室间隔缺损介入治疗（精选八篇）
室间隔缺损介入治疗 篇1
室间隔缺损 (ventricular septal defect, VSD) 是胚胎时期心脏室间隔部位发育异常导致的缺损, 是最常见的先天性心脏病, 发病率居先天性心脏病的首位。VSD可以孤立存在, 也可以与其他先天性心脏病联合并存或是复杂先天性心脏病的组成部分。由于超声心动图检测技术的不断进步, 尤其是彩色多普勒血流显像技术的日益普及, 绝大多数VSD患者在婴幼儿期间均能获得准确诊断。因此, 超声心动图现已成为临床上诊断VSD的首选方法。近年来, 三维超声心动图在临床上的应用, 不但可以对VSD的形态作出更为准确的诊断, 还可对心功能作出更为准确的评价[1]。
1 VSD的解剖分型及血流动力学改变
1.1 VSD的解剖分型
孤立性室间隔缺损的分型方法有很多种, 一般按照缺损所在位置分为如下4型: (1) 围膜部; (2) 流入部; (3) 流出部; (4) 肌部。还可以根据室间隔缺损的直径大小分型, 又可分为小型缺损、中型缺损和大型缺损3型。成人室间隔缺损的直径<5 mm为小型室间隔缺损;直径5~9 mm为中型室间隔缺损;直径≥10 mm为大型室间隔缺损。大型室间隔缺损多合并肺动脉高压。根据室间隔缺损的数目分型, 又分为单发缺损和多发缺损。在临床上绝大多数患者为单发缺损, 多发缺损很少见。
室间隔缺损还可以作为其他复杂先天性心脏病的一个组成部分出现, 这时室间隔缺损的分型与孤立性室间隔缺损分型截然不同。
1.2 VSD的血流动力学改变
室间隔缺损的主要病理改变是由于两侧心室之间相通, 产生室水平的血液分流, 其血流动力学改变主要取决于缺损部位、大小和两侧心室之间的压力差、体循环和肺循环阻力以及合并畸形等。缺损面积<0.5 cm2/m2, 缺损对左向右分离起限制作用, 缺损小, 分流量少, 肺循环血流量轻度增加。缺损面积为0.5~1.0 cm2/m2, 此时肺循环血流量明显增加, 如果某种原因引起肺血管阻力显著增加, 可使肺动脉压力进行性升高, 右心室收缩压明显增高, 跨室间隔压力梯度变小, 左向右分流减少, 甚至会引起双向分流或右向左分流。缺损面积>1.0 cm2/m2, 缺损大小对左向右分流无限制作用, 此时左右心室几乎自由相通, 血流动力学改变类似单心室。当心室收缩时, 血流通过主动脉瓣口与肺动脉瓣口进入体循环与肺循环, 其循环量与2个瓣口的阻力直接相关。凡能影响此种阻力的因素均能影响循环血量的分布。随着肺血管器质性病变的加重, 当肺血管阻力等于体循环阻力时, 便无血流分流或仅有少量血流双向分流。当肺血管病变进一步加重时, 肺循环阻力大于体循环阻力, 出现右向左分流, 临床出现发绀, 即艾森曼格综合征。
2 传统超声心动图在诊断VSD及心功能评价中的应用
2.1 传统超声技术在诊断VSD中的应用
超声心动图检查是诊断VSD的首选方法。二维超声心动图 (2DE) 显示VSD直接征象是室间隔回声中断, 断端部位回声增强, 进行多切面、多角度连续扫查可显示VSD的部位、形态, 甚至大小和类型等直接征象。在二维超声心动图各切面图像上, 叠加彩色多普勒血流显像, 可观察分流束的起源、走行方向和亮度, 结合多普勒技术, 还可见测量血流的速度, 间接测量肺动脉的压力。但是, 传统二维超声心动图只能逐一显示VSD的局部断端切面, 如果想为介入治疗提供信息, 需多切面连续扫查测量缺损最大径, 并综合多个切面进行三维空间想像才能做出正确判断, 这一过程需要操作者经过长时间的临床实践, 受操作者的经验影响很大。
2.2 传统超声技术评价心功能
心脏病患者的心室容积与心功能关系密切, 准确地测量左心室容积及心脏收缩功能对评价治疗疗效, 判断预后有着重要的临床意义。目前, 评价心功能的影像学方法包括核磁共振成像、X线心室造影、放射性核素技术、超声心动图等。核磁共振成像是目前无创评价心功能的“金标准”[2], 不受假设心脏形态的限制, 能够准确评价心脏容积并计算心功能, 但是由于价格昂贵, 不方便移动, 不适用于危重患者和体内安装金属装置的患者, 不能作为临床普及检查方法。左心室造影是临床上测量左室容积及射血分数的“金标准”, 但是属于有创检查, 检查风险高, 应用也受限制。放射性核素技术测量心功能准确, 但属于射线辐射性检查, 对被检查者有一定伤害。
超声心动图评价心功能是目前临床最常用的方法。常用方法包括M型超声心动图、二维超声心动图、组织多普勒成像技术及其衍生技术、Tei指数等。经过长期的研究和临床实践已经证明这些方法能够较好地评价心室容积及心脏收缩功能。但是, 利用M型超声心动图评价心脏功能需要将心脏假想成一个椭球体, 与实际心脏形状有差异。二维超声心动图Simpson′s法虽然不受心脏形态限制, 但是对于心室各节段局部运动异常或室壁瘤形成的收缩功能的评价价值有限[3]。组织多普勒成像能用不同方法从多个角度全面评价心肌运动和心内外膜的运动, 为定量收缩期、舒张期多个节段的局部室壁运动功能奠定基础, 但是受心脏旋转及邻近心肌节段性室壁运动的影响, 图像受存储及处理过程中的伪像影响明显。综合评价心脏收缩与舒张功能的指标Tei[4], 不受心脏几何形态及瓣膜反流的影响, 亦不受心率及年龄的影响, 能够重复应用于心脏功能的综合评价。但是, 单一指标难以反映心脏功能的损害主要来源于收缩功能还是舒张功能, 受瓣口频谱影响, 还存在一定的假阴性和假阳性。
3 实时三维超声心动图在VSD诊断中的应用
实时三维超声心动图 (real-time three-dimensional echocardiography, RT-3DE) 是近年来超声领域发展起来的一种新技术。实时三维超声成像技术经Philips等公司精心研制于2000年前后获得成功。设计者采用了一种全新的高通量微电子技术, 其特点是由矩阵型换能器沿X轴快速发射声束, 在Y轴上作方位转向, 形成扇形二维图像, 此二维图像再沿Z轴作仰角转向, 声束在3个互相垂直的方向进行扫描, 最后形成立体的金字塔形三维数据库。由于扫描速度极快, 每秒钟内可获得20多个心脏结构的动态图, 数秒钟即可获得一个心动周期完整数据资料, 故称RT-3DE[5,6]。采集数据时, 探头位置及方向不变[7]。目前, 实时三维经胸超声心动图RT-3DE的实时性及分辨力均有较大的改善, 对于透声条件好的VSD患者可基本满足诊断及指导介入治疗的要求[8]。
RT-3DE能够实时清楚地显示室间隔缺损情况, 形象、立体地展示VSD的形态、直径、面积、断端及随心动周期变化情况, 能够展示与周围瓣膜的毗邻关系及膜部瘤的立体形态, 并可以从左室侧或右室侧观察VSD的全貌, 为其准确分型及选择治疗方案提供重要信息。根据徐兆峰等[9]对102例VSD患者应用2DE和RT-3DE进行观察, 并与手术测量结果进行比较, 结果表明, 对于VSD最大径线的测值, 在缺损形状不规则或合并主动脉瓣脱垂的患者中, RT-3DE测量值比2DE更加接近手术测量值。谢明星等[10]研究发现, 二维超声心动图虽然能对某一剖面的缺损径线进行准确显示, 但其测值难以代表缺损的真正大小, 而且, 在一部分病例中, 二维测值不能作为判断不同缺损整体大小的标准。该结论与章朝霞等及Acar等[11,12]的研究结果一致, 说明RT-3DE能够直观动态地显示缺损的三维全貌, 能够准确测量缺损最大径线, 对VSD具有很高的诊断价值, 并能够动态显示缺损的周边情况, 对于介入治疗中封堵器的选择起到重要的指导作用。
4 实时三维超声心动图对心功能的评价
RT-3DE在临床上的应用, 使超声技术对心脏功能评价的水平更上一级。RT-3DE的操作同二维超声心动图一样简便、快速, 而且应用此法检查时探头不需移动, 切面的间距均匀, 取样的时相和切面的方向易于控制, 实时显示组织结构的活动时相, 评价心功能准确而且重复性好, 无需依赖几何形状的假设[13], 从而更好地满足临床的应用要求。研究结果表明[14,15,16], RT-3DE与目前最常用的2DE相比, 其测量值与实际值之间有更高的相关性, 而且可靠性好, 是优于2DE的新的评价不规则室腔容积的理想工具。实时三维超声心动图可以在心室心内膜面多点采集, 快速再现心室内膜面的立体形态, 能直观地显示心脏的解剖结构和空间关系, 能够准确定量心室容积, 这一点已经得到临床研究及动物实验证实[17,18]。Gopal等[19]选取15例健康人, 分别用2DE、3DE测量其左心室的舒张末期容积 (eng-diastolic volume, EDV) 和收缩末期容积 (end-systolic volume, ESV) , 并将测量结果与MRI测值进行比较, 结果显示二者所测得的EDV、ESV呈高度相关 (r分别为0.92和0.81) , 明显高于2DE与MRI的相关性 (r分别为0.48和0.70) , 说明3DE较2DE更能准确测量左心室功能。Annemien E等[20]运用RT-3DE对先天性心脏病患者进行左室容积测算和收缩功能分析, 结果显示由RT-3DE测得LVEDV、LVESV、LVEF值与MRI测值相关性良好。王玲等[21]利用RT-3DE对维持性血液透析患者左室容积及射血分数进行测量, 并与MRI数据进行比较, 证明RT-3DE能够精确、快速测量正常心腔及心腔变形情况下的左室容积。因此认为RT-3DE能准确地评估先天性心脏病患者左室容积和射血分数, 避免室间隔缺损介入治疗术后左室形态改变及封堵器对描记心内膜的影响, 客观评价介入治疗前后左心室收缩功能的改变, 其结果应更接近实际心功能。
5 RT-3DE在VSD介入治疗中的应用
5.1 介入治疗的术前筛选
2002年以来, 随着偏心型室间隔缺损封堵器成功应用于临床, 经导管VSD封堵术已经替代部分VSD的传统外科修补术, 成为另外一种治疗VSD的有效手段。由于导管介入治疗创伤小、恢复快, 在临床上得到广泛应用。VSD的大小、位置、数量及边缘情况直接决定能否进行导管治疗, 因此术前筛查尤其重要。室间隔缺损封堵术要特别注意室间隔缺损的主动脉瓣缘、三尖瓣缘和肺动脉瓣缘。使用RT-3DE能够动态、立体地显示室间隔缺损及边缘与瓣膜的关系, 从多个角度显示缺损与周围结构的空间关系, 帮助术者做好充足的术前准备。
5.2 介入治疗的术中应用
传统介入封堵术的术中监测, 需要在X线透视引导下进管, 二维超声进行跟踪观察。室间隔缺损介入封堵术术中超声心动图监测, 主要观察5个方面: (1) 封堵器位置是否正常; (2) 封堵器形态是否正常; (3) 是否有过室间隔分流; (4) 封堵器是否影响主动脉瓣功能; (5) 封堵器是否影响三尖瓣功能。
RT-3DE与传统经胸超声心动图相同, 且操作同样简便, 对空间及时间位移有良好的分辨率, 具有检查时间的随意性, 多切面选择的自主性。通过对图像的适当切割, 可以清楚监测手术的关键部位并在介入术中全程引导。如同电视直播实时观察引导钢丝走向, 确定封堵器放置部位, 显示封堵器是否位于室间隔缺损位置上, 既不偏向左心室, 也不偏向右心室。展开后观察封堵器形态是否正常, 封堵器左侧在左心室、封堵器右侧在右心室侧, 封堵器的腰部正好卡在室间隔缺损处为正常状态;是否有过室间隔残余分流;封堵器是否影响主动脉瓣功能;是否影响三尖瓣口血流等情况。潘翠珍等[22]利用RT-3DE对36例先天性VSD患者经导管封堵进行监测, 术前估测VSD最大径线与造影估测的大小相关性分别为r=0.97, P>0.05及r=0.99, P>0.05。术前及术中RT-3DE能够立体显示血流起源、方向和形态, 与造影高度吻合, 术中能够清晰显示封堵器到位后有无残余分流。因此, RT-3DE在VSD介入治疗手术中能够实时观察心脏腔室结构, 引导封堵器导管的走行, 判断周围的空间位置, 直观判断封堵器位置及与周围结构关系, 能够减少操作者在放射线下操作的时间, 减少放射线损害。
5.3 介入治疗的术后疗效评价
应用超声心动图判断VSD封堵术疗效主要有5个方面: (1) VSD封堵器位置是否正常; (2) 是否有过室间隔残余分流; (3) 室间隔封堵器是否影响主动脉瓣和三尖瓣的功能; (4) 心脏各心腔内径是否有变化; (5) 心脏功能是否有改变[23]。
术后应用RT-3DE对患者复查, 能够立即立体清晰地显示封堵器放置位置, 与室间隔贴合是否紧密, 是否存在过室间隔残余分流;动态观察封堵器是否影响瓣膜的运动, 是否存在瓣膜反流, 有无延迟的并发症出现, 以及心腔内径及心脏功能的变化。
VSD封堵术纠正了心脏解剖结构的畸形, 改正了血流动力学的异常, 减轻了左心室容量负荷, 因此在理论上室间隔缺损封堵术后左心房、左心室内径可以有缩小的表现, 这一点已经得到国内外多名学者研究证实[24,25,26,27]。但是左室射血分数和左室短轴缩短率较之前降低, 仍在正常范围内[24,28], 也有研究显示左室射血分数无明显改变[29]。
6 RT-3DE的局限性和应用前景
RT-3DE作为近年超声技术的新突破, 能够实时采集, 快速成像、立体显示心脏的三维结构及运动情况, 操作简便、快速。对VSD的诊断、治疗及术后评价等方面, 有重要的临床价值。但是, 由于三维图像的重建依赖二维超声图像质量, 对于透声窗条件差的患者的应用有局限性, 而且数据处理耗时长, 图像质量受患者的呼吸幅度及心率影响, 有时心内膜面显示的清晰度满意度较低而影响心室容积测量的准确度[30]。希望随着科学技术的发展, 计算机处理能力的提高, RT-3DE能够克服上述局限性, 更加适用于临床应用, 在临床诊断和治疗中应用越来越广泛, 发挥更大的作用。
RT-3DE能够实时、立体地显示室间隔的缺损及缺损周边毗邻结构关系, 可以从室间隔左侧面或右侧面实时观察介入治疗中引导钢丝的位置方向, 封堵器的放置位置, 观察封堵器周围是否存在残余分流, 是否影响瓣膜开闭, 评价封堵器置入后的效果, 在VSD介入治疗中具有重要的临床价值。
摘要：研究了实时三维超声在室间隔缺损介入治疗的应用进展情况, 综述了实时三维超声心动图在经导管室间隔缺损封堵术治疗之前的诊断, 介入治疗中的监测及术后疗效评价的优势, 最后指出了实时三维超声心动图在室间隔缺损的诊断和治疗等方面具有重要的临床价值。
妊娠期房间隔缺损介入封堵治疗1例 篇2
房间隔缺损(房缺)是常见的先天性心脏病，采用介入封堵方法已经成为常规。但少有妊娠期间房间隔缺损介入治疗，本例报道为妊娠4月时行房间隔缺损介入治疗成功患者，现报道如下。
1．病例报道
患者女，36歲，因呼吸困难2月入院，门诊心脏超声检查发现房缺，大小为22mm。入院查体：血压116/72mmHg，脉搏97次/分，双肺呼吸音粗，无啰音，心前区无隆起，心界稍向左扩大，胸骨左缘第2、3肋间闻及约2/6级收缩期杂音，P2亢进伴分裂。腹未见异常，心电图示窦性心律，胸片示肺动脉段隆起，肺血增多。心脏超声示继发性房缺，缺损为22mm，盆腔超声为妊4月。建议保守治疗，但患者要求介入封堵，完备术前检查及签字后行介入治疗。术中局麻平卧，穿刺右股静脉，送MP2导管测肺动脉收缩压54mmHg，建立右心房通过房间隔缺损到左心房至左上肺静脉通道，选择28mm上海产房间隔缺损封堵器成功封堵，在超声下见位置满意，释放封堵器，术后患者痊愈出院，后顺产1男孩，随访2年，幼儿生长发育无异常。
2.讨论
先心病房间隔缺损介入治疗已经成为房缺的首选办法，但是对于妊娠期间的介入治疗，由于担心胎儿受X线辐射影响而影响生长发育，此时通常不采取介入方法，但是由于某些特殊原因如患者坚持或者先心病严重影响患者的心功能等情况，介入治疗也有报道［1］。如Jams曾报道859例妊娠期心肌梗死介入治疗，上海仁济医院也报道过妊娠期行起搏器介入治疗，浙江医科大学附一院也报道过二尖瓣狭窄孕妇行球囊扩张治疗。在妊娠时，由于血容量增加、心排量增加、心率增加、心肌应激性增加等因素，会引起心脏负荷过重，可能造成心功能不全。如荷兰ZAHARA（先天性心脏病妊娠研究）就发现房间隔妊娠女性心血管并发症高达40%。因此妊娠期介入治疗的关键是重视对胎儿的防护问题。
我们在此例房缺孕妇的介入时充分对孕妇腹部进行了防护，采用2套铅衣（1mm铅当量防护），有研究发现1mm铅衣能防护75kVp辐射时99％的曝射。另外在术前进行了充分的准备，使用熟练的术者以减少手术时间，术中采用心脏超声结合X线监测，尽可能少使用曝光，而且将光圈开至5cm×8cm大小以减少曝光，并尽可能升高检查床和降低增强器的高度。由于有效的射线防护，胎儿未受到有害影响，手术取得了成功。另外此例是孕4月进行的介入手术，时机最好，因为此时器官发育已经完全；甲状腺尚无功能；子宫体积尚小，可以距离放射源远［2］。由于孕期介入数量少，我们报道此例的防护方法，希望为同行借鉴。
参考文献
［1］何社红，谭玉杰，海巨珺。妊娠相关性急性心肌梗死［J］。中国实用医刊，2010，37（18）：19-21.
［2］ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy［J］。European Heart Journal ，http://cme.oxfordjournals. org/cgi/hierarchy/oupcme_node;ehj and European Society of Cardiology http://www.escardio.org/guidelines.
室间隔缺损介入治疗 篇3
关键词：外科修补术,介入封堵术,先天性室间隔缺损,疗效,并发症
室间隔缺损是目前临床上常见的先天性心脏病之一, 其发生部位以三尖瓣隔瓣后、膜部室上嵴下多见, 漏斗部较少, 肌部、左心室右心房间缺损则更为少见[1]。与其他类型先心病一致, 修补室间隔缺损是治疗先天性室间隔缺损最主要的治疗手段, 但修补方法较多, 如外科修补术、介入封堵术等。为探讨治疗先天性室间隔缺损的有效术式, 本研究对比分析了这两种术式的疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月至2011年3月期间我院收治的122例患者作为研究对象。纳入标准:①经相关检查, 结合临床确诊为先天性室间隔缺损;②符合先室间隔缺损的手术指征[2]。排除标准:①随访丢失的患者;②有手术禁忌证的患者。将上述研究对象随机分为观察组与对照组, 两组患者的一般资料包括性别构成、年龄、发生部位、室间隔缺损直径、缺损部位个数等相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 研究方法 观察组患者在体外循环下行心内直视室间隔缺损修补术治疗, 步骤如下:①在胸骨正中作一切口, 将心包纵向切开。②建立体外循环、采取心肌保护措施。③从右心耳到下腔静脉上方, 在距离房间沟1～2 cm处将窦房结切开。④将三尖瓣牵开, 必要时切断内侧乳头肌, 将隔侧瓣牵开, 使室间隔缺损显露。⑤缺损≤1 cm时间断“8”字缝合关闭, 带垫片褥式缝合加固;缺损>1 cm时用涤纶片修补。⑥缝合复位乳头肌断端, 以及心房切口, 术毕。对照组患者接受介入封堵术治疗。
1.3 随访方式 在患者治疗结束并出院后, 我们将对其进行随访, 随访方式主要为门诊就诊, 记录每个患者的心脏功能、室间隔缺损分流量。本研究中末次随访日期为2012年8月。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析;计量资料采用均数±标准差
2 结果
2.1 两组患者手术治疗效果的比较
观察组患者均顺利完成手术, 对照组有2例患者发生封堵器移位, 1例患者发生Ⅲ°房室传导阻滞, 上述3例患者均转至外科手术治疗, 转外科手术率为4.9%。此外, 两组患者均未发生围手术期死亡病例。
2.2 两组患者住院指标的比较
剔除3例转至外科手术的对照组患者。观察组住院天数显著长于对照组, 住院费用显著低于对照组, 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。结果见表1。
2.3 两组患者并发症发生率的比较
观察组有8例患者发生并发症, 并发症发生率为13.1% (8/61) ;对照组有2例患者发生并发症, 并发症发生率为3.4% (2/58) 。观察组并发症发生率显著高于对照组, 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。
2.4 两组患者长期疗效的比较
所有患者在术后随访期内心脏功能均恢复良好, 未见室间隔缺损残余分流。
3 讨论
由于左心室压力比右心室压力较高, 当室间隔缺损发生时, 血液会从左心室向右心室分流, 其血液分流量主要取决于3个因素:左心室压力与右心室压力之差、缺损面积大小、肺血管阻力。但随着疾病的发展, 肺小动脉逐渐发生管壁内膜、中膜增厚, 肺小动脉阻力增大, 形成阻塞性肺动脉高压, 由此使得左心室向右心室的血液分流量逐渐减少, 甚至出现右心室向左心室的分流, 导致Eisenmenger综合征的发生[3]。
如前所述, 将缺损的室间隔进行无缝修补是治疗先天性室间隔缺损最主要的治疗手段, 这些方法包括外科修补术、介入封堵术等。本研究中, 观察组患者接受外科修补术治疗, 对照组患者接受介入封堵术治疗, 结果显示观察组住院天数显著长于对照组, 住院费用显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 并发症发生率显著高于对照组, 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) ;此外, 观察组均顺利完成手术, 但是对照组有2例患者发生封堵器移位, 1例患者发生Ⅲ°房室传导阻滞而转为外科手术治疗;在随访期内, 所有患者的心脏功能均恢复良好, 未见室间隔缺损残余分流。上述研究结果与kowski J等[4]报道较一致, 分析前原因, 外科修补术具有视野清晰, 修补操作易执行等特点, 但是该方法的创伤较大, 因此患者住院时间较长、并发症发生率较高。尽管介入封堵术的修补操作较难, 并且部分患者因特殊情况需要转外科手术治疗, 但是该方法的创伤较小, 因此患者的住院时间较短, 并发症发生率较低。综上所述, 外科修补术与介入封堵术治疗先天性室间隔缺损各有所长, 手术者在选择治疗方案时需慎重考虑。
参考文献
[1]Park HE, Cho GY, Kim HK, et al.Pulmonary valve endocarditis with septic pulmonary thromboembolism in a patient with ventricu-lar septal defect.J Cardiovasc Ultrasound, 2009, 17 (4) :138-140.
[2] Tomar GS, Sethi A, Kriplani T, et al. Anaesthesia in a diagnosed ventricular septal defect with Guillain-Barré paediatric patient for videoassisted thoracic surgery. Indian J Anaesth, 2010, 54 (4) :345-346.
[3]Galbraith EM, Weiss SH, Fisher MR, et al.Twin pregnancy in a woman with pulmonary atresia, ventricular septal defect, and aort-opulmonary collaterals complicated by Eisenmenger physiology.Int J Cardiol, 2011, 152 (1) :14-15.
室间隔缺损介入治疗 篇4
1.1 对象
30例经临床结合彩色多普勒超声心动图诊断的小儿PMVSD病人, 年龄3～10 岁。男17例, 女13例。体重14～29公斤。缺损大小2.3～8 mm。所有病人均符合先天性心脏病经导管介入治疗指南[2]要求的条件:年龄≥3 岁; 对心脏有血液动力学影响的单纯性 VSD;术前超声 VSD 上缘距主动脉右冠瓣≥2.0 mm, 无主动脉右冠瓣脱入 VSD 及主动脉瓣返流。超声显示VSD 大小3～8 mm。
1.2 器械
美 国 AGA 公 司生产 的Amplatzer室 间 隔 封 堵 器和北京华医圣杰有限公司生产的室间隔封堵器。
1.3 方法
先左室造影观察 VSD的形态、大小及与周围解剖结构的关系。建立输送轨道: 股动脉→主动脉→左心室→VSD→右心室→右心房→下腔静脉→股静脉的轨道, 送入封堵器关闭 VSD。经胸彩色多普勒超声心动图及左室造影验证封闭效果。术后第2天, 1、3、6、12个月复查心电图及彩色多普勒超声心动图。
2 结果
手术技术成功率 90%。3例病人术前超声显示VSD大小3 mm, 但造影VSD直径为1～2 mm, 6F输送鞘未能通过VSD, 结束手术。其余病例均选用封堵器腰部直径比VSD大3～4 mm成功堵闭。国产封堵器首先选用对称型, 如有主动脉瓣返流再换用偏心型封堵器。其中3例病人术前超声显示室间隔上缘距主动脉右冠瓣2 mm, 但造影示主动脉右冠瓣下无室间隔组织, 均选用偏心型封堵器成功堵闭, 其中1例术后主动脉瓣微少量返流, 术后3个月返流消失。本组病例造影显示半数病人 (16例) 有膜部瘤形成, 其中1例为巨大膜部瘤, 有两个分流口, 分别为4、6 mm, 术后即刻造影有少-中量残余分流, 术后3个月有少量残余分流。其余病例均成功堵闭。所有病人术后常规静脉应用地塞米松5天。术后发生各种心律失常10例 , 包括不完全右束支传导阻滞6例, 完全右束支传导阻滞2例, 阵发性室上性心动过速2例。心律失常多发生在术后2～6天, 经术后静脉注射地塞米松, 重症换用甲基强的松龙, 心律失常大多于术后4～10天消失。随访1年有1例遗留完全性右束支传导阻滞, 2例遗留不完全右束支传导阻滞。
3 讨论
VSD介入治疗的困难之处在于其与周围组织解剖结构 (如主动脉瓣、三尖瓣、房室传导系统) 关系复杂, 易造成这些组织的损伤或严重心律失常。 掌握好手术适应证是成功介入封堵的关键之一。手术失败的主要原因有: 封堵器影响主动脉瓣功能; 严重的心律失常 ( 主要为传导阻滞) ; 不能有效地封堵 VSD, 尤其是伴有膜部瘤的VSD。本组有3例病术中造影显示主动脉右冠瓣下无室间隔组织, 选用偏心型封堵器成功堵闭, 术后随访1年无主动脉瓣返流, 证实主动脉右冠瓣下无室间隔组织的病例不是手术禁忌。本组心律失常的发生率为33% (10/30) , 多数为不同程度的右束支传导阻滞 (20%) , 少数为室上性心动过速 (6%) , 无房室传导阻滞病例发生。心律失常的发生机制可能与封堵器挤压周围组织, 产生局部水肿有关。虽然所发生的心律失常绝大部分为一过性或暂时性, 但如果不给予足够重视将引起严重后果, 主要为高度房室传导阻滞[3]。本组病例常规术后静脉注射地塞米松, 无房室传导阻滞发生。如果室间隔缺损膜部瘤的分流口较大且数目多不易成功堵闭。小儿主动脉右冠瓣下无室间隔组织的病例不是手术禁忌。介入治疗PMVSD安全性较高, 疗效显著, 并发症少, 但要高度重视其可能发生的并发症, 尤其是要做好心律失常的防治。
参考文献
[1]张永为, 孙锟室间隔缺损自然闭合机制[J].临床儿科杂志, 2004, 22 (3) :185186.
[2]中华儿科杂志编辑委员会, 中华医学杂志英文版编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志, 2004, 42:234-239.
室间隔缺损介入治疗 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年1月-2013年1月收治的先天性房间隔缺损22例, 均有活动后心悸、气短, X线胸片提示肺血不同程度增多, 于胸骨外缘第2、3肋间闻及收缩期杂音。均经影像学、心电图和彩色多普勒超声确诊, 且具封堵治疗或外科治疗适应证。根据手术方法分为介入术组12例和传统手术组10例。介入术组男7例, 女5例, 年龄4~45 (25.0±15.2) 岁, 缺损间距为6~22mm;传统手术组男6例, 女4例, 年龄6~53 (29.0±14.6) 岁, 缺损间距为9~21mm。2组性别、年龄等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
介入术组封堵治疗采用Amplatzer法, 封堵器采用北京华医圣杰科技有限公司和上海形状记忆合会材料有限公司生产, 型号选择为缺损最大直径+2~4mm。封堵手术过程:穿刺股静脉, 置一定型号鞘管行右心导管检查, 测得主肺动脉压和右心室压力, 全身肝素化。将端孔导管经股静脉—右心房、ASD—左心房送至左上肺静脉内。经导管插入导引钢丝至左上肺静脉, 退出导管及外辅, 保留导引钢丝头于左上肺静脉内。彩色多普勒超声心动图检查, 测量ASD直径并选择合适型号的封堵器及输送鞘管沿导引钢丝送入长鞘至左上肺静脉口, 撤去长鞘的扩张管, 保留鞘管在左心, 肝素盐水冲洗长鞘, 用0.9%氯化钠注射液冲封堵器, 将输送杆通过导管内与封堵器盘体的螺丝口旋转盘片完全浸在肝素盐水中后回拉输送杆, 使盘片装入负载导管内。将负载导管插入长鞘管内, 向前推送输送杆使封堵器至左心房, 左心房面和腰部部分顶出长鞘, 使其恢复成盘状, 回拉鞘管和输送杆, 使封堵器在左心房面垂直站立堵住ASD, 彩色多普勒超声心动图指导下确诊正面盘片已关闭ASD, 位置恰当后, 固定输送杆, 回撤长鞘管, 释放出右心房面部分。再次通过经彩色多普勒超声确认封堵堵器的位置.无左向右分流后, 逆向旋转输送杆, 释放出封堵器, 撤出输送杆和鞘管, 堵塞成功。传统外科手术治疗在全身麻醉下, 胸骨正中切口, 建立体外循环, 小缺损直接缝合, 大缺损采用自体心包膜或绦纶补片修补。2组患者术后均行预防性抗生素治疗。
1.3 观察指标
采用GEVivid 7彩色多普勒超声诊断仪, 检测缺损口处血流的方向与时相, 并测量血流速度及压差、右室前后径、左室射血分数 (LVEF) 、二尖瓣口血流频谱E峰和A峰的峰值速度、右房横径和长径、右室横径和长径、肺动脉内径。治疗后1周、1个月、3个月、6个月常规行彩色多普勒超声心动图检查, 观察封堵器和补片的位置和形态, 是否存在残余分流, 并复查上述各指标及观察并发症情况。
1.4 统计学方法
应用SPSS 15.0软件进行统计学分析, 计量资料以±s表示, 采用方差分析或t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后左心参数
传统手术组术后各时间点LVEF较术前升高 (P<0.05) , 而左心室每搏量 (LVSV) 、二尖瓣口E峰、A峰手术前后比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。介入组LVSV、LVEF术后各时间点与术前均升高, 且LVEF术后1、3、6个月均高于术后1周 (P<0.05) , 而二尖瓣口E峰、A峰手术前后比较差异均无统计学意义 (P>0.05) 。介入术组术后各时间点二尖瓣口E峰与传统手术组同时间短比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。其他指标2组见比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
注:与术前比较, *P<0.05;与传统手术组同时间段比较, #P<0.05
2.2 治疗前后右心参数
传统手术组RVEDd、RA横径术前与术后各组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。RA长径、RV横径、PA内径术前与术后1周组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;而与术后1、3、6个月比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。RV长径术前与术后1周、1个月组比较无明显差异 (P>0.05) , 与术后3、6个月比较差异有统计意义 (P<0.05) 。介入手术组RVEDd、PA内径术前与术后各组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 且术后1周组与1、3、6个月组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。RA长径、RV横径、RA横径术前与术后1周组比较差异均无统计学意义 (P>0.05) ;而与术后1, 3, 6个月比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。介入组RV横径与传统组同时点比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
注:与同组术前比较, *P<0.05;与传统手术组同时点比较, #P<0.05
2.3 并发症
22例ASD患者手术均成功完成, 经彩色多普勒血流显示封堵完全, 2组未见残余分流信号。介入术组术后1周内、1个月、3个月、6个月经彩色多普勒血流显像 (CDFI) 观察封堵器位置正常。
3 讨论
先天性心脏病的治疗以往只有外科手术方法, 随着介入治疗器械及技术的不断发展, 在CDFI引导下经导管封堵治疗先天性心脏病新的治疗方法。此方法已在国内外得到广泛推广和应用, 而国内此类报道相对较少[3、4]。CDFI不仅对疾病的确诊起着重要作用, 同时在观察检测术中及术后并发症发挥了巨大作用, 如能够清晰地显示封堵器和补片的位置以及有无残余分流等[5]。
ASD患者血液为左向右分流, 导致右心高容量负荷和肺循环血容量增加, 长期如此使右心房、右心室腔扩大, 肿动脉增宽心。本研究显示, 介入封堵术和传统外科手术对ASD患者的右心房和右心室均有缩小室腔的作用, 而且这种作用在术后l周和1个月最为明显, 提示封堵和手术治疗对于右心形态的逆转有着明显的作用, 尤其表现在术后的早期, 而长期对以上水平继续改善, 表现在术后3月组和术后6月组回缩明显。2组患者左室射血分数在术后l周和术后1月也有明显的改善, 但长期表现不明显。
综上所述, 介入手术治疗和传统外科手术治疗对ASD患者的治疗均可达到改善血液动力学和解剖结构的作用, 但介入封堵治疗属于微创治疗, 其具有创伤小、恢复快, 痛苦少、并发症少等诸多优点, 随着介入技术的不断创新, 越来越受到临床医师与患者的亲睐, 因此值得大力推广。
摘要：目的 应用彩色多普勒血流显像 (CDFI) 比较封堵术和传统外科手术治疗先天性房间隔缺损术后心脏血流动力学和形态功能的变化。方法 2011年1月-2013年1月先天性房间隔缺损患者22例, 根据治疗方法分为介入组12例, 传统手术组10例, 分别于术前及术后1周、术后1、3、6个月行CDFI检查, 比较2组形态功能及血流动力学等。结果 传统手术组患者左室射血分数 (LVEF) 术后1周与术后1、3、6个月与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。介入术组左心室每搏量 (LVSV) 、LVEF、二尖瓣口E峰术后各时点与术前比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。2组各时点二尖瓣口E峰同时间比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。传统手术组右室舒张末内径 (RVEDd) 、RA横径术前与术后各组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。RA长径、RV横径、PA内径术前与术后1、3、6个月比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。RV长径术前与术后1周、1个月比较无明显差异, 与术后3、6个月比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。介入手术组RVEDd、PA内径术前与术后各组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 且术后1周与1、3、6个月比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。RA长径、RV横径、RA横径术前与术后1、3、6个月比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。介入组RV横径、PA内径、RA长径和横径、RV长径与传统组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。2组均未见并发症发生。结论 介入术和外科手术治疗先天性房间隔缺损临床疗效无差异, 但介入术后早期心功能及血流动力学改善优于外科治疗组。
关键词：彩色多普勒血流显像,室间隔缺损,房间隔缺损,动脉导管未闭
参考文献
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[4] Demkow M, Ruzyllo W, Kolll AM, et al.Transvenous closure of moderate and large secundum atrial septal defects in adults using the Amplatzer septal occluder[J].Catheter CardiovaseInterv, 200l, 52 (2) :188.
室间隔缺损介入治疗 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月-2007年12月我院ASD患者69例:左向右分流的单纯ASD患者;无金属过敏史。所有患者均经临床体检、心电图、心脏三位X线片及经胸彩色超声心动图 (TTE) 等检查明确诊断。其中男27例, 女42例;体质量7.5～63.5 (31.0±10.8) kg;ASD最大直径 (TTE测量值) 5.5～31.2 (18.7±6.5) mm;右室舒张末长径 (69.3±9.7) mm, 右室舒张末容积 (79.1±27.3) ml;肺动脉收缩压 (51.3±13.2) mmHg。轻度肺动脉高压8例, 中度肺动脉高压58例, 重度肺动脉高压3例。
1.2 器材
采用深圳先健科技股份有限公司生产的ASD封堵器及输送系统, 封堵器为镍钛记忆合金双盘式网架结构, 由左房盘、右房盘和阻流体 (聚四氟乙烯薄膜) 组成, 具有中心性和超弹性。
1.3 操作过程
介入治疗组采用局麻或局麻加强化后分别经皮行股静脉穿刺, 肝素化 (0.5mg/kg) ;经股静脉送入5～6F端孔导管行常规右心导管检查;经股静脉端孔导管将260cm加硬导丝通过ASD送入左上肺静脉内;其中19例沿加硬导丝送入测量球囊测量ASD最大伸展径, 50例TTE测量ASD最大径;选择装载适宜ASD封堵器;固定加硬导丝不移位, 经股静脉由加硬导丝引导置入输送长鞘过ASD到左上肺静脉口, 撤除加硬导丝;装载及输送系统充分排气后送入ASD封堵器, 在左心房释放封堵器左房面伞, 充分成型后将输送长鞘和输送钢缆一起回撤, 使伞面与左房侧间隔贴敷, TTE示分流消失, 逐步释放使腰部完全置于ASD内, 然后固定输送钢缆, 继续回撤输送长鞘释放封堵器右房面伞使之贴敷于右房侧间隔。再次TTE示无或仅有微量、少量残余分流, 推拉试验见封堵器无移位, 透视见封堵器位置正常, 操纵旋转柄完全释放封堵器。撤除鞘管, 穿刺部位加压止血。残余分流的判定:TTE检查发现有左心房到右心房的过隔血流, 宽度小于1mm为微量残余分流;1～2mm为少量残余分流;2～3mm为中量残余分流;大于3～4mm为大量残余分流[1]。
1.4 随访
采用信访、门诊复诊及电话询问相结合的方法, 由门诊病历、有效的随访信件和电话取得随访结果。所有病例随访均系心血管系统检查, 包括出院后生长发育、体质量的变化、活动量病史的询问、体检、心电图、胸片和TTE的检查, 评价远期疗效。
1.5 统计学分析
全部数据输入电脑建立数据库, 二次上机进行逻辑核对, 保证数据的准确性。用SPSS16.0软件包进行统计分析, 计量资料用均数±标准差
2结果
2.1 一般结果
全组无死亡病例, 技术成功率为98.6% (68/69) 。1例推拉试验封堵器脱回右房, 换大一号封堵器重试, 仍不能很好固定, 遂放弃封堵术, 开胸手术证实ASD主动脉边缘不足。手术总时间为61～93 (70.6±19.3) min, X线透视时间11～39 (19.3±8.9) min。术后即刻封堵率91.2%, 1个月后完全封堵率98.5%, 术后1年完全封堵率100%。1例出现心包填塞, 急诊开胸手术, 并发症发生率为1.4%。全组无一例患者需要输血治疗。术后住院时间为3～7 (3.9±1.9) d。
2.2 随访结果
全组介入治疗成功68例, 随访63例, 随访率92.6%, 失访5例。随访6～93个月, 平均 (73.8±13.2) 个月。有残余分流者随诊1～3个月后残余分流消失。X线胸片示肺血较术前减少, 心胸比率不同程度缩小, 封堵器形态良好, 其金属结构部分未见断裂及缺失。1年后TTE示右室舒张末长径由 (69.3±9.7) mm变为 (58.5±5.5) mm (P<0.01) ;右室舒张末容积由 (79.1±27.3) ml变为 (53.6±21.3) ml (P<0.01) ;肺动脉收缩压从 (51.3±13.2) mmHg变为 (29.6±9.3) mmHg (P<0.01) 。全部患者均保持优良生存, 无封堵器脱落、残余分流、器官栓塞、股动静脉瘘、感染性心内膜炎或导致心脏瓣膜运动异常者, 无因ASD而再次接受治疗者。
3讨论
先天性心脏病 (先心病) 是最常见的出生缺陷, 发病率为0.7%～0.8%。我国每年新出生的先心病患儿达20万左右, 每年实施先心病手术5～6万例, 等待手术治疗的未确诊或已确诊先心病患者有数百万之多。ASD作为一种单发病变约占全部先心病的10%～15%, 男女之比为1∶2～1∶4, 其中75%为卵圆孔型。健康成人约有10%有卵圆孔未闭, 若有脑卒中及短暂性脑缺血发作病史, 或合并房间隔瘤, 亦应介入封堵治疗。
ASD开胸矫治手术的死亡率及并发症发生率已很低, 介入封堵治疗要发展并被患者接受, 不仅要具备开胸手术的疗效, 还需具有自身的优势。1976年King等成功用双伞状封堵装置经导管关闭成人ASD, 开辟了ASD治疗的新途径, 但其输送鞘管粗大 (23F) , 临床极难推广应用。20世纪90年代Rashkind等发明新型双面伞装置 (Rashkind’s Double Umbrella) 关闭ASD, 并历经10年探索, 不断改进, 但其输送系统也需要16F大小, 且成功率低 (<70%) 。Look等又将Rashkind双面伞型闭合器改进成蚌状夹式闭合器 (CardiolSEAL) , 但不能关闭较大ASD, 即使最新改进的StarFlex闭合器, 亦不能关闭大于25mm的ASD, 其适应证范围有限。20世纪90年代以来Sideris等研制出“纽扣”式补片装置并成功关闭成人和婴幼儿ASD, 但其残余分流发生率高, 亦难以广泛推广。1997年Masura等[2]应用Amplatzer双盘封堵器 (ASO) 封闭ASD取得成功, 并于2001年通过了FDA认证, 才使ASD的介入治疗广泛开展。
我国1997年引进Amplatzer技术, ASO输送管径小, 操作简便, 疗效满意, 逐步成为ASD首选介入治疗方法, 但进口封堵器价格昂贵, 限制其临床推广应用。我国学者在深入剖析国外器材基础上, 结合自己的临床实践, 开发出国产新型器材, 价格低廉, 有利于介入法在ASD治疗中的推广应用。能否代替开胸手术是临床的热门话题。本组69例患者应用国产封堵器介入治疗ASD成功率98.6%, 并发心包填塞1例 (1.4%) , 术后即刻封堵率91.2%, 1个月后完全封堵率98.5%, 术后1年完全封堵率达100%, 在长达7年多的随访中未发现严重并发症及需再次外科手术干预的病例, 可见国产封堵器介入治疗ASD可取得与开胸手术一样的效果, 与国内、国外的研究结果相似[3,4]。本组患者均无需输血治疗, 其临床意义在于可减少临床用血, 并且避免输血相关疾病的发生。
本研究中封堵器置入后残余分流发生率的演变趋势与Masura等[2]的研究结果相似, 我们认为残余分流主要是与封堵器的网架结构及内充的高分子材料较疏松有关, 而残余分流发生率在24h后迅速降低, 则应归因于封堵器内部及表面已有纤维素沉积使其结构更为“致密”, 结合Sharafuddin等[5]的实验研究, 可以认为术后3个月残余分流完全消失是封堵器诱发的组织修复反应及内皮细胞完全覆盖封堵器的结果。封堵术使ASD的血流动力学改变迅速发生逆转, 左向右分流消失, 右心容量负荷减小, 右房和右室缩小, 右心几何构型发生改变;同时封堵术也可使右室高动力循环状态减轻, 肺动脉压力降低, 心功能改善。
本组远期随访无封堵器的脱落移位和栓塞发生, 优于国外报道。介入治疗ASD后封堵器表面和心腔内血栓的形成并可能导致的栓塞是一种严重的并发症, 血栓的形成既可以发生在术后即刻或数天内, 也可能发生在术后几个月甚至1年[6]。动物实验研究显示, 血液成分沉着不仅参与缺损处封堵, 还与封堵器内皮化过程密切相关。封堵器植入后血液受阻于阻流体, 出现纤维蛋白为主的混合物沉着, 继而周围纤维组织逐渐长入和包埋封堵器, 内皮细胞从封堵器与周围心房壁接触位置开始贴壁生长、爬行扩展, 最终在封堵器表面形成光滑的内皮细胞层, 整个过程需3个月左右完成, 该过程又称为封堵器内皮化, 其重要意义在于避免血液直接接触封堵器, 防止血栓在粗糙的封堵器表面形成和增大。介入治疗后预防性用药有助于封堵器安全内皮化。
介入治疗创伤小, 术后恢复快, 减少了ICU的住院时间, 缩短总住院时间, 从而减少住院费用, 节约医疗资源。远期随访显示患者均保持优良生存, 未因ASD而再次接受治疗, 远期安全性和疗效与国内外研究报道一致[7,8]。介入治疗术后不会遗留长的手术疤痕, 不影响美观, 符合微创要求, 对患者和家属而言还有心理上的优势, 更容易被接受。
通过射线来引导封堵器的放置是介入治疗的一个缺点, 但正在有所改观。随着技术的进步, 术者熟练度的提高, 患者暴露在射线下的时间越来越短, 而且超声技术也是日新月异, 经食道超声和心内介入超声在介入治疗中的运用越来越多[9], 大大减少了术者及患者的辐射量。
开胸手术是介入治疗的有力后盾。本研究介入治疗不成功的1例开胸手术证实ASD主动脉边缘不足。介入治疗仅限于符合适应证的病例, 仅占ASD治疗的一部分, 其余病例还需开胸手术。分析各研究发现, 封堵器介入治疗失败的原因是多方面的, 最主要的一点是患者的ASD过大, 现在没有足够大的封堵器;另外, 解剖学上的异常也会限制封堵器的应用, 如房间隔边缘太小等。因此, 介入治疗的指征选择显得十分重要。
综上所述, 我们认为应用国产封堵器介入治疗ASD成功率高、并发症少、创伤小、恢复快, 远期疗效优良, 其价格优势使更多的患者有能力接受介入治疗, 在适应证范围内可成为ASD的首选治疗方法。
参考文献
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室间隔缺损介入治疗 篇7
1资料与方法
1.1研究对象:选择自2010年7月至2013年11月, 我院经胸二维超声心动图确诊为房间隔缺损并且符合介入封堵治疗的患者32例。其中男性11例, 女性21例, 年龄约0.5~45岁, 6岁以下患者占64%。房间隔缺损最大径范围约6~21 mm。
1.2仪器与方法:使用Philips公司生产的IE33彩色超声诊断仪, 配有实时三维超声探头X3-1 (频率1~3 MHz) , 二维相控阵探头S5-1 (频率为2~4 MHz) 。取胸骨旁大动脉短轴、胸骨旁四腔心及剑下两房心切面扫查。观察房间隔缺损的位置、数目、形态, 测量房间隔缺损的大小, 观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织, 心房顶部房间隔残端的长度及厚度。观察房间隔缺损残端组织与二、三尖瓣的距离, 测量房室环部位残端组织的长度和厚度。观察上、下腔静脉部位房间隔缺损边缘的长度和厚度。
2结果
2.1超声结果:经胸二维超声检查, 32例患者均符合介入封堵治疗的条件, 房间隔缺损最大径6~21 mm, 缺损处与二尖瓣、主动脉后壁、上下腔静脉的距离均>5 mm。经胸实时三维超声检查, 28例患者符合介入封堵治疗的条件, 房间隔缺损最大径5~24 mm, 缺损处与二尖瓣、主动脉后壁、上下腔静脉的距离均>5 mm。4例患者不符合条件, 其中3例患者缺损处与上腔静脉的距离<5 mm, 另1例患者缺损处与下腔静脉的距离约3~4 mm。
2.2手术结果:28例患者中除1例介入封堵失败外, 27例介入封堵成功, 成功率可达96.42%。余4例患者均行开胸手术治疗, 手术结果与实时三维超声检查结果相符, 不适合介入治疗。
3讨论
目前, 每年有2万患者采用介入方法治疗, 随着介入技术的迅速发展和介入器材的不断更新, 越来越多的医师和患者能够接受这种创伤小、恢复快与治疗效果明确的方法, 同时使部分患者避免了体外循环及相应并发症的风险。介入封堵治疗是一种微创治疗继发孔型房间隔缺损的有效方法[2]。
介入封堵治疗ASD要求准确评价缺损的大小、部位、形态及其与周围结构的关系。传统的二维超声心动图只能在二维切面上观察ASD的大小, 并且受到透声条件及切面角度的限制, 往往不能测得缺损的最大径线, 且对于形态不规则的缺损需要医师综合各切面的二维图像信息进行主观推测和判断, 往往与实际形状有较大出入[3]。随着成像技术的不断发展和临床应用研究的深入, 三维超声成像的空间分辨率和时间分辨力得到较大提高, 而且与二维超声相比, 三维超声技术有其独特的优势, 能提供更加丰富的声学信息[4], 能够提供心脏的三维立体结构, 直观显示心脏内部结构的解剖形态、空间关系、立体方位及血流变化等。并且能将获得的三维图像任意旋转观察、任意角度的剖切, 以显示缺损的完整形态并进行测量, 为各种先天性心脏病的诊断与治疗提供帮助。
实时三维超声心动图在房间隔封堵适应证的选择中发挥着重要作用, 主要观察的内容包括: (1) 房间隔缺损的直径:继发孔型ASD直径≥5 mm, ≤36 mm, 房水平左向右分流。 (2) 缺损边缘宽度:缺损边缘至上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm;至房室瓣≥7 mm。 (3) 缺损边缘有足够的厚度:一般而言, 较厚而回声较强的缺损缘属硬缘, 较薄而晃动的缺损缘较软属软缘。 (4) 房间隔直径:封堵伞左房面直径<整个房间隔的直径。 (5) 不合并其他心脏畸形。随着实时三维超声心动图技术的不断发展, 介入封堵术的不断完善, 二者的结合将为先天性心脏病的治疗开辟出更广阔的天地。
参考文献
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[3]徐兆峰, 齐悦.实时三维超声心动图在室间隔缺损诊断中的价值[J].天津医药, 2011, 2 (39) :115-117.
室间隔缺损介入治疗 篇8
关键词：室间隔缺损介入封堵术,护理需求,质性研究
室间隔缺损是最常见的先天性心脏畸形,指在左心室和右心室间存在缺损,影响全身血液供给,缺损较大时影响患儿发育,甚至可能导致呼吸窘迫和左心室衰竭等症状,是造成0岁~5岁儿童死亡的主要原因之一[1]。室间隔缺损介入封堵术具有损伤小、局部麻醉无副作用、出血量小无须输血、手术时间及术后住院时间短、无排异现象等优势,临床应用广泛[2,3]。然而患儿出院后需要细心照护,如3个月内应避免剧烈运动、合理饮食及预防感冒等。患儿母亲作为患儿出院后最主要的照护者,充分了解其居家护理需求是实施延续性护理的第一步,然而目前国内关于这方面的研究比较罕见。现就室间隔缺损介入封堵术后患儿母亲居家护理需求进行质性研究,以期为实施延续性护理提供参考经验。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2016年1月—2016年4月期间我院采用介入封堵术治疗的室间隔缺损患儿的母亲13例为对象,所有入选对象均满足以下标准。纳入标准:①患儿经临床确诊为先天性室间隔缺损[4],且首次接受室间隔缺损介入封堵术治疗;②患儿母亲是患儿出院后主要照护者;③患儿母亲同意接受访谈,能用语言进行正常交流。排除既往有精神病史或认知功能障碍者。样本量的确定以受访者的访谈内容重复出现,且资料分析时不再呈现新主题为标准。13名受访者及患儿的一般资料见表1。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
每名受访者在研究中均称为个案,根据访问的先后顺序按照A~M的顺序进行编号,如编号为A的,研究中称之为个案A。以质性研究中的Colaizzi现象学研究法为指导进行访谈[5]。为了客观、全面、真实反映室间隔缺损介入封堵术后患儿母亲居家护理需求,访谈者由经验丰富且具备客观与公正、热枕与能力、责任心与承受力和虚心与耐心的人员担任。访谈提纲的设计:涉及“在家中照顾孩子时您遇到的困难是什么?”“在什么时候遇到的困难?”“遇到困难你您如何解决?”“您希望得到哪些帮助?”4个话题。访谈顺序:根据访谈提纲,按照由浅入深、先具体后抽象、由近及远、由简入繁的顺序进行访谈。访谈前充分准备:详细了解受访者的年龄、职业、文化程度、专长、性格、习惯、兴趣爱好等基本情况,作为访谈方法和灵活应用访谈技巧的依据。访谈时间、地点及场合安排:选择受访者不太繁忙且心情较舒畅的时候进行访谈,访谈时间控制在30min~60min,访谈地点及场合以受访者方便为主,使其感受到轻松、安全。访谈中:以正面接近、实质性提问、引导、聆听(注意排除聆听障碍)及回应等方式进行访谈,访谈中应注意其情感变化。
1.2.2 资料分析
以录音的方式如实记录访谈内容,访谈结束后将录音资料转为文字,采用Colaizzi现象学分析法对访谈资料进行分析。
2 结果
根据访谈结果,本文将室间隔缺损介入封堵术后患儿母亲居家护理需求总结为专业指导需求、照护知识需求、生理心理需求和社会支持需求4个方面。
2.1 专业指导需求
据访谈结果显示,受访谈者对室间隔缺损介入封堵术后有广泛的专业指导需求,其原因一方面是由于其自身健康知识的局限,另一方面是社区卫生服务体系不够健全,无咨询渠道。具体的专业指导需求有如下。①沟通需求。个案A:“我不懂这方面的知识,要是有专门的医师热线或网上留言、QQ、微信等解释这些事情就好了。”个案H:“我们家这里很少有这种疾病,有困难的时候不知道问谁,要是能有人帮忙提点建议就好了。”②症状管理指导需求。个案B:“回家后孩子有点出汗,我很担心,但却不知所措,只能陪着他。”个案K:“我们自己买了血氧检测仪,低于96%就会报警,很担心,特别是夜里,担心得睡不着觉。”③用药知识指导需求。多数患儿出院后需要服用地高辛等药物,使用该药物前需测量患儿心率,一些母亲不会测心率,担心会出现问题,困扰很大。个案C:“我不会测量心率,自己买了听诊器也不会用,担心会出现问题,就没给她吃药。”个案D:“我不晓得地高辛是什么药,还有就是老摸不到孩子的脉搏。”④术后活动量指导需求。个案J:“出院时医生建议说不要参加剧烈运动,但我的孩子很活泼,也不清楚这种活泼是否超出了剧烈运动的范畴,很担心。”个案E:“孩子能上体育课么?那孩子的运动量又怎么掌握呢?”个案K:“孩子大点能带她去游泳么?”
2.2 照护知识需求
本研究中13例受访者,多数表示自己对术后照护孩子的知识比较欠缺,对术后照护孩子的知识有广泛的需求。①手术切口照护方面的知识需求。个案B:“我不知道要是什么样子才算正常,要怎样才能算恢复正常?”个案G:“孩子回家后伤口周围有一些红点,我不知道怎么弄,也就没敢动它。”个案L:“我不知道鸡胸治疗仪该怎么弄,所以几个星期没给孩子洗澡了。”②喂养知识需求。个案E:“出院时医生告诉我孩子饮食不易过量,根据建议量给他吃东西,但他老是饿,有时候饿哭了,那该给他吃什么好?”个案J:“晚上饿哭好几次,这个量要持续到什么时候啊?”个案M:“按建议的入量给孩子,但经常喊饿,我想入量增加了,出量也会增加,多给点行么?”
2.3 生理心理需求
据访谈结果显示,多数母亲均存在较大的生理心理压力,13例受访者中有10例表示照护任务繁重,很多时候感到力不从心;据访谈中观察发现13例受访者均存在一定程度的焦虑、抑郁等负性情绪。个案A:“整个人快崩溃了,下班的时候一直要照顾他,上班的时候也在担心,夜里也不敢安心睡觉生怕出现什么问题。”个案K:“身心都好累,有时候好想大哭一场,但想到孩子的病情,又没法哭。”个案M:“父母都不在身边,她爸又不怎么会照顾孩子,快累趴下了,要是有人能分担一下就好了。”
2.4 社会支持需求
室间隔缺损介入封堵术手术费用较高,给大多数家庭造成较大的经济负担。另外据访谈显示,多数病人母亲担心患儿会受到歧视。个案B:“回家后有其他孩子说我孩子疤好大,我很生气也很担心,怕对他造成不好的影响,以后上学受到其他孩子的歧视怎么办哦?”个案I:“为给孩子看病,能借的钱都借了。”个案F:“担心以后她上学后会遭到其他小朋友看不起。”
3 讨论
室间隔缺损介入封堵术手术本身具有诸多优势,术后科学周到的照护能进一步促进患儿康复。安思兰等[6]采用现象学研究方法对先天性心脏病患儿术后母亲照护需求进行了定性研究,认为:“先天性心脏病患儿术后先心病患儿母亲的照顾需主要包括信息支持需求、生理心理及社会支持需求、延续性医疗护理服务需求3个方面。”本文采用质性研究中的Colaizzi现象学研究法探讨室间隔缺损介入封堵术后患儿母亲居家护理需求,结果显示:室间隔缺损介入封堵术后患儿母亲居家护理需求主要有专业指导需求、照护知识需求、生理心理需求和社会支持需求。吴筱筱等[7]的研究显示,间隔缺损修补术后患儿母亲居家护理需求主要包括咨询需求、知识需求和社会支持需求。本文研究结果与其具有一致性。
针对本研究成果,本院于2016年6月起对室间隔缺损介入封堵术患儿术后实施延续性护理,根据患儿的主要照护者(患儿母亲)的居家护理需求提供相应的护理服务。①开通专业咨询热线,利用网站留言、QQ、微信等方式为患儿母亲答疑、信息咨询,提供专业指导。②改进出院指导方式(改变单一的出院指导方式)、方法(发放手册、视频、PPT、讲座等)及时机(将出院宣教内容科学分配到患儿住院期间),完善相应的出院宣教内容(根据需求增设内容),出院指导及宣教强调患儿母亲对宣教知识的掌握情况评估,出院指导由专门的护士负责。③加强与孩子父亲的交流(如果情况允许可与孩子的爷爷奶奶、外公外婆,患儿母亲的朋友)进行交流,让患儿母亲得到更多的支持、安慰和帮助,缓解生理、心理压力。④帮助提供社会支持。首先帮助患儿母亲正视孩子的疾病,实施必要的心理护理;另外通过各种有效的方式对该疾病进行科普宣传,减少或消除人们对室间隔缺损患儿的歧视;第三,建议家长为患儿购买医疗保险,减轻经济负担。⑤呼吁政府整合各方面的资源,进一步完善社区医疗服务体系,提供基础医护服务及详细咨询服务。
本研究结果显示,室间隔缺损介入封堵术后患儿母亲居家护理有广泛的专业指导、照护知识、生理心理和社会支持等需求,针对患儿母亲的需求本院采取了一系列护理干预措施,但本文未对这些护理干预措施的实施效果进行评价,在接下来的研究中,将收集病例采用随机对照实验探讨这些护理干预措施的实施效果。综上所述,室间隔缺损介入封堵术后患儿母亲有广泛的居家护理需求,值得重视。
参考文献
[1]陈关良,李海嵘,王卫,等.婴幼儿室间隔缺损介入治疗的可行性及远期疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2014(6):376-379.
[2]林慕如,阮晓艺,王惠,等.173例婴幼儿室间隔缺损介入治疗的围手术期护理[J].海南医学,2015,26(12):1869-1871.
[3]陈定柱,张奕,刘进平,等.介入治疗和外科开胸手术治疗小儿室间隔缺损的临床效果对比[J].实用心脑肺血管病杂志,2015,23(8):54-56.
[4]孟军,徐国林,龚明霞,等.超声心动图诊断室间隔缺损140例分析[J].江苏医药,2015,41(3):352-353.
[5]杨玉燕,朱冰花,胡燕莹,等.新护士角色体验的现象学研究[J].全科护理,2014,12(26):2404-2406.
[6]安思兰,陈京立.先天性心脏病患儿术后母亲照护需求的质性研究[J].中华现代护理杂志,2016,22(1):104-108.
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