老年急性胆囊炎手术治疗体会(89例分析)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组89例, 男性58例, 女性31例, 最大年龄8 1岁, 最小年龄6 0岁。其中首次发病者21例, 占23.4%。最短就诊时间6h, 最长者3d, 平均就诊时间26h。

1.2 临床表现及体征

主诉依次为右上腹部绞痛、发热、恶心、呕吐。检查所见:右上腹部压痛89例 (90%) , 伴反跳痛者36例 (40%) , 肌紧张25例 (23%) 。其中17例伴有黄疸, 占19.7%。

1.3 实验室检查及其它辅助检查

全部病人均进行血常规、肝功能、血尿淀粉酶及彩超检查。其中彩超提示, 胆囊结石占56%, 胆囊增厚占89%, 周围出现渗出者占37%。胰腺形态改变7.9%。

1.4 并存疾病

合并高血压者38例, 占42.3%。冠心病者16例, 占19%, Ⅱ型糖尿病者19例, 占22%。

1.5 治疗及结果

病人入院后首先采取非手术治疗。包括禁食水, 纠正水电解质及酸碱平衡失调, 针对性选择抗生素治疗及抗厌氧菌药物治疗。同时给予心肺功能支持等治疗。在89例病人中, 除2例住院治疗期间因冠心病加重、心机梗塞死亡一例, 另一例因合并急性出血性胰腺炎, 多器官功能衰竭死亡, 余87例均实施手术治疗。其中腔镜手术11例, 开腹胆囊切除76例, 单纯胆囊造口8例, 胆囊切除、胆总管探查、T型管引流12例。本组手术病人全部临床治愈, 其中发病24h以内手术治疗43例 (包括80岁以上病人7例) 余均在96h之内实施手术治疗。

2 讨论

2.1 胆囊炎及胆石症

随着年龄的增长而递增, 尤其胆石症的发病率与年龄因素密切相关, 且极易继发胆总管结石、急性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、胆囊坏疽等重症并发症, 对高龄病人构成严重威胁。

2.2 老年人急性胆囊炎的特点

(1) 生理机能下降, 抗病能力差, 对急性炎症的反应迟钝, 临床症状与实际病理改变不符[1]。 (2) 由于胆囊动脉为终末动脉, 60岁以上老年人大多有动脉硬化, 该小动脉是病变的最明显部位, 极易出现痉挛及血栓。在急性胆囊炎时, 胆囊炎性水肿、压力升高, 使病变部位发生缺血性坏死及胆囊穿孔, 导致病情在短时间内急剧变化。 (3) 老年人神经传导功能下降, 致使痛觉感觉和应激反应迟钝, 临床表现不典型。 (4) 老人多伴有心血管和呼吸系统疾病以及糖尿病、消化系统疾病等基础疾病。使病情叠加复杂, 给治疗带来一定困难。

2.3 手术前评估

手术前术者应对其基础疾病进行全面的了解。因此在病情允许时应充分做好术前评估。包括:观察12~24h全身及局部对治疗的反应, 全面进行各项辅助检查, 明确地掌握并存疾病的病程、治疗及恢复情况以及全身各主要器官 (心、肝、肾、胰腺) 的功能损害及受损程度, 并给予高度重视和针对性的有效治疗。进而最大限度的增强手术治疗的安全性。

2.4 手术时机的选择

手术时机问题可分为急诊手术、早期手术治疗。如病人入院时已经存在急性胆囊穿孔、急性胆管炎或合并重症胰腺炎, 有明显的腹膜炎史, 有明显的弥漫性腹膜炎, 应在积极的抗炎、抗休史的同时立即做好各项术前准备, 不失时机的进行手术治疗。若一般状态尚好, 暂行保守治疗, 充分做好术前准备, 力争尽早实施手术治疗。

2.5 术式的选择

由于老年病人多有反复发作史, 胆囊粘连重, 胆囊三角辨认不清, 因此手术时应尽量遵循从简的原则, 以最短的手术时间、最简要的手术方式来解决危及生命的主要问题。加上老年人重要器官功能减退对手术的应激能力下降, 而且大多存有基础疾病, 使老年人胆囊切除手术受到很大限度。随着近年来手术技术的不断提高, 创伤小、操作方便的腔镜手术已被普遍采用, 使并发症及合并症逐年下降。在手术方式的选择上, 还应根据个体化原则对结石或非结石性胆囊炎, 无严重合并症及并存疾病, 局部粘连不重的可行单纯胆囊切除, 若粘连或局部水肿较重, 解剖关系不清应选择顺逆结余的方法切除胆囊, 如不仅胆囊粘连重, 且大部分胆囊在肝内的, 以防发生严重损伤可进行切开胆囊切除胆囊壁、结扎胆囊管, 电烧残留胆囊壁的方法来处理, 是实践证明的安全可靠的术式。

2.6 麻醉的选择

因老年人的病性复杂且基础疾病的控制大多不够理想, 麻醉的进程直接关连到手术的进程和病人的安全, 在本组手术实践中, 我们认为选用气管内麻醉可随机控制和调整麻醉的深浅度, 具有较大的灵活性, 可使病人安全渡过手术期, 减轻病人对手术刺激反应, 是一种安全可靠的麻醉方法。对全身状况较好, 耐受力佳的患者, 使用硬膜外麻醉也很安全。

3 术后处理

术后应动态观察生命指征变化, 同时对其它并存病的针对性治疗和有效控制给予足够的重视, 认真观察引流流量, 适时拨除引流管, 选择性应用抗生素, 必要时给予适当的激素治疗以减少病人对手术刺激的应激反应, 以利恢复。

摘要：目的 探讨老年急性胆囊炎外科治疗及手术时机的选择和方式。方法 回顾性分析1999～2009年我院收治89例老年急性胆囊炎病人的临床资料。结果 非手术治疗死亡2例, 占2.3%, 经手术治疗者全部治愈, 占97.7%。结论 老年急性胆囊炎的病情复杂, 治疗难度大, 适时掌握手术时机, 尽早手术治疗, 是治疗老年急性胆囊炎的有效手段。

关键词：老年性,急性胆囊炎,手术治疗

参考文献

[1] 李荣, 罗成章.老年人急腹症的诊断及剖腹探查[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (7) :401～403.