腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防

2022-09-11

腹腔镜胆囊切除术 (LC) 由于具有手术创伤小、术后疼痛轻, 恢复快、减轻腹腔内粘连等优点, 现在基层医院已逐渐普及[2]。LC手术并发症的发生率较高, 有报道LC并发症发生率为0.83% (1l0/13278) 。其中胆道损伤是LC最常见而严重的并发症, 国内发生率为0.32%[5~6]。我院2008年1月至2009年1月行腹腔镜胆囊切除术3600例, 其中发生胆管损伤13例, 占0.36%。本文遂对13例胆管损伤的发生原因及处理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月至2009年1月行腹腔镜胆囊切除术3600例, 男1920例, 女1680例。年龄27~70岁, 平均年龄55.0岁。病程2d~25年。术前均行胆囊B超确诊, 部分行胆道造影以协助诊断。其中急性胆囊炎1410例, 慢性胆囊炎或胆囊结石1690例, 胆囊息肉320例, 胆囊结石并胆囊息肉80例, 胆囊炎急性发作100例。其中发生胆管损伤13例。

1.2 手术方法

所有病人均在气管插管、静吸复合麻醉下接受气腹LC。患者取仰卧位, 于脐下做长1cm左右切口, 建立CO2人工气腹。采用常规三孔法技术操作, 紧靠脐下缘弧形切开10mm小口, 分别穿入Trocar, 用Veress气腹针穿刺造气腹术, CO2气腹压力控制在10~15mm Hg。在剑突下右侧肝圆韧带右侧方、在腋前线与肋弓交界处稍下缘分别次入穿刺管。

2 结果

手术时间15~120min, 平均 (50.8±6.0) min, 术后住院时间3~7d, 平均3.5d。13例中有8例为胆总管横断伤, 另5例为逆行分离萎缩胆囊时, 沿胆囊床靠肝脏侧分离, 将位于胆床内的右肝管横行切断。术中及时发现, 行开腹手术端端吻合, 置“T”管引流, 及胆肠吻合和ERCP下置支架引流。术后顺利恢复, 出院。

3 讨论

3.1 胆道损伤的原因

胆囊管过短或缺如, 特别胆囊颈部与胆总管粘连时, 术中误将胆总管作为胆囊管而切断, 或在分离颈部和壶腹部时损伤粘连的胆管前壁或侧壁;与胆总管并行低位开口于胆总管下段的胆囊管, 未解剖清晰即行钳夹切断会造成胆总管的损伤;或胆囊管汇入走行位置低的右肝管, 在分离胆囊与肝门的结缔组织时可将右肝管切断;而在结扎胆囊管过于靠近胆总管时, 可结扎部分胆总管侧壁而致狭窄[1~2]。另一方面, 可能也与不同程度的疾病有关。初学者经验不足, LC时将胆囊向右上方牵拉过度致使胆囊三角解剖位置改变, 肝总管与胆囊管夹角变小, 易误将肝总管或胆总管、右肝管当成较长的胆囊管钳夹或剪伤;或是分离calot三角时遇到出血, 手术视野显露不清, 盲目电凝或乱上钛夹亦易造成胆管损伤[3~4]。

3.2 胆道损伤的预防与处理

术中正确辨认“三管-壶腹”的关系, Calo三角区尽量少用电刀、电凝、防热力损伤。沿胆囊壶腹进行分离是解剖三角区的基本原则。牵拉胆囊力度适中, 防止胆管成角, 在胆囊三角分离好上钛夹前将胆囊放松使胆总管还原, 确认胆道三管结构后方可切断胆囊管[5]。 (1) 术者应认真仔细、谨慎小心, 把每次手术都要当作第1次手术操作[6]。 (2) 牢记并熟悉肝外胆道解剖结构变异知识, 尤其在解剖Calot三角时要十分留意。 (3) 在腹腔镜胆囊切除术中如果遇到以下特殊情况, 如高胆囊、门静脉高压、硬化萎缩性胆囊、肝外胆道解剖结构严重变异、Calot三角严重黏连等, 手术实施者必须果断中转开腹手术以避免引起胆道损伤。在腹腔镜胆囊切除术中如果遇到以下特殊情况, 如高胆囊、门静脉高压、硬化萎缩性胆囊、肝外胆道解剖结构严重变异、Calot三角严重黏连等, 手术实施者必须果断中转开腹手术以避免引起胆道损伤。

综上所述, 腹腔镜胆囊切除术 (Laparoscopic Cholecystectomy, LC) 是近年来开展的新型医疗技术, 是治疗胆囊结石的首选方法之一[1]。LC具有手术创伤小、患者痛苦小、恢复快等优点, 但与开腹胆囊切除相比, LC易于发生合并症, 如胆道损伤, 血管损伤、膈下积液、胆漏等。因此要求术者要把握手术适应证, 一旦发生并发症, 应尽早处理, 以保证患者的安全。

摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因, 及其预防与处理。方法我院2008年1月至2009年1月行腹腔镜胆囊切除术3600例, 其中发生胆管损伤13例, 占0.36%。对13例胆管损伤的发生原因及处理情况进行总结分析。结果 13例中有8例为胆总管横断伤, 另5例为逆行分离萎缩胆囊时, 沿胆囊床靠肝脏侧分离, 将位于胆床内的右肝管横行切断。结论 LC虽具有许多优点, 但不能忽视其并发症的发生。术者要严格把握手术适应证, 一旦发生尽早处理。

关键词：腹腔镜,胆囊切除术,胆道损伤