腹腔镜胆囊切除术在老年人群的应用

2022-09-11

随着国民生活水平不断提高, 预期寿命增长, 人口结构渐趋老龄化。老年人患胆囊结石、胆囊炎的比例亦在增加, 其外科治疗受到日益重视。我院1995年6月至2003年6月开展腹腔镜胆囊切除术 (LC) 2500余例, 其中60岁以上老年病人295例, 取得了满意的治疗效果, 报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

男93例, 女202例。年龄60～82岁, 其中60～69岁221例, 70～79岁69例, 80岁以上5例。病程:1年以内者56例, 1～5年107例, 6～10年72例, 11～20例44例, 20年以上16例。慢性结石性胆囊炎196例, 胆囊结石并胆囊息肉38例, 无症状胆囊结石>2cm27例, 急性胆囊炎34例。

1.2 合并症

术前有各种合并症者196例, 占全组的66.44%。其中高血压92例、有脑栓塞病中者5例、冠心病、心肌缺血 (心电图ST段改变) 106例、慢性房纤颤7例、室性早搏18例、Ⅰ°房室传导阻滞15例、病态窦房结综合症3例、慢性肺气肿32例、糖尿病43例、肝硬变12例 (ChildA级9例, B级3例) 。

2 方法

2.1 围手术期合并症处理

高血压者术前、术后口服硝苯吡啶、尼福达、卡托普利等药物, 使血压控制在140/90mmHg左右, 术后使用硝酸甘油或硝普钠控制血压;有脑栓塞病史者予以口服阿司匹林及降脂药;心肌缺血者予以静脉滴注钾镁极化液, 口服消心痛等扩冠药物;心律失常者在内科医师指导下, 给予泮地黄、慢心律、胺碘酮等纠正;心动过缓、阿托品试验阳性者采用术中食道调搏的方法进行调控[1]。慢支肺气肿病人用抗生素、解痉药, 术中正压通气等方法控制肺部感染, 通畅呼吸道、改善呼吸功能;糖尿病人用胰岛素皮下注射, 使血糖控制在9.3mmol/L左右。肝硬变肝功不全者术前常规护肝治疗, 达到腹水完全消失, ChildA级或B级。另外, 全组病人均给予充氧液静脉滴注, 提高血氧分压水平。

2.2 手术方法

采用气管插管全麻下“四孔法”常规施术。CO2制造气腹、压力在11～12mmHg。从胆囊壶腹部开始, 解剖胆囊管, 辨认清楚“三管”关系后, 依次处理胆囊管、胆囊动脉、切除胆囊。

2.3 术中监测指标

用Drager全能麻醉临护仪监测心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度 (SPO2) , 在不同时段抽取动脉血测定二氧化碳分压 (PaCO2) 、血酸硷值 (PH) 。经统计学处理, 数据用 (x-±s) 表示, 采用t检验。

3 结果

3.1 术中监测指标变化 (表1)

气腹后5～20min, 上述各项指标变化较气腹前有显著性差异 (P<0.01) , 但放气中止气腹5min后, 各项指标即已恢复至诱导前水平 (P>0.05) 。

3.2 手术结果

手术时间15～120min, 平均40min。中转开腹手术6例, 中转率203%。LC成功289例, 成功率97.97%。中转手术原因:4例Calot三角呈“冰冻样”粘连, 镜下分离困难, 创面渗血不止;2例为胆囊管过短, 分离时损伤胆总管。

3.3 术后并发症

呼吸道感染7例, 腹壁戳孔出血2例, 均对症治疗痊愈。无其它并发症, 无死亡病例。

4 讨论

人口结构的老龄化趋势, 决定了需要外科处理的老年病人的增加, 而胆囊结石胆囊炎的发病率随着年龄的增大而升高。Kim等报道40～49岁年龄组女性胆结石发病离为12%, 男性为4%;而到了70～79岁年龄组, 发病率女性为29%, 男性为15%[2]。其原因之一是老年人胆囊对胆囊收缩素的敏感性降低, 胆囊收缩功能减弱而引起胆汁瘀滞, 最终导致结石形成。

老年人机体反应迟钝, 自觉症状和体征不明显、不典型, 容易误诊和延误治疗, 因而病程相对较长, 胆囊局部粘连严重或较多发生慢性萎缩性胆囊炎。胆囊动脉为终未动脉, 老年人多伴有动脉硬化, 在炎症刺激下更易于发生动脉供血障碍而致胆囊坏死穿孔;且老年人组织退变, 大网膜的趋炎包裹局限吸收功能减弱, 使胆囊炎症易于扩散;加之胆囊结石的长期刺激损伤及胆石和胆汁内较高深度的致癌物质, 可引起民胆囊粘膜上皮细胞出现化生和异型增生, 随年龄增高, 发生癌变的危险性亦增高[3]。因此老年人胆囊结石胆囊炎一旦诊断, 应及时手术治疗。

众所周知, LC具有手术创伤小, 对生理干扰少, 恢复快的优点, 是老年病人应该首选的治疗方法。研究资料表明, LC术后机体的细胞免疫功能增强, 应激反应较开腹胆囊切队术 (OC) 为轻, 且时间短。Glaser[4]对40例LC和18例OC进行的前瞻性对研究发现, LC组病人, 术中和术后血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素、白细胞介素1β和白细胞介素6的深度均明显低于OC组, 说明LC应激反应和组织损伤均较轻。由于LC切口疼痛轻, 不影响呼吸和咳嗽等生理功能, 术后病人作深呼吸和咳痰不困难, 且可早期下床活动, 从而减少了肺不张和肺部感染的出现。据文献报道[5], 剖腹术后用力呼气量 (FEV1) 下降34%, 而腹腔镜术后FEV1下降20%;剖腹术后第2d有25%～75%的患者FEV1减少50%, 而腹腔镜术后第2天减少25%。腹腔镜胆囊切除术后肺功能的恢复明显优于开腹手术。本组仅发生7例肺部轻度感染。

CO2气腹使腹内压升高, 对呼吸和循环系统有明显的影响。本组术中制造CO2气腹5～20min时, PaCO2明显上升 (P<0.01) , 这主要与CO2进入腹腔的速度及容量、气腹压力的高低以及是否足够的通气有关。由于气腹后腹内压增高致膈肌上抬而引起肺和胸廓的顺应性下降, 导致潮气量下降, 肺呼吸死腔量增加;CO2经腹膜吸收进入血循环而引起高CO2血症、酸血症, 提示对老年人是有影响的, 但变化为一过性, 可赖调节予以控制[6]。因此, 术中CO2压力应比中青年人小, 一般在11～12mmHg之间, 同时注气开始流速要小 (1～1.5L/min) , 这样对老年人心肺功能影响小, 只要肌肉松驰效果好一般不影响手术操作。本组结果显示, 气腹后收缩压明显升高 (P<001) , 可能是气腹后腹内压增高, 使外周血管阻力增高所致, 因此术中应适当应用降压药。因为老年病人病史较长, 胆囊炎反复发作, 使胆囊周围粘连较重, 甚至出现萎缩性胆囊炎情况, 应尽量安排经验丰富、相对固定、操作熟练的手术组进行手术, 以缩短手术及麻醉时间。本组病程6年以上者132例, 占全组的46.2%。病程越长, 局部粘连及胆囊病变程度越重。其中4例因Calot三角区粘连严重, 分离困难, 而行中转开腹。所以, 我们认为:如果遇到Calot三角呈“冰冻样”粘连、胆囊管结石嵌顿无法取出及胆囊管极短等情况, 镜下操作十分困难和可能发生大出血、胆总管损伤等并发症时, 应果断理智地中断开腹手术[7]。另外, 在做腹壁戳孔时, 为避免损伤腹壁血管引起民腹腔内出血, 我们的做法是在内窥镜光源的映照下, 选择腹壁无血管区切皮及戳孔。采用此法后, 未再发生腹壁血管损伤而引起的腹腔内出血并发症。

多器官功能储备下降和合并症多是老年病人的一个特点, 本组要各种合并症者占全组的68.5%。其中尤以心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病及肝硬变等居多。因此, 围手术期处理和控制好各种合并症, 是保证麻醉及手术圆满完成的一个重要环节。本组术前进行了充分准备, 术中加强了监测处理, 术后注意观察病情变化, 及时调整治疗方案, 虽然有7例病人术后发生肺部感染, 但经过积极治疗, 很快得到治愈。全组病人均安全顺利地度过了围手术期, 取得了满意的治疗效果。

摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术 (LC) 在老年人群应用的临床价值。方法对295例60岁以上老年人胆囊结石胆囊炎实行LC的临床资料进行总结分析。结果本组295例中有各种合并症者196例, 占66.44%。主要合并症为心血管疾病、呼吸系统疾病及糖尿病、肝硬变等。LC成功289例, 成功率97.97%, 中转开腹6例, 中转率2.03%。术后发生肺部感染7例, 腹壁戳孔血管损伤出血2例。无死亡病例, 均治愈出院。结论老年人由于机体各器官功能及免疫力下降, 合并症多, 故围手术期的正确处理是保证手术成功的重要环节。LC所具有的创伤小、恢复快和对生理干扰少等优点应该成为老年胆囊结石胆囊炎病人首选的治疗方法。

关键词：胆囊切除术,腹腔镜,老年人