经脐单孔腹腔镜胆囊切除术

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术 (transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy, TUSPLC) 目前尚处于探索阶段, 但已成为无疤痕手术方式的新热点之一。

1 TUSPLC的发展历史

朱江帆等[1]报道经右肋下微型抓钳辅助脐部双套管完成了首例“两孔法”腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 。2007年5月Podolsky等[2]完成了首例TUSPLC。2008年5月张忠涛等[3]成功完成了国内首例TUSPLC。

2 TUSPLC的适应证和禁忌证

TUSPLC目前处于发展初期, 并且考虑手术安全性及成功率等原因, 所以对手术对象的筛选比常规LC更严格。适应证包括: (1) 身高体重指数 (body mass index, BMI) 不宜过高, 目前最大数量病例的报道中平均BMI为25.2kg/m2, 最大为36kg/m2, 最小为20kg/m2[4]; (2) 年龄不宜过大, 国内报道的首例TUSPLC患者年龄为25岁[3], 目前最大数量病例的报道中平均年龄为39岁 (23～67岁) ; (3) 胆囊良性病变; (4) 全麻适应人群。禁忌证[4]: (1) 胆囊炎、腹膜炎、上腹部手术史等诱发腹部粘连严重; (2) 肝硬化、心脑血管疾病患者;但也有对BMI超过35或急性胆囊炎患者成功实施手术的报道[5]。

3 TUSPLC的手术过程

手术操作过程如下: (1) 患者全麻后取常规LC体位, 取脐上缘弧形小切口约2cm, 建立气腹; (2) 切口正中穿刺10mmtrocar, 进镜观察, 其两旁稍上方置入2个5mmtrocar, 各进改良后的胆囊固定钳及电钩; (3) 处理胆囊动脉:常规解剖胆囊三角、游离出胆囊管及胆囊动脉后[6], 用钛夹钳夹闭胆囊动脉; (4) 处理胆囊管:拔出5mm电钩换为腹腔镜, 拔出10mm腹腔镜换为直角钛夹钳, 妥善夹闭胆囊管, 拨出钛夹钳换为剪刀, 剪断胆囊管; (5) 取出胆囊:探查胆囊三角、胆囊床及腹腔无异常, 自10mmtrocar处进入胆囊抓钳, 胆囊自脐部切口完整取出; (6) 重建脐部瘢痕, 符合美容要求。

4 TUSPLC的优点

4.1 更加微创更加美容

TUSPLC只需一个与常规LC孔径大小相当的穿刺孔, 避免了其它穿刺口对腹壁肌肉的穿透伤, 从而进一步减少术后伤口疼痛。随着术中配合的熟练及器械的改进, 对患者的负损伤更小, 较常规LC更加微创。同时借助于脐部自然疤痕的生理特性, 可有效隐藏手术疤痕, 从而达到视觉上的无疤痕效果[7]。

4.2 术中可中转为“两孔法”、常规LC或开腹

对于相对禁忌证的患者可先试用单孔法, 若术中解剖不清、操作困难或出现负损伤时应立即中转其它类型的术式, 如在原来单孔的基础上增加右锁骨中线肋缘下穿刺微型抓钳即转为“两孔法”LC, 也可把原来的单孔作为探视孔, 在腹壁增加两个操作孔即转为常规LC, 如必须转为开腹, 则可用脐孔作为探视来决定开腹切口的大小, 位置。对于术中究竟转为那种术式, 与患者的一般情况、病程长短、胆囊周围解剖条件甚至体型、身高有关, 但可以肯定的是若TUSPLC失败后, 对即将要执行的术式毫无影响。

5 TUSPLC存在的问题及解决方案

5.1 器械的改进

所有器械经单孔进入腹腔, 造成腹腔外器械拥挤和腹腔内器械遮挡, 从而影响胆囊的牵拉和术野的显露, 并且镜头与手术器械几乎在同一条直线上, 使术者对距离和深度的判断更为困难, 尤其在处理胆囊动脉和胆囊管时, 难以判断是否夹全, 所以把常规镜头换为可改变光源方向的电子腹腔镜, 电钩换为裸露部延长的弧形电钩, 钛夹钳换为直角钛夹钳, 这样可有效利用腹腔内空间, 增加手术术野。张光永等[8]报道用一次性无菌手套代替多操作孔的穿刺套管, 这样不但可以解决器械拥挤的问题, 而且还可避免术中漏气, 手术费用也大大降低。

5.2 技术的提高

器械限制了技术的提高。在解剖胆囊三角过程中, 前三角由于肝脏脏面遮挡往往显露不满意, 再加上手术器械拥挤和组织器官的密集, 此过程一直是TUSPLC成败的关键。朱江帆等[1]报道从胆囊两侧游离至胆囊底, 向上牵引胆囊底, 先从后三角入路游离胆囊管, 再在前三角内找到胆囊动脉, 游离后用5mm钛夹钳夹闭。注意其解剖变异, 避免损伤后出血。在直视胆囊管、肝总管、胆总管的前提下, 若胆囊管较细亦可同时用5mm钛夹钳夹闭之, 若不能夹闭, 则再从5mmtrocar进入镜头, 从10mmtrocar进入直角钛夹钳, 距肝总管0.5cm处夹闭。若术中粘连过于严重并且中转其它术式也毫无意义时, 可行胆囊部分切除术, 这种姑息手术是将胆囊壁剖开, 吸引器吸净胆汁, 电灼处理残留的胆囊粘膜和胆囊床。考虑手术的安全性, 通常也会采用顺逆结合法摘除胆囊[9]。

5.3 患者的筛选

肥胖的患者腹壁较厚, 限制了操作孔的自由度, 不宜行此术。身高过高的患者脐部远离上腹部, 进入器械较深不利操作。对于同一患者, 采用TUSPLC要比其它术式困难, 并且术者对新兴的TUSPLC经验不足、操作熟练度欠佳, 所以必须得严格筛选患者, 否则会导致手术并发症增多, 如术中出血、腹腔感染及胆管损伤。随着手术技术的提高, 手术适应证可逐步放宽。

6 结语

常规腹腔镜胆囊切除术现已替代开腹胆囊切除术, 可以说是微创外科手术史上第一次质的飞跃。虽然经脐单孔腹腔镜胆囊切除术确实存在操作困难, 筛选患者过于严格等问题, 但是随着医疗技术的发展和经验的积累, 我们有理由相信经脐单孔腹腔镜胆囊切除术将会成为微创外科手术史上第二次质的飞跃。

摘要：与开腹胆囊切除术相比, 常规腹腔镜胆囊切除术已经具备既微创又美容的特点, 但是随着医疗技术的发展和患者对手术要求的提高, 外科医生必须得考虑怎样才能使手术更加微创更加美容, 甚至向着无疤痕手术的方向发展。TUSPLC技术, 即经脐单孔腹腔镜胆囊切除术, 就是目前无疤痕手术的热点之一。本文回顾和分析近年来的相关文献, 对经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的发展和现状作一综述。

关键词：经脐,单孔,腹腔镜胆囊切除术

参考文献

[1] 朱江帆, 胡海, 马颖璋, 等.用改良的器械实现腹壁无可见瘢痕的经脐入路腹腔镜胆囊切除术[J].中国微创外科杂志, 2009, 9 (1) :56～58.

[2] Podolsky ER, Curcillo II PG, Rottman SJ, et al.Single port access (SPA) surgery-initial experience of a novel minimal access ap-proach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc, 2008, 22 (Suppl) :172.

[3] 张忠涛, 韩威, 李建设, 等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志, 2008, 13 (4) :314.

[4] Rao PP, Bhagwat SM, Rane A, et al.The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy:a pilot study of20cases[J].HPB (Oxford) , 2008, 10 (5) :336～340.

[5] Tacchino R, Greco F, Matera D.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:surgery without a visible scar[J].Surg Endosc, 2009, 23 (4) :896～899.

[6] 周新华, 李宏, 陆才德, 等.腹腔镜胆囊切除术中预防胆管损伤的经验 (附2694例报告) [J].中国普外基础与临床杂志, 2003, 10 (5) :499～500.

[7] 郑民华, 张卓.腹腔镜经脐单孔腹腔镜和NOTES应用现状与评价[J].中国实用外科杂志, 2009, 29 (1) :33～34.

[8] 张光永, 胡三元, 李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (1) :18～20.

[9] 刘永安, 李军, 徐少华.复杂腹腔镜胆囊切除术中的操作技巧[J].中国普外基础与临床杂志, 2004, 11 (3) :207～208.