊娠患者数目有限。结合相关文献,至今共有22例患者术后成功妊娠24次,并成功分娩23例有生机儿,其中17例患者自然受孕,5例患者通过辅助生殖技术成功妊娠并分娩。新成型宫颈的功能、特别是新成型宫颈的粘膜组织情况与术后能否成功妊娠相关,宫颈粘膜不仅能够降低逆行性感染的发生,而且在精子运输过程亦可起到辅助作用。