胆管损伤

胆管损伤（精选十篇）

胆管损伤 篇1

1 临床资料

本组患者共8例其中男3例, 女5例, 年龄28～76岁, 平均年龄47.5岁, 术中胆道变异左右肝管同时断裂2例, 萎缩性胆囊炎肝总管横断3例, 大部分横断1例, 胆总管横断2例, 术中分别进行了左右肝管、肝总管、胆总管原位吻合, T管支撑, 然后肝总管空肠吻合, 即ROYX-Y吻合硅胶管吻合口内支撑, T管支撑者半年后拔管, 所有患者经过10个月以上的随访无黄胆, B超检查无胆管狭窄, 疗效满意。

2 讨论

胆管损伤 篇2

【摘要】 目的 探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）致胆管损伤的防治策略。方法 回顾性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果 本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及t管引流；2例破损严重者行胆肠roux-en-y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论 解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是lc致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。

【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,lc）已经成为临床 治疗 胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是 影响 lc疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献 报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展lc，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结 经验教训，探讨防治的策略。

资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部b超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。

1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。

1.3 损伤类型及原因 按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（mirizzi综合征），calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。

1.4 胆管损伤的处理 本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0 vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置t管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠roux-en-y吻合术并置t管支撑引流，t管放置时间不少于3个月。

结果

手术均获成功，11例均放置t管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置t管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。

讨论

腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是lc术后常见的并发症，亦是lc中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。

3.1 胆管损伤的原因

3.1.1 解剖变异 如胆囊管过短或缺如，特别是在病变情况下胆囊颈部与胆总管粘连时，术中误将胆总管作为胆囊管而切断，或在分离颈部和壶腹部时易损伤粘连的胆管前壁或侧壁；与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管，未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤；或胆囊管汇入走行位置低的右肝管，在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断；而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时，可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄。本组中最严重的1例胆总管横断伤就是因为胆囊管与胆总管并行并低位开口，未解剖清楚即上钛夹横断，不得以行胆肠吻合，增加了患者的痛苦，教训深刻。

胆囊切除术致胆管损伤外科治疗分析 篇3

[关键词]胆囊切除术；胆管损伤；外科治疗

[中图分类号] R856.6   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）21-188-01

胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的常规方法，目前其普及范围已经达到了基层医院。但是，胆囊切除术中较高的胆管损伤并发症是不容忽视的问题[1]。

为了更好地了解胆囊切除术致胆管损伤的发生率、防治现状和损伤类型，通过对临床统计的胆囊切除术致胆管损伤患者资料进行分析，探讨其外科治疗，结合不同的损伤类型，分析胆囊切除术中致胆管损伤的原因，探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因，寻求更好的预防方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计临床20例胆囊切除术致胆管损伤患者，其中14例发生在急诊手术中，6例发生在择期手术中。20例患者中，4例为肝总管横断伤，6例为胆总管横断伤，左右肝管横断伤2例，胆总管部分横断及撕裂6例，胆总管误扎2例。所有胆管损伤患者中，14例在手术中发现，并且立即进行修复手术。另外6例在手术过后发现，并且6例中有1例术后逐渐出现黄疸，在经过相应治疗后仍然没有好转，在手术过后2周再次手术。

1.2 治疗方法

在胆囊切除术中发现胆道损伤及时修复的14例患者中，均行一期胆道重建。其中胆管断端对端吻合加T管支架引流10例，胆总管壁修补加T管支架引流4例。而对2例误扎胆总管的患者，首先行结扎松解，然后行胆管切开加T管支架引流，以及重新结扎胆囊。另外2例术后出现腹膜炎的症状，再次手术中发现胆道损伤，则对其行胆管空肠Rox-en-y吻合术。

2 结果

通过术后随访以及随诊，6例患者出现胆管狭窄症状，均为急诊手术患者。其中5例患者行胆管断端对端吻合术，1例患者行损伤修补术。

此外，术后有5例患者反复发生胆道感染，采取相应的支持治疗过后均痊愈，总治愈率为100%。

3 讨论

通过对临床资料的分析，胆囊切除术致胆管损伤的第一个原因就是人为因素。在本研究中，有3例为单纯性胆囊炎，其胆总管正常，但是在做胆囊切除术的时候，术者却把胆总管误认为胆囊管，从而进行切除和结扎，造成胆管损伤。同时，由于胆囊管与肝总管特殊的解剖结构，使得胆囊颈部或胆囊管嵌顿的结石造成炎症反复发生，从而出现肝总管狭窄的症状和与胆囊管粘连。在本研究中出现了1例这种结石，但是临床医护人员并没有掌握扎实的相关基础知识，在切除胆囊的时候损伤了胆管。

另外，术中由于胆囊及胆囊三角粘连、炎性水肿、解剖变异、合并肝硬变等，造成出血而又进行盲目止血时，也常常造成胆管损伤[2]。在本研究中，就出现了1例出血盲目缝扎，从而造成胆管损伤的病例。

胆囊切除术致胆管损伤的第2个原因是解剖因素。术者对胆囊管与胆总管和肝总管的关系辨认不清，错误地将胆总管认为是胆囊管进行了结扎切断，从而造成胆管损伤。胆囊切除术致胆管损伤的第3个原因是特殊病例因素。比如本研究中，有2例胆囊炎和结石嵌顿过久，胆囊胆总管瘘，使得calot三角解剖位置不清，在胆囊切除术中误伤。

在胆囊切除术中一旦发现胆管损伤，应该及时进行重建修复，这样才能取得很好的预后。外科治疗中T管支撑引流时间要足够长，对于锐性伤或胆管撕裂伤，需要进行T管支撑引流3～6个月。对于胆总管横断伤，则至少需要0.5～1年的T管支撑。特别是对于高龄、全身情况差、糖尿病等患者，其支撐时间应该更长，否则容易引起胆管狭窄[3]。而具备以下条件的可以行胆总管端端吻合：吻合的两个管口等大；边缘整齐胆管端端血运丰富；胆管壁和胆管周围无明显炎症；损伤部位在左右肝管汇合部以下；吻合口的上下组织均无张力，吻合口径较原胆管＞1/2或1/3。本研究外科治疗中胆肠Roxa-en-r吻合术2例，术后并没有出现并发症，治疗效果较好。所以，在胆道手术中，特别是急诊手术中，一旦发生胆道损伤，在手术条件成熟及充分考虑患者情况的基础上，应该将胆肠吻合术作为首选治疗方法[4]。

在胆囊良性疾病的治疗中，胆囊切除术是最常见的方法[5]，我国目前已经大量普及了胆囊切除术[6]。就实际临床应用来说，胆囊切除术时常导致胆管损伤[7]，而导致损伤的原因在很大程度上又是人为因素造成的[8]。

通过仔细分析发现，一切胆囊切除术致胆管损伤都是可以避免的[9]。为更好地防止胆囊切除术致胆管损伤，就要求临床医护人员提高业务技能水平[10]，全面掌握解剖机理[11]，在术中做到耐心、细致，本着负责任的态度对待患者[12]。在胆囊切除术中，如果确诊了胆管损伤，应该及时进行重建修复，以保证取得良好的预后效果[13]。

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胆管损伤的预防和处理 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年1月一2011年12月间共收治32例胆管损伤患者,其中25例为胆囊切除手术患者(A组),7例为非胆道手术患者(B组),两组之比为3.6:1;男性20例,女性22例,男女比例为0.9:1。年龄范围在28～74岁之间,平均50.2岁。A组开腹胆囊手术2例(8.0%),腹腔镜胆囊切除手术患者23例(92.0%);B组包括经内镜逆行胰胆管造影操作性损伤患者2例(28.6%),根治性胃手术1例(14.2%);肝切除术2例(28.6%);重症胰腺炎胰周坏死组织清除术2例(28.6%),见表1。

1.2 治疗方法

所有患者均给予手术治疗,胆管修补加T管引流3例(9.4%),均为A组,胆总管空肠Roux-en-Y吻合术29例(90.6%),其中A组22例(68.8%),B组7例(21.8%);各组均在损伤当时发现,第一时间给予处理,无术后发现者。术后给予胃肠减压、禁食水、肠外及肠内营养支持和心理干预等治疗措施。

2 结果

两组死亡率均为0,所有患者均于手术后6～24 d,平均(12.1±2.7)d后临床痊愈。术后随访未见明显后遗症。B组1例患者术后2年死于胃癌术后肝转移及颅骨转移。

3. 讨论

3.1 胆管损伤重在预防

胆囊切除术是造成胆管损伤的主要术式,被称之为“危险的解剖、危险的病理和危险的手术”[2]。虽然部分胆囊切除术胆管损伤可归因于病人的肥胖、高龄和慢性胆囊炎等个体因素或局部的病理因素,但事实上80%继发于胆囊切除术的胆管损伤病人缺乏这些所谓的危险因素。从胆管损伤的发生机制上讲,造成胆管损伤的直接原因可归纳为解剖性错误和技术性错误[3]。典型的解剖性错误是将胆总管误认为胆囊管而夹闭和横断。技术性错误包括胆囊管夹闭不全、解剖胆囊床过深、不正确的使用电凝和盲目止血、过度牵拉胆囊造成胆总管和肝总管成角等。如果能有针对性地采取措施预防这些错误,绝大多数胆管损伤是可以避免的。预防胆管损伤首先应是在思想上重视胆囊切除术的危险性,警惕胆管损伤的潜在可能。任何一次的胆囊切除术都不是简单的手术,思想上的麻痹大意常常使手术医师落入胆管损伤的“陷阱”。

3.2 早期发现,及时转诊

要想做到早期发现和诊断胆管损伤,必须重视病人术后早期的异常症状和体征,对于血细胞、肝功能异常者应动态监测,必要时采取超声及其他影像学检查评估腹腔有无积液、胆管有无扩张等。忽视和误解病人的主诉必将延误诊治,使病人丧失一期手术修复的机会。

一旦高度怀疑或明确诊断胆管损伤,外科医师应正视自己的能力。临床研究显示,胆管损伤如由非专科医师或原手术医师实施初次修复的成功率只有17%～27%,二次修复的成功率为0,而专科中心实施初次修复的成功率可达80%～90%[4,5]。非专科医师修复失败往往是由一些原则性错误造成的,如在瘢痕化的组织上实施吻合、采取布朗式胆管空肠吻合等。低劣的手术技术和材料不仅终将导致修复手术失败,而且对进一步的专科治疗造成诸多障碍,如造成肝门部的致密粘连、胆管狭窄部位深入肝门等。临床研究显示,二次转诊(即病人在转诊至专科医院前曾接受确定性干预治疗)明显增加修复术后主要并发症的发生率,是影响确定性治疗长期预后的风险因素[6]。

3.3 精确评估,把握时机

胆管损伤确定性手术修复前是否获得高质量的胆道成像能显著影响病人的最终预后。如果术前没有获得胆道的成像,96%的修复失败,但如获得完整的胆道影像,84%的修复成功[4]。以盲目的剖腹探查来代替术前的影像学评估常造成一些低级的错误,如术中未能发现胆管损伤的部位或错误的将主胆管损伤误认为迷走肝管漏等。因此,针对任何胆管损伤的诊断均应结合病人的临床表现,通过解剖学影像诊断技术包括胆道造影等全面检查胆道结构的完整性,明确有无胆漏、组织缺损、胆管横断、胆管狭窄及狭窄的程度和部位等。在对病人的损伤类型进行准确的判断后,尚应结合病人的一般状况、有无胆管炎、腹膜炎、胆汁瘤、肝功能损害的程度、有无合并胆汁性肝硬化和门静脉高压症等,为进一步确定正确的手术时机提供依据。确定性修复手术时局部存在腹膜炎与术后再狭窄的发生显著相关,因此,正确的修复时机应是在损伤局部无明显炎症或原有的急性炎症基本消退以后。术中发现的胆管损伤或损伤后及时转诊、损伤局部无明显炎症的病例一期手术修复胆管损伤可获得满意的远期疗效,但对于存在明显的胆漏或胆汁性腹膜炎、合并血管损伤等复杂胆管损伤病人,应在通过介入或内镜治疗控制胆漏和感染、改善病人的一般状况后延期修复。

3.4 循证决策,精准手术

胆管损伤的确定性治疗包括外科手术和内镜介入治疗。对于一些术后发现的微小胆管损伤如无明显组织缺损的胆管撕裂伤、末梢胆管损伤造成的胆漏或胆汁瘤,通过放置腹腔引流或联合放置内镜支架多能获得治愈。但对于合并明显组织缺损、继发损伤性胆管狭窄或重建术后的吻合口狭窄,采用狭窄段胆管球囊扩张或支架置入并不能获得满意的长期疗效。因此,目前内镜和介入技术在胆管损伤治疗中最重要的价值是作为辅助性治疗手段用于确定性手术前控制胆漏以及腹腔和胆道感染,胆管损伤的确定性治疗仍然主要依赖外科手术,包括胆管空肠吻合术。胆管空肠吻合术是目前远期疗效最为确切的胆道重建术式,多数研究证实,80%左右的病例能够获得长期良好的预后[7]。其他类型的手术在一些小宗病例中也能获得较为满意的疗效,但必须由经验丰富的胆道外科专家在仔细评估后严格掌握适应症。无论采取哪种重建术式,手术医师必须谨记用于重建的胆管应是无瘢痕、无缺血和无炎症的健康胆管。将吻合建立在不健康组织上甚至是窦道、肝门部瘢痕或胆囊床的基础上无疑将很快出现吻合口狭窄和胆管炎复发。手术过程中应避免广泛的解剖肝门,尽可能地保留肝动脉的分支以获得最小化胆管的缺血损伤。吻合时选用无损伤针线进行间断或连续的单层缝合,要求黏膜对黏膜的准确对合,缝合针距和边距适当、疏密均匀,避免在腔内遗留不可吸收的线结。吻合口应保证无张力,以避免吻合口的缺血、胆瘘和后期狭窄。胆道修复的经验、精准胆道外科技术、显微外科手段均是保证手术成功的关键因素。

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胆管损伤 篇5

【关键词】胆囊切除术；胆管损伤；因素分析；预防措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.174文章编号：1004-7484（2013）-11-6438-01自上世纪80年代中期，腹腔镜应用于胆囊的摘除术以来[1]，因其创伤小、术后恢复快、患者痛苦小的特点，在临床上得到了广泛的应用。但是，同时因腹腔镜手术视野小、器械不易操作等个方面的原因，在胆囊摘除术中的并发症也较多，如出血、胆道损伤等。其中，胆道损伤为严重的并发症[2]，已经引起临床医师及患者的高度重视。本文回顾性分析我院发生胆囊切除术致胆管损伤21例，分析原因，探讨预防胆管损伤的措施。1资料与方法

1.1病例来源选择我院2010年10月——2013年05月胆囊切除术患者。

1.2一般资料胆囊切除132例，其中男性67例，女性65例，年龄23-71岁，平均年龄（36.42±11.93）岁。急性胆囊炎3例，胆囊息肉11例，慢性胆囊炎并胆结石45例，慢性萎缩性胆囊炎46例，其他27例。手术时间为35-101min，平均（45.10±10.67）min，住院时间6-15天，平均8.45±2.13）天。

1.3方法采用回顾性分析的研究方法，胆管损伤的病例进行损伤因素分析，并提出相应预防措施。2结果

2.1胆管损伤情况132例，其中致胆管损伤21例。术中确诊14例，术后确诊7例。损伤部位依次为肝总管（6例）、胆总管（5例）、右胆管（8例）、右副胆管（2例）。

2.2胆管损伤原因及处理对胆管损伤病例进行回顾性分析，得出损伤原因主要是由于术者及器械因素、解剖因素、病变程度等大致三类。对21例患者进行中转开腹手术，对胆管小裂口实行6-0吻合线缝合；对胆管完全横断者，实施端端吻合；对胆漏患者实施胆管空肠Roux-en-Y吻合。21例患者均手术成功，均放置T管引流，1例患者术后3个月因多功能脏器衰竭而死亡。3讨论

3.1胆囊切除术致胆管损伤的原因由于各个方面的原因使胆囊切除术中出现胆管损伤[3]。有学者认为[4]，其主要原因是术者对病情把握不准，或者是一味追求手术表面的完美性，使手术视野缩小而忽視了实用性。此外，还有重要的一方面就是因为具体的病变及解剖因素导致。由于充血水肿及慢性炎症使胆管或三角区发生黏连，或者是有解剖部位的改变是胆管、胆总管混淆而发生误切。再次，由于腹腔镜的视野为二维图像[5]，术者缺乏三维的立体感，导致感觉错位而发生不良事件。

3.2胆囊切除术致胆管损伤的处理胆管损伤的处理，要根据具体病情而定。处理的方式有胆管修补、端端吻合、T管引流。本研究中，对21例患者针对具体情况而采用了上述方法，效果可。有学者提出[6]，对胆管损伤实施分级处理的方法，Ⅰ级采用缝合并引流；Ⅱ级放置T管；Ⅲ级放置T管并端端吻合；Ⅳ级实施胆管空肠吻合术。

3.3胆囊切除术致胆管损伤的预防措施综上所述，胆囊切除致胆管损伤的原因有术者、解剖、病理等方面的原因。针对上述因素，应采取下列措施：①术者思想上要高度重视。不能因为简单的追求手术小切口，而忽视了对并发症的重要性。②术者熟练掌握手术指证及手术操作。如术者要熟悉正常组织解剖并对病变组织的解剖有大概认识，术中要使胆囊三角区暴露良好，游离胆管时，要从胆囊壶腹部切入[7]，操作轻柔，避免手法粗暴。③术者熟练操作器械。对腹腔镜的构造有大概认识，通过不断练习避免由于器械、二维视觉误差带来的失误。参考文献

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胆管损伤20例诊断与处理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月~2012年1月我院收治的20例胆管损伤患者20例, 其中, 男12例, 女18例, 平均年龄51岁。本院胆管手术12例, 院外转入8例, 其中因结石性胆囊炎, 胆囊息肉施行择期胆囊切除术10例 (其中开腹胆囊切除2例, 电视腹腔镜胆囊切除8例) , 小切口胆囊切除1例, 胆总管探查引起7例, 毕Ⅰ氏胃大部分切除2例。患者胆管损伤具体位置分布情况如下:9例肝外胆管侧壁, 4例肝胆总管和胆囊管汇合部, 2例胆总管结扎, 胆道狭窄, 胆总管、右肝管横断、肝左管小裂口各1例。损伤原因:要求美观做小切口2例;胆囊管过长或者过短、胆囊管开口高、未经处理于右肝管开口、胆囊管和肝总管并行且粘连等解剖变异;对胆囊三角解剖不清, 三角区变异或三角区组织广泛炎性水解;胆囊严重炎性水肿、胆囊三角严重炎症、瘢痕和粘连形成, 局部解剖结构改变;术者技能不娴熟, 手术过程中操作性失误;术中使用电刀或者电凝导致胆管壁热损伤等。

1.2 处理方法

患者经过临床相关检查以及分型标准对患者损伤的类型以及程度进行有效地评估即确诊。具体的处理方法根据患者损伤的时间、类型、程度选择合理的方案, 其中胆管端端吻合3例, 单纯缝线拆除2例, 胆管壁缺损修补10例, 带蒂胆囊瓣修胆管损伤1例, 脐静脉瓣修复胆管损伤2例, 单纯缝合修补缺损7例, 胆管空肠Roux-en-Y吻合5例。如果在术中发现患者左右肝管汇合部及以上发生胆管损伤, 则选择胆肠吻合术即Ruox-Y吻合术, 其手术微创, 由此要积极预防患者术后出现反流性胆管感染;若发现损伤部位于汇合部下到十二指肠上段且不存在组织损伤可直接进行修补, 轻微组织损伤且吻合之后不存在张力, 则采用胆管端端吻合, 采用T管进行支撑引流;组织损伤严重患者在修补过程中出现张力患者, 则采用胃壁、肝圆韧带等邻近组织修补。在手术过程中发现患者由于胆总管远端损伤引起的较小穿孔则进行单纯性T管胆总管引流, 同时可采用局部腹腔引流。如果患者于术后发生胆管损伤, 处理方式和上述相同, 一定要尽早发现确诊, 有效地解除狭窄, 同时控制感染和引流坏死物。

2 结果

全组20例患者均手术治疗, 无手术死亡, 全组治愈。其中1例横断者, 行胆总管端端吻合并置“T”管引流6个月, 1年后因吻合口狭窄, 行胆肠Roux-en-Y吻合术, 其余19例病例, 经随访效果良好。

3 讨论

3.1 胆管损伤原因剖析

3.1.1 解剖变异

(1) 胆囊位置改变性解剖结构变异; (2) 胆囊管和左右肝管以及肝总管走行平行且粘连等变异; (3) 胆囊管于胆总管前方汇入肝总管或者右肝管等汇合部位变异;胆囊管汇入右肝管; (4) 肝右动脉以及副胆囊动脉起源变异, 肝右动其先经过胆囊后至肝总管进而发生其正常解剖结构变异等[4]。

3.1.2 病理因素

(1) 胆囊三角存在不同程度的炎症、水肿、充血、粘连[5], 部分患者存在瘢痕, 术者对其解剖位置不清晰极易导致肝外胆管损伤。 (2) 肝脏发生病变进而患者出现肝脏萎缩-肥大综合征导致胆囊正常解剖位置发生改变[6]。 (3) Mrrizzi综合征依法胆总管甚至肝总管粘连性移位, 在切除胆囊时术者极易将肝胆总管误确定为胆囊横断切除。 (4) 胆囊管牵拉过大, 胆管成角, 结扎, 钳夹等。 (5) 由于大多数肝硬化患者的胆道系统因门脉高压的存在导致解剖畸形的出现, 这极大地增加了术中胆管损伤的风险。

3.1.3 医源性因素

(1) 没有严格按照手术指征的要求对患者开展围手术期准备, 没有根据患者病情的具体情况选择术式。 (2) 手术医务人员对胆囊切除术潜在风险认识不足导致胆道损伤。 (3) LC电凝钩热损伤导致胆道损伤, 中转开腹指征把握不当。

3.2 胆道损伤的处理

一旦发生胆道损伤, 医生应以保证胆管通畅性作为治疗的首要目的, 切除相应病灶, 保证胆道引流通畅, 并建立胆肠道系统的完整性[7]。

3.2.1 术中损伤的处理

在手术过程中, 操作失误常会导致胆管损伤, 应立即进行胆管的修复处理, 即时修补是目前公认的最佳治疗手段。这既可以避免二次手术给患者带来的痛苦并减轻其医疗费用, 又可以避免胆管局部出现纤维化导致管道狭窄, 引起胆道梗阻。所以, 在术中医务人员需提高自己的责任心, 仔细检查术野, 探查是否出现胆管损伤, 而能否及时地对损伤胆管进行修复是影响患者预后极为关键的因素[8]。在本次研究中, 有6例患者在术中出现胆道损伤, 并立即进行损伤处理, 术后情况恢复良好。术中的处理方式主要取决于损伤的类型, 现将临床中常见的几种情况罗列如下: (1) 在手术缝合阶段, 不慎将胆管缝合, 此时医生应小心拆除缝线, 根据胆管损伤程度考虑是否放置T引流管。 (2) 对于胆管壁损伤较轻, 边缘清晰度高的患者, 可采取单纯胆管修补术, 术后给予T管引流。 (3) 若在术中将肝外胆管切断, 则需将两断端进行口对口吻合处理, 在对合的过程中, 尽可能地保证吻合程度。此外, 再给予T型管支撑引流, 若因周围组织牵拉导致胆管张力较大时, 可行kocher切口松解周围组织[9]。 (4) 对于胆管壁部分缺失可行带血管蒂的胆囊瓣或肝圆韧带修补, 加T管引流术, 本组有2例采用此方法, 恢复良好。

3.2.2 术后早期损伤的处理

(1) 对于胆囊手术的患者而言, 在术后第2天~第2周是胆管损伤发生的高峰时期。在这个阶段, 医务人员需密切关注患者皮肤切口情况、生命体征、引流内容物及患者主诉情况, 一旦发现异常, 应及时给予相应的对症处理。尤其对于术后早期胆管损伤患者, 应根据患者的具体情况, 考虑是否需行二次手术。若患者术后出现胆瘘, 但尚未出现腹膜刺激征反应者, 应继续保证T管引流通畅, 并密切关注引流物的颜色、量和性质。一般而言, 若患者生命体征平稳, 胆瘘可通过患者的自我修复功能, 在术后2~4周达到愈合。若术后2个月仍无法愈合者, 需行二次手术进行修复[10]。 (2) 患者术后出现胆瘘且伴发急性腹膜炎时, 需引起医务人员的极大重视, 此时需初步评估患者术后的生理状态是否能够耐受手术, 若能耐受手术则立即行急诊手术重建胆道, 若无法耐受手术, 则需立即进行腹腔有效引流, 待机体状况改善后, 则采取后期胆管扩张术进行治疗。 (3) 在术后24~72h内, 发现患者胆管被缝合, 一经诊断可立即采取手术探查进行管道修复;若诊断时间是在72h之后, 且患者没有出现腹膜炎的临床表现, 可在1个月后行二次手术处理。3.2.3后期胆管狭窄的处理 (1) 胆管损伤若在早期没有进行有效的修复处理, 在后期则极易引发胆道狭窄的出现, 进而导致胆汁无法外排积蓄在胆囊内, 最终会引起肝脏纤维化, 影响肝功能并使胆道系统出现反复炎症感染。对于此类情况, 应以保肝及抗感染作为治疗原则, 必要时可通过经皮肝胆管引流 (PTCD) 来引流胆汁, 缓解局部症状以减轻肝脏损害, 待病情平稳后再行手术治疗。 (2) 对于行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者, 胆管损伤是因特殊的热损伤所致, 一方面热损伤会使接触的胆管组织中的蛋白质变性坏死, 同时还会导致局部中小动脉血管中断, 而胆管周围依旧有存活的部分组织, 最终会使胆管周围因局部修复而引起致密瘢痕, 造成胆管严重堵塞。对于这种情况, 宜进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 (3) 对于经多次胆管修复手术后疗效仍旧不佳且生理状况不佳的患者而言, 由于胆管堵塞引发胆汁性肝硬化, 甚至出现肝功能衰竭者, 需找到合适肝脏进行移植治疗[11]。

胆道损伤后的修复手术是一项精细、复杂的手术, 所以在手术过程中, 医生一方面需提高自身的手术技能, 另一方面需多总结临床经验。笔者针对多年的手术实践, 将几点注意事项总结如下: (1) 在胆囊手术中, 一定要分离好胆管, 手术动作轻柔, 避免伤及胆管。 (2) 对于两断端胆管进行吻合, 一定要将柔韧性和黏膜情况佳的胆管段进行吻合, 这样可提高吻合后胆管的成活率, 并减少纤维化的发生率。 (3) 在进行胆管缝合时, 一定需仔细分辨, 切记需将两断端的黏膜彼此靠拢进行缝合, 并用50号血管线缝合。 (4) 行胆肠内引流时, 要整形出足够大的胆管开口1cm以上。 (5) 将T管放置在胆管修复处的下方, 在胆管塑形期通过提高局部张力的方式避免狭窄发生, 而引流管的放置时间建议不少于9个月。

3.3 胆道损伤的预防

(1) 医务人员应提高警惕, 充分认识到胆管手术的潜在风险, 并预见性地采取相应措施以减少胆道损伤的发生。 (2) 医生需提高自己的专业理念水平, 系统性地把握胆道系统的生理解剖结构, 并重视外科基本功的训练和腹腔镜规范化操作的培训。 (3) 术中正确辨认肝胆管结构, 特别是胆囊管、肝总管、胆总管的关系。 (4) 对于局部解剖组织相对模糊者, 严格遵循“宁伤胆囊, 不伤胆管”的手术原则, 可采取部分胆囊切除术或者胆囊造瘘术。在下刀前, 务必要先辨清胆总管、肝总管, 胆囊管而后切断胆囊管最后检查胆总管, 肝总管是否完好地辨-切-辨操作原则。

总之, 只要严格掌握手术指征, 选择好手术时机, 术中遵循辨切辨的原则, 大部分胆道损伤还是可以预防的。

摘要：目的:探讨胆管损伤的原因, 处理方法和预防措施。方法:回顾分析2002年1月2012年1月我院收治的20例胆管损伤患者的诊治体会, 并总结经验教训。结果:20例均行手术治疗, 其中胆管端端吻合3例, 单纯缝线拆除2例, 胆管壁缺损修补10例, 带蒂胆囊瓣修胆管损伤1例, 脐静脉瓣修复胆管损伤2例, 单纯缝合修补缺损7例, 胆管空肠Roux-en-Y吻合5例, 无手术死亡。结论:开放胆囊切除, 胆总管探查及腹腔镜胆囊切除是胆道损伤的主要原因。胆管损伤关键在于预防, 对胆管损伤高危因素的认识, 仔细辨认并解剖Calot三角。胆管损伤应不失时机地按不同情况和时间选择合理的手术方法进行治疗。

关键词：胆管损伤,处理,预防

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医源性胆管损伤防治的探讨 篇7

1 医源性胆管损伤发生率

国外报道开腹胆囊切除术 (O C) 的胆管损伤发生率为0.1 5%~0.5 0%, LC为0.4 7%~0.6 5%;国内报道O C为0.2 7%~0.7 8%, L C为0.3 2%~0.9 1%最高达1%~2%[1]。医源性胆管损伤的再手术占胆管再次手术的13%~20%, 居再次手术原因第二位[2]。据报道94%的胆管损伤发生于胆囊切除术[3]。

2 损伤原因

(1) 技术问题:临床医生切口选择不当, 给予麻醉肌松药剂量不足, 手术视野暴露不佳, 盲目操作, 患者过度肥胖等原因增加了胆管损伤的可能性。但主要与术者的经验、操作技术以及助手的配合默契与否有关。 (2) 解剖变异:胆囊管位置的变异、低位开口的右侧副肝管、异常起始和行径不典型的肝右动脉等均可导致胆总管误伤。其中最常见的是在行胆囊切除术时未充分注意胆囊管与胆总管之间的关系, 或者在钳夹、切断后过分牵拉胆囊管时误伤胆总管。 (3) 病理因素:三角区脂肪堆积, 使局部解剖关系不清;严重的炎症反应, 造成局部充血、水肿、粘连;胆囊萎缩, 胆管周围组织致密粘连。 (4) 术中出血:因术中出血较多, 视野不清, 盲目钳夹或缝扎, 易损伤肝外胆管。

3 损伤诊断

肝外胆管损伤多发生在胆囊切除术与LC中。术中及时发现, 并早期手术, 可避免因胆汁渗出、炎症、瘢痕、感染所带来处理上的困难。损伤的部位越靠近肝门, 局部粘连越重, 再次手术非常困难。由于胆管损伤和狭窄的修复比较复杂, 手术次数越多, 成功率愈低。因此, 术中、术后如何能及时发现胆管损伤是决定能否及时修复胆道损伤的关键。术中诊断主要是对肝外胆管完整性的确诊, 胆囊标本的解剖、胆汁渗漏检查方面来验证: (1) 手术结束前用干净纱布垫于胆道表面和胆囊体, 检查纱布有无黄染是发现胆道损伤及时有效的方法。 (2) 术中解剖胆囊, 检查胆囊有无新生物及胆囊管有无开口异常。 (3) 如术中高度怀疑胆道损伤, 应暴露胆总管并检查是否完整。 (4) 术后24~72h应仔细观察有无腹痛、黄疸及腹腔引流有无胆汁等。一旦出现上述情况, 应考虑胆道损伤的可能。当怀疑有损伤时, 应尽快作出是否需要以及能否早期进行修复的判断, 应仔细分析整个手术过程, 并同时进行腹腔穿刺、B超、CT、内镜下逆行胰胆管造影术 (E R C P) 、经皮肝穿刺胆道造影 (P T C) 等检查, 以了解是否有胆管扩张, 近端肝外胆管长度, 是否存在胆瘘及胆汁淤积情况[3]。术后诊断主要依据患者黄疸、胆道感染、胆瘘等病症。此外, LC造成的胆管损伤的部位一般较高, 且大多有灼伤→坏死→穿孔→胆瘘→腹膜炎缓慢和隐蔽的过程顺序, 使得诊断和处理较为困难, 往往发生严重的胆管狭窄, 应予重视。

4 损伤治疗

若术中发现胆管小的破损或纵形小裂伤, 可行单纯缝补加腹腔引流术;对于缺损较大者, 可用残余胆囊管或带蒂大网膜修补加腹腔引流和胆道支持引流 (T管或U管) , 支撑管应放置6个月以上。对于胆管横断伤或部分切除, 应行胆总管和/或肝总管端端吻合加支撑管引流。行此术时, 应注意吻合口有无张力, 必要时剪开十二指肠外侧腹膜, 充分游离胆管, 并使T管短臂跨过吻合口, 利用其作支撑引流。但胆总管直径较细者, 即使在无张力情况下行端端吻合, 术后也易导致胆管狭窄。如胆管损伤严重, 管壁缺损较多, 或损伤部位较高, 直接对端吻合困难者, 可行胆管空肠R o u x-e n-Y吻合术。另外, 二期胆道重建也应选胆管空肠R o u x-e n-Y吻合术, 吻合口应2 c m以上, Y型臂40~50cm, 并辅有防反流装置。副肝管损伤如管径较细的可给予结扎并置管引流。如管径较粗, 结扎后可致黄疸和肝功能损害, 宜与空肠行端侧吻合。关于LC术中胆管电灼伤, Strasberg[4]等分析了52例LC胆管损伤, 约50%为胆管端端吻合一期修复, 27例失败;耿智敏等[5]报道23例用上述方法修复, 14例术后3个月~2年内出现胆道狭窄, 再狭窄率60.9%。故对胆管电灼伤不宜一期行胆管端端吻合或胆管内引流术, 而应以胆道和腹腔引流为宜, 待胆道扩张≥1.5cm后再行决定性手术处理, 以提高疗效[6]。关于胆管损伤所致胆管狭窄的处理:张群祥等[7]报道, 手术后良性胆管狭窄约有92%是由胆囊切除时胆管损伤所致。病理变化程度和治疗效果与术式选择直接相关, 如狭窄的时间长、程度重, 则会引起胆汁性肝硬化, 使治疗更加复杂。故术前应充分估计病情, 制定周密的治疗方案, 利用B超、P T C、C T等诊断手段, 着重了解胆管狭窄的平面, 胆管扩张的程度, 胆管的分支情况, 淤胆对肝功能影响, 肝脏有无肿大或继发性肝硬化。治疗原则是要恢复胆管间黏膜的连续性 (黏膜对黏膜的吻合) 。由于损伤后残端回缩, 能找到正常黏膜的平面, 通常都已接近左右肝管汇合处, 故手术方式以高位胆管空肠R o u x-Y吻合效果更佳。

5 预防措施

针对上述造成损伤的原因, 笔者提出预防措施如下: (1) 认真掌握胆囊切除术的适应证和急性胆囊炎的手术时机, 早期在24~48h, 延期在6~8周后, 超过48h被迫手术宜行造瘘术。 (2) 术者应有高度的责任心, 术前充分了解病情, 并详细进行体格检查及综合分析。 (3) 麻醉要效果良好, 切口要足够大, 充分暴露手术视野。 (4) 合理选择术式:无粘连要用顺逆结合法;胆囊三角解剖不清, 可采用逆行法;胆囊切除困难而有胆总管探查指征, 可先切开胆总管, 再行胆囊切除;胆囊颈管结石嵌顿者, 可先切开胆囊颈管取石, 再分离结扎胆囊管;如胆囊从胆囊床解剖分离出时, 可行胆囊部分切除术。 (5) 处理胆囊时要仔细、轻柔, 如遇出血不可盲目钳夹或结扎, 可阻断肝门后, 再找出血点, 处理胆囊管不过度牵拉。 (6) 术中应警惕解剖差异, 必要时可行术中胆道造影以显示胆管全貌, 再选用合理术式。 (7) 探查胆管切忌暴力, 以免将胆管撕裂或造成假道。 (8) 行胃切除术时, 为防胆管损伤, 可先显露胆总管, 或行溃疡旷置术[1]。此外, 在术中应细致确认胆囊管、肝总管和胆总管三者关系。为了避免胆道损伤, 手术中应注意下列操作: (1) 术中应明确 (网膜孔) Winslow’s孔的位置; (2) 如果Calots三角粘连严重, 应作逆行胆囊切除术或Thorek法胆囊切除术; (3) 先切开胆总管, 向肝总管插入尿管作引导寻找胆囊管; (4) 对于急性炎症病例局部解剖困难者, 宜先作胆囊造瘘, 二期再作胆囊切除; (5) 不宜过分解剖分离胆总管, 避免术后胆总管缺血[8]。苏咏等[9]认为, 为保证手术成功, 必须做到: (1) 尽量剔除瘢痕组织, 暴露近端胆管健康组织, 做到黏膜对黏膜吻合; (2) 保证吻合良好血供, 根据胆管血供特点以行胆肠侧侧吻合为佳; (3) 必要时行肝门部胆管或肝内胆管成形, 扩大胆管口径, 使用无损伤缝线做胆肠单层吻合; (4) 保证吻合口无张力; (5) 选用适当类型的吻合口支撑管, 放置6个月~1年; (6) 充分引流肝下区, 减少胆汁渗漏引起的纤维化。赵守魁等[10]认为腹腔镜胆囊切除术出血及粘连、局部解剖不清时不能强行切除, 必要时及时中转开腹以免损伤。

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腹腔镜胆囊切除胆管损伤临床分析 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例来自长垣县中医院2007年1月至2010年1月腹腔镜胆囊切除胆管损伤24例。其中男性11例，女性3例；年龄31～78岁，平均年龄65.5岁。原发疾病：慢性胆囊炎8例、胆囊结石7例，急性胆囊炎胆囊结石2例，急性胆囊炎伴胆囊颈结石嵌顿2例，胆囊息肉3例，硬化萎缩性胆囊炎2例，Mirizzi综合征1例。

1.2 胆管损伤情况

肝（胆）总管18例，右肝管6例。损伤类型：包括肝（胆）总管横断伤，胆管壁部分损伤，胆管钛夹钳夹伤。损伤发现时间及表现：术中发现16例，术后46h发现8例。术后发现患者临床表现为腹痛、腹部压痛、反跳痛，皮肤及巩膜黄染，腹腔穿刺抽出胆汁。

1.3 处理方法

手术过程中发现胆管损伤立即进行中转开腹手术。根据损伤情况分别选择术式。右肝管及肝总管损伤由于破裂口较小，可采用可吸收线横向缝并放置T管后置腹腔引流管于修补口后方，术后4～6周瘘道形成后行T管造影，见左、右肝管及肝总管显影良好后再行拔除T管。胆总管横断采用胆总管端端吻合T管引流术，术后6个月拔除T管。胆总管损伤严重无法端端吻合，行胆总管整形后与空肠做端侧Roux-en-Y吻合，并放置T管支撑，术后4个月拔除。术后发现8例，3例为横断伤，5例为破裂口较小，行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，置T管做支撑，术后应做到定期检查，留置6个月后拔除，恢复良好。

2 结果

本组腹腔镜胆囊切除胆管损伤24例经积极处理，手术修复损伤成功20例，失败4例。导致失败的原因为胆漏、T管支撑移位、吻合口早期狭窄，经2～4次手术，最后均经采用胆肠内引流手术修复成功，本组无死亡病例。

3 讨论

胆管损伤的常见原因[2]：LC手术是在电视二维成像的平面视觉下进行的解剖，其缺乏术野的立体视觉感，比较容易发生视感错觉。因器械及操作程序的特殊性，易发生辨认错误。医师的基础知识和技术熟练程度不够。胆囊管短粗，肝总管与胆囊颈粘连，误认胆总管为胆囊管。胆囊颈过度牵引，三管交汇处被钛夹夹闭。施夹完成后电刀切断胆囊管时，热传导烧伤胆管。胆囊管变异：胆囊管与胆总管并行弯曲潜行；胆囊颈与胆总管粘连；胆囊管开口过高；其肝门过低，不易分辨胆囊管以及胆总管；胆囊管汇入胆总管后方或壶腹部紧贴胆总管前方；胆囊管开口入右肝管；胆囊管过短或缺如。肝胆囊三角纤维化瘢痕形成，强行分离。分离胆囊三角时如果发生胆囊动脉出血，盲目的钳夹、钛夹夹闭、电凝止血，可误夹肝总管或电凝烧伤肝总管。我们总结防范腹腔镜胆囊切除胆管损伤有以下几点： (1) 手术时机的选择：病程<72h的急性胆囊炎在炎症早期胆囊壁水肿较轻，胆囊三角解剖以及胆囊管剥离较容易，其有利于手术操作；但>72h胆囊壁水肿明显，胆囊三角解剖不清，其不易于手术。 (2) 临床应熟悉局部解剖及变异，掌握其肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识，充分的准备术中胆道变异、术中出血等应急处理方案，以达到有备无患，不至于手术中慌乱造成不必要的损伤。 (3) 正确解剖胆囊三角是避免胆管损伤的关键[3]。胆囊管的解剖、分离，应先分离Calot三角的外侧腹膜后向胆囊管的后方分离，待胆囊管显露后再处理胆囊管内侧，尽量贴近胆囊分离胆囊管，以避免误伤胆管。在使用电凝钩解剖胆囊三角过程中，电凝钩与被解剖组织间应保持较“透明”的关系，应具有蒙纸画的效果，即术者能通过被解剖组织看到电钩影像。应避免大块织的切灼，以免误伤胆管。 (4) 断离胆囊管时需认清胆管走向，确定胆管与胆囊相连。离断胆囊管时要尽量无张力，防止胆管牵拉成角。 (5) 胆管侧壁的机械和电灼破口损伤或灼伤胆管壁的焦痴2～3d后脱落溢胆，是导致手术中发生损伤不能及时发现的主要原因。其损伤程度及范围与电流强度和接触的时间长短有关，若应用电钩进行解剖，不可远离胆囊壁的近肝门区盲目电凝止血。应该避免带电器械接触近胆管端的钛夹。 (6) 止血[4]，保持术野清晰。切断胆囊动脉应紧贴胆囊壁，以防其近端上钛夹时误伤肝外胆管。遇出血时，用分离钳先压迫出血部位，用吸引器吸净出血，看清出血点后再用钛夹钳闭出血，切忌盲目钳夹。 (7) 正确掌握中转手术指征[5]：对于Calot三角纤维化瘫痕形成，严重粘连，三管分辨不清，钝性分离困难者；Mirizzi综合征；难以控制的出血；解剖变异，术中无法确认壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管的关系时应及时中转开腹。 (8) 胆囊切除后如手术野有胆汁应及时解剖胆囊，以尽早发现胆管损伤；术后放置腹腔引流。通过对本组病例进行总结观察，腹腔镜胆囊切除胆管损伤应熟悉局部解剖及变异、掌握合理的手术时机、手术中认真细致、正确处理术中应急情况、严格按照中转手术原则，能够有效减少腹腔镜胆囊切除胆管损伤，减少患者的痛苦。

摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除胆管损伤并进行分析。方法 2007年1月至2010年1月腹腔镜胆囊切除胆管损伤24例进行总结。结果 本组腹腔镜胆囊切除胆管损伤24例经积极处理, 手术修复损伤成功20例, 失败4例。导致失败的原因为胆漏、T管支撑移位、吻合口早期狭窄, 经24次手术, 最后均经采用胆肠内引流手术修复成功, 本组无死亡病例。结论 腹腔镜胆囊切除胆管损伤应熟悉局部解剖及变异、掌握合理的手术时机、手术中认真细致、正确处理术中应急情况、严格按照中转手术原则, 能够有效减少腹腔镜胆囊切除胆管损伤, 减少患者的痛苦。

关键词：腹腔镜胆囊切除,胆管损伤,临床分析

参考文献

[1]王平, 陈昌玮.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤防治进展[J].中华肝胆外科杂志, 1999, 5 (4) :282-283.

[2]黄晓强, 冯玉泉, 黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症[J].中华外科杂志, 1997, 35 (11) :654-656.

[3]易先武, 李洪山.腹腔镜胆囊切除术后胆漏发生的原因分析[J].重庆医学, 2002, 31 (3) :207.

[4]唐爱科, 许峰, 林金东.腹腔镜胆囊切除术中出血的防治[J].腹腔镜外科杂志, 2002, 7 (4) :209-210.

医源性胆管损伤10例临床分析 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

医源性胆管损伤10例, 平均年龄44.2岁。病例均为我院住院手术病例, 术中发现胆道损伤3例, 术后发现7例。其中9例为胆囊切除术, 1例为胃大切手术。

1.2 治疗

术中发现胆道损伤的患者3例均予立即处理:1例肝总管部分裂伤予间断缝合修补, T管引流;1例肝总管完全横断伤, 无缺损, 无张力, 予端端吻合术, T管引流;另1例左右肝管横断伤, 有缺损, 有张力, 予Y型软硅胶管间置吻合, 大网膜包裹, T管引流。

术后发现胆道损伤7例:1例胃大切术后发现患者腹痛、黄疸, MR显示胆总管完全梗阻, 剖腹探查发现胆总管被切断结扎, 予胆肠Roux-Y吻合。另外3例患者术后腹痛、胆漏, 有腹膜炎表现, 发现胆囊管漏2例, 肝总管损伤1例, 胆囊管漏予缝扎胆囊管;肝总管损伤予胆肠Roux-Y吻合。其余3例术后出现胆漏, 但无明显腹胀、腹痛, 无腹膜炎体征, B超无腹腔积液, 胆汁从引流管引出良好, 予保守治疗, 最终治愈出院。

2 结果

所有病例, 经过积极有效治疗, 均康复出院, 无死亡病例。病例随访3个月~5年无明显胆道梗阻黄疸发生。

3 讨论

医源性胆道损伤约90%发生于胆囊切除术, 胆总管探出引流术、胃大切术、十二指肠及胰腺手术发生率分别为5%、3%、2%[2]。开放性胆囊切除术胆道损伤的发生率为0.1%~0.2%, 腹腔镜胆囊切除的发生率为0.4%~0.6%[3]。

医源性胆道损伤的常见原因:手术者腔镜技术不熟练, 遇到困难不请腔镜熟练的人员, 存有侥幸心理, 不及时中转开腹;胆囊组织水肿明显, 胆囊三角解剖异常, 没要仔细解剖显露相关管道, 随意处置;术中出血, 血管回缩, 术野模糊不清, 盲目钳夹止血而损伤胆道;电刀、超声刀功率过高、太靠近胆管造成热灼伤, 上腹曾有手术史, 组织器官粘连紧密, 解剖不清、分离显露时附带损伤;过度牵拉胆囊, 误将胆总管认为胆囊管的一部分, 而切除部分胆总管或完全横断等各种因素。

术中发现胆管损伤的处理:如果手术野不断有胆汁渗出, 说明有胆漏;手术野冲洗干净后, 放置干净白纱布压迫几分钟, 如果纱布黄染则说明有胆漏, 应该仔细寻找破损的胆管, 加以处理。对于小的胆管裂口可用5-0可吸收线修补, 同时放置T管支撑引流, 防止术后胆漏。胆管部分缺损, 如果缝合会造成狭窄, 可以选择带血管蒂的组织瓣移植, 如脐静脉瓣、胆囊瓣、空肠瓣、胃壁瓣等, 同时放置T管支撑引流。黄志强认为脐静脉瓣后期容易纤维化产生狭窄;空肠瓣手术复杂, 肠壁过于柔软, 后期容易扩张成囊, 可以产生结石;胃瓣修复的技术简单, 就近取材, 效果比较满意[4]。对于无张力的胆管横断伤, 将两端稍加游离, 或者做Koch切口松解胰十二指肠, 在无张力情况下行胆管端端吻合, T管支撑吻合口引流不低于6个月, 是恢复胆道生理功能最理想的方法。对于有张力胆管横断伤或胆管壁缺损较大的, 目前广泛使用的仍然是胆肠Roux-en-Y吻合术;其主要缺点是可能发生反流性胆管炎及胆肠吻合口狭窄。胆肠吻合一般做端侧吻合, Emily等报道113例胆管损伤采用胆肠侧侧吻合, 经过5年的随访, 吻合口狭窄率仅为4%, 95%以上吻合口功能良好。临床上为了减少反流性胆管炎的发生, 采用空肠间置、人工乳头成形、人工套叠等方法, 效果尚满意, 但缺少随机对比研究。

胆总管与胰腺结合部, 结构及功能非常复杂, 如果能维持胆道系统的生理完整是最理想的。Christensen等用人工血管修复猪胆管缺损的试验非常成功;Amiranashvili等[5]对比自体血管与人工血管修复狗的胆管缺损时发现, 自体血管在胆盐环境中出现坏死, 人工血管能耐受胆盐环境, 效果良好。是否能用人工血管或人工胆管修复人的胆管缺损, 替代胆肠Roux-en-Y吻合, 目前未有明确的循证医学证据, 有待进一步临床研究支持。本组有1例左右肝管横断伤, 有缺损, 有张力, 予Y型管 (硅胶管) 间置吻合, 大网膜包裹, T管引流, 术后恢复尚可, 如果改用人工血管, 是否效果更好, 有待探讨。

术后胆道损伤的处理:大约60%的医源性胆管损伤为术后发现, 如果术后出现胆漏, 只要生命征平稳, 无腹膜炎表现, 引流通畅, B超、CT无腹腔胆汁潴留, 可以观察保守治疗, 暂时禁食、生长抑素治疗, 减少胆汁分泌, 促进胆道损伤愈合;胆漏3个月不愈合或出现明显胆道梗阻, 可以考虑手术治疗。本组有3例患者通过保守治疗治愈胆漏。

假如胆漏伴有明显腹膜炎, 引流不通畅、未放置引流管等, 则应紧急剖腹探查, 清除胆汁, 查明原因, 如果腹腔炎症严重, 仅予胆道及腹腔引流, 待3个月后腹腔炎症消退, 根据病情, 必要时行手术修复。

术后早期出现黄疸, 可以通过T管胆道造影, B超、核磁共振等了解是否胆道梗阻、梗阻部位, 假如明确为梗阻性黄疸, 则应该考虑手术探查, 发现问题及时修复。本组1例胃大切患者术后出现腹痛、黄疸, MR显示胆总管完全梗阻, 予再次手术发现胆总管被切断结扎, 予胆肠Roux-Y吻合, 恢复良好。如果手术时损伤肝动脉, 应该马上修复血管;如果术后考虑为肝细胞性黄疸, 不排除肝动脉损伤, 可行血管介入肝动脉造影检查, 如果肝动脉被完全阻断, 是否需要再次手术修复血管, 目前无明确的共识, 有待进一步研究。

总而言之, 医源性胆管损伤是个非常棘手的问题, 处理不慎, 可能导致患者致残, 甚至死亡的严重后果;如何防治医源性胆管损伤, 我个人体会是:必须通过正规腔镜技术培训的人员方可进行腔镜手术, 必要时及时中转开腹, 千万不能碍于面子;查明原因, 选择适当的方式修复损伤;可以选择人工血管、人工胆管原位修复胆管, 保持原来的胆道生理通道, 减少逆行胆道感染。

参考文献

[1]Karvonen J, Gullichsen R, Laine S, et al.Bile duct injuries during laparoscpic Cholecystectomy:primary and long-term results from a single institution[J].Surg Endosc, 2007, 21 (7) :1069-1073.

[2]Waage A, Nilsson M.Iatrogenic bile duct injury:a population-based study of152776cholecystectomies in the Swedish Inpatient Registry[J].Arch Surg, 2006, 141 (12) :1207-1213.

[3]Flum DR, Cheadle A, Prela C, et al.Bile duct injury during cholecystectomy and Survival in medicare beneficiaries[J].JAMA, 2 003, 290 (16) :2168-2173.

[4]黄志强.再论胆管损伤与损伤性胆管狭窄[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (7) :551-553.

胆囊切除致胆管损伤27例护理体会 篇10

胆管损伤是外科手术的一种严重并发症, 如果患者缺乏及时有效的治疗, 最后发展成胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝功能损害, 甚至危及患者生命, 它是一个充满潜在危险的手术[1]。根据我院7年来收治的27例胆囊切除致胆管损伤病例进行回顾性分析, 探讨医源性胆管损伤的护理体会。

1资料与方法

1.1 一般资料

2005—2011年我院胆囊切除术致胆管损伤共9例, 女性5例, 男性4例, 年龄32～76岁。其中LC术6例, 开腹胆囊切除术 (open cholecystectomy OC) 3例;收治外院胆囊切除术致胆管损伤18例, 女性11例、男性7例, 年龄27～53岁。其中LC术4例, OC术14例。

1.2 胆管损伤的诊断

本组术中发现9例, 其中我院LC术术中发现2例, 1例在术毕再次检查胆囊三角时, 发现肝总管上段有胆汁溢出, 确诊为肝总管侧壁损伤, 1例发现肝总管连续性中断有胆汁流出, 确诊为肝总管横断伤;OC术中发现2例, 1例在准备缝合胆囊床时, 发现右副肝管被剪断, 另1例在检查切下的胆囊标本发现右副肝管损伤。外院转入LC术4例, 无1例术中诊断, OC术14例, 术中诊断3例。术后确诊根据临床表现, 结合B超、ERCP、MRCP等检查。按部位及类型分析: (1) 胆管损伤部位采用Bismuth分型, I型10例 (37.0%) , Ⅱ型8例 (29.6%) , Ⅲ 型5例 (18.5%) , Ⅳ型3例 (11.1%) , V型1例 (3.7%) 。 (2) 胆管损伤类型:误缝、误扎2例 (7.4%) , 胆管壁部分损伤、缺失13例 (48.1% ) , 横断伤7例 (25.9%) , 电灼伤3例 (11.1%) , 钛夹夹闭伤2例 (7.4%) 。

1.3 胆管损伤后的手术时机及术式

术中发现胆管损伤即行手术处理7例, 1个月内行手术处理8例, 1～3个月内处理10例, 3～6个月内处理2例。本组27例均行手术治疗, 其中行2次手术4例。术中处理7例, 主要为胆管对端吻合或修补T管引流术, 其中1例行肝总管空肠Roux-en-Y吻合、T管引流术, 1例行腹腔引流术, 效果差。术后处理20例, 胆管对端修补或吻合T管引流术6例, 胆肠Roux-en-Y吻合、T管引流术13例, 1例行腹腔引流术效果差。4例再次手术均为胆肠Roux-en-Y吻合、T管引流术。

2结果

2.1 全组末次手术的近期 (半年内) 效果

按随访标准进行随访, 共计优20例 (74.1%) , 良6例 (22.2%) , 死亡1例 (3.7%) 。

2.2 随访2～7年 (平均3年) 疗效

这期间除死亡及失访7例外, 余下20例中优15例 (75.0%) , 良4例 (20.0%) , 差1例 (5.0%) , 无死亡病例。随访20例中含胆肠Roux-en-Y吻合术15例, 这其中优11例 (73.3%) , 良3例 (20.0%) , 差1例 (6.7%) 。

3护理

3.1 心理护理

患者因2次或3次手术, 往往心理负担过重, 精神高度紧张, 担心再次手术失败及预后效果等。护理人员在完成常规医疗护理工作的同时, 应做好心理护理。本着实事求是的态度说明病情, 争取患者的理解配合, 对其处境予以充分的理解和尊重, 对出现的问题尽量给予及时解决, 并介绍成功的病例, 增强治疗的信心, 给予诚恳、耐心、细致的关怀, 使患者以良好的心态配合治疗和护理。

3.2 T型管护理

放置T型管引流是胆道损伤的重要治疗措施, T型管引流的护理是胆道损伤的护理重点。应注意以下几点: (1) 了解引流管放置的部位、形状、目的。 (2) 确切固定:首先按无菌要求连接引流袋, 尽可能不固定在床上, 以防因翻身、搬动、起床等活动将T型管拉脱[2]。在引流口处T型管上作标记, 以便随时观察引流管有无脱出。本组2例术后2个月吻合口T型管自行脱落, 再次手术证实原吻合口狭窄, 并重建胆肠吻合, 置放T形管支撑半年, 恢复良好。 (3) 保持清洁:更换引流袋注意无菌操作, 引流袋不宜托在地上。引流管周围皮肤应定时消毒, 更换敷料时如有胆汁渗漏及时更换。 (4) 通畅引流:患者下床活动时, 引流袋的位置应低于腹部切口的高度, 平卧时不能高于腋中线, 防止胆汁逆行感染。但引流袋的位置也不宜太低, 以免胆汁流失过多, 随时检查引流管是否通畅, 应经常挤捏T型管。引流管阻塞后, 应适当变换患者体位并反复挤捏引流管或用无菌生理盐水冲洗, 使其通畅。 (5) 引流评估:观察并记录24h引流量、颜色和性质。胆汁量呈拱形曲线, 开始少渐多, 后渐少在350ml左右, 胆汁正常颜色为深金黄色, 较黏稠、透明无渣。颜色过浅表示肝功不良, 混浊有絮状物表示有感染。 (6) 夹管:本组病例因是支撑引流, 夹管时机一般在术后3个月, 夹管遵循循序渐进原则, 注意观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现。肝外胆管损伤后重建胆肠吻合者, 拔管时间应在6个月以上。

3.3 警惕术后并发症的发生

(1) 观察腹腔引流液的性质、量及黄疸情况。如发现腹腔引流液中持续引流出胆汁, 应做好记录, 并及时向医生报告。护理措施:密切观察腹部情况, 注意有无腹膜刺激症, 一旦发生胆汁性腹膜炎及时报告医生, 尽早处理;保持胆管引流通畅。 (2) 出血是严重的并发症, 多发生在术后24h, 多由于术中创面止血不彻底、血管结扎线结脱落、或由于凝血机制障碍导致创面渗血所致[3], 本组无此并发症发生。护理措施:①监测生命体征变化, 术后予心电监护, 若在输液量足够的情况下患者出现休克早期表现, 提示有出血可能, 立即报告医生, 快速建立两条静脉通道, 补充有效循环血量。②严密观察腹腔引流液的颜色、性质、量, 并注意切口有无渗血, 如有异常, 及时查明原因并报告医生, 做到早发现、早处理。③二重感染, 真菌感染, 此类患者使用抗生素的时间长, 容易导致二重感染及真菌感染。定期留取大小便及咽拭子查找有无真菌并及时对症处理。

参考文献

[1]梁力建.医源性胆道损伤的现状和展望 (J) .中国实用外科杂志, 2011, 31 (7) :554-557.

[2]姜浩.胆囊切除术医源性胆管损伤的处理 (J) .现代生物医学进展, 2007, 7 (1) :68-69.