小剂量靶控输注

小剂量靶控输注（精选八篇）

小剂量靶控输注 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院2015年6月-2016年5月骨科收治的拟行全髋关节置换术的老年患者68例作为观察对象, 按照入组先后顺序采用单双号数字表法分为研究组与对照组, 每组34例, 对照组患者中男21例, 女13例;年龄61~84岁, 平均年龄 (68.9±5.2) 岁;体重45~74kg, 平均体重 (55.9±11.4) kg;合并原发疾病情况:糖尿病6例, 高血压4例, 轻度慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 7例;ASA分级Ⅰ级11例, Ⅱ级23例;单侧置换31例, 双侧置换3例。研究组患者中男24例, 女10例;年龄63~82岁, 平均年龄 (68.5±5.7) 岁;体重44~76kg, 平均体重 (56.1±11.6) kg;合并原发疾病情况:糖尿病7例, 高血压5例, 轻度慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 8例;ASA分级Ⅰ级8例, Ⅱ级26例;单侧置换32例, 双侧置换2例。两组患者在年龄、性别、原发疾病、ASA分级及单双侧置换比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: (1) 年龄≥60岁; (2) 美国医师协会麻醉ASA分级Ⅰ~Ⅱ级; (3) 知情知悉并同意本文内容; (4) 均为气管插管全麻下全髋关节置换术。排除标准: (1) 年龄<60岁; (2) ASA分级Ⅲ级 (含) 以上; (3) 合并脑、心、肝、肾脏器官病变, 重大恶性疾病, 精神系统疾病, 严重呼吸循环功能障碍等; (4) 拒绝本研究。

1.3 麻醉及麻醉维持方法

术前常规禁食8~12h, 2组患者均采用静吸复合气管内插管全身麻醉, 均采用咪达唑仑0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg, 丙泊酚1~2mg/kg进行麻醉诱导。研究组给予七氟醚1.5%~3%吸入, 芬太尼4~6μg/kg及小剂量右美托咪定0.25μg/ (kg·h) 靶控输注, 至术前30min停药。对照组给予七氟醚1.5%~3%吸入, 芬太尼0.4~0.6μg/kg麻醉维持, 同时给予生理盐水滴注, 滴注速率与右美托咪定一致。气管插管后, 接麻醉机行机械通气, 持续监控PETCO2, 保持在35~45mmHg。麻醉诱导前行桡动脉穿刺和中心静脉穿刺置管, 持续监控心电图 (ECG) 、中心静脉压 (CVP) 、心率 (HR) 、血氧饱和度 (SpO2) 、收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 情况。手术完毕后待患者清醒拔管, 拔管后送至麻醉复苏室继续观察。

1.4 观察指标

(1) 记录麻醉诱导前 (T0) 、给药第1分钟 (T1) 、给药第10分钟 (T2) 、气管插管时 (T3) 、放置骨水泥时 (T4) 、拔管时 (T5) 、拔管5min后 (T6) 的SBP、DBP、HR、RR及SpO2; (2) 比较2组患者术毕至拔管时间 (min) 、拔管后的Riker镇静和躁动评分 (SAS) [5]及躁动发生率 (SAS>5分视为躁动) 。

1.5 统计学处理

数据处理采用SPSS17.0统计学软件, 计数资料采用百分率表示, 采用χ2检验, 计量资料符合正态分布采用 (±s) 表示, 采用t检验, 多组间比较采用重复测量方差分析, 采用Lsd-t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学变化

2组患者的不同时刻SpO2比较差异无统计学意义, 研究组T2、T3、T4、T5、T6时刻的SBP及DBP显著高于对照组同期 (P<0.001) ;研究组T2、T3、T4、T5、T6时刻的HR及RR均显著低于对照组同期 (P<0.05) 。详见表1。

注:与对照组同期比较, *P<0.05;与对照组同期比较, ^P<0.001。1mmHg=0.133kPa。

2.2 术毕至拔管时间、SAS评分及躁动率

2组患者的术毕至拔管时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;研究组的SAS评分显著低于对照组 (P<0.001) ;研究组的躁动发生率显著低于对照组 (P<0.05) 。详见表2。

3 讨论

髋关节置换术的常见麻醉方法有硬膜外麻醉及气管插管全身麻醉, 由于老年人群多合并内科并发症、凝血功能差、髋关节置换手术时间长, 全身麻醉成为老年髋关节置换术的首选麻醉方式。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂, 其可激活脑干蓝斑核的α2肾上腺素能受体, 抑制去甲肾上腺素的释放并调节GABA神经递质相关的通路, 进而实现镇痛、镇静、抗交感及抗焦虑的作用。右美托咪定在气管插管全身应用时具有起效快、作用时间短、无呼吸抑制作用、苏醒后大脑功能恢复快的特点已被广泛应用于麻醉维持。Ebert TJ[6]的研究证实右美托咪定能减少血浆儿茶酚胺的浓度, 减轻气管插管, 手术应激及气管拔管带来的血流动力学大幅波动。王诚静[7]利用0.25μg/ (kg·h) 维持麻醉, 可有效维持患者术中及拔管时的血流动力学稳定。本文发现, 采用小剂量右美托咪定靶控输注维持麻醉效果, 与生理盐水比较, 研究组T2、T3、T4、T5、T6时刻的SBP及DBP显著高于对照组同期, T2、T3、T4、T5、T6时刻的HR及RR均显著低于对照组同期 (P<0.05) 。表明小剂量右美托咪定可更好地维持气管插管、拔管及术中的血流动力学平稳。

躁动[8]是意识障碍的一大表现, 主要表现为烦躁不安、无方向感、交流困难、注意力不集中、思维紊乱、指令执行困难, 可伴有或不伴有谵妄的发生。老年全髋关节置换术患者由于术前的焦虑、麻醉药物、内循环异常、缺氧、神经系统病变均可引发躁动的发生。本文发现, 研究组的SAS评分、躁动发生率显著低于对照组 (P<0.05) 。表明小剂量右美托咪定在老年全髋关节置换术患者术中麻醉维持应用不增加术毕至拔管时间, 可降低苏醒期的躁动评分, 降低躁动发生率。右美托咪定临床应用指南中指出:麻醉苏醒后给予右美托咪定或将其他镇静催眠药和 (或) 麻醉性镇痛药换成右美托咪定时, 无需给予负荷剂量[9]。提示右美托咪定复合其他麻醉药物在术中镇痛维持时不用负荷剂量的右美托咪定同样有效。

综上, 小剂量右美托咪定靶控输注在老年髋关节置换术中麻醉维持可有效维持患者的血流动力学平稳, 在不增加术毕至拔管时间的基础上, 还可有效降低躁动评分, 降低躁动的发生率。

摘要：目的:探讨小剂量右美托咪定靶控输注在老年髋关节置换术对血流动力学及苏醒躁动的影响。方法:将本院2015年6月-2016年5月骨科收治的拟行全髋关节置换术的老年患者68例, 随机分为研究组与对照组, 每组34例, 麻醉诱导后, 对照组给予七氟醚1.5%3%吸入, 芬太尼46μg/kg及生理盐水0.25μg/ (kg·h) 维持麻醉;研究组给予七氟醚1.5%3%吸入, 芬太尼46μg/kg及小剂量右美托咪定0.25μg/ (kg·h) 靶控输注, 比较麻醉诱导前 (T0) 、给药第1分钟 (T1) 、给药第10分钟 (T2) 、气管插管时 (T3) 、放置骨水泥时 (T4) 、拔管时 (T5) 、拔管5min后 (T6) 的SBP、DBP、HR、RR及SpO2水平及毕至拔管时间 (min) 、拔管后的Riker镇静和躁动评分 (SAS) 、躁动发生率。结果:研究组T2、T3、T4、T5、T6时刻的SBP及DBP显著高于对照组同期 (P<0.001) ;研究组的T2、T3、T4、T5、T6时刻的HR及RR均显著低于对照组同期 (P<0.05) ;研究组的SAS评分显著低于对照组 (P<0.001) ;研究组的躁动发生率显著低于对照组 (P<0.05) 。结论:小剂量右美托咪定靶控输注在老年髋关节置换术麻醉维持可更好地维护血流动力学平稳, 降低躁动评分及躁动发生率。

关键词：小剂量,右美托咪定,老年,髋关节置换术,血流动力学,苏醒躁动

参考文献

[1]区广鹏, 肖军, 郑佐勇, 等.金属大头全髋关节置换术和半髋关节置换术治疗老年人股骨颈骨折的近期疗效比较〔J〕.中国老年学杂志, 2013, 33 (14) :3292-3293.

[2]方梅, 黄小冬, 禚海成, 等.右美托咪定对老年髋关节手术患者早期认知功能和炎症因子的影响〔J〕.放射免疫学杂志, 2012, 25 (5) :548-551.

[3]方梅, 努尔波拉提·加列力汗, 禚海成, 等.右美托咪定对老年患者全髋关节置换术后早期认知功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志, 2012, 28 (12) :1175-1177.

[4]高秀泽.右美托咪定联合神经刺激仪在老年髋关节手术外周神经阻滞中的应用〔J〕.中国现代药物应用, 2016, 10 (2) :166-167.

[5]左四琴, 王艳.基于Riker镇静躁动评分的护理对神经外科ICU躁动患者并发症的影响〔J〕.中华现代护理杂志, 2014, 20 (11) :1316-1318.

[6]Ebert TJ, Hall JE, Barney JA, et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans〔J〕.Anesthesiology, 2000, 93 (2) :382-394.

[7]王诚静, 邓朝阳, 尹丽.右美托咪定对全麻下老年患者髋关节置换术血流动力学的影响〔J〕.湘南学院学报:医学版, 2016, 18 (1) :46-47.

[8]檀文好, 庞晓军, 黎必万, 等.右美托咪定复合硝酸甘油控制性降血压用于老年患者髋关节置换术30例〔J〕.医药导报, 2014, 33 (9) :1175-1178.

小剂量靶控输注 篇2

关键词 靶控输注 瑞芬太尼 唇腭裂手术 麻醉

资料与方法

选择ASAⅠ～Ⅱ级小儿唇腭裂患者40例，男29例，女11例。年龄2～8岁，体重10～23kg。术前均无明显肝肾功能损害，按用药不同，将患儿随机分为瑞芬太尼组（Ⅰ组，n=20），氯胺酮芬太尼复合组（Ⅱ组，n=20）。两组间体重、年龄等方面无显著差异。

方法：所有患儿术前禁食6～8小时，无术前用药，入室前肌注氯胺酮5mg/kg+东莨菪碱0.001mg/kg。入室后，开放静脉，常规监测心电图、心率、收缩压、舒张压、脉搏氧饱和度。

麻醉诱导：两组均采用r-羟丁酸钠(r-OH) 50～60mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、琥珀膽碱1～1.5mg/kg静脉注射，待肌松满意后行气管插管。

麻醉维持：Ⅰ组：靶控输注（TCI）（TCI-Ⅰ型注射泵,rer2.0，模式：Minto），瑞芬太尼，血浆靶浓度2～4ng/ml，恢复期为1ng/ml。Ⅱ组：氯胺酮100mg+芬太尼0.1mg+0.9%生理盐水100ml，静脉持续滴注，15～30滴/分。两组均间断吸入异氟烷0.5～1%，术毕15分钟前停吸，仙林0.05～0.1mg/kg，间断静注。

监测：观察两组插管后5分、切皮、切皮后5分、切皮后30分、术毕（拔管前）各时段血流动力学（SBP、DBP、HR）变化和麻醉恢复情况（睁眼时间、呼吸满意、拔管时间以及术毕躁动和哭闹情况）。 

小剂量靶控输注 篇3

关键词：舒芬太尼,瑞芬太尼,丙泊酚,腹腔镜子宫切除术,全凭静脉麻醉

在麻醉结束前, 常常需要给予额外镇痛药物减轻患者疼痛[1~3]。本研究采用实验对照方法, 评价术中持续输注小剂量舒芬太尼对丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉下腹腔镜子宫切除术患者术后痛觉过敏的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

拟行择期腹腔镜下子宫切除手术60例 (经医院伦理委员会批准, 患者签署知情同意书) , 年龄35~60岁, 体重45~70 kg, ASAⅠ~Ⅱ级。采用随机数字表, 将受试对象分为舒芬太尼组 (SF组) 、生理盐水组 (NS组) , 每组30例。排除标准:严重心肺肝肾疾患、凝血功能异常、慢性疼痛病史、溃疡病史、酒精成瘾或滥用阿片类药物史、使用单胺氧化酶抑制剂患者、对丙泊酚或阿片类药物过敏者。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后常规建立静脉通道, 连接监护仪检测心电图、无创血压、SPO2。面罩充分去氮给氧 (氧流量10 L/min) 5 min后, 缓慢静注咪达唑仑2 mg、瑞芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg, 3 min后行气管插管并连接麻醉机机械通气 (潮气量6~8 ml/kg、吸呼比1:2、频率12次/min、呼末二氧化碳分压Pet CO2维持在30~35 mm Hg) 。术中持续输注瑞芬太尼0.2~0.3μg/ (kg·min) 和丙泊酚4~8 mg/ (kg·h) 维持麻醉。在手术开始切皮时, SF组持续输注舒芬太尼0.2μg/ (kg·h) , NS组持续输注生理盐水;每隔45 min静注顺式阿曲库铵0.075 mg/kg。麻醉深度维持以术中平均动脉血压 (MAP) 和心率 (HR) 不高于或低于术前基础值30%, 且对手术刺激没有体动或吞咽动作或流泪表现。术中出现MAP较基础值高15%或HR大于基础值20次/min, 调整丙泊酚或瑞芬太尼输注量。术中MAP较基础值低20%或HR低于50次/min, 减少丙泊酚或瑞芬太尼输注量, 必要时给予静注去氧肾上腺素30μg或阿托品0.3~0.5 mg, 直到收缩压恢复至90 mm Hg以上。缝合切口时, 两组均停止输注麻醉药。NS组静注氯诺昔康8 mg控制术后疼痛, 若效果较差, 再静注盐酸曲马多100mg。术毕静注阿托品0.5mg和新斯的明1mg拮抗残余肌松剂, 同时连接PCIA泵 (舒芬太尼100μg+NS 98ml, 2ml/h) 行术后镇痛治疗, 若镇痛效果差 (视觉模拟评分VAS≥5分) , 静注盐酸曲马多100 mg。

1.3 观察指标

(1) 记录患者年龄、体重、麻醉时间、手术时间和术中使用丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼量。 (2) 记录自主呼吸恢复时间 (停止麻醉药物输注到出现第一次自主) 、呼唤睁眼时间 (停止麻醉药物输注到呼唤病人睁眼) 、拔管时间。 (3) 记录诱导前 (T0) , 诱导后 (T1) 、插管后 (T2) 、术中 (T3) 、拔管时 (T4) 、拔管后10min (T5) 平均动脉压 (MAP) 和心率 (HR) 、血氧饱和度。 (4) 疼痛评分:采用视觉模拟评分法 (visual analogue scales, VAS, 0分为无痛, 10分为最剧烈疼痛) 对苏醒后5min、30min、12h、24h、48h疼痛评分。 (5) 记录术中知晓、苏醒时躁动、静注曲马多情况、术后呕心/呕吐、过度镇静 (采用改良的OAA/S评分判断镇静深度, 大于Ⅲ级即正常声音呼名无应答反应, 需反复大声呼名才有应答反应, 即为过度镇静) 和呼吸抑制 (呼吸频率<10次/min或SPO2<90%) 的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件进行分析, 计量资料采用±s表示, 组间比较采用t检验, 组内比较采用重复测量数据方差分析, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况、术中用药及苏醒情况比较

两组患者年龄、体重、麻醉时间、手术时间、术后自主呼吸恢复时间、呼唤睁眼时间、拔管时间没有统计学意义 (P>0.05) ;SF组术中输注舒芬太尼15.2±3.3μg。见表1、2。

2.3 术后疼痛评分

SF组术后5 min、30 min和4 h VAS疼痛评分低于NS组 (P<0.05) ;在其余各时点比较无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。

注:*与NS组比较, P<0.05

3 讨论

本研究采用术中持续输注小剂量舒芬太尼的方法, 评价其对丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉下腹腔镜子宫切除术患者术后痛觉过敏的效果。结果表明, 术中持续输注0.2μg/ (kg·h) 舒芬太尼, 可明显改善丙泊酚联合瑞芬太尼全凭静脉麻醉下腹腔镜子宫切除术患者术后痛觉过敏。舒芬太尼用于术后镇痛的最低有效血药浓度为0.025~0.05 ng/ml。本实验中未测定舒芬太尼血药浓度, 术中持续输注舒芬太尼总量约为15.2μg便可为患者提供良好镇痛和苏醒期血流动力学的稳定, 这与舒芬太尼强大的镇痛作用 (镇痛效应为芬太尼5~10倍) 有关。在对照组, 瑞芬太尼镇痛作用消失, 多数患者出现明显疼痛, 交感神经张力增加, 患者术后苏醒期出现血流动力学不稳定等缺点, 与以往研究结果一致。

舒芬太尼半衰期长, 且时量相关半衰期随着输注时间的增加而延长, 长时间、大剂量恒速输注舒芬太尼有可能导致药物蓄积, 引起苏醒延迟和呼吸抑制危险[4]。在本研究中, 采用小剂量舒芬太尼持续输注, 且以腹腔镜子宫切除术患者为研究对象, 手术时间在1 h左右, 避免了长时间输注。本研究结果表明, 术中输注小剂量舒芬太尼没有延迟患者苏醒和呼吸抑制、过度镇静发生。在本实验中, 对照组在手术结束时虽给予氯诺昔康镇痛, 但在苏醒拔管前躁动发生率仍高于舒芬太尼组, 这可能与镇痛不全有关。

参考文献

[1]杨琦琳, 柴静, 王坚伟.靶控输注舒芬太尼或瑞芬太尼用于妇科腹腔镜手术麻醉的临床研究[J].重庆医科大学学报, 2012, 37 (3) :267-269.

[2]赵泽宇, 王泉云, 王茜, 等.舒芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术后替代性镇痛的临床研究[J].四川医学, 2010, 31 (9) :1217-1219.

[3]邱文武, 孟齐生, 张亮.帕瑞惜布钠复合舒芬太尼对瑞芬太尼致腹腔镜手术患者痛觉过敏的影响[J].徐州医学院学报, 2011, 31 (11) :737-740.

麻醉靶控输注新进展 篇4

关键词：靶控输注,麻醉,开环靶控输注,闭环靶控输注

1 引言

靶控输注(target controlled infusion,TCI)是一种输注技术,是药代动力学和药效动力学研究基础与现代计算机技术相结合的产物,它按需利用药室模型计算制定出个体给药方案,通过调节目标或靶位(血浆或效应室)的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度。

国外从20世纪80年代开始计算机辅助输液泵的研究工作。Schuttler设计了最早的计算机辅助输液泵并且用于阿芬太尼与依托咪酯麻醉的维持取得成功。1997年由Glass等麻醉学家提出TCI。进入21世纪,TCI技术已经广泛应用于临床。

2 TCI技术的分类

从生物工程学的角度来看,TCI可分为2大类,即开放回路式(开环)和闭合回路式(闭环)。

2.1 开环TCI

由麻醉医师根据患者的相关数据(如年龄、体质量等),选择血浆或效应室浓度进行靶控输注一定剂量麻醉药,根据用药前后的血压、心率、血氧含量、心电图、呼吸功能、肌肉松弛程度、麻醉深度等监测数据,由麻醉医师进行分析,然后人为地调节用药,达到适合的麻醉效应浓度。开放环路无反馈装置,由麻醉医师根据临床需要设定目标浓度,维持麻醉中根据患者生命体征变化情况进行调节,目前临床应用的第一代至第三代TCI均为开放环路。

2.2 闭环TCI

是一种自动控制技术,具有反馈信号控制性能,这是与开放回路式系统的根本区别。由于TCI装置在设计时连接了反馈指标,根据临床监测的数值指标,并且和设定的标准值相比较,从而控制TCI数据和推注泵速度,自动达到适合的靶控浓度,减少了人为误差。反馈TCI的信息来源有二:药物效应和药物浓度。第四代TCI采用的是闭合回路。

3 与其他给药技术的比较

全身麻醉的给药方式有单次给药、多次给药、持续给药、持续与单次结合给药、靶控给药模式。单次与多次给药的优点在于其给药迅速,可快速达到用药目的,但缺点也较多,如循环波动严重、意外清醒、呼吸抑制、用药量增加、麻醉深度不平稳等。持续给药也存在增加药物用量、苏醒延迟等缺陷。而靶控给药模式在安全性、舒适性、平稳性及经济性上具有明显优势。

4 TCI麻醉的实施

静脉靶控输注麻醉可以采用血浆靶控输注或效应室靶控输注,根据患者手术情况采用开环或闭环来调节靶控输注,控制呼吸或保留自主呼吸,可使患者入睡或让患者清醒进行自控镇静、镇痛,将单一或几种药物联合使用。血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法,其特点为血浆浓度迅速上升至设定值,效应室浓度上升相对缓慢,所需效应产生滞后,诱导和维持平稳,术后恢复好,适用于老年、体弱、心功能较差的患者。效应室靶控输注是以药物效应室浓度为靶控目标的输注方法,其特点为效应室浓度迅速达到设定值,血浆浓度产生明显的超射,迅速产生预期的中枢效应,诱导时间短,预见性强,血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制,适用于年轻、体壮、心功能良好的患者。

以TCI-1型靶控注射泵为例,其软件界面自动显示的参数有:年龄、体质量、性别、注射器品牌、药物名称、血浆靶浓度、效应室靶浓度、输注速度、苏醒靶浓度、苏醒时间及体内药物浓度趋势图等,便于临床麻醉实施。目前多采用开环靶控是无反馈装置的靶控,由操作者根据临床需要和患者生命体征变化设定和调节靶浓度。具体实施步骤为:选择适合病例、手术及药物;选择适合靶控模式;正确设定患者性别、年龄、体质量;正确设定药物输注模式(选择儿童或成人模式)和配置浓度;选择适当靶控浓度;开始靶控输注;麻醉过程中根据具体情况调节靶控浓度;手术结束适时停止靶控输注。

5 TCI常用药物及输注系统

目前使用有2类TCI系统[1]。一种由便携式计算机、数据线及输液泵多部件组成,主要用于临床研究和教学;另一种是整合式TCI系统(如Diprifusor TCI系统),结构紧凑、使用方便。

第一代TCI系统是嘉士比与阿斯利康公司合作研发的第一种商业化的整合式TCI系统(用于丙泊酚的Diprifusor TC系统,Graseby 3500型)。其采用的药代模型为“Marsh模型”,是开放、中央室消除三室模型。它是目前临床研究最多,也是推广普及率最高的TCI系统。Clent[2]评估Tackley、Marsh、Dyck三室药代学模型得出3个模型的精确度(用绝对运作中位误差MDAPE表示)很接近,但Marsh模型在早期(输注前20 min)和清除阶段(输注结束后20 min)提供最准确的预计效果,其MDAPE分别为5.7%、-6.0%。因此,Marsh药代学参数被“Diprifusor”系统采用。Luo Ailun[3]等研究得出偏离性(MDAPE)分别为-10.0%、29.9%,认为Diprifusor TCI系统及药代动力学参数是适合的。随后多家公司利用不同药代模型研制出多种药物(如依托咪酯、咪唑安定等)的靶控装置,临床虽有使用,但无可靠准确的依据证实其科学合理性。此外,Diprifusor TC系统PFS(玻璃预充注射器)的原理同上,但需专用注射器,只有在系统识别了“得普利麻”预充注射器上的电子识别标签才能运行。

第二代TCI系统是带有TCI功能的静脉麻醉工作站—费森尤斯卡比协奏曲麻醉输注工作站(fresenius base primea)。它同时具有丙泊酚“Marsh模型”和“Schnider模型”、舒芬太尼“Gepts模型”、瑞芬太尼“Minto模型”的麻醉工作站。

值得一提的是,上述TCI软件模式在欧美已得到权威认证,而在一代中仅有Diprifusor TCI系统获得认证,学术发表能得到国际承认。它除具有一代TCI全部功能外,还具有可显示药物协同作用(如丙泊酚与瑞芬太尼间)、丙泊酚不受厂家的限制、精度更高、动态压力监测系统等优点。

第三代为闭环TCI系统。各国正在积极研制中,目前尚无认证产品推出。虽然国内广西威利方舟生产了闭环肌松靶控泵(CKMRIS-I,装有液晶显示屏,由计算机单板机控制,加肌松监测,配以图形化的肌松监测数据及自动给药界面和配药参数界面,可通过持续或间断指脉冲端刺激获得TOF数据,自动调节肌松药的靶控浓度,达到闭环的效果,同时选择药物范围较大),但由于肌松模型选择和临床数据未得到国际认可而不能标准化。

6 实施TCI麻醉的优缺点

6.1 优越性

应用TCI技术既可减少药物峰浓度过高的现象,又可使血药浓度很快达到稳态,使血流动力学比较稳定,有利于患者快速苏醒和减少围手术期副反应。与靠经验注入相比,血流动力学更加稳定[4]。接续用TCI进行麻醉维持时,可以根据手术刺激强度调控靶控目标浓度,保持麻醉深度,与多次静脉注入相比,循环波动少、术后清醒快[5]。

6.2 局限性

(1)TCI是一个输注系统,内嵌有药代动力学参数软件和将输注设备融为一体的装置。因此,影响TCI性能的因素有[6]:TCI系统输注泵的准确性;TCI内置药代动力学模型数字化的精确度;药代动力学的变异性。随着生产技术、工艺水平的提高,仪器准确性亦可提高。(2)药代动力学参数与临床应用最为密切的变量就是体质量、年龄、性别、肝肾功能、容量状态、人种等指标,但对于输注系统而言,每加入一个变量,程序就变得更加复杂,研发成本就越高,而临床质量也未必得到相应提高。目前的药代参数均来自欧美人种,有关人种对TCI的影响也是众说不一,如郑宏等人[7]发现国人应用TCI系统输注异丙酚,其靶控血浆药物浓度与实测浓度差异明显,系统偏离度和精确度均大于TCI系统性能要求的范围。所以,精确变量输注是TCI系统研究发展的主流。(3)没有一种麻醉药能够单独完成全身麻醉,这就需要复合应用。药物的协同作用势必导致单一TCI的药代动力学变异性增加,而目前只能做到2~3种药物的相互协同,这与临床几十种全麻药物相比,相差甚远。这是影响TCI系统准确性的最主要因素。

7 TCI展望

7.1 镇静与镇痛

应用丙泊酚TCI血药浓度在1~1.5μg/m L-1时即可产生良好的镇静效果。Irwin[8]发现平均0.85μg/m L-1的靶浓度就可以提供满意的镇静效果,但个体间差异很大。应用TCI技术输注镇痛药来完成术后镇痛。TCI用于镇痛的优势有:快速地获得镇痛所需的血药浓度;使用T1/2Keo小的药物,确保镇痛效应快速出现;使用短效药物以免蓄积,同时通过维持靶浓度以确保长时间镇痛;能够快速改变镇痛所需的血药浓度。Davies[9]报道,输注阿芬太尼提供满意镇痛又不抑制呼吸的TCI输注;虽有研究[10]进一步证实由患者自己来输注阿芬太尼的安全性和有效性,类似于标准的PCA。还有将瑞芬太尼用于患者自控的TCI系统,以克服瑞芬太尼停用后很快出现疼痛的弊端[11]。

7.2 血浆和效应室

决定麻醉药理效应关键因素是其在作用效应室(脑、脊髓)的浓度。目前还无法直接测量其药物浓度,只能根据药物作用估计其在效应室的浓度。Struys[12]等对效应室靶控输注装置和血浆靶控的关联性进行了研究,发现效应室靶控输注比血浆靶控能更精确地产生随时间变化的脑电双频谱指数(BIS)值。

7.3 高龄和儿童的使用

Diprifusor并没有将年龄作为一个考虑因素,因此老年患者在使用Diprifusor时,其诱导、维持及苏醒的靶浓度应予以减少。陈绍洋[13]等指出,麻醉维持过程中循环系统稳定,防止心率、血压剧烈波动是高龄患者麻醉管理中的重要一环。随着年龄的增加,人体压力感受器敏感性下降[14],从而血压波动加大。冉红[15]在对30例65~80岁患者观察研究后得出丙泊酚20~25μg/m L、瑞芬太尼15~25 ng/m L血浆靶控麻醉诱导平稳,配合BIS监测对高龄患者是可行和安全的。熊云川[16]等在研究中指出,麻醉深度指数(CSI)与预测效应室浓度、清醒镇静评分呈高度相关性,可以较好地监测老年人异丙酚麻醉的深度,以避免术中知晓和麻醉过深。

20世纪90年代已有将TCI技术用于儿童的报道[17]。儿童的异丙酚药代学有一定改动,主要为增加了体质量相关的分布容积和药物的清除率,输注速率和靶浓度要高于成人。在国人的研究中(年龄均小于13岁),张国良[18]以1.5μg/m L异丙酚的靶控血药浓度输注,可获得良好的镇静效果;袁宝龙[19]等以4μg/m L异丙酚复合4 ng/m L瑞芬太尼靶控全凭静脉麻醉用于小儿鼻内窥镜手术安全可靠,维持平稳,术后恢复迅速。

7.4 TCI方向

反馈控制系统即闭环麻醉为以后的主要研究方向,而效应室血药浓度的测定则其次(虽然可通过离子、酶、受体等间接测定)。而闭环其实就是“开环+反馈信号+微机控制”,这样焦点又集中到反馈信号的优选。就麻醉的三大领域来讲,镇静系统研究广泛,但缺乏一种权威指标作为反馈标准,BIS值反映意识消失的特异性尚可,但灵敏度不够,使他成为能否作为金标准的焦点。目前有关听觉诱发电位指数(AEPI)、压缩功率谱的95%边缘频率(SEF)、中位频率(MF)、熵指数(包括状态熵、反应熵等)、Narcotrend分级监测作为反馈标准的研究也层出不穷,但均没有可靠和足够的研究证实其用于临床麻醉深度监测优于BIS,而未在临床广泛应用。肌松系统目前虽已出现闭环输注装置,但其肌松模型选择和临床数据可靠性均未成为共识。而镇痛系统反馈标准则更难确定,相关研究多为术后镇痛。

小剂量靶控输注 篇5

1 系统方案设计

1.1 系统整体框图设计

图示解析:手术开始前, 医生根据病人体征状态比如性别、年龄和身高等相关信息, 预先配置好麻醉药物浓度, Narcotrend (BIS监护仪) 监护仪设置标准麻醉状态BIS值, 手术进行中, 通过多路传感器实时采集病人体征数据传输到病人监护仪Narcotrend, 根据相关参数计算出BIS值、EGG和EMG信号曲线, 计算机通过RS232串口通讯实时采集监护仪Narcotrend上的BIS值, 根据最新药物浓度计算公式得出新的药物浓度, 通过模拟键盘控制stanpump程序, 有效实现实时智能麻醉药物输注, 从而有效控制病人BIS值, 达到我们设置的目标值, 而麻醉师仅通过计算机即可控制整个药物输注过程, 保证整个闭环系统的稳定性和安全性。

1.2 自动输注系统控制方案

1.2.1 BIS监护仪

心脑电监护仪Narcotrend, 其中包括心率、脑电波 (EGG) 和EMG (肌电信号) 数据曲线, 根据相关EGG和BIS相关性, 计算出参数BIS值, BIS值是一个无量纲的数值, 其取值范围是0~100之间, 其中最大值100代表病人清醒或警觉, 0代表脑电平直状态 (无意识状态) 。而我们设置的最佳麻醉状态是40~27之间, 考虑其上下波动, 所以取其中间值36为目标值进行血药物浓度调节, 仪器自动将EEG信号转换为BIS指数。在监护仪与计算机之间通过RS232建立串口通讯, 数据以ASCII或BINARY格式输出, 输出间隔时间是5S, 计算机通过串口与监护仪保持测量数据的传输, 解析相关人体生理特征数据, 获取目标BIS值。

1.2.2 麻醉师监测控制计算机

计算机编写好能控制输液泵Grasby3500的stanpump程序, 整个手术过程中实现实时采集监护仪BIS值和自动控制输液泵药物注射。其中, 自动输液采用模拟键盘方式输入, 避免人工开环控制带来的手术危险。

1.2.3 脑电数据实时采集

病人进入手术室后, Narcotrend脑电监测开始, 计算机运行串口调试器COMPort Debuger v2.00, 端口号选择电脑对应端口, 波特率调整为115200, 开始5S钟采集一次BIS监护仪数据, 通过解析数值分析出BIS值, 计算机根据采集到的BIS值计算出病人此时需要输注药物浓度, 实现脑电数值的实时采集和计算。

1.2.4 计算机与注射泵之间的控制

通过RS232接口连接电脑和靶控输注泵Grasby3500, 运行stanpump软件, 输入患者个人数据, 其中包括性别、年龄、身高、体重等信息, 选择药物丙泊酚propofol和瑞芬太尼Remifentanil;按照提示符选择Schnider参数, 靶控模式选择 (in TARGER mode) , 浓度选择 (target effect site concentration) , 输入目标浓度, 按1选择确认, 注射泵选择 (4=Grasby3400, 开始输注药物, 计算机根据实时采集的BIS值, 根据BIS值和病人麻醉状态, 自动调节药物输注, 维持病人麻醉最佳状态。

2 软件技术设计

2.1 上下位机执行过程

控制系统采用模块化设计, 从软件设计到硬件设计, 其中硬件部分包括BIS监护仪Narcotrend, PL2303做USB转串口, 计算机和输液泵Grasby3500, 软件部分包括串口调试助手comport debuger v2.00, 深度计算算法程序, C++QT编译器, stanpump软件和模拟键盘keybd_event函数。其中关键部分是药物浓度计算算法和模拟键盘程序设计以及两者之间的相关性计算, 利用C++QT编译器编写, 通过函数read My Com函数实现监护仪与计算机之间数值传输, 通过系统函数Find Window获取stanpump窗口句柄, 利用模拟键盘控制注射泵新的药物浓度输注过程。从监护仪开始, 通过定时器判断是否读取BIS值, 串口RS232通信传输数据到计算机, 通过药物浓度计算公式计算出新药物浓度, 判断自动还是手动控制TCI注射, 如果是自动闭环控制, 通过虚拟键盘控制TCI, 监护仪实时监测病人生理特征数据。通过BIS监护仪显示曲线, 判断病人麻醉深度。

2.2 药物控制算法

麻醉药物的控制调节分为镇静药丙泊酚和镇痛药瑞芬太尼, 两者相互协同作用于临床手术, 起到很好的麻醉镇痛作用, 两者的关系为K1 (丙泊酚) 和K2 (瑞芬太尼) , 其中相关数据统计列表如下:

新的药物浓度计算公式:

其中, 为新的药物浓度 (需要在注射泵上输注) , 为上一次的药物浓度, 代入上述公式进行新的药物浓度计算, 其中36是BIS设置的标准值, 此时为麻醉最佳状态。

3 实验结果

实验结果分析:图2显示随着实时采集BIS值, 根据深度算法计算出的新药的药物浓度, 通过计算机虚拟键盘控制注射泵, 自动调整注射泵药物浓度;

4 结论

本研究以药物瑞芬太尼 (镇痛药) 和丙泊酚 (镇静药) 药效动力学模型为基础, 基于深度麻醉靶控TCI的输注方式, 提出一种新的智能设计方案, 通过RS232传输采集Narcotrend监护仪上人体生理特征数据, 其中包括血压、心电、肌肉等数据, 通过闭环算法计算, 实时采集人体手术状态的BIS值。计算机通过RS232串口通讯, 实现与BIS监护仪与计算机之间相关性数据通信, 通过新的药物浓度计算公式得出此时需要输注的药效模型数据。本研究为深度麻醉医学智能控制系统提供了更加安全可靠的技术方案, 但由于医学设备的不完善和人体生理差异性, 还需设计更完善的算法和闭环控制系统, 更多临床试验和多参数联合控制的闭环麻醉给药系统将作为本研究的持续研究方案。

参考文献

[1]陈杭, 王选, 陈新忠.基于PID闭环控制算法的麻醉靶控输注给药研究[J].中国生物医学工程学报, 2007, 26 (2) :204-207.

小剂量靶控输注 篇6

关键词：异丙酚,靶控输注,小儿麻醉

异丙酚静脉注射具有起效快、复苏时间短、不良反应低等优势而在临床上得到了广泛的应用。靶控输注是一种控制药物输注浓度的有效方式, 它能够准确的将药物浓度控制在设定范围并维持浓度的稳定, 从而有效的防止药物浓度的波动而带来的术中知晓、呼吸抑制、循环抑制等并发症。由于儿童的特性, 在对儿童实施异丙酚麻醉过程中更需要对药物进行合理的控制, 否则就可能对儿童的健康成长造成严重的影响[1,2]。

1 异丙酚和小儿靶控输注

1.1 丙酚的药物效应动力学与小儿靶控输注

由于儿童的机体器官组织还处于生长发育阶段, 心血管反应比成人更轻, 在应用异丙酚麻醉过程中, 如果推注速度过快就会导致心动过缓及低血压, 并且麻醉药物会对儿童的呼吸产生抑制作用[3]。而在采用应用异丙酚靶控输注的时候其诱导过程就比较平稳, 能有效减少或避免低血压等并发症发生, 但异丙酚存在明显的诱导个体差异, 用药之后剂量的反应曲线平缓, 为此, 平均诱导剂量很难进行估计。通常, 在临床上采用异丙酚靶控输注的时候能够患者的血压、心率、脑电双频谱指数等指标智能调节输注速度, 从而避免安全事故发生[4,5]。

1.2 异丙酚的药物代谢动力学与小儿靶控输注

国外著名医学研究者Schuttle以及Kalaria等研究者通过利用三房室代谢模型对异丙酚药代动力学进行了研究和分析, 主要是对70名儿童的小儿异丙酚药代动力学进行了描述, 并与成人异丙酚的药代参数进行了对比分析。通过研究结果发现小儿异丙酚的药代学参数与成人有着明显的差异, 但通过调查发现, 目前市场上销售的靶控输注装置内设的软件系统, 90%是根据成人的参数进行编写的, 因此, 该技术指数不适合小儿异丙酚靶控输注。按照体重进行统计, 小儿的异丙酚中央室容积参数通常是成年人的2倍左右, 为此, 医生需要仔细调整异丙酚的输注速率, 提高病儿的苏醒时间, 尽最大努力降低患者的不良反应。国外著名医学研究者Kataria等研究表明, 要想达到同等的血药浓度, 异丙酚输注的速率, 在最初的半小时内, 年长儿的速度要比年幼儿的更快;在同等的条件下, 小儿异丙酚的输注速率往往比成人快50%~100%。

2 小儿麻醉应用中异丙酚靶控输注作用和功效

2.1 异丙酚靶控输注联合硬膜外阻滞

研究分析, 部分低位躯体手术中, 可以采用硬膜外阻滞麻醉法, 在实施手术的过程中儿童往往会由于身体不适等极度不配合的现象, 因此, 需要进行镇静。一般情况下, 可以在异丙酚靶控输注复合芬太尼进行诱导, 不要使用肌松药, 待气管插管后, 执行硬膜外阻滞。需要注意的是, 不同年龄的儿童, 在手术过程中诱导和维持所需的异丙酚剂量也各不相同。我国著名医学研究者李军等研究认为, 一般情况下, 3个月以内的小儿异丙酚诱导量宜为 (4.62±1.26) mg/kg, 维持量为 (4.54±1.24) mg/ (kg·h) ;3个月~1岁的小儿异丙酚诱导量宜为 (5.09±1.25) mg/kg, 维持量为 (8.98±2.39) mg/ (kg·h) ;1~2岁的小儿异丙酚诱导量宜为 (4.08±1.01) mg/kg, 维持量为 (9.05±1.88) mg/ (kg·h) ;2~12岁的小儿异丙酚诱导量宜为 (4.01±0.35) mg/kg, 维持量为 (4.53±1.53) mg/ (kg·h) 。

2.2 异丙酚靶控输注在小儿全麻中的应用

归纳起来, 异丙酚靶控输注在小儿全麻中主要有三方面。

2.2.1 全麻诱导

研究显示, 靶控输注泵, 初始速度可以达到120 ml/h, 待目标浓度设定之后, 靶控输注可以使血药的浓度迅速达到设定值范围, 这种方式的操作, 可以应用于小儿全麻诱导这样就有效的防止了采用静推注药的许多不良反应发生。国外著名医学研究者Brogeat等通过对90例ASA I级的小儿进行了研究分析, 结果显示, 静推浓度为2%的异丙酚并将剂量控制为3 mg/kg的时候, 有90%以上的小儿会不自主的活动, 由此, 提示诱导不够成功;按照5 mg/kg计算, 70%左右的患儿呛咳, 手动控制呼吸比较困难;将剂量调整至4 mg/kg的时候发现仅有20%的患儿出现不自主的活动, 而仅有2%的患儿存在局部注射疼痛, 且此时能够很方便的手动控制呼吸。在选择诱导剂量的时候还可以根据BIS值选择。

2.2.2 全麻维持

小儿使用异丙酚靶控输注比较容易控制麻醉深度。麻醉维持中, 一般先选定阿片类镇痛药的浓度, 根据患者反应以及手术刺激强度, 对异丙酚的浓度调节[6]。通常, 小儿麻醉维持设定芬太尼的靶控浓度为2μg/L、瑞芬太尼 (0.5~5.0) μg/L、阿芬太尼 (50~150) μg/L、舒芬太尼 (0.2~0.4) μg/L。而在临床治疗过程中, 异丙酚的靶控浓度需要根据实际情况而定, 一般情况下都选用 (5~6) mg/L。

2.2.3 重症监护室的应用

目前在重症监护室中, 小儿异丙酚把控注射已得到了广泛的使用。然而, 长期使用镇静药物, 都要考虑到药物的蓄积功效, 异丙酚在重症监护室镇静中, 需要密切股拿住异丙酚输注综合征的发生。PIS即为大剂量5 mg/ (kg·h) , 如果这个剂量超过48 h后则会出现高钾血症, 肝肿大等症状, 严重的将会导致死亡, 为此, 在应用靶控输注时, 必须严格控制药物的时间和输注速率, 最终降低并发症的发生率。

3 小结

综上所述, 异丙酚把控注射已在临床上得到了广泛的应用, 也是小儿麻醉一种较好的方法, 但由于药理的复杂性以及小儿体质的特殊性, 加上对小儿异丙酚的药代参数还存在着争议, 因此在应用异丙酚把控注射的时候需要仔细谨慎, 掌握操作规范, 避免或减少不良反应的发生。

参考文献

[1]谢观土.异丙酚复合氯胺酮靶控输注在小儿麻醉中的应用.实用医学杂志, 2009, 25 (03) :468-469.

[2]马逸俊, 陈策, 胡益浓.异丙酚靶控输注 (TCI) 在小儿鼾症手术的麻醉应用.浙江创伤外科, 2009, 14 (03) :291-292.

[3]成黎明, 李超.异丙酚靶控输注静脉麻醉对唇腭裂患儿血清淀粉酶及三酰甘油的影响.实用儿科临床杂志, 2009, 24 (11) :836-838.

[4]杨纯勇, 陶国才.骶管阻滞复合异丙酚靶控输注在小儿腹股沟区手术麻醉的临床应用.2009年西部麻醉学术论坛论文汇编.宁夏医学会, 2009:2.

[5]顾志清, 金泉英.靶控输注技术在小儿麻醉中的应用.临床麻醉学杂志, 2011, 27 (07) :720-721.

小剂量靶控输注 篇7

1 临床资料

30例拟行择期颈椎手术患者, ASA I～III级, 20～45岁, 随机分为2组。C组瑞芬太尼负荷剂量+持续输注, T组瑞芬太尼靶控输注组。患者排外标准有:未经控制的高血压、缺血性心脏病、呼吸道感染、肝、肾功能障碍和药物滥用史等。所有纤支镜操作均由同一熟练麻醉医师进行。

C组给予瑞芬太尼负荷剂量 (0.75µg/kg) +0.075µg/kg·min-1持续输注, 负荷剂量以不少于30s注完, 瑞芬太尼浓度为20µg/mL。T组设定瑞芬太尼血浆靶浓度3ng/mL, 用Orchestra Base Primeaw

(Fresenius Vial, Minto模型) 靶控泵输注。2组患者在开始输注瑞芬太尼2min后进行气道表面麻醉。

2 观察指标

OAA/S (The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale) 用于对患者进行镇静深度评分[2], 总分越低表示镇静程度越深。在给予瑞芬太尼前开始评分, 后每2分钟分别进行评分。分别记录纤支镜置入时间和气管导管置入时间, 并计算气管导管置入后瑞芬太尼的用量。如表1所示。

3 统计分析

除患者特性外, 其余参数均用均数±标准差 (x-±s) 表示。符合正态分布的计数资料, 采用两独立样本的t检验进行分析;计量资料和不符合正态分布的计数资料采用卡方检验或秩和检验进行分析。SPSS 15.0进行统计分析。P<0.05表示有显著性差异。

注:总分:20～18=清醒, 17～15=轻度镇静, 14～11=深度镇静, <10=不合作

4 结果

30例患者随机分为C组和T组。2组患者的基本情况没有差异。

输注时间在4、6、8min时间点T组OAA/S评分显著低于C组, 如表2所示。

T组纤支镜置入和气管导管置入时间明显短于C组, 如表3所示。

血流动力学和PaCO2的变化:2组各项指标的变化没有显著差异, 如表4所示。

从输注瑞芬太尼开始至插管成功, T组所需瑞芬太尼剂量明显多于C组。

5 讨论

清醒纤支镜插管操作时会对患者气道产生强烈、但历时较短的刺激, 过强的刺激甚至会产生意料之外的并发症。瑞芬太尼是目前所有阿片类药物中时量相关半衰期 (context-sensitive halflife) 最短的, 并且可以很快达到血浆-脑组织平衡, 因此, 瑞芬太尼的这些特性使其适合作为清醒纤支镜插管时的辅助药物, 提供一定的镇痛和镇静作用。近来输注技术的进步产生了一些新的输注方法, 如TCI。按照设定的药代动力学模型, 理论上TCI可以使药物输注更加精确和安全。Anette-Marie等在经鼻纤支镜插管时辅用瑞芬太尼负荷剂量 (0.75µg/kg) +0.075µg/kg·min-1持续输注也可以产生有效的清醒镇静。因此, 本研究旨在比较上述2种方法在清醒纤支镜插管时哪一种更具有优势。

单独应用瑞芬太尼而不加用咪达唑仑并不能产生令人满意的镇静作用。因此, 本研究每位患者均加用0.05mg/kg咪达唑仑以增加镇静的质量。同时给予胃长宁减少插管时的分泌物以及心动过缓和低血压的发生, 这些作用常在注射瑞芬太尼后出现。

T组我们选用3ng/mL作为血浆靶浓度, 该浓度低于Rai等使用的3.2ng/mL。而在C组, 为尽快产生镇痛作用, 在持续输注瑞芬太尼之前我们首先给予一个负荷剂量。然而, 有报道即使0.5µg/kg负荷剂量的快速注射 (<5s) 即能明显抑制呼吸功能。因此, 本实验瑞芬太尼注射速度不少于30s。本研究结果也说明, 上述2种给药方法都可以保持患者自主呼吸, 这与Rai和Anette-Marie等报道相符。

研究表明, 随瑞芬太尼输注时间延长, 在4、6、8min时间点T组患者OAA/S评分明显低于C组。但在整个气道操作过程中, 两组患者均能很好配合气道操作 (OAA/S>10) , 没有1例患者出现呼吸过缓 (<8次/min) 或呼吸停止。与传统恒速持续输注不同, TCI的输注速度由计算机根据药物的药动学自动调节以维持稳定的血药浓度, 而前者随输注时间的延长, 血药浓度将会逐渐增高, 可能产生过强的药效作用。本研究中, 我们也发现在输注早期的时间点 (4、6、8min) , T组OAA/S评分比C组低, 但随输注时间的延长 (10min) , 2组的评分没有明显差异。因此, TCI在需要可控性较强的清醒镇静技术中是具有一定的优势的。T组纤支镜置入和气管导管置入时间均较短, 这可能由于进行气道操作的时间大多集中在开始输注瑞芬太尼后的4～8min内, 而此时间段内T组患者的镇静程度较深, 能提供较好的插管条件, 有利于纤支镜和气管导管的置入。从2组的瑞芬太尼用量比较发现, T组显著高于C组, 表明单位时间内T组患者接受了更多剂量的瑞芬太尼, 这种镇痛作用的增强可能是患者气道操作耐受性增加的主要原因。然而剂量的增加常常伴随着呼吸抑制发生率的增加。本研究比较了2组患者的PaCO2和SPO2, 随输注时间的延长, 2组患者的PaCO2水平均不同程度的增加 (最高55mmHg) , 但不具有显著性;而SPO2在整个操作过程中均>90%。气道操作时2组患者BP和HR均有增加, 但组间比较没有差异。由于气道操作的强刺激性, 2组患者的循环系统都有不同程度的兴奋, 这2种剂量瑞芬太尼均不足以完全抑制这种兴奋。

本研究认为血浆靶浓度3ng/mL TCI可以产生满意的镇静深度而没有明显低氧血症发生, 提供良好的插管条件, 相比传统的输注具有一定优势。但本实验操作时间较短, 患者均保留了自主呼吸, 不同程度的呼吸抑制未产生严重的临床后果, 建议如操作时间过长必须密切监护患者的呼吸功能。另外本实验纳入的患者均<45岁, 而瑞芬太尼在不同年龄段人群中的药效差异较大, 因此, 在老年患者中瑞芬太尼的使用还有待进一步研究。

6 结语

通过本研究我们认为, 清醒纤支镜经鼻插管时瑞芬太尼TCI可以产生较强的镇静深度, 明显缩短插管时间, 但在血流动力学方面和持续输注相比没有明显差异。

摘要：目的 研究经鼻纤支镜清醒插管时TCI与持续输注瑞芬太尼对患者清醒镇静、插管条件和血流动力学的影响。方法 患者分为T组和C组。T组以瑞芬太尼血浆靶浓度3ng/mL进行靶控输注, C组给予瑞芬太尼负荷剂量 (0.75μg/kg) +0.075μg/kg·min-1持续输注。气道表面麻醉后行经鼻纤支镜清醒插管。分别记录2组开始输注瑞芬太尼后不同时间点OAA/S评分、纤支镜和气管导管置入所需时间和血流动力学变化。结果 T组镇静评分和纤支镜和气管导管置入时间低于C组, 其余没有差异。结论 经鼻纤支镜清醒插管时TCI输注瑞芬太尼的清醒镇静作用优于持续输注, 减少插管时间。

关键词：清醒镇静,经鼻纤支镜插管,TCI,持续输注

参考文献

[1]Egan TD.Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics:a preliminary appraisal[J].Clin Pharmacokinet, 1995, 29:80～94.

[2]Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al.Validity and reliability of the Observer’sAssessment of Alertness/Sedation Scale:study with in-travenous midazolam[J].J Clin Psychopharmacol, 1990, 10:244～51.

[3]Puchner W, Egger P, Puhringer F, et al.Evaluation of remifentanil as single drug for awake fiberoptic intubation[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46:350～354.

[4]Puchner W, Obwegeser J, Puhringer FK.Use of remifentanil for awake fiberoptic intubation in a morbidly obese patient with se-vere inflammation of the neck[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46:473～476.

小剂量靶控输注 篇8

近年来,靶控输注(Target Controlled Infusion,TCI)技术迅速发展。现已有文献报导使用TCI输注异丙酚与手控输注相比较,麻醉诱导时间明显缩短;麻醉诱导的用药量及维持总量明显减少,并且不良反应事件的发生率明显降低[1]。但在临床上,仅限于局部麻醉或区域阻滞麻醉的术中镇静。为探讨TCI技术在ICU危重病人镇静中的效果及使用价值,本研究拟采用异丙酚TCI技术与ICU常规镇静方法进行对比研究,以期寻求更加合理、安全的ICU镇静镇痛方案。

1 材料与方法

以120名急性生理学及慢性健康状态评分系统(Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ,APACHEⅡ)评分≥16分的危重病人作为研究对象,随机分为A、B、C组。各组年龄及性别分布无统计学差异(P>0.05);各组评分标准差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1 镇静方法

A组:恒速输注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,生产批号20080211)+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,生产批号080402)。咪达唑仑静脉注射(2～3)mg,之后以(0.02～0.06)mg·kg-1·hJ微量泵匀速输注进行维持。根据Ramsay镇静评分(1次//小时),通过调整药物输注速度,控制Ramsay评分(2～5)分,每次增减用药量0.02mg·kg-1·h-1。芬太尼0.02mg·h-1微量泵匀速输注维持。

B组:恒速输注异丙酚(阿斯利康公司,生产批号GA751)+芬太尼。异丙酚静脉推注(0.5～1)mg·kg-1诱导1min,预设输注速度为0.6mg·kg-1·h-1(年龄≥55周岁病人预设为0.3 mg·kg-1·h-1)微量泵匀速输注,之后根据镇静评分(1次/小时),通过调整药物输注速度,控制Ramsay评分2～5分。每次增减用药量1 0mg·h-1。芬太尼0.02mg·h-1微量泵匀速输注维持。

C组:使用靶目标控制输注泵输注异丙酚+芬太尼(微量泵输注)。向Graseby 3500泵,输入患者年龄、体重,预设靶目标浓度为1.0 ug/ml(≥55周岁患者预设为0.5ug/ml),1min后根据Ramsay镇静评分(1次/小时),通过调整靶目标设定值,控制Ramsay评分(2～5)分。每次增减血药靶浓度0.2ug/ml。芬太尼仍以0.02mg·h-1微量泵匀速输注维持。

于T0=镇静药物治疗前;T1=镇静药物治疗后12小时;T2=镇静药物治疗后24小时,监测病人HR、MAP。

1.2 统计学方法

实验所得数据利用SPSS11.5统计软件包分析,所有数据以均数±标准差(X±SD)表示,保留小数点后两位有效数字。组间、组内比较采用单因素方差分析;方差不齐则采用秩和检验。P<0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

A组T0、T1、T2时MAP无明显变化(P>0.05);HR相比无明显差异(P>0.05);B组T1、T2时MAP和HR较TO时显著降低(P<0.05),C组T0、T1、T2时MAP和HR均无明显变化(P>0.05)。T1、T2时,B组MAP与A、C两组相比,呈下降趋势,差值有统计学意义(P<0.05);HR呈现下降趋势,但与A、C两组相比,差值无统计学意义(P>0.05)。(见表1)。

注:*与TO相比P<0.05;▲与T2相比P>0.05;▲与A、C两组同时间点相比P<0.05;◇与A、C两组同时间点相比P>0.05。

3 讨论

异丙酚(Propofol)又称丙泊酚,化学名为2,6—二异丙基苯酚,几乎不溶于水,而易溶于多数有机溶剂。目前临床上运用的得普利麻乳剂(Diprivan)含1%的异丙酚,并以含10%大豆油,2.25%甘油,1.2%蛋黄软磷脂的脂肪乳作为赋形剂[2]是一种新型非巴比妥类静脉用麻醉药。

异丙酚因其镇静效果好,苏醒及时,不良反应少的药理特性,适当剂量的异丙酚有利于危重病人的镇静和恢复。但同时,异丙酚可引起收缩压、舒张压和平均动脉压下降。异丙酚可能通过以下机制使MAP迅速下降:①对心肌具有负性肌力效应,对舒张功能的抑制强于对收缩功能的抑制[3];②具有直接扩张外周血管及降低交感缩血管神经活性使外周血管阻力降低作用[4];③异丙酚与芬太尼之间药效学的协同作用[5]加剧了对MAP的影响。对心率的影响不明显,倾向于使心率减慢。异丙酚TCI期间HR的降低可能是通过抑制窦房结的兴奋性和房室间的传导性,这种作用具有剂量依赖性和可逆性。单次静注异丙酚2mg/kg后收缩压、舒张压、外周血管阻力和左室每搏作功分别下降28%、19%、22%和39%。

TCI是近年来发展起来的新的给药方法,已应用于围术期镇静[6]。TCI系统以快速零级输注获得预先设定的血浆浓度,随后据药代学持续计算房室间药物的分布和消除量并补充之,维持血浆浓度恒定,使静脉用药类似经蒸发器吸人麻醉药[7]。TCI与传统恒速持续输注比较,能及时改变血浆或效应室的浓度,并能实现输注中断(通常是由于更换、补充药物)后的补偿。TCI的给药方式考虑了病人的体重、年龄,利用药物效应室模型制定出的个体给药方案,从而能够平稳的控制血药浓度,同时也减轻了药物对循环及呼吸系统的影响[8]。国内外学者的研究已经证明TCI用于硬膜外麻醉病人清醒镇静时具有精度高,可控性良好,病人镇静深度适宜,血液动力学影响小等特点[9]。稳定的血药浓度有利于维持镇静深度;而持续给药较靶控输注血药浓度波动大,镇静深浅不易控制。因此在镇静效率上靶控组优于持续组。

现已有文献报导使用TCI输注异丙酚与手控输注相比较,麻醉诱导时间明显缩短;麻醉诱导的用药量及维持总量明显减少,并且不良反应事件的发生率明显降低:出现平均动脉压急剧下降的几率(<15%)较低,也无呼吸抑制;手术过程中更平稳地到达适宜的麻醉深度,同时可减少麻醉药用量。董榕等[10]对比研究持续TCI异丙酚与吸入异氟醚维持麻醉下对血流动力学变化的影响,结果显示:TCI麻醉诱导平稳,血压、心率波动小。Godet等[11]比较了七氟醚吸入组、TCI异丙酚组和静吸复合组(1.5mg·kg-1异丙酚+异氟醚吸入)的诱导质量,结果三组发生高血压和心动过速的情况相似,但TCI组发生低血压和心动过缓的几率明显低于另外两组,且TCI组低血压和心动过缓持续的时间均较短。

我们选取120名入住我科ICU病房,APACHEⅡ评分≥16分的危重病人为研究对象,比较传统镇静方法与靶控输注异丙酚对病人心血管系统的影响。结果显示,24小时内,使用传统法输注异丙酚组的病人MAP及HR较镇静前有下降的趋势(P<0.05),但HR下降幅度与对照组相比无明显差异(P>0.05)。与上述文献报道一致。说明,恒速输注异丙酚对病人心血管系统存在抑制作用。使用TCI技术输注异丙酚组,在治疗过程中MAP、HR与治疗前相比无明显的差异(P<0.05);与传统法输注异丙酚组相比,能减轻其对心血管系统的抑制作用(P<0.05)。因此,我们认为,在ICU中使用TCI技术输注异丙酚进行镇静治疗与传统恒速输注方法相比,在提供更为稳定的血药浓度,提高镇静的可控性与灵活性的同时,能有效避免其对心血管系统的抑制作用。

参考文献

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[8] Sabate Tenas S, Soler Corbem J, Queralto Companyo JM, et al. Predictive capability of the TCI Diprifusor system in patients with terminal chronic renal insuficiency. Rev Fsp Anestesiol Reann, 2003;150(8) :381～387

[9] 杨涛,张传汉,田玉科,等.脑电双频指数反馈调控丙泊酚靶控注用于妇科手术病人的清醒镇静.临床麻醉学杂志,2004;20:341～342

[10] 董榕,罗艳,于布为,等.异丙酚靶控输注与手控输注给药在门诊胃镜中的比较.中华消化杂志,2004;24(9) :530～532