三孔法腹腔镜胆囊切除术145例临床分析

2022-09-11

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 以其创伤小、术后痛苦小、恢复快等优点受到广大患者及外科医师的欢迎。我院自2006年12月至2009年6月共行三孔法腹腔镜胆囊切除术145例, 取得良好效果, 现将我们开展这项技术的初步体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性60例, 女性85例, 年龄18～80岁, 平均43.5岁。其中, 胆囊结石并慢性胆囊炎95例, 胆囊结石并急性胆囊炎17例, 胆囊息肉14例, 胆囊结石并亚急性胆囊炎16例, 萎缩性胆囊炎3例。伴有糖尿病者4例, 伴有高血压病者3例, 有下腹部手史者3例。胆囊结石大小约0.5～3.0cm。

1.2 手术方法

全部病人均采取连续硬膜外麻醉, 取脐下缘10mm弧形切口, 盲穿法建立气腹, 压力1 0～14mmHg。气腹建立成功后穿刺入10mm trocar, 置入腹腔镜, 观察有无穿刺损伤及腹腔内情况, 调整手术台为头高足低20～30°、向左倾斜约15°以助显露。初步判定胆囊能切除后, 在右锁骨中线肋缘下1～2cm作5mm切口, 在内镜监视下穿入相应5mmtrocar, 插入胆囊牵引钳, 在剑突下2～3cm作10mm切口, 穿刺入10mmtrocar, 置入电凝钩等操作器械。左手持牵引钳向右下方牵拉胆囊哈特门氏袋并随时调整牵拉力度与方向, 显露胆囊三角及胆囊管、胆总管;先切开胆囊哈特门氏袋外侧缘浆膜, 用电凝钩冷热结合分离胆囊三角前方及后方, 游离胆囊管、胆囊动脉。胆囊周围有炎性粘连时, 以钝性分离和电凝钩电切相结合的方法分离出胆囊。胆囊动脉常规上二枚钛夹、胆囊管近端上二枚钛夹远端上一枚钛夹后剪断。紧贴胆囊颈浆肌层继续顺行分离胆囊三角。对于细小的胆囊动脉, 则用电凝钩贴近胆囊壁冷分离出各分支后电凝闭。顺行剥离胆囊。如胆囊三角解剖不清, 不能分离出胆囊管, 则改逆行胆囊切除、如仍困难改四孔法, 四孔法手术困难改开腹胆囊切除。检查胆囊床无出血、无漏胆, 确认胆囊管胆囊动脉钛夹夹闭牢固, 经剑突下切口取出标本, 结束手术。

2 结果

所有手术均顺利完成, 无中转开腹。手术时间20～120min, 平均30min。置腹腔引流管23例, 均于术后24～48h拔除引流管。术后住院时间2～5d, 平均3d, 与常规四孔法手术无明显差异。术后无一例胆管损伤、胆漏、出血等并发症, 对切除的胆囊常规病理检查, 结果均支持术前诊断。

3 讨论

3.1 三孔法与四孔法比较

腹腔镜胆囊切除术的运用越来越广泛, 操作技术也在不断的改进与提高。腹腔镜技术的最大优势在于微创。为了达到更小的创伤, 已经有不少的新探索。其中减少腹壁创口便是改进之一。经典的腹腔镜胆囊切除术是四孔法, 即除脐部的腔镜观察孔及剑下主操作孔外, 分别于右肋缘下之锁骨中线和右腋前线处各有一辅助操作孔, 其中右腋前线处之操作孔由一助手进行。此方法的优势在于有一把由助手操作的抓持钳在腹腔内帮助术区的显露, 使得术者能充分运用左右手中的器械专心作组织的分离、切割、止血等。但是, 也使得腹壁上的创口数目达到4个, 相对来说腹壁创伤较三孔大。随着经验的积累和操作的日趋熟练, 我们发现, 在大部分四孔法LC术中的右腋前线肋缘下孔所起的显露作用较小, 只要Calot三角粘连较轻, 无明显胃肠胀气, 术时体位适当, 三孔法完全可以成功完成。三孔法比四孔法虽然只是少了一个腹壁创口, 但是, 患者的心理感受却轻松得多。

由于三孔法缺少一穿刺孔和助手, 在一定程度上的确增加了手术的难度。术野的显露完全由术者操作的两把器械掌握。腹腔镜胆囊切除术的难点是胆囊三角的处理。中转开腹的最常见原因是腔镜下不能妥善处理胆囊管或胆囊三角解剖困难、出血等。能否在腹腔镜下完成胆囊管的解剖, 关键还是在于胆囊管与胆总管之间是否存在解剖空间。至于术野的显露, 在术者左手器械的灵活抓持下, 充分利用腔镜的角度和病人的体位, 完全正确可以处理术中出现的各种常见情况。如果胆囊三角解剖困难, 可以改行逆行胆囊切除或四孔法行胆囊切除、胆囊大部切除加胆囊床烧灼、胆囊管缝扎, 四孔法逆行切除困难者中转开腹。因此, 腹腔镜下处理困难的胆囊, 开腹手术处理也有一定难度。而且, 开腹时的手术视野远不如腔镜下的视野好。但是, 如果术者缺乏经验和信心, 面对困难, 及时改为四孔法或中转开腹是明智之举。作者使用三孔法, 通过左右手器械的相互配合, 在不借助任何形式的其他器械情况下, 完成胆囊三角解剖及胆囊管、胆囊动脉的分离。该手术安全可行, 并且取得了良好的微创效果。

3.2 三孔法LC的应用条件

三孔LC是在常规LC基础上减少了腋前线肋下孔, 手术中只能由主刀医生一人完成整个胆囊切除过程, 由于没有助手协助, 因此在暴露、牵拉、冲洗吸引上受限, 主刀医生在操作上增加了难度, 特别是胆囊急性炎症、胆囊颈结石嵌顿、胆囊积液或胆囊萎缩患者, 胆囊三角区显露不够, 易增加手术并发症的发生机会。我总结采用三孔法LC须具备以下条件。

(1) 术者的情况:三孔法对术者要求高, 必须对常规LC手术技巧非常熟练和有丰富经验。初学者或经验不足的医师不宜采用此法;

(2) 患者条件:三孔法LC增加了手术难度, 延长了手术时间。因此, 老年患者或有心肺疾病的患者不宜采用此法, 以免发生心肺意外。

(3) 手术区域局部情况:我们认为, 三孔法LC适用于胆囊无急性炎症, 无致密粘连, 胆囊三角区易显露的患者。下面情况一般不宜采用三孔法LC: (1) 胆囊急性炎症状态; (2) 胆囊周围致密粘连或胆囊三角区粘连严重, 三管汇合区显示不清; (3) 胆囊萎缩, Calot三角显示不清; (4) 胆囊颈结石嵌顿, 胆囊积液或积脓; (5) 肝脏下缘肥厚下垂遮挡视野, 不易暴露Calot三角, 或胆囊嵌入肝内较深, 分离困难;

(4) 麻醉条件:良好的麻醉和腹壁松弛是施行三孔法LC重要条件之一。

3.3 三孔法LC术中困难情况的处理

3.3.1 胆囊周围及三角区粘连的处理

病程长、反复发作或有上腹部手术史的胆囊疾病患者, 大网膜、结肠、十二指肠、胃常将胆囊包裹, 分离粘连时应特别小心, 沿肝缘无肠管的薄弱区分离找到胆囊底, 再向胆囊管钝锐结合分离, 只要找准间隙, 胆囊周围粘连一般不难分离, 原则是“宁伤胆囊不伤肠管”, 创面出血可自行停止或用纱布压迫止血。解剖三角区粘连是整个手术的关键, 有时辨认“三管一壶腹”很困难, 应沿胆囊后外侧分离, 找到胆囊颈与胆囊管交界处, 再分离Calot三角, 游离时尽可能钝性分离, 解剖清楚后尽可能对胆囊管及胆囊动脉分别上钛夹。也可以采用刮吸法逐步分离出胆囊管, 可避免损伤胆总管。

3.3.2 急性胆囊炎胆囊颈结石嵌顿处理

胆囊肿大积液张力大时应从右肋缘下锁骨中线戳孔旁刺入气腹针并刺入胆囊进行抽液减压, 便于抓持胆囊, 颈部嵌顿的结石可用分离钳向胆囊侧推挤, 如结石可以推动即可处理胆囊管, 结石嵌顿不动且胆囊管粗短者应细心分离至胆总管汇合处, 近胆总管侧以钝性分离为主, 有时需先处理胆囊动脉或逆行切除, 最后处理胆囊管。胆囊管粗大者可上大号钛夹或阶梯样施钛夹, 胆囊侧可不上钛夹, 因结石嵌顿胆汁一般不会溢出。

3.3.3 萎缩性胆囊炎

在LC开展早期, 因手术困难, 并发症多列为相对禁忌证, 随着LC的广泛开展, 医疗技术及器械的发展, 腹腔镜下操作技巧不断提高, 萎缩性胆囊炎已成为LC的适应证。在有一定LC技术基础上开展萎缩性胆囊炎腹腔镜手术是安全的。萎缩性胆囊炎Calot三角反复炎症, 失去正常三管结构, 胆囊动脉多有变异, 胆囊管纤维化变短, 解剖比较困难。解剖时尽量展开胆囊三角, 尽量顺其间隙分离, 先易后难, 少量多次, 钝性, 锐性相结合, 紧贴胆囊壁, 分离出胆囊动脉后, 连同部分组织紧贴胆囊离断, 充分解剖游离胆囊颈部及部分胆囊床, 找到胆囊管与壶腹交界处上夹, 无法上夹时可自Hartmann袋切开胆囊行胆囊部分切除, 残端缝合关闭。原则是“宁伤胆, 不伤管”, 必要时中转开腹。

3.3.4 出血

术中出血亦是LC中转开腹的重要原因之一。LC术中发生出血时, 助手要尽量保持镜面不被血污, 胆囊血管出血先压住出血点, 吸尽积血, 分离钳夹住, 再上钛夹止血。胆囊床上出血, 一般采取电凝止血。另外, 我们体会防止出血的关键仍是精细的解剖和对胆囊血管变异情况的掌握。钳夹切断Calot三角区中的胆囊血管一支时, 还要注意可能后方还有一支。凡术中处理困难, 渗血较多粘连重, 分离面大, 胆囊破溃污染重, 或急性炎症期病例, 均应放置肝下引流管。

我们认为只要严格掌握手术适应证, 对于不同的情况采用相应的手术操作方法, 三孔法LC是安全可行的, 既能有效地预防和减少胆管损伤等严重并发症的发生, 又能减轻患者术后疼痛、减创和缩小创口而带来美容效果。最后, 也必须强调, 思想上不麻痹大意是预防胆管损伤的关键。

摘要：目的探讨三孔法腹腔镜胆囊切除术的可行性, 安全性, 及应用价值。方法分析2006年12月至2009年6月行三孔腹腔镜胆囊切除术145例的临床资料。结果平均手术时间30min, 平均术后住院时间3d, 无严重手术并发症。结论三孔法腹腔镜胆囊切除术是安全可行的, 术者需要有较高的腹腔镜操作水平及经验。

关键词：胆囊切除术,腹腔镜三孔法,困难