胆囊切除手术后并发胆漏的治疗探究

开腹胆囊切除术是常见的腹部外科手术, 也是基层医院广泛开展的手术, 但由于种种原因, 胆囊切除术后发生胆漏并非少见。胆漏处理不当将增加病人的痛苦, 甚至有可能危及病人的生命, 如何防止胆漏的发生及正确处理胆漏, 是临床上值得全面探讨的问题。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组胆囊切除术后胆瘘患者24例, 其中男性9例, 女性15例;年龄24~65岁, 平均年龄 (40.5±3.4) 岁;慢性囊炎并结石17例, 急性胆囊炎并结石7例;开腹胆囊切除17例, 腹腔镜胆囊切除术后7例。

1.2 手术情况和术后胆漏量

开腹胆囊切除16例手术困难, 用顺逆结合法切除胆囊, 部分胆囊切除过程中胆囊床剥离过深部分病人因三角区水肿, 组织脆, 钝性分离, 3例病人行胆囊部切除, 1例手术顺利, 大把结扎致胆总管离断, 腹腔镜胆囊切除例均手术困难, 胆囊三角黏连, 胆囊壁厚约0.5~0.8cm, 2例囊管粗, 1例胆囊管短。肝外胆管损伤引流量300m L以上, 残漏在250m L以上。胆囊床和肝门处漏在100~300m L之间, 多3~7d胆囊消退。放引流管22例, 2例未放置引流管。

1.3 术后处理和结果

非手术治疗15例治愈, 9例行再手术治愈, 其中再手术48h内6例, 2例1周后再手术, 1例3周后术, 1年后再手术;T管引流5例, 2例肝下引流, 1例残端胆囊结扎, 胆肠吻合术1例。

2 一般护理

胆囊切除手术患者全麻未清醒前, 去枕平卧, 头偏向一侧, 给氧气吸入, 2~3L/min。患者清醒, 血压平稳后取半卧位, 一般术后6h可起床活动。LC对腹腔脏器干扰小, 一般术后6h可进食, 如有恶心、呕吐等不适, 进食适当延迟。先进流食, 术后第1天可进半流质, 无不适进低脂普食。避免进食产气或刺激性食物, 防止术后肠胀气。

胆囊切除手术患者腹部有3~4个切口, 术后用创可贴粘贴, 如无渗血、渗液, 不需特殊处理, 待切口自然愈合后, 揭去创可贴即可。

一般胆囊切除手术后不放置引流管, 但术后估计有出血、胆漏或感染者, 放置引流管。防止引流管扭曲、堵塞, 妥善固定, 注意观察引流液的量及性质, 发现异常及时报告医师。

3 讨论

3.1 并发胆漏原因

(1) 胆管损伤:胆管损伤所致术后胆漏多因胆囊三角区粘连, 手术分离胆囊三角区时轻微伤及肝总管或右肝管侧壁。炎症期胆囊管水肿、质脆, 过度牵拉胆囊管, 有时会撕裂胆囊管与肝总管的结合部。 (2) 胆道探查术后, 胆总管缝合技术不到位, 正常胆总管胆管壁菲薄, 放置T管直径过大, 缝针缝线太粗, 缝合过紧, 腹腔镜胆总管探查时, 镜下胆总管缝合不严密, 或正常胆管损伤后直接缝合不置T管, 术后胆汁从T管周围或针眼等处渗漏。 (3) 腹腔镜胆囊切除时避免胆囊管残端留置过短, 防止钛夹漏扎胆囊管, 使用电灼时电流不要过大, 防止灼伤胆管, 尤其解剖肝门部时避免盲目烧灼。 (4) 术中胆管穿刺造影或缝扎血管时缝针误穿胆管壁可发生针眼漏胆。 (5) 胆总管探查T管引流后胆漏, 多为胆管缝合不完善或缝针较粗、胆管壁薄术后针眼漏胆。

3.2 诊断

胆囊切除手术中未放置腹腔引流管者, 术后出现腹痛、腹胀, 甚至出现腹膜炎体征, 应高度怀疑胆漏发生的可能。可行B超或CT检查, 并结合腹腔穿刺确诊。为进一步明确胆漏发生的部位、程度, 可行ERCP或磁共振胰胆管成像, 准确率较高。胆囊切除手术术中放置腹腔引流管者, 可通过引流液及时发现胆漏。引流量<200m L/d者多为毛细胆管迷走胆管损伤、胆囊管夹闭不全所致。本组1例造影提示迷走胆管较粗, 胆汁引流量>800m L/d而行迷走胆管结扎术。胆汁引流量>500m L/d, 多为肝外较粗胆管损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致。患者常常临床症状明显, 经ERCP多能明确胆漏部位, 有决定性意义。

3.3 胆漏的处理

对单纯胆囊切除术后发生胆漏者, 首先术者要回忆手术全过程, 并查看胆囊标本, 确定是否存在胆管损伤。其次, 保持引流通畅, 将原有的不通畅的负压球引流更换为双套管引流, 更换引流管应在手术7d后, 因此时引流管周围已有窦道形成。如:患者半卧位, 防止积液聚于膈下;禁食并加强抗感染治疗;纠正水电解质及酸碱紊乱;严密观察引流管的通畅情况, 如引流量减少, 胆漏在自愈。目前有报道使用内镜治疗胆漏, 常用方法包括乳头括约肌切开, 鼻胆管内引流及内支架植入术。

3.4 胆漏的预防

胆囊切除术胆漏的预防在于: (1) 加强术前准备。严格掌握胆道探查指征, 尽量避免胆道阴性切开探查。对营养不良者, 应给予营养支持治疗。对感染严重者, 应给予广谱抗生素以控制感染。 (2) 解剖胆囊管及胆囊三角时, 从胆囊颈开始分离, 先解剖后三角, 再解剖前三角, 可清晰显示胆囊管。 (3) 分离胆囊床时遇有管状东西, 一定要先辨清再结扎, 正确分辨胆囊三角的关系。 (4) 做好术后1周内的饮食管理, 建议采取低脂及限量多餐的饮食方案。 (5) 显露胆囊管后, 要注意胆囊管的走向, 施夹时要注意钛夹的方向、施夹是否完全, 施夹时胆囊管要放松, 避免肝总管、胆总管成角。

摘要：本文通过胆囊切除术后发生胆漏的原因分析, 护理方法, 胆漏的处理以及预防方法的探讨, 为减少和预防胆漏提供有价值的信息。

关键词：胆囊切除手术,胆漏