复杂腹腔镜胆囊切除术

复杂腹腔镜胆囊切除术（精选十篇）

复杂腹腔镜胆囊切除术 篇1

1 病例资料

1.1 一般资料

全组共956例, 男335例, 女621例。年龄12～82岁, 平均48岁。急性胆囊炎512例 (53.6%) , 胆囊动脉异常者120例 (12.6%) , 副肝管35例 (3.7%) , 胆囊管异常者162例 (16.9%) , 葫芦型胆18例 (1.9%) , 上腹部手术史13例 (1.3%) , 胆囊三角粘连结构不清, 胆囊管结石96例 (9.9%) 。胆囊与胆总管紧密粘连无法剥离而转开腹5例 (0.5%, 其中胆囊十二指肠瘘2例, 胆囊癌3例) 。

1.2 手术方法

皆为气管插管静脉复合麻醉。病人体位采用头高、左倾各15°, 一般于脐下插入10mm的trocar, 建立人工气腹, 维持气腹压力10～14mmHg, 置入镜头, 环视腹腔, 探查穿刺时有无副损伤及胆囊周围情况。另外, 常规入2个trocar, 入抓钳及分离钳, 遇有难度的胆囊可另外再加1个穿刺孔。术中遇有特殊情况或操作困难时, 应按如下所述谨慎小心地酌情处理:优先分离胆囊后三角, 应从哈德门袋的最底部分离, 再分离胆囊前三角;三角区关系不清, 或脂肪过多难以解剖时, 用吸引器边推边吸, 多可见胆囊管及胆囊动脉;在明确胆总管走向后, 操作应在胆总管前壁平面以上, 右侧壁线之右进行;顺行无法切除时, 可采用顺逆结合法行胆囊切除;辨清各管关系后, 尽可能对胆囊管和胆囊动脉分别夹闭;胆囊管较粗无法一次性夹闭可实行阶梯性施夹法;胆囊与胆管之间结构不清时, 要尽量贴着胆囊分离, 甚至可残留部分胆囊壁, 以避免造成胆管损伤;对于胆囊管结石嵌顿无法推动的病人, 在结石远侧胆囊管处切开 (保留近侧完整胆囊管0.5～1cm, 以备钛夹夹闭) , 向切开处推动结石后取出结石;三角区出血的电凝止血均应在胆总管前壁平面以上进行, 对于胆囊动脉近断端较短, 无法夹闭时, 可用分离钳夹住出血点后电凝止血, 位置较深又无法确切施夹者宜压迫止血。

1.3 结果

9 5 6例中, 除5例因上述因素转开腹手术外 (胆囊十二指肠瘘2例, 胆囊癌3例) 其余病变均在腹腔镜下完成, 且痊愈出院。手术时间为2 5～1 5 0 m i n, 平均50min。留置引流管26例, 留置时间为1～3d, 平均引流量为50ml, 除5例中转开腹外, 其余病例住院时间2～4 d, 1例术后发生腹壁血肿, 6例发生穿刺孔感染。

2 体会

通过对956例复杂胆囊疾病的操作实践, 我们体会, 腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊病变时要注意应用“倾斜体位、优先分离、吸推结合、面线结合、顺逆结合、分别夹闭、阶梯施夹、伤胆保管、开管取石”的操作方法。 (1) 倾斜体位。手术开始, 待各trocar入腹腔后, 即把病人转成头高、左倾各15°体位, 使腹腔内容物向左下移位, 辅以胆囊底的牵拉, 便可充分地暴露胆囊及其三角区[1]。在进行三角区的任何操作之前, 尽可能对胆囊尤其是哈德门袋、肝十二指肠韧带进行仔细的观察以获得肝外胆管大体走向的“第一印象”, 在之后的操作中, 充分利用这种印象可使解剖一开始就处在正确的解剖位置和解剖水平。 (2) 优先分离。胆囊切除的操作应从胆囊的后三角开始, 即首先撕开胆囊后三角的浆膜, 沿哈德门袋向下寻找胆囊管, 再解剖胆囊前三角 (即通常所称的胆囊三角) 。从实用的角度看, 胆囊前三角比Calot三角实用, 因为一旦明确了Calot三角, 即明确了胆囊动脉和胆囊管, 此时手术变得安全而简单。强调胆囊前三角和优先分离胆囊后三角, 就是为了提高手术的安全性。在分离后三角的过程主要是分离出胆囊管的右、后侧壁, 沿右侧壁向前分离, 即可分离出整个胆囊管, 胆囊前三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇合为中心的危险区, 解剖应在安全区进行, 决不能在危险区解剖[2]。 (3) 吸推结合。三角关系不清, 或脂肪组织较多难以看清胆囊管, 沿胆囊壁用吸引器边推边吸, 以显露肝外胆管, 而不能盲目地锐性分离。 (4) 面线结合。无炎症时的肝外胆管多呈淡蓝色, 急性炎症时多呈淡红色, 在看清胆总管后, 操作应在胆总管前壁平面以上, 胆总管右侧壁线之右进行, 以防损伤胆总管。 (5) 顺逆结合。胆总管难以辨明时, 所有的操作均应紧贴胆囊, 多用吸引器推吸, 顺行切除困难时, 可逆行切除, 与开腹的逆行操作不同, 腹腔镜下的逆行操作应尽可能在靠近哈德门袋处, 从右侧向左侧分通一个局部, 以这个分通的局部作为突破口, 先向胆囊底部分离, 再逐步向胆囊管分离, 最后明确胆囊管, 从胆囊底部开始操作的逆行切除在腹腔镜下会增加操作难度。在胆囊急性炎症时, 胆囊壁水肿增厚, 使胆囊的牵引十分困难, 此时可在近哈德门袋处切开胆囊壁进行牵引, 往往可以获得较好的暴露。 (6) 分别夹闭。分清三管关系后, 应分别对胆囊动脉与胆囊管施行钛夹夹闭, 同时夹闭易致胆囊动脉夹闭不紧而发生出血, 此时胆囊动脉多位于胆囊管的后上方, 处理棘手, 甚为被动。 (7) 阶梯施夹。胆囊管粗大无法一次夹闭时, 可采用阶梯法施夹夹闭, 即先从胆囊管的左侧壁开始施夹, 剪开被夹闭的部分胆囊管, 再夹闭钛夹远侧未被夹闭的部分胆囊管, 如此离断整个胆囊管。在腹腔镜胆囊切除术中, 将胆总管或肝管误认为胆囊管是最常见的损伤[1], 在胆囊管增粗的病例中尤应注意。当解剖中发现“胆囊管”增粗时, 不要匆忙切断, 应明确解剖出的“胆囊管”未进肝脏, 并与胆囊壶腹部相连后才能切断。 (8) 伤胆保管。即“宁伤胆, 勿伤管”的原则[4], 在LC术中无法清晰地辨认胆总管时, 应绝对遵守这条原则, 所有的操作应紧贴胆囊壁, 多用吸引器刮吸, 以免造成胆管损伤。 (9) 开管取石。对于胆囊管结石嵌顿无法推动者, 因结石多位于胆囊管入胆总管处, 无法直接对胆囊管施夹, 可在结石远侧切开胆囊管取石, 切开不宜在结石嵌顿处切开, 而应在其远侧切开, 逐步靠近结石, 以能取出结石为度, 以防结石取出后无法夹闭;对结石位于胆管入胆总管口者, 因切开后已无夹闭的空间, 可先缝合切开之胆囊管, 再施夹夹闭。 (9) 有效止血。对胆囊床的弥漫性渗血或胆囊三角区的出血, 应首先用纱布压迫止血, 多能收效[5]。压迫止血后, 吸净凝血块, 也有利于看清出血点, 三角区出血无法施钛夹又确需电凝止血时, 操作应在胆总管前壁平面以上进行, 以免灼伤肝门部的胆管, 日后造成高位胆管狭窄。对胆囊动脉的主干出血, 术者左手的钳子应快速地夹住出血部位, 吸尽积血, 在明确肝总管不会损伤的情况下, 施夹夹闭出血的胆囊动脉, 对于胆囊动脉近断端较短无法夹闭时, 可用分离钳夹住出血点后电凝止血。值得一提的是, 在电凝胆囊床前, 应先吸净其上的血凝块, 再将内镜向胆囊床推进, 仔细检查可能存在的副肝管, 尤其是胆囊后三角区域, 以防术后胆漏发生。

综上, 笔者认为行复杂的腹腔镜胆囊切除术时, 应以安全为原则, 仔细操作, 区别对待, 可以降低中转开腹率及并发症的发生率。

参考文献

[1]蔡逊, 张兆林, 刘安重.腹腔镜三孔操作胆囊切除术400例[J].肝胆外科杂志, 2000, 8 (1) :57-58.

[2]吴建斌, 黎介寿.腹腔镜胆囊切除术的主要并发症及其对策[J].内镜, 1996, 13 (2) :28-30.

[3]李立波, 李君达.蔡秀军, 等.影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J].中华普通外科杂志, 2003, 18 (5) :263-265.

[4]陈训如, 毛静熙, 周正东, 等.腹腔镜胆囊切除术中预防肝外胆管损伤[J].中华外科杂志, 1999, 32 (5) :275-277.

腹腔镜胆囊切除术临床医学论文 篇2

1资料与方法

1.1一般资料

3月~1月我院肝胆外科收治腹腔镜胆囊切除术患者180人，随机分为传统治疗护理组(对照组)和临床路径模式组(实验组)。两组间在年龄、性别、病种等方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1临床路径的制定

由科室主任、护士长、专科医生和责任护士共同组成临床路径管理小组，通过查阅文献借鉴国内外临床路径模式的经验，结合诊疗常规和以往的治疗经验初步拟定了腹腔镜胆囊切除术最佳可行的治疗护理计划和进度流程。

1.2.2临床路径的实施

对照组采用传统的医疗方法，实验组采用临床路径，患者自入院第一天即按照路径的流程实施每一项诊疗护理计划。从入院前到术后第3天制定详细的临床路径流程。

1.3统计学方法

数据以均数±标准差表示。各组间计数资料比较用2检验。各均数用t检验。

2结果

探讨复杂胆囊腹腔镜手术治疗分析 篇3

【关键词】 复杂性胆囊；腹腔镜胆囊切除术

【中图分类号】R467

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0238-02

腹腔镜胆囊切除术（LC）其手术适应证[1]目前已逐渐放宽并成为治疗胆囊良性疾病的"金标准"之一。本文主要以行复杂胆囊腹腔镜手术治疗患者为研究对象，通过对新疆呼图壁县人民医院患者采用腹腔镜胆囊切除术和通过针对性观察，为进一步对做好为进一步对做好复杂胆囊腹腔镜手术应用工作提供科学依据。现将治疗体会报告如下。

1.对象与方法

1.1研究对象：

采用单纯随机抽样的方法，随机抽取于2012年1月～2014年5月在我医院住院行复杂胆囊腹腔镜手术患者为调查对象，年龄在36～74岁之间，平均年龄54.62±17.12岁。其中男性为97人，平均年龄56.15±17.05岁；女性为81人，平均年龄53.23±17.24岁。

1.2研究内容及方法：

1.2.1 问卷调查：

以单独调查方式，采用统一选项式问卷调查表，主要包括： 社会人口学资料、生活饮食情况、疾病史等。

1.2.2临床表现

通常患者右上腹会出现有绞痛感并呈阵发性加剧，可向其右肩或胸背部位放射。本组单纯性胆囊炎及胆囊结石97例，急性化脓性胆囊炎有42例，坏疽性胆囊炎有29例，胆囊穿孔有10例。

1.2.3术前护理

加强常规护理，进行入院评估，制定护理计划，对症护理，严密观察病情。

1.3手术方法

对患者采用气管插管静脉复合麻醉方式，通过标准Olsen四孔或三孔法进行胆囊腹腔镜手术。进镜后如果中上腹部有大网膜粘连至前腹壁，则镜先往下腹方向沿侧腹壁绕过粘连幕，观察胆囊大致病理变化及周边的粘连情况，先用电刀或超声刀将胆囊周围组织进行切断分离，用钳夹取小纱布搽拭创面帮助分离，彻底止血，解剖结构如果尚清晰，则从胆囊颈部开始分离，如果Calot三角致密粘连甚至呈"冰冻状"，则分离从胆囊体部开始向胆囊颈方向分离，同时注意胆总管于肝十二指肠韧带内的大致走向。

1.4统计学分析

使用SPSS18.0统计软件包对数据进行描述性分析。

2 结果

本组178例患者均于入院12～72小时内手术，均获得腹腔镜胆囊切除术的成功，手术时间48～150 min，平均（76.3±7.4）min，术中出血90～250mL，平均（142.6±10.1）mL，腹腔引流管在引流量低于12mL/d，并经复查B超无腹腔积液后拔除，术后住院天数3～12d，平均（10.1±3.4）d，术后出现切口感染2例，经加强换药后好转，保守治疗，充分引流后好转，无严重并发症出现.随访3～12个月，本组无死亡病例出现。

3 讨论

目前对腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗效果评价是较为肯定的[2]，其痊愈后与传统开腹胆囊切除术治疗效果等同。腹腔镜胆囊切除术开展初期时时，副损伤较开腹胆囊切除术多，尤其对于技术不熟练的外科医生较为常见。手术中最容易导致的并发症就是胆管损伤，一旦发生胆管损伤，将给术后的处理带来极大困难，特别是给患者带来较大的痛苦，不仅会延长其住院时间，而且会对患者机体造成损伤。随着技术的成熟，LC的副损伤已显著下降。一个熟练掌握LC技术关键的医生，能将胆管损伤降低到几乎为零的程度，除非病人本身存在胆道变异和病损本身所致。LC的技术关键是分离和辨别胆囊管和胆囊动脉，只要准确无误地分离和辨清胆囊管，则完全可以避免胆管损伤。因此，对一个熟练掌握LC技术关键的外科医师来说，腹腔镜手术几乎可以说是微创、安全、有效的。

本次研究中患者有10例（占总数的17.81%）术后出现并发症，，比常规腹腔镜胆囊切除术显著增加，这可能与其胆囊不同的复杂性有关。本组主动中转47例，中转率24.8%。复杂的胆囊结构、胆道和血管解剖变异以及其畸形也同时给腹腔镜下胆囊切除术形成了许多新的挑战和冲击[3]。

腹腔镜手术也不是万能的，具有其固有的局限性。本研究认为LC不适用于胆囊三角难以解剖清楚的胆囊良性疾病的手术治疗、胆囊癌扩大根治术等情况。胆囊切除是采取腹腔镜手术，还开腹手术，要根据上述适应证和医生的技术熟练程度选择，不能片面强调微创[4]。

传统认为是腹腔镜胆囊切除术禁忌症通常有慢性萎缩性结石性胆囊炎、胆总管结石并梗阻性黄疸、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿以及胆囊三角区有粘连或有腹部手术史者。现都已放宽成为腹腔镜胆囊切除术的适应症。医务工作者只有熟练掌握其适应症和禁忌症，才可以有效地提高手术质量、防止或减少并发症的发生。

参考文献

[1] 张宝杭，缪金透，刘璐庆.复杂性腹腔镜胆囊切除术手术安全性探讨[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16（4）：458.

[2] 宁国强，朱湘南，蒋珂.腹腔镜下复杂性胆囊切除术应用的体会[J].赣南医学院学报，2010，30（1）：73.

[3] 莫小华，孙敏，谭晶，等.困难性腹腔镜胆囊切除术的手术经验[J].昆明医学院学报，2010，31（3）：36.

复杂腹腔镜胆囊切除术 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组35例, 男16例, 女18例, 年龄35～74岁, 平均年龄54.5岁。萎缩性结石性胆囊炎6例, 充满型胆囊结石11例, 急性胆囊炎、胆囊颈嵌顿结石伴胆囊管增粗缩短1例, 胆囊三角脂肪严重堆积3例, 胆囊颈嵌顿结石伴胆囊积液8例, 胆囊颈嵌顿结石伴胆囊积脓3例, 胆囊管嵌顿结石伴胆囊积脓2例, 冰冻胆囊三角1例。手术时间30～90min。1例胆囊壁厚度达1.0cm。既往有腹部手术史者17例。

1.2 手术方法

本组均采用气管插管全麻, 气腹压力10～12mmHg, 均采用四孔法, 术中出血10～100mL。全切32例 (其中, 顺行切除7例, 顺逆结合切除16例, 逆行切除8例) , 大部切除3例 (其中1例中转开腹) 。其中1例胆囊颈部结石嵌顿胆囊管异常增粗缩短, 大号钛夹无法完全夹闭。9例先于胆囊底部穿刺减压后再行切除术, 7例于胆囊体部切开、取出结石后再行切除, 2例嵌入型胆囊、囊壁较厚≥0.5cm, 剥离胆囊困难且极易造成难以控制的肝脏出血, 行胆囊大部切除术;1例冰冻胆囊三角, 解剖胆囊三角极其困难而中转开腹行胆囊大部切除术。1例放置腹腔引流, 术后第2天腹腔引流量<10mL, 为稀薄血浆性液体, 予以拔除, 其余均未放置引流。

2 结果

本组35例困难胆囊行腹腔镜胆囊切除术, 34例在腔镜下完成, 术后第1天禁饮食, 术后第2天进低脂半流质饮食, 术后第4天体温、血象恢复正常, 进食后无特殊不适, 痊愈出院, 疗效满意。1例中转开腹者, 术后第2天腹腔引流量<10mL, 为稀薄血浆性液体, 予以拔除, 术后第3天进低脂半流质饮食, 进食后无特殊不适, 术后第4天体温、血象恢复正常, 术后第7天痊愈出院。

3 讨论

3.1 复杂病例原因分析

随着LC技术的不断进步, LC手术指征不断放宽, 腹腔镜应用于复杂或高难度胆囊切除术是安全可行的, 目前复杂病例有所增加, 常见的是:胆囊肿大、张力高、壁厚、组织脆、易出血为其特点, 术中抓持牵引胆囊非常困难, 胆囊三角区水肿、粘连、增厚, 不易显露解剖胆囊三角;慢性胆囊炎反复急性发作病史较长, 反复急性发作形成胆囊三角区纤维化增厚、致密, 成冰冻样改变;有上腹部手术史者主要原因是腹腔内广泛致密的粘连, 多见于大网膜与腹壁的粘连, 其次是肠管与腹壁的粘连, 严重时找不到腹壁与脏器之间的空间, 如果肠管与腹壁的粘连或肠管与胆囊十二指肠韧带粘连覆盖, 这种粘连术中分离很困难;胆囊三角区可供解剖操作范围和空间小, 容易将胆囊管误认成胆囊的延续, 将牵拉成角的胆总管误认成胆囊管夹闭或横断, 如果同时合并结石嵌顿、脂肪堆积、冰冻样改变时, 容易造成胆管损伤或出血;合并胆总管结石往往在术中造影时发现, 在不具备腹腔镜下胆总管取石术技术或条件者是中转开腹的原因之一。

3.2 手术操作

手术医师应对复杂性进行评估, 术中保持稳定的心态, 在视野、思路清晰的情况下操作;严格掌握适应证及中转手术的时机, 合理使用器械, 做好围术期的处理;确认胆囊壶腹, 此为解剖胆囊三角的起点, 操作应紧靠胆囊壶腹及胆囊壁进行, 找准间隙, 逐步分离出壶腹部与胆囊管交界部, 确认无误再充分游离。困难胆囊三角的处理目的是明确胆囊三角的解剖关系, 不必强求先行解剖胆囊三角区;逆行切除时出血一般较多, 应随时予以止血, 保持术野清晰, 避免损伤, 同时应注意胆囊管内有无结石嵌顿, 可用分离钳挤压[2];处理胆囊动脉时不必裸化, 适当附带少许纤维组织夹闭更为可靠, 只要确认无胆管及右肝血管即可;胆囊颈部结石嵌顿影响手术进行, 可于胆囊底部减压或向胆囊方向用分离钳或吸引杆挤压, 大多能松动;如仍未松动者, 可于胆囊体部靠近胆囊颈部处切开, 取出结石, 以利手术进行[3]。

3.3 腹腔引流

如手术顺利, 出血不多, 未行减压或未分破胆囊, 则不必放置引流。如行减压或分破胆囊, 但处理满意可靠, 吸尽后, 可用生理盐水反复冲洗, 确认无损伤后仍不必放置引流。

通过对本组观察, 作者认为对复杂困难的胆囊行腹腔镜胆囊切除术, 只要方法得当, 是可行、安全的。

摘要：目的探讨对复杂困难胆囊行腹腔镜切除术的可行性和安全性, 为临床复杂困难胆囊行腹腔镜切除术提供参考。方法回顾分析应用腹腔镜手术对35例复杂困难胆囊行腹腔镜胆囊切除术的临床资料, 分析其手术治疗效果及优点。结果35例复杂困难胆囊行腹腔镜胆囊切除术中, 34例在腔镜下完成, 1例中转开腹, 无严重并发症发生, 痊愈出院, 疗效满意。结论采用腹腔镜胆囊手术对复杂困难胆囊行切除, 只要方法适当, 是安全可行的, 必要时可中转开腹处理。

关键词：复杂困难胆囊,腔镜,胆囊切除术

参考文献

[1]杨学抗.腹腔镜在困难胆囊切除术中的应用[J].中国内镜杂志, 2002, 8 (12) :60～61.

[2]曾志武.圈套器在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国内镜杂志, 2006, 12 (2) :204.

复杂腹腔镜胆囊切除术 篇5

作者：钱长春，李军成 危少华，李伟，吴浩荣

【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)胆管损伤术中及时处理的方法。方法 回顾分析18例术中及时处理的lc主胆管损伤。所有患者均予手术处理。其中12例胆总管横断伤，行胆管端端吻合;4例肝总管并左右肝管横断伴缺损，2例行胆管成形端端吻合，2例行胆管空肠roux-en-y吻合;2例右肝管损伤，例行胆管端侧吻合，1例行胆肠roux-en-y吻合，均放置t管支撑引流。结果 本组均痊愈出院，随访1～6年，无胆管狭窄发生，效果满意。结论 lc胆管损伤术中及时发现，及时处理，效果好。胆管端端吻合是 治疗 术中及时发现胆管损伤的最理想方法。

【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤;外科治疗

2003年6月至2008年6月我们共治疗lc术中主胆管损伤患者18例。现对其处理结果进行回顾分析如下。

资料与方法

1.1 一般资料 本组18例lc主胆管损伤，其中男6例，女12例，年龄22～64岁，平均44.3岁。其中慢性胆囊炎胆囊结石和胆囊息肉占14例;急性胆囊炎1例;慢性萎缩性胆囊炎1例;胆管解剖变异2例。参照 文献 [1]胆管损伤分类方法：ⅲ型12例，ⅳ型4例，ⅵ型2例。

1.2 诊断 18例主胆管损伤均及时发现，术中主要表现为胆漏17例;肝门部胆管开口16例;近端钛夹位置异常16例。解剖胆囊发现异常管道18例;解剖肝十二指肠韧带未见胆总管16例;术中胆管造影右肝不显影2例。术中请专家及时会诊诊断主胆管损伤。

1.3 治疗方法 18例均及时手术处理。选用右侧肋缘下切口，充分暴露肝门部，充分探查了解损伤情况。根据探查结果选择适当的手术方式：(1)胆管端端吻合，用于ⅲ型损伤，缺损<3 cm。对两端胆管要充分游离，通常可以游离胆管1～3 cm，可同时游离十二指肠外侧腹膜，使吻合口无张力，确保吻合成功;吻合口修剪到正常组织，可预防术后胆管狭窄的发生。本组有12例。(2)胆管成形胆管端端吻合，用于ⅳ型损伤，经胆管游离、修剪、成型、十二指肠外侧腹膜游离后，可以实现两端无张力吻合。本组有2例。(3)胆管空肠roux-en-y吻合，适用于左右肝管、胆管横断伴缺损;右肝管损伤，右肝管断端较短，无法完成胆胆吻合的病例。经游离胆总管远段和十二指肠外侧腹膜后张力仍大，不能行端端吻合的本组有3例。(4)胆管端侧吻合，用于右肝管损伤同时右肝管较长较粗，容易吻合，而且吻合口无张力。经充分游离右肝管，残端修剪、扩大成形后与肝管侧侧吻合。本组1例。

胆管端端吻合：以无损伤血管夹固定胆管，胆管端端吻合选用5-0可吸收线，间断外翻缝合，由胆管后方缝起，对称缝4针，一并打结，留牵引用。胆管另行纵向切开置入t管，选用和胆管内径相近t管,既能支撑胆管又不压迫黏膜，短臂通过吻合口，然后再行间断缝合，针距以经t管注水不发生渗漏为准。应确保吻合口内壁光滑，无张力、无旋转、无渗漏。温氏孔常规置入腹腔引流管，游离足够的大网膜经t管覆盖吻合口，t管长臂从最近腹壁引出。胆肠吻合：将肝管稍加修整，于断端前壁剪一口，将肝管扩大，或断端修剪成鱼口形，在肠管对系膜缘相应处切开相同大小的开口，以4-0或5-0的可吸收线间断或连续行胆肠吻合，确保黏膜对黏膜、吻合口够大，预防狭窄。胆肠襻长度约50 cm，预防反流，并于胆肠吻合口内放置适当t管支撑。左右肝管同时损伤：予修剪后，两侧胆管相对处剪开，缝合成形，然后与远端胆管端端吻合或与空肠行胆肠吻合常规放置t管支撑，引流管。术中经造影排除远端胆管梗阻因素。

结果

术后或多或少有吻合口胆汁渗漏，经腹腔引流3～14天停止。t管在术后1个月左右予间断夹管。6～12个月经t管造影后拔除。本组18例均痊愈出院，随访1～6年，平均3.3年。无胆管狭窄、肝功能异常、胆管感染发生。

讨论

复杂腹腔镜胆囊切除术 篇6

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；常规开腹手术

【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0665-02

腹腔镜技术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，现已广泛应用于治疗普通外科的多种疾病。大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术（LC）是最少发生并发症和治疗胆囊疾病的最合适的方法[1]。2012年1月—12月我院共对58例复杂情况下的胆囊炎并胆囊结石患者进行了腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecstectomy LC） ，效果满意， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我科2012年1月—12月开展的LC患者58例，其中男28例，女30例，年龄20～65（平均51.2）岁，分别为急性胆囊炎颈部结石嵌顿19例、急性坏疽性胆囊炎11例、慢性胆囊炎颈部结石嵌顿20 例、慢性萎缩性胆囊炎4 例， 瓷化胆囊4 例.

1.2 手术方法： 患者术前均给予抗炎、解痉及补液治疗，并禁食、放置胃管以减少胃胀气。常规卧位麻醉。采用四孔法建立人工气腹。先清理胆总管前壁组织，游离胆囊管和胆囊动脉，辨认三管关系，用可吸收夹夹闭胆囊动脉并电凝切断。胆囊管明显增粗（ 直径>5mm） ，结石位于胆总管上段（ 胆囊管开口下方） ，且结石直径及数量较少者，先剥离胆囊，切断胆囊管，残端长约5mm，用胆道钳扩张胆囊管或切开胆囊管，自胆囊管开口进胆道镜探查取石，术毕用可吸收夹夹闭胆囊管残端； 结石数量多，直径大，位于胆总管下端或肝管结石，先不切除胆囊，提起胆囊管以作牵引，用弯剪刀或电凝钩在胆总管上段前壁做1.0 ～ 2.0cm 纵行切口，用分离钳直接取出开口附近的结石，然后用胆道镜探查胆总管上下方，经胆道镜置入取石网，套取左右肝管、肝总管及胆总管残余结石，细小结石及泥沙样结石注水冲洗，直至探查胆道通畅，见到十二指肠乳头开闭。用5-0可吸收线间断缝合胆总管，并自“T”管注水冲洗检查有无渗漏，然后切除胆囊。粘连严重者， 视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉后切除胆囊或从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉， 必要时术中胆囊管造影。对致密粘连者， 胆囊切开取石后， 术中胆囊管造影， 根据造影情况， 行胆囊次全切除术或胆囊切除术。对术中胆囊分破， 创面渗液较多， 胆囊坏疽或周围炎症水肿明显者， 可在右肝下间隙置引流管。

2 结果

本组58例行腹腔镜胆囊切除术者56例， 无一例中转开腹。手术时间40～220 min ， 置腹腔引流管者56 例， 术后1～5d拔除腹腔引流管， 住院天数4～11d，所有患者均治愈出院。出院后随访1-5年，所有患者恢复良好，无严重并发症。

3 讨论

胆囊炎其具有复杂多样的发病病因，大部分的病因是由于胆囊结石嵌顿、胆管梗阻等，造成患者胆囊壁血液循环发生障碍，由此使胆囊发生充血、水肿，同时由于炎性介质刺激，从而促进胆囊和周围组织发生粘连。手术切除胆囊是其主要治疗措施。与传统胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术有明显的优势[2]： 腹腔镜可在切除胆囊的同时探查其他腹腔脏器，如有病变可一并切除，而且符合传统胆囊切除术适应证的患者均适宜腹腔镜胆囊切除术，尤其是复杂性的患者； 腹腔镜胆囊切除术患者并发症少，随着腹腔镜技术的发展，術中画面清晰度增高，对解剖结构的辨认起到了非常大的作用，在对复杂性胆囊炎的治疗中首选手术治疗，其不仅能使患者的痛苦减至最小，同能使患者得到最快的恢复。传统的开腹手术治疗，虽然其具有较好的手术视野，但是其右下腹部经过腹直肌切口对于机体会造成相对较大的创伤，腹腔脏器长期在空气中暴露，且其暴露的面积较大，则容易在术后出现感染等并发症，由此对预后的恢复进程造成影响。而随着不断发展和完善的腹腔镜技术，其通过四孔法插入腹腔，能够更好的放大手术视野局部，其产生的创伤也更小，同时其手术操作时间相对缩短，对于由于炎性侵润引起的粘连，能够做好钝性分离，尽可能的使胆囊三角恢复到自然解剖状态，此时操作应倍加小心仔细， 先用剥离钩或直角血管钳沿胆囊壁分离胆囊周围粘连， 助手用冲洗吸引管向下方挤压周围组织， 协助显露周围脏器与胆囊的解剖关系， 但不可用力过猛， 否则会损伤周围脏器，分离出胆囊后， 再仔细辨认胆总管、肝总管、胆囊管的解剖行径， 将胆囊提起， 紧贴胆囊壶腹部浆膜层用剥离钩钝性分离寻找它与胆囊管的分界部， 也就是胆囊壶腹部与胆囊管变细的部位， 沿此部位细致的解剖， 则可准确分离出胆囊管[3]。在复杂困难的病例中， 胆囊动脉的变异情况往往要多于正常病例， 稳妥处理好胆囊动脉是降低LC 中转率和保证LC 顺利进行的关键步骤[4] 。要注意下列几种情况：胆囊周围粘连， 大网膜覆盖形成侧支循环， 在Calot 三角区未能发现胆囊动脉主干。在处理完胆囊管后， 应对三角区内及胆囊床上形成的侧支血管， 不论其粗细大小， 经分离显露后一律上夹止血， 以图安全；在LC 大宗病例报告中， 已见除肝外胆道外，十二指肠、胃、空肠、升结肠或横结肠等邻近器官的损伤。此类损伤除术中及时发现给予正确果断处理外， 否则术后均会产生严重后果， 甚至死亡， 要引起LC 操作者的高度警惕。

综上所述，LC具有创伤小、视野广、对患者造成的疼痛轻、恢复快的优点，是治疗复杂性胆囊炎的“金标准”，值得大力推广。

参考文献：

[1] 牟一平 腹腔镜胆囊手术所致小胆管损伤的确定性外科治疗 中华外科杂志 2009，（9）

[2] 李振东兰顺龙王岩 探讨开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠黏连发生率比较 中国保健营养（上旬刊） 2013，（3）

[3] 朱维宁 开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠粘连发生率的比较 现代诊断与治疗 2012，（8）

复杂腹腔镜胆囊切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年1月~2012年2月收治的68例复杂良性胆囊结石患者, 其中男39例, 女29例, 年龄21~72岁, 两组患者各临床资料如年龄、性别、病程等各方面均无显著差异性 (P>0.05) , 两组患者均符合疾病纳入标准, 各临床资料对比无显著差异性 (P>0.05) , 可以进行组间比较。

1.2 方法

对照组患者采取经腹腔镜逆行胆囊切除术进行治疗, 试验组患者采取次全胆囊切除术进行治疗, 分析对比患者中转开腹率、手术持续时间手术中出血量、手术中补液量、手术后肠胃功能恢复所需时间、腹腔引流量、手术并发症以及住院时间方面的差异, 观察治疗效果[4]。

1.3 统计学处理

本次所有研究资料均采用SPSS18.0统计学软件处理。计量资料采用计数资料采用t检验, 组间对比采用χ2检验, P<0.05为差异有显著性, 有统计学意义。

2 结果

试验组患者中有1例中转开腹, 对照组患者中也由1例中转开腹, 试验组患者中有1例出现术后并发症, 概率为2.9%, 对照组患者中有3例出现术后并发症, 概率为8.8%, 试验组与对照组在中转开腹率、手术后肠胃功能恢复所需时间、腹腔引流量、手术并发症以及住院时间方面并无显著差异, P>0.05;试验组患者在手术持续时间手术中出血量、手术中补液量方面均少于对照组, 对比P<0.05, 具有统计学意义。具体数据参见附表。

3 讨论

腹腔镜胆囊手术手术切口小、胆管损伤发生率、迟发性胆囊管残端胆漏发生率低, 术后腹腔内出血少、对脏器功能干扰轻。住院时间短:一般情况下手术后6~8h可下床, 12~24h肛门排气即可进食, 3~5d出院, 1w后基本恢复, 费用相对降低。由于腹腔镜下胆囊切除术的治愈率高, 手术后恢复速度快, 为广大患者所认同[5,6]。并且随着手术经验的不断丰富, 器械设备的不断完善, 腹腔镜胆囊切除术的手术适应症正在扩大, 也越来越受到胆囊疾病患者的欢迎。对于复杂性胆囊结石患者而言, 腹腔镜逆行胆囊切除术和次全胆囊切除术治疗复杂良性胆囊结石的手术效果相仿, 但腹腔镜次全胆囊切除术的手术时间更短, 手术中出血量更少, 值得临床推广。

参考文献

[1]杨尚风, 黎颖.腹腔镜逆行次全胆囊切除术治疗慢性结石性胆囊炎疗效观察[J].山东医药, 2011, 11 (6) :68-69.

[2]黎颖.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石对比观察[J].山东医药, 2011, 22 (9) :70-71.

[3]万会来.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石的对比观察[J].中国医药指南, 2012, 29 (11) :251-252.

[4]毛毳.腹腔镜次全切除术治疗复杂胆囊结石研究[J].求医问药 (下半月) , 2012, 12 (5) :316.

[5]张义, 张利.嵌顿性胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术治疗体会[J].中国保健营养, 2013, 8 (3) :669.

复杂腹腔镜胆囊切除术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年收治的复杂性腹腔镜胆囊切除术患者43例, 年龄22～68岁, 平均 (41.93±13.91) 岁, 其中男19例, 女24例;萎缩性结石性胆囊17例, 胆囊结石伴急性胆囊炎19例, Calot三角冰冻样改变5例, Mirris综合征2例。

1.2 方法

本组患者均选择气管插管全身麻醉, 体位选择左侧卧位, 且头高足底。运用四孔法进行腹腔镜胆囊切除术治疗, 其中行全切术22例, 大部切除术21例。全切术中顺行切除11例, 逆行切除6例, 结合切除5例。未出现中途转开腹手术治疗。15例胆囊压力增高行穿刺减压后行切除术, 21例于胆囊壁侧切取石后行切除术, Mirris综合征2例于术前解痉、抗炎、对症治疗, 纠正电解质紊乱控制血糖和血压后行切除术治疗。Calot三角冰冻样改变患者5例全部行刮吸法结合逆行切除法治疗。

1.3 疗效判定标准

痊愈:无并发症出现, 辅助检查无异常;有效:出现轻微并发症, 积极对症治疗好转;无效:中途转开腹手术或出现严重并发症, 出血或胆管破裂损伤。

2 结果

2.1 疗效分析

术后7d观察手术疗效, 痊愈42例 (97.67%) , 有效1例 (2.33%) , 未出现失败病例, 总有效率100.00%。有效病例为术后合并切口少量液化, 积极引流清创治疗, 3d痊愈, 见表1。

2.2 术中、术后情况观察

术中术后均未出现严重并发症, 最早术后5h即下床运动, 平均 (11.10±4.29) d;术后最早进食为24h, 平均 (22.08±8.49) min;最短留置引流管时间为24h, 平均 (34.84±12.79) min;术中出血量最少为10mL, 平均 (57.53±24.40) mL;住院时间最短为3d, 平均 (4.50±1.50) d;手术时间最短38min, 平均 (50.42±15.49) min。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术优点是公认的, 以手术创伤小、出血量少、住院时间短、手术安全性高、并发症少等优点受到广大医患的好评。具有术后恢复快、下床活动时间早等优点, 可以有效预防术后粘连, 同时早期运动可以促进局部循环, 促进伤口恢复[2]。

复杂性胆囊病变无统一诊断标准, 多数学者认为手术难度大、粘连严重、胆囊充满等为复杂性胆囊病变。由于这些复杂因素, 成为以往胆囊切除术禁忌症, 也使中途转开腹手术比例增高[3]。其中最严重的并发症为损伤血管出现大出血, 肝脏、胆管损伤出现急性化学性腹膜炎等, 随着腔镜手术的飞速发展, 临床经验的不断累积和技术的不断提高, 对于有禁忌的复杂性胆囊病变, 只要掌握好中途转开腹手术时间, 不武断强行手术, 术中细心操作, 复杂性胆囊切除术不再是禁忌症。

复杂性胆囊病变通常为严重粘连、Calot三角解剖结构不清, 甚至呈Calot三角冰冻样改变。合理钝性分离粘连, 处理Calot三角成为腔镜手术治疗的关键[4]。手术空间建立后, 勿急于手术, 应认真观察胆囊和周围组织关系, 观察肝外胆道的趋向、胆囊管和胆囊壶腹的位置, 掌握第一手资料, 为更好手术制定详细方案。首先从胆囊管或壶腹部进行分离, 沿胆管走向逐渐分离, 因组织过度粘连、水肿等加重分离难度, 故要做到不强行分离, 宜选择逐点分离方式, 避免造成胆管损伤, 无法分离情况下宁损伤肝脏也不可损伤胆管。对于胆囊壶腹部位分离可遵循外侧-后侧-前侧的原则, 以组织疏松安全部位开始分离, 逐渐完成整个胆囊分离, 以胆囊颈和胆囊管交接处作为胆囊管定位点。牵引力度要适宜, 避免过度牵引导致胆管损伤破裂或出血, 对Calot三角区要充分暴露, 操作部位尽量远离肝外胆管、肝床、大血管, 预防出现损伤出血或损伤。前后三角区分离时, 牵引方向相反, 为避免术者和医助配合不当, 宜术者独立完成, 左手牵引右手分离, 前三角区向前下方牵引, 后三角向前内侧牵引。

复杂性胆囊病变手术切除容易出现出血、结石残留、感染等并发症, 故合理预防并发症出现, 可以有效提高手术成功率[5]。胆囊周围组织粘连血管丰富, 容易出现渗血或出血情况, 我院运用电凝刀和超声刀辅助手术, 可以有效预防渗血或出血。笔者发现运用超声刀疗效优于电凝刀, 无烟雾产生, 止血效果相当, 且对周围组织损伤小, 可连续操作加速手术进程等优点。对于结石残留或感染等并发症, 只要认真处理结石、避免结石脱落腹腔、避免胆管损伤都可以有效预防。对于术后引流管放置和引流物的观察至关重要, 如出现引流量大、血性引流物且3天后不能自行减少或颜色改变, 要考虑出血或感染, 应积极应对。

本组43例复杂性胆囊病变患者, 经腹腔镜胆囊切除术治疗, 仅1例出现切口液化, 积极引流清创治疗痊愈, 其它未出现并发症。与传统开腹手术相比, 有出血量明显减少、住院时间短、创伤小等优点。可见, 如术者熟悉解剖关系, 认真细致手术, 避免盲目, 严格遵守手术适应证, 均可以有效治愈。

综上, 腹腔镜胆囊切除术治疗复杂性胆囊病变具有安全性高, 并发症少等优点, 值得临床推广。

参考文献

[1]熊刚强.复杂腹腔镜胆囊切除术90例临床分析[J].中国医学创新, 2012, 9 (7) :44-45.

[2]贺杰.复杂腹腔镜胆囊切除术26例[J].中国实用医刊, 2011, 38 (1) :93-94.

[3]罗成福, 彭慧英.复杂腹腔镜胆囊切除术320例临床分析[J].医学信息:上旬刊, 2011, 24 (5) :2965-2966.

[4]林海中, 杨晓辽.复杂腹腔镜胆囊切除术的处理体会[J].中国社区医师:医学专业半月刊, 2009, 11 (20) :43-44.

复杂腹腔镜胆囊切除术 篇9

1 临床资料

81例中男32例, 女49例;年龄25~82岁, 平均67岁;急性胆囊炎42例 (51.9%) , 萎缩性胆囊炎18例 (22.2%) , 慢性胆囊炎反复发作12例 (14.8%) , 坏疽性胆囊炎5例 (6.2%) , Mirizzi综合征3例 (3.7%) , 胆囊十二指肠瘘1例 (1.2%) 。择期手术34例 (41.9%) , 急诊手术47例 (58.1%) 。术前完善各项必要检查后, 均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术, 1例胆囊十二指肠瘘患者除切除胆囊外行十二指肠瘘修补术, 手术时间40~90分钟, 术后给予补液、抗感染、止血、护肝等治疗。出现术后并发症的11例, 经过精心治疗与护理, 症状消失后均康复出院。

2 术后并发症原因分析与护理

2.1 胆管损伤

本组发生胆管损伤1例, 为胆囊炎急性发作患者。此患者急诊术后第二天出现黄疸、腹痛、腹胀, 立即行B超检查, 无明显腹腔积液, 发现胆囊管和胆总管的交界部位狭窄, 狭窄上方胆管扩张明显, 立即做好术前准备工作, 进行探腹手术, 术中发现是钛夹误扎损伤胆总管所致。给予胆总管修补术, 术后加强抗感染、护肝、补液等治疗, 给予LC术后常规护理后好转出院。胆管损伤占腹腔镜胆囊切除术后严重并发症的32%, 因胆管损伤的手术病死率为6%[2]。

发生原因: (1) 大部分胆管并发症的发生都与医师的临床技术和经验有关; (2) 急性胆囊炎后期或慢性胆囊炎反复发作后致胆囊三角区呈冰冻样粘连、Mirizzi综合征、萎缩性胆囊炎等, 使胆囊三角失去正常的解剖关系, 剥离难度增加, 同时很难分辨胆囊管与胆管, 引起胆管损伤; (3) 腹腔镜虽然成像清晰, 但不具有三维立体结构效果, 影响术中医生的判断。

护理对策: (1) 术后密切观察患者生命体征及腹部体征变化, 观察有无发热、腹胀、腹膜刺激征等表现; (2) 观察有无皮肤巩膜黄染加深、尿液呈浓茶色, 手术切口有无胆汁渗出或引流管有无胆汁样液体流出; (3) 嘱患者禁食、绝对卧床休息, 保持引流管引流通畅, 准确记录引流液的颜色及量, 按时更换引流袋, 注意无菌操作;发现异常情况, 及时汇报医生, 需要再次手术者, 积极配合医生做好术前准备工作。

2.2 胆瘘

本组发生胆瘘5例。其中1例并发胆瘘患者, 术后无腹腔引流管, 因术后6小时即出现发热, 体温在3 8.5℃以上, 腹膜刺激征明显, 且腹痛逐渐加剧, 行B超检查, 发现腹腔、肝周、胆囊窝积液明显, 判断为术后胆瘘, 立即手术治疗。另4例患者术后留有腹腔引流管, 术后第二天发现引流液为胆汁样液体, 给予禁食、抗感染、营养补液等治疗, 并嘱患者绝对卧床休息, 经过3~5天胆汁样引流液逐渐减少, 腹痛腹胀缓解。胆瘘LC术后发生率在1.3%~2.7%[3]。

发生原因: (1) 由于复杂胆囊的胆囊壁增厚、Calot三角粘连严重, 解剖结构不清或变异, 术中误伤胆道或电刀灼伤肝内外胆管; (2) 术中剥离胆囊床过深引起肝内胆管损伤, 或剥离胆囊床过浅造成胆囊内胆汁外漏; (3) 胆囊管钛夹脱落导致胆囊管残端瘘或胆囊床电凝后碳化组织脱落造成迷走胆管瘘。

护理对策:术后严密观察患者生命体征、腹部体征及全身情况;有腹腔引流管者, 予妥善固定, 保持引流通畅, 观察记录引流液的质、色、量;同时观察腹部切口敷料有无胆汁样液体渗出。关心安慰患者, 要求绝对卧床休息3~5天。若腹痛剧烈, 引流出胆汁量多且无减少趋势, 立即完善术前准备给予再次手术。

2.3 腹腔内出血

本组发生腹腔内出血2例。其中1例术后6小时内出现腹腔引流管引流出鲜血样液体, 约400ml, 伴有烦躁不安、面色苍白、脉搏增快、血压下降、腹胀等表现, 及时汇报医生后予腹腔探查发现是钛夹脱落所致, 予止血治疗后治愈。另1例是术后24小时后腹腔引流液颜色鲜红, 量约150ml, 汇报医生后, 考虑是电凝后血痂脱落, 予卧床休息、止血、补充血容量等对症治疗后好转出院。腹腔内出血一般发生在LC术后6~10小时。

出血原因: (1) 复杂胆囊周围粘连严重, 术中分离困难, 钝性分离导致小血管撕裂, 电凝止血后血痂脱落; (2) 胆囊动脉出血较为常见, 胆囊动脉血管与Calot三角由于炎症充血水肿、粘连紧密等致血管再生增粗、增多而辨别不清或不易分离, 导致术中术后出血; (3) 腹壁戳孔出血, 较少见, Trocar穿刺时如穿刺部位不当, 可引起腹膜外组织、肌肉组织、皮下组织出血; (4) 钛夹脱落致胆囊床渗血, 凝血功能障碍或长期口服抗凝药物等。

护理对策: (1) 术后密切监测患者生命体征、神志、面色变化; (2) 观察患者的腹部体征, 做好引流管护理, 准确记录引流液的颜色、形状及量, 有异常情况及时汇报医生, 配合治疗; (3) 重视基础护理及心理护理。

2.4 十二指肠损伤

本组发生十二指肠损伤1例, 经保守对症治疗5天后症状缓解。十二指肠损伤发生率据文献报道为0.14%~0.20%[4]。

主要原因: (1) 复杂胆囊, 尤其是胆囊急性炎症长期发作, 胆囊周围炎性渗出粘连, 导致胃窦部、十二指肠、大网膜粘连包裹, 解剖结构层次不清, 手术视野模糊, 易造成肠道撕裂, 灼伤穿孔; (2) 术前胃肠胀气、合并有消化道溃疡、医生操作技术等。

护理对策:密切观察患者腹部体征的变化, 术后发现患者腹痛、腹胀明显, 如无明显胆瘘、出血征象, 配合完成腹部B超、平片等检查, 确诊后立即予禁食、胃肠减压, 遵医嘱予抗炎、补液、抑酸护胃、营养支持等治疗, 必要时做好术前准备给予手术修补治疗。

2.5 腹腔内感染

本组发生腹腔内感染1例。患者急性胆囊炎术后第二天, 发现引流管有脓性液体引出, 腹膜刺激征阳性, 伴发热 (体温最高达39℃) , 考虑腹腔内感染。遵医嘱予抗炎、营养支持, 保持引流通畅, 配合给予腹腔冲洗, 术后10天症状消失。

主要原因:复杂胆囊手术难度大, 操作时间长, 二氧化碳气腹显著降低腹腔内的p H值, 造成腹腔内的酸性环境, 导致防御感染的主要屏障——中性粒细胞的吞噬功能受损, 从而易发生腹腔内感染。故胆囊炎急性发作时行LC术可损害腹腔局部免疫功能而引起炎症的扩散[5]。

护理对策: (1) 监测患者生命体征, 注意体温变化, 观察有无感染性休克表现; (2) 协助患者取半卧位休息, 保持腹腔引流管通畅, 观察引流液的性状及量的变化; (3) 严格执行医嘱, 做好用药护理。

2.6 肝功能一过性损伤

本组发生肝功能一过性损伤1例, 患者术后出现转氨酶升高, 予护肝、吸氧、卧床休息后第3天肝功能正常。杂胆囊行LC术时, 二氧化碳气腹可导致肝脏血供较少, 造成缺血、缺氧, 加上气腹解除后发生缺血-再灌注损伤, 从而引起术后肝功能下降。

随着微创器械的发展和医疗技术的提高, LC已成为胆囊切除手术的金标准, 但由于腹腔镜的二维特点, 对于胆囊壁增厚、胆囊三角粘连严重、暴露困难等的复杂胆囊切除手术, 术后发生胆管损伤、胆瘘、出血、腹腔感染、内脏损伤、肝功能损伤等并发症的相关报道也逐渐增多。因此, 除要提高医师的临床经验和操作技能外, 护理人员需要熟练掌握术后可能发生并发症的相关知识, 加强工作责任心, 严密观察病情变化, 给予及时有效的护理, 才能预防并发症, 最低限度地降低并发症的危害, 提高手术成功率, 达到最佳治疗效果。

参考文献

[1]陆华清, 刘海龙, 尹佳欢, 等.腹腔镜治疗复杂性胆囊结石的疗效分析[J].河北医药, 2012, 34 (11) :1661.

[2]Al-Kubati WR.Bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:a clinical study[J].Saudi J Gastroenterol, 2010, 16 (2) :100.

[3]周秀怀.腹腔镜胆囊切除术常见并发症及原因预防[J].中国伤残医学, 2013, 21 (11) :106.

[4]胡东平, 陈旭.腹腔镜胆囊切除术1308例临床分析[J].皖南医学院学报, 2013, 32 (4) :314.

复杂胆囊切除术中胆囊灭活的应用 篇10

1 实验室离体胆囊处理资料

1.1 一般资料

本组18例。男4例、女14例;急性胆囊炎3例, 慢性胆囊炎15例。年龄44~68岁, 平均56.9岁。

1.2 方法

胆囊切下后, 常规剖开检查, 然后选取粘膜完整的胆囊壁3 c m×3 c m大小, 18例分成3组, 分别用2.5%、3%、10%3种浓度的高碘处理胆囊粘膜, 3min后用75%的酒精来脱碘, 用10%甲醛固定, 常规脱水, 石蜡包埋切片, 苏木精-伊红 (HE) 染色, 光镜下观察处理后的结果。

1.3 结果

(1) 2.5%的高碘组6例均显示胆囊粘膜仅部分上皮细胞核固缩、核溶解;胞浆减少或缺失。有的粘膜间质有出血。 (2) 3%的高碘组6例胆囊粘膜均显示绝大部分粘膜细胞核固缩、细胞核溶解消失, 胞浆缺失;粘膜间血管出血及淤血改变。 (3) 10%的高碘组6例胆囊粘膜仅部分细胞核固缩或核溶解, 胞浆减少或缺失。

从上述结果来看, 3%的高碘灭活胆囊粘膜效果最好, 因此, 实际工作我们选择33%的高碘作灭活剂。

2 资料与方法

2.1 一般资料

本组38例, 其中男24例, 女14例。年龄45~80岁, 平均为62.7岁, 年龄>60岁者27例, 占71.1%。38例中有10例合并有冠心病;3例合并有重症胰腺炎;12例合并有糖尿病;3例合并有肝硬变;1例并有甲状腺机能亢进病。38例中3例有胃大部切除史;3例胆囊结石合并肝硬化, 术中见肝脏极度萎缩;1例为胆囊外伤;3例为重症胰腺炎合并胆囊炎、胆囊结石;4例为胆囊多发结石长期刺激胆囊壁引起萎缩性胆囊炎;28例为急性化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊结石。

2.2 方法

因解剖原因或患者病情不允许行常规胆囊切除, 则考虑行术中胆囊化学切除, 具体方法是:胆囊底部切开, 吸尽胆汁, 取净结石后, 将胆囊壁大部切除, 胆囊内找到胆囊管予以缝扎。残余的带粘膜的胆囊壁先采用3%的高碘纱布反复涂擦, 3min后用75%酒精脱碘, 对拢缝合胆囊残面, 本组28例循此术式;有时考虑胆囊壁无法缝合或患者病情危重不允许行大部切除时, 在胆囊底部行造瘘, 取尽结石、吸尽胆汁后由胆囊腔内插入细导尿管至胆总管, 在其引导下明确胆囊管的位置后, 缝扎胆囊管, 再由造瘘管注入95%的无水乙醇, 充分浸泡, 约3min后吸出, 术后造瘘管引流24h内不超过10mL且无胆汁时, B超或造瘘管造影胆囊腔闭死时拔造瘘管, 否则术后行无水乙醇再次灭活, 本组10例循此术式。

2.3 结果

本组38例患者无一例手术死亡;术后膈下感染2例, 经保守治疗后病愈;术后有2例拔胆囊造瘘管后窦道不愈, 门诊换药窦道内流出线头后方愈;出院前复查B超均有胆囊窝大小不等的积液。1例术后1年B超检查胆囊区有2.8cm×1.5cm的腔隙;1例术后8个月B超复查发现胆囊区仍有2.1cm×1.2cm的腔隙, 但患者无任何不适, 目前仍在观察中。

2.4 随访

我们把术后无腹痛、B超检查胆囊区无腔隙者定为优;术后虽有腹痛发作但对症处理能缓解且B超检查胆囊腔明显缩小者定为良;术后症状同前或B超检查右上腹有胆囊腔存在者定为差。本组随访27例, 失访11例, 随访率为71.1%。随访时间最长为5年, 最短为8个月, 平均为3年零2个月。1例随访5年优;9例随访超过3年优;2例拔管后窦道不愈, 换药后窦道内流出线头后方愈;12例随访2年, 9例优, 3例术后偶有腹痛, B超检查阴性;2例随访1年, 1例优, 1例B超检查胆囊区有2.8cm×1.2cm的液性区, 但无结石, 患者也无自觉症状, 目前仍在观察中;1例随访8个月, B超检查右上腹有2.1cm×1.2cm的无回声区, 但患者无任何自觉症状。

3 讨论

3.1 胆囊化学切除剂的选择

随着胆囊结石非手术疗法的发展及其存在的结石复发的一系列问题, 胆囊纤维化自截的研究近年来越来越多, 胆囊纤维化自截即胆囊化学切除, 其实质就是用化学剂来破坏胆囊粘膜, 使胆囊壁凝固坏死后机化吸收。胆囊化学切除的实验研究报道很多[1], 认为5%四环素、无水乙醇、三氟醋酸等对肝功能影响小, 对胆囊粘膜的破坏又彻底。实际工作中对胆囊造瘘的病人, 我们采用易得到的无水乙醇作灭活剂;对术中行胆囊大部切除的病人, 剩余的粘膜先用3%的高碘灭活再用酒精脱碘, 亦取得了同样的效果。本组38例, 采用无水乙醇作灭活剂10例, 仅2例术后B超检查胆囊区有含液区;用高碘加酒精作灭活剂28例, 术后随访1年以上B超检查无异常发现;患者无任何自觉症状。总的来说, 高碘、无水乙醇作为术中化学胆囊灭活剂是十分有效的, 至于少量的碘对肝功能的影响, 有待于今后进一步研究。

3.2 胆囊化学切除的必要性

目前高龄胆囊炎、胆囊结石的病人越来越多, 而这部分病人常常合并其它脏器的损害, 本组38例病人中, 年龄超过60岁者占71.1%, 并有29例合并其它重要脏器的病变, 如常规行胆囊切除, 对这部分病人来说常常可引起致命的打击, 甚至可引起死亡。而化学性胆囊切除突出的优点是损伤小, 术中操作简单、费时少, 对高危患者来说其手术安全性就大大地提高了。而且实际工作中因急性胆囊炎行胆囊切除时, 可能应手术时机选择不当, 超过72h后术中常常因炎症水肿严重, 甚至出现炎性包块, 解剖关系变得复杂难解, 常规行胆囊切除时出血多、发生副损伤的几率高[2]。如改用简单的术中化学灭活则可避免这许多并发症。迟彦邦[3]经过总结也认为, 在手术过程中如病情突然恶化或胆囊壁已有坏死无法切除或胆囊过深缩在肝内而周围又有广泛粘连时等不得已的情况下, 行胆囊大部切除加残余部分的粘膜破坏加胆囊管闭合, 不失为一较好的术式。但行术中化学胆囊灭活会存在胆囊管残端较长的问题, 这可能是意见相左者诟病的地方, 但从临床上来看, 我们经过观察认为并无不良的后遗症, 而且所谓胆囊切除术后综合症 (PCS) , 有学者[4]认为其原因是十分复杂的, 并不仅仅是一个简单的胆囊管残留过长的问题。冉瑞图[5]更是认为, 只要不残留结石, 胆囊管残端保留稍长, 并无严重后果。因此术中行胆囊化学切除是可行的且有时是很必要的。

3.3 术中化学性胆囊切除还可避免部分病人的2次手术

在临床实践中, 我们常常在急症行胆囊切除过程中发现胆囊三角因炎症的关系而变得极度解剖不清, 这时如强行切除胆囊常常会引起副损伤, 传统的处理方法是:先行胆囊造瘘, 3个月后再行胆囊切除, 以免胆囊炎复发、结石再生或发生癌变等。而胆囊化学切除则可避免这类患者的2次手术。从而减少一些不必要的并发症。需提醒注意的是, 胆囊底部行荷包缝合的缝线最好用可吸收缝线, 防止拔除造瘘管后因线头残留而窦道不愈的情况发生, 本组10例中有2例发生, 应引起注意。总之, 胆囊化学切除具有损伤小、简单易行、安全有效等特点, 在某些行胆囊切除的特殊患者中起作十分重要的作用。

参考文献

[1]管洪庚, 胡振雄, 陈易人, 等.化学胆囊切除的实验研究[J].中国普通外科杂志, 1996, 5:83.

[2]吴孟超, 吴在德.黄家泗外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008.

[3]迟彦邦.实用肝胆外科[M].河北:科学技术出版社, 1996:374.

[4]李玉明, 王亚民, 钱俊波.胰胆管造影对胆囊切除术后综合征的诊断价值[J].中华消化内镜杂志, 1998, 15 (3) :179.