腹腔镜下阴道切除术

腹腔镜下阴道切除术（精选八篇）

腹腔镜下阴道切除术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2007年7月～2008年7月温州医学院附属第一医院住院治疗的子宫肌瘤患者中,对其中18例要求保留生育功能,B超诊断明确,子宫肌瘤直径约3～8 cm,数目约1～3个,子宫活动度好及阴道较松弛的患者,行经阴道子宫肌瘤剥除术(A组)。随机抽取同期住院治疗行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术患者10例做对照(B组)。两组患者的一般资料见表1,其平均年龄、平均体重和既往盆腔手术史三方面无统计学意义,具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经阴道子宫肌瘤剔除术

患者取膀胱截石位,臀部超出手术床外约10 cm。腰麻联合硬脊膜外麻醉,消毒、铺无菌巾,钳夹宫颈,充分暴露穹窿。子宫肌瘤位于子宫前壁者,取阴道前壁切口:于膀胱宫颈附着点上0.3 cm处注入肾上腺素稀释液(肾上腺素及生理盐水以1:5000的比例稀释),沿此处横行切开阴道壁达侧穹窿,剪开膀胱子宫腹膜反折,进入腹腔;子宫肌瘤主体位于子宫后壁者,取阴道后穹窿切口:肾上腺素稀释液注入子宫直肠间隙,沿此处环形切开阴道壁达侧穹窿,剪开子宫直肠腹膜反折,进入腹腔。应紧贴子宫壁打开腹膜,特别是腹腔有粘连者尤其要特别注意,避免损失膀胱或直肠。手入腹腔探查肌瘤数目及位置,纵行切开瘤壁,钳抓肌瘤,一次剔除肌瘤,若肌瘤较大经碎瘤后剔除肌瘤,其他肌瘤同法剔除。剔除完全后,用1-0肠线逐层缝合肌层,避免留死腔,检查无遗漏后,回纳子宫入腹腔,再次探查盆腔无误,用1-0进口可吸收肠线连续锁边缝合阴道穹窿,留置盆腔橡皮引条管(或引流条)一根。术毕阴道内放置纱布压迫止血,24 h后取出。术中失血的计量使用纱布称重法。手术完成后常规计数,计算失血量。

1.2.2 经腹腔镜子宫肌瘤剥除术

患者取膀胱截石位。全身静脉麻醉,常规消毒术野,放置举宫器。人工气腹后置镜,探查盆腔及腹腔,再次确定是否行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。在腹腔镜监视下穿刺置入第二、第三及第四穿刺孔。镜下根据肌瘤的位置采用不同的方法剔除:(1)浆膜下肌瘤,在瘤蒂根部放一套扎线圈,扎紧蒂部,然后用抓钳抓住肌瘤,电凝后用剪刀剪断蒂部,若残端出血,予电凝或缝扎止血。如浆膜下肌瘤蒂部较粗短或不明显,则可在距子宫表面上约2 cm左右,用电凝钩环形切开肌瘤包膜,或按照肌壁间肌瘤的剔除方法切开包膜,然后逐步剥离瘤体,缝合根部,用旋切器取出肌瘤。(2)肌壁间肌瘤剔除。在设定的子宫切口处肌层注射20 IU催产素或垂体后叶素12 u,同时在静脉输液瓶中加20 IU催产素静滴,用单极钩在肌瘤最突出表面切开子宫浆膜及浅肌层,切口深达瘤核,用大抓钳钳夹瘤体并向外牵拉,并以另一弯钳贴近肌瘤组织分离假包膜,将肌瘤完整剥出。用1-0可吸收线连续缝合创口,用旋切器取出肌瘤。术中失血的计量:吸引瓶内吸引液量-冲洗液量。

1.3 术后处理及随访

两组患者均组术后24 h取出尿管,使用抗生素、缩宫素、预防感染及血肿形成治疗。A组盆腔引流条保留24～48 h。出院前B超盆腔检查,排除血肿可能。术后禁性生活2个月,分别于1个月及2个月后门诊复查。

1.4 统计学处理

应用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理,计量资料比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

A组18例患者全部经阴道完成了肌瘤切除,无中转开腹病例。14例采取前穹隆途径,4例采取后穹隆途径。B组10例,9例经腹腔镜成功完成肌瘤剔除,1例后壁肌瘤并靠近宫颈,瘤体11 cm,缝合时困难,出血量较多,故中转开腹。两组患者均未见膀胱、肠管副损伤发生。A组术中失血量明显减少,手术时间明显缩短,其剔除的肌瘤个数偏少,最大肌瘤直径也偏小(P<0.05)。见表2。

2.2 术后情况

A组18例经阴道子宫肌瘤切除术患者中,1例术后最高体温超过39℃,B超提示盆腔积液,经抗生素6天后治愈出院。1例B超提示子宫壁血肿,范围约2 cm,无明显自觉症状,经抗炎、止血及中药化瘀治疗,1月后门诊B超复诊提示血肿消失。B组9例经腹腔镜手术患者无1例高热发生,有1例患者发生皮下气肿,予对症治疗治愈。两组病例无尿潴留及下肢静脉血栓形成。两组术后恢复情况比较无统计学意义,见表3。

3 讨论

3.1 经阴道术式经腹腔镜术式的优点比较

同样作为微创术式,两组患者术后恢复情况无明显差异,但腹腔镜组手术时间长于阴式手术组,其失血量多于阴式手术组,但其剔除肌瘤的数目多于阴式手术组。阴式手术因为能够直视及触摸,并采用开腹手术的缝合方法,故其兼有开腹手术的优点:手术时间短、出血少,而且在腰硬联合麻醉下即能完成手术。但阴式手术受手术野的限制,剔除肌瘤的数目较少。腹腔镜手术视野较大,可剔除较多数量的肌瘤,但一般需全身麻醉及特殊医疗器械如超声刀、pk刀的辅助。腹腔镜手术与经阴道手术的联合麻醉、常用器械相比治疗费用相差悬殊,作为院方开展腹腔镜手术投资高,不适于基层医院开展。腹腔镜手术从人工气腹形成到置镜需近10分钟,腹腔镜下缝合技术熟练者,镜下缝合时间长于直视下缝合。全麻苏醒所需时间亦长于联合麻醉时间。故本笔者认为与腹腔镜下子宫肌瘤剥除术相比,经阴式子宫肌瘤剥除术兼有腹腔镜手术及腹式手术的优点,更适于基层医院开展。但本研究病例数较少,需更多的临床研究来证实。

3.2 手术指征

与经腹术式相比,经阴道组剔除的肌瘤个数偏少,主要因为阴式手术的手术术野没有开腹手术大,故应严格掌握经阴道子宫肌瘤剥除术的手术适应症。宜遵循以下原则:具备手术指征,子宫体积不超过妊娠12周大小(依据术者的经验子宫体积可适当增大)、肌瘤直径约3～8 cm、子宫活动度较好、阴道较松弛、子宫体肌壁间或浆膜下肌瘤、肌瘤突出于子宫表面、附件无病变、肌瘤数目较少(以不过3个为宜)、要求保留生育功能或保留子宫者。本文18例均符合上述条件,手术均顺利完成。腹腔镜下子宫肌瘤剔除也有一定的适应症:具备手术指征,浆膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤或阔韧带肌瘤,且单个肌瘤直径≤10 cm,如为肌壁间肌瘤,最好不超过3个,浆膜下子宫肌瘤不受肌瘤大小和数目的限制[2]。本研究一例肌瘤直径11 cm,位于子宫肌瘤近宫颈,由于缝合困难出血多而中转开腹。与阴式手术相比,腹腔镜手术能处理宫底部肌瘤,若附件有病变可以同时处理,但腹腔镜手术由于缺乏手的触摸感觉,术者容易遗漏小的、没有引起子宫形态改变的壁间子宫肌瘤。故对于两种术式而言,不可盲目追求微创术式,术前应充分评价患者的情况,评价手术可行性,正确选择合适病例有助于手术的顺利实施,达到最佳治疗效果。

3.3 手术并发症及处理

(1)术后感染:从表3可以发现经阴道组术后体温与腹腔镜组相比偏高(但是无统计学意义),经阴道组有1例术后高热,经再次引流及抗生素治疗后治愈。因需要把肌瘤暴露于阴道内操作,而阴道内是相对有菌的环境,故阴式子宫肌瘤剥除术可能有更高的感染病率,术后需常规放置盆腔引流条或引流管,术后24～48 h拔除,并需加强抗感染治疗。(2)术后血肿形成据报道经腹腔子宫肌瘤切除术的血肿形成发生率约8%,而经阴道子宫肌瘤剔除术的血肿形成率约11%[3],经腹腔镜子宫肌瘤剔除术血肿形成目前未见报道。本研究中经阴道组有1例术后血肿形成,发生率约8.33%,低于文献报道,可能与病例数目较少有关。经阴式子宫肌瘤剥除术时,因术中子宫极度前屈或后屈压迫了子宫血管,故即使术中止血彻底,把子宫放回腹腔后仍有可能发生瘤腔内出血而形成血肿,而腹腔镜下术式因为在镜下缝合,并且可以电凝止血,其术后血肿发生率可能低于阴道术式。

本研究提示经阴道子宫肌瘤剔除术及腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全、有效、优点突出微创术式。但是阴式手术受手术野的限制,腹腔镜手术受医院条件及术者经验限制,故需根据术者经验、医院条件、患者的个体情况,严格选择合适的术式,以达到最佳手术效果。

摘要：目的 探讨经阴道子宫肌瘤剥除术及腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的效果。方法 收集温州医学院附属第一医院确诊为子宫肌瘤住院治疗的患者18例,其子宫肌瘤直径在3～8 cm、数目明确(1～3个)、子宫活动良好、阴道较为松弛的患者行经阴道子宫肌瘤剥出术(A组)。随机抽取同期经腹腔镜子宫肌瘤剥出术患者10例(B组)做对照。所有患者记录出血量、手术并发症、住院时间、手术效果等进行回顾性分析。结果 A组患者均成功实施手术,B组中9例患者经腹腔镜手术成功,1例中转开腹。A组与B组相比,A组术中失血量明显减少,手术时间明显缩短;但其剔除的肌瘤个数偏少。两组术后排气时间、尿管留置时间及住院日无差异(P＞0.05),均无膀胱及肠管副损伤发生。结论 子宫肌瘤剔除术可采用经阴道及腹腔镜两种微创术式,手术并发症少、创伤小、恢复快,但需严格选择手术适应症。

关键词：子宫肌瘤,经阴道子宫肌瘤剥除术,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术

参考文献

[1]乐杰.妇产科学.第七版.北京:人民卫生出版社,2008:269.

[2]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.北京:人民卫生出版社, 2006:237.

腹腔镜下阴道切除术 篇2

要责任

盈科律师事务所

医疗律师刘东冬 ***

【本文主旨】

腹腔镜下胆囊切除术是急性结石性胆囊炎的首选治疗方法，一个受过良好训练且经验丰富的普外科医师能出色的完成该手术，但是胆管（胆囊除外，下同）损伤仍旧是该术最常见的并发症，且最主要原因是由于医方经验不足或者过于自信所致，医方应当为此承担相应的法律责任。

【案情简介】

2012年9月25日，张甲以“反复右上腹胀痛伴背部酸痛1.5年余”为主诉住入乙医院。查体：腹平软，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性。超声诊断意见：脂肪肝、胆囊结石、胆囊壁欠光滑。初步诊断：胆囊结石、胆囊炎。2012年9月26日乙医院为其行腹腔镜胆囊切除中转胆总管切开探查T管引流术，术后诊断：慢性结石性胆囊炎、mirizz综合症，术后给予补液、抗炎等治疗，2012年10月13日张甲出院。

2012年10月24日张甲以“胆囊切除术后胆汁漏28天”为主诉住入丙医院，诊断：胆囊切除术后胆汁漏，给予抗炎、补液等治疗，2012年11月5日出院。

此后，张甲因“胆道术后胆汁漏，梗阻性黄疸，十二指肠内瘘”，分别于2013年6月3日行胆道镜探查术，2013年8月2日行肝门胆管成形、胆肠Roux-en-Y吻合术治疗，及此后的多次就医。

张甲于2014年1月8日申请进行医疗事故鉴定。鉴定结论：

1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断胆囊结石，胆囊炎正确，具备腹腔镜手术指征，医方已履行书面告知义务。

2、术中所见胆囊大小与术前超声不一致属于临床常见现象，可能与测量方法、胆囊自身收缩、测量时间不同等因素有关。

3、医方存在以下医疗过失：腹腔镜胆囊切除术中操作不当，导致患者肝总管损伤；损伤后未行胆肠吻合术，而行胆总管切开探查T管引流术；术中出现肝总管损伤，更改术式，医方未履行书面告知义务；术前患者无胆管炎、梗阻性黄疸等症状，超声及CT未见明显胆管狭窄或扩张，医方术后仅依据术中所见“该肝总管处狭窄、僵硬”，诊断Mirizzi综合征依据不充分。

4、患者现后果与医方医疗过失存在因果关系，患者长期慢性炎症、局部粘连、解剖关系改变，一定程度上增加手术操作难度。综上所述，张甲与乙医院医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。根据医疗事故鉴定结论，一审法院认定乙医院应承担主要责任。

【法院裁判】

一审法院认为，《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗事故技术鉴定书》认定：张甲与乙医院医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。一审法院采信医疗事故鉴定结论，判决乙医院应承担70%赔偿责任。

乙医院不服一审判决而上诉。二审法院驳回上诉维持原判。【律师说法】

腹腔镜手术技术的进步、器械的改进，使腹腔镜下胆囊、阑尾手术得到了广泛普及。但是鉴于患者的个体病情和解剖差异，并不是任何急性结石性胆囊炎都适合腹腔镜手术，而医务人员在挑战欲望的支配下显得过于自信，即便经验不足也期望尝试，故虽然不断减少但总是存在胆管损伤的案例。

虽然胆管损伤是腹腔镜下胆囊切除术最常见的并发症，但本律师认为医方不能据此免责，因为现今该手术技术非常成熟，对于一个合格的外科医师来说施行该手术不应当损伤胆管，若由于患者病情或者解剖因素等原因无法在腹腔镜下成功切除胆囊应当及时中转开腹，而不应致患者安全于不顾冒险侥幸继续手术。个案中，患者的安全是第一位的，是优于治疗有效性的原则要求。

腹腔镜下阴道切除术 篇3

1 阴道癌治疗的个体化原则

PCV因病例稀少至今仍缺乏非常明确的治疗规范, 治疗应强调个体化, 方案的选择主要取决于患者年龄、肿瘤部位、临床分期等。PCV多发于老年患者且诊断时病变多已累及粘膜下组织, 甚至已有远处转移, 所以既往多数患者未采用手术治疗。所幸的是随着妇科手术技巧、麻醉技术的提高和手术器械的改进, 即使是老年、肥胖以及有合并症的患者也可实施手术治疗。研究证实, 采用手术治疗为主的患者预后更好, 因此对于Ⅰ期阴道癌建议尽可能采取手术治疗, 对于病变局限的肿瘤行局部的扩大切除, 对于高危患者必须行更广泛的切除。对于Ⅱ期以上的患者, 虽然目前主张采取近距离照射和外照射联合放疗, 但是值得提出的是, 最近的研究证实下生殖道肿瘤对化疗敏感, 由于阴道是一个血管丰富的器官, 因此局部血药浓度较高达到缩小肿瘤的作用, 90%患者实施新辅助化疗后临床有效, 为Ⅱ期的PVC患者赢得了手术机会, 化疗后应行Ⅲ型根治性子宫切除术, 根治性阴道切除和双侧盆腔淋巴切除, 对部分Ⅱ期患者可以达到和放疗同样的存活率。

手术适应证主要包括:①鳞癌: 手术范围依赖于肿瘤的期别和位置;② Ⅰ期透明细胞癌:根治性阴道切除, 预后优于放疗;③黑色素瘤:广泛的切除术后应辅以放疗或盆腔脏器清除术;④肉瘤:对放疗后复发的患者行盆腔脏器清除术;⑤小细胞癌:扩大切除术后辅以放疗和化疗。

PCV大多数病灶位于阴道上1/3, 主张行根治性子宫切除术, 包括足够的阴道和宫旁切除。因其淋巴回流入盆腔淋巴结, 故需切除之, 必要时行腹主动脉旁淋巴结活组织检查, 判断有无远处转移, 手术范围与宫颈癌类似。

PCV病灶位于阴道下1/3者, 主张行足够的阴道下段和阴道旁组织切除术, 必要时切除部分外阴。因其淋巴回流入腹股沟淋巴结, 故需切除之, 手术范围与外阴癌类似。

PCV病灶位于阴道中1/3者, 淋巴既可回流入盆腔淋巴结, 又可回流至腹股沟淋巴结, 因此病变累及中段时需同时切除盆腔和腹股沟淋巴结, 并行全子宫, 全阴道切除。

2 阴道与宫旁切除相关技术

阴式手术和腹腔镜手术均为微创路径手术, 随着腹腔镜技术的普及与提高, 愈来愈多的学者采用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤, 其因创伤小、恢复快等显著优势而备受青睐。鉴于阴道癌手术范围包括全子宫切除或广泛子宫切除、盆腔淋巴切除术等, 均可采用腹腔镜技术完成, 因此腹腔镜手术治疗阴道癌则应运而生。

PCV病灶累及阴道上1/3者, 腹腔镜下广泛全子宫切除术与施以宫颈癌者相同。腹腔镜观察孔选择在脐与剑突之间有助于手术操作, 主张先行盆腔淋巴切除, 如快速病理发现有淋巴转移, 则终止手术, 保留子宫待术后放疗。

手术的关键在于熟悉盆腔解剖, 准确暴露阴道前后的膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙, 以及两侧的膀胱旁间隙、直肠旁间隙和阴道旁间隙, 尔后游离输尿管, 切断骶主韧带。

值得提出的是, 暴露直肠阴道间隙时, 常因恐惧损伤肠管而过高选择在子宫直肠反折之上切入, 造成分离困难、创面出血。如果紧邻直肠浆膜正确进入直肠阴道间隙, 则分离疏松间隙尤为简易;游离输尿管时应将其上方的子宫旁组织尽可能分离, 尤其准确暴露阴道旁间隙更有助于解剖输尿管隧道。游离输尿管是子宫旁广泛切除的重要步骤, 由于易于造成输尿管损伤, 故应格外谨慎。目前使用的超声刀、单极电钩等能量器械, 容易导致热损伤, 因此术者应当熟悉所用器械性能, 围绕输尿管的操作忌讳大刀阔斧的前行, 一旦出血视野不清, 可于冲洗下明确出血点, 而后精准止血, 如果出血点距离输尿管过近, 可继续游离输尿管至安全处后再电凝止血, 尤为强调的是, 持续电凝产生热量大, 并持续向周边辐射, 是造成输尿管热损伤的重要原因, 因此, 建议在可能造成热损伤的区域电凝止血时, 可采用鼓点式 (稍凝稍停) 的间断热凝方法, 另外在输尿管与电凝点之间置以分离钳并外推输尿管, 并以0.9%氯化钠溶液冲洗降温均是预防输尿管热损伤的有效方法。建议靠近侧盆壁自外向内沿骶韧带分离其与主韧带之间隙, 充分游离主韧带、骶韧带至宫颈, 避免自主韧带内分离, 因其内富含血管, 往往因此而出血。腹腔镜手术强调先止血后切割的原则, 尤其在处理主韧带时更需注意确切凝固止血后切断之。尽管腹腔镜下足以分离阴道旁间隙, 充分游离阴道并切除之, 但是依然建议辅以经阴道手术, 其优势在于阴式手术切除阴道并不困难或更加快捷, 特别是有助于直视下明确切除阴道的范围, 一般要求切缘位于癌灶旁3cm以上, 适量保留未受癌累及的阴道有助于阴道功能重建。

病变位于阴道前后壁时可能累及阴道旁组织和膀胱、直肠, 因此术中应对切除组织快速病理检查, 了解边缘是否切净。由于放疗后和子宫切除术后患者, 更容易引起尿道、膀胱、输尿管、直肠等副损伤, 故在分离膀胱阴道隔和直肠阴道隔时需仔细操作, 环绕阴道粘膜下注入0.9%氯化钠溶液, 在阴道与尿道、直肠之间形成水垫是行之有效的预防方法, 也可放置金属导尿管, 及直肠内指引, 避免副损伤。

当PCV发生于子宫切除术后患者, 注意残端多有肠管粘连, 需锐性仔细分离。当PCV侵袭膀胱时, 除了行根治性子宫切除和阴道切除外, 还需要行膀胱基底部切除, 故有可能横断双侧输尿管和膀胱基底部, 需将输尿管重新移植到新建的膀胱上。当病变位于阴道后壁时, 需仔细将病变从肛门括约肌和直肠粘膜上分离下来, 必要时需切除一段直肠和肛门括约肌;当病变位于阴道下段前壁时, 可能需要切除部分尿道;年轻者术中应行卵巢移位以降低术后放疗可能造成的伤害。

阴道癌裸露在阴道内, 术者应注意术中预防其医源性播散。建议采用宫腔球囊式举宫器, 沿癌灶下缘3 cm环形切开阴道壁后稍向上分离, 形成阴道袖套, 间断或连续缝合阴道切缘, 将癌灶包裹于阴道袖套内, 并避免挤压癌灶, 尤应注意应用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔和阴道腔穴之手术创面, 预防癌细胞种植转移。

Ⅰ期阴道癌单纯手术治疗的5年生存率为56%～90%, 辅以放疗的患者5年生存率为79%～100%, 对于高危患者或边缘不净或切缘距离病灶小于1 cm者的患者应辅以放疗。Ⅱ期阴道癌患者新辅助化疗后手术治疗的5年生存率为13%～80%, 与单纯放疗治疗的预后相似。

3 腹腔镜下阴道重建

癌症患者的生活质量是值得关注的问题, 倡导祛除疾病, 保留器官功能是人文医学关怀的体现。PCV切除阴道后封闭原阴道腔穴虽是简单易行的操作, 但是患者会因此失去性生活的功能。显然, PCV术后重建阴道对于患者身心康复具有重要的应用价值。

腹腔镜下腹膜代阴道:PCV与宫颈癌相似, 早期患者鲜有盆腔腹膜转移, 因此在腹腔镜下切除子宫和盆腔淋巴结时, 尽可能多的保留膀胱反折腹膜和阔韧带腹膜, 操作时尽量钝性分离以保护腹膜的血供。以双侧阔韧带前叶、膀胱顶部反折腹膜、侧盆壁腹膜连续缝合可形成宽松的袖套, 牵拉远端至阴道腔穴, 并间断缝合固定于阴道外口, 并填塞纱布卷或模具, 近端对应缝合作为新形成阴道的顶, 术后需要放置模具。此术式充分保留并利用子宫周边既有的腹膜, 覆盖阴道腔穴重建阴道, 与乙状结肠代阴道相比, 不增加手术创伤, 腹膜宽裕, 手术操作简便易行, 对于部分阴道切除者也可以通过此术式延长阴道。 由于PCV手术治疗创伤较大, 因此重建阴道的手术方法宜尽可能创伤小, 鉴于此目前多主张腹腔镜下腹膜代阴道。

PCV手术之阴道重建不同于先天性无阴道者, 阴道腔穴宽敞、血供丰富, 术中应注意腔穴内确切止血, 预防血肿的发生;注意保护阴道, 建议根据阴道癌累及范围, 在安全切除肿瘤的前提下, 尽可能保留正常阴道, 即行部分阴道切除术, 故此腹膜代阴道实则是阴道延长术, 先天存在的阴道有助于防止阴道挛缩狭窄。

腹腔镜下乙状结肠代阴道:乙状结肠位于阴道顶端旁, 是替代阴道的理想器官。腹腔镜下切除盆腔淋巴结和子宫、阴道, 从阴道内取出标本。腹腔镜下游离约10 cm血供丰富的乙状结肠, 肠吻合器吻合断端。将乙状结肠旋转, 近侧端拉出至阴道腔穴外口缝合。虽然该术式重建阴道具有粘膜皱襞、柔软湿润, 宽长度充裕, 极似阴道, 有助于性生活快感, 但是手术创伤大、风险高, 对于PCV 术中重建阴道者不建议作为首选。由于腹腔镜下肠道切割吻合器的临床应用, 因此实施腹腔镜下乙状结肠代阴道术并不复杂, 术中应注意预防肠道内容物的污染, 反复大量0.9%氯化钠溶液冲洗和通畅的引流可以降低术后感染病率;肠吻合口瘘是严重的手术并发症, 术中宜谨慎规范操作。

腹腔镜下阴道切除术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2005年4月后开始开展微创子宫切除手术, 统计到2011年5月, 期间共有LAVH 75例和TVH 56例, 分别占同期全子宫切除术的14.1% (75/531) 、10.5% (56/531) 。术前排除子宫附件恶性病变、控制内外科合并症。腹部手术史LAVH组30.7% (23/75) , TVH组8.9% (5/56) 。手术指征、病变子宫大小见表1, 手术指征的统计以手术的第一诊断为标准, 子宫大小以孕月表示。

1.2 方法

两组患者都术前禁食灌肠, 采用膀胱截石位, 留置导尿管。LAVH组全身麻醉, 阴道内置举宫器, 在Storz腹腔镜系统下使用高频双极电刀进行操作。TVH组为腰硬联合麻醉。

1.2.1 LAVH 脐孔下缘1cm小切口, 穿刺充气至压力13mmHg, 换Trocar置入腹腔镜, 双侧下腹3个0.5～1.0cm小切口, Trocar置器械。探查盆腹腔, 分离粘连, 若有附件囊肿则先处理附件囊肿。双极电凝分别电凝子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带, 剪刀分别剪断。分离阔韧带前后叶, 剪开膀胱子宫反折腹膜, 分离下推膀胱, 分离宫旁组织暴露子宫动静脉, 电凝阻断子宫血管。排出腹腔内气体, 转由经阴道操作, 依次剪切缝扎子宫主韧带、子宫动静脉。触摸子宫游离后、向下轻轻牵拉取出子宫标本。若子宫较大取出困难时, 可以在子宫血管结扎后采用子宫对半切开法或肌瘤剔除术。自宫颈开始向上纵行剪开宫颈宫体, 边剪边向下牵引宫体, 如遇到肌瘤随即剔除, 子宫体积缩小即可取出。缝合阴道残端后盆腔内再次充气, 冲洗观察、排除渗血等异常情况后结束手术。

1.2.2 TVH 于膀胱颈稍下方环切宫颈, 深度为阴道粘膜全层至宫颈前筋膜。分离上推膀胱、直肠, 达子宫膀胱反折腹膜、子宫直肠反折腹膜。分离宫颈侧间隙, 暴露钳夹切断缝扎子宫主韧度、骶韧带。剪开子宫膀胱反折腹膜、子宫直肠反折腹膜, 钳夹切断缝扎并加固结扎子宫血管。处理宫旁组织、圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管。子宫游离、稍行牵拉取出。若合并阴道壁脱垂则同时进行阴道壁修补术。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS11.0统计软件进行分析, 计量资料采用u检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术情况

手术时间、术中出血量, 附加手术、术后住院时间比较见表2。两组患者均无中转开腹, 副损伤一例是LAVH组一例膀胱损伤, 该患者有剖宫产史、并盆腔子宫内膜异位症多年, 膀胱与子宫粘连紧密、分离粘连时损伤, 即行修补后恢复好。

2.2 术后随访

所有病例均无术后切口感染、出血血肿等并发症, 术后2个月门诊行妇科检查、超声等复查, 均恢复好, 随访率为98%。

3 讨论

3.1 手术适应症

近年来随着微创理念和腹腔镜技术的发展, 各种腹腔镜下子宫切除手术相继出现并推广, 包括CISH、LSH、TLH、LAVH等[1]。本文资料中仅LAVH和TVH, 占同期子宫全切术的14.1%、10.5%, 与谭先杰等报道的1996-2006年间的20.6%、8.5%[2]有一定的差距, 这可能与基层医院对腹腔镜、微创技术的掌握相对较迟有关。

本文资料显示LAVH组腹部手术史30.7%, TVH组8.9%, 差异有极显著意义 (P<0.005) 。由表1可见, LAVH组主要以子宫肌瘤和子宫腺肌症为手术指征, TVH组主要是以子宫脱垂而手术, 两组比较差异有极显著意义。LAVH组子宫腺肌症27% (20/75) 、子宫切除同时施行附件手术或粘连分解的达50% (38/75) , 而TVH组中因子宫腺肌症和附件肿块而手术的为0。LAVH组子宫增大者88% (66/75) , 其中如孕2～3月者18例, >3月者1例, 而TVH组92% (52/56) 为正常或偏小子宫, 差异有极显著意义 (P<0.005) 。如诸多文献所述, 本文示LAVH在腹腔镜直视下分解粘连、处理附件和子宫血管, 为阴道手术创造了更有利条件, 明显扩大了阴式子宫切除术的适用范围。

3.2 手术的效果

由表2可见, 两组微创子宫切除术同时行附加手术的例数比较差异无显著性意义, 出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间差异也无显著性意义。但LAVH组手术时间长于TVH组, 差异有极显著意义, 考虑与子宫较大、手术相对复杂有关。也可能与LAVH组采用双极电凝相对较耗时有关, 双极电凝的功率密度不能达到使组织细胞汽化的程度、不能同时起切割作用、需配合剪刀, 剪切组织过程中一旦发生出血, 则需再次电凝[3], 相对而言就比较耗时。本文131例患者均无中转开腹手术, 仅LAVH组1例在严重粘连分离时出现了膀胱副损伤。术后随访病例都康复满意。资料显示, LAVH和TVH在县级基层医院也都可以是安全的。

3.3 综合权衡促成手术成功

随着微创理念的加强、随着对腹腔镜技术的掌握, 通过腹腔镜完成手术的比例在增加[2]。腹腔镜手术广泛开展、微创手术适应症不断拓宽、手术难度不断增加, 预防并发症的发生就显得犹为重要。本文131例除1例膀胱损伤外无并发症发生, 我院在保证设备完好以外, 从以下两方面来促进手术成功。

3.3.1 循序渐进提高操作技能

手术医师队伍相对稳定、严格审批制度。认真把握“送出去”“请进来”与知名专家搭台学习的机会, 注重不断更新完善理念、不断提高技能;院内本着严谨认真安全第一、放手不放眼的带教原则。从理论到实践、从助手到主持、从附件到子宫、从无手术史到有手术史、从小子宫到相对较大的子宫, 坚持这样从简单到疑难、循序渐进规范操作灵活应对原则。

比如LAVH对粘连的处理, 先处理疏松粘连再处理致密粘连, 尽量寻找疏松界限分清解剖层次、逐步暴露分离。若粘连较重分离膀胱困难时, 可经阴道先分离上推直肠、打开直肠子宫反折腹膜进腹腔, 再逐步松解粘连打开膀胱子宫反折腹膜。又如本文资料LAVH组子宫增大者66例, 其中如孕2-3月有18例, 而TVH组仅4例增大的子宫均<孕2月, 尚无大于孕10周的大子宫[4]。大子宫和非脱垂阴式切除等技术在本院的开展还都有待进一步学习开拓, 这些都是操作技能循序渐进的提高过程, 是手术安全成功的重要保证。

3.3.2 综合分析选择最佳方式

我院2005年开始微创子宫切除术时, 腹部手术史曾做为相对禁忌症。随着手术例数增加操作技能提高, 逐渐对输卵管结扎、阑尾胆囊、剖宫产、子宫肌瘤剔除等盆腹腔手术史不再作为禁忌症。但始终注意强调术前详细询问病史、认真妇检及B超检查, 判断子宫大小、活动度、边界、肌瘤部位, 并行宫颈牵拉试验综合评估手术的可行性。若术前检查提示粘连较重, 则考虑选择LAVH甚或选择传统方式开腹手术;至今为止, 子宫活动度不理想考虑有粘连、子宫腺肌症或大子宫仍是我院TVH的禁忌症。当然, 若微创术中再发现粘连严重致密, 适时转开腹手术也是重要的明智的选择。本文75例LAVH和56例TVH无中转开腹和恢复不良者, 考虑术前病例的合理选择至关重要。

综上所述, LAVH、TVH均为创伤小、恢复快的微创手术。LAVH能使许多有经腹子宫切除手术指征的患者避免开腹手术、使有阴式子宫切除反指征的患者在腹腔镜辅助下能经阴道切除子宫[5]。本文显示县级基层医院也能够灵活运用LAVH于子宫肌瘤、子宫腺肌症等非脱垂大子宫患者, 也可用于处理附件囊肿、盆腔粘连等情况, 而TVH仅限用于子宫小、无粘连、伴子宫脱垂者。腹腔镜辅助阴式子宫切除术明显扩大了阴式子宫切除术的适应范围, 只要综合考虑患者病情和术者技能, 灵活合理把握手术适应症、严格遵守手术规范, LAVH可以在县级基层医院安全运用。

摘要：目的:探讨如何安全灵活运用腹腔镜辅助阴式子宫切除手术方式。方法:回顾性分析2005年4月-2011年5月间75例腹腔镜辅助阴式子宫切除术、56例经阴道子宫切除术患者手术相关情况。结果:两组腹部手术史、手术指征、子宫大小、手术时间差异有极显著意义 (P<0.005) 。术后随访病例都康复满意。结论:腹腔镜辅助阴式子宫切除术、阴式子宫切除术均为创伤小、恢复快的微创手术, 腹腔镜辅助阴式子宫切除术在腹腔镜直视下分解盆腹腔粘连、处理附件、子宫血管, 明显扩大了阴式子宫切除手术的适用范围。严格把握适应症, 循序渐进规范操作是手术安全成功的关键。

关键词：腹腔镜辅助阴式子宫切除术,手术适应症,规范操作

参考文献

[1]罗光楠.妇科腹腔镜手术学图谱[M].11版.北京:人民军医出版社, 2005:203.

[2]谭先杰, 郎景和.全子宫切除术手术途径和适应症10155例分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2008, 5 (24) :360-362

[3]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:12-52.

[4]史慧星.非脱垂大子宫经阴道切除60例手术体会[J].中国实用妇科与产科杂志, 2009, 10 (25) :779-780.

腹腔镜下阴道切除术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2007年2月-2010年10月78例因子宫良性病变且无生育要求行全子宫切除术的患者,分为腹腔镜辅助阴式子宫切除组(LAVH组,40例)和经阴道子宫切除术组(TVA组,38例)。所有患者术前经妇检及B超确定子宫大小、肿瘤位置及其数目、子宫内膜、附件情况。均符合以下条件:(1)非生殖道恶性肿瘤;(2)均为非脱垂子宫;(3)子宫活动度好;(4)子宫大小均≤12孕周。LAVH组子宫肌瘤29例,子宫腺肌症6例,子宫内膜异位症1例,功血4例,年龄35~45岁,平均42.46岁。TVH组子宫肌瘤29例,子宫腺肌症5例,功血4例,年龄36~57岁,平均43.57岁。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜辅助经阴道非脱垂子宫切除组

使用STORZ腹腔镜系统及PK等腹腔镜手术器械。患者取膀胱截石位,头低臀高。插尿管,放置无损伤举宫钳。采用气管插管静脉复合全身麻醉,用四孔穿刺法:根据子宫大小,在脐部或脐上2 cm做一直径1 cm切口,用穿刺针在脐孔部穿刺注入二氧化碳,形成人工气腹,气腹压力12~13 mm Hg,放置腹腔镜头探视腹腔,分别于右下腹麦氏点穿刺5 mm trocar、左下腹相当于麦氏点对应部位穿刺置入5 mm trocar。先探查盆腔,若有粘连,先行盆腔粘连松解,双极电凝钳逐步电凝并离断子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带,若需切附件者则电凝离断骨盆漏斗韧带,剪开膀胱反折腹膜,下推膀胱,电凝双侧子宫动静脉不切断。转阴道操作。环形切开阴道壁,上推膀胱及直肠,分别逆行切断、缝扎双侧子宫骶韧带、主韧带、子宫血管。游离子宫后并经阴道取出,从阴道缝合阴道残端。再次建立气腹,镜下探查盆腔,了解盆腔有无出血、血肿和损伤,仔细止血,镜下缝合盆腔腹膜。术毕脐部穿刺孔缝1针即可,术毕留置导尿管,术后48 h拔除[1]。

1.2.2 经阴道非脱垂子宫切除术组

经阴道非脱垂子宫切除术采用腰麻和硬膜外联合阻滞麻醉。步骤与上述阴道操作步骤相同,只是子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带均依次从阴道切断缝扎。切除子宫从阴道取出,如果子宫体积较大、牵出困难者,可自阴道剥除肌瘤或将子宫分解成块取出,再进行切除,缝合盆腹膜及阴道残端。术毕留置导尿管,48 h拔除。如阴道前后壁膨出,则同时行阴道前后壁修补术,术后5 d拔除导尿管[2]。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后发热率(术后体温超过38℃)、术后排气时间、手术并发症。

1.4 统计学处理

采用PEMS 3.1软件进行统计处理,计量资料用表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者在年龄、疾病种类、子宫大小及平均体重方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。LAVH医疗费用高于TVH是由于全麻费用比较高。

2.2 临床观察指标

LAVH组比TVH组的平均手术时间短,平均出血量少(P<0.05)。两组在术后并发症、术后排气时间、术后发热率方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

3 讨论

3.1 阴道非脱垂子宫切除的特点和难点

近年来,因阴式手术技术的普及,TVH得到了很大的发展,有条件医院已将其作为子宫切除术的首选方式。TVH对患者术后生活质量影响很小,卫生经济学方面也具有与LAVH相似的优势。TVH的适应证主要有:子宫肌瘤、子宫脱垂、功能性子宫出血和各种癌前期病变、原位癌等。TVH的禁忌证包括盆腔粘连、子宫过大(子宫大小不宜超过孕16周)和活动受限以及阴道狭窄。子宫大小和阴道松紧度为影响TVH手术成功和时间的因素。TVH的难点在于:(1)需准确切开前腹膜反折[3],处理此难点方法在于准确于膀胱下0.5 cm处切开宫颈筋膜全层,并自此向上贴宫颈钝性分离,并充分视野暴露,达前腹膜反折处,如遇膀胱宫颈韧带过紧或宫颈过长,前腹膜反折位置高,可先切断部分膀胱宫颈韧带和主韧带,使膀胱能进一步上推直至显露前腹膜反折,后壁切口距宫颈外口约2.5 cm处,在切开阴道黏膜深度应切开全层直达宫颈筋膜,然后用弯钳紧贴宫颈筋膜向上撑开推进,分开子宫后间隙,处理打开后腹膜反折。(2)由于手术视野小,手术需紧贴子宫操作,手术难度对初学者来说相对难掌握,且子宫底处于较高位置,即使用力下拉宫体,由于子宫大,多数情况下宫体距阴道口仍有10 cm左右,常规的钳和剪刀等器械处理圆韧带和附件时往往操作困难,易造成周围脏器的损伤和出血增加,从而加大手术风险和发生并发症。处理此难点在于:需充分上推膀胱,可于阴道前壁横切口中段行倒T字切口2 cm,以相对充分暴露子宫前壁;另需要左右两侧轮流逐步推进,每次向上切断1~1.5 cm,结合阴道手术专用拉钩,以达到直视暴露切除组织的目的。对于子宫过大的患者,可经阴道挖除肌瘤后再行阴式子宫切除,但这样往往出血较多,因为没有很充分的视野止血,故选择合适的病例进行子宫切除是关键的。本研究结果表明,LAVH组比TVH组的平均手术时间短,平均出血量少(P<0.05)。原因可能在于:非脱垂子宫显露困难,操作时间久,故相对出血较多。(3)TVH由于阴道空间狭小,距盆腔距离长,故难以发现和处理盆腔病变。有报道显示,LAVH组患者发现盆腔病变的概率明显高于TVH组[4]。如术中遇到盆腔粘连史或者合并有附件病变,经阴道显露困难,应及时转开腹或腹腔镜辅助下阴式子宫切除。

3.2 腹腔镜辅助手术的优点和要点

随着腹腔镜微创技术的不断开展,LAVH开展日趋广泛,该种术式具有组织损伤小,术中出血少,肠道干扰少,术后疼痛轻,并发症发生率低,患者康复快,切口小、美观,住院时间短。LAVH具有开腹手术的优点,又最大程度避免了腹腔干扰,镜下分离粘连,处理附件和圆韧带,同开腹手术一样视野清晰、容易,减小了阴道手术的难度,避免了单纯阴式手术不能进行上述操作的弊端,如果患者合并既往盆腔手术史,合并附件包块或子宫内膜异位症,均可经过LAVH进行治疗,同时诊治盆腔并存的疾病,术毕再次检查,可排除腹腔内活动性出血,有效地减少术后并发症的发生,较TVH更为安全、准确,也扩大了阴式手术的适应证。LAVH的难点在于要有阴式子宫切除经验和解剖学知识,因腹腔镜手术需要腹腔维持12 mm Hg的气压,所以需先行腹腔镜操作,充分了解盆腹腔情况后,切断固有韧带、圆韧带。再根据患者子宫大小,术者手术熟练程度选择是否腹腔镜切开前腹膜反折和下推膀胱和阴式手术步骤,最理想的途径是:在腹腔镜下打开前腹膜反折,适当推下膀胱1.5 cm后转阴道操作。因为腹腔镜下推下膀胱1.5 cm左右很容易操作,而经阴道切开前腹膜反折对于初学者来说由于位置深,周围有膀胱和尿管等重要脏器,推此部位相对困难。然后在腹腔镜监视下,经阴道切开前穹隆,上推膀胱,切除主韧带和宫颈韧带,切断缝扎子宫动脉。在这个位置,腹腔镜下推膀胱不易分清是否分离出足够的阴道以完成全子宫切除,而阴式操作此步骤容易,由于腹膜前反折已切开,并下推了1.5 cm,故上推膀胱后很容易进入腹腔。本研究结果表明,LAVH组比TVH组的平均手术时间短,平均出血量少(P<0.05)。两组患者在术后并发症发生、术后排气时间、术后发热率方面,差异无统计学意义(P>0.05),显示LAVH同样具有对盆腹腔干扰小、微创等优点。

综上所述,腹腔镜辅助下阴式子宫全切术的优点是:可放大手术解剖视野,可清晰探查盆腔病变,避免了阴式非脱垂子宫切除术时暴露术野困难的问题,扩大了阴式子宫切除术的应用范围,减少了术后并发症的发生率。同时LAVH中经阴道处理宫颈韧带和主韧带,避免了腹腔镜下全子宫切除处理此处的困难。同时探查盆腹腔,发现可能的病变和粘连,并能直视下处理。故腹腔镜辅助的阴式子宫切除术分别利用了各自的优点,最大程度地减轻了患者的病痛,对于复杂病例,腹腔镜辅助下阴式手术要优于单纯阴式手术,具有良好的应用前景。

参考文献

[1]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2006:276.

[2]谢庆煌,柳晓春.非脱垂子宫经阴道手术术式分析[J].中华医学杂志,2005,85(18):1281.

[3]崔丽君,王淑敏.经阴道非脱垂子宫全子宫切除术3O例分析[J].河北医药,2009,31(3):315-316.

腹腔镜下阴道切除术 篇6

1资料与方法

1.1一般资料:选择我院2013年3月至2014年7月收治的162例行子宫切除术治疗的患者作为研究对象,其中,年龄37~52岁,平均年龄(42.3±5.2)岁;疾病类型:125例子宫肌瘤,21例子宫腺肌症,10例功能失调性子宫出血经药物治疗无效,6例宫颈上皮内瘤变需切除子宫者。平均将其分为A组与B组,每组81例,两组患者年龄、病种等一般资料对比差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1 A组:A组患者行LAVH治疗,对患者气管插管下实施静脉复合麻醉,取患者膀胱截石位,留置导尿管,于阴道位置放置举宫器,方便操作;在脐下缘1 cm切口位置或者脐孔位置放置气腹针,控制腹压为12~14 mm Hg;并在右下腹麦氏点和其左侧相应位置作出一个约5 mm的切口,用来放置腹腔镜操作器械;首先详细探查盆腔情况,如存在盆腔粘连,则首先进行分离;如存在子宫内膜异位病灶,则首先对异位灶进行电灼处理,举宫器偏向一侧对侧圆韧带和附件进行处理;应用双极钳电凝将侧圆韧带、卵巢与输卵管固有韧带、子宫动脉以及宫旁组织等切断;手术过程中进行双极电凝止血处理;另一侧应用同种方法进行处理,同时转为阴道操作,步骤同TVH。如术中操作困难,则可及时转为行开腹手术治疗。

1.2.2 B组:B组患者行TVH治疗,首先对患者实施腰麻联合硬膜外麻醉处理,取患者膀胱截石位,将0.1 m L的肾上腺素加入到20 m L的0.9%生理盐水中稀释,于膀胱沟下缘5 mm位置进针,将稀释液灌注到黏膜和筋膜之间,到达宫颈交界位置;于进针位置将阴道壁环形切开,对阴道黏膜、筋膜间隙、宫颈间隙以及宫颈直肠间隙等进行钝性分离;与宫颈紧贴,并对骶韧带和主韧带进行切断与缝扎;上推膀胱,直到腹膜反折位置,将其剪开后进入到腹腔;打开后腹膜,对子宫动脉和阔韧带进行处理,牵拉出子宫后切除阴道。

1.3观察指标:治疗后,对比两组患者的治疗时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间以及术后并发症等指标。

1.4统计学方法:采用SPSS19.0统计学软件进行实验数据的分析和处理,以(±s)表示计量数据,以(%)表示计数数据,计量数据比较应用t检验,计数数据比较应用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者各项手术指标对比:B组患者的手术时间、术中出血量等均短于(少于)A组(P<0.05);两组肛门排气时间以及下床活动时间等指标对比无显著性差异(P>0.05),见表1。

2.2两组患者术后并发症率对比:A组:3例组织粘连,并发症率为3.7%;B组:9例组织粘连,10例下肢静脉血栓,并发症率为23.5%;A组并发症率显著低于B组(P<0.05)。

3讨论

目前,临床治疗子宫肌瘤、子宫腺肌症等患者主要采取子宫切除术,传统治疗主要采取开腹行子宫切除术治疗[2]。近年来,随着微创手术技术发展的不断完善,TVH与LAVH以其具备的微创性、无瘢痕等优点在临床中得到广泛重视。其中,TVH主要应用微创观念,以开腹手术为基础发展,主要通过应用阴道解剖的特殊性,经阴道对子宫或者附件上肿物小的良性疾病进行切除,具有手术治疗创伤小、术中痛苦少、术中快速恢复以及盆腔粘连并发症率低的优点,特别适应于应用到体态胖行开腹手术困难、伴有子宫脱垂、阴道膨出的患者治疗过程中[3]。尤其是近年来,随着手术技术发展水平的不断提高,手术适用范围的不断增加,手术器械的不断改良,应用TVH还能够将附件以及行腹部手术治疗后形成的盆腔粘连进行切除。但应用TVH治疗过程中,由于阴道解剖特点,手术视野较小,易给临近器官带来损伤,不能认真观察盆腔内情况,不适宜于用来治疗子宫过大、子宫位置异常的患者[4]。

通过应用LAVH能够应用腹腔镜全面探查患者的盆腔与腹腔,观察术腔粘连情况,并能够在术中及时处理其他盆腔病变。和TVH相比,LAVH具有手术治疗指征范围广的优点;另外,LAVH术式操作简单,将附件切除后,能够有效减小子宫上段紧张度,简便阴道内的手术操作,且术后能够全面探查盆腹腔,并及时进行处理,进一步增强手术治疗安全性;此外,通过应用LAVH,能够大大减少电凝给膀胱、直肠以及输尿管等带来的损伤,并防止发生组织粘连等并发症;但由于进行手术操作时,腹腔镜需要通过器械完成,不适宜用于治疗子宫直肠陷窝处被封闭或者严重盆腔粘连患者[5]。

本组结果显示,B组患者的手术时间、术中出血量等均短于(少于)A组(P<0.05);A组手术时间长于B组,术中出血量多于B组,可能由于进行腹腔镜操作时,医师需要一定操作时间,进而延长手术时间,且腹腔镜与阴道操作同时进行,进而增加术中出血量;两组肛门排气时间以及下床活动时间等指标对比无显著性差异(P>0.05);A组并发症率明显低于B组(P<0.05),两组患者术后均未发生肠粘连、大出血、肠梗阻等并发症。综上所述,对行子宫切除术治疗的患者进行治疗过程中要根据患者具体情况选择最佳术式。

参考文献

[1]王海波,逯彩虹,李萍,等.腹腔镜辅助阴式切除盆腔后部深部浸润型子宫内膜异位症全子宫的方法改良[J].中国内镜杂志,2014,20(11):1141-1144.

[2]王宁宁,冯文,花茂方.经腹、经阴道、腹腔镜辅助全子宫切除术的疗效[J].江苏医药,2014,40(22):2763-2764.

[3]陈旭萍.腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术与非脱垂阴式子宫切除术的比较分析[J].中国妇幼保健,2012,27(18):2857-2858.

[4]解英.非脱垂子宫腹腔镜辅助下阴式与阴式全切术的临床效果比较[J].中国妇幼保健,2012,27(4):628-629.

腹腔镜下阴道切除术 篇7

关键词：腹腔镜辅助,阴式,经阴道,子宫切除术

子宫切除术是常见妇科临床术式, 随着腹腔镜及微创技术的快速发展, 腹腔镜辅助阴式子宫切除术由于其微创性、无手术瘢痕、恢复效果好等优点开始取代传统开腹手术, 成为子宫切除术的主流术式, 被广泛应用于临床。本文旨在通过经阴道与腹腔镜辅助阴式子宫切除术两种术式的临床应用效果比较, 来探讨高效、安全的子宫切除术式, 以供临床参考。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料资料选自于本院2012年6月~2013年9月收治的120例子宫切除术患者, 年龄23~62岁, 平均年龄35.8岁, 病况:功血37例, 子宫肌瘤35例, 子宫脱垂21例, 宫颈增生19例, 卵巢囊肿8例。子宫大小相当于>孕12周14例, ≤孕12周106例;腹部有手术史36例, 孕次0~3次, 产次0~3次。患者体重42~70 kg, 平均体重 (56.3±7.1) kg。将所有患者随机分为研究组和对照组, 每组60例。两组患者在病况、孕周等基本资料上的差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组行传统的经阴道子宫切除术, 术前进行椎管内联合麻醉, 在膀胱宫颈附着部下方0.5 cm处切开阴道前穹窿处, 沿该切口进行环形切开, 深度以抵达宫颈筋膜为准, 钝锐性分离直肠宫颈和宫颈筋膜的间隙, 经前后腹膜进入盆腔, 用钳夹及7号线缝扎主韧带、宫颈韧带、骶韧带、圆韧带、子宫静脉及卵巢固有韧带, 经阴道取出子宫[1]。如果取出困难, 则剖开子宫并取出, 后缝合阴道残端和盆腔腹膜。

1.2.2研究组行腹腔镜辅助阴式子宫切除术, 术前全身麻醉, 导尿后在阴道内放置举宫器建立气腹, 在左下腹麦氏点、麦氏点及耻骨上4横指腹中线左边1 cm处穿刺并置入5 mm、10 mm鞘卡。检查腹部各器官是是否否存存在在异异常常, , 检检查查子子宫及其附件是否与盆腔粘连, 之后用单极和双极电凝钩切断子宫圆韧带, 打开膀胱反折腹膜, 下推膀胱, 之后再切断卵巢和输卵管峡部固有韧带, 阴式操作同对照组。

2结果

研究组手术时长 (70.2±14.8) min、住院时长 (4.6±1.5) d、术中出血量 (70.3±22.4) ml、术后排气时间 (17.6±1.4) h均明显低于对照组 (P<0.05) , 术后并发症总发生率5.0%明显低于对照组的18.3% (P<0.05) 。见表1。

3讨论

现代医学的飞速发展使得无创及微创手术的理念越来越被临床所关注, 微创手术也开始被广泛的应用到包括子宫切除术在内的各种临床手术中。阴式子宫切除术是充分和合理利用阴道的特殊生理机构, 对子宫及其附件的良性病变进行部分或全部切除的手术类型。众多临床应用表明, 该术式具有微创性, 术后患者能够快速恢复, 盆腔粘连等并发症的发生率比较低, 具有安全、高效的优点。有研究认为, 从手术指征角度考虑, 该术式对体态肥胖、有腹部手术史、阴道膨出、子宫脱垂的患者更加适用[2], 随着该术式在临床应用的不断增多及医疗技术的进步, 该术式的手术适应指征正不断扩大。但该术式也存在着一定缺点, 例如, 阴道特殊的生理结构会损伤手术部位的临近器官, 子宫位置异常或子宫体积过大者使用此种术式的效果并不佳。

腹腔镜辅助阴式手术能利用腹腔镜全面地探查腹腔和盆腔, 充分了解术腔的具体病症, 并能够在切除子宫的同时处理其他盆腔病变。该术式较阴式手术的手术适应证更广, 例如子宫体积过大就适用于此种术式。该术式在操作上也比较方便, 术后能够利用腹腔镜再次全面探查盆腹腔, 以保证手术的彻底性和有效性。经腹腔镜下阴式手术操作还够降低电凝对直肠、膀胱和输尿管的损伤, 有利于减少或避免组织粘连等术后并发症。但值得指出的是, 腹腔镜操作是完全通过器械完成的, 对严重盆腔粘连或者子宫直肠陷窝处被封闭的患者来说并不适用, 否则会加重粘连等症状[3]。

从本文的比较结果来看, 研究组的术中出血量明显比对照组少, 术后首次排气时间、手术和住院时长也更短, 充分证明了该种术式的微创性和高效性, 有利于术后患者的快速恢复。并发症情况上, 研究组下肢静脉血栓、组织粘连发生率明显低于对照组, 表明该术式具有安全性, 并发症较少。

综上所述, 腹腔镜辅助阴式子宫切除术操作简单、适应证广、并发症少, 是一种高效、安全的术式, 值得临床应用。

参考文献

[1]梁波.改良阴式子宫全切术与其他子宫全切术式的对比研究.实用临床医药杂志, 2012, 12 (12) :35-36.

[2]史文忠, 赵丹梅, 马文琴, 等.四种子宫切除术的疗效比较.现代医学, 2012, 40 (4) :411-413.

腹腔镜下阴道切除术 篇8

1.1 一般资料

我院2006年2月至2009年12月共收治26例先天性无阴道患者, 年龄17~24岁, 平均 (21.5±1.0) 岁, 均因原发性闭经及性生活困难就诊。B超均探及无功能子宫, 双侧卵巢正常。泌尿系统检查未发现异常。26例患者随机分为A组和B组各13例, A组采取腹腔镜下腹膜代阴道成形术, B组采取腹腔镜辅助乙状结肠代阴道成形术。2组患者在年龄、病程和病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

腹腔镜下腹膜代阴道:采用全麻、患者取膀胱截石位, 从脐孔上缘及左、右下腹3个穿刺点, 在尿道口与肛门之间相当于阴道口处作一横切口, 示指伸入肛门作指引, 剪刀水平方向分离膀胱及直肠间隙约4cm后钝性分离达腹膜, 腹腔镜可指引造穴方向。游离盆腔腹膜:游离后的腹膜前后左右各缝吊4根可吸收线向阴道穴腔传递, 将4根线牵引腹膜至阴道穴口, 予3/0可吸收线间断缝合腹膜缘及前庭黏膜, 将纱布卷外套避孕套塞入阴道。镜下二层荷包缝合直肠前方、膀胱后方、两侧腹膜作为阴道顶端。

腹腔镜辅助乙状结肠代阴道:患者取膀胱截石位, 静脉全麻, 于腹腔镜监视下在脐旁左右各插入5mm套管, 距左髂前上棘5cm水平处插入10mm套管。自乙状结肠远端开始, 选取长约3~16cm的肠管作为移植肠段。腹部组开腹后探查内生殖器, 乙状结肠系膜长度及系膜血管分布;切取移植肠段, 肠段断端行端端吻合术;缝合移植肠段近侧端, 并固定在阴道与盆腹膜结合部, 另一端拉至阴道口。会阴组吻合移植肠段远端与前庭开口处黏膜, 形成阴道外口。

2 结果

2.1 2组手术效果比较

A组手术时间、术中出血量、术后起床活动时间、术后住院时间明显短于B组, 经统计学分析, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组术后阴道情况比较

以正常阴道为标准, 2组术后3个月阴道情况比较结果显示, 2组阴道外观、阴道松紧度、阴道分泌物效果基本相同, 但B组的乙状结肠阴道成形术组阴道深度长于A组的腹膜代阴道成形术组 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

本研究将腹腔镜下腹膜代阴道和腹腔镜辅助乙状结肠代阴道的疗效作一下对比。乙状结肠与其他阴道替代物相比接近于正常阴道, 有较为坚实的肌层组织, 黏膜具有持续的分泌润滑功能, 而且术后不需要常规扩张人工阴道。因此目前普遍认为乙状结肠代阴道是理想的治疗方法[2~3]。由于先天性无阴道患者普遍存在自卑心理, 重建良好阴道功能的基础上尽可能保持腹壁皮肤的完整性将会对患者今后生活产生积极影响。因此乙状结肠代阴道成形术微创化具有重要意义。评价阴道成形术主要依据手术效果。本研究结果显示, A组手术时间、术中出血量、术后起床活动时间、术后住院时间明显短于B组, 2组阴道外观、阴道松紧度、阴道分泌物效果基本相同, 但B组的乙状结肠阴道成形术组阴道深度长于A组的腹膜代阴道成形术组 (P<0.05) , 以上提示腹腔镜下腹膜代阴道与腹腔镜辅助乙状结肠代阴道手术效果及术后对阴道的改善方面有一定的区别, 临床医生应根据患者的具体情况选择合适的手术方法。

参考文献

[1]夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社, 2001:368.

[2]席晓薇, 万小平, 谢培珍, 等.腹腔镜辅助乙状结肠代阴道术治疗.Mayer Rokitansky Kuster Hauser综合征的可行性及近期效果[J].上海医学, 2005, 28 (3) :191～194.