老年人胆囊炎腹腔镜胆囊切除术围手术期处理的体会

2022-09-10

随着社会老龄化人口的增加, 老年人胆囊炎发病率与胆囊切除术的比例相对增多。并且, 由于老年人机体老化和脏器功能衰退, 免疫功能低下, 无疑增加了胆道疾病的严重性和手术的危险性。我科自2005年1月至2010年1月对116例老年人胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术 (LC) , 现将资料进行回顾性分析, 以研究腹腔镜胆囊切除围手术期处理的特点。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共116例, 男40例, 女76例;年龄65～94岁, 平均74.36岁。结石性胆囊炎98例, 非结石性胆囊炎18例。本次发病距入院时间2h～7d不等, 其中≥3d者占46%有胆囊炎病史6个月～30年不等。

1.2 临床表现

右上腹痛69例, 右上腹隐痛不适12例, 右胸痛、心前区不适2例。右上腹可扪及肿大胆囊9例, 伴恶心、呕吐6例, 发热4例, 腹胀6例, 巩膜黄染6例, 感染性休克2例。

1.3 诊断

全部病例入院后均行B超检查确诊, 排除合并胆管结石及肿瘤。

1.4 术前并存疾病68例, 占58.6%

以心血管系统疾病最常见, 包括高血压、冠心病、房颤、左右束支传导阻滞及脑血管意外后偏瘫等33例;其次为老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等13例;其他为糖尿病、肝肾功能不全、电解质紊乱等4例。其中同时有2种以上并存病者18例。

2 结果

本组116例胆囊炎中4例因广泛粘连, 2例因胆囊三角区分离困难引起大出血而中转开腹手术, 2例死于多器官功能衰竭综合征 (MODS) 。其余均镜下完整切除病变胆囊, 住院时4～18d, 无严重手术并发症。

3 讨论

老年人胆囊炎腹腔镜胆囊切除术围手术期处理我们的体会是根据老年人胆囊炎特点做好3个方面的工作: (1) 术前做好并存疾病的治疗, 使机体处于相对最佳状态。 (2) 手术中谨慎巧妙的处理。 (3) 手术后严密及时观察和处理是关键。

3.1 老年人的特点

老年人机体老化和脏器功能衰竭, 肝胆系统处于衰退状态, 并存疾病多, 加以胆囊疾病的病理复杂, 腹腔镜手术操作难度高, 是老年人腹腔镜胆囊切除术的特征和基础。高龄患者有上腹部手术史和并存病增多, 其中最常见者为心血管疾病, 其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为多。

3.2 积极的术前准备可以降低手术的风险, 提高治愈率

老年人在出现胆道系统疾病的同时, 常并发重要脏器的功能障碍。LC虽为微创手术, 但麻醉、手术等打击, 仍可对心、肺、肾等重要器官造成影响。所以老年患者在常规检查的基础上, 应做心电图、心功能、肺功能、动脉血气分析、血生化、血糖等检查, 以发现并存的隐匿性疾病及其严重程度, 并对其手术耐受性进行判定, 拟定出恰当的预防措施[1]。本组病例2例死亡, 于手术前准备不足有相关性。

3.2.1 一般准备

术前包括禁食、胃肠减压、常规补液、抗感染、抗休克, 纠正酸碱平衡、电解质紊乱及支持治疗, 常规对患者做全面分析充分准备, 同时积极处理并存病。待病情稳定后限期行腹腔镜胆囊切除术。

3.2.2 高血压病人准备

术前抗高血压治疗, 血压控制在160/110mmHg以下时手术, 改善冠脉供血, 利于麻醉和循环功能的维持, 抗高血压药物不可停用。本组病例无一例发生高血压危象和脑血管意外。

3.2.3 冠心病病人的术前准备

术前积极规范治疗, 改善心肌和全身情况, 如应用低分子右旋糖酐及阿司匹林者, 停药1周后方可手术。

3.2.4 糖尿病病人的术前准备

糖尿病病人的血糖控制在9.0mmol/L以下, 本组病人合并糖尿病者, 常规安放胰岛素泵使糖尿病控制在7.0～9.0mmol/L。

3.3 手术时机的选择和术中谨慎巧妙的处理

3.3.1 手术时机

早期将急性胆囊炎视为相对禁忌证。但随着经验的积累, 手术适应证相对放宽, 关键在于手术者是否已具备熟练的镜下操作技巧、正确的处理方法和手术时机的选择。我们的体会是治疗3个月后, 急性期胆囊病理改变的改善并不明显。虽然临床症状缓解, 但仍存在囊壁的充血、水肿、增厚、粘连、囊内积脓, 被周围组织器官包裹等。Calot三角区易形成致密的冰冻样粘连, 尤其有结石嵌顿者。且较多高龄胆囊炎3个月之内又再次急性发作, 有13.8%的患者是在被迫情况下中转手术[2]。由于胆囊炎发作时间长短不一, 其病理改变也不同。在Calot三角区未形成冰冻样粘连之前手术, 就能降低手术难度, 缩短手术时间, 减小胆囊前壁切除、胆囊部分切除、胆囊造瘘、中转开腹手术的机会。有学者认为处于急性发作期3d内或 (传统的观念) 经抗感染治疗3个月后方是手术时机[3]。本组病例6例中转手术均于此有关。

3.3.2 手术中谨慎巧妙的处理

穿刺孔和粘连分离:采用4孔法。有上腹部手术史患者, 第1个穿刺孔应选择在远离原手术切口处, 不仅限于脐上、下缘, 可选择剑突下、或开放性置套管。胆囊的寻找以肝缘、胆囊切迹、胆囊底为序。粘连的分离应从胆囊底开始, 尽可能使用钝性分离粘连。渗血较多时可用纱条压迫止血。电钩分离时应紧贴胆囊壁进行, 每次分离组织的厚度以半透视深面的电钩为宜。当用抓持钳钳夹胆囊壁失败后, 可先行胆囊穿刺减压, 以便施夹牵拉和手术野的显露, 但会增加对胆囊壁解剖层次的判断[4]。因此, 手术中谨慎巧妙的处理, 可以大大提高手术的切除率。

处理胆囊管:胆瘘的一个原因就是胆囊管处理不妥, 处理胆囊管较为困难的情况有2种; (1) 胆囊管较短; (2) 胆囊管粗, 钛夹夹闭不全。我们的经验是遇见较短的胆囊管时尽量把胆总管侧的钳夹夹好, 把胆囊侧开放, 吸尽胆汁。胆囊断端应留有足够长度, 以防钛夹滑落。在遇见较粗的胆囊管时先用丝线结扎, 然后再上钛夹。大号钛夹对较粗的胆囊管效果较好。

胆囊动脉的处理:我们体会是在整个手术过程中, 无需十分刻意寻找胆囊动脉和变异的血管。但在任何地方, 尤其是壶腹部和胆囊管的两侧, 都应注意有胆囊动脉和变异的血管存在。如何做到所电切分离的组织能够自如地分离不发生出血, 我们的体会应左手抓持钳对组织牵拉的紧张度, 与右手电钩对组织接触面的大小和压迫力以及右脚对电凝开关所控制的每一次持续和间断时间的有机结合是最为重要的。少量的出血、渗血可用电凝或事先放置分离组织旁的纱条压迫止血。大的出血应即刻用左手抓持钳钳夹出血点止血。

术中胆管造影:从打量的国内外资料表明, 腹腔镜胆囊切除术是有潜在危险的手术, 对于术中胆道造影时有必要的。术中胆道造影的方法很多, 我们的方法是在胆囊造影时, 先钳闭胆囊侧的胆囊管, 然后在胆囊管上剪1个小口, 从腹直肌外缘的套筒中放入-4F输尿管导管, 插入约3cm, 插管的开口用固定钳夹紧, 注射造影剂拍片, 或用造影专用钳, 在操作的过程中应用腹腔镜监视。在拍片前撤除影响观察胆总管的套管鞘。

术中中转开腹:因为腹腔镜的技术条件的限制, 一部分中转开腹手术。在中转手术的原因中依次为解剖结构不清, 手术中出血, 有手术损伤, 术中有其他发展, 肥胖和其他原因。其中最多见的是解剖结构不清术中出血, 在这种情况下继续坚持腹腔镜手术, 很容易造成手术损伤。在腹腔镜下发现解剖结构不清或大出血无法看清结构时及时中转开腹手术是非常明智的选择, 并不意味着腹腔镜手术失败。

取出胆囊:在胆囊结石较大时, 先将胆囊颈提出腹壁外, 打开胆囊把胆汁吸尽, 用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要沾干积液, 积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出致使胆囊破裂结石落入腹腔。如落入腹腔结石应如数取出, 否则残留结石会造成腹腔感染和粘连。

3.4 手术后严密及时观察

术毕留置腹腔引流管, 以便观察有无活动性出血和胆瘘, 引流管2～3d后拔除。同时密切观察有无肠损伤, 皮下气肿, 切口疝, 切开感染, 腹腔脓肿等。积极治疗并存疾病可使手术后并发症大大降低。术后继续严格监测生命体征, 对合并糖尿病患者, 应根据监测的血糖、尿糖结果, 合理使用降血糖药物, 防止酮症酸中毒和低血糖昏迷。对合并慢性阻塞性肺部患者, 应给氧、加强抗感染、止咳化痰、超声雾化, 改善肺功能。合理使用降压药物, 控制输液速度, 适当镇痛, 平稳血压。早期进食低脂流食, 减少输液量, 以减轻心肺负荷。对合并肝硬化患者, 应给以保肝、止血及支持治疗, 同时注意监测肝功能变化[5]。

摘要：目的研究老年人胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的围手术期处理。方法对116例老年人胆囊炎经腹腔镜胆囊切除患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组患者经腹腔镜胆囊切除术 (LC) 治疗后, 除6例中转开腹手术, 2例死于多器官功能衰竭综合征 (MODS) , 其余均镜下手术成功, 无手术并发症。结论老年人胆囊炎经腹腔镜胆囊切除是可性行关键在于围手术期处理是否合理、正确的处理方法和手术时机的选择。

关键词：老年人胆囊炎,腹腔镜,围手术期处理