桡神经经损伤（精选九篇）
桡神经经损伤 篇1
1临床资料
患者女, 56岁, 因“劳力性胸闷、心悸3年, 颜面及四肢浮肿1月余”于2013年7月12日入院。 既往史:有高血压3级病史10余年, 服用倍他乐克、尼群地平等药物, 血压控制尚可;2012年11月行甲状腺切除手术;否认冠心病、糖尿病病史。入院后给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、预防心肌重塑、补充甲状腺素及强心利尿等支持对症治疗, 患者胸闷心悸症状减轻, 颜面部及下肢水肿基本消退。住院1周后, 行冠脉造影检查。 常规局麻桡动脉区域, 使用Seldinger技术穿刺成功后, 植入6F桡动脉鞘管, 采用共用桡动脉造影管, 行选择性左右冠脉造影, 提示:冠心病。 手术经过顺利, 拔出桡动脉鞘后, 常规桡动脉穿刺点加压血器 (TR-Band桡动脉充气止血绑带) 压迫止血。术后穿刺伤口良好, 未见渗血, 桡动脉波动良好, 局部感觉正常, 掌指关节活动良好。术后14 h, 前臂肘窝处出现疼痛并轻度肿胀, 触诊可见局部组织张力增高, 桡动脉穿刺区域无肿胀, 掌指关节活动自如。 给予肿胀部位及近心端加压包扎6 h, 并给予甘露醇125 mL快速静滴脱水等处理后, 患者肿胀部位疼痛消失, 肿胀明显减轻。 术后24 h, 患者出现右侧大拇指、示指、中指麻木, 大拇指对掌功能受限, 前臂旋后障碍, 轻度垂腕、垂指, 伴上臂活动困难, 手臂桡侧皮肤感觉消失, 感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。 采用NDI-200F型肌电诱发电位仪检查, 提示运动单元电位 (MUP) 、桡神经分段运动传导速度 (MCV) 均为阳性。 神经内科会诊:考虑桡神经损伤, 建议使用维生素B1片100 mg/次口服, 1次/d; 腺苷钴胺片1.5 mg/次口服, 1次/d。 同时在康复科行针灸、局部理疗等处理。 1周后, 患者右上肢功能恢复, 仅遗留有局部轻度麻木, 带药出院。院外随访2个月, 患者右上肢功能正常, 局部麻木感消失。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理由于患者及家属缺乏冠状动脉造影术的相关知识和担心手术能否成功, 易产生恐惧、焦虑情绪。 因此在护理上要重视患者的心理反应, 与患者在建立相互信任的基础上鼓励患者说出心里的顾虑, 护士有针对性做好解释工作, 让已进行过相同手术的患者现身说法, 解除患者心理压力, 对手术充满信心, 积极配合治疗。
2.1.2术前准备 ①术前常规准备腕部、腹股沟区域皮肤, 更换袖子宽松的病员服。②训练卧位做深吸气-屏气-咳嗽动作, 深吸气-屏气目的是为造影时降低隔肌, 用力咳嗽是为加快造影剂从冠脉排泄。 要领是以胸腔用力咳嗽, 而非用咽部。 ③协助完善各项常规和相关检查, 做碘过敏试验。 ④对精神过度紧张的患者术前30 min肌内注射地西泮10 mg。⑤患者进导管室前排空大小便。
2.2术后护理
2.2.1术侧穿刺部位的护理术后即可拔管, 桡动脉穿刺伤口良好, 常规桡动脉穿刺点加压血器 (TR-Band桡动脉充气止血绑带) 压迫止血术后压迫器每2小时解压1次, 8 h后取压迫器并伤口换药。术后右手前臂用软枕抬高45°或放于胸前利于静脉血回流, 穿刺侧上肢在3 d内严禁加压, 监测血压、静脉穿刺等, 1周内勿揉抓穿刺点, 并保持干燥、清洁。
2.2.2术侧穿刺部位的动态观察 ①术后24 h内严密观察患者术侧肢体有无肿胀并对肿胀的程度进行评估, 在患者皮肤上进行标记范围便于动态观察;②观察术侧肢体组织张力有无增加; ③观察指体的颜色, 是否出现黑紫色或苍白色;④观察术侧肢体的指温有无改变, 是否出现皮温降低或湿冷等;⑤观察术侧肢体桡动脉的搏动情况;⑥观察术侧肢体手指、手掌活动情况, 是否能做对掌运动及拇指背伸活动;⑦观察有无出现张力性水泡, 部分患者使用加压血器过紧出现水泡[4]。 以上观察内容护士在交接班时一一做好交接, 并如实记录在护理记录单上, 尤其是穿刺部位出现异常情况下动态反映患者的病情变化及伤口情况。 如:皮下血肿的范围、硬度、波动度、杂音以及测量前臂的周径等, 真正做到术侧肢体观察的动态管理。
2.2.3重视患者的主观感受术后患者返回病房, 患者出现的任何不适要引起护士的高度重视, 如患者主诉手部感觉麻木, 桡侧皮肤浅感觉减退症状, 立即通知医生检查患者右腕、拇指背伸活动是否受限, 判断有无桡神经损伤[5,6], 本案例患者出现出现大拇指麻木, 不能做对掌运动, 前臂旋后障碍, 手臂桡侧皮肤感觉消失, 经肌电图检查及专科会诊证实桡神经损伤;如患者诉手指肿胀且手指颜色发紫, 提示加压止血器压迫过紧, 即放气1~2 mL, 一次放气不超过4 mL避免放气过量引起穿刺口出血; 如患者诉术侧前臂疼痛, 可能因反复穿刺损伤血管导致前臂肿胀出现血肿, 本病例患者在术后14 h诉前臂肘窝处出现疼痛随即出现前臂肿胀, 要求护士需加强巡视, 出现肢体肿胀立即加压包扎。
2.2.4术侧桡神经损伤后的处理包括 ①使用甘露醇 (安徽双鹤药业有限公司, 国药准字H34023604) 等脱水药减轻局部肿胀, 防止肿胀组织对神经的压迫;②使用B组维生素 (华中药业股份有限公司, 国药准字H42020611) 、腺苷钴胺 (华北制药股份有限公司, 国药准字H13020514) 等药物营养神经;③使用前列地尔 (北京泰德制药股份有限公司, 国药准字H10980023) 、 丹参 (哈药集团中药二厂, 国药准字Z10970093) 等药物改善局部微循环;④采用针灸、微波、远红外线等物理疗法综合治疗。
2.2.5术后手腕部活动的指导术侧腕关节应制动24 h, 主动活动肩、肘及手指关节。 患者术侧手指适当活动并给予手掌局部按摩能有效改善局部的血液循环, 能显著降低手部肿胀的发生率[7]。
3讨论
目前, 桡动脉途径已经成为心脏中心冠脉介入治疗的首先途径。应注意以下几点:①在穿刺过程中, 应该避免反复穿刺, 若穿刺3次仍不成功, 建议改穿对侧桡动脉或股动脉; 如果患者诉穿刺部位有麻木、放电感时, 应该更换部位重新穿刺, 防止穿刺本身直接损伤到桡神经[8]。 ②术后除严密观察穿刺点周围有无渗血、肿胀外, 尚需要严密观察压迫器球囊有无漏气、 穿刺点远端及上臂等平时容易忽略的部位有无肿胀[9]; ③在解除加压包扎后, 重点查看穿刺处有无压痛, 局部有无硬结及包块, 听诊有无血管杂音, 必要时还需测量前臂周径, 因出血渗入前臂皮下组织, 早期无局部隆起, 不易察觉。 如发现异常, 立即通知医生, 紧急处理[10]。 ④若不幸出现桡神经损伤并发症, 应该正确面对, 及时处理, 不可隐瞒、逃避, 避免后果进一步加重。总之, 在手术及术后护理过程中, 介入器械操作轻柔、重视术后穿刺部位的动态观、肿胀处尽早加压包扎等是预防桡神经损伤的关键[11,12]。
综上所述, 经桡动脉穿刺行心脏中心冠脉介入治疗是治疗冠心病的一种安全有效的方式, 其并发症发生率较低, 但为了进一步减少和避免术后并发症和不良反应的发生, 医护人员必须有良好的专业素质和高度的责任心, 在工作中加强环节控制, 能有效的规避术后并发症, 使各种风险尽可能降至最低。
摘要：本文报道湖北医药学院附属太和医院2012年在1050例经桡动脉途径介入中1例桡神经损伤患者, 对患者术前、术中和术后三个阶段进行护理。通过护理后发现桡神经损伤症状减轻。证实经桡动脉穿刺行经皮冠状动脉介入治疗是治疗冠心病的一种安全有效的方式, 其并发症发生率较低, 有效积极的护理可以进一步减少和避免术后并发症和不良反应的发生, 使各种风险尽可能降至最低。
桡神经经损伤 篇2
静脉穿刺是临床护理工作常见的技术操作，静脉的选择，原则上由远端到近端，避免靠近关节、硬结、感染的静脉，而在选择头静脉穿刺后患者感觉剧痛的穿刺比较少见。我科2004年12月13日1例患者穿刺头静脉时损伤桡神经，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，62岁，2004年12月1日，以双耳混合性耳聋收住入院，遵医嘱常规每天给予静脉改善血液循环、预防感染等治疗，输液第13天，常规为患者输液时，选择了左上肢头静脉穿刺，常规消毒后，即行穿刺，穿刺过程中，患者即感疼痛剧烈，见回血后，患者仍诉疼痛剧烈，即刻拔出，按压穿刺点止血后，另选血管进行穿刺，未诉不适。并于12月15日结账出院。3天后，患者到病房诉头静脉穿刺处疼痛，未引起重视。第7天，患者再次到病房，仍诉头静脉穿刺处疼痛，且触摸到一硬结，左手拇指及示指麻木，活动受限，经骨科医师会诊，考虑损伤桡神经浅支，嘱给口服复合维生素，肌注维生素b1和维生素b12，局部周林频谱治疗、按摩、热敷和冰敷交替治疗30min，如症状不缓解，宜行手术松解治疗。27天后，经以上治疗，左手头静脉穿刺处疼痛及拇指、示指麻木疼痛感消失，左手活动自如。
2 讨论
神经的分布比较广，在前臂桡神经分为浅支和深支[1，2]。浅支的肌支仅支配桡侧伸腕短肌，其中感觉支是主要的，它分布于腕及手的桡侧背部及桡侧一个半或两个半手指背部皮肤。深支又称背侧或后骨间神经，无感觉纤维。正常情况下，桡神经浅支与头静脉平行，且在头静脉内侧，在静脉穿刺时，由于针头刺入皮肤后未直接进入血管而沿血管方向潜行一段距离后才进入血管，针头在皮下组织行进的距离长，对组织的切割和损伤严重，从而损伤桡神经浅支，导致患者感觉疼痛剧烈，拇指、示指皮肤麻木，此表现在临床上少见。
周围静脉穿刺技术是临床最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救患者的重要途径，同时也是对护士基本功的衡量和对护理工作质量标准的检验，稳、准的穿刺是每个护士应该做到的。
认真观察和选择血管，严格判定静脉炎和血管损伤征象，根据用药的种类、时间，对选择血管、穿刺位置、进针角度、次数进行全面的计划、评估，再进行输液治疗。穿刺时观察外周静脉弹性的程度，及有无硬结、肿胀、血管的选择，原则上由远端到近端，避免使用靠近关节、硬化感染的静脉。
进针的方法，应采用直接进针法，使针头进入皮肤的同时直接进入血管，减少对皮下组织的切割和撕拉现象，避免刺伤桡神经浅支。做好心理护理，向患者解释疼痛与神经分布有关，通过治疗会痊愈的，让患者放松，给予心理安慰和心理支持，使患者获得安全感、满足感，尽早消除患者紧张、焦虑、恐惧情绪。
12例上臂桡神经损伤治疗体会 篇3
关键词：上臂桡神经 损伤
【中图分类号】R722.14+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0140-02
1、臨床资料
1.1 一般资料：治疗12例上臂桡神经损伤，年龄在8岁至75岁，平均年龄在42岁。9例为肱骨骨折切开复位内固定术后出现上臂桡神经损伤，2例为肱骨内固定取出术后出现上臂桡神经损伤，1例为肱骨骨折手法复位后出现上臂桡神经损伤。肌电图显示10例为不全损伤，2例为严重损伤。
1.2 损伤病因：①锐器、肱骨骨折致桡神经损伤；②肱骨骨折切开复位内固定时，桡神经分离不充分，在肱骨骨折复位内固定时，过度牵拉致桡神经挫伤；③手术周围组织粘连和骨痂生长过多压迫桡神经；④肱骨骨折手法复位不当导致桡神经损伤。
1.3 诊断要点：
①上臂有外伤史及手术史，出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍；
②肌电图显示：不全损伤、严重损伤、完全损伤征像。
2、治疗效果：
2.1 治疗方法：
12例经针灸、理疗每日一次及伸肘、伸腕、伸指、伸拇指及外展拇指伸肌锻炼治疗，每次15分钟，每日二次治疗后，10例患者经6至10个月治疗后得到康复，2例患者在保守治疗3个月后，桡神经损伤康复不明显，行桡神经探查及松解术后，继续给予针灸、理疗每日一次及伸肘、伸腕、伸指、伸拇指、外展拇指伸肌锻炼治疗7个月后得到康复。
2.2 疗效标准：
评分标准：优 活动范围正常，评分13-16分。
良 活动范围>健侧的75%，评分9-12分。
可 活动范围>健侧的50%，评分5-8分。
差 活动范围<健侧的50%，评分5分以下。
2.3 综合疗效评价
12例中，8例综合评价为优，3例综合评价为良，1例综合评价为可。
3、病案举例
例1、陈某某，男性，17岁，左上臂被棍棒打伤致左肱骨骨折、左上臂桡神经损伤，给予左肱骨骨折切开复位内固定术、针灸、理疗及伸肘、伸腕、伸指、伸拇指、外展拇指伸肌功能锻炼治疗，5个月后，左上臂桡神经损伤康复，评分为16分。
例2、朱某，男性，45岁，右上臂跌伤致右肱骨骨折，给予右肱骨骨折切开复位内固定术，术后出现右上臂桡神经损伤症状，给予针灸、理疗及伸肌功能锻炼治疗3个月，右上臂桡神经损伤康复不明显，给予右上臂桡神经探查和松解术治疗及针灸、理疗、伸肌功能锻炼治疗7个月后，右上臂桡神经损伤康复，评分为12分。
4、治疗体会：
桡神经经损伤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于我科2006年9月-2012年9月期间85例肱骨干骨折合并桡神经损伤患者的住院病历。经肌电图和神经肌电图表现等检查确诊, 并明确损伤性质, 符合顾玉东等著[2]《手外科学》中关于肱骨干骨折合并桡神经损伤的诊断标准, 根据是否进行早期桡神经探查分为对照组和实验组。对照组42例, 其中男35例, 女7例;年龄21~58岁, 平均年龄 (39.5±8.7) 岁;交通车祸致伤26例, 摔伤10例, 重物砸伤5例, 其他1例。实验组43例, 其中男35例, 女8例;年龄23~59岁, 平均年龄 (39.6±8.7) 岁;交通车祸致伤25例, 摔伤12例, 重物砸伤5例, 其他1例。所有患者均表现为不同程度感觉障碍和运动功能障碍, 两组患者在性别、年龄、致伤原因和临床表现等方面分别比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予桡神经保守治疗, 其中行石膏或夹板固定术6例, 行外固定支架固定术10例, 行髓内钉固定术26例。实验组给予早期桡神经探查, 行骨折切开复位钢板螺钉内固定和桡神经探查术, 同时根据术中桡神经探查情况给予对应处理, 若患者桡神经外膜完整, 施术者可行神经松解术;若患者桡神经外膜部分断裂, 施术者可行神经直接缝合术;若患者桡神经完全断裂, 施术者可行神经外膜端端吻合术。按照AO原著行骨折手术, 术中均行桡神经移位术, 降低医源性桡神经损伤的发生率。
1.3 疗效评价标准
根据中华医学会手外科分会上肢功能评定试用标准中, 关于桡神经修复后功能评定试用标准进行评价分级[3], 其中桡神经功能评分为13~16分为优, 9~12分为良, 5~8分为可, 4分及以下为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件分析数据, 计数资料用%表示, 组间比较采用χ2校验, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t校验, P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
所有患者均通过电话或复诊等方式进行随访, 随访10~26个月, 平均 (16.4±3.5) 个月。实验组骨折愈合平均时间 (3.2±1.5) 个月明显短于对照组 (4.1±1.7) 个月, 差异具有显著性统计学意义 (t=2.589 7, P<0.01) 。实验组行桡神经探查后发现桡神经挫伤21例 (48.84%) , 骨折端嵌压5例 (11.63%) , 桡神经部分断裂4例 (9.30%) , 完全断裂3例 (6.98%) , 未见异常10例 (23.26%) , 其中二次手术3例, 分别行神经松解术、神经移植术和肌腱移位术。所有患者经桡神经修复后功能评定, 实验组神经功能恢复为优23例, 良13例, 可4例, 差3例;对照组神经功能恢复为优16例, 良10例, 可8例, 差8例。实验组神经功能恢复优良率83.72% (36/43) 明显高于对照组61.90%, 差异具有统计学意义 (χ2=5.123 6, P<0.05) 。
3 讨论
桡神经位于肱骨干内侧, 肱三头肌和肱动脉旁, 由于其解剖位置的特殊性, 肱骨干骨折后极易引起桡神经损伤, 其损伤原因与桡神经肱骨仅有一层骨膜, 距离相对较近、位置相对较表浅、桡神经穿越外侧肌间隔被固定而改变原有走向等因素有关, 损伤后初期多表现为不同程度感觉障碍和运动功能障碍, 但无法明确诊断损伤类型[4]。因此, 对于桡神经损伤采取手法复位配合营养神经药物等保守治疗存在一定盲目性, 尤其对于桡神经断裂等患者功能恢复较慢。
本文实验组行桡神经探查后发现, 桡神经损伤主要表现为桡神经挫伤、骨折端嵌压、桡神经部分断裂和完全断裂, 根据探查情况选择行神经松解术、神经直接缝合术、神经外膜端端吻合术能够促进骨折愈合和神经功能恢复。本文结果显示实验组骨折愈合平均时间 (3.2±1.5) 个月明显短于对照组 (4.1±1.7) 个月, 且神经功能恢复优良率83.72% (36/43) 明显高于对照组61.90%, 表明在肱骨干骨折合并桡神经损伤患者的治疗时, 早期桡神经探查在促进骨折愈合和神经功能恢复方面优于保守治疗, 可作为肱骨干骨折合并桡神经损伤的参考术式。
参考文献
[1]刘洪波, 张伯松, 贺良, 等.肱骨干骨折合并桡神经损伤一期桡神经探查与保守治疗的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志, 2010, 12 (9) :801-804.
[2]顾玉东, 王澍寰, 侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社, 2002:216.
[3]周海清.肱骨干骨折合并桡神经损伤不同治疗方法的临床分析[J].神经损伤与功能重建, 2013, 8 (4) :305-306.
桡神经经损伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组20例,16例发生于静脉输液中,4例发生于静脉采血时。随机分为2组。中药浸泡疗法联合多源频谱治疗仪治疗(治疗组)10例。其中男2例,女8例;年龄30～54岁,平均42岁;病程1～6个月,平均3.5个月。中药浸泡疗法(对照组)10例,其中男4例,女6例;年龄20～48岁,平均34岁;病程3～13个月,平均8个月。进针位置在手背近腕关节下一横指的桡侧,及拇指骨间关节背侧、食指掌指关节桡侧处。临床表现:20例均在穿刺时感穿刺点剧痛,皮肤感觉减弱,触及皮肤与正常区的皮肤相比似有隔一层膜的感觉、局部皮肤感觉麻木、迟钝,无运动功能障碍。经统计学处理,2组年龄、性别无显著差异(P<0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗组
采用中药浸泡疗法联合多源频谱治疗仪进行治疗,用二筋、黄柏、当归、川芎、麻黄、白芷、白芨、泽兰等煎熬后汤汁及药渣敷熨患部,2次/d,每次20～30min,温度以病人能耐受(感觉舒适)为宜。通过热敷与药物共同作用而达到舒筋活血之疗效。同时交替应用多源频谱治疗仪照射治疗,2～3次/d,每次20～30min。10d为1个疗程,经过2～3个疗程的治疗后,治疗组病人在受伤后1个月感觉上述症状减轻,但在此期间若无意中触及穿刺点,仍可引起上述皮肤区的疼痛,受伤6个月后此处皮肤感觉才能恢复正常,疼痛消失。
1.2.2 对照组
采取中药浸泡疗法治疗,中药剂量、煎熬、及敷熨方法与治疗组相同,与治疗组相比较病人在受伤后的第3个月才感觉上述症状有所减轻,但在此期间若无意中触及穿刺点,仍可引起上述皮肤区的疼痛,在受伤后的第11～13个月此处皮肤感觉才能恢复正常,疼痛消失。
1.3 统计学处理
计数资料的比较采用χ2检验,组间比较用t检验。统计处理用SPSS 13.0统计分析软件完成。
2 结果
治疗组与对照组相比,症状明显缓解较快,且大大缩短了疗程。结果见表1,P<0.05为差异有统计学意义,见表1。
3 讨论
手背主要由桡神经和尺神经所支配,桡神经是臂丛神经的分支,其走向紧贴肱骨背面桡神经沟行向外下,达肱骨外上髁前上方分支,至前臂背侧和手背。桡神经粗大,支配整个上肢背侧的肌肉和皮肤,在手背的皮支分布于手背桡侧半及桡侧二个半指背面的皮肤。感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面的“虎口区”皮肤最明显[1]。该神经损伤,轻者感觉丧失或减弱,重者运动障碍:不能伸肘、腕和指,拇指不能外展等。
临床工作中遇此情况应认真做好以下工作:(1)心理护理:认真向患者及家属解释引起损伤的原因及其偶然性,减轻其心理负担,积极配合治疗;(2)中药二筋、黄柏、当归、川芎、麻黄等具有舒筋活血,驱风散寒之功效。同时局部热疗加速血液循环,增强新陈代谢,促进损伤组织愈合。(3)多源频谱治疗仪照射时释放的频谱激发人体内的基本粒子谐振,在病变处产生“内热效应”和生化反应,同时调节人体生物电场,来改善病变状况,消除微循环障碍,促进新陈代谢,达到治疗目的[2]。另外,热疗可使受损组织的循环、营养得到改善。从而改善局部组织供养、供血,有利于神经纤维的修复[3]。
综上所述,联合中药浸泡疗法和多源频谱治疗仪治疗静脉穿刺所致手背桡神经损伤,不仅能有效减轻桡神经损伤的症状,而且还大大地缩短了病程。采用此方法治疗桡神经损伤,临床效果较好,值得临床进一步研究。
参考文献
[1]胡梦娟,周双俊.人体解剖学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学,联合出版社,1999:201-202.
[2]贺红桃.频谱仪照射治疗带状疱疹的疗效观察[J].家庭护士,2007,1(5):28.
儿童孟氏骨折伴桡神经损伤的治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共28例, 其中男19例, 女9例, 年龄3~14岁, 平均年龄9.3岁。17例为新鲜骨折, 就诊时间为伤后2~9天, 陈旧性骨折11例, 就诊时间为伤后3~9个月, 平均时间为5个月。11例陈旧性骨折患者均伴有尺骨上端畸形愈合。桡骨头前脱位28例。28例患者于受伤时即出现桡神经损伤。一般症状表现为:伸腕可, 但腕关节被动背伸时不能伸掌指关节45°~0°, 拇指外展障碍, 手背桡侧和虎口区感觉正常。所有患者术前X线片均显示为孟氏骨折。
1.2 治疗方法
新鲜骨折17例中, 有10例行手法复位石膏外固定, 有7例行切开复位尺骨钢板内固定术, 术中未行神经探查松解术, 桡骨头均手法复位。于尺骨钢板固定后, 反复旋转前臂、屈伸肘关节以检查桡骨头复位情况。确认桡骨头复位稳定后, 石膏托功能位固定保护4周, 期间指导患者行功能训练。陈旧性骨折11例, 行尺骨矫形、桡骨头复位、环状韧带修补并桡神经探查术。先显露尺骨骨折部位, 在骨折处做截骨术, 用钢板固定。在肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间做“S”形切口, 从肱桡肌和桡侧腕长伸肌之间切开深筋膜, 逐步分离, 显露旋后肌。找到桡神经。切开Frohse弓, 探查神经并根据具体情况进行神经松解术。最后, 显露桡骨头, 将嵌入关节内的残余的环状韧带和关节囊去除。复位桡骨头和近端桡骨, 并用斯氏针固定。术后用石膏外固定保护4~6周, 于术后3周拔出斯氏针。取出外固定后进行功能恢复训练。
2 结果
28例患者均顺利完成治疗。全部患者均获随访。随访时间为6~22个月, 平均随访时间为11.2个月。新鲜骨折17例中15例桡神经功能完全恢复, 2例肌力恢复至4级;陈旧性骨折11例, 仅2例桡神经功能完全恢复, 其余肌力恢复至2~4级。根据Broberg和Morrey的评分标准[2]进行评定, 本组优20例, 良5例, 可3例, 差0例, 优良率为89.3% (优:95~100分, 良:80~94分, 可:60~79分, 差:60分以下) 。
3 讨论
孟氏骨折是指尺骨近端1/3骨折伴桡骨头脱位的损伤, 由意大利人Monteggia于1814年首次报告。桡神经深支一般在桡骨头正前方向下经Frohse弓下进入旋后肌管。因此当桡骨头急性脱位尤其是前脱位的时候, 桡神经深支容易受到桡骨头冲击而造成损伤[3]。如果桡骨头复位不及时, 容易造成桡神经深支慢性卡压病变。然而由于家长通常误认为软组织损伤, 加上骨折引起的疼痛掩盖作用, 以及患侧手部麻木感不明显, 导致临床医生容易出现漏诊误诊情况。谭振华等报告[4]显示, 孟氏骨折伴桡神经损伤的总漏诊误诊率可以达到20.06%。
儿童孟氏骨折伴桡神经损伤大多数为神经牵拉伤, 早期的诊断和及时的治疗就可以使得桡神经功能恢复。因此, 对于孟氏骨折伴桡神经损伤的诊断, 应当做到及时准确。这要求我们临床上做检查示需要仔细辨别以下要点:腕关节伸腕可但桡偏, 腕关节被动背伸时不能伸掌指关节45°~0°, 拇指外展障碍, 手背桡侧和虎口区感觉正常或麻木感不强[5]。对于可疑患儿的X线检查应该包括肘关节、尺桡骨、腕关节前后位和侧位片。神经电生理检查也可以辅助早期判断是否出现神经损伤。
综上所述, 儿童孟氏骨折伴桡神经损伤并不罕见, 大多数为神经牵拉伤, 早期的诊断和及时的治疗就可以使得桡神经功能恢复, 但对于神经嵌顿, 及早的诊断和手术探查对于术后效果至关重要。
参考文献
[1]宋舸, 陈丹, 马小春.儿童陈旧性孟氏骨折合并桡神经深支损伤手术疗效分析[J].中华小儿外科杂志, 2002, 4:334.
[2]Broberg MA, Morrey BF.Results of treatment of fracture dislocationsof the elbow[J].Clin Orthop Relat Res, 1987, 216:109-119.
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[4]谭振华, 王华丽, 黄海燕, 等.经皮穿针固定治疗Monteggia骨折[J].中国骨伤, 2000, 13:427-428.
桡神经经损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
26 例中, 男14 例, 女12 例;年龄12～52 岁, 平均28.7 岁。首次手术本院16 例, 外院10 例。固定采用加压有限接触钢板19 例, 锁定钢板5 例, 塑形重建钢板2 例。两次手术间隔12～20个月, 平均14个月。26 例均无桡神经损伤表现。
1.2 治疗方法
在臂丛麻醉下沿原始切口切开并在肌层表面适当作两侧游离, 术中仅将桡神经在正常组织内的两端少部分予以适当游离显露, 并据此确定桡神经的位置, 黏连组织内的神经干未做解剖游离, 但是必须触摸清楚。切开与桡神经相邻的具有正常肌组织结构的肱肌和肱桡肌, 并利用其部分肌肉组织联合桡神经及其周围的瘢痕形成一体, 轻轻推移联合体, 在肱肌和肱桡肌切口内显露钢板螺钉并取出。术中修补切开的肌肉组织。
2 结 果
26 例术中均顺利取出钢板及螺钉, 无一例发生桡神经损伤。2周后患者自我感觉肢体功能与术前无明显差异。
3 讨 论
桡神经在上臂由肱三头肌间隙穿出, 在肱骨桡神经沟内贴桡骨而行, 穿过臂外侧肱肌与肱桡肌间隔后改变方向至上臂前面。桡神经由于其斜行半固定状态, 在显露肱骨中下段时容易被损伤。二次手术取钢板时, 术野解剖层次由于第一次手术后瘢痕形成而显示不清, 桡神经更容易被损伤[1]。文俊等[2]报道29 例医源性桡神经损伤中有4 例为取钢板时的损伤。宋会江等[3]报道46 例医源性桡神经损伤中有17 例为取钢板时的损伤。有些专家[2,3,4]认为, 手术时首先要解剖并必须游离桡神经, 之后再取内固定。但是通过26 例取钢板手术发现, 大部分桡神经的正常部分可以被游离, 但黏连部分却游离困难。若低资历骨科医生试图强行游离黏连部分的桡神经, 则极易使桡神经遭受切割损伤。即使勉强游离出来, 在取钢板过程中桡神经过于单薄, 抗拉力弱, 也容易发生牵拉性损伤。我们采用利用部分肌肉组织联合桡神经及其周围瘢痕使之成为一体的方法来保护桡神经, 完全避免了医源性桡神经损伤的发生, 取得了显著的效果。这一方法的优点有:a) 术中不需要游离桡神经瘢痕黏连部分, 避免了桡神经的切割伤。低资历骨科医生容易掌握。b) 经正常肌肉组织内切开, 组织结构清楚, 直视下避开桡神经, 是避免发生桡神经切割伤的又一保证。c) 将切开了的相邻的部分肱肌、肱桡肌与桡神经及周围瘢痕组织形成一体, 整体结构抗牵拉力强, 被轻度牵拉时可以避免桡神经的牵拉伤。本文采用本法的26 例无一例发生桡神经损伤。本法不足之处在于手术增加了肌肉新的损伤, 但是对于发生医源性桡神经损伤而言可以接受。况且肌肉的起止点没有被破坏, 愈合后不会对肢体功能造成明显的影响。本法26 例2周拆线时患者自我感觉肢体功能与术前无明显差异。
综上所述, 联合法是一种防止在取内固定时损伤桡神经的良好方法, 值得在基层医院推广应用。
参考文献
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桡神经经损伤 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15 例中男11 例, 女4 例;年龄5～12 岁, 平均6.5 岁。闭合性损伤13 例, 开放性损伤2 例。高处坠落伤14 例, 交通事故伤1 例, 15 例均为伸直尺偏型骨折。受伤到手术时间为3 h～8 d, 24 h内手术者14 例, 8 d手术者1 例。
1.2 治疗方法
除1 例闭合性骨折因肘部肿胀严重, 先行尺骨鹰嘴骨牵引, 1周后手术外, 其余均急诊手术。手术采用静脉复合麻醉, 开放性骨折先行清创术。取肘前外侧切口, 上部沿肱桡肌与肱肌之间向深部分离, 下部沿肱桡肌与肱二头肌腱和旋前圆肌之间分离, 显露桡神经, 神经嵌入骨折断端的予以解除, 神经断裂或挫伤先不予处理。保护好神经后, 于该切口暴露骨折端, 直视下复位骨折, 自肱骨外侧髁斜向内上方钻入克氏针, 穿出骨折近端内侧骨皮质少许, 再于骨折近端外侧斜向肱骨内侧髁钻入克氏针突破内髁皮质, 剪除多余的克氏针, 针尾折弯留于皮外。然后处理神经, 神经受挤压挫伤严重的行神经外膜松解, 神经断裂或部分断裂的用8-0的无损伤线无张力下行神经外膜吻合术。缝合切口时用软组织将神经与骨折端隔开。术后石膏托外固定。
1.3 术后治疗
使用有效抗生素预防感染并给予神经营养药促进神经轴索的再生。术后3～4周去除石膏托, 进行肘关节屈伸功能锻炼, 神经恢复前使用悬吊弹簧夹板保持腕背屈。拍X线片根据骨折的愈合情况决定拨出克氏针的时间, 一般为2～3个月。
2 结果
平均随访14个月, 结果4 例桡神经断裂伤吻合术后10～12周开始恢复, 5～6个月感觉及运动功能完全恢复。9 例桡神经挫伤及2 例嵌压伤中, 5 例行神经外膜松解术, 3～5周开始恢复, 2～3个月神经功能完全恢复。骨折于术后8～12周均骨性愈合, 其中, 肘关节屈曲受限20°～30°2 例, 轻度肘内翻1 例 (小于5°) 。
3 讨论
肱骨髁上骨折并发桡神经损伤者, 可出现典型垂腕和伸拇及伸掌指关节功能丧失, 第1、2掌骨间背侧皮肤感觉丧失。由于桡神经在肱骨髁上处与肱骨间还有肌纤维相隔, 故轻度移位的肱骨髁上骨折损伤桡神经的机会很小, 除非严重移位的骨折, 如Ⅲ型闭合型骨折或开放性骨折, 桡神经被骨折端挤压, 可发生断裂, 挫伤或嵌入骨折断端。儿童因年龄小或因肘部疼痛不愿活动伤侧手腕和手指, 往往不能配合医生作详细体检, 易造成漏诊。如果骨折整复前无桡神经损伤表现而整复后渐进性出现桡神经损伤表现应考虑骨痂或疤痕粘连所致。
GartlanndⅠ型或Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折, 由于骨折端移位较少或无移位, 很少发生桡神经损伤。临床上, 伴有神经损伤的大多为Ⅲ型伸直型骨折, 此型骨折完全移位, 近侧断端向前内或前外挤压神经血管。本组15 例皆为伸直尺偏型。究其原因, 为近侧骨折端向前外侧移位挤压刺伤桡神经所致。对于闭合性肱骨髁上骨折伴神经损伤传统的治疗方法是先行骨折整复并石膏外固定, 后期如神经功能未恢复再行神经探查[2]。但本组15 例中, 有2 例桡神经嵌入骨折断端中, 如采用手法整复, 有将神经挫断的风险, 有4 例为神经完全离断, 而神经离断后修复的时机很重要, 如一期修复, 新生的神经能很快长入远端。如果损伤后长时间未修复, 远端神经瘢痕化或神经内膜管塌陷妨碍新生的神经纤维长入, 长时间失神经支配的肌纤维和皮肤的终末感受器也变性, 即使神经长入远端也难以恢复理想功能[3]。另外, 如长时间神经功能未恢复, 患儿家属的思想压力较大, 引发医患矛盾的可能性增加。
Ⅲ型肱骨髁上骨折由于其不稳定性, 采用手法复位, 需要过度屈肘才能纠正远侧断端的后移, 但往往肘部太肿胀不能过度屈曲, 因此骨折不易复位和维持。石膏外固定时, 需要于肘关节内侧上方和上臂外侧用石膏作两点加压, 以纠正骨折远端的内移。这样很容易压迫肱骨外侧桡神经沟内的桡神经。肘部肿胀消退后, 石膏松动, 骨折远断端仍会向内移位, 石膏外固定后的胸前悬吊, 会使骨折远端水平旋转, 导致肘内翻。朱盛修等[4]报道儿童有移位的肱骨髁上骨折采用手法复位外固定, 肘内翻发生率达60%。另外, 早期用石膏控制骨折位置, 可加重肢体肿胀, 有增加骨筋膜室综合征发生的危险。采用切开复位手术内固定, 可在直视下使骨折解剖复位, 牢固的内固定可有效地防止肘内翻的发生, 并且能早期进行肘关节功能锻炼, 避免肘关节僵硬。
能够引起神经损伤的肱骨髁上骨折一般移位较重, 骨折端可刺破肌肉、皮肤, 软组织损伤严重, 骨膜连续性丧失, 闭合复位困难。反复的手法复位, 不仅增加医务人员的放射线摄入和患儿的痛苦, 而且易提高神经血管、软组织的损伤和骨化性肌炎的发生率。对于伴发神经完全离断的患儿, 手法复位外固定会使神经吻合的时间推迟, 从而增加了神经功能不能恢复的风险。比较严重的后果是手法整复后发生了肘内翻, 桡神经功能亦没有恢复, 则不得不二期行神经探查并截骨术, 将使治疗时间延长, 肘关节功能将严重受到影响。
前外侧切口的优点有:a) 可于一个切口内行神经探查和骨折内固定术。b) 于肌间隙进入, 不破坏肘关节伸屈装置, 有利于关节功能恢复。本组2 例屈曲受限20°～30°, 均为开放性骨折, 可能系骨折断端将肱肌部分肌纤维刺断, 引起瘢痕黏连所致。
总之, 对于GratlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的病例, 如无手术禁忌证, 都应早期行切开复位内固定并神经探查。选择肘前外侧切口, 可以两者兼顾。
摘要：目的探讨一期手术治疗Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的临床疗效。方法自2001年8月至2007年3月, 对15例Ⅲ型肱骨髁上骨折伴桡神经损伤的患儿采用一期切开复位内固定并神经探查术。结果本组随访1218个月, 所有患儿桡神经功能均完全恢复, 骨折于812周全部愈合, 2例屈曲受限20°30, °1例轻度肘内翻 (小于5°) 。结论采用一期切开复位内固定并神经探查术治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴桡神经损伤, 神经离断或嵌压能得到及时处理, 神经功能恢复好。骨折的解剖复位和克氏针的牢固固定, 可有效地防止肘内翻畸形的发生。
关键词：Ⅲ型肱骨髁上骨折,桡神经损伤,神经探查,骨折内固定
参考文献
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桡神经经损伤 篇9
对桡骨远端不稳定的粉碎性骨折, 越来越多的骨科医师选择应用外固定支架, 必要时结合经皮穿针。外固定支架作为一种微创手术, 对骨折局部血肿及骨膜损伤小, 最大限度的保留了骨折端的血运, 术后恢复快, 符合骨折现代治疗的“BO”原则;外固定支架为弹性固定, 术后能行早期功能锻炼, 故功能恢复佳。经皮穿针存在针道感染、第桡神经浅支损伤等并发症。如何有效的减少桡神经浅支损伤, 也成了临床工作中亟需解决的问题。我院从2009年2月至2012年1月, 选取22例不稳定性桡骨远端骨折患者, 闭合复位骨折端, 外固定支架固定后, 自桡骨茎突尖至近端平尺骨关节面的距离, 在此范围内, 用2~3枚直径1.6mm的克氏针经皮固定骨折, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2009年2月至2012年1月, 选取22例桡骨远端不稳定骨折患者 (男性16例, 女性6例, 右侧17例, 左侧5例, 平均年龄为48.7岁) 。摔伤17例, 车祸致伤5例。
1.2 手术方法
所有患者均采用臂丛麻醉, 闭合复位骨折后安装外固定支架, C臂机透视。前臂旋后, 透视腕关节的正位图像, 获取桡骨茎突尖至近端平尺骨关节面的距离, 在此范围内, 用1.6mm的克氏针2~3根经皮固定桡侧住, 克氏针末端均折弯并外露。术后6~8周拆除外固定支架及克氏针拆除。
1.3 疗效评估
所有22例患者获得随访, 2例患者出现桡神经浅支损伤症状, 术后1周, 静态辨别觉及术后4周静态辨别觉患侧和健侧均无统计学差异。
2 讨论
桡神经浅支发出桡侧腕短伸肌肌支后, 在肱桡肌和桡侧腕伸肌之间下行, 在桡骨茎突近侧处, 自深筋膜下穿出直线下行, 跨过桡骨桡骨茎突及解剖鼻烟窝后, 分成3或4个分支, 分布到第1、2掌骨间背侧皮肤, 拇指背侧及食指近节背侧皮肤。王之一等[2]报道96.7%的前臂标本距离桡骨茎突平均4.8cm处发出两主要分支。Robson等[3]曾在福尔马林尸体标本上解剖测量桡神经浅支的走行和分布范围, 他们发现距离桡骨茎突平均4.92cm发出第一分支, Mok等[4]报道桡神经距离桡骨茎突平均5.5cm发出桡侧分支, 主干再向远端分出2~5分支。
对于桡骨远端粉碎性骨折, 闭合复位、外固定支架固定结合经皮克氏针固定, 作为一种微创技术, 已被广泛应用于临床。多枚克氏针固定能减少维持骨折端复位所需的软组织张力, 增强骨折端的稳定性。临床经验表明对于桡骨远端不稳定骨折, 通过闭合复位外固定支架固定, 克氏针经皮固定桡侧柱对于桡骨远端关节内骨折有更好疗效[5]。对于桡骨远端并不稳定骨折, 闭合复位外固定支架, 同时克氏针固定桡侧住能增加固定稳定性。即可用外固定架固定后用2~3枚克氏针进行内固定, 然而, 经皮克氏针固定时桡神经浅支 (SBRN) 的损伤非常常见, 桡神经浅支损伤能引起支配区的疼痛, 麻木和感觉迟钝, 有文献报道高达20%[6]。如何有效预防外固定支架结合经皮克氏针固定时的桡神经浅支损伤, 对桡骨远端骨折后功能的恢复至关重要。Habernek等[7]报道, 于桡骨茎突处钻入3~4枚克氏针, 1 5% (1 2/8 0例) 患者出现桡神经浅支损伤症状, Glasnvill等[8]称, 未透视情况下, 桡神经浅支损伤的发生率为左侧10.64%, 右侧12.75%。正常腕关节的桡骨茎突可以通过细致触摸感知定位, 但是骨折后骨折端未能解剖复位, 单纯通过触摸桡骨茎突很难定位准确, 常常会引起进针点错误, 损伤桡神经浅支。因此, 在C臂机透视下, 首先获得桡骨茎突尖至近端平尺骨关节面的距离, 在此范围内钻入克氏针更加简便可靠。
摘要：目的 探讨克氏针固定桡骨远端骨折时避免损伤桡神经浅支的方法。方法 从2009年2月至2012年1月, 选取22例桡骨远端骨折患者 (男性16例, 女性6例, 右侧17例, 左侧5例, 平均年龄为48.7岁) 。闭合复位骨折端, 外固定支架固定后C臂机透视。前臂旋后, 透视腕关节的正位图像, 获取桡骨茎突尖至近端平尺骨关节面的距离, 在此范围内, 用1.6mm的克氏针23根经皮固定桡侧住, 克氏针末端均折弯并外露。术后第1周和第4周进行桡神经浅支支配区的麻木、疼痛、感觉减退和静态两点辨别觉评估[1], 以健侧腕关节作为对照。结果 所有22例患者获得随访, 2例患者出现桡神经浅支损伤症状, 术后1周, 静态辨别觉及术后4周静态辨别觉患侧和健侧均无统计学差异。结论 在桡骨茎突尖至近端平尺骨关节面的距离进针安全, 简单, 实用。
关键词：克氏针,桡骨远端骨折,神经损伤
参考文献
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