感染性骨缺损（精选九篇）
感染性骨缺损 篇1
关键词：感染性胫骨骨缺损,一期闭合,植骨术
目前感染性胫骨骨折不愈合是骨科临床顽症。公认的治疗方法是先将感染治愈, 待局部软组织条件好的前提下, 再行植骨术治疗骨折不愈合。在扩创、软组织覆盖创面后何时能安全行植骨术尚有争议, 主要因为感染灶内细菌是被彻底清除还是处于静止状态难以确定。大多数学者认为, 在最后一次清创术后一直未出现感染, 临床表现达6个月时行植骨术是安全的[1]。一期植骨常因有较高的感染率而被禁忌[2,3]。这种传统方法存在疗程长、疗效差、伤残率高等缺点, 严重影响了对污染或感染骨缺损伤病员的及时有效治疗。能否通过一次手术同时修复感染性创面及胫骨缺损, 一直是骨科医师探讨的问题, 2000年12月至2005年1月, 我科尝试一期闭合创面松质骨植骨治疗感染性胫骨骨缺损骨折8 例、疗效满意。鉴于我们的病例较少尚不能代表感染性胫骨骨缺损的治疗方向, 但我们认为一期闭合创面松质骨植骨治疗此类感染性胫骨骨缺损值得大家探讨, 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年12月至2005年1月, 共收治感染性胫骨骨缺损8 例, 男7 例, 女1 例;年龄19~46 岁, 平均年龄43 岁。部位:胫骨上段5 例, 中段3 例, 均为外院一期内固定后切口皮肤坏死、骨感染, 造成骨坏死, 直至骨缺损转入我院。转入我院时间为术后50~70 d, 平均60 d, 入院时伤口创面较新鲜, 创面大小不一, 从5 cm×3 cm~15 cm×8 cm大小不等, 内固定及骨折端外露, 骨折端表面发黑, 骨干外露处变黄, 骨折端有脓液分泌, 骨折端缺损从0.3~1.0 cm不等。分泌物均做了细菌培养, 2 例为金黄色葡萄球菌, 其中1 例对头胞哌酮及头胞他啶敏感, 1 例对头胞美唑及万古霉素敏感;3 例为铜绿假单胞菌, 其中2 例对哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦敏感, 1 例对头胞哌酮及阿米卡星敏感;2 例为大肠杆菌, 均对头胞哌酮/舒巴坦、泰能、庆大霉素敏感;1 例为绿脓杆菌, 对头胞他啶、庆大霉素及奎诺酮类敏感, 术前根据药敏实验使用敏感抗生素, 同时加强局部伤口换药使局部创面相对新鲜, 分泌物显著减少, 然后进行手术治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 术中清创
麻醉后, 术中不用止血带, 消毒肥皂液反复刷洗伤肢3遍, 清创前后用双氧水、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗伤口3遍, 并用碘伏浸泡伤口5 min, 术中仔细彻底清创, 切除创面窦道及边缘的肉芽组织至正常的皮肤, 彻底清除坏死的皮下及筋膜组织, 再次用上述消毒及冲洗液反复冲洗伤口3遍, 咬除坏死及硬化的骨组织并打通髓腔, 直至骨表面有新鲜渗血为止, 并将切口延长, 于胫骨前开窗, 清除髓腔内脓液, 再次用双氧水、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗伤口3遍, 并用碘伏浸泡伤口5 min。
1.2.2 植骨、固定及覆盖创面
先在髂骨处取松质骨条备用, 缝合髂骨切口。此时根据骨折部位及骨折形态安置外固定器, 胫骨上段干骺端骨折采用组合式外固定, 中段采用AO外固定架固定, 外固定针穿针前要仔细研究穿针部位, 不要影响局部转移皮瓣及游离皮瓣操作, 在近骨折段钻一细孔与髓腔相通, 远端钻两个粗孔与骨折端相通, 留做备用。此时根据伤口皮肤缺损的部位及大小决定选用用局部转移皮瓣及游离皮瓣, 如果创面位于小腿上端, 可以用局部转移皮瓣或者腓肠肌内侧头肌皮瓣转移覆盖创面;如果创面位于小腿中段, 且伤口较小可以用局部转移皮瓣覆盖创面, 如果创面较大, 我们则采用吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣一期覆盖创面。本组选用腓肠肌内侧头肌皮瓣转移4 例, 局部转移皮瓣转移3 例, 吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣1 例。经近骨折段钻孔放置输液管, 远端钻两孔放置输血管做引流管引流, 骨折端再次用上述冲洗液彻底冲洗。髓腔内用庆大霉素侵泡, 骨折端植入取下的松质骨骨条, 最后将设计好的皮瓣覆盖创面, 皮瓣取皮处皮肤缺损用游离皮片移植, 打包加压包扎, 同时取脓液再次做敏感菌培养, 以便术后使用敏感抗生素。
1.1.3 术后处理
抗生素要保持足够的血液浓度, 由于前3天伤口内有淤血及出血, 所以近段冲洗管前3天每天不间断的用生理盐水500 mL加庆大霉素16万U冲洗, 认真观察入、出水管是否通畅, 如出现入、出水管堵塞要及时处理, 3 d以后每2 h冲洗一次, 冲洗及引流管要保留足够长时间, 抗生素要维持3个月, 每半个月更换一次广普抗生素, 此间密切观察伤口情况, 如出现切口红、肿、热、痛等现象, 随时开放伤口引流。
2 结 果
全部病例均获得随访, 8 例转移或移植的皮瓣及肌皮瓣均成活, 术后伤口均一期愈合, 随访时间7个月~4年9个月, 平均30个月。骨折愈合时间7~9个月, 平均8个月获得坚强骨愈合。结果根据Bouene[1]的标准, 包括小腿短缩程度、膝、踝关节活动、骨折端及关节面复位程度、步态等, 优4 例, 良4 例, 本组8 例肢体外型及关节功能患者均满意。
3 讨 论
3.1 清创术的重要性
彻底清创术是根除感染的最根本手段, 也是松质骨植骨成功的基础。术中彻底病灶清除、切除窦道、贴骨瘢痕、彻底清除死骨及炎性肉芽组织, 剔除长期外露无血运的胫骨部分骨质等步骤是手术成功的重要基础。有时判断死骨的范围及界限极其困难, 我们依据术中剔除外露坏死骨后保留的骨质出血情况, 判断死骨是否清除彻底, 术中必须去除所有坏死和感染的组织。术前及术中对死骨累及范围的判断及其清除显得尤为重要, 如坏死骨与正常骨界限很难判断, 且软组织感染范围较广, 分泌物较多时, 不适宜一次性手术植骨及覆盖创面, 应采用首次彻底清创, 并取出内植物, 经5~7 d后, 再次彻底清创[4], 待创面干燥, 坏死软组织界限清楚, 感染初步控制后, 再行固定、植骨及应用合适的皮瓣、肌皮瓣修复创面。如一次清创术不能彻底清除所有的坏死和感染失活的组织, 可反复清创直至伤口符合要求为止。
3.2 术后灌注冲洗及敏感抗生素应用
术后抗生素灌注冲洗, 静脉应用敏感抗生素, 以后定期更换广谱抗生素, 以免产生耐药性, 保持足够的血药浓度, 是控制感染的必要条件。传统的全身抗生素应用方法虽可在血中达到较高浓度, 但由于局部血循环被破坏, 在该局部常难以达到有效抗菌浓度, 极大地削弱了抗生素的抗感染能力, 另外较高的血药浓度也常引起全身毒副作用。传统的局部抗生素应用方法, 虽能在局部有较强的药物起始浓度, 但常易被血液冲走并很快吸收, 不能长期维持有效的抗菌浓度, 也难以在污染或感染骨缺损中, 确保一期植骨修复的成功[5]。我们在全身应用抗生素的同时, 在骨折髓腔局部用抗生素强化灌注清洗, 定期开放引流管, 保持骨折、感染处有足够的抗生素的浓度, 彻底消灭细菌繁殖的条件, 这样即可以避免较高的血药浓度引起全身毒副作用, 又可以长期维持有效的抗菌浓度, 彻底消除细菌繁殖的场所。
3.3 一期植骨修复感染骨缺损
因松质骨本身骨结构的特点, 易于新生血管长入而使骨组织得以成活, 局部松质骨条的快速血管化增加了局部的血运, 并在尽可能短的时间内去除了“死骨”, 提高了局部抗感染的能力[6]。
3.4 软组织缺损修复
感染性软组织缺损的修复直接关系到手术的成败, 采用皮瓣、肌皮瓣移位或移植修复[7], 是当前一期覆盖各种创面的主要方法。根据组织要求, 应用血供丰富的皮瓣、肌皮瓣覆盖彻底清创后的创面, 可明显改善骨病灶周围血液循环, 增强局部抗菌能力, 为控制局部感染促进骨的愈合创造了有利环境。因此, 选择适当的时机彻底清除病灶, 同时应用健康的具有丰富血供的组织转移或覆盖骨裸露创面, 对保证骨及感染创面显得至关重要。
3.5 外固定的应用
金属内固定物使细菌形成生物膜, 导致感染经久不愈, 我们认为应用外固定支架固定, 既简单且固定牢固、创伤小, 又可避免再植入内固定物带来的异物刺激和干扰, 不影响术后换药及皮瓣的血循环观察, 经过骨折断端加压及术后早期进行负重功能锻炼, 均有利于加强骨的愈合。应用外固定支架既可牢固固定骨折, 又无内固定的高感染风险, 操作时不剥离骨膜, 对周围软组织损伤小, 不破坏局部血供, 从而有利于骨愈合, 若发生感染也可兼顾骨折和创口处理。
参考文献
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感染性骨缺损 篇2
江苏省口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术技术管理规范（试行）
为规范口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术的临床应用，确保医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为技术临床应用能力审核机构对医疗机构申请开展口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术进行审核的依据，是医疗机构及其医师开展此项技术的最低要求。本规范所称的口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复技术是指对因肿瘤、炎症或损伤等原因所致的口腔颌面部骨缺损（主要指上、下颌骨缺损），采用自体游离骨组织瓣（包括骨肌瓣、骨肌皮瓣等复合组织瓣）移植修复，以恢复颌面形态和口腔功能的诊疗技术。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复技术应当与其功能和任务相适应。
（二）三级综合性医院或二级及以上口腔专科医院，有卫生行政部门核准登记的口腔科（综合性医院）或口腔颌面外科（口腔专科医院）诊疗科目。
（三）口腔科或口腔颌面外科
1、开设口腔颌面外科临床诊疗工作10年以上，床位不少于15张。
2、具有在本院执业注册的从事口腔颌面外科的医师团队，具有熟练应用游离组织瓣移植修复口腔颌面部软组织缺损的工作经历，并掌握游离骨瓣制备术、显微外科血管吻合术、坚强内固定技术、口腔颌面部骨缺损修复重建技术等。具备口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植
修复术临床应用能力的医师人数不少于5名，其中具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的人员至少1名。技术水平在本地区处于领先地位。
3、每年完成口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复的手术量不少于10例。
（四）手术室
1、手术室布局合理，符合无菌手术条件。
2、具备口腔颌面部游离组织瓣移植修复所需要的手术显微镜和显微外科手术器械。
（五）具有检验科、影像诊断、病理与麻醉科等专业科室和专业人员。能够进行常规化验检查，具备影像学诊断，以及术中快速冰冻和常规病理诊断的设备、技术和能力。具有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备和药品，能够进行心、肺、脑抢救复苏。
二、人员基本要求
（一）取得《医师执业证书》，执业范围为口腔专业，执业地点为申请医院。
（二）从事口腔颌面外科临床工作10年以上，具有三级综合性医院或二级及以上医院口腔颌面外科高年资主治医师及以上专业技术职务任职资格。该项目技术负责人，应具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。
（三）具有口腔颌面部肿瘤、创伤诊治工作经历及口腔颌面组织缺损修复重建基础，每年完成口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术10例以上。
（四）经过省级卫生行政部门认定的培训基地系统培训并考核合格后，在本院已有2年以上口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复技术的工作经历，具备该技术临床应用能力。
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守有关技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案等因素综合判断，因病施治，合理治疗，严格掌握口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术的适应证和禁忌证，防止过度医疗。
（二）口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术前，医师必须亲自诊查患者，确定有明确的手术指征。由科主任或副主任医师以上人员组织术前讨论，制定合理、周密的手术方案及围手术期治疗管理方案。术者应由具有该技术临床应用能力、符合本规范要求的医师担任。
（三）实施手术前，应当向患者或其近亲属、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等。手术涉及多种内固定植入材料可供患者选择时，术者或第一助手必须向患者详细说明，植入材料的选择必须获得患者的签名认可，并签署知情同意书。
（四）必须使用经国家技术监督管理部门、食品药品监督管理部门批准的手术显微镜、显微外科器械、材料及药品。所使用的体内植入内固定材料须建立植入物来源登记制度，并建立档案，保证植入物来源可追溯。档案的保存期限按照《医疗机构管理条例》的规定执行。应将用于手术病人的植入物合格条形码（或者其它证明合格文件）粘贴置于住院病历的手术记录中。
（五）按规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。建立健全术后随访制度，并按规定进行随访、记录。医疗机构和医师应当按照规定接受省级或其委托的市级卫生行政部门对开展该项技术情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、随访情况等。
（六）医疗机构每年完成口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术不少于5例。
（七）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
（八）其他管理要求：
1、不得违规重复使用一次性耗材。
2、严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
四、培训
（一）培训基地。
由省级及以上卫生行政部门组织审核认定。培训基地须具备下列条件：
1、三级甲等医院，口腔颌面外科床位50张以上，开展口腔颌面外科临床诊疗工作20年以上，其技术水平达到三级医院颌面外科重点专科要求。
2、每年完成口腔颌面部各类游离组织瓣移植修复术（包括游离骨瓣移植修复术）70例以上。口腔颌面部游离组织瓣移植修复技术在本省三级甲等医院中处于领先地位。
3、有至少6名具备口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术临床应用能力的指导医师，其中具有主任医师专业技术职务任职资格者不少于3名。
4、有与开展口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复技术培训工作相适应的配套设施、设备等条件。
5、举办过省级以上与口腔颌面部缺损游离组织瓣移植修复技术相关的专业学术会议或承担省级以上继续医学教育项目。每年有相关学术论文或相关专著发表。
（二）对培训医师的要求
1、拟从事口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术工作的医师应当接受不少于3个月的系统（进修）培训。
2、培训期间，参与对患者全过程的管理，包括术前评价、跨学科会诊、术前设计、术中关键步骤的操作、诊疗过程记录、围手术期处理（重点是骨瓣血运监测）和手术后随访等。参与完成口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术1—2例。
（三）培训基地的其他要求
1、使用经省级以上卫生行政部门认可的培训教材和培训大纲。
2、保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定例数的培训内容。
3、培训结束后，逐一对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。
4、为每位接受培训的医师建立相应的培训及考试、考核档案。
五、其他要求 本规范实施前具备下列条件的医师，可以不经过培训和临床应用能力审核而开展口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术工作。
1、职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。
2、在三级综合性医院或二级及以上口腔专科医院从事口腔颌面外科工作15年以上，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。
3、近2年累计完成口腔颌面部游离组织瓣移植修复术10例以上（其中游离骨瓣移植修复术至少2例），手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，且未发生二级以上与手术相关的医疗事故。
骨缺损动物模型的研究进展 篇3
【摘要】通过查阅整理近年来有关骨缺损动物模型的研究资料，从动物种类及年龄的选择，实验动物骨缺损部位的选择及缺损长度的选择等方面对骨缺损动物模型进行综述，以期为骨缺损动物模型的制作提供参考。
【关键词】骨缺损；动物模型；研究进展
【中图分类号】R-332【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）16-0035-02
Abstract：
Keywords：
骨缺损是骨科临床工作中较棘手的问题。目前临床修复骨缺损的常规方式为自体骨移植和异体骨移植，但两者均有一定的弊端。自体骨移植造成供区损伤，给患者带来额外的负担；异体骨移植则有传播疾病的风险，且存在排异反应。而且对于大范围骨缺损来说，二者都存在骨量来源有限的问题。近年来，各种骨组织代替材料的研究日益兴起，而骨缺损模型的建立是这些研究的基础。笔者根据近年来国内外对骨缺损动物模型的研究，从动物种类及年龄的选择，实验动物骨缺损部位的选择及缺损长度的选择等方面对骨缺损动物模型选择综述如下。
1动物种类的选择
目前常用于制作骨缺损模型的动物有小鼠，大鼠，兔，犬等。骨缺损动物模型理论上是选择越大型的动物越好，比如犬，猪，羊等。一则越大型的动物骨折愈合机制与人类越相似；再则越大型的动物制作过程中越易于操作。然而大型动物也有实验成本过高，样本数量难以保证的现实缺点，并且动物越高等，自我恢复能力越弱，不利于骨折断端骨痂生长情况的短期观察，极易造成实验周期过长，所以使用大型动物并不常见。小鼠模型价格低廉，来源广泛，小鼠自身具有较强的抗感染及耐受手术的能力，且围手术期易于管理，因此小鼠模型具有一定优势。但其也有一定的局限性：①小鼠自身修复速度比人类快，因此小鼠骨缺损修复模型仅可作为骨缺损修复的分子机制和骨材料短期修复及生物相容性的初步研究；②作为骨替代植入材料在体内的短期评估较有优势，但不能做长期评估。③小鼠骨结构中不含有哈佛系统，不能完全模拟人类的骨骼重建过程，因此不宜用在研究哈佛系统的形态、功能和组织性质方面的实验。④小鼠过于瘦小，操作不便，模型手术要求术者具备一定的显微外科手术基础。大鼠形态比小鼠大，手术操作较为方便，比小鼠更有优势。兔是目前做骨缺损模型最常用的动物。目前最常用的品种是新西兰大白兔，其来源广泛，生物信息已经充分了解，也比较容易饲养，耐受手术和抗感染能力也较强。兔相比于鼠类最大的优势就是兔体型大，操作比鼠类方便，而且经济方面也在能接受的范围内，因此较为常用。
2动物年龄的选择
实验动物的年龄能够影响实验结果的科学性。实验动物年龄过小，动物自身生长发育旺盛，会影响骨移植材料实验结果的说明性。而且如果动物年龄过小，骨骼强度不够，植骨或内固定后，不易固定牢靠，难以操作管理。相反，如果动物年龄过大，骨骼老化，自身修复能力低下，更不利于实验结果。因此，选择年龄合适的动物，对实验的操作，实验结果的科学性都很重要。一般小鼠4到5周达到性成熟，所以应选择2到3个月的小鼠作为模型。一般雌兔5到6个月达到性成熟，所以一般选择6到10个月的兔作为模型。
3实验动物骨缺损部位的选择
临床上骨缺损的种类很多，部位各不相同。所以针对不同部位骨缺损的研究就要设计出不同的动物模型。总的来说，骨缺损的部位可以划分为负重部位骨缺损与不负重部位骨缺损两类。如上肢的骨缺损就是不负重部位的骨缺损，下肢的骨缺损就是负重部位的骨缺损。在动物模型中，多以兔的桡骨部分切除、鼠的胫骨部分切除来模拟不负重部位的骨缺损，因为兔的桡骨缺损后，有尺骨支撑，桡骨不负重，鼠的胫骨缺损后，腓骨支撑，胫骨不负重。这两种骨缺损模型，骨缺损部位可以不用内固定，用来研究促进骨痂生长的因素等。而常用兔的股骨远端和鼠的股骨来模拟负重部位的骨缺损。这些部位都是单骨，缺损后需要植入材料后内固定。
4缺损长度的选择
实验动物骨缺损模型是进行骨缺损内植物研究的基础。若是缺损长度不够，实验动物骨缺损可自行愈合，则无再研究的必要。只有缺损的长度达到无法自行愈合时进行骨组织工程修复才有实验意义。而这个超出骨自行修复最大能力的缺损长度即为临界骨缺损长度（CSD），它是进行骨组织工程研究的基础。
目前国内外关于兔桡骨缺损模型缺损长度的认识上存在一定的差异，有学者采用兔桡骨中段10cm缺损模型，其依据为新西兰大白兔桡骨平均直径约在4～5mm左右，按照Stephen标准，缺损值达到骨直径的1.5～20倍即可认为是骨缺损临界值。桡骨中段1.2cm缺损也是部分学者所采用的骨缺损模型，其实验结果证实该骨缺损模型亦可应用。、Niemeyer等及Geiger等取兔桡骨中段截除1.5cm骨段（包括骨膜）制作骨缺损模型，经10周发现骨缺损两断端硬化，骨缺损区域形成。有研究应用4月龄兔进行桡骨中段1.5cm与20cm骨缺损模型，术中将骨膜于骨间膜均剔除，观察12周，发现16例20cm缺损中有6例是骨不连，15例1.5cm缺损中有7例骨不连，因此认为4月龄兔不宜作为骨缺损模型动物。赵明东等在探讨兔桡骨中段骨缺损的模型的标准化研究中，取6月龄左右健康新西兰大白兔，分别研究了缺损10cm、1.2cm、1.4cm、17cm和20 cm 组，每组16 侧。观察12周，发现骨缺损10cm、1.2 cm组骨缺损在12周时愈合率较高，骨缺损1.4 cm组及以上组的模型，愈合率明显下降。由此认为在进行骨组织工程研究时，应采用桡骨缺损模型1.4 cm及以上长度、6月龄左右健康新西兰大白兔作为骨缺损模型更有说服力。
靳慧勇等制备缺损长度分别为1mm、2 mm 和2.5 mm 的小鼠股骨干中段骨缺损模型，术后观察3个月发现：1mm 的缺损可以通过自身修复机制愈合，而2mm及2.5 mm 的缺损则无法自行愈合。由此得出结论：小鼠股骨缺损>2mm不能自行修复。Nagashima 等为研究双磷酸盐对骨损伤的愈合作用，制备小鼠股骨直径10 mm 打孔缺损模型。Monfoulet等为研究股骨皮质骨和松质骨愈合，制备小鼠直径09mm 缺损。由此可见，骨缺损大小的确定是根据研究目的而定。如果要进行骨缺损的内置物或内固定的研究，动物模型兔的骨缺损在1.4cm以上，小鼠的骨缺损模型在2mm以上具有说明性，也可以设计对照实验来排除动物自身愈合对结果的干扰。如果研究某种植入物或药物对骨缺损修复的机制，可以相应的减少缺损长度。
5总结
骨缺损动物模型的制作要从多方面考虑。首先应根据研究经费及实验目的等综合情况选择合适的动物种类和骨缺损的缺损部位；其次根据动物种类的不同，截取不同长度的骨块，以成功制作骨缺损模型，一般模型兔的骨缺损在1.4cm以上，鼠的骨缺损在2mm以上。然而无论实验目的有何不同，动物年龄的选择一定要合理，要选择生理发育均较稳定的年龄段动物，综合近年来骨缺损模型制作情况来看，选择 2到3个月的小鼠或 6到10个月的兔作为模型，比较合理。
笔者认为一个成功的动物模型的设计，不仅要满足实验目的，提供实验所要收集和观察的指标数据，还要能反映实际临床中该疾病的发病机制。只有以临床实际为基础的实验设计，以每个骨伤科疾病的发病机制为指导设计出的动物模型才更具有说服力及实际意义。
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感染性骨缺损 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共17例,其中男13例,女4例。年龄20~59岁,平均36岁。受伤原因:9例交通事故,5例高处跌落,3例砸伤,均系开放性,其中GustiloⅡ型1例,GustiloⅢA型5例,GustiloⅢB型7例,GustiloⅢC型4例。左侧5例,右侧12例;骨缺损部位在胫骨上段7例,中段6例,下段4例。骨延长-骨搬移前胫骨骨缺损长度6~10cm,平均7cm。清创后软组织缺损面积约3cm×4cm~7cm×9cm。受伤至我院手术治疗时间5~20个月,平均14个月。5例患者首次手术行内固定,12例患者采用外固定架。感染创面细菌培养:大肠杆菌3例,金黄色葡萄球菌6例,绿脓杆菌2例,阴沟肠杆菌3例,鲍曼不动杆菌2例,低毒性感染(白细胞和中性粒细胞百分率轻度升高,无临床症状及体征)1例。软组织缺损的覆盖:筋膜蒂岛状皮瓣5例,腓肠神经皮瓣4例,局部转移皮瓣3例,余5例游离植皮或换药。
1.2 手术方法
1.2.1 一期感染创面的手术处理(病灶清理)
对于创面感染较重者,需探查窦道及软组织情况,必要时可注入亚甲蓝引导,掌握血运情况,用刮勺取脓液送细菌培养及药敏。拆除内固定物,完全清理掉创面内的坏死组织和感染的骨段,扩大清理范围至骨髓腔内增生的炎性肉芽组织,咬骨钳或截骨器修整骨折断端直至血供丰富及新鲜渗出。重新更换无菌手套,大量双氧水、生理盐水反复冲洗3次,碘伏溶液侵泡5min。若清创区大面积软组织缺损,需应用VSD负压引流,一期组合式外架简单固定患肢,后期植皮或皮瓣修复及覆盖创面。
1.2.2 抗生素骨水泥植入及负压吸引VSD的使用、皮瓣覆盖创面
对于胫骨感染性骨缺损,治疗原则基本都是尽可能清除病灶,清除增生及坏死组织,剔除死骨。待感染控制住后再闭合创口,修复骨缺损,达到临床治愈,但骨髓炎病程较长,在操作过程中难免遇到诸多问题。我们对于软组织严重缺损造成骨外露者,分两期处理:首先清创后按照每40g骨水泥粉加入4g万古霉素制成万古霉素骨水泥载药链珠,直径5~10mm,待其硬化后,填塞至清创后遗留的髓腔空腔内,周围敷以VSD敷料覆盖创面持续引流。然后等待感染完全控制,创面颜色红润,肉芽生长良好后,取出骨水泥链珠,根据软组织缺损部位、面积等情况,设计随意皮瓣或带血管蒂的筋膜瓣覆盖创面。
1.2.3 择期安装Ilizarov环形外固定架
术前常规X线片检查,根据骨缺损的部位及X线所示结果、肢体的周径,预计清除病灶及截骨的大致范围和安放圆环的大小及位置,并将Ilizarov外固定架及配件、橄榄针及克氏针消毒备用。套入组装好的Ilizarov外架,根据骨缺损部位及长度按照Ilizarov技术原则和骨外固定单元理论设计骨延长-骨搬移方案。在C型臂透视下,维持肢体的力线和长度;为防止旋转、轴向偏移和保证外架的稳定性,在胫骨的干骺端近侧、远侧需各安放2个圆环。首先垂直于胫骨干,在胫骨结节下1~2cm拟截骨部位,距膝关节面不小于1cm处,与胫骨平台平行分布的两个圆环内分别由后外侧向前内侧和前外侧向后内侧穿入2枚直径约2.0mm的克氏针,使其夹角呈30°~45°,注意避免损伤腓总神经,选择合适的夹子加张力约1 000N后固定在全环上。相同的操作方法在踝关节面上方不小于1cm,在远干骺端平行于踝关节面,交叉穿入另一组克氏针,使4枚克氏针均匀分布在两个圆环平面,穿针时勿伤及胫后神经血管。在设计好的拟行截骨段上,平行于胫骨内侧平面交叉打入2枚橄榄针,加张力带固定于外固定架的纵行连接杆的延长部分并锁紧。截骨段内可结合Schanz螺钉,增加其稳定性,避免其在搬移过程中发生轴向偏移。
1.2.4 截骨术
在胫骨的干骺端与骨干的交界处(胫骨结节的下方或踝穴上方3cm处),纵行切开3cm,显露胫骨干,环形分离并保护骨膜,避免将其撕裂,微型摆锯将胫骨骨质完全截断,然后完整缝合骨膜、皮下组织及皮肤,留置若干枚引流条。
1.3 术后处理
术后根据药敏结果所示敏感的抗生素全身输注7~8d;术后早期患肢肿胀消退、疼痛减轻后即开始鼓励患者进行功能锻炼,督促患者尽早下床部分负重,防止关节僵硬等并发症发生。钉道每天以75%酒精消毒2次,预防感染。术后经过7~10d潜伏期后,开始行骨延长-骨搬移,每天延长约1mm(即螺母旋转1圈),延长速度控制在0.25mm/4~6h,根据每位患者情况调整不同的速度。注意检查克氏针的张力,防止各组件间的松动。骨搬移过程中每3周拍1次X线片,观察延长区骨痂生长情况、矿化程度及搬移骨端有无偏离轴线,以便及时调整搬移的速度及频率。待骨搬移达到预定位置,断端会师接触并加压愈合出现连续骨痂,且延长区新骨矿化良好后,拆除外固定架,部分或完全负重行走。
1.4 疗效评定
统计患者骨折愈合时间、钉道感染、骨不愈合、轴向偏移等并发症。按照Paley[[1]评价标准进行评价,优:骨折愈合,感染无复发,畸形小于7°,不等长小于2.5cm;良:骨折愈合,或满足后三项中的两项;可:骨折愈合,或满足后三项中的一项;差:骨折未愈合或再骨折,或后三项均不满意。
2 结果
所有病例随访时间10~22个月,平均13.5个月。其中12例应用皮瓣患者术后均成活,余5例经游离植皮或换药愈合,感染均无复发。胫骨骨段搬移或延长6~10cm,平均7cm;外固定架携带时间7~16个月,胫骨缺损均获得重建,平均11个月,所有患者延长区(搬移区)新生骨组织生长良好。本组病例均获得骨性愈合,10例患者实现了骨段的端-端愈合;2例二期行自体髂骨移植后,移植区均骨性愈合;2例胫骨缺损端延迟愈合,通过“手风琴”式[2]牵拉回压骨段后得到愈合。2例发生轴向偏移,调整力线满意后,未影响骨折愈合。1例在搬移-延长过程中钉道发生感染,更换较敏感的抗生素,同时消毒、换药后感染治愈;1例出现腓总神经麻痹,3个月后恢复。根据Paley标准评价骨延长-骨搬移结果及功能,优13例,良3例,可1例,优良率94.1%。
典型病例为一44岁男性患者,车祸致左小腿开放伤(见图1),在本院经I期VSD及组合式外固定架等治疗后3个月,左胫骨中上段骨缺损及骨不连约10.0cm。Ⅱ期应用外固定架骨搬移技术治疗,清创、胫骨干骺端截骨,安装外固定架(见图2)。术后1周以每天1 mm速度行胫骨骨搬移,大约需搬移10.0cm。截骨搬移术后3个月延长区新生骨组织生长良好,骨折端对合不良(见图3),行清创及修整术。骨搬移术后1年半,胫骨骨搬移区新骨坚实,矿化良好,原骨折端愈合,外固定架可去除(见图4)。
3 讨论
3.1 Ilizarov外固定架骨延长-骨搬移技术的特点
原苏联著名骨科专家G.A.Ilizarov教授于20世纪50年代发明并研制的环形外固定器[3],是骨科领域里的一个里程碑事件,在治疗因创伤造成的各种类型的骨缺损、骨不愈合及矫正先天性畸形等方面获得了巨大的成功。骨延长-骨搬移术是利用Ilizarov环形外固定支架通过克氏针、金属圆环和胫骨连接,使患肢处在一个相对稳定的框架结构单元内。通过每天1mm牵拉即搬移骨组织及肌肉软组织,刺激各种骨细胞及组织细胞形成一个丰富的血管网路系统,为整个再生组织的修复创造了良好的条件;这种持续不断的弹性压力生理刺激,使得骨的再生活跃并加快。在骨缺损端对合处形成方式为引导性骨再生,延长区形成方式为牵拉性骨再生[4]。最终,在外固定器的维持下,骨缺损得到修复,骨不连愈合。
图1伤后X线片示左胫骨上段开放粉碎性骨折伴骨质缺损
图3骨搬移术后3个月X线片示新生骨组织生长良好,断端对合不良
图4截骨搬移术后1年半骨折端及搬移区均愈合良好
Ilizarov外固定支架骨延长-骨搬移技术相对于传统的治疗方法有明显的优势:环形的外固定架稳定、坚固,为创面感染的控制及骨折端的愈合提供了良好的前提条件;不干扰骨折断端软组织且对血运影响小,骨延迟愈合或不愈合比较少见;运用骨膜内成骨的原理,边移动边成骨,重建骨组织的同时,闭合了创面又消灭了死腔,感染也得到控制;在框架内骨延长-搬移的同时还可以及时矫正内翻、外翻、内旋、外旋、成角等畸形。
3.2 抗生素骨水泥联合VSD的应用
抗生素可以从骨水泥载体中释放,形成局部长期药物浓度,避免全身过量应用抗生素可能对脏器造成的损害;骨水泥的填充有效地消除了因清创而造成的空腔,形成暂时的填充及占位稳定作用;同时,骨水泥刺激软组织及骨质的增生,从而加速骨愈合[5],为后期骨的修复提供良好的组织条件。VSD负压引流首先可以封闭创面,使其与外界隔绝,避免了创面再次感染的可能性,透明的薄膜也利于观察伤口;再次,敷料的孔隙可以起到全方位的引流作用,在负压下实现将创面内细菌、脓液彻底引流出来,保持创面的清洁;同时,负压状态下,创面内血管增粗,血流速度增快,局部抗生素量明显升高,使其杀灭细菌能力增强;负压引流还可以减轻局部组织水肿,促进肉芽组织生长和细胞增殖,有利于创面的快速愈合[6]。
3.3 常见并发症
疼痛是骨搬移较常见的并发症,主要因克氏针牵拉皮肤引起,可口服镇痛药对症处理;疼痛剧烈时应适当减缓搬移速度,使患者可耐受。
钉道感染及克氏针松动:最常见并发症之一。应注意检查克氏针松紧度,保持其张力,用75%乙醇清洁针孔每天2次,如发现针孔周围渗液及分泌物增多时,需增加清洁钉孔的频率、次数,并保持针孔引流通畅和皮肤的干燥、清洁[7]。
骨延长-骨搬移速度和频率:适当的延长速度对治疗效果起着较关键的作用。搬移过程中若延长过快可引起患者小腿因牵拉而剧烈疼痛,需停止搬移3~4d,再继续搬移;延长过慢又会造成延长区域过早矿化,从而影响搬移的整体规划及进度。骨搬移的速度原则上应该是“宁慢勿快”。一般延长速度在1mm/d,分4~6次完成[8],就不会引起不良反应。
轴向偏移、成角畸形:术后在搬移过程中容易发生的截骨端向一侧偏移或成角畸形。胫骨截骨处多种多样的解剖及生物力学差异,尤其是胫骨近端趋向外翻前凸的解剖特点,是发生轴向偏移的主要原因。延长的长度过长、速度过快则更易造成偏移。所以,在延长过程中应随时注意延长的速度,可通过加大克氏针的张力和截骨段增加Schanz钉,使得整体框架结构更加稳定以避免其发生。
血管神经危象:在搬移延长的中晚期,需密切观察患肢的感觉、动脉搏动及末梢循环等情况,由于血管神经的延长慢于骨的延长而受到牵拉,容易出现血管危象[9]。如发现足部发绀、青紫、苍白,需考虑减慢延长速度或增加延长次数,以防止危象的发生。
骨的延迟愈合和骨不连:骨端骨痂一般在骨端对合4周后出现,若此期没有骨痂生长称为延迟愈合;若超过半年骨痂仍未生长则称为骨不连[10]。多因外固定架及骨组织框架结构不稳,使得新生骨组织生长停滞而造成。其治疗原则是建立骨折端持续不断的接触,本组2例胫骨缺损端延迟愈合,通过“手风琴”式牵拉回压骨段后得到愈合。因此,在骨延长-骨搬移过程中,应合理安排时间,定期复查X线片,动态观察骨痂生长情况。
骨延长-骨搬移技术是运用Ilizarov的牵拉-张力原理及外固定器来治疗骨缺损、骨不愈合,较传统的治疗方法明显不同,体现现代生物力学理念,是一种新型的治疗方法。Ilizarov环形外固定架形成了三维立体结构固定,这种固定在消除剪切力和旋转应力的同时能发挥张力应力及持续加压的作用,使骨端愈合。同时,我们将胫骨感染性骨缺损分期治疗:首先手术处理病灶,再配合抗生素骨水泥、VSD技术控制创面感染;择期安装Ilizarov环形外固定架进行骨延长-骨搬移,形成了其独具特色的治疗效果。手术不干扰骨膜与软组织,不影响血运,骨折愈合及成骨较快;同时在胫骨近端或远端截骨,将骨段进行滑移,直到骨折端会合,恢复了肢体的长度,达到了正常生理功能。本组患者经骨延长-骨搬移治疗,恢复良好,效果满意。综上所述,择期Ilizarov外固定架辅助下骨搬移技术治疗胫骨感染性骨缺损具有治疗周期短、并发症少等特点,同时重建肢体及矫正畸形,疗效满意,值得临床推广及应用。
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感染性骨缺损 篇5
关键词：骨运输,感染性骨缺损,下肢创伤,生活质量
感染性骨缺损是因为感染和骨缺损导致肢体功能受损,治疗难度强,骨感染是治疗时最为困难的问题,由于骨骼具有特殊的结构,给予抗生素治疗时效果不显著,病情逐渐发展为感染性骨缺损。目前治疗方法主要有骨运输、自体骨移植、假体植入等[1]。其中骨运输方法是目前应用效果较好的治疗方法,它是指骨缺损时,要对其进行截骨伸长,让骨细胞可以再生,同时软组织也可以重新构建,不仅可以抗感染,而且让肢体重新构建[2]。为了分析骨运输治疗下肢创伤后感染性骨缺损患者的临床效果,本院对72例下肢创伤后感染性骨缺损患者给予骨运输治疗,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年3月~2015年1月本院共收治72例下肢创伤后感染性骨缺损患者;男40例,女32例,年龄38~69岁,平均年龄(36.5±10.9)岁,股骨发生骨折31例,胫骨发生骨折41例。纳入标准:①下肢有创伤,并且有骨缺损;②采集创伤处的分泌物,进行细菌检验,为阳性。
1.2 治疗方法
①抗感染治疗:在患者住院时,采集创伤处的组织标本,进行药敏试验检测;同时对伤口进行消毒清理,如先清理出脓液与一些已经坏死的组织,清洗伤口等,结合药敏试验检测结果,个体化选用抗生素,达到抗感染治疗的目的。②手术治疗:对感染部位进行扩创以及骨运输外固定架的安置。a.扩创:对患者进行麻醉后,平卧在手术台上,对创口进行切开,切除感染、游离、坏死的组织、骨折干端等,对骨缺损处进行消毒,如使用双氧水、生理盐水进行冲洗干净。b.外固定架的安置:对Orthofix外固定架进行消毒,在其轨道上安装钉夹模板,在最近端与远端各拧入1枚Schanz螺钉,其中近端夹块固定后调整肢体力线,将远端夹块放于远端纵轴的中心,可以使螺钉将远端夹块钉在骨骼上。使用软组织分离器定位,对骨干中心进行置钉。接着拆除钉夹模板,安装支架轨道、钉夹,并且近端与中间钉夹间安装加压牵引器[1]。③术后处理:术后护理人员时常注意患者的病情状况,如足背、足部的神经感觉、足趾运动等,术后3 d可以指导患者进行下肢康复训练,如膝关节活动、下肢肌肉训练等,术后14 d,指导患者进行下床负重锻炼[3,4]。
1.3 观察指标
①对手术前与术后1、3、6个月及末次随访时(2015年12月)骨缺损长度与软组织缺损面积进行对比;②分别比较股骨、胫骨骨折患者手术前与术后1、3、6个月及末次随访时膝关节(HSS评分)、髋关节(Harris评分)、踝关节(Baid-Jackson)评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用方差分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 骨缺损长度与软组织缺损面积分析结果
随着跟踪时间延长,72例患者骨缺损长度及软组织缺损面积均有明显改善(P<0.05)。见表1。
2.2 股骨与胫骨骨折功能评分
随着跟踪时间延长,72例患者的髋关节、膝关节与踝关节功能评分均明显提高(P<0.05)。见表2。
注:不同时间比较,P<0.05
注:不同时间比较,P<0.05
3 讨论
感染性骨缺损是由于骨折时对创伤清除不完全或者伤口二次裂开,发生感染引起肢体感染性骨缺损,而且该病治疗困难,耗时长,有许多并发症,如骨质或伤口感染复发;骨连接不当,畸形愈合;神经血管损伤[1,5]。该病治疗时间长,费用高,不仅给患者身体带来巨大的损伤,而且对心理有不同程度的伤害,给家庭与社会带来巨大的负担。治疗方法有负压封闭引流技术、骨运输或骨延长技术、骨移植、自体骨等[6]。其中一些治疗方法存在许多问题,如人工假体,由于不存在免疫排斥现象,但感染率高,假体容易松动。骨运输技术是目前临床上使用效果良好的治疗方法,可以延长截骨,并且骨段在软组织的管腔内进行互动,在运动时刺激骨细胞的增生,软组织也可以生长,在治疗感染的同时,让肢体也可以进行重新构建。
本次研究结果显示,随着跟踪时间延长,72例患者骨缺损长度及软组织缺损面积均有明显改善(P<0.05),髋关节、膝关节与踝关节功能评分均明显提高(P<0.05)。
综上所述,采取骨运输治疗下肢创伤后感染性骨缺损患者,不仅抗感染效果显著,而且使骨缺损部位恢复迅速,提高了患者的生活质量,应用价值极高,值得在临床上推广。
参考文献
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感染性骨缺损 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院接收的120例患者作为研究对象,所有患者均符合WHO中关于感染性骨缺损疾病的诊断标准[2]。按照数字随机分组法,将其分为对照组与观察组60例,对照组男37例,女23例,年龄为43~80岁,平均年龄为(52.2±4.3)岁,致病原因:22例为车祸伤,19例为摔伤,11例为重物砸伤,8例为其他伤;观察组男39例,女21例,年龄为44~80岁,平均年龄为(52.3±4.2)岁,致病原因:23例为车祸伤,20例为摔伤,10例为重物砸伤,7例为其他伤。两组患者的性别、年龄层次以及疾病类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组行自体微小颗粒骨植骨,患者行常规麻醉,铺巾消毒,皮肤逐层切开后充分暴露髂前、后上棘骨板,采用髋臼锉环钻慢速旋转取髂骨骨组织,制成<1 mm的自体微小松质骨颗粒)治疗,观察组在对照组基础上施加万古霉素(国药准字J20050069)静滴治疗,药物剂量为5 mg/kg,给药速度不高于10 mg/min,具体如下:①术前准备:X线正侧面摄片(必要时行CT检查),以确定有无骨坏死并确定骨感染范围,做好药敏试验以控制感染,而后做好外固定支架固定;②处理骨缺损部位:将硬化骨、死骨以及坏死组织切除,将失效的内固定物取出,碘伏、盐水冲洗伤口直至感染部位有肉芽组织出现[3,4]。
1.3 观察指标
①感染控制率;②感染相关指标:该项指标主要包括白细胞计数、C-反应蛋白、血沉、肿瘤坏死因子以及白介素-6;③X线片积分。
1.4 疗效判定标准
两组患者均于术后1周、5周、8周以及10周后对骨缺损区行X线摄片,并参照改良Gray对骨修复情况进行评分,0分:25%骨痂;1分:26%~50%骨痂;2分:51%~75%骨痂;3分:76%~100%骨痂。骨连接:0分为无连接;1分为不确定连接;2分为部分连接;3分为明确连接[6,7]。
1.5 统计方法
采用SPSS 17.0统计软件包对该文中所涉及的所有数据行分析处理,以(±s)表示计量资料,行t检验,以[n(%)]表示计数资料,行χ2检验,组间对比差异有统计学意义时P<0.05。
2 结果
2.1 两组患者感染控制率比较
两组经治疗1周、5周、8周以及10周后,对照组的感染控制率分别以6.7%、13.3%、23.3%、33.3%明显低于观察组的13.3%、26.7%、36.7%、50.0%,组间感染控制率比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。
注:与对照组比较,aP<0.05。
2.2 两组患者感染相关指标比较
观察组治疗10周后感染相关指标明显优于对照组,组间治疗后感染相关指标比较差异有统计学意义(P<0.05),详见表2。
2.3 两组患者治疗前后X线片积分比较
治疗前后观察组的X线片积分明显优于对照组,组间治疗后X线片积分比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。
注:与对照组比较,bP>0.05。
3 讨论
该研究结果显示,对照组行自体微小颗粒骨植骨治疗,观察组在对照组基础上施加万古霉素治疗1周、5周、8周以及10周后,对照组的感染控制率分别以6.7%、13.3%、23.3%、33.3%明显低于观察组的13.3%、26.7%、36.7%、50.0%;观察组感染相关指标明显优于对照组,充分说明感染性骨缺损患者行万古霉素联合自体微小颗粒骨植骨治疗的效果明显优于单纯行自体微小颗粒骨植骨治疗的效果。李刚[8]的研究结果显示,将110例感染性骨缺损患者分为A、B两组,治疗方法分别对应该研究中的对照组与观察组两组,结果显示,治疗1~2周、3~5周、6~9周、≥10周后,观察组感染控制率分别以18.18%、27、27%、43.64%明显高于对照组的10.91%、18.18%、32.73%,与该研究中两组治疗1周、5周、8周以及10周后,对照组的感染控制率分别以6.7%、13.3%、23.3%、33.3%明显低于观察组的13.3%、26.7%、36.7%、50.0%的结果近似,充分说明感染性骨缺损患者行万古霉素联合自体微小颗粒骨植骨治疗方案安全有效。
注:与治疗前比较,*P<0.05;对照组比较,aP<0.05。
综上所述,感染性骨缺损患者行万古霉素联合自体微小颗粒骨植骨治疗后,可有效改善患者的感染症状,且具有安全性高、抗菌活性高以及术中操作简便等优点,临床应用效果显著,具有广泛的推广价值。
摘要：目的 探讨感染性骨缺损患者行万古霉素联合自体微小颗粒骨植骨治疗的临床疗效。方法 方便选取该院2014年12月—2015年12月接收的120例感染性骨缺损患者,随机分为观察组与对照组各60例,对照组行自体微小颗粒骨植骨治疗,观察组在对照组基础上施加万古霉素治疗,对比两组治疗1周、5周、8周以及10周后的感染控制率与感染指标控制情况和两组治疗效果。结果 两组经治疗1周、5周、8周以及10周后,对照组的感染控制率分别以6.7%、13.3%、23.3%、33.3%明显低于观察组的13.3%、26.7%、36.7%、50.0%(P<0.05);观察组感染相关指标明显优于对照组(P<0.05);治疗后两组X线片积分对比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 感染性骨缺损患者行万古霉素联合自体微小颗粒骨植骨治疗的效果显著,具推广价值。
关键词：感染性骨缺损,自体微小颗粒骨植骨,万古霉素
参考文献
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感染性骨缺损 篇7
关键词：髋关节,髋臼缺损,关节成形,植骨,重建
在初次全髋关节置换术中,由于先天性髋关节脱位,致髋臼发育不良、髋关节融合、陈旧性髋臼骨折等情况,在置放髋臼假体时,可能会面临假髋臼形成、真髋臼浅平和骨缺损等问题。在诸如此类的较为特殊的情况下,如何正确安放假体、重建髋臼是假体置换成功的关键,处理不当会致手术失败。本研究就2000年1月至2010年1月间对40 例非感染性髋臼缺损行全髋关节置换手术,进行总结分析,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40 例,其中男23 例,女17 例;年龄53~78 岁,平均(65.4±12.1) 岁。根据美国矫形外科协会的分类方法[1],空腔型骨缺损14 例(典型病例情况见图1),节段型骨缺损10 例,混合型骨缺损6 例,骨折型骨缺损5 例,关节融合型骨缺损5 例,其中不完全融合3 例,完全融合2 例。造成骨缺损的原因包括Crowe Ⅲ、Ⅳ型先天性髋关节脱位18 例,髋关节感染后融合14 例,陈旧性髋臼骨折8 例。所有患者术前均有较明显的疼痛,关节功能障碍。
1.2 术前评估
髋关节功能按Harris评分,平均为(58.4±6.1)分(31~72分);标准骨盆正位X线片评估小粗隆距真臼的距离和内壁的厚度;髋关节CT平描显示真臼的位置、髋臼结构及外展角度、股骨头与髋臼的关系;大体测量下肢长度,20 例术前存在肢体短缩,短缩小于3 cm 10 例,3~5 cm 7 例,大于5 cm 3 例。
1.3 手术方法
手术采用髋关节后外侧入路21 例,外侧入路19 例。暴露并取出股骨头,截去股骨头后,清除挛缩增厚的关节囊和变形的圆韧带,松解髂腰肌、外旋肌群及紧张的髂胫束,清除陈旧性髋臼骨折周围的瘢痕组织。判断真臼位置:a)根据泪滴及髋臼横韧带的位置;b)根据假臼下缘与真臼后上缘的距离;c)术中C型臂定位。清理髋臼,根据直视下所见,结合术前X线片判断髋臼骨缺损类型,如需要可放置髋臼试模,在C型臂X线机透视下明确骨缺损类型后,采用相应的重建方法:a)内移髋臼中心,用小号髋臼挫在真臼位置向内壁及底部加深磨挫,以横韧带为髋臼重建的下缘,选用小号骨水泥或生物型臼杯固定。b)结构性植骨,臼杯后上方缺少骨性结构覆盖时,将截下的股骨头修整后用2~3枚拉力螺钉固定在髋臼后上方,在植骨块周围植入松质碎屑骨,选用骨水泥型臼杯固定。c)颗粒骨打压植骨,选择截除后的自体股骨头,剪去骨皮质后置入手动碎骨机切削成直径为4~6 mm的骨粒,将碎屑骨倒入髋臼内,用打压器锤紧颗粒状松质骨,保持碎屑骨与骨面的紧密持续接触,选择金属钛网或加强杯固定移植骨,置入臼杯进行骨水泥固定,保持髋臼假体外展40°~50°,前倾10°~20°。本组内移髋关节旋转中心17 例,结构性植骨13 例,颗粒松质骨打压植骨10 例;有14 例应用钛网,9 例重建钢板,7 例加强杯固定。
2 结 果
本组手术全部成功,术后无感染发生。本组40 例患者随访8~42个月,平均(10.4±2.1)个月,随访时无假体松动,关节无疼痛,患者对手术结果满意,髋关节功能较术前明显改善。术前Harris评分平均为(58.4±6.1)分,术后为(88.6±3.1)分,术后Harris平均评分较术前提高明显,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后生活自理,不需要辅助工具行走,能上、下楼及下蹲,随访中复查X线片未见假体有松动及骨溶解征象。
3 讨 论
髋臼骨缺损常常需要进行植骨来修复,植骨在髋臼重建中非常重要,植骨不仅可以提高假体的包容及稳定性,还利于增加局部骨量[2]。植骨的种类有自体骨、同种异体骨、异种骨。植骨的方式可分为碎屑性植骨和大块结构性骨移植[3,4]。陈旧性骨折的髋臼通过植骨,可以重建结构性的完整,并有利于骨折处的愈合。植骨组织来源于截除后自体股骨头或同侧髂骨,植骨的方式包括结构性植骨和颗粒状松质骨打压植骨。选择植骨的方式取决于骨床对臼杯的包容度以及骨缺损的类型及范围。近年来的临床研究显示[5],结构性植骨更有利于髋臼发育不良患者的髋臼重建,尤其在髋臼后方缺少骨性支撑、臼杯包容度低的情况下。结构性植骨可以提供骨性支撑,重建髋臼缘的连续性[6],颗粒状松质骨植骨适用于腔隙性骨缺损、陈旧性骨折以及结构性植骨的周围,颗粒状松质骨来源于自体股骨头,用咬骨钳制备直径为5~10 mm的颗粒骨,或用磨骨机切削出直径为2~5 mm的颗粒骨,颗粒状结构使移植骨接触的表面积增大,打压式植骨可以使宿主骨更易向移植骨爬行替代[7],提高移植骨的成活率。
植骨的作用包括修复髋臼骨缺损,增加骨储备,提供对假体的支持,增加初始稳定性。自体骨多取自髂骨,为最佳的骨移植材料,具有良好的骨诱导性、骨传导性,且无免疫源性,无疾病传染的危险,为确保宿主骨与移植骨之间的良好融合,植骨时必须显露出有活力的并有新鲜出血的骨床,改善移植骨的再血管化。为提高植骨组织的融合率及防止远期的塌陷吸收,术中应注意以下几个方面[8]:a)植骨床的准备。应彻底清除髋臼内瘢痕及纤维增生组织,植骨面多处钻孔,不仅可以增加移植骨与髋臼的接触面积,而且还可提供血液供应,在结构性植骨块的周围植入颗粒状的松质骨。b)植骨组织的准备。结构性植骨时,要根据髋臼节段性骨缺损的形状进行切削及磨挫,保证植骨块与宿主骨有较多的骨性接触面,植骨块的高度要高于假体的后缘,以提高稳定性。颗粒状松质骨在体积为0.5~1.0 cm3时,能更好地充填缺损区,并能提供一定的骨性支撑。颗粒骨在缺损区内均匀分布,能防止负重状态下应力过于集中,而引起骨吸收的现象。c)植骨组织的固定。2~3枚拉力螺钉能对结构性植骨提供良好的固定,金属钛网可对颗粒状移植骨提供支撑固定,髋臼加强杯应用于陈旧性髋臼骨折,尤其是伴有股骨头中心性脱位时[9],多向的螺钉固定可使加强杯、植骨组织、髋臼三者紧密结合起来。
髋臼重建方法包括内移或加深臼杯、植骨重建、钛网或加强杯的应用等。选择髋臼重建的策略应遵循以下原则[8]:恢复髋关节正常的旋转中心,维持髋关节周围软组织平衡,纠正下肢短缩;提高髋臼假体的初始稳定性,为臼杯提供足够的骨性覆盖,避免术后发生早期松动及脱位现象,增加臼杯周围骨量;将臼杯安放在真臼位置,避免假体在非生理状态下增加磨损。
髋臼的重建以及臼杯的正确放置是手术成功的关键,重建稳定的解剖结构是手术的基本要求,并非刻意追求骨折解剖复位。如片面强调解剖复位,必然进行软组织的广泛分离和暴露,造成大的创伤,增加副损伤和感染的机会。本组根据髋臼骨缺损的严重程度及缺损类型,进行个体化选择髋臼加强环、超大髋臼假体[10]、用于髋内陷畸形或内侧腔隙性骨缺损的加深假体等固定髋臼及植骨。本组选择髋臼重建的方法,遵循髋臼重建的原则,根据术前X线及CT检查评估、肢体长度平衡状况,在术中确定真臼位置,进行软组织松解,并根据髋臼的结构完整性来选择植骨的方式以及是否需要钛网或加强杯的联合固定。本组临床资料分别采用内移或加深臼杯位置、结构性植骨或颗粒松质骨打压植骨,用钛网以及加强杯固定的方式处理初次全髋关节置换中髋臼重建的问题,获得了较好的近期治疗效果。
参考文献
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感染性骨缺损 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
在临床中最早采取的抗生素缓释为PMMA, 通过这种缓释系统使局部含量高的抗生素能够继续。但是它有很大的一个缺点, PMMA的外层很容易形成为细菌繁殖的场所, 促成生物膜生长, 阻碍药效的发挥引发二次感染。药效无法完全发挥, 细菌容易在表面滋生。
可生物降解缓释系统, 不仅能够在局部位置促成成分含量高的抗生素, 而且不会给病人造成负面作用, 抗生素释放的速度也比较慢, 能够延续很长时间, 并且在完成作用后能够实现自我降解, 基本上是现在治疗感染性骨缺损普遍采用的治疗措施之一, 采用这种输送药物的方式能够促使骨骼再生长并且能够实现同步降解, 在释放时间的延续上, 可生物降解能够实现持续8个月的时间, 并且一直保持高浓度, 但是PMMA在12 d以后就无法检测到血液中含有的抗生素比例。可生物降解材料的另一个优势是它能够实现将抗生素全部释放。还有一种被人们看好的载体是硫酸钙, 在外科中使用的硫酸钙为水结晶, 能够水合成固体载体, 每一种能够融入到水里面的抗生素都可以融入到晶体结构中, 实现将抗生素载入的目的, 硫酸钙有很强的耐受能力, 并且没有免疫原, 且能够自行降解[7,8,9,10]。
1.2 实验研究
医学上常常采用实验鼠、家养的兔子、狗以及羊等做动物实验, 载体比较复杂, 一般采用的抗生素有三种:庆大霉素、为万古霉素、妥布霉素。
Asams选择实验鼠作为研究对象, 制作了慢性骨髓炎的实验鼠模型, 在相应的部位植入万古霉素以及凝胶, 对微生物研究发现葡萄球菌大面积消失, 采用影像进行研究几乎看不到有感染的症状。Brin和他的搭档们选取了12只雌性的实验鼠作为研究对象, 使用既可以注射又可以降解的聚合物结合使用庆大霉素进行治疗慢性骨髓炎, 并且与未使用庆大霉素治疗的结果相对比, 通过对比证明了局部性的使用这种治疗方法能够有效治疗感染性骨缺损。后来还有医学家采用山羊作为研究对象, 将山羊的后肢骨髓感染后, 先采取了清创措施, 然后采用载体将丁胺卡那霉素植入到了受到绿脓杆菌感染的部位, 将万古霉素植入到受金黄葡萄球菌影响而感染的部位, 载体采用壳聚糖, 治疗结束后对比发现, 清创过后采用了抗生素的治疗与未采用抗生素的治疗细菌有明显消失, 有统计学意义 (P<0.05) 。刘和他的朋友们选用家兔作为研究对象, 植入抗生素为万古霉素, 植入选择的载体为硼酸盐类支架, 治疗结果与未采用抗生素的对照组相比, 细菌有明显消失, 有统计学意义 (P<0.05) 。相关组织学家研究发现, 在家兔体内有很多结晶体, 能够有效帮助骨骼再生长, 能够血管的生长, 因此, 硼酸盐类支架能够作为一种很好的载体, 在临床中也大量应用[11,12]。
1.3 治疗
临床上采用可生物降解型抗生素缓释系统对感染性骨缺损进行治疗, 有一些专家采用硫酸钙作为载体, 选用妥布霉素作为抗生素对六名患有骨缺损的病人进行治疗, 且平均跟踪调查28个月。
2 结果
跟踪调查结果显示病人的骨缺损大部分得以修复, 有效率为91.0%, 对患者治疗过后的骨缺损部位肢体能力评分达到27.5, 所有病人没有复发, 没有出现其他并发症, 也没有骨骼溶解, 并且植入的载体全部降解消失。
3 讨论
在各种动物实验的成功案例中, 证明了可再生降解型材料作为载体的优势, 有了这种材料, 能够很好的避免传统治疗中存在的载体给患者造成感染的情况, 并且因为载体可以自行降解不需要对患者进行二次手术, 而且相关实验显示, 治疗效果明显, 成功率高, 不会造成感染, 也不会引发其他的并发症, 因此, 在未来对感染性骨缺损的临床治疗中采用脂质体抗生素符合可生物降解型缓释系统的治疗方法一定能够得到广泛推广。
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感染性骨缺损 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年1月～2009年6月共收治骨不连、骨缺损患者60例，男42例（70.0%），女18例（30.0%）；年龄20～62岁，平均38岁；骨折伤后时间8个月～2年10个月，平均1年5个月；股骨30例（50.0%），胫骨18例（30.0%），肱骨12例（20.0%），骨折端情况：无骨痂生长，呈萎缩性骨不连32例（53.3%），骨折端膨大、硬化、呈增生反应性骨不连16例（26.7%），骨折端有死骨15例（25.0%），感染4例（6.7%），邻近近关节功能障碍18例（30.0%）。
1.2 手术方法
对于带锁髓内钉，手术时首先切除瘢痕组织，取出原有的内固定物（包括钢板、梅花针等），植入带锁髓内钉或者外固定支架，去死骨，植入自体髂骨或同种异体骨，然后逐层缝合，对原有感染的病例，可行控制感染后再行相应手术。术后第7天，若体温正常，伤口肿胀基本消退，则避开手术切口及重要神经血管，在骨折端及周围注射4ml金黄色葡萄球菌液[规格：50 U/（2 ml·支）]，以后每隔1周注射1次，4次为1个疗程，所有病例均注射3个疗程。术中应注意清除骨折端周围肉芽组织，咬除硬化变性的死骨，务必打通骨髓腔，彻底清除干净髓腔内容物。
1.3 术后处理
由于骨不连接患者大多患肢功能丧失，骨质疏松明显，经术中骨折周围皮质骨剥离后，钢板把持力量减弱，又有些病例股骨缺损选用大块髂骨移植，局部稳定性差，故术后常规辅助石膏外固定。术后3～5 d开始患肢关节活动，下肢4周后部分负重活动，6周后扶单拐部分负重活动，弃拐时间视以后随着情况而定。术后4个月X线显示骨痂生长良好者维持原固定；骨痂生长较差者，取出远端锁定，改为动力型固定。同时，此类患者病程较长，邻近骨折的关节功能严重障碍，肌肉明显萎缩，术后康复非常重要，医生必须正确指导患者进行有益的功能训练。
1.4 疗效判定标准
治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂形成或完全愈合，局部肿胀、疼痛消失。好转：骨折对位1/2以上，成角在20°以内，骨折基本愈合，无明显局部肿胀、疼痛。未愈：骨折未愈合，畸形未矫正，局部肿胀、疼痛明显。
1.5 统计学分析
应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，P<0.05表示差异有统计学意义；采用描述性统计分析，使用频数和百分比构成表示。
2 结果
2.1 发生骨不连及骨缺损原因
对于骨不连的形成原因有很多，但主要是粉碎性骨折合并其他损伤多导致骨不愈合，这种高能量损伤本身易导致骨不愈合。其次最重要的是治疗方法不当导致骨不愈合，包括：(1)不合理的内固定42例（70.0%）；(2)过度牵引15例（25.0%）；(3)过早负重不连6例（10.0%）；(4)骨折对位差9例（15.0%）；(5)多次切开复位骨膜剥离严重12例（20.0%）；(6)感染4例（6.7%）。
2.2 术后疗效及预后分析
术后1周左右嘱患者锻炼患侧关节，1个月后部分负重活动，6周后扶拐负重活动，后逐步加强功能锻炼。本法交锁髓内钉内固定治疗43例均取得满意疗效，优良率为95.3%，关节活动基本正常。X线结果显示：全部病例于1.5个月左右骨折端即有新的骨痂生成，3个月有连续骨痂生成，6～8个月骨折达到临床愈合，无一例内固定松脱弯曲或断裂。8例采用半环槽外固定治疗胫骨骨不连，其优点是操作简便、疗效显著；该8例患者术后1个半月均可下地行走，X线显示骨痂生长好、骨折端固定满意，均于6个月去除半环槽，患者非常满意。60例进行局部注射金黄色葡萄球菌液（注射前进行皮试），48例有效（80.0%）。
3 讨论
骨不连及骨缺损原因分析。对于骨不连的形成原因：主要是粉碎性骨折合并其他损伤多导致骨不愈合，这种高能量损伤本身易导致骨不愈合。其次最重要的是治疗方法不当导致骨不愈合[2]，包括：(1)不合理的内固定42例，钢板和髓内钉适应证的选择，型号、材质操作方法不当，造成固定不可靠，肢体活动时骨折端仍有不利活动，影响骨折修复过程，产生骨不连；(2)过度牵引15例，过度牵引导致骨折端分离，有学者指出，若间距为0.5 cm，骨折愈合时间长达1年，间距为1 cm时，骨折愈合须2年，可见过度牵引的危害性；(3)过早负重不连6例，开放性粉碎骨折清创时清除碎骨块过多导致骨不连；(4)骨折对位差9例，因骨折严重或位置特殊，损伤滋养血管；(5)多次切开复位骨膜剥离严重12例，多次手术切开复位、骨膜剥离过多导致骨折端血运障碍；(6)感染4例。由此可见，大多数骨不连或骨缺损是因为对骨折治疗不当导致的。
近年来，交锁髓内钉内固定治疗骨不连、骨缺损已成为治疗长骨骨不连的较好方法。它适用于长骨干骨的骨折，尤其多段骨折，并可抗旋转，术中对骨折部及周围软组织的损伤小，不必过分强调解剖复位，可以保持肢体长度，可早期主动或被动锻炼关节。对于感染性长骨骨不连，则采用半环槽外固定架，便于控制感染。金黄色葡萄球菌液是在葡萄球菌中提取的生物制剂，宋跃等[3]认为它可以促进毛细血管生成，促进血肿吸收、机化及骨痂形成。此外，植骨的优点是显而易见的，硬化骨活力很差，清除干净后可选用自体髂骨或粉碎骨栓，也可用人工骨移植，骨移植后可以重新激活成骨作用，促进骨折愈合。
总之，长骨骨不连和骨缺损的治疗要结合患者的具体情况，分析其主要原因。手术治疗长骨骨折后的骨不连大多是医原性的，规范化的诊治可有效地预防骨不连的发生，缩短患者的病残时间，恢复肢体功能。本研究采用交锁髓内钉内固定、自体髂骨植骨及术后骨折端注射金黄色葡萄球菌液等综合方法治疗骨不连和骨缺损，内固定牢靠，骨折愈合效果好，愈合率高，是治疗骨不连骨缺损的较好办法，值得临床推广。
摘要：目的:探讨四肢长骨骨不连、骨缺损的治疗方法及疗效。方法:60例骨不连和骨缺损病例均采用交锁髓内钉内固定,半环槽外固定并植骨、自体髂骨植骨及术后骨折端注射金葡液等综合方法治疗。结果:60例骨不连和骨缺损原因分析,主要是严重原发创伤和医原性损伤;经过6个月的综合治疗骨折愈合,关节活动基本正常。结论:严重原发创伤及医原性因素是导致长骨骨折术后骨不连的主要原因,通过上述综合治疗可取得满意的疗效。
关键词：骨不连,骨缺损,交锁髓内钉
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