胆囊切除术后胆道再手术31例报告

2022-09-11

胆囊切除术对各类胆囊疾患均是行之有效的治疗方法。随着胆囊切除术的普及, 尤其是微创胆囊切除术 (如MC、LC) 的发展, 对术者操作技能要求愈来愈高, 若因各种原因造成遗留病灶, 常需再次手术才能治愈。我院2001年1月至2009年1月共施行胆囊切除术3112例, 其中术后3年内因胆道原因再次手术31例。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例, 男12例, 女19例, 年龄28~71岁, 首次手术为传统的开腹胆囊切除术 (OC) 10例, 微切口胆囊切除术 (MC) 10例, 腹腔镜胆囊切除术 (LC) 11例;急诊胆囊切除术5例, 择期胆囊切除术26例;再次手术时间距前次手术最短为3d, 最长3年。再手术原因:胆总管继发结石16例, 其中OC3例, MC10例, LC3例;胆道损伤致胆道狭窄或梗阻4例, 其中胆总管横断伤2例, 均为OC, 其中1例术中及时发现胆管损伤即行胆管对端吻合T管支架引流, 术后2年出现胆管狭窄再次手术治愈, 1例术中未及时发现, 术后第8天因梗阻性黄疸再次手术证实, 另2例为LC术致术后胆道狭窄;胆瘘2例, 1例为MC术中迷走胆管未结扎致术后胆瘘, 1例为LC术中胆管烧灼伤致术后胆瘘;7例因胆囊管遗留过长形成“小胆囊”, 其中5例合并结石;胆囊床处残留“小胆囊”或“再生胆囊”2例, 其中1例因与迷走胆管相通有正常胆汁, 内有胆固醇结石, 另1例为“白胆汁”。

1.2 临床表现

31例均有右上腹痛不适, 其中14例合并畏寒发热, 4例合并黄疸, 5例合并恶心呕吐, 24例疼痛发作与脂餐有关。所有病人均经B超、CT、ERCP和手术证实。

1.3 再手术方式

胆总管结石16例均行胆总管切开取石T管引流术, 胆道损伤4例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术, “小胆囊”或“再生胆囊”9例行切除术, 胆瘘2例行腹腔引流术。

1.4 结果

1例胆瘘行腹腔引流术后半月死于肝肾功能衰竭, 其余30例均治愈, 随访3个月~9年无复发。

2 讨论

本组胆囊切除术后再手术率约1%。究其原因与胆总管残余结石, 肝外胆管解剖变异, 手术医生经验不足或过于自信, 切口过小, 胆管的电灼伤和麻醉不满意等有关。

2.1 胆总管残余结石是胆囊切除术后再手术的最常见原因

胆囊结石继发胆总管结石率为10.0%~20.0%[1]。胆总管结石的B超检查确诊率约80.0%, 但胆总管下段结石由于受肠道气体干扰, 是B超检查的盲区, 极易漏诊。手术医生往往过于依赖B超检查, 当术中胆总管扩张不明显时, 往往盲目自信, 检查不仔细致遗漏胆总管结石而仅行胆囊切除术。我们认为:病程中有黄疸史或有过胰腺炎病史, 术前B超检查胆总管直径>0.8cm, 或胆囊内有细小结石且胆囊管粗短者, 建议术前行ERCP或MRCP检查, 或术中切开胆总管探查, 或经胆囊管置管术中胆道造影, 可以降低残石率和再手术率。至于胆总管下段结石更应仔细探查, 必要时行Kocher切口探查胆总管十二指肠段和胰腺段。其次, 不熟悉肝外胆道的变异, 或对胆囊管变异熟视无睹, 怕误伤胆总管, 将胆囊管残留过长或将胆囊管结石残留也为术后残石的常见原因。另外, 手术技巧差, 术中操作不当, 或盲目追求微创胆囊切除术, 由于操作空间小, 易将胆囊内结石挤入胆管内, 特别是逆行胆囊切除术时更易发生;同时由于切口小, 不能用手指直接触摸探查胆总管, 容易遗漏胆总管结石。

2.2 胆道损伤为胆囊切除术少见而严重的并发症

有报道, 胆囊切除术后胆道损伤的发生率为0~0.2%[2], 本组为0.16% (5/3112) , 其病死率达5.5%[3], 本组为20.0% (1/5) 。由于胆道损伤后果严重, 处理困难, 所以强调预防是非常重要的。一般认为:胆道损伤的潜在危险性可来源于病变因素、解剖因素及技术因素。本组5例中2例胆道损伤发生在同一医生, 在2例胆囊切除术中一味追求手术快捷, 误认胆总管为胆囊管予结扎切断, 1例术中幸好及时发现行胆总管对断吻合T管支架引流术6个月, 术后2年出现胆道狭窄而再次手术;而另一例术中未及时发现, 待术后8d因梗阻性黄疸再次手术。因此还应强调术者加强责任心, 强调胆囊切除术是一个有一定危险性及再手术率的手术。正如黄志强[2]教授所说:“胆囊切除术决不是一个简单的小手术, 而是一个富有危险的手术, 需要手术者小心谨慎地施行。”本组另3例胆道损伤则出现于LC术开展早期, 术中出血止血时发生。因此, 降低LC术胆道损伤的关键在于提高腔镜外科医生的操作技能, 培养良好的心理素质、自我判断和应变处理能力;在术中出血止血时, 切忌在血泊中盲目电凝或钳夹, 应在吸净血液直视下电凝或夹闭出血点, 以防胆管及临近脏器损伤, 若出血量大, 血管回缩不易止血时, 应立即中转开腹, 以减少不必要的损伤[4]。

2.3“小胆囊”或“再生胆囊”是胆囊切除术后最易忽视的并发症

胆囊切除术后遗留或重新出现上腹部疼痛不适等症状, 传统上称为“胆囊切除术后综合征”, 黄氏报告其发病率高达4%~40%[5]。胆囊切除术后症状不消失或复发的患者, 临床上随着B超、CT、ERCP等影象技术的发展, 多数患者能发现其器质性病变的存在, 只有少部分是由于Oddi括约肌痉挛造成胆道动力障碍所致, 鉴于此, 朱氏认为很大一部分此类病例是属于手术处理不当[6], 经再次手术方能治愈。急性胆囊炎行急症胆囊切除术时, 若粘连严重时往往遗留部分胆囊壁, 胆囊粘膜仍有分泌功能, 术后形成所谓“再生胆囊”;若胆囊管残留过长, 术后形成“小胆囊”;此类胆囊还可合并结石, 致术后出现症状, 往往需再次手术处理。

2.4 胆囊切除术后胆瘘可能成为早期难于发现的严重并发症

胆囊切除术后胆瘘一部分是由于直接汇入胆囊的迷走胆管未结扎所致, 另一部分则是直接损伤肝外胆管所致;表现为术后发热、腹痛、腹膜炎体征, 有时可出现黄疸、腹水等。但由于术后切口疼痛等掩盖往往难于早期发现, 尤其是老年病人腹部体征不明显时。本组2例胆瘘首次术中均未放置腹腔引流管, 1例术后3d发现, 再手术时未找到明显漏胆处, 放置双套引流管, 术后引流量自500m L每日逐渐减少, 最后停止, 治愈出院, 随访5年无胆道狭窄。另1例年龄71岁, 术后第8天才发现胆瘘, 再次术中发现肝总管电灼伤坏死穿孔, 行腹腔引流术, 术后半个月因合并感染、肝肾功能衰竭死亡。因此, 应强调仔细解剖胆囊三角, 解剖不清时不要轻易电凝或电切, 更不能靠胆管太近, 以免灼伤胆管;对胆囊三角内细小条索状物应仔细结扎, 关腹前用洁白盐水纱布置放术野, 检查纱布是否黄染可及时发现胆瘘;对局部炎症较重、水肿明显者, 术毕应常规放置引流管。

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摘要：目的分析胆囊切除术后再手术的原因和治疗选择, 探讨降低胆囊切除术后胆道再手术的措施。方法回顾性分析我院2001年1月至2009年1月胆囊切除术后3年内因胆道原因再次手术病例31例的临床表现、再手术原因和方法。结果本组再手术原因依次为胆总管继发结石 (16例) , 出现“小胆囊”或“再生胆囊” (9例) , 胆道损伤 (4例) 和胆瘘 (2例) ;分别予胆总管切开取石T管引流术“, 小胆囊”或“再生胆囊”切除术, 胆管空肠Roux-en-Y吻合术, 腹腔引流术。30例治愈, 1例死于肝肾功能衰竭。结论强调胆囊切除术的风险性, 加强术者责任心, 熟悉解剖, 提高手术操作技能, 术后放置引流等措施可降低胆囊切除术后再手术率。

关键词：胆囊切除术,复发,原因,手术