肝切除术

肝切除术（精选十篇）

肝切除术 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象共32例, 为我院肝胆外科2007年1月至2009年12月收治, 其中男性12例, 女性20例, 年龄17~71岁, 平均52.4岁, 无胆道手术史患者23例, 有胆道手术史9例, 其中5例为胆囊摘除术、2例为胆总管探查取石术、2例为胆道空肠吻合术。32例患者均有不同程度上腹反复疼痛史, 其中12例向背部放射, 7例出现典型Charcot“三联症”, 发热6例, 胃部不适3例。30例患者因不适就诊, 2例为体检异常就诊, 经B超、CT、T管造影等检查确诊, 结石分布详见表1。

1.2 方法

患者根据术前检查情况及结石分别位置制定手术方案, 采用腹腔镜肝切除术治疗, 单纯肝内胆管结石患者可切除干净者给予相应肝叶切除术治疗;无法切除干净者加肝总管探查术治疗;根据手术情况, 适当给予胆肠内引流术;有胆道史患者, 均有不同程度肝门粘连, 应给予充分游离肝门板基础上切除等。其中肝叶切除术加胆道探查术16例, 加胆肠内引流术7例, 详见表2。

1.3 随访及观察指标

所有患者均进行3年随访, 观察两组患者术后近期并发症、残留结石率及术后复发率。

2 结果

2.1 术后并发症及结石残留率

32例患者均治愈出院, 未见死亡患者, 总治愈率100.00%, 其中7例发生近期并发症, 其中切口液化4例, 给予常规清创治疗, 3d后明显好转, 7d治愈;膈下感染、胆瘘及上消化道出血各1例, 给予抗炎治疗、对症等保守治疗, 7~10d痊愈。残留结石均发生与复杂肝切除术患者, 和胆总管探查术中发生2例, 和胆肠内引流术发生1例, 总发生率为9.38%, 残余结石患者给予胆道镜却石术治愈出院。详见表3。

2.2 术后随访

术后3年内, 仅2例复发或再生, 复发率6.25%, 均发生于术后2年后。

3 讨论

肝内胆管结石是我国肝胆外科常见病、多发病, 其发病原因不明, 多数学者认为形成原因与细菌感染、反复胆汁淤积、寄生虫感染、胆道解剖结构异常及免疫反应等有关, 并且与代谢功能、营养状态、环境因素、遗传及基因突变的关系密不可分, 其病理基础特点为解剖关系异常、结石与感染相互作用, 使临床症状反复发作、病程延长。肝内胆管的治疗主要以手术为主, 治疗以彻底清除结石、矫正异常解剖结构、通畅引流为原则, 手术难度大、并发症多及复发率高的特点, 术后并发症发生率约18.9%~53.3%, 术后在手术率高达48%, 成为手术难点[2]。继黄志强院士首次报道采用肝部分切除术治疗肝内胆管结石成功以来, 众多学者均认为肝切除术是治疗肝内胆管结石最有效手段。

肝内胆管结石分布具有一定规律, 以胆管数呈节段性分布, 以肝左外叶和右后叶多见。本组与之相符, 肝左外叶和右后叶占总例数71.88%[3]。提示手术切除肝脏范围应以肝段及肝叶为单位, 且考虑肝储备功能机体耐受、取净结石为目的, 伴有畸形及狭窄应矫正畸形、狭窄、接触梗阻, 保持通畅, 以降低术后残留结石、并发症及复发几率。对于双侧弥散性结石患者, 以能切除双侧不切除单侧;不能切除双侧以切除重侧, 保留轻侧为原则[4]。单纯肝左外叶切除及右前和右后相应肝叶切除术相对简单, 术中出血量及并发症相对较少。对于有合并症患者, 切忌盲目肝左半肝切除术治疗, 应以结石分布及合并症综合考虑, 以免损伤胆管, 引发严重并发症或后遗症[5]。右肝切除术及有胆道手术史患者, 肝胆手术后可因萎缩-增生综合征产生局部粘连, 影响手术进程。术中避免粗暴, 细致耐心分离, 分离成功后, 切除萎缩侧保留增生侧。其次对于肝尾叶增生或终末胆道病患者, 我院提倡尽量保留且避免损伤, 肝尾叶供血丰富, 有肝静脉和多支胆道引流, 损伤后易产生出血量增加及影响胆汁回流作用, 使术中术后并发症均明显增加, 如严重增生, 可影响胆道引流, 致胆汁淤积, 提倡切除。

本组近期并发症共发生7例, 为感染、切口液化、胆瘘和消化道出血, 感染为膈下感染, 发生于复杂性肝切除患者, 术前胆管炎反复发作, 术中分离困难, 术后腹腔清洗不彻底, 均可引发膈下感染。胆瘘为损伤Glisson鞘内胆管或周边小胆管引发, 消化道出血多为术中损伤导致, 切口液化因素较多。为有效预防或降低并发症发生率, 提示应从术前抓起, 重视结石位置评估、详细制定手术方案及并发症预防对策;术中减少操作、仔细观察、认真冲洗;术后严格清洗腹腔、常规抗炎治疗。本组发生结石残留3例, 残留率9.38%, 均发生于肝内胆管结石分布广泛患者, 术前方案制定欠佳, 未彻底了解结石分布, 超过肝切除范围患者。本院为于术后预留皮下盲瓣, 对确诊残留患者, 经盲瓣手术去除。本组术后2年后有2例复发或再生结石患者, 本院认为与与肝内胆管狭窄及饮食关系密切, 为应对残留结石发生, 于术中减除胆管狭窄, 必要时可行支架术解除狭窄, 术后饮食低脂、低胆固醇饮食、三餐均衡饮食、避免暴饮暴食, 均可以有效预防复发。

综上所述, 肝切除术治疗肝内胆管结石疗效优越, 虽然术后有结石残留和复发危险, 但发生率明显降低。

参考文献

[1]黄永华, 杨进华.左肝叶切除治疗肝内胆管结石并狭窄[J].现代医院, 2006, 6 (7) :50-51.

[2]朱明杰, 钱海鑫, 秦磊, 等.肝切除术治疗肝内胆管结石54例疗效分析[J].中国血液流变学杂志, 2012, 22 (1) :106-107.

[3]葛勇飞, 叶观瑞.左肝外叶切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的临床观察[J].现代医院, 2010, 10 (7) :67-68.

[4]罗昆仑, 方征, 刘洪, 等.多肝段联合切除治疗复杂肝胆管结石[J].中华普通外科杂志, 2012, 27 (4) :341-342.

肝切除术 篇2

二 手术特点

腹腔镜手术创伤小，对病人机体干扰小，恢复快，是微创手术优势所在，但腹腔镜下的肝切除仍是比较高新的技术，所以仍有可能出现一些术后并发症，如肝断面的出血和胆漏、胆管损伤和狭窄、腹水等。

三 围手术期的护理

（一）术前护理

1.心理护理

患者对新技术缺乏了解，担心手术是否成功，护理人员术前需了解患者及家属的心理，主动关心安慰患者，通过录像、交流等方式介绍腹腔镜手术的优点、适应症和手术成功的案例，从而消除患者焦虑、恐惧心理，减轻思想负担，积极配合手术，增强战胜疾病的信心，以最佳的心理状态接受手术。

2.术前准备

积极配合医生完善各项术前检查，为手术做好准备。介绍术

前准备的内容、目的、意义及术后的注意事项；指导病人床上翻身、有效咳嗽和咳痰；各种引流管的护理配合知识等。备皮与腹部手术相同，但应特别注意脐部的清洁护理。

（二）术后护理

1常规护理：

1.1按全麻术后的常规护理,返回病房后去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,避免呕吐物误吸发生吸入性肺炎,待全麻清醒、血压平稳后采用低半卧位,有利于呼吸及术后引流管的有效引流。另外由于该手术是在二氧化碳气腹下进行,有潜在的高碳酸血症的可能,术后应予低流量吸氧2~3d,既能改善血氧饱和度,促进腹腔内二氧化碳的排出,又能促进肝细胞的修复,有利于疾病的康复。

1.2生命体征的观察密切观察患者生命体征的变化,术后予心电监护,测量血压、脉搏、呼吸并观察瞳孔及神志的变化,准确记录24h出入量,尤其是尿量的变化,并注意观察患者有无黄疸、低血糖、肝昏迷等肝功能损伤的症状。

2专科护理

2.1 腹腔引流管的观察与护理

肝切除术的关键是第一肝门和第二肝门血流的控制，术中如处理不当，术后易发生出血、胆漏等并发症。保持引流管通畅和观察引流液的性质是肝切除术后的护理重点。腹腔内出血可出现

在术后数小时内或数日内，护理人员应严密观察血压、脉搏及引流情况，尤其应注意腹腔引流液的颜色、性质和量的变化，重视患者有无腹胀、腹痛等不适主诉。

2.2 预防术后血栓形成腹腔镜手术时，腹腔注入C0z气体以获得操作空间，造成了腹内压增高，使下腔静脉回流受阻；加之全麻导致周围静脉扩张，血流减慢；手术创伤引起血小板应激性积聚改变等原因，易引起下肢深静脉血栓形成。患者全麻清醒后，督促其床上翻身，做曲腿运动。术后2～3 d病情稳定，鼓励其下床活动，以促进血液循环，预防下肢静脉血栓的发生。

2.3 高碳酸血症的观察与护理

腹腔镜肝切除术时间长，腹腔内注入了大量的CO。气体，使腹内压增高，胸腔容积和肺容积缩小，导致呼吸和循环功能改变，易出现呼吸困难、血压下降、脉搏加快等体征。术后予心电监护，监测血氧饱和度，24 h内予氧气3L／min吸人，使CO：尽快排出。术后2～3d下床活动增加肺活量，促进血液循环。另外由于CO：气体积聚在膈下产生碳酸刺激膈神经，术后1～2d患者多数会出现肩背部酸痛，一般术后3～5d自行消失。

2.4 肝功能的监测及保护措施

术后定期查肝功能并记录，如肝功能损害严重，给予保肝治疗，补给足够的葡萄糖，避免用对肝功能损害的药物。由于食用

碳水化合物吸收后可以在肝内形成肝糖元，对肝脏起保护作用。定期检测肝功能,慎用对肝脏有毒性的药物,如出现高热、黄疸、出血倾向,可给予输注葡萄糖、新鲜血浆、凝血因子等治疗,如白蛋白下降则需补充人血白蛋白以促进恢复。

2.5饮食护理

术后禁食,2~3d后如肠蠕动恢复,肛门有排气可拔除胃管后进食全流质-半流质-普食。患者因手术创伤、术后舒适的改变和肝功能减退,可出现恶心、呕吐、食欲不振,应给予营养支持,指导患者进食高热量、优质蛋白、高维生素、低脂、低钠、易消化饮食,少食多餐,忌生冷、辛辣、硬的食物。

（三）出院指导：

1.指导患者出院后注意休息,注意保暖,防止感冒和肺炎的发生。

2.适当运动,保持心情舒畅,保证充足的睡眠以增强抵抗力。

3.戒烟酒,忌暴饮暴食,纠正不良饮食和生活习惯。

腹腔镜下肝切除术38例护理 篇3

【关键词】腹腔镜；肝切除术；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0026—01

1 临床资料

1.1 一般资料：2011年3月1日至2013年8月30日，本组38例，男22例，女16例；中位年龄46.8岁 （24～68岁）。原发性肝癌13例，转移性肝癌1例，肝血管瘤13例，肝脏良性占位考虑腺瘤或局灶性结节增生2例，肝内胆管结石9例。肝功能Child A级29例，B级9例。合并胆囊结石4例，慢性阑尾炎1例，慢性乙型肝炎后肝硬化6例。肿瘤直径平均5.7cm（1.5～12cm），肿瘤标志物检测AFP明显增高4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：手术采用静脉复合全身麻醉，麻醉满意后建立CO2气腹，控制腹内压11～14 mmHg。采用四孔或五孔法，根据手术需要分别将手术床向右或向左倾斜30°。肝内外胆管结石者备术中胆道镜检。术中仔细游离拟手术肝叶，控制入肝及出肝血流，离断肝实质，仔细处理肝断面：反复冲洗、彻底止血，避免出血、胆漏，于断面喷洒生物蛋白胶或喷洒、覆盖其他止血材料，于肝断面放置引流管，标本装入标本袋内，经扩大切口取出。

1.2.2 术前护理

1.2.2.1心理护理。术前与患者及家属建立良好的护患关系。术前应给患者及家属介绍手术方法，讲述腹腔镜手术优点如手术切口及创伤要比一般常规开腹肝切除术小、出血少、恢复快及临床开展情况，详细说明手术过程及术中、术后注意事项，满足患者实际需求，减轻患者恐惧和紧张心理，取得患者充分信任并主动配合。

1.2.2.2 做好术前宣教工作。①集中讲解腹腔镜技术的相关知识及腹腔镜肝脏切除的成功病例，介绍腹腔镜的优点以及全身麻醉的过程与重要性。②观看自拍宣教片，病人掌握应知应会的、主动配合的方法及注意事项。③，发放腹腔镜技术相关资料，结合病区的术前术后温馨提示，让病人和家属充分了解和掌握术前术后知识。

1.2.2.3术前准备①术前完善各项常规检查。②术前保肝、加强营养，增强机体耐受手术的能力。③皮肤准备：按外科上腹部手术进行常规皮肤准备。④手术前禁饮6 h，禁食12 h。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1 心电监测生命体征。每小时观察1次脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度等，尤其是血压、脉搏的变化，以观察有无术后大出血的发生。

1.2.3.2一般护理腹腔镜下肝脏切除手术采用的是全身麻醉，患者回到病房后采取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物流人气道，术后6 h后血压平稳可抬高床头30°，由于肝脏（半肝切除）切除为减少肝断面出血，下床活动不宜过早，协助患者床上活动四肢，勤翻身，预防深静脉栓塞及压疮发生。

1.2.3.3 保持呼吸道通畅，吸氧：持续低流量吸氧，2～3L/min，以提高肝脏氧的供给，保护肝功能。同时鼓励病人咳嗽、排痰，避免肺部并发症发生。

1.2.3.4口腔、尿管护理：禁食及留置尿管期间每天做口腔护理及尿管护理各2次。尿管越早拔出越好，一般于术后1天拔出，拔尿管前憋尿，拔管后及时解小便，减少拔管后尿储留发生。

1.2.3.5饮食护理：肝癌患者大多食欲欠佳，患者术后无腹胀、肛门排气后嘱少量多餐，食易消化的富含高蛋白和维生素的流食为宜，必要时给予营养支持。

1.2.3.6 引流管护理：妥善固定各种引流管、无折叠、扭曲和脱落，保持通畅、观察引流液性质、颜色及量。引流管护理固定各引流管，防止堵塞、扭曲和脱落，若引流出较多的血液，每小时达100ml，应考虑内出血，及时告知医生并协助处理。

1.2.3.7 出院指导： ①保持情绪稳定和乐观心理，有利于免疫功能的提高。②注意休息，生活规律，戒烟酒，忌辛辣食物，进食高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪的食物。③每3个月随访1次，复查血常规、肝肾功能、AFP；肝胆胰脾彩超或CT。④按医嘱指导出院带药药物的使用方法、用量、注意事项等。⑤告知患者科室的电话，发放出院温馨卡和健康教育处方。

2 结果：

38例中2例中转开腹，其余36例在腹腔镜下完成肝切除术。联合胆囊切除6例，阑尾切除1例，肝肿瘤腹腔镜直视下射频消融16例。38例无死亡，无胆漏、腹腔内出血、感染及肝功能衰竭等护理并发症发生，平均住院时间9d（5～16d）。随访2～6个月，1例左肝外叶及Ⅷ段多发性肝细胞癌患者行腹腔镜下左肝外叶切除及Ⅷ段射频消融术，术后60d出现右肝后叶再发肝细胞癌，再次射频消融治疗。其余恶性肿瘤患者无复发，良性病变无再发。

3 讨论：

3.1 手术微创化是当今世界外科学发展的一大趋势，近年来随着腹腔镜技术的成熟和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除术的实施量已经十分巨大[1]。腹腔镜下肝切除与传统开腹手术相比，具有创伤小、出血少，术后疼痛轻，护士通过做好有效的心理护理，精心的术前、术后护理，合理的健康教育，及时有效的出院指导，对术后的恢复和并发症的发生起到了重要的预防作用。

3.2 腹腔镜手术的应用减少了一定的护理工作量，深受患者和医护的欢迎，由于腹腔镜微刨手术的特点，对护理工作提出了更高的要求，充分做好手术前后的护理工作是患者手术能否顺利进行和促进康复的关键。

3.3 腹腔镜下肝切除术的风险相对较高，为提高腹腔镜肝切除术的安全性，实施以病人为中心的整理护理，加强人文关怀，提高病人满意度，体现护理服务价值，同时为护理工作积累丰富的临床经验[2]。

参考文献：

[1] 刘明忠.腹腔镜下肝切除术26例临床分析[J].医药前沿.2012-2-22：88—89

肝切除术 篇4

关键词：肝切除术,取石术,胆管结石,结石残留

肝内胆管结石是一种常见的外科疾病, 也是一种容易反复发作的疾病, 可对患者的身体健康造成较大威胁。在肝胆外科的同类疾病中, 四十年前, 肝内胆管结石发病率约30%, 如今, 其发病率约15%[1], 虽然该病的发病情况有所好转, 但是总体上来说, 发病率仍然较高, 威胁到患者的健康。在临床治疗中, 肝内胆管结石的手术治疗方法较多, 如:取石术、肝切除术、肝移植术等, 本文研究取石术与肝切除术之间的临床差异, 现报告如下。

资料与方法

2012年2月-2015年3月收治肝内胆管结石患者125例, 将其随机分成观察组和对照组。观察组60例, 男42例, 女18例, 年龄29~76岁, 平均45.2岁;其中左肝结石25例, 右肝结石19例, 混合型结石16例。对照组65例, 男45例, 女20例, 年龄27~75岁, 平均45.0岁;其中左肝结石26例, 右肝结石21例, 混合型结石19例。两组患者的性别、年龄、结石分布位置等一般资料对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

方法:对照组行取石术, 先切开胆管, 然后直接在胆管中取石, 接着行胆肠内或T管引流, 同时, 对照组有13例患者在取石术的基础上行狭窄胆管切开整形。观察组行肝切除术。先进行全身麻醉, 然后根据患者肝内胆管结石的分布位置行肝切除术, 接着给予T管引流或是胆肠内引流。

疗效判定标准[2]: (1) 显效:治疗后, 患者的临床症状消失; (2) 有效:治疗后尚有轻微临床症状, 存在轻微腹痛, 发作频率较低; (3) 无效:治疗后临床症状依然较为明显且病情反复发作, 必须住院接受对症治疗。

统计学方法:运用SPSS 17.0软件进行临床数据的分析处理, 计数资料采用百分比表示, 差异对比采用卡方检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

疗效对比:观察组显效38例, 有效20例, 无效2例, 总有效率96.67%;对照组显效31例, 有效19例, 无效15例, 总有效率76.92%, 组间对比, χ2=10.350, P=0.001<0.01, 差异具有统计学意义。

结石残留对比:观察组患者4例结石残余, 残余率6.67%;对照组患者18例结石残余, 残余率27.69%;组间对比, χ2=9.511, P=0.002<0.01, 差异具有统计学意义。

讨论

肝内胆管结石作为一种常见的结石疾病, 是指发生在左右肝管汇合部位及各分支胆管内的结石疾病。临床研究表明, 肝内胆管结石若得不到迅速且有效的治疗, 将会引发并发症, 甚至危及患者的生命。虽然目前还没有明确的治疗肝内胆管结石标准术式, 但是肝切除术却已经得到大家的认可, 只要是对于具备肝切除术的指征且符合手术适应证的肝内胆管结石患者, 均可采用肝切除术[3]。

根据肝内胆管结石分布的位置, 我们可以将肝切除术分成以下几种: (1) 结石仅分布在左肝外叶, 只需行左肝外叶切除术即可; (2) 结石分布在左肝, 先通过左肝外叶的切除断面取结石, 若无法取尽结石, 则继续行左半肝切除术; (3) 结石分布于右肝, 行右肝结石所在段切除术, 尽可能地减少切除部分, 保留正常的肝组织, 保证肝功能的正常。 (4) 结石分布于左右肝, 这种混合型结石一般伴有部分肝组织的纤维化萎缩, 此时需要在保证患者病情稳定的基础上进行肝切除术, 尽量选择切除恶化组织较多一侧的肝, 保留更多的正常组织。对于早期的肝内胆管结石, 其结石分布一般较为简单, 可通过肝段/肝叶切除术来达到治愈的目的。但是, 临床治疗中的大多数病例属于中晚期, 病情较为复杂, 存在胆总管下端胆管狭窄等现象, 此时则需切开狭窄胆管, 进行取石以及胆道内引流术、胆道外引流术, 确保结石取尽, 尽量减少结石残留, 降低复发率, 促进患者早日恢复健康。

在本次研究中, 对观察组行肝切除术, 对对照组行取石术, 结果显示, 观察组的总有效率显著高于对照组, 结石残余率显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。可见, 在肝内胆管结石的临床治疗中, 肝切除术是一种较为有效的方法, 应根据患者的结石分布情况合理选择肝切除术, 提高手术治疗效果, 减轻患者的疼痛感, 促进患者恢复。

参考文献

[1]李建军, 卢榜裕, 蔡小勇, 等.腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石的临床效果对比研究[J].重庆医学, 2014, 12 (36) :4891-4894.

[2]付顺军, 李绍强, 梁力建, 等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志, 2010, 16 (5) :325-327.

肝切除术 篇5

【关键词】 腹腔镜肝切除术 胃管早期拔除时机 护理

【中图分类号】R737.14 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0378-01

自1991 年Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜肝切除技术由于创伤小、出血少、恢复快等优势已逐步得到认可和推广。为预防因肠胀气而引起的腹部不适，减轻病人的痛苦，肝切除术后持续胃肠减压直至肠蠕动回复、肛门排气后拔管是围手术期传统处理措施，近年来，快速康复外科（FTS）在临床外科领域得到广泛应用，持续胃肠减压所带来的呃逆、咽部不适、恶心呕吐甚至肺部感染等引起更多的争议，对于无胃肠道切口的腹腔镜肝切除手术病人术后留置胃管的时间及对康复的影响就成为大家关注的问题。本文通过对2014年1月-12月在我科行腹腔镜肝切除术124例病人围手术期护理的总结，进一步探讨腹腔镜肝切除术后早期拔除胃管的时机选择及护理对策。

1 资料与方法

1.1 资料 2014年1月-12月在我科行腹腔镜肝切除术124例，其中男性93例，女性31例，年龄38-72岁，平均54.8±3.85岁。均在全麻腹腔镜下行肝切除术，其中左外叶切除41例，左半肝切除26例，右半肝切除13例，肝段切除38例，肝中叶切除6例，所有病人手术经过顺利。将以上病人随机分为观察组和对照组各62例，两组病人的一般资料、疾病种类、分级及手术范围的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

两组病人均在手术麻醉前常规留置胃管，麻醉采用气管内插管静脉复合全身麻醉，行肝切除术后常规护理。观察组病人术后24h神志清醒，无恶心呕吐，即给予拔除胃管，鼓励病人少量饮水，手术完成后即刻拔除胃管者纳入观察组；对照组持续胃肠减压至肛门排气后拔除胃管。胃肠减压期间常规行口腔护理，两组拔管后当日给少量饮水，每次30-50ml，1-2h饮水1次，第2日进半量流食即每餐50-80ml/次，第3日全量流食100-150毫升/次，每日3-6次，进食含高蛋白，高维生素和多种矿物质的食物，避免易胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳，进食期间加强观察，缓慢摄入，如有恶心呕吐或腹胀不适则应暂停进食，待症状缓解后少量饮水，逐渐恢复饮食。记录比较两组病人术后首次肛门排气时间、咽喉疼痛或咳嗽、腹胀不适、重新放置胃管、首次进食时间、早期下床活动和住院天数。

2 结果

2.1 观察组和对照组术后恢复情况对比 两组病人在术后肛门排气时间、术后胃管重新置入、住院天数方面无明显差异；但在咽喉疼痛和咳嗽发生率方面，观察组明显少于对照组，首次进食时间及早期下床活动时间则优于对照组，结果见表1。

表1 观察组与对照组病人术后恢复情况对比

观察组对照组P例数（n）6262肛门排气时间 （h）58±2.672.38±2.3〉0.05咽喉疼痛或咳嗽[n（%）]11（17.7%）57（92%）〈0.05首次进食时间（h）62.3±2.872.24±3.6〉0.05早期下床活动时间（h）36.2±2.340.6±3.5〉0.05重新置入胃管[n（%）]1.6%0〈0.05住院天数（d）7.3±2.19.6±1.8〉0.052.2 胃管拔除后不适的相关因素对比 两组病人中共有12例病人胃管拔除后出现腹胀及恶心呕吐等不适，其中出现腹胀病人9例，均给予甘油灌肠剂110毫升纳肛，8例病人症状明显缓解，1例病人持续腹胀，行再次胃管置入；5例病人拔管后出现恶心、呕吐症状，肌肉注射胃复安10mg后症状均缓解。两组病人资料显示胃管拔除后病人出现不适与手术切除范围、肝门血流阻断时间、24h胃液引流量具有明显相关性，具体资料见表2。

表2 胃管拔除后不适的相关因素对比

3 护理措施

3.1 胃管拔除前正确评估病情 腹腔镜技术可以明显减轻病人的术后应激反应，创伤小、康复快， 结合早期拔除胃管可进一步减少病人的不良反应，术后的舒适度明显提高。但本次研究资料显示，观察组和对照组中均有胃管拔除后出现腹胀、恶心呕吐不适的病例，其发生几率与手术切除范围、肝门血流阻断时间、24h胃液引流量呈正相关。因此，对手术范围小于半肝切除、术后神志清楚、胃液引流量小于200ml/24h者建议术后早期拔除胃管，而对于术中发生大出血、肝门阻断时间长、手术切除范围大、胃液引流量大于200ml/24h的病人须待肛门排气后再拔除胃管。

3.2 重视较长时间留置胃管病人的舒适护理可大大减少留置胃管的不适感[1]。

3.2.1 保持胃肠减压通畅 妥善固定胃管，避免扭曲、受压、折叠。此外，传统的插管长度经实践证明不能充分引流，故我们将成人插管长度延长至55-68 cm，即相当于前额发际-剑突与脐中点的距离[2]，可使胃管侧孔全部进入胃内，胃管顶端正好在胃窦部，能确保引流通畅，如有阻塞，可用生理盐水冲冼。及时更换负压吸引器，以避免异味刺激。

3.2.2 呼吸系统的护理 由于胃管放置时间长、咽部刺激明显，痰多且不易咳出，易并发肺部感染[3] 。因此应加强呼吸道管理，鼓励病人咳嗽排痰， 指導有效深呼吸， 雾化吸入每日两次。做好术后疼痛的管理，增加病人对翻身拍背的依从性，利于呼吸道分泌物的排出

3.2.3 保持口腔粘膜湿润，增加病人舒适感 根据病人需要随时予以生理盐水或温开水漱口，做好口腔护理每日两次，保持口腔清洁湿润， 防止口腔感染。打破严格禁饮常规，根据病情分次给予温开水30-50 ml口服，1-2h饮水1次，减轻胃管对咽喉部黏膜的刺激

3.2.4 拔管时的舒适护理 胃肠减压期间鼓励病人加强床上活动，逐步过渡至下床活动，防止拔管后腹胀、恶心不适。拔管时嘱病人屏住呼吸，轻柔快速拔管后予以温开水漱口，擦净面部取舒适卧位休息。

3.3 加强胃管早期拔除后的病情观察，及时发现腹胀、恶心呕吐不适的发生。本次研究中胃管拔除后出现腹胀者9例，恶心呕吐不适者5例，经积极对症处理后均能缓解。

4 讨论

随着腹腔镜技术在肝切除手术应用中熟练程度的日益提升，腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除，肝门阻断仍是减少术中出血、保证病人安全的必要手段。同时由于肝门血流的阻断会造成胃肠道血流循环受阻，导致血流瘀滞，有可能导致术后胃肠胀气及胃肠功能障碍，同时由于术中各种麻醉药品的使用也会减缓肠蠕动，加重术后的肠胀气而导致病人腹部不适[4]，因此，肝脏切除术后胃管留置是有必要的，能够在一定程度上减少术后腹胀呕吐的发生，减轻病人不适。此外，部分肝癌病人同时合并有肝硬化、门静脉高压症，有研究者对此类病人术前是否应该留置胃管存在不同见解，认为如果一味的按照传统的规定留置胃管，有可能引起食管胃底曲张静脉破裂大出血的急症，严重者可导致死亡，所以对于这类病人可以采用药物等其他方法来缓解术后肠胀气的不适，降低由于插管引起大出血的机率[5]。因此，在临床上医生应根据病人病情综合分析，给予个体化的处理措施，部分病人可选择不留置胃管或麻醉后置入胃管。

本研究通过实践观察，腹腔镜肝切除术后早期拔除胃管可明显减少咽部、口鼻不适及咳嗽的发生，使肛门排气时间、首次进食时间、下床活动时间均有所提前，增加了病人的舒适度和满意度，缩短住院天数。同时胃管拔除前正确、充分的评估是减少拔管后不适的必要前提，对手术切除范围大、肝门血流阻断时间长、24h胃液引流量大于200ml/24h者，建议待肛门排气后再拔除胃管。对较长时间留置胃管者应加强置管期间舒适度的护理，重视口腔、鼻腔、呼吸系统的管理，及时观察、处理胃管留置期间及拔除后的不适症状，以促进病人术后康复，进一步提升护理质量。

参考文献

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肝切除术 篇6

关键词：肝切除术,肝内胆管结石,疗效

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型, 是临床上较为多见的肝胆外科疾病[1]。肝内胆管结石具有病程长、病情反复发作的特点, 严重影响患者的机体健康, 降低患者的生活质量水平[2]。因此, 寻求治疗肝内胆管结石的有效方法是当下相关工作人员的研究重点。目前, 临床上治疗肝内胆管结石的方法为手术治疗。现将2012年8月至2014年8月在我院接受治疗的100例患者作为此次研究的对象, 将接受肝切除手术治疗的50例患者归为实验组, 将没有接受肝切除手术治疗的50例患者归为对照组, 通过观察并对比两组患者的治疗效果以及术后并发症情况, 以探究肝切除术在治疗肝内胆管结石上的应用价值, 以期为临床实践提供参考依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

将2012年8月至2014年8月在我院接受治疗的100例患者作为此次研究的对象, 将接受肝切除手术治疗的50例患者归为实验组, 将没有接受肝切除手术治疗的50例患者归为对照组, 所有患者在研究前对研究流程以及研究目的有所了解, 且表示自愿参与此次研究。

实验组患者中男23例, 女27例, 年龄25~70岁, 年龄的平均值为 (44.68±3.62) 岁。病程区间为4个月~9年, 病程的平均值为 (4.63±1.04) 年。结石部位仅为左外叶的患者有10例, 结石部位为左外叶以及右后叶的患者有12例。左肝结石的患者有4例, 右肝结石的患者有10例, 结石部位仅为右后叶的患者有10例, 全肝结石的患者有4例。对照组患者中男24例, 女26例, 年龄25~71岁, 年龄的平均值为 (44.69±3.61) 岁。结石部位仅为左外叶的患者有11例, 结石部位为左外叶以及右后叶的患者有11例。左肝结石的患者有4例, 有肝结石的患者有10例, 结石部位仅为右后叶的患者有10例, 全肝结石的患者有4例。

利用统计学软件对两组患者的基本资料进行分析, P>0.05, 数据间的差异不显著, 说明两组患者的基本资料差异不会影响本次实验结果, 可进行分析对比。

1.2 方法:

实验组患者进行肝切除手术进行治疗, 根据患者结石部位的情况给予患者相对应的切除手术。对照组患者给予胆管切开取石以及T管引流或者胆管切开取石以及Roux-Y吻合术。

1.3 疗效判定标准[3]:

本实验疗效分为优、良以及差。优:经过手术治疗后, 患者没有胆道症状, 具备一定的劳动能力, 可正常工作;良:经过治疗后, 患者出现胆道症状的概率较小, 利用药物可以有效的缓解胆道症状, 患者具备一定的劳动能力, 工作能力有所恢复;差:经过治疗后, 患者反复多次出现胆管症状, 但是与手术前进行比较, 症状以及发病次数有所减少, 患者的劳动能力以及工作能力有所改善。治疗总有效率= (优例数+良例数) /总例数×100%。

1.4 数据处理:

将实验组以及对照组患者的基本资料以及各项研究数据准确的录入SPSS16.0统计学软件, 平均年龄、平均病程等计量资料使用 (±s) 表示, 并用t进行检验, 男女比例等计数资料使用百分率 (%) 表示, 行χ2检验。若P值>0.05, 代表数据间的差异不显著, 若P<0.05, 代表数据间的差异显著, 有统计学的意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较:

实验组患者的治疗总有效率为96%, 对照组患者的治疗总有效率为72%, 实验组患者的治疗总有效率明显高于对照组患者, P<0.05, 数据间的差异有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者手术后并发症的比较:

实验组患者手术后并发症发生概率为12%, 对照组患者手术后并发症发生概率为10%, 实验组患者手术后并发症发生概率与对照组没有显著的差异, P>0.05, 数据间的差异没有统计学意义。见表2。

2.3 两组患者结石残留率的比较:

实验组患者的结石残留率明显低于对照组患者, P<0.05, 数据间的差异有统计学意义。见表3。

3 讨论

肝内胆管结石是一种较为多见的普外科疾病, 该病的发病原因与寄生虫感染、胆道细菌感染以及胆汁滞留有关[4]。该病早期的临床表现不明显, 病情发展至后期, 患者可能会并发肝萎缩、肝脓肿以及胆汁性肝硬化。由于左叶肝管较长, 并且其行走方向水平, 与肝总管成锐角, 因此, 胆汁潴留的概率较大, 左叶胆管结石高于右叶胆管结石。当胆管结石发生在右叶时, 右后叶出现胆管结石的概率较大, 因为右后叶胆管的弯曲度较大, 胆汁较难引流。临床上最多见的是肝左外叶和右下叶Ⅴ、Ⅵ段的切除, 因其解剖部位表浅, 一般较易切除。这种疾病严重影响患者的机体健康。因此, 有必要对治疗肝内胆管结石的方法进行分析。当前, 临床上多应用手术方法治疗肝内胆管结石, 手术治疗的原则为取出肝内感染性的病灶, 提高结石的清除率, 将肝内的感染性病灶去除, 解除胆道梗死以及胆道狭窄, 使胆汁引流更为通畅, 防止胆管结石复发[5]。肝切除术可以显著提高结石的清除效果, 降低因为结石的存留导致的胆管癌变, 降低胆管梗死的概率。

注:与对照组相比较, *P<0.05

注:与对照组相比较, ☆P>0.05

注:与对照组相比较, *P<0.05

本研究中, 实验组患者的治疗总有效率明显高于对照组 (P<0.05) , 数据说明, 在治疗肝内胆管结石上, 应用肝切除术治疗可取得较为满意的效果。实验组患者的结石残留量从明显低于对照组患者 (P<0.05) , 这说明, 应用肝切除术进行治疗可有效的提高结石的清除效果。在此次研究中, 实验组患者手术后并发症的发生概率没有显著差异 (P>0.05) 。

综上所述, 应用肝切除术治疗肝内胆管结石具有重要的临床价值, 这种治疗方法可取得较为满意的临床效果, 提高结石的清除效果, 值得大力推广应用。

参考文献

[1]付顺军, 李绍强, 梁力建, 等.肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志, 2010, 16 (5) :325-327.

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[4]王世杰, 黄强, 谢放, 等.肝切除术治疗肝内胆管结石疗效分析[J].中国普通外科杂志, 2010, 19 (2) :132-134.

肝切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

25例肝血管瘤中, 男10例, 女15例, 年龄33～71岁, 平均47.5岁。临床有不同程度的上腹部不适、腹胀、食欲减退、恶心、呕吐及后背痛等症状者16例 (64.0%) , 无明显不适症状者9例 (36.0%) ;25例患者实验检验示肝功能、凝血功能及AFP均未见异常, 所有患者术前约经超声检查诊断, 并行CT增强和 (或) MRI检查证实。显示肝血管瘤单发23例, 多发2例, 其中位于肝右叶9例, 肝左叶10例, 尾状叶3例, 肝中叶3例;瘤体直径5～15cm。

1.2 治疗方法

采用气管插管全麻, 根据肿瘤位置选择利于暴露病灶侧肝脏的切口, 并根据肝切除方式选择相应肝血流阻断方法, 左叶及右叶直血管瘤多在第一肝门阻断下行半肝切除术, 肝中央叶段及尾叶肝血管瘤则在全肝血流阻断行肝血管瘤切除, 切除后的肝断面予以对拢缝合, 以减少肝断面的渗出。确诊无胆漏和出血后, 肝断面敞开或覆盖可吸止血纱布, 周围放置闭式低负压硅胶引流管。切除肝脏标本术后常规病理检查。术后根据患者具体情况予以输入红细胞、血浆及人血白蛋白, 并预防性应用广谱抗生素3～5d。本组25例行右半肝切除9例, 左半肝切除6例, 左外叶切除4例, 尾叶切除3例, 肝中央叶段切除2例, 肝段切除1例。

2 结果

本组25例均治愈出院, 术后住院时间18～25d, 无手术死亡病例, 术后除2例患者出现轻微腹胀外, 均无胆漏、出血等严重并发症发生。术后所有患者均获随访, 随访时间为6～24个月, 经超声、CT多次复查未见肝血管瘤复发。术后病理检查均证实为肝海绵状血管瘤。

3 讨论

肝血管瘤是由大小不等的相互吻合的薄壁血窦组成, 是肝脏常见的良性肿瘤, 根据病理特征可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤四种, 以海绵状血管瘤最为常见。本组25例术后病理检查均证实为海绵血管瘤。依肿瘤直径大小、分为三级, 直径<4cm者称为小血管瘤, 5～10cm者为大血管瘤, >10cm者为巨大血管瘤, 本组25例均为大血管瘤。其发病原因至今尚未清楚, 多数认为肝血管先天发育异常是肝血管致病的主要原因[1]。肝血管瘤多见于30～50岁女性, 且临床表现缺乏特异性, 血管瘤较小时多数无临床症状, 多数患者在体检时意外发现。当血管瘤增大时中出现局部压迫症状, 如上腹部胀痛不适等。本组有上腹部不适等症状者占64%, 无明显不适症状者占36%, 与文献报道[2]的肝血管瘤临床特征相一致。由于肝血管瘤缺乏特异性临床表现, 其诊断有赖于影像学检查, 包括B超、CT、MRI等, 其中超声检查是一种具有检出率高、经济和无创性等特点的检查方法, 是诊断肝血管瘤的常用辅助检查方法[3]。近的来高超声彩色多普勒、多层螺旋CT及MRI在诊断肝血管瘤方面具有一定优势[4,6]。张正东等[2]报道B超、CT或MRI诊断特异性分别为86.4%、97%和100%, 认为B超多用于肝占位的初步检查, 进一步确诊则应联合增强CT和 (或) MRI检查, 三者联合几乎获得100%的临床诊断。本组患者术前均经超声检查诊断, 并行CT增强 (或) MRI检查证实, 提示三者联合检查有助于肝血管瘤的诊断, 并为手术方案的制定提供依据。此外, 肝动脉造影、肝血池扫描对诊断血管池有高度特异性, 但操作复杂, 价格昂贵, 属于有创检查, 近年我院已不列为常规检查项目。

肝血管瘤的治疗方法较多, 除传统的保守治疗、手术切除法外, 还有放射治疗法、激光治疗法、肝动脉栓塞疗法、射频消融法及腹腔镜肝切除术等。但手术切除法仍是目前治疗肝血管瘤最常用和疗效可靠的方法, 也是目前保守治疗肝血管瘤失败后首选的治疗方法[7]。近年研究认为, 彻底切除肿瘤当属最好的治疗方法, 大者行广泛的或规则性肝叶切除, 小的则段或局部切除, 肝血管瘤存在包膜则可行包膜外剥脱术[8,9]。但手术治疗的指征及方式至今仍存在争议。王开阳等[10]认为, 手术治疗的指征应从临床症状、肿瘤大小和部位以及性别和年龄多方面综合考虑。对诊断不清、存在并发症、不断增大的血管瘤是手术治疗的适应证, 而肿瘤的直径大小并不是外科治疗的绝对指征。冯志强等[11]提出了实施肝切除的手术特征:①患者有明确的、持续存在的, 源于肝血管瘤的临床症状;②患者出现继发于肝血管瘤的临床并发症;③对于少数发现肝占位而影像学诊断不明确, 且不能排除肝癌可能的患者;④虽然明确为肝血管瘤的患者, 但因心理压力大而要求接受治疗的。本组患者肝切除术指征与上述基本相符, 但更侧重于血管瘤的大小和伴随的临床症状, 我们认为, 只要患者身体条件尚可, 能承受肝切除手术, 且血管瘤直径>5cm并有腹部不适等症状, 均应予以手术治疗。本组25例均行肝切除术治疗, 且术后未见严重并发症发生, 可见肝切除术可彻底治愈肝血管瘤, 效果好, 无期并发症少。因此, 对大肝血管瘤患者应首选肝切除术, 达到一次性治愈的目的。但在行肝切除术治疗时应注意以下几点:①良好的术野显露和肝脏游离是手术成功的保证, 根据肿瘤大小和所在部位, 宜选择上腹部“人”字形切口, 并应用框架式肝脏拉钩使术野

充分暴露, 在直视下完成血管瘤切除。游离肝脏时可用超声刀分离切断相应肝周韧带, 行左外叶或左半肝切除时, 应显露肝上下腔静脉及左肝静脉汇入腔静脉处。②合理选择肝血流阻断方法, 使瘤体明显缩小、萎缩, 有利于术野显露, 肝脏游离和病灶切除, 本组采用的是暂时性第一肝门阻断方法, 效果良好。③控制术中出血是手术成功的关键, 术中不要反复开放阻断, 以免导致瘤体反复出血和术中失血, 同时术中应使超声刀解剖分离也是降低术中出血的关键。此外, 术中减少对血管的损伤, 及时有效地止血, 也是控制术中出血不可忽视的环节。

参考文献

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[10]王开阳, 傅华群.肝血管瘤的外科治疗现状及手术指征[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 17 (9) :701-702

肝切除术 篇8

1 临床资料

2001年至今, 我院共诊治肝静脉并发症患者17例, 其中肝静脉破裂空气栓塞1例、破裂出血11例、出血诱发的肝血液回流障碍5例。肿瘤大小为8~27cm, 平均13.14cm, 包括肝血管瘤6例, 原发性肝癌11例。肿瘤均紧贴第二肝门。所有患者在常温下将肝门阻断并切除肝, 但未实行全肝血液阻隔手术, 肝门断开时间为20~45min。

2 结果

(1) 肝静脉破裂出血:11例患者中有肝静脉出血2例、左后上缘静脉出血1例、右肝静脉出血7例、左肝静脉出血1例。 (2) 肝静脉破裂易导致空气栓塞:1例肝癌患者在切肝手术中, 肝右静脉出现移位, 血管钳在距腔静脉2cm处捅破, 心脏收缩时流出血液, 在舒张情况下, 由于下腔静脉有负压, 空气吸入至下腔静脉, 患者心率84次/min, 3s后压住静脉破口, 在破口近心端用血管钳关闭右肝静脉, 不久患者心率增加至160次/min, 随后又减慢至40次/min, 血压40/30mm Hg, SATO2为50%, 给予静推肾上腺素2mg, 若未反应继续静推肾上腺素6mg, 采用胸外心脏按压, 用电击除颤, 2min后患者心率开始升至120次/min, 血压升高至170/100mm Hg, SATO2为100%。静推地塞米松10mg、呋塞米20mg, 静脉滴注3%碳酸氢钠100ml, 该患者生命体征平稳, 术后神志清醒, 未留下后遗症。 (3) 肝静脉狭窄:5例患者中有4例属于肝流出道狭窄血管瘤, 肝癌1例。行右肝肿瘤切除术3例, 其中肝切除手术1例, 左侧半肝切除手术1例, 均与肝肿瘤切除后肝创面对拢缝合后压迫肝静脉, 3例手术后出现肝脏淤血变大, 缝合线拆除后, 淤血逐渐消失, 提及复原。

3 讨论

切除第二肝门区肿瘤, 导致肝静脉损伤的情况一般有两种:一种是肝静脉破裂后出血或空气栓塞;另一种是肝静脉狭窄使肝脏血液回流受阻滞, 这两种情况造成受损的原因不同, 后者受伤是由于前者未处理所导致。如果是右肝静脉出现破裂, 用左手食指与拇指对其挤压, 若破裂口距离第二肝门有一定距离, 则在近心端用止血钳直接切断肝静脉;若破损口和第二肝门比较近, 则用中4号线在近心端采取贯穿缝合的方式进行结扎, 本组有9例患者采用此方法止血。结扎线滑脱而引起的出血, 一般发生在肿瘤切除后。术者用左手将破口压住, 若肝组织有残留, 应全部进行缝合, 静脉在收缩后易出现腔静脉劈头破损口, 缝合过程中应注意防止肝静脉撕裂并避免缝合过多而出现腔静脉狭窄, 必要时应使用心耳钳将部分静脉壁夹住, 或将全肝的血流进行阻断, 再对破口进行修补。本组2例患者使用了指压与缝合相互结合的方式止血, 若破口仍有小出血, 应使用小针线采用间断缝合, 检测腔静脉确定是否狭窄, 肝脏是否有淤血[3]。

患者的心室舒张, 肝后腔静脉出现负压, 在肝静脉破裂后易吸入空气致腔静脉内, 形成空气栓塞, 心率快速减慢至骤停, 后果更为严重。所以, 出现空气栓塞时, 一是立刻压迫肝静脉破口, 二是观察患者的血压与心率情况, 如果患者的血压出现下降、心率变慢, 静脉推注肾上腺素, 并对心脏进行胸外按压, 若在数分钟内恢复, 则说明吸进空气少, 未出现严重后果, 若患者静推肾上腺素后未反应, 需采用电击复率, 并按照心、肺、脑复苏的计划迅速进行抢救。

肝流出道狭窄表现为有淤血, 肝脏肿大, 颜色发暗, 若手术时出现此情形, 应考虑可能是肝流出道受阻, 对缝合线及时进行拆除, 本组5例患者均与肝创面对拢缝合有极大关系, 3例患者对拢缝合后肝脏逐渐变小, 淤血减少, 说明肝静脉不存在压迫。如果肝创面敞开后未恢复, 说明肝静脉被缝扎, 应将缝扎线进行拆除, 在静脉破口使用310~510缝线修补。若创面的渗血较多, 则采用纱布填塞的方式进行压迫止血。如果术后出现肝流出道狭窄症状, 需要进行保肝、利尿治疗, 注射氨基酸等药物, 患者病症持续时间一般与静脉压迫程度、肝组织水肿消退度等有关, 如果短期内出现肝脾肿大, 腹水未消, 或患者双下肢出现肿胀, 需要进行MRI或彩超检查, 是否有肝静脉或下腔静脉狭窄现象, 必要时可对腔静脉造影, 使用球囊扩张或放支架解除狭窄。本组1例患者在诊疗一段时间后病症逐渐消失, 1例患者采用下腔静脉球囊扩张后症状显著改善。

参考文献

[1]陈汉, 吴孟超, 王义, 等.累及第二肝门区巨大肝癌55例手术切除体会[J].中华普通外科杂志, 2000, 15:524-525.

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肝切除术 篇9

1资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的肝内胆管结石患者86例, 男31例, 女55例;年龄18～82岁 (51.12±9.25) 岁;均经术前B型超声、CT、MRI或MRCP检查, 术中经手术、B型超声及术后经T管造影、胆道镜、B型超声、病理等证实。其中急性胆管炎75例 (87.21%) , 急性胰腺炎7例 (8.14%) , 肝脓肿4例 (4.65%) ;结石位置:左肝管31例 (36.05%) , 右肝管16例 (18.60%) , 左右肝管18例 (20.93%) , 肝内肝外胆管21例 (24.42%) 。入选患者均自愿参加本次研究, 且与患者签订知情同意书。

1.2 手术方法

86例患者均行择期肝切除手术, 其中左外叶切除42例, 左半肝切除22例, 右半肝切除9例, 肝段切除 (包括右肝单个肝段切除和选择性联合左肝和右肝2个或以上肝段切除, 不包括单纯左外叶切除) 13例。比较不同范围肝切除术的结石残余率、并发症及优良率。

1.3 判定标准[2]

优:术后无胆道症状复发, 恢复工作或劳动;良:偶有轻度的胆道症状复发, 服药后缓解, 恢复工作和劳动;差:有反复发作的胆道感染症状, 但较术前轻, 次数减少, 恢复部分工作和劳动。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据分析。计数资料以率 (%) 表示, 不同范围肝切除术间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 治疗效果

本组随访0.5～6年, 80例获得随访, 随访率为93.02%, 总优良率为81.25% (65/80) 。其中左外叶切除优良率高于左半肝切除, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;其他切除范围优良率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。

注:与左外叶切除比较, *P<0.05

2.2 结石残余率

左外叶切除术结石残余率为50.00% (21/42) 高于左半肝切除术的13.64% (3/22) 、右半肝切除术的11.11% (1/9) 和肝段切除术的15.38% (2/13) , 差异有统计学意义 (P<0.05或 P<0.01) 。见表2。

注:与左外叶切除比较, *P<0.05, #P<0.01

2.3 术后并发症

左外叶切除并发症为4.76% (2/42) 、左半肝切除为13.64% (3/22) 、右半肝切除22.22% (2/9) 、肝段切除为23.08% (3/13) 。右半肝切除和肝段切除的并发症发生率高于左外叶切除和左半肝切除 (P<0.05) 。

3讨论

肝内胆管结石是指位于左右肝管接合处以上的胆管结石, 结石可分布在肝内胆管的任何一个分支或广泛地存在于整个肝内胆管系统, 临床上发现以左侧较多见[3]。近些年来随着有关肝切除治疗肝内胆管结石技术的不断发展, 肝切除的临床治疗效果较非肝切除显著提高, 但大多数患者的手术方式只是肝左外叶切除, 主要是因大部分肝内结石分布在左肝, 且左外叶肝切除手术相对简单, 更易在基层医院开展[4]。对于非局限于左外叶的肝内结石, 特别是左内叶和右后叶结石, 单纯的肝左外叶切除和胆管切开取石并不能彻底治愈, 主要由于术后反复胆管炎发作而导致大多数患者要再次手术[5,6]。本结果表明, 左半肝切除、右半肝切除及肝段切除术后结石残余率明显低于左外叶切除术 (P<0.05或P<0.01) 。常见的并发症主要包括伤口感染、胆漏、膈下积液或感染等。左外叶切除、左半肝切除、右半肝切除和肝段切除的手术并发症分别为4.76% (2/42) 、13.64% (3/22) 、22.22% (2/9) 和23.08% (3/13) , 左、右半肝切除和肝段切除的并发症发生率高于左外叶切除和右半肝功除 (P<0.05) 。本组获随访的80例患者优良率为81.25%, 左外叶切除优良率高于左半肝切除, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。表明肝切除的范围与术后结石残留率和手术治疗效果密切相关[7]。

参考文献

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[3]何军明, 刁竞芳, 谭志健.肝切除联合纤维胆道镜治疗复杂肝胆管结石40例[J].实用医学杂志, 2010, 26 (14) :2607-2608.

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[5]Ueda J, Yoshida H, Taniai N, et al.Inflammatory pseudotumor in the liv-er associated with intrahepatic bile duct stones mimicking malignancy[J].J Nihon Med Sch, 2009, 76 (3) :154-159.

[6]Kim IG, Jeon JY, Jung JP, et al.Totally laparoscopic left hemihepatecto-my using ventral hilum exposure (VHE) for intrahepatic bile duct stone[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010, 20 (2) :143-146.

肝切除术 篇10

【摘要】目的:探讨高原地区肝包虫内囊摘除术麻醉方法,哪种更为安全。方法:静吸复合全麻与连续硬膜外麻醉(以下简称连硬麻)比较。结果:200例均麻醉满意,3例在摘除肝包虫内囊时发生过敏性休克,均抢救成功。

【关键词】肝包虫;麻醉;高原地区

我院自2000年-2008年10月以来为200例肝包虫病患者行手术治疗,其中1组100例采用静吸复合全麻,对照组(2组)100例采用连续硬膜外麻醉(以下简称连硬麻)。200例中3例在摘除肝包虫内囊时发生过敏性休克,1组2例,2组1例。现将麻醉及预防过敏性休克体会报道如下 :

1 资料与方法

1.1 临床资料:200例中,年龄8~79岁,平均45.3岁,男82例,女112例,体重41~73kg,平均58.5kg。ASA分级Ⅰ-Ⅱ级,均无肾功能异常,肝功能轻度改变35例。单发肝包虫病83例,多发肝包虫病117例。

1.2 麻醉方法 

1.2.1 所有患者均术前30分钟肌注阿托品0.01mg/kg、安定0.2mg/kg。用多功能生命监测仪连续监测并记录血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度。由左下肢静脉输入乳酸林格氏液。

1.2.2 1组静脉诱导咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼2μg/kg、异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.08mg/kg,气管插管成功后行机械呼吸供氧,VT8-10ml/kg、RR18次/min;维持异氟醚1-3L/min,间隔40-45分钟给芬太尼2μg/kg、维库溴铵0.08mg/kg。

1.2.3 2组选胸8-9间隙行硬膜外腔穿刺向头端置管4厘米,平卧后给2%利多卡因,试探量2~4ml,5min后追加6~9ml。鼻饲给氧2~3升/分。

1.2.4 苏醒期处理:1组在胸腹腔关闭后,停用一切全身麻醉用药。待自主呼吸恢复,潮气量达到6ml/kg以上,停止机械通气,观察吸氧状态下,脉搏血氧饱和度大于90%,清理干净口腔及气管内分泌物,拔出气管插管,继续面罩吸氧(流量4L/min),直至手术结束。使病人完全苏醒后送回病房。

1.2.5 术后镇痛,1组在手术结束后,病员自主呼吸恢复,完全清醒,潮气量达到8~10ml/kg以上时,接静脉镇痛泵泵入镇痛药。2组在手术结束时,根据硬膜外腔用药情况 向硬膜外腔注入2%利多卡因5～6ml后,接硬膜外腔镇痛泵持续泵入镇痛药。

2 结果

2.1 200例手术麻醉满意。麻醉时间1组70~95min,平均81min; 2组62~93min平均72min。发生过敏性休克1组2例,2组1例。均经控制呼吸、快速补液、给升压药和地塞米松后抢救成功。麻醉后除HR有显著升高(P<0.05)外,SAP、DAP、MAP麻醉前后差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组脉搏氧饱和度均在92%以上。

3 讨论

(1)肝包虫病是我国牧区的一种常见病、多发病[1]。肝包虫病又称肝棘球蚴病,是畜牧地区常见的寄生虫病,约大多数是犬绦虫(细粒棘球绦虫)的蚴侵入并寄生在人体肝脏所引起的单房或多房性包囊肿(肝棘球蚴病),少数由泡状棘球绦虫的蚴所引起的泡状棘球蚴病(肝泡球蚴病),多流行于我国西北地区和内蒙,四川西部地区。我院地处四川西部阿坝地区,是肝包虫病高发区之一。犬绦虫的终宿主为狗,中间宿主为羊、牛、猪、马。犬绦虫寄生在狗的小肠内,随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上,人吞食被虫卵污染的食物后,即被感染。虫卵经肠内消化液作用,蚴脱壳而出,穿过肠粘膜,进入门静脉系统,大部分被阻留于肝脏内(约75%),少数可通过肝脏随血流而到肺及散布到全身各处。蚴在体内经3周,便发育为包虫囊。棘球蚴在肝内寄生时,首先发育成小囊肿,初时不含头节,随着囊肿不断增大,它的周围由中间宿主组织形成一个纤维性包膜,这亦即外囊;囊肿本身的壁即称为内囊;内囊又发育成为内外二层,外层为白色半透明膜即角质层,内层为生发层,即棘球蚴的本身,它可产生生发囊、头节、子囊,子囊又可产生子囊。囊内含弱硷性透明囊液,少量蛋白,无机盐和大量头节、子囊。包虫囊肿在肝内多为单发性;其部位又以肝右叶最多见。

肝包虫病的发病原理是六钩蚴在肝内、逐渐发育成一个有包膜的囊状体,缓慢生长,逐渐扩大,其周围组织因受压而萎缩,形成一纤维组织层。囊的内壁向腔内生长出生发囊,生发囊的内壁长出头节,此种头节到达其它部位,便能发生继发性的包囊。

(2)由于肝包虫内囊摘除术手术切口在上腹部或需胸腹联合切口,对肌松和镇痛要求较高,麻醉选择以全麻气管内插管为宜[2],并且发生过敏性休克时便于及时抢救[1]。肝包虫手术麻醉要点是术中要求麻醉平稳,1组麻醉应维持在呼吸肌完全松弛、自主呼吸完全停止的情况下进行。摘除内囊时更应避免呛咳、体动等不良反应[2],特别是在病灶取出前更是如此,否则囊肿突然破裂。异氟醚无刺激、易操作,便于控制麻醉深度,效果确切;同时配合静脉麻醉,可使麻醉更加安全,更趋平稳。插管成功后依据麻醉深度间断开启蒸发器开关。麻醉深度在意识消失后主要根据血压变化来判断,当病人血压升高显示麻醉变浅时,开启蒸发器开关1～2档缓慢吸入异氟醚1～2min后关闭开关,如果血压明显下降显示麻醉过深时,应立即打开麻醉机排气阀挤压贮气囊排出环路内气体,清除体内异氟醚以减浅麻醉。如此反复开闭,严密观测血压控制麻醉深度,以防麻醉过深发生意外。 

(3)过敏性休克是肝包虫内囊摘除手术严重的并发症之一,1组因已作了气管插管,发生过敏性休克时更易抢救。因此,本文认为开始就应密切观察病员情况,抓住抢救时机。全麻下过敏性休克的早期表现主要是心率增快、气道压力明显增高,而血压下降出现较晚。故麻醉中应高度重视心率及气道压力的变化[3]。结论,高原地区肝包虫内囊摘除术的麻醉以全麻气管内插管更为安全. 不失为一种安全、可靠、经济的麻醉方法。

为预防或减少过敏性休克的发生,我们采取了以下措施:①麻醉后尽早扩容,维持血液动力学稳定;②在术中穿刺包虫囊时,囊液可经肝组织吸收进入血循环或流入腹腔引起过敏反应。重者突发过敏性休克,甚至呼吸心跳骤停。严密观察及时发现

休克前期征兆,立即给予扩容、升血压、脱敏、气管插管加压呼吸等急救措施。肝包虫囊肿穿刺时应密切观察心率及气道压力的变化,因肝包虫囊肿穿刺时易发生过敏性休克[1、3]。③持硬麻组应备气管插管盘及呼吸机等急救设备,以便更及时抢救过敏性休克患者。④提醒外科医生尽量完整摘除包虫内囊,避免囊液泄漏。包囊溢入腹腔易引起过敏性休克,因此,术中操作要求动作准确、轻柔,切忌将囊液漏于腹腔切口内。彻底清除囊内容物,消灭外囊残腔,注意保护性隔离[4]。

参考文献

[1] 刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学. 北京:人民卫生出版社,1992.908

[2] 邹江,张兆晖,唐育民.肝包虫病手术治疗的麻醉处理.寄生虫病与感染性疾病,2004年2卷4期174-175

[3] 杨生虎,邢月琴.异氟醚静吸复合麻醉干肝包虫手术的应用中华临床医药杂志(北京), 2001,(7):44-44

[4] 杨金煜,吴新民,廖泉,辛维藩,赵玉沛.中华外科杂志.肝包虫外囊完整剥除术在肝包虫病手术治疗中的价值,2005年(1)期33-34

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