巨大房间隔缺损

巨大房间隔缺损（精选八篇）

巨大房间隔缺损 篇1

关键词：超声引导下外科微创封堵治疗,巨大房间隔缺损,临床效果,炎症反应

房间隔缺损是临床中较为常见的一类心脏畸形情况, 对于本病的治疗主要以手术治疗为主, 临床对其重视程度极高, 尤其是对于巨大房间隔缺损的治疗重视程度尤其高, 关于本病的治疗方法研究中, 关于微创治疗的相关研究不断增多[1], 而超声引导下外科微创封堵治疗作为一类具有损伤小、恢复快、无射线辐射等优点的治疗方法[2], 其在临床的手认可程度不断升高, 但是相关的全面细致研究仍十分不足, 因此, 本研究就超声引导下外科微创封堵治疗巨大房间隔缺损的临床效果进行探究, 结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年4月-2015年2月于本院进行治疗的40例巨大房间隔缺损患者为研究对象, 将其按随机数字表法分为A组 (微创封堵治疗) 20例和B组 (常规手术治疗) 20例。A组男8例, 女12例;年龄6.0~57.5岁, 平均 (20.5±6.9) 岁;缺损大小22~34 mm, 平均 (27.7±3.7) mm;NYHA分级:Ⅱ级者11例, Ⅲ级者9例;肺动脉高压:轻度8例, 中度6例, 重度6例。B组男7例, 女13例;年龄6.0~58.1岁, 平均 (20.4±7.3) 岁;缺损大小22~35 mm, 平均 (27.8±3.5) mm;NYHA分级:Ⅱ级者10例, Ⅲ级者10例;肺动脉高压:轻度8例, 中度6例, 重度6例。两组男女比例、年龄、缺损大小、NYHA分级及肺动脉高压情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

A组患者进行超声引导下外科微创封堵治疗, 术前已经严格筛选, 取右胸垫高30°。放置食道超声探头 (TEE) 明确房缺部位, 大小, 缺损边缘情况 (含软硬缘情况) 。确定ASD大小及周边情况后选择合适型号的封堵伞。于前外侧第四肋间作3~4 cm小切口, 切开心包并悬吊暴露右心房。超声引导下手指探入右房直入缺损, 使得手指与缺损成垂直 (90°) 角度。在此选择点的右心房前外侧壁行双荷包缝合, 体内注入肝素1.5 mg/kg体重, 在荷包中央切开右房, 置入输送鞘管, 经鞘管缓慢 (太快易造成气体挤入心房内) 送入封堵伞 (伞采用上海形状记忆ASD相应型号的封堵伞) , 封堵伞经冷肝素盐水浸泡后安放于输送器内, 在超声引导下, 将输送器经房缺伸入左房, 将左房侧封堵伞打开, 并往回拉紧, 固定于房缺左房侧, 再打开右房侧伞。当封堵器夹住房间隔缺损缘后, 先在食管超声检测下推拉封堵器, 观察封堵器是否牢固, 封堵器形态有无明显改变, 二尖瓣及三尖瓣有无分流, 腔静脉回流有无受阻。食管超声多普勒彩色血流图显示无血流穿隔分流。必要时, 在部分ASD患者缺如的外侧缘或下腔缘, 以3-0聚丙烯线局部缝合封堵器以加强封堵器固定的牢固程度, 撤出所有输送装置。结扎荷包缝线, 检查有无活动性出血, 严密止血, 缝合心包, 逐层关胸。B组进行常规手术治疗, 患者在平卧位下进行手术, 经胸正中切口入路, 建立体外循环后, 切开右房壁, 暴露缺损, 均采用牛心包补片或自体心包片, 以4-0聚丙烯线连续缝合修补缺损满意。缝合右房壁。撤体外循环, 逐层关胸。然后将两组患者的手术时间、术后住院时间、输血情况、并发症发生率、住院费用、切口大小及手术前后的炎性因子、心脏相关指标进行比较。

1.2.2 检测指标与方法

分别于手术前和手术后即刻、24 h、72 h取患者外周静脉血进行离心, 取上清液进行炎性因子的检测, 检测指标为常规炎性指标中的IL-6、IL-8及hs-CRP, 其他炎性指标中的TNF-α、s ICAM-1及s Ps, 上述指标的检测方法均为ELISA法, 试剂盒为每项指标对应的ELISA试剂盒;心脏相关指标包括右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积, 上述指标分别于术前和术后4、12及24周采用超声心动图进行检查。然后将两组的检测结果进行分别统计与比较。

1.3 统计学处理

使用SAS 5.0统计学软件进行分析, 计量资料用t检验, 计数资料采用字2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术后住院时间、输血情况、并发症发生率、住院费用及切口大小比较

A组的手术时间及术后住院时间均短于B组, 输血率及并发症发生率低于B组, 住院费用高于B组, 切口大小小于B组, 比较差异均有意义 (P<0.05) , 见表1。

*与B组比较, P<0.05

2.2 两组患者手术前后的常规炎性指标比较

术前两组患者的IL-6、IL-8及hs-CRP血清表达水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 而术后即刻、24 h及72 h A组血清表达水平均低于B组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

*与A组比较, P<0.05

2.3 两组患者手术前后的其他炎性指标比较

术前两组患者的TNF-α、s ICAM-1及s Ps血清表达水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 而术后即刻、24 h及72 h A组血清表达水平均低于B组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

ng/m L

*与A组比较, P<0.05

2.4 两组患者手术前后的心脏相关指标比较

术前及术后4、12及24周两组患者的右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均好于术前, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表4。

*与术前比较, P<0.05

3 讨论

房间隔缺损是在心脏畸形性疾病中较为常见的一类, 其占先心病的15%~20%[3], 鉴于此种情况, 而其中巨大房间隔缺损的临床危害相对更大, 故临床对其重视程度极高, 相关的各方面研究也较多, 其中关于疾病治疗方面的研究尤为多见。临床中对于本病的治疗中与手术相关的研究较多, 而随着医学技术的不断发展及经验的积累[4,5], 对于此类患者治疗方法的效果研究也不断增多, 其中心内直视手术作为治疗本病的传统治疗手段, 其具有较多的不足之处, 如手术与创伤、麻醉与体外循环等一系列问题在很大程度上影响着患者远期预后[6,7], 因此其临床应用效果提升空间仍很大。另外, 介入治疗虽然具有恢复快及创伤较小等优点, 但是其适用面相对较窄, 尤其不适用于巨大房间隔缺损以及有边缘缺如ASD的治疗, 因此其临床应用也受到限制。因此找到微创且效果较好、适应证较广的治疗方法是成为研究的重点与热点[8,9]。超声引导下外科微创封堵治疗是近年来临床中出现的一类新的治疗方法, 其兼顾了微创、适应证广等方面, 对于上述两种治疗方法的不足具有较好的弥补作用, 尤其是ASD一边甚至两边缺如的情况介入无法完成而该方法可以顺利完成, 因此其临床受肯定程度不断提高。

房间隔缺损患者的心脏较多相关指标呈现异常的状态, 其中右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积均处于明显异常的状态[10,11], 因此对此类患者进行治疗的过程中, 对于上述指标的改善程度即代表了对其治疗效果的情况, 因此对此方面的监测价值极高。另外, 炎性状态中的较多指标在此类患者中也表现出一定的波动, 尤其是手术过程对于患者的机体炎性状态也有较大的影响作用, 且其与手术的创伤程度密切相关[12,13], 因此将此类患者治疗过程中的炎性状态监测价值极高。

本文中我们就超声引导下外科微创封堵治疗巨大房间隔缺损的临床效果进行观察分析, 并与常规手术治疗的患者进行比较, 比较结果显示, 超声引导下外科微创封堵治疗在手术时间、术后住院时间、输血情况、并发症发生率及切口大小方面均具有更为明显的优势, 但其住院费用相对较高, 另外, 此类治疗患者的炎性指标控制相对更好, 患者术后即刻及术后24、72 h的炎性指标血清表达水平均处于相对更低的状态, 说明患者身体的炎性应激状态控制相对更好, 这既是有效保证人体不良应激控制的重要基础, 又是保证人体术后康复效果与速度的重要前提, 另外, 此类治疗干预的患者其治疗后4、12、24周的右心室横径、右房长径、右室流出道及右室舒张末期容积等心脏相关指标改善幅度与常规手术治疗无明显差异, 但均明显好于术前, 说明其对于心脏构造的改善效果不差于常规手术治疗, 从而肯定了其在保证微创基础上, 对于疾病状态的有效改善[14,15]。上述这些优势, 较为全面地肯定了超声引导下外科微创封堵在此类患者中的应用价值。

房间隔缺损封堵手术室护理配合 篇2

摘要：目的 探究房间隔缺损封堵术术中护理配合技术，推进先天性心脏病的介入手术护理的发展。 方法 对我院现有先天性心脏病病例中采用间隔缺损封堵术进行治疗的患者，进行临床护理 。结论 房间隔缺损封堵术术作为区别于传统开胸手术治疗先天性心脏病的较为有效的治疗方法已有多年临床经验。与之相关的术中护理技术也日渐完善。

关键词：房间隔缺损；手术室护理；房间隔缺损封堵术

0引言

房间隔缺损（房缺）是指左、右心房之间的房间隔存在缺损，是最常见的先天性心脏病，占先天性心脏病总数的15%～20%。房间隔缺损治疗的传统方法是经心脏外科行缺损的修补术，但需要开胸和建立体外循环，存在较大的手术创伤和较高的并发症。随着介入手术的不断完善成熟，介入治疗房问隔缺损的技术已成为房间隔缺损治疗的主流方法。房间隔缺损封堵术是将蘑菇伞封堵器通过心导管技术，在缺损口左右侧打开封堵器伞盘，在超声心动图监视下，封闭缺损。本文就其术中护理作如下论述：

1配合案例

张某，女，21岁，2个月前体检心脏彩超提示，诊断为继发孔型房间隔缺损，缺损间距为0.25cm。无气喘，无四肢末端发紫，无晕厥、黑蒙史等。听诊：于胸骨左缘第2～4肋间可闻及2/6级柔和样收缩全期杂音。拟定2014年5月21日，在局部麻醉下行房间隔缺损封堵术。

2014年5月20日，手术室收到择期手术通知单，并安排手术间。

2器械

2.1手术器械

无菌导线套、100mm场F16导尿管（中段）两根、细钩针、长电刀头、2/0-3/0编织缝合线3根。

2.2器械护士的配合

器械护士提前准备无菌导线套，将彩超导线套住，探头用无菌手套包裹，7号线结扎[1]。心包悬吊用蚊式钳钳夹线尾端，心肌荷包线由细钩针牵引穿过导尿管，尾端用rubble钳钳夹。使用彩超探头前及术中随时用碘伏液润滑皮肤，保证探头正常工作。封堵器有时会反复收回再放置，每次回收要彻底清洗。内推管前推打开前、后伞时，用20ml注射器抽取温盐水沿套管注入，保证润滑。

2.3巡回护士的配合

①建立静脉通道，连接三联三通板；②准备肝素钠，将100mg肝素钠与18ml生理盐水抽入20ml注射器中备用，缝合完心肌荷包后即匀速输入，剂量按1mg.kg体重计算；③准备庆大盐水，用20ml生理盐水加入8万单位硫酸庆大霉素配制；④准备温盐水并注意及时更换；⑤准备鱼精蛋白，剂量以术中肝素钠使用量1∶1计算，再抽取10ml50%葡萄糖注射液稀释，放置封堵器成功后即以60滴.分钟注入，注意速度不可过快，以免导致血压下降；⑥帮助术者于刷手前戴好头灯，切开心肌荷包后改用头灯照明，以免影响彩超显示[2]。

3术中护理

介人手术不同于常规开放手术，切口小同时风险也大，此类手术的配合应注意以下几点。手术患者准备[3]：①术晨禁食。②手术区备皮。③抗生素和碘过敏试验，根据皮试结果选择造影剂和抗生素。④训练手术患者仰卧位作猛烈咳嗽动作，以利术中必要时作咳嗽动作，促进造影剂迅速从冠状动脉排出。导管室护士准备：了解和掌握导管室各种器材的功能、使用方法和保养方法，对各种规格的导管及各种功能的导丝分门别类放置，并固定位置、数量，以便随用随取。为了预防意外发生，术前检查并准备心电监护仪、除颤仪、氧气、吸引器、临时起搏器、气管插管等抢救器材，使之处于备用状态。

术中患者使用的抗凝药物及手术创伤，易导致患者凝血功能异常，加上穿刺部位加压包扎的影响，患者术后可能存在伤口出血或血栓形成的危险。发现患者伤口渗血，协助患者采取仰卧位休息，卧床24小时。穿刺部位加压包扎，沙袋压迫6～8小时，术肢伸直制动，伤口上的沙袋及时更换，以免出汗多引起感染。由于穿刺部位加压包扎，并用沙袋压迫，影响到下肢的血液循环，加之是有创操作，破坏血管内皮系统，易导致血栓形成。所以护士必须在24小时内密切观察穿刺部位及足背动脉搏动情况，如发现伤口渗血、出血、肿胀、疼痛及足背动脉搏动不好，皮肤色泽及温度差异常，应及时报告医生给予处理。幼儿患者，必要时可给予镇静剂，以防患者躁动不安致使伤口出血。

配合注意要点：患者进入导管室后，让其平卧于导管床上，在左下肢建立静脉通道，用生理盐水维持，以确保急救药品的及时输入。连接心电监护及压力监测系统，并观察患者的生命体征。术中需要不断透视定位，做好患者及工作人员的自身防护，尽量减少辐射伤害。

4结语

与传统开胸手术相比，房间隔缺损封堵手术切口小，不损伤肋骨、胸骨，术后无需安装胸腔引流管，减轻了术后疼痛，无需体外循环，心脏不停跳，无需切開心房，住院时间短。与介入手术较，其主要优势表现有：①费用低；②手术适应证广，它适用于所有无其它心脏畸形的继发孔房缺，不受年龄、缺损面积等因素的影响，而介入治疗主要针对20mm以下的中央型房缺；③安全性高，其输送通道直且短，由右胸壁穿剌直接对准房缺口，放置过程更安全、简便，可反复收回、放置，以达到最佳封堵效果；④副作用小，微创封堵植入后整体厚度小，不影响房内容积及瓣膜运动。

参考文献

[1] 张峥.经胸微创房间隔缺损封堵术27例的手术配合 [J].中国误诊学杂志 2011.（11）02； 443-443.

[2] 樊洪，郑美艳.房间隔缺损介入封堵术的护理 [J].基层医学论坛 2013.12；1584-1585.

房间隔缺损介入封堵术的护理 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例患者, 男4例, 女7例, 年龄7岁~45岁, 平均年龄42岁。均经心脏彩色多普勒超声、X线检查确诊为继发孔房间隔缺损, 缺损最大直径为36 mm, 最小为21 mm。

1.2 方法

在局部麻醉下穿刺股静脉完成常规右心导管检查, 记录肺动脉和右心室压力, 计算出心房水平的左向右分流量。将7F端孔导管送入左上肺静脉, 再送入260 cm交换导丝, 撤去7F导管, 换长气囊导管。用稀释1倍的造影剂充盈球囊, 嵌住房间隔缺损。在X线及心脏血管造影下准确测量房间隔缺损直径, 撤去气囊导管, 沿长钢丝送入长鞘管至左心房中部, 撤去其内管及钢丝。取左前斜45°位X线下观察。将选择好的封堵房间隔缺损的封堵器置于传送器的前端, 经鞘将左房盘打开, 回撤传送器使左房盘贴于房间隔, X线及心脏血管造影下证实合适后固定传送器, 撤鞘管后右房盘打开, 在X线及心脏血管造影下观察位置良好, 松开传送器末端锁扣, 将封堵器释放, 撤出所有输送装置, 完成操作。重复右心导管检查, 穿刺处加压包扎后, 返回病房。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

妥善的心理评估和护理是术前的重要环节, 术前护士应全面评估患者的心理状态及患者对疾病的认识和对治疗的支持程度, 告知患者预防感冒, 向患者强调术后积极配合的重要性。安慰体贴患者, 减轻其心理压力, 缓解其紧张情绪, 使患者积极配合医生实施手术。

2.1.2 术前常规护理

术前协助做好各项常规检查, 如血常规、大小便常规、血型、出凝血时间、X线片、心电图、超声心动图等。同时评估各检查结果以充分了解患者的身体状况, 重点查看心、肺等功能。术前3 d口服血小板抑制药, 阿司匹林3~5 mg/ (kg·d) 。术前1 d常规备皮, 告知患者术中避免咳嗽, 并检查穿刺部位皮肤有无感染、破损等, 观察股动脉和足背动脉搏动情况。遵医嘱做碘过敏试验、头孢唑林钠或青霉素皮试。术前6 h禁食、禁水。术前30 min遵医嘱应用抗生素。

2.2 术中护理

术中持续心电、血压、血氧饱和度监测, 氧气吸入。经常询问患者有无不适感, 以便及时发现各种并发症, 如心律失常、封堵器脱落等。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征护理

术后持续心电、血压、血氧饱和度监测, 做好记录, 及时发现有无心律失常并报告医生给予处理。遵医嘱给予氧气吸入, 保持血氧饱和度在95%以上。

2.3.2 饮食护理

术后患者清醒无不适, 适当给予营养丰富且容易吸收的饮食, 做到少量多餐。

2.3.3 穿刺部位护理

手术行右心导管检查, 为防止出血, 患者不宜过早活动, 术后嘱患者平卧12 h, 穿刺侧肢体伸直制动6 h。指导患者进行足趾及踝关节运动, 给予肢体被动按摩。腹股沟穿刺处加压包扎12 h, 沙袋压迫2 h, 术后6 h内每1 h观察穿刺部位有无血肿, 敷料有无渗血。观察下肢血运、足背动脉搏动情况, 严禁在穿刺侧肢体静脉输液。

2.3.4 疼痛的护理

大多数患者可有轻微的切口疼痛, 但可以忍受, 观察患者疼痛的部位、性质、程度, 同时做好心理护理。告诉患者疼痛是常见症状, 可通过和家人聊天、听音乐等来分散注意力, 以消除顾虑。

2.3.5 预防并发症的发生

房间隔缺损介入封堵治疗后可能出现封堵器脱落、血管栓塞、急性心脏压塞、心律失常、感染性心内膜炎等并发症。术前应预防感冒, 避免在有咳嗽的情况下手术;术后避免剧烈运动, 遵医嘱应用抗生素及继续服用抗凝药阿司匹林。观察生命体征, 有无呼吸困难、胸痛等肺栓塞症状, 注意听诊心脏杂音变化, 观察尿量及尿色, 皮肤有无黄染现象, 定期查看患者穿刺点是否渗血, 密切观察病情变化是早期发现并发症的有效措施。

2.3.6 出院指导

告知患者遵医嘱定期门诊复查, 行心脏超声、X线胸片、心电图 (ECG) 等检查。近期避免剧烈活动, 穿刺处1周之内避免洗澡, 防止出血。加强营养, 避免到人员密集的公共场所, 预防感冒及其他感染。按医嘱服用阿司匹林。

3 结果

1 1 例患者均顺利完成介入封堵手术, 无并发症发生, 5 d后痊愈出院。

4讨论

房间隔缺损是最常见的先天性心脏病, 随着介入医学的发展, Amplatzer封堵器或国产封堵器在房间隔缺损介入治疗临床上的应用, 由于创伤小、痛苦少、恢复快、费用较低, 易被患者及家属接受。对患者进行有效的围术期护理可避免并发症发生, 提高治疗的安全性和有效性。

参考文献

[1]曹伟新, 李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2008:448.

巨大房间隔缺损 篇4

入院诊断:性发育不良, 原因待查。先天性睾丸发育不全或原发小睾丸症 (Klinefelter综合征) 可能性大, 先天性心脏病、房间隔缺损, 心律失常, Ⅰ度房室传导阻滞。

入院后辅助检查:血、尿、便常规, 肝功、肾功、电解质、空腹血糖、血脂均无异常;甲状腺功能无异常。精液常规示精液灰白色, 2～3ml, 液化后稀薄, 30min液化, 未找到精子。精液镜检示视野中未找见精子。胸片无异常。心电图提示Ⅰ度房室传导阻滞, 不完全性右束支传导阻滞, 心电轴右偏。MRI示垂体饱满, 未见明显异常密度影。肝、胆、胰、脾、双肾、前列腺超声均无异常。心脏B型超声示房间隔缺损、左向右分流、右心增大、三尖瓣中量反流。睾丸B型超声示双侧睾丸发育不良, 右侧附睾头囊肿, 左侧精索静脉重度扩张。人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 兴奋睾酮试验示T峰值出现在HCG肌内注射后的48h, 低于基础值的2倍, 反应减低。促性腺激素释放激素 (GnRH) 兴奋试验示GnRH刺激后, 血清LH的峰值出现在60min, LH升高约为5倍基础值;FSH升高低于5倍基础值。染色体核型:47, XYY。临床诊断:Klinefelter综合征 (KS) , 先天性心脏病、房间隔缺损, 心律失常、Ⅰ度房室传导阻滞。给予十一酸睾酮注射液250mg肌内注射, 1次/4周进行治疗。

讨论

患者青年, 社会性别男性, 出生时男性外生殖器无异常, 青春期出现男性第二性征发育不全, T水平低, 促性腺激素水平高, 无精子生成, HCG兴奋T试验示T反应减低, 染色体核型47, XXY, Klinefelter综合征诊断成立[1]。Klinefelter综合征又称克氏综合征、先天性睾丸发育不全、睾丸曲细精管发育不全、原发性小睾丸综合征, 是最常见的一种原发性睾丸功能减退症, 也是引起男性不育的最常见遗传性疾病[1,2,3]。本病在男性新生儿中发生率为0.1%～0.2%, 在不孕不育患者中比例可达3.1%。Jaobs和Strong于1959年证实本病是由于多一条X染色体所致 (核型47, XXY男性表型约占KS的80%) , 以后又陆续发现本症存在一些其他少见的核型和嵌合体。本病青春期前缺乏明显临床症状, 仅少数有轻度智力低下和行为异常, 青春期则出现明显男性第二性征发育不全表现, 病变的严重程度与X染色体数量多少有关, 临床表现各异[1,2,3]。本患者以阴茎发育不良、伴双侧乳腺发育而就诊, 体征上有小睾丸, 实验室检查示高促性腺激素, 低T, 染色体核型47, XXY, 因此, 诊断KS依据充分。鉴别诊断方面: (1) 本患者T水平低, 无女性外型或男性女性化, 因此, 可排除部分性或完全性雄激素抵抗综合征; (2) 该患者无外伤、病毒感染等相关病史, 可排除睾丸损伤所致的高促性腺激素性性功能减退; (3) 促性腺激素高, 无嗅觉或听力等异常, GnRH兴奋试验示垂体促性腺激素储备功能正常, 且无家族史, 可排除特发性下丘脑性性腺功能减退症或性幼稚嗅觉丧失综合征 (Kallmann综合征) [1]; (4) 阴囊内双侧睾丸均可触及, 因而可排除睾丸发育异常, 如隐睾症所致的性腺功能减退症。典型KS患者身材一般高于同龄人, 平均身高约175cm, 呈类无睾体型, 上部量明显短于下部量 (但上部量一般不过高, 指间距一般不超过身高) 。本患者身材比例 (上部量大于下部量) 却与典型的KS不符, 有待研究。此外, 据文献[4,5], 目前尚未见核型47, XXY无伴发先天性心脏病报道, 仅见极少数48, XXYY或49, XXXXY核型合并先心病, 如室间隔缺损、心脏瓣膜疾病, 而本KS (核型47, XXY) 却合并房间隔缺损、三尖瓣反流, 而此也仍有待于进一步观察。治疗方面:该病主要采用雄激素替代治疗。其目的是促进第二性征发育, 提高性功能, 增加患者的社会适应能力, 改善心理精神状态, 提高家庭生活质量, 预防代谢性疾病的发生 (KS也是糖尿病或糖调节异常之易患人群) [1,6,7]。对于存在青春期发育延迟, 无青春期发育或睾酮水平处于该年龄和发育阶段正常值以下者, 尤为适用。一般青春前期 (11～12岁) 即开始予以适量睾酮治疗 (25～50mg, 1～2次/周) 。也可使用长效睾酮制剂, 如庚酸睾酮油剂50mg, 1次/4周方案治疗。发育改善后, 继续予以维持量。尽管治疗可促使第二性征发育, 却不能促进睾丸发育或恢复生育能力。相反, 雄激素可阻断可能残留的精子发生。所以, 应当放弃生精治疗, 避免造成时间和经济上的浪费[1,2,8,9]。至于房间隔缺损, 择期行缺损修补术。

参考文献

[1]P.Reed Larsen, Henry M.Kronenberg, Kenneth S, et al.Williams Textbook of Endocrinology[M].Saunders Elsevier, 2008.

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[6]钟健, 闫振成, 倪银星, 等.Klinefelter综合征合并高尿酸血症1例[J].疑难病杂志, 2010, 9 (1) :61-62.

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巨大房间隔缺损 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2009年1月至2012年12月收治的房间隔缺损患者29例, 其中男11例, 女18例, 年龄在3～21岁, 平均年龄8.1岁, 体质量在15～59kg, 平均体质量32.1kg。其中上腔型房间隔缺损12例, 下腔型房间隔缺损9例, 中央型房间隔缺损5例, 混合型房间隔缺损3例。房间隔缺损的大小在0.5cm×1.3cm～2.8cm×4.2cm。

1.2 方法

所有患者均行右胸前外侧小切口治疗。患者行全身麻醉, 取左侧斜35°～50°卧位, 手术均在患者全身浅低温及心脏搏动下进行操作, 在患者右胸第4肋间前作外侧切口, 切口的具体位置从胸骨右缘第4肋间直到背阔肌前缘, 总长约6cm, 切开胸部 (女性应考虑到乳腺, 切口略向下移) , 开胸后显露心包及右隔神经。肝素化后行主动脉插管与上下腔静脉引流管, 两管并行循环后, 不阻断主动脉, 阻断上下腔静脉, 然后纵行切开右房显露房缺, 经房间缺隔进入左心房, 注意左心房不宜吸空, 避免空气进入[3]。对于小的房缺行直接缝合, 对于大的房缺取自体心包片行连续缝合修补, 修补完成后, 轻轻挤压心脏, 彻底排空两房气体, 连续缝合切口, 并逐步撤出体外循环, 然后在右胸腔放置引流管, 再行常规关胸, 术后进行ICU监护, 待患者清醒且肌力恢复后, 拔出气管插管。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0系统软件进行资料分析, 计量资料应用表示, 应用χ2检验, 差异具有统计学意义P<0.05。

2 结果

29例患者, 其中术中行房间隔缺损直接缝合9例, 补片修补17例, 房间隔缺损合并部分型肺静脉畸形引流3例;体外循环时间最短18min, 最长70min, 平均体外循环时间为 (35.9±13.9) min;术后气管插管的辅助时间最短3.5h, 最长17.6h, 平均气管插管的辅助时间为 (6.9±3.7) h;体外循环前自体放血量最少的200m L, 最多的1500m L, 平均自体放血量 (556.7±234.8) m L, 并且手术结束后均予回输;术后住院时间最短5d, 最长11d, 平均住院时间为 (8.1±0.9) d。术后随访6个月, 所有患者心功能恢复良好, 经X线检查, 肺部纹理较术前明显减少, 无心包腔和胸腔积液发生[4]。选取同期进行的行胸前正中切口的患者30例与这29例患者进行比较, 术后的引流量和体外循环时间均大于此组资料的29例患者, 且心律失常的并发症也比此组资料的患者多, 且差异均具有统计学意义P<0.05, 详见表1。

3 讨论

房间隔缺损是一种常见的先天性心脏病, 其治疗的主要手段是采取手术修补式。传统的治疗房间隔缺损患者的手术修补方式是行胸部正中切口完全劈开, 显露心脏和大血管, 阻断升主动脉并心脏停跳下完成修补, 这种方法长期以来被作为治疗心血管的常用手术, 但是此术式存在着术中入路创伤大、术后胸廓稳定性差以及遗留瘢痕较大, 影响美观等问题。而采用右胸前外侧小切口治疗房间隔缺损具有术中操作相对简单、切口小、术后并发症少等优点。在临床上其它的右心房入路还包括经右侧胸骨旁小切口入路、经胸骨正中下段小切口入路和经右腋下小切口等方法, 但是经右胸前外侧小切口入路具有离右心房较近的特点, 可以提高微创手术的可靠性和安全性, 因此在临床上作为小切口的入路方法应用更为广泛。此外该术式还具有的优点是: (1) 该术式手术操作步骤较少, 有效的缩短了手术时间和体外循环时间, 在对本组的资料和同时期的行右胸前正中切口的30例患者的比较中, 体外循环的时间明显小于行前正中切口的患者, 且差异具有统计学意义P<0.05; (2) 在整个的手术过程中, 不阻断主动脉, 在心脏搏动下进行操作, 可使心肌得到有效的供血和保护, 同时心脏不停搏, 这样左心房收缩时可以判断修补是否严密; (3) 右胸小切口缝合时, 不需要使用不锈钢丝或无瘢痕黏连, 为患者做磁共振检查提供了方便; (4) 采用微创的手术方式, 有效的降低了对患者的创伤, 患者恢复快, 大大的缩短了患者的住院时间[5]。

但是此术式的应用还必须要注意以下几个问题: (1) 行右心房切口进行修补术时, 要注意不可吸空左心房, 以免空气进入产生不利影响, 同时在行修补术打结时, 要严格排空左心房的积气; (2) 操作中要尽量避免对右侧乳内动脉的损伤, 对于小儿患者, 胸腺比较发达, 为了使手术视野更加开阔, 需切除胸腺的右叶组织, 对残余的胸腺进行仔细的缝扎止血, 以防出血等并发症的发生; (3) 术中作心包切口和心包开窗引流时, 要避免损伤膈神经, 以防造成膈肌膨隆的并发症; (4) 对于未成年的女性行此术式, 要注意切口应向下移, 保持距离乳晕1.5cm以上的距离, 防止术后造成乳房发育不对称; (5) 术后要及时的做胸部常规检查, 以便及时发现各种诸如胸腔积液、气胸、皮下气肿等并发症, 一旦出现并发症, 要及时的给予相应治疗。此外, 该术式还具有一些不足, 比如视野较小, 回血多, 对血液的破坏成分增多等问题, 因此该术式还具有很大的完善和改进空间。还需要值得一提的是, 对于3岁以下的儿童, 因肋间间隙狭窄, 不易进行行此种术式。

总之, 应用右胸前外侧小切口术式治疗房间隔缺损具有术中操作简单, 创伤小, 手术时间短, 患者恢复快, 并发症少的特点, 值得临床进一步推广应用。

摘要：目的 探讨行右胸前外侧小切口治疗房间隔缺损的临床疗效。方法 选取我院在2009年至2012年收治的房间隔缺损患者29例, 所有患者均行右胸前外侧小切口治疗, 其中行房间隔缺损直接缝合9例, 补片修补17例, 房间隔缺损合并部分型肺静脉畸形引流3例。结果 术后随访6个月, 所有患者心功能恢复良好, 经X线检查, 肺部纹理较术前明显减少, 无心包腔和胸腔积液发生, 且与同期进行的行右胸前正中切口的30患者比较, 术后的引流量、体外循环的时间和心律失常的并发症均小于行右胸前正中切口的患者, 且差异具有统计学意义P<0.05。结论 行右胸前外侧小切口治疗房间隔缺损患者具有创伤小, 痛苦少, 且术后并发症少的特点, 值得临床推广。

关键词：右胸前外侧小切口,房间隔缺损,临床疗效

参考文献

[1]刘迎龙, 闫军, 李守军, 等.右外侧小切口剖胸在先天性心脏手术中的应用[J].中国微创外科杂志, 2009, 5 (9) :382-383.

[2]韩春生, 马宏利, 姜克勤.右前外小切口先天性心脏病矫治术36例分析[J].心肺血管病杂志, 2009, 9 (24) :135.

[3]王明海, 曹素文, 徐振海, 等.经右胸外侧小切口矫治先天性心脏畸形90例[J].中华胸心血管外科杂志, 2009, 12 (17) :53-54.

[4]何振波, 张福维, 李东涛, 等.右腋下侧切口在体外循环心脏不停跳心内直视手术中的应用 (附23例报告) [J].广西医学, 2012, 21 (23) :75-87.

巨大房间隔缺损 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者58例,男26例,女32例,年龄5~74岁,平均年龄31岁。术前经胸或食管超声心动图及X线胸片等诊断为ASD,缺损大小为6~32mm,全部病例均有不同程度的三尖瓣反流,肺动脉收缩压(Pa SP)30~75mm Hg。

1.2 仪器

Philips5500型彩超诊断仪,频率2.5MHz或5MHz。

1.3 方法

1.3.1 术前病例选择

用经胸超声心动图筛选,在平卧位及左侧卧位,可以显示清晰的胸骨旁四腔心、大动脉短轴、心尖四腔心、剑下上下腔及四腔心图,并可显示ASD大小及分流信号,ASD必须为继发孔中央型,常规测量右房室大小、肺动脉主干内径、房间隔最大伸展径及ASD大小。ASD大小取各个切面中的最大值,并且要加上缺损两端较薄弱且摆动明显的“软边”的数值。ASD直径≤36mm,在各个部位的ASD残端(如二尖瓣瓣环、心房顶部、主动脉根部、冠状静脉窦及上下腔静脉处等)的长度应≤5mm,肺动脉压(利用三尖瓣反流估测)应<80mm Hg,而房间隔伸展径>ASD1/3以上者符合ASD封堵病例适应证[3]。对于成年或胸腹壁较厚的患者,经胸超声探查图像显示不理想者,术前对其进行经食管超声心动图的检查,同样进行上述多切面反复探查,选择适应封堵的患者。55例患者均符合上述条件入选,另3例为两孔型ASD患者,两孔间距之和均≤32mm,且大孔居中,故也入选。

1.3.2 术中监测

术中局麻下穿刺右股静脉,行常规右心导管检查,建立股静脉→右房→左房→左上肺静脉的轨道,经轨道用输送器把封堵器送到左房,然后慢慢释放封堵器左房大伞及腰部,此时用多个切面观察左房伞位置,指导术者将左房伞拉近房间隔,封堵器腰部位于房间隔缺损处,并多次牵拉引导导丝,观察左房伞有无全部或部分进入右房。确定左房伞大小合适及位置正常后,释出封堵器右房伞。封堵器固定后,术者再次推、拉牵引导丝数次,用超声从多个切面观察封堵器左右房伞位置是否固定良好,有无异常,以及左右伞面对二、三尖瓣开放及关闭有无影响,并用彩色多普勒(CDFI)观察封堵器周边及伞间有无过隔血流及二、三尖瓣有无明显反流,或原有反流信号有无增加,同时要在剑突下上下腔切面探查确定封堵器对上、下腔静脉血流有无影响。如果封堵伞对各个瓣膜及上下腔血流均没有影响,也没有残余分流存在,那么释放封堵器牵引导丝,完成手术。

1.3.3 术后复查

术后1d、1、3、6个月及1年复查,观察封堵器位置、形态,有无残余分流,二、三尖瓣血流情况,上下腔静脉回流情况及各房室大小等。

2 结果

58例ASD全部一次封堵成功,封堵器大小选择合适。术后1d、1、3、6个月及1年复查封堵器位置正常,无残余分流,二、三尖瓣启闭良好,上下腔静脉回流正常。术后1d全部病例的右房室比术前缩小,三尖瓣反流均较术前减少或消失,估测肺动脉压基本在正常范围术后6个月~1年复查全部病例的右房室恢复正常,多数患者三尖瓣无反流,仅2例年长患者(≥60岁)存在少量反流。

3 讨论

超声心动图检查是此治疗方法的必要条件,患者的术前筛选、术中的引导检测、术后的随访都需要超声心动图检查的参与。由于经胸超声心动图检查简单方便,患者无痛苦,所以我们用经胸超声心动图进行术中监测。术前我们常规在4个切面(大血管短轴、胸骨旁四腔观、心尖四腔观、剑下两腔心图或四腔心图)测量ASD大小,观察ASD边缘的软硬情况,较纤薄及有较明显摆动的部分应视为ASD的一部分,然后取最大值作为ASD的大小,并选其作为选择封堵器大小的标准。据文献报道,早期TTE测量的缺损大小与术中球囊测量的缺损大小有较大差异,但加上缺损两边“软边”后二者相关性较好[4]。一般在心尖四腔心或五腔心显示缺损值最大,这与以前报道相符[5]。通常ASD最大值加2~5mm作为封堵器腰部直径,但封堵器总长度应小于房间隔最大长径。本组病例我们直接采用术前超声测值,取得良好效果,所选择封堵器大小合适,表现为封堵器较牢固,两个伞之间距离大小合适,所以术前超声准确测量ASD的大小是关键。

除了术前筛选,超声在术中指导术者操作及判断封堵器位置时有非常重要的作用。术中超声心动图可清楚观察到左房伞接近于左房隔上时,指导术者后撤左房伞使其封塞房间隔左侧,同时释出腰部嵌顿于房间隔缺损处,并释放右房伞全过程,并经过多个切面观察封堵器是否夹住ASD的残端,比如在大动脉短轴观左右心房伞呈“v”字型夹住主动脉根部。另外,在操作者推拉封堵器时应用彩色多普勒观察有无分流。3例双孔型ASD封堵时在超声心动图指导下,将伞送入大孔释放左房盘,腰部嵌顿于大孔,挤压靠小孔的间隔,使左盘完全覆盖双孔口,释放右盘,两孔间距均在伞最大范围内,故超声心动图探查未见残余分流。

对于部分成人ASD,特别是中年以上的患者,由于肥胖及胸腹壁较厚、肺气的增多等原因,经胸超声心动图在术前无法精确测量缺损大小及各残端距离,且在术中无法指导术者,我们采用而经食管超声心动图,由于探头紧贴在食管,不受患者体位及肥胖等因素影响,声束方向与房间隔垂直,能清晰显示房间隔全貌,因而其在介入治疗中以安全、快捷及成功起到了必不可少的作用。

摘要：目的 评价超声心动图在先天性心脏病房间隔缺损(ASD)封堵术中的应用价值。方法 58例继发孔ASD患者,采用经胸或经食管超声心动图(TTE/TEE),术前多个切面反复探查综合判断ASD的大小及周边情况,术中指导封堵器封堵、释放过程,并观察有无分流及其他并发症,术后观察封堵器情况及心脏恢复情况。结果 58例患者全部一次堵闭成功,术后恢复良好。结论 超声心动图在术前筛选适应封堵患者、选择封堵器大小、术中指导ASD封堵及术后追踪复查方面都有重要作用。

关键词：超声心动图,房间隔缺损,介入封堵

参考文献

[1]王纯正,徐智章.超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2006:101.

[2]孔祥清.先天性心脏病介入治疗[M].南京:江苏科学技术出版社,2003.

[3]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004,42(3):234-239.

[4]张玉顺,李寰,代政学,等.根据超声心动图测量值选择封堵器介入治疗房间隔缺损的可行性研究[J].中国超声医学杂志,2002,18(10):60-65.

巨大房间隔缺损 篇7

介入关闭先天性心脏病房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)已成为临床治疗该疾病的常规方法之一,其良好的治疗效果和较高的治疗安全性得到肯定[1,2]。血栓和栓塞是植入封闭器介入治疗ASD的严重并发症之一[3~6]。心血管内导管的操作使得患者的凝血分子的活性改变,产生易于形成血栓的高凝状态[7,8]。房间隔缺损介入封闭术后凝血因子活性如何改变、是否存在高凝状态以及如何防治可能产生的血栓,目前罕见研究报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2006年1月~2006年12月,在我院心脏科接受介入封堵治疗的继发孔房间隔缺损患者。共82例,男38例,女44例,年龄3~62岁,平均(21.9±12.8)岁。患者均经病史、体征、X胸片、心电图和超声心动图确诊为继发性房间隔缺损,不伴有其他心血管畸形和心血管疾病。

1.2 实验设计

所有患者于ASD封堵前(口服阿斯匹林前)、封堵后30 min和术后3 d抽取外周静脉血标本,术中测量ASD封堵前肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)与肺循环和体循环血流量比值(Qp/Qs),记录ASD最大伸展径、双面伞房间隔封堵器(atrial septal occluder,ASO)的大小。

所有患者术前2 d开始给予阿斯匹林5 mg/kg·d,口服;术中给予肝素静脉注射,首剂100 u/kg,每隔1 h追加50 u/kg;术后给予低分子肝素100 u/kg,皮下注射,2次/d,共1 d,阿斯匹林5 mg/kg·d,口服6个月。

如患者植入的ASO≥30 mm,在上述治疗基础上,低分子肝素用至术后第3天,停低分子肝素后加用氯吡格雷75 mg,1次/d,口服1个月。

ASO<30 mm的患者分为两组(1 d肝素组和3 d肝素组),每组30人。3 d肝素组患者术后第2天除给予上述治疗外,低分子肝素用至术后第3天;1 d肝素组只给予上述治疗。

1.3 血标本收集

周围静脉血3 m L,注入含有草酸钠的试管中,混匀,3 500 r/min,离心5 min,留取血浆,存放于-70℃。

1.4 试剂

由上海太阳生物技术公司提供,主要包括10×稀释液、20×洗涤液、25×缓冲液、可拆式包被反应条、酶标抗体、凝血酶、发色底物、底物OPD片剂、底物缓冲液、标准品、标准血浆、终止液。

1.5 测定方法

抗凝血酶-III(antithrombin-III,AT-III)活性采用发色底物法测定,纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)采用散射比浊法测定,D-二聚体(D-dimer,D-D)含量采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)定量测定,组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)水平采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定。

1.6 统计学分析

所有数据均以均数±标准差(x±s)表示,配对资料采用t检验,组间比较采用单因素方差分析(ANOVA),相关分析为线性相关分析,采用双尾法,P<0.05为差异有显著性。应用SPSS10.0统计软件分析。

2 结果

2.1 一般临床资料

ASD大小4~30 mm,平均(16.4±7.5)mm,Qp/Qs为1.2~3.6,平均(2.24±0.67),肺动脉收缩压20~65 mm Hg,平均(34.1±8.6)mm Hg,平均A-SO 6~40 mm,平均(23.6±8.9)mm,X线时间12~65 min,平均(31.4±14.3)min。

2.2 ASD介入封堵术前后血浆AT-III活性、Fib和D-D浓度和t-PA浓度的变化,见表1。

ASD患者封堵ASD后30 min血浆AT-III活性较术前明显下降(P<0.01)、Fib和D-D浓度较术前明显升高(P<0.01)。术后第3天血浆AT-III活性较封堵术前和术后30 min下降更加明显(均P<0.01);Fib和D-D浓度较术后30 min明显下降(P<0.01),但仍明显高于封堵术前(P<0.01)。

ASD封堵30 min后血浆t-PA浓度较术前明显升高(P<0.01),术后第3天血浆t-PA浓度较术后30 min和术前明显下降(均P<0.01)。

2.3 ASD封堵术后血浆AT-III活性、Fib和D-D浓度和t-PA浓度变化的影响因素

ASD封堵术后30 min后血浆AT-III活性、Fib和D-D浓度、t-PA浓度与性别、年龄和ASO大小无关(AT-III的r分别为:-0.188,-0.06,-0.037;Fib的r分别为:0.084,0.223,0.139;D-D的r分别为:0.151,0.146,0.200;t-PA的r分别为:0.104,0.092,0.064。均P>0.05),AT-III活性与X线时间也无关(r=-0.039,P>0.05)。术后第3天血浆AT-III活性、Fib和D-D浓度、t-PA浓度与性别、年龄、植入的ASO大小和X线时间大小无相关性(AT-III的r分别为:-0.067,0.140,0.127,0.021;Fib的r分别为:0.146,0.166,0.089,0.063;D-D的r分别为:0.177,-0.020,-0.014,0.142;t-PA的r分别为:-0.002,-0.013,0.048,0.186。均P>0.05)。

ASD封堵术后30 min血浆Fib和D-D浓度与X线时间(心导管在心血管内的操作时间)呈正相关(r分别为0.464和0.758,P均<0.01),见图1、2,其直线回归方程分别为Y=3.1+0.02X,X轴为X线时间,Y轴为Fib;Y=171.12+5.61X,X轴为X线时间,Y轴为D-D。

ASD患者介入封堵ASD术后30 min血浆t-PA浓度与X线时间(心导管在心血管内的操作时间)正相关(r=0.251,P<0.05),见图3。直线回归方程为Y=26.32+0.18X,X轴为X线时间,Y轴为t-PA浓度。

2.4 接受不同抗凝治疗患者术后第3天血浆AT-III浓度、Fib和D-D浓度和t-PA浓度比较

3 d肝素组的患者术后第3天血浆AT-III活性明显高于1 d肝素组的患者(均P<0.01)。两组患者的性别、年龄、ASO大小和X线时间差异无显著性(P>0.05),见表2。

3 d肝素组的患者术后第3天血浆Fib和D-D浓度明显低于1 d肝素组的患者(P<0.01)。

3 d肝素组的患者术后第3天血浆t-PA浓度与1 d肝素组的患者差异无显著性(P=0.729)。

3 讨论

介入封闭房间隔缺损后,封堵器表面和心腔内血栓的形成并可能导致的栓塞是一种严重的并发症,血栓的形成既可以发生在术后即刻或数天内,也可能发生在术后几个月甚至1年[3~6]。房间隔缺损患者介入关闭术后凝血因子活性如何变化,是否产生了高凝状态和纤溶系统功能低下从而易于发生血栓,目前缺乏研究报道。

高凝状态的发生与血液凝血系统功能异常密切相关[9]。AT-III是人体内重要的抗凝血物质,占总抗凝能力的50%~75%。AT-III缺乏或活性减弱时,发生高凝状态,易形成血栓。Fib作为凝血因子I,通过参与凝血、血小板聚集和纤溶过程,促进血栓形成[10]。D-D是Fib降解产物,其水平增高反映凝血酶生成增多和继发纤溶活性增强。AT-III、Fib和D-D是体内高凝状态和继发性纤溶亢进的活性分子标记物。t-PA是反映纤溶系统功能的重要标志物,它能比较确切地反映血液的纤溶状态。

在笔者的研究中发现介入关闭ASD术后,AT-III活性较术前明显下降、Fib和D-D和t-PA浓度较术前明显升高。这表明在介入关闭ASD后,体内发生了高凝状态,并且相应出现继发性纤溶功能增强。这种高凝状态至少持续到术后3 d,但在术后第3天t-PA浓度却较术后30 min和术前明显下降,出现了纤溶功能下降,这可能是因为术后持续存在的高凝状态消耗了大量的t-PA[11],同时高凝状态时凝血酶异常增加,刺激增生的平滑肌细胞合成、释放大量的血小板源性纤溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)[12],血浆中游离的t-PA被PAI-1快速结合而失活。这提示介入关闭ASD后高凝状态的产生是由于抗凝血因子的活性下降、凝血因子增加所致,并且伴随着纤溶系统功能的下降,大大增加了发生血栓的风险。

在笔者的进一步研究中发现,这种高凝状态与导管在体内的操作时间正相关,而与患者的性别、年龄、封堵器大小无关。这提示高凝状态的产生是由于封堵器的植入和导管在心血管内的操作造成的。

目前介入关闭ASD后的肝素多只应用1 d[13]。笔者的研究发现术后应用低分子肝素3 d的患者,术后第3天的血浆AT-III活性明显高于术后应用低分子肝素1 d的患者,血浆Fib和D-D浓度明显低于术后应用低分子肝素1 d的患者,这提示术后应用低分子肝素3 d的患者的高凝血状态轻于术后只应用1 d低分子肝素的患者。其可能的机制为肝素可作用于AT-III肽链C端的赖氨酸残基,暴露出精氨酸部位,引起AT-III构型改变,加速AT-III与凝血酶反应速度,使其抗凝血酶活性增强1 000倍,大大增强AT-III灭活凝血酶的作用,同时肝素减慢了血管内凝血,减少AT-III的消耗。另外肝素拮抗凝血因子X的活化,抑制了凝血,减少了Fib从肝脏的释放,减少了纤维蛋白聚合物的生成,从而减少了D-D的生成。这提示术后肝素的应用可以减轻患者的高凝血状态。

笔者的研究提示介入关闭ASD后患者的抗凝血功能减弱,促凝血因子活性增强,产生高凝血状态;并且伴随产生纤溶系统功能下降。这些都大大增加了发生血栓的风险,而术后肝素的应用可以减轻高凝血状态,降低发生血栓的风险。笔者的研究只局限于术后3 d,病例数相对较少,期待这方面能有更多更深入的研究结果,得出明确结论,更好地防治介入关闭ASD后的血栓并发症。

摘要：目的研究房间隔缺损(ASD)患者介入关闭术后高凝血状态的机制及干预方法。方法观察82例ASD患者介入治疗前后抗凝血酶-III(antithrombin-III,AT-III)活性、纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)、D-二聚体(D-dimer,D-D)和组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)水平的变化以及肝素对它们的影响作用。结果介入关闭ASD的患者术后30min,血浆AT-III活性较术前明显下降(P<0.01),Fib、D-D和t-PA浓度较术前明显升高(P均<0.01)。术后第3天,血浆AT-III活性较封堵术前和术后30min下降更加明显(P均<0.01);Fib和D-D浓度较术后30min明显下降(P<0.01),但仍明显高于封堵术前(P<0.01);血浆t-PA浓度较术前和术后30min明显下降(P均<0.01)。ASD封堵术后30min血浆Fib、D-D和t-PA浓度与心导管在心血管内的操作时间呈正相关(r分别为0.464、0.758和0.251。P<0.01,P<0.01,P<0.05)。术后应用低分子肝素3d的患者在术后第3d,血浆AT-III活性明显高于术后只应用1d低分子肝素的患者(P<0.01),Fib和D-D浓度明显低于术后只应用1d低分子肝素的患者(P均<0.01)。结论介入关闭ASD的患者术后抗凝血因子活性下降,促凝血因子活性增强,产生了高凝血状态,术后低分子肝素的应用可以减轻高凝血状态。

巨大房间隔缺损 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013月2月到2014年11月期间收治的多发房间隔缺损患者40例,其中男22例,女18例,年龄为19~48岁,平均年龄为(31.15±9.98)岁。通过经食管超声与经胸超声检测确诊为多发房间隔缺损患者,即所有患者均有两个或者两个以上的继发孔型房间隔缺损。同时检测患者房间隔缺损的数量、大小、间隔组织的距离等,使用彩色超声心动图诊断仪对患者进行诊断,结果显示国有患者分流都有血流动力学的意义,且超声心动图显示所有患者有轻度的肺高压,且右心室有显著增大,有干预适应证。

1.2 治疗方法

在经食管超声、经胸超声和X线监测下,根据患者房间隔缺损数量、大小和缺损之间的距离决定封堵器使用数量。本组资料中,28例患者的房间隔缺损为2处,其余12例为3处,对28例患者采用1个经导管国产封堵器治疗,而12例患者由于房间隔缺损较多,且缺损孔及其缺损孔间的距离比较大,即采用2个经导管国产封堵器进行封堵,两个经导管国产封堵器之间相邻之处有重叠部分。所有患者才选用的国产封堵器均为北京华医圣杰有限公司提供,其大小为11~39mm。

2 结果

40例患者全部封堵成功,没有患者发生严重的并发症情况。在治疗过程中,有3例患者出现1次心电图中ST段抬高情况,封堵操作暂停5min后,患者心电图恢复至正常,其原因是在封堵器植入过程中,小气栓进入了患者右冠状动脉,导致患者发生心肌缺血。在患者治疗后的3d、3个月和6个月,通过经食管超声、经胸超声对患者封堵器情况进行检查,结果显示全部患者封堵器的结构形态与位置情况良好,封堵器没有发生变形和移位现象。有1例患者的小缺损孔有微量残余分流。全部患者的右室、右房都存在程度不等的缩小,通过X线平片提示,患者的肺血也有不同程度的减少,且经胸超声检查没有心律失常情况发生。

3 讨论

目前,随着先天性心脏病介入治疗水平的不断提高与介入治疗器材的涌现和改进,在当前单一房间隔缺损治疗病例中可得知,经导管封堵器治疗单一房间隔缺损效果显著,安全性高[2]。据不完全统计,多发性房间隔缺损在所有房间隔缺损病症中的构成比为17.9%,然而对于多发性房间隔缺损治疗的相关文献与报道极少,比如对于多发性房间隔缺损的治疗需选择哪种类型的封堵器,选择封堵器的技巧和原则等尚未有明确而统一的认知[3]。

从本组资料中可得知,如果多发性房间隔缺损的缺损孔距离超过7mm,可选择使用两个封堵器置入,如果其缺损孔距离未超过7mm,可选择使用1个封堵器进行置入治疗。此外,采用超声心动图对患者缺损孔之间的准确距离进行确定,通常有较大困难。这是由于患者两个缺损孔,或者多个缺损孔往往没有处于同一切面上,因此通常需要先用三维超声心动图和经食管超声进行识别,但是采用经食管超声对患者进行检查,会对患者造成一定的创伤,若将经食管超声应用于导管关闭术,需要对患者行全身麻醉,提高了手术风险[4]。而经胸超声心动图在多发房间隔缺损平面显像中则克服了这一缺陷,可清晰显示两个房间隔缺损的间距,对医护人员在术中监测和多发房间隔缺损治疗中选择封堵器数量极为有利[5]。从以往关于单发房间隔缺损报道中可知,我院病例中的残余分流率高于单发房间隔缺损,这是因为患者较小的房间隔缺损孔没有全部闭合的缘故。在本次研究的随访中有1例患者的房间隔缺损孔有微量的残余分流,然而从其胸片改变等可证实小缺损孔有微量或者少量的残余分流并没有铭心啊的血流动力学的意义。较大的房间隔缺损孔已经完全闭合,显著降低了患者右室的容量负荷,从而对患者右室几何形态有明显改善。

综上所述,我院在此次研究中发现,成人多发房间隔缺损采用经导管国产封堵器治疗的临床疗效显著,所有患者均封堵成功,且在随访中没有出现封堵器移位与变形现象,所有患者没有发生心律失常情况与并发症等。由此可见,经导管国产封堵器治疗成人多发房间隔缺损安全性高,效果确切,值得在临床上推广使用。

摘要：目的 探讨成人多发房间隔缺损采用经导管国产封堵器治疗的临床价值。方法 本次研究的40例患者均为我院在2013月2月到2014年11月期间收治,所有患者均通过经食管超声和经胸超声检查确诊为多发性继发孔型房间隔缺损,根据其具体病情采用经导管国产封堵器治疗,并通过心电图、经胸超声和经食管超声评价治疗效果。结果 40例患者全部封堵成功,没有患者发生严重的并发症情况。在患者治疗后的3d、3个月和6个月,通过经食管超声、经胸超声对患者封堵器情况进行检查,结果显示全部患者封堵器的结构形态与位置情况良好,封堵器没有发生变形和移位现象。有1例患者的小缺损孔有微量残余分流,通过X线平片提示,患者的肺血有不同程度的减少,右室、右房也都存在程度不等的缩小,且经胸超声检查没有心律失常情况发生。结论 采用经导管国产封堵器治疗成人多发房间隔缺损的疗效确切,全部患者封堵成功且无并发症发生,值得在临床上推广使用。

关键词：成人多发房间隔缺损,经导管国产封堵器,治疗效果

参考文献

[1]徐峥嵘,黄新胜,黄奕高,黄涛,黄文辉,张曹进,申俊君.经导管国产封堵器治疗成人多发房间隔缺损[J].实用医学杂志.2009,25(16):2709-2711.

[2]吴志勇,关瑞锦,蒋辉,卢荔红,陈斌,陈海峰,陈明光,浦晓东,陈威.国产封堵器介入治疗继发孔型房间隔缺损效果评价[J].中国综合临床.2014,30(5):484-489.

[3]米燕萍,刘洁琼.食管超声在经胸小切口直视房间隔缺损封堵术中的作用[J].中国药物与临床.2014,14(2):208-209.

[4]苏虹月,郭盛兰,邓燕,王茜,覃诗耘,陆中智.超声心动图对房间隔缺损大小测量值的可靠性的meta分析[J].中国超声医学杂志.2014,30(5):407-410.