肝癌肝切除术

肝癌肝切除术（精选十篇）

肝癌肝切除术 篇1

1 术前护理

1.1 常规护理

手术前给予必要的心理干预:在接受手术之前, 患者一定要有战胜疾病的信心, 面对现实, 精神上的影响对治疗疾病有很大的帮助。 (1) 补充营养:对于发生肝功能受损的患者, 要保证休息, 不可乱服药, 必要时给予葡萄糖醛酸内酯。对于血清总蛋白较低者, 及时补充白蛋白等以此来改善患者耐受手术。 (2) 手术前24 h要给予流质饮食, 在手术前夜给予一定量的洗肠液, 也可以用生理盐水灌肠, 以此来保证肠道的清洁, 禁用碱性洗液灌肠, 避免肠道内血氨物质过多从而避免肝性脑病的发生。 (3) 消除患者的疑虑, 进行必要的告知:当肝癌患者由于长期肝动脉高压等疾病并发肝癌破裂出血时, 有安排人员随时进入手术室立即手术的准备。当对于突然发生急性腹膜炎表现及内出血时, 对患者多加体贴及安慰。

1.2 专项护理

(1) 手术前要做好各项检查。注意凝血时间和凝血酶原的检查。输血前的血型配型。并且提前告知血库储存一定数量的血液。 (2) 戒酒戒烟:戒烟戒酒, 盐腌、烟熏火烤的食物不要吃, 多吃新鲜、多纤维的食物, 保持大便通畅, 定时测量体质量。

2 术后护理

2.1 常规护理

2.1.1 严密观测患者生命体症的变化

给予必要的氧气, 严密观察患者的血压、呼吸、心率、尿量等的变化, 同时要注意切口敷料发生渗血情况进行必要的观察, 保持引流管的畅通。要定时测量腹围, 测定凝血酶原时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、国际标准化比值、血红蛋白、血小板, 中性粒细胞百分比, 并对比, 以此来判断治疗效果如何。在静脉补液过程中要根据患者血压、心率、中心静脉压的变化, 调节入液的滴速。注意少食多餐。

2.1.2 严密观察重要脏器功能

警惕急性肝、肾功能衰竭和应激性溃疡的发生, 术后常规输氧3~5 d, 可增加肝细胞和重要器官的供氧量, 利于肝细胞的再生和修复。保持大便通畅, 减少肠道对氨的吸收。

2.2 专项护理

2.2.1 肝功能衰竭是肝切除术后最主要的并发症, 多见于手术前后肝功能损害较重的患者。护理中要注意密切观察患者的精神状态、黄疸、肝功能等;多次测定谷丙转氨酶和胆红素及各项指标, 当发现其中有异常情况发生时要及时上报和处理, 术后要吸氧3~5 d, 提高血氧浓度, 以此来增加肝细胞的供氧量, 以利于肝细胞的正常代谢。同时对肝脏进行护肝治疗, 降低血液各种血氨的来源和增加去路, 静点血浆、并给予复合维生素, 保证充够蛋白质的合成。同时务必保持大便通畅, 避免便秘的发生。

2.2.2 对于恶心、呕吐的患者, 多是由于化疗药物的副反应, 注意呕吐物的性质、量、颜色和次数, 饮食宜清淡, 易消化食物为主, 如不能耐受, 及时告知医师。

2.3 肺部感染

肺部感染多发生于原来有肺部有疾病的患者, 护理时注意术前对患者给予戒烟教育, 避免呼吸道炎症;术后每隔1~2 h轻拍背部, 鼓励患者有效咳嗽、深呼吸;超声雾化吸入2~4次/天;要合理应用抗生素, 必要时做病原学检查及药敏试验。

2.4 疼痛护理

在肝切除患者中, 有一部分为肝癌患者, 肝癌患者大约有80%以上有中度至重度的疼痛, 是造成患者焦虑和恐惧的主要因素之一, 术后因伤口的疼痛患者往往不敢咳嗽, 应鼓励患者咳嗽, 以减少肺部感染的机会。也应辅助患者翻身或坐起, 减少隔下感染的机会。3 d以后可辅助患者下床活动, 以促进胃肠功能的恢复, 并可减少下肢静脉血栓的形成的机会。

出院指导:肝癌切除术后2~4周, 根据患者的身体情况, 可以接受化疗、放疗或免疫疗法, 以及中医中药等配合治疗。同时要做AFP、肝功、CT等检查。

3 小结

肝叶切除术是治疗原发性肝癌的重要手术之一, 现在基层医院也已经逐渐开展。肝切除术在临床上经常由于各种原因造成并发症较多, 除了依赖医师的技能和经验, 术后正确科学的护理特别重要[2]。但只要经过积极而有效的科学护理。患者是可以顺利康复出院的。本院于2002年7月至2012年11月手术切除肝叶治疗原发性肝癌25例, 经过科学的护理, 均取得了满意的疗效, 25例患者中无1例死亡。专项护理特别重要, 除了患者生命体征和术后并发症是护理的重点, 直接关系到患者的存活, 一旦发现异常, 必须及时报告医师, 并采取有效的措施。

参考文献

[1]Lee KK, Kim DG, Moon IS, et al.Liver transplantation versus liver resection for the treatment of hepatocellular carcinoma[J].J Surg Oncol, 2010, 101 (1) :47-53.

解读肝与肝癌 篇2

中国第三次全国死因调查显示，我国城乡居民癌症死亡率为135.88／10万，属世界较高水平，且仍呈持续增长趋势。癌症在城市死亡原因中居首位，在农村死亡原因中居第二位，肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和乳腺癌为排在前列的常见癌症。

我国是肝炎大国，肝炎或乙肝携带者超过10％，肝硬化、肝癌等肝部疾病的发病率一直居高不下。由于我国经济发展的不均衡，欠发达地区肝炎的发病形势仍不乐观。

那么肝病发病率为何如此之高?一般肝病会不会转化为肝癌，两者之间有无必然关系?肝癌的治疗、预防等有何最新发展?为此，家庭医学杂志副总编李桂英与中国医学科学院肿瘤医院腹外三病区主任王成峰进行了深入探讨。

肝脏高发病率成因

李桂英：肝脏的主要功能是什么?为什么肝脏的发病率那么高?比如脂肪肝、肝炎、肝硬化、肝癌等这些病经常听到，让人最怕的就是肝癌。

王成峰：肝脏是体内除大脑外另一个尚未被完全认知的器官，是人体内最复杂、功能最多、维持生命不可缺少的一个脏器。肝脏是糖类、脂肪、蛋白质的代谢中心，参与其他多种激素、维生素的代谢，大多数药物的生物转化解毒等，同时肝脏具有造血、凝血、吞噬和免疫等功能。

我国是肝炎大国(肝炎或乙肝携带者超过10％)，所以肝炎、肝硬化、肝癌的发病率一直居高不下。由于我国经济发展的不均衡，欠发达地区肝炎的发病形势仍不乐观，而肝炎的传播主要是密切接触、血液传播、母婴垂直传播、性生活传播等，在我国肝炎的预防工作还未完全到位，婴幼儿乙肝疫苗的接种所发挥的作用还未充分显现。另外，环境污染重、生活习惯和方式不科学(如酗酒)等均加重了肝炎、肝硬化、肝癌的发生。

脂肪肝主要是目前人们的生活方式和饮食习惯所致，比如高脂、高蛋白、高热量等食物摄入太多，而消耗太少(主要是运动太少)；另外包括社会、工作、家庭的压力，睡眠差，情绪低落等均是肝脏致病的高危因素。

李桂英：肝癌病人真有那么多吗?为什么呢?

王成峰：是的，肝癌在我国非常多见，且发病年龄逐年下降。我国是肝癌大国，全世界约50％的肝癌患者在中国。原因是我国乙肝的携带者或肝炎患者占总人口的比率超过10％(即超过1亿人口)。肝炎一肝硬化一肝癌的发展模式已被科学所证明，所以乙肝患者的最终归属相当一部分发展为肝硬化和肝癌。

我国的酒文化致使饮酒年龄低龄化、饮酒时间长、高度酒为主等也加剧了肝癌的发生发展。其他因素包括：水污染、霉变食品(黄曲霉素)等也是我国农村。尤其是欠发地区的致癌因素。

李桂英：肝癌的主要致病因素是什么?除此之外，还有哪些原因也可以诱发肝癌?

王成峰：在我国肝癌的主要致病因素是乙型肝炎病毒(HBV)感染和丙型肝炎(HCV)感染，其他包括长期大量饮酒所致的酒精性肝硬化、黄曲霉素污染(黄曲霉素B)、藻类毒素、水污染、吸烟、遗传因素等。且多种致癌因素聚集在同一个体时可以相互促进和叠加，从而加速肝癌的发生和发展。

乙肝与肝癌有无必然关系

李桂英：什么是大、小三阳?能转阴吗?

王成蜂：大三阳是指乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、e抗原(HBeAg)阳性、核心抗体(HBcAb)阳性。小三阳是指乙肝表面抗原(HBsAg)阳性、e抗体(HBeAb)阳性、核心抗体(HBcAb)阳性。大三阳转为小三阳一般来说意味着体内病毒量减少、传染性变小，是病情进入稳定状态的标志。但大小三阳仅代表乙肝病毒感染状态的不同，不代表病情的严重程度，要综合肝功能、乙肝病毒定量来评价，而传染性的强弱主要以体内乙肝病毒的量来定，即血液中病毒量高者传染性强。

部分患者可以转阴，但转阴几率的报道并不一致。

李桂英：乙肝病毒健康携带者平时应该注意些什么?表面抗原阳性的人如何保养自己?

王成峰：使用针对肝炎的药物、保护肝脏的药物，不用对肝脏有损害的药物，适度的体力劳动和锻炼(劳逸结合)，改变不良的生活习惯等。

针对肝炎的药物：恩替卡韦、拉米夫定、克立夫定、替比夫定、聚乙二醇干扰素a-2a等，拉米夫定和阿德福韦酯联合应用优于拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯等。

保护肝脏的药物：如出现肝脏功能损害时，应积极地进行保肝治疗，切记到专业的医院、找专业的医师进行系统科学的治疗。

不使用对肝脏有损害的药物：因其他原因需要服药时，应尽量避免服用对肝脏有损害的药物。

良好的生活习惯：科学合理的膳食搭配、戒烟忌酒等。

李桂英：乙肝与肝硬化和肝癌三者有必然的关系吗?

王成峰：目前肝癌的发生模式：肝炎一肝硬化一肝癌的发展模式已被科学所证明，但并不说明肝炎患者都会发展为肝癌。只要进行合理的干预，包括：药物(针对肝炎和保护肝脏的药物)、生活习惯的改变(戒酒、戒烟、饮用洁净水、不食用霉变的食品)等，就会终止或延缓肿瘤的发生。

肝癌的治疗

李桂英：目前对于肝癌治疗的方法是什么?有没有好的措施?

王成峰：肝癌治疗的主要手段是手术切除，但由于我国肝癌患者绝大多数伴发肝硬化、肝脏的储备功能差、手术耐受性低，部分患者无法接受手术治疗；部分患者就诊时已处于晚期。不适宜手术治疗；部分患者和家属因为肝癌恶性度高、治疗效果差而拒绝手术治疗等。真正能接受手术的肝癌患者比率并不高。

肝移植由于供肝获取困难、术后需长期使用免疫抑制剂、经济开销大等因素的制约，临床应用的比例相对较小；同时由于国内手术指征选择的混乱、手术治疗效果不尽如人意，也间接影响了肝移植的开展。

非手术治疗在肝癌治疗中的作用非常大，包括经动脉栓塞化疗、射频消融治疗、冷冻、激光、超声聚焦、微波固化治疗、无水酒精注射、电化学治疗、放疗、靶向治疗、中医中药等等。

对于肝癌的治疗，没有完美的治疗方法。不同的个体、同一个体的不同阶段，所采取的治疗方法不尽相同。因此个性化治疗、多种治疗方法的序赁和(或)联合的综合治疗，是肝癌患者治疗手段选择时必须考虑的。

李桂英：我国中医的发展已有三千年历史，您认同中医对肝癌的保守疗法吗?

王成峰：中医是我国重要的文化瑰宝，中医在肝癌的治疗中具有西医所不能替代的作用和地位，但过度依赖和夸大中医的作用也是不可取的，关键是如何科学合理地将中西医治疗结合起来。达到1+1>2的目的。

李桂英：中医与西医对于肝癌的治疗有什么样的区别?西医对肝癌的治疗在科研上有什么样的进展?

王成峰：肝癌的西医治疗包括手术、经动脉栓塞化疗、射频消融治疗、冷冻、激光、超声聚焦、微波固化、无水酒精注射、放疗、靶向治疗等。在上述治疗的同时均可辅以中医中药，达到提高疗效、降低副作用、调节生理机能的目的。西医治疗一般作用来得快，但副作用和风险也较大；而中医则正好相反。因此，适时采用中西医结合、二者作用互补，达到1+1>2的目的。

李桂英：肝癌患者哪些病人适合做肝移植，生存几率有多大?肝源好找吗?治疗费用大概是多少?

王成峰：肝癌肝移植的标准目前并不统一，现介绍国际和国内较著名的数个移植标准。

米兰标准：单一结节直径≤5厘米；多结节≤3个，每个结节直径≤3厘米；无大血管浸润和肝外转移。按此标准手术者，4年生存率达85％，否则50％。

加州大学旧金山分校(UCSF)标准：单一肿瘤直径≤6.5厘米；多结节≤3个。每个肿瘤直径≤4.5厘米、总的肿瘤直径≤8厘米；不伴有血管和淋巴结的侵犯。按此标准手术者，2年生存率达86％。

匹兹堡标准：大血管侵犯、淋巴结转移、远处转移三者中出现任何一项均为禁忌症，而不将肿瘤的大小、数目及分布作为排除标准。

上海复旦标准：单一肿瘤直径≤9厘米；多结节≤3个，最大肿瘤直径≤5厘米、总的肿瘤直径之和≤9厘米；不伴有血管和淋巴结的侵犯和远处转移。按此标准行移植者1、2、3年生存率88％、80％、80％。

杭州标准：无门静脉瘤栓；肿瘤累及直径≤8厘米或累计直径>8厘米、术前AFP≤400纳克，毫升(纳克即十亿分之一克)、组织学分化为高、中分化。按此标准行移植者1、2、3年生存率87.9％、79.2％、74.8％。

目前国内尚未建全器官捐献的法律条文，自愿捐献器官的比率低，所以肝源相对紧张。

肝移植的费用因不同个体的身体状况不同、就诊医院不同差异较大，一般在20—30万元左右。

肝癌的预防

李桂英：如果家族中有亲属患有肝癌，那么自己的患病几率有多少，肝癌传染吗?生活中要注意哪些问题?

王成峰：家族中有亲属患病，患病的几率一般来讲要高于普通人群。具体的发病几率取决于自身的防护和预防。、肝癌的亲属可分为两类，一是有血缘关系的亲属如父子、兄妹等，其高危患病因素包括遗传倾向，相同或相近的生活环境及生活习惯，密切接触所致的肝炎的传染等；二是无血缘关系的亲属如夫妻，其高危患病因素包括相同或相近的生活环境及生活习惯，密切接触所致的肝炎的传染等。

应该讲迄今为止尚未发现肝癌具有传染性，但是肝癌患者所伴发的肝炎(乙型或丙型肝炎)都可以通过密切接触、母婴垂直传播、血液、性生活等传染，但非肝癌传染。

家属应该注意的是：改变不良的生活习惯。切断肝炎的传播途径预防被感染，肝炎疫苗接种，定期的健康体检等。

李桂英：肝癌最基本的预防措施有哪些?对于表面抗原阳性和小三阳患者，医院有没有一些好的健康管理措施防止癌变?

王成峰：肝癌最基本的预防措施有：预防肝炎(乙肝疫苗接种等)、少饮酒或不饮酒、戒烟、不吃发霉变质的食品、饮纯净的水等。也就是“改水、防霉、防肝炎”的七字预防策略。

防止癌变的健康管理措施：使用针对肝炎的药物、保护肝脏的药物。不用对肝脏有损害的药物，适度的体力劳动和锻炼(劳逸结合)，改变不良的生活习惯，定期的健康体检等。

李桂英：那么健康人要预防癌症在生活中应注意些什么?希望能给一些好的建议。

王成峰：世界卫生组织报告肿瘤的致病因素中遗传因素仅占一小部分，主要影响因素是环境因素和生活习惯或方式，因此保护环境、减少污染，改变自己的不良生活习惯和方式是预防肿瘤的法宝。

建议尽可能地避免环境污染对自己的损害；科学合理的膳食搭配；解除不良的生活嗜好如戒烟忌酒；针对自身情况适度锻炼，做到劳逸结合；调节自身的心理压力，保持良好的身心状态；到专业机构进行必要的防癌咨询和防癌普查，尤其是有家族史和具有高危致癌因素的人群等。

从医之路

李桂英：问些私人的问题，您当初为什么走上了医学的道路，求医学习是一个很艰辛的路程。为之后悔吗?

王成峰：我的从医之路完全是偶然，高中毕业填志愿时由于年龄小，父母都是农民，根本不知道大学的分级和优劣，都是老师代劳的，结果就给录取了。大学毕业后想搞内科，在人事处等待分配时，负责分配的干事说山东大汉搞什么内科，还是搞外科吧，结果做了外科医生。

后悔偶然会有，尤其是面对目前的从医大环境，你的付出得不到认同，甚至被误解。但更多的是对本专业的钟爱，尤其是当你完成一台复杂的、高难度的、甚至别人都说无法切除的手术，家属破涕为笑、面带感激的笑容时，那种成就感是别的任何东西也无法替代的。因此，选择肿瘤外科专业我无怨无悔。

另外，求医和从医都是很苦、很枯燥的，很多东西需要死记硬背，比如器官的解剖结构、血管的走行等没有什么捷径来记忆。必须硬背下来。还有医学知识发展和更新很快，就是现在我也必须经常上网浏览国际和国内的最新进展。否则就会落伍。

李桂英：大众有谈癌色变一说，经常与癌症病人接触害怕吗?

王成峰：对于大众谈癌色变是可以理解的，主要问题在于国人对癌症的认知程度还比较低、甚至是全然不知，这就需要国家、社会、媒体、医务工作者共同努力，提高大众对肿瘤的预防、早期诊断、合理治疗的认知能力。

世界卫生组织对癌症界定为慢性、可控、非传染性慢性疾病。对早期癌症r通过积极的治疗多可获得“治愈”。对中期癌症经科学合理的综合治疗多可获得很好的控制、延长生存期。对晚期癌症患者经最佳的姑息性照顾多可获得较好的生活质量和一定的生命期的延长。因此，对不幸患有癌症的患者应坦然、理智地面对，到专业的医院，找专业的医生就诊，进行科学合理的治疗，不要轻信游医和所谓“包治包好”的鬼话。

其实与肿瘤患者接触并不害怕，因为迄今为止并没有发现肿瘤有互相传染的证据。但患者伴有的某些致癌因素可以传染如乙型肝炎。长时间的与肿瘤患者及家属接触，受他们的心情和情绪的影响，有时自己也会心情不好、压抑情绪，这也是患者及家属抱怨医生面无表情的原因之一。

李桂英：您如何评价自己?又如何看待自己所从事的这一番事业?

王成峰：我出生在山东西南一个贫穷落后的小山村，祖宗几代都是农民。在恢复高考的第三年，我考入了山东医科大学，毕业后分配到现单位工作至今。迄今为止在从医路上已默默地走了近30年。对于自己的工作(不是什么事业)谈不上成功，仅仅是做了自己本职工作中应该做的事。我崇尚的是做事要对得起自己的良心、踏踏实实做事、老老实实做人。

李桂英：您是否会特别注重一些医学专业知识自己在生活中的运用?

王成峰：肯定会的、但不会特别注重，我崇尚一切顺其自然。

肝癌患者肝切除手术前后的护理 篇3

关键词：肝癌,手术切除,围手术期护理

肝癌是临床常见肿瘤, 恶性程度高, 严重危害人民群众生命, 近年来其发病率有增高趋势, 相关统计资料显示, 我国肝癌年病死率居肿瘤病死率的第二位。肝切除术作为肝癌的首选治疗方法[1], 在临床上其应用极为广泛, 但手术切除术后并发症发生率较高, 危险性大, 因此, 完善肝癌切除术前后的护理尤其重要。现对我科108例肝切除术患者进行回顾性分析, 探讨其并发症的观察及护理。

1 资料与结果

1.1 临床资料:

研究对象:取我院2013年2月至2015年12月收治的原发性肝癌患者108例为本次的研究对象, 其中男76例, 女33例, 年龄26~73岁, 平均46岁。左半肝切除术34例, 右半肝切除术77例, 均合并肝硬化, AFP阳性 (≥400µg/L) 68例, 无手术死亡。

1.2 结果:

108列患者均施肝癌切除术, 术后发生肺部感染4 (4%) 均为男性患者, 并有5年以上吸烟史;胸腔积液8 (8%) ;肺不张3例 (4%) ;膈下积液1例 (1%) 。无术后出血、肝功能衰竭、胆漏、腹腔积液等并发症。住院时间为13~21 d。平均16 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

肝癌患者心理反应主要表现为“紧张、恐惧、漠视”等。由于肝癌患者对相关疾病知识缺乏了解, 多数患者出现心理应激反应, 表现为明显的焦虑与恐惧, 在围手术期出现紧张、失眠、话语增多或减少等症状[2]应主动关心患者, 向患者介绍管床医师和护士, 介绍病区环境, 讲解疾病的相关知识以及预后, 避免患者形成压抑、悲观的心理[3]。

2.1.2 饮食和营养支持护理:

肝癌患者人多都伴有营养不良的征象, 表现为贫血和低蛋白血症。为提高其对手术的耐受性, 最大限度的保证手术安全, 有低蛋白血症的患者, 术前可给予白蛋白、血液制品等营养支持, 以提高其对手术的耐受力。

2.1.3 适应性训练:

术后患者需卧床3~5 d。术前应指导患者适应床上排便。为预防术后胸腔积液、肺不张、腹腔积液等并发症, 术前指导患者练习腹式呼吸, 开始练习时, 胸式呼吸与腹式呼吸交替进行, 使患者感受两种呼吸方式的不同, 待患者适应腹式呼吸后, 配合咳嗽、咳痰、叩背的动作, 教会患者如何按压伤口进行咳嗽、咳痰, 以减轻术后疼痛。为减少呼吸道分泌物, 指导有吸烟史的患者绝对禁烟, 一般有效戒烟超过2周。

2.2 并发症观察及护理

2.2.1 肝功能衰竭:

是最严重且病死率极高的并发症。其常见原因是患者有肝脏基础疾病, 术前肝功不完善, 肝功能储备不足;术中的出血, 低血压, 术中麻醉药物对肝脏功能的破坏以及术中肝动脉门静脉阻断时间过长等等。护理:对于有肝脏基础疾病患者, 术前行保肝的治疗, 改善凝血功能, 必要时予以血小板或新鲜血浆输注, 肝脏功能条件完善后再行手术;尽量缩短肝门阻断的时间;术后吸氧, 提高血氧浓度, 增加肝细胞的供氧, 有助于肝细胞的再生[4], 继续保肝的治疗, 避免使用对肝功能有损的药物;

2.2.2 胸腔积液及肺部感染:

术中游离肝脏时对膈肌刺激、术后呼吸受限是引起胸腔积液的常见原因, 大多患者具有肝脏基础疾病, 肝功能的储备能力较差, 术后肝功能不良, 出现低蛋白血症而引起;术中膈肌损伤出现反应性胸膜炎;淋巴液回流受阻[5]。胸腔的积液使得肺的膨胀受限, 易出现肺不张, 诱发肺炎。护理:严密观察呼吸情况, 观察双侧呼吸音是否一致;指导患者深呼吸及有效地咳嗽、咳痰;保证气道通畅;加强抗感染治疗。一旦发生胸腔积液, 必要时予以胸腔闭式引流治疗。

2.2.3 腹腔出血:

常见原因多为肝脏基础疾病所致患者凝血功能差, 术中止血的不彻底;结扎线的滑脱;腹腔内感染引起出血等。护理:术后严密观察患者生命体征, 给予心电监护, 并保持引流管的通畅, 观察和记录引流液的颜色、量、性质等。

2.2.4 膈下感染:

是术后严重的并发症, 膈下积液引起膈下积液的主要原因是术后引流不畅或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液, 若继发感染则形成膈下脓肿。确保引流通畅是预防膈下积液的重要措施。经常挤捏引流管, 防止管腔阻塞、扭曲和受压, 指导患者变换体位, 保持引流通畅, 可以有效预防膈下积液。

2.2.5 胆汁漏:

大多数患者术后手术断面常出现少量的胆汁渗漏, 只要保持引流的通畅, 多数可在术后2~5 d内逐渐减少, 直至创面愈合。护理:严密观察患者腹部症状及体征, 有无腹痛, 腹部有无压痛及反跳痛;切口的敷料有胆汁样渗出, 并记录引流液的量、颜色和性质, 保持引流管通畅;加强抗感染及支持治疗。

3 讨论

肝癌肝切除术围手术期的护理质量的高低与手术是否成功密切相关。近年来, 肝脏外科手术切除技术取得了重大的进步, 但是由于肝脏解剖的复杂和特殊性, 且肝癌患者多具有肝脏基础疾病, 手术切除术后并发症发生率仍较高, 分析本组病例术后并发症的发生及其发生的原因, 并结合文献资料, 我们体会到, 在手术前后密切观察病情的变化做好各项护理工作, 能够及时地发现和减少各类并发症, 降低患者的病死率;因此, 要求护理人员术前必须对患者进行全面评估、根据医师的手术方案制定护理计划, 详细了解患者术中输血和麻醉用药情况, 重视术后并发症的预防, 密切观察生命体征变化, 做好术后并发症的预防是保证手术成功的关键, 强调早预防、早发现、及时处理、有效痊愈, 配合积极的术后随访, 将会大大提高患者生存率和生活质量。

参考文献

[1]樊嘉, 周俭, 吴志全, 等.原发性肝癌的外科治疗:20年7566例的临床经验[J].中华消化外科杂志, 2009, 8 (2) :99-102.

[2]陈蕾.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌围术期的护理[J].黑龙江医药, 2014, 28 (2) :451-454.

[3]李海兰, 凌淑群.15例原发性大肝癌围手术期护理[J].当代护士 (综合版) , 2007, 3 (10) :28-29.

[4]罗丽英, 雷情, 张献玲.肝切除术后并发症的观察及护理[J].中国中医药咨询, 2010, 2 (16) :10.

肝癌肝切除术 篇4

【关键词】超声造影；HCC；病理分级

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0180-02

肝癌与肝硬化关系密切，约84.6%肝癌中合并有肝硬化。肝癌常在肝硬化的基础上发生，经历肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、包含肝癌中心的异型增生结节到肝细胞癌的逐步演变过程。在这一过程中伴随着肝窦的毛细血管化和新生血管生成。肝硬化再生结节由门静脉和肝动脉双重供血，以门静脉供血为主；在由肝硬化再生结节向肝癌转变以及肝癌生长的过程中，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多并最终成为肝癌的主要滋养血管。随着肿瘤的生长，低分化肿瘤组织也逐渐生长并替代高分化肿瘤组织。中低分化肝癌主要由肝动脉供血，肿瘤常合并动静脉屡，较少含有血窦。高分化肝癌以门静脉供血为主或由肝动脉和门静脉双重供血，癌细胞多呈梁状或索状排列，血窦丰富。肿瘤分化越差，肿瘤组织和血管结构越紊乱，生物学行为越险恶。肿瘤微血管构筑类型与病理分化程度相关，随着HCC分化程度的减低，肿瘤的微血管密度（MVD）呈逐渐升高趋势，即分化程度较低的肿瘤单位体积内血管数较多，管腔较大，HCC病理分化差异较大，不同分化程度肝癌血供不同，影响着肿瘤的生长、浸润和转移。而客观的评价肿瘤的病理分级对于选择恰当的治疗方案，评估预后有重要的意义。

一，肝癌的病理演变过程及特点

HCC常在肝硬化的基础上发生，经历肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、包含肝癌中心的异型增生结节到高分化肝细胞肝癌直至低分化肝细胞肝癌的逐步演变过程，在这一过程中伴随着肝窦的毛细血管化和新生血管生成。肝硬化再生结节由门静脉和肝动脉双重供血，以门静脉供血为主；在由肝硬化再生结节向肝癌转变以及肝癌生长的过程中，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多并最终成为肝癌的主要滋养血管。随着肿瘤的生长，低分化肿瘤组织也逐渐生长并替代高分化肿瘤组织。不同分化程度肝癌血供不同，影响着肿瘤的生长、浸润和转移。而且中低分化肝癌主要由肝动脉供血，肿瘤常合并动静脉屡，较少含有血窦，而高分化肝癌以门静脉供血为主或由肝动脉和门静脉双重供血，癌细胞多呈梁状或索状排列，血窦丰富。肿瘤分化越差，肿瘤组织和血管结构越紊乱，生物学行为越险恶。而对于非手术切除的肝癌患者，其病灶的血供特点对于选择最佳治疗方案具有重要的意义。

二，超声造影对HCC的研究

超声由于其无创、便利、廉价等优点，成为肝癌的普查方法。但B型超声和彩色多普勒超声由于技术本身的局限，对肝癌的定性能力相对较弱，超声造影作为诊断肝肿瘤的新技术，显著提高了诊断水平。

超声造影与CECT，CEMRI不同，它是真正的血池显影。造影剂微泡的血流动力学与红细胞相似，可以显示组织的微血管结构，因此可作为一种示踪剂显示器官的血流灌注情况。超声造影剂的成分是微泡，病人对造影剂有很好的耐受性，因此超声造影可以重复多次检查。

肝脏是受双重供血的脏器，同时接收肝动脉和门静脉的血流，因此造影剂由肘静脉注射入体内后，也从肝动脉和门静脉两条途径进入肝内，这也是肝脏造影形成动脉相、门脉相和实质相的原因。肝动脉的血流占总血供的25-30%，门静脉的血流占总血供的70%-75%。造影剂由肘静脉注射入体内后进入腹主动脉，一部分造影剂直接进入肝动脉入肝，引起肝动脉系统灌注增强，从而形成早期增强。剩下的造影剂通过两条途径汇入门静脉，其一是造影剂经腹主动脉进入腹腔动脉，然后依次进入脾动脉、脾静脉，最后汇入门静脉；其二是造影剂经腹主动脉进入肠系膜上动脉，然后进入肠系膜上静脉，最后汇入门静脉。经门静脉入肝的造影剂引起引起门静脉系统灌注增强，从而形成延迟增强。由于肝动脉占肝供血的四分之一，门静脉占供血的四分之三，因此早期增强（动脉相）入肝微泡少，肝实质增强程度弱，延迟增强（门脉相）入肝微泡多肝实质增强程度强，因此形成了肝显像的“时相”。

肝脏造影剂灌注增强过程可分为三个时相：（1）动脉相：注药后8-17秒后开始，25-35秒消退，平均持续27秒。该时相表现为肝内动脉血管迅速显影，呈亮线状强回声，血管分支形态规则，似“枯树状”，未明显增强的肝实质与增强的动脉影呈强烈的对比。（2）门脉相：30-45秒开始，2分钟消退。该时相表现为门静脉主干及其一、二级分支内充盈造影剂，血管呈“条带”状较强回声，肝实质增强逐渐显著。（3）实质相：注药后2分钟开始，4-6分钟消退。该时相表现为肝组织均匀性增强，至增强信号完全消失时结束，期间血管结构不显影。在肝脏造影的临床应用中，門脉相与延迟相间无明显的分界，因为超声造影剂为血池造影剂，并不弥散于血管外间隙，完全在血管内（肝窦），因此门脉相和实质相又可并称为肝窦期，两者之间并无严格的分界。HCC病灶增强方式可表现为：快进，动脉相早期病灶已经完全被造影剂充填；快出，动脉相晚期或者门脉相早期病灶中的造影剂已被清除；慢进，门脉相晚期甚至实质相病灶仍未全部被造影剂充填；慢出，实质相病灶仍被造影剂充填。

在低机械指数谐波超声造影中，HCC典型的表现为动脉相早期肿瘤区出现快速明显强化，病灶的回声强度大大超过周围正常组织。进入门脉相后肿瘤周围正常肝实质回声开始增强，肿瘤内部回声强度开始减弱，实质相进一步消退呈低回声。

结论

肝切除治疗肝癌破裂出血的护理体会 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年10月-2011年10月间收治的肝癌破裂出血患者35例作为研究对象, 其中男22例, 女13例, 年龄48~75岁, 平均年龄 (58.4±3.2) 岁。本组病例临床特征均表现为右上腹疼痛症状, 间或伴有血压下降、头晕症状。所有患者均经CT检查, 确诊病情, 给予肝切除术治疗, 同时给予围术期精细护理。

1.2 护理方法

本组病患均给予精细的围术期护理, 包括术前护理和术后护理两个部分, 具体护理措施如下。

1.2.1 术前护理

首先给予病患心理护理。肝癌属于威胁性疾病, 所以尽量对患者本人隐瞒病情, 防止病患出现恐惧、焦虑情绪, 消极悲观, 无法配合治疗。护理人员与病患讲解病情和手术方法时要委婉, 同时要详细介绍手术的优越性和安全性, 使其能够积极配合治疗和护理, 树立战胜病魔的决心和信心[1]。其次, 给予病患积极的术前准备工作, 建立两条以上经脉通道, 扩充血容量, 休克患者积极急救, 监测静脉压, 预防心力衰竭;给予病患吸氧, 监测病患各项生命体征;快速进行术前各项检查, 备血、禁食等, 确保手术能够顺利展开[2]。

1.2.2 术后护理

(1) 病患手术结束后进入监护室, 待各项生命体征稳定后转入病房。给予吸氧, 保持病人呼吸通畅, 给予生命体征监测, 24 h心电监护, 血压、呼吸、脉搏观察记录, 病情一旦出现异常, 积极报告医生处理, 防止病患出现呕吐症状, 引发肺炎[3]。 (2) 保持病患引流通畅。病患术后留置多条引流管。护理人员要给予标识区别, 严密监视引流液颜色、性质和引流量, 详细记录病患尿量, 预防病患出现腹腔出血、肾衰竭等并发症出现。深静脉置管护理尤其要慎重, 每周进行2~3次敷料更换, 给予妥善固定, 避免出现脱落等意外。 (3) 营养支持治疗。病患术后常规禁食, 需要静脉给养, 肛门顺利排气之后方可进食。起始饮食要以流质为主, 之后逐渐进食半流质食物, 饮食要以低脂、低蛋白为主, 易消化, 少量多餐, 体征恢复后方可正常进食。病患术后两天可以适当给予蛋白质和血浆补充, 以提高病患机体抵抗力和免疫力, 同时也能够有效预防腹水形成[4]。 (4) 积极的心理安慰。病患术后心情低落、抑郁, 可能出现消极情绪, 护理人员要积极安慰病患, 使其能够建立信心, 配合治疗和护理, 才能够快速恢复。 (5) 病患术后要进行早期康复训练, 3 d后即可进行下床活动, 预防下肢静脉血栓形成;积极预防感染, 尽早给予抗生素应用;预防病患出现肝功能衰竭症状, 术后保持吸氧, 定时检查肝功能指标, 尤其是伴有肝硬化或者肝炎患者, 术后要警惕应激性溃疡;术后胆瘘也是要积极预防的并发症之一, 要积极观察病患引流液颜色和性质, 保持引流通畅[5]。术后病患凝血功能差, 易发生弥散性血管内凝血, 所以要定时检查伤口敷料情形及引流液, 可以给予病患新鲜血液输注、纤维蛋白输注等, 以改善凝血功能障碍, 减少出血症状。

1.2.3 出院指导

病患出院后要保持规律的生活习惯, 注意休息, 进行适当的活动锻炼, 饮食要规律清淡, 严禁烟酒和油腻食物, 禁食辛辣刺激性食物, 遵医嘱按时吃药, 定期回院复查。

2 结果

给予病患精细的围术期护理, 所有患者均达到良好的止血效果, 无并发症出现, 无病患死亡, 护理效果满意。

3 讨论

肝癌在我国恶性肿瘤发病中属于常见类型, 发病率很高, 严重威胁着广大病患的生命健康。而破裂出血是肝癌患者的急性并发症状, 发生率高达12%左右, 不易治疗, 且病患预后效果较差, 死亡率约达80%。给予肝癌破裂出血患者积极有效的治疗和护理, 能够促使病患快速康复, 提高其生活质量。

本组研中, 笔者对我院收治的35例患者进行了围术期护理观察, 对其护理资料进行总结, 分析了有效的护理方法。肝癌破裂出血患者, 心理护理尤其重要, 癌症的打击对于病患来说非常严重, 很多患者情绪低落, 恐惧焦虑, 无法以良好的心态面对病情, 使治疗、护理工作无法顺利进行, 所以护理人员要积极对进行心理抚慰, 使其能够建立信心, 积极配合治疗和护理;其次, 病患术后引流管护理也是重点, 可以预防多种并发症的出现。本组研究中, 无死亡病例, 无并发症, 止血效果满意。

总之, 给予肝癌破裂出血患者精心护理, 能够有效降低病患死亡率, 止血效果良好, 避免并发症出现, 生活质量显著提高。

摘要：目的 探究肝切除治疗肝癌破裂出血围手术期护理方法及效果。方法 选取我院2010年10月～2011年10月间收治的肝癌破裂出血患者35例作为研究对象, 将其围术期临床护理资料进行总结分析。结果 给予病患精细的围术期护理, 所有患者均达到良好的止血效果, 无并发症出现, 无病患死亡, 护理效果满意。结论 给予肝癌破裂出血患者围术期护理, 能够有效减少并发症发生率, 提高治愈率, 恢复迅速。

关键词：肝切除,肝癌破裂出血,围术期护理,护理效果

参考文献

[1]王春玲.肝癌破裂出血患者的风险与细节管理[J].中国实用护理杂志, 2010, 26 (18) :62-63.

[2]黄建美, 刘华, 刘丽.细节管理在原发性肝癌破裂出血护理中的应用[J].中国实用护理杂志, 2008, 25 (8C) :47-48.

[3]王鹏.肝动脉栓塞治疗肝癌破裂出血的护理[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (36) :4415-4416.

[4]罗海梅.肝切除治疗肝癌破裂出血的护理[J].海南医学, 2010, 21 (14) :145-146.

肝癌肝切除术 篇6

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年10月~2014年6月在重庆市綦江区人民医院肝胆外科行肝脏切除术的肝癌合并肝硬化患者64例。 所有患者均符合以上纳入标准,按照入院顺序的不同随机分为全肝入肝血流阻断组(对照组) 和半肝入肝血流阻断组(实验组),每组各32例。 两组患者性别、年龄、肿瘤大小比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。 见表1。

1.2纳入标准

1患者病理报告提示肝癌合并肝硬化;2肝癌尚未发生远处转移;3术前未实施介入或其他治疗;4术前生化检查、血常规等未见明显异常,心肺功能正常, 能耐受手术;5肝功能Child-Pugh达到A级。 本研究12例患者入院检查时Child-Pugh B级 , 经保肝治疗后术前复查达到A级。

1.3手术方法

1.3.1对照组采用全肝入肝血流阻断法 :充分游离肝脏,暴露肝十二指肠韧带,预先放置阻断带经文氏孔绕肝十二指肠韧带1周,扎紧,以阻断全肝血供。 行肝切除的同时阻断第一肝门的血流,单次阻断时间一般控制在20 min以内。 为减少肝脏缺血性损伤,采用间歇性阻断,间隔10~15 min开放1次,每次开放约5 min最多阻断2次。

1.3.2实验组采用半肝入肝血流阻断法 :充分游离肝脏,解剖肝门部,分离左、右肝门结构分叉处,用大直角钳沿Glisson鞘向后向下绕于肝门, 自门静脉与下腔静脉间隙放置阻断带于尾叶上方穿出, 收紧阻断带,以阻断患侧肝血流的供应,并保证健侧肝血流的供应。 切肝后检查有无活动后出血后开放入肝血流以确保手术成功。

1.4观察指标

观察两组患者肝血流阻断时间、术中出血量及术后住院时间,并记录两组患者手术前后血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL);血红蛋白(Hb)等肝功能指标,并比较其术后并发症发生情况。

1.5统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0统计学软件处理。 计量资料采用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用检验,计数资料组间比较采用 χ2检验。 以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中、术后情况比较

两组肝血流阻断时间、术中出血量及术后住院时间比较差异均无统计学意义(均P > 0.05)。 见表2。

2.2两组患者手术前后肝功能指标比较

两组术前ALT、AST、TBIL、Hb等指标比较,差异均无统计学意义 (P > 0.05); 实验组患者术后ALT、 AST、TBIL指标水平低于对照组术后,Hb水平高于对照组,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。 见表3。

注:与对照组术后比较,*P < 0.05;ALT:丙 氨基转移酶 ;AST: 天;TBIL:总胆红素;Hb:血红蛋白

2.3两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者均未发生大出血、休克、肝衰竭等。 实验组患者术后出现腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例、胆瘘2例,总发生率为18.75%;对照组患者出现腹水2例、腹腔感染1例、肺部感染2例、胆瘘2例,总发生率为21.88%。 两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。

3讨论

肝脏切除是目前临床上原发性肝癌的首选治疗方法,由于肝脏为实质性器官,有丰富的血液供应,因此术中出血是临床肝脏手术的一大难题。 临床一般通过各种肝血流阻断术来减少术中出血量,但入肝血流的截断也会造成不同程度的肝功能损伤[9]。 其中,全肝入肝血流阻断法和半肝入肝血流阻断法是临床常见的血流阻断法。 全肝入肝血流阻断法操作简便,但是由于完全阻断了肝动脉及门静脉的入肝血流,相当于阻断了几乎所有的入肝血流,虽然能有效减少术中出血量,但是会造成整个肝脏功能的失代偿,导致肝脏组织缺血、缺氧,肝脏的缺血再灌注损伤较重,对于肝癌合并肝硬化的患者, 其对热缺血的耐受能力更差, 就更容易出现不同程度的并发症,更会加重对肝功能的损伤,甚至出现肝衰竭导致死亡[10,11,12,13]。 全肝入肝血流阻断的安全时限为15~20 min,间隔5~10 min后方可行二次阻断,阻断次数不超过2次,临床发现间歇性地阻断入肝血流虽然能够缓解肝脏的缺血缺氧状态进而减轻对肝功能的损伤,但是多次阻断后,再次开放入肝血流时,肝创面就会容易发生大出血,手术时间也会相应延长,因此阻断次数不能过多[14]。 研究证明,肝细胞的再灌注损伤与肝血流阻断时间有着密切的关系,如果肝血流阻断超过一定限度,肝细胞将会产生不可逆性的损害[15]。 总之 ,全肝入肝血流阻断法具有操作简单易行、省时省力、快速止血的优点,各级医院均可开展,但对于肿瘤已侵犯肝门或腔静脉的患者不适合开展此种手术。 有研究者在常规手术下切断狗的肝动脉和门静脉, 结果显示,20 min后狗出现上消化道大出血后死亡,分析其原因可能是入肝血流的阻断影响了肝细胞的正常结构和功能,而对于肝癌合并肝硬化患者肝脏功能的影响更加显著[16]。

半肝入肝血流阻断法是选择性地阻断患侧半肝的入肝血流, 同时保留健侧半肝的正常入肝血流,这种血流阻断方式在减少出血的同时,还可以保证健侧肝脏组织的正常血液供应,大大减少对肝脏的缺血再灌注损伤,保证健侧肝脏功能的正常运行,有利于减少术后并发症,降低术后肝衰竭的发生率,加快术后肝功能的恢复, 尤其适用于肝癌合并肝硬化的患者但是由于半肝入肝血流阻断的手术操作较为复杂,在解剖分离门静脉时容易损伤到门静脉及胆道,因此限制了其临床手术的进一步开展[17,18,19,20]。

本研究比较了全肝入肝血流阻断和半肝入肝血流阻断两种不同的肝血流阻断方式对肝癌合并肝硬化患者的影响,结果显示,两组患者肝血流阻断时间术中出血量及术后住院时间比较, 差异均无显著性 (均P > 0.05)。 两组术前ALT、AST、TBIL、Hb等指标比较,无显著性差异(P > 0.05);实验组患者术后ALT指标水平低于对照组术后,Hb水平高于对照组,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。 结果提示,半肝入肝血流阻断能有效促进患者肝功能的恢复,较全肝入肝血流阻断效果更佳。 手术过程中及术后两组患者均未发生大出血、休克、肝衰竭等严重并发症。 实验组患者术后出现腹水1例、消化道出血1例、肺部感染2例胆瘘2例;对照组患者出现腹水2例、腹腔感染1例肺部感染2例、 胆瘘2例。 两组并发症发生率比较 (18.75% 比21.88% ), 差异无统计学意义 (P > 0.05) 这一结果提示,半肝入肝血流阻断法用于肝癌合并肝硬化患者并不增加并发症的发生率, 操作安全可靠值得临床推广应用。

肝癌肝切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

肝癌肝姑息性切除术5人, 男3人, 女2人, 年龄37~66岁, 平均年龄45.5岁。5例患者均有乙肝病史, 其中合并肝硬化4例。术前肝功能Child-Pugh分级, A级2例, B级3例。行右肝大部切除术 (Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段) +胆囊切除术2例, 术中见肝门部、肝胃韧带内、肝固有动脉旁、胰头前后多枚直径约0.8~2cm的肿大淋巴结, 肿大淋巴结均解剖切除。行左半肝切除+右肝局部切除+胆囊切除2例, 术中见肝门部和胰头前后方多枚直径约1~1.5cm肿大的淋巴结, 肿大淋巴结均解剖切除。行中肝切除+胆囊切除+肝十二指肠韧带骨骼化1例。术后病检均为肝细胞性肝癌, 其中淋巴结转移3例, 淋巴结炎性反应2例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准[5]

(1) 术后4~8天, 腹腔引流液由淡红色变为无色或淡黄色, 量>200ml/d, 进食后引流量显著增加, 颜色可变为乳白色。 (2) 引流液实验室检查:淀粉酶测定值正常, 三酰甘油及总胆固醇水平接近血清三酰甘油和胆固醇水平, 总脂质高于血清总脂质, 引流液涂片苏丹Ⅲ染色发现大量脂肪微球或乳糜, 定性为淋巴液。 (3) 引流液细菌培养为阴性, 排除腹腔感染, 消化道漏, 低蛋白血症引起的腹水。

1.2.2 治疗方法

发生并确诊淋巴漏后保持腹腔引流管通畅引流并密切观察引流情况, 观察1~4天, 无减少趋势, 表明其不能自行愈合[6]。予以禁食, 全胃肠外营养 (totalparenteral nutrition, TPN) 支持治疗, 营养液中中长链脂肪酸比值为1:1左右, 糖脂比为1:1, 总热量维持在120k J/ (kg.d) 。生长抑素 (深圳翰宇药业股份有限公司, 国药准字H20045465, 产品批号:207141004) 4.5mg/d, 24h维持泵入。输入10%人血白蛋白, 维持Alb>35g/L[7]。补充10%氯化钠纠正低钠血症。输注血浆、红细胞纠正贫血。术后第10天, 所有患者腹腔引流量仍大于500ml/d, 继续上述治疗, 同时行腹腔引流管连接圆形负压吸引器, 至引流管内无液体引流出, 夹闭腹腔引流管, 观察24~48h, 患者无腹胀等不适, 行腹腔彩超检查腹腔内无液体, 拔出腹腔引流管。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0软件包进行分析, 连续型变量采用t检验表示, 以P<0.05为检测有统计学意义。

2 结果

5例患者经腹腔引流管接负压吸引治疗时间5~10天, 平均7天, 淋巴漏均停止, 引流管拔出时间为术后16~22天, 平均时间为18.5天, 未发生感染、消化道漏等并发症。拔出腹腔引流管后淋巴漏无复发。总住院时间为20~28天, 平均25天, 与我科肝癌肝切除术的其他患者相近。全部患者均经保守治疗痊愈出院。

3 讨论

3.1 肝癌术后淋巴漏的特点

淋巴漏又称为乳糜漏, 是由于物理、炎症等原因切断或损伤淋巴管后自淋巴管漏出的乳糜样体液[8]。Kass等报道腹部恶性肿瘤根治术后乳糜漏发生率为7.4%[9]。肝癌肝切除术后并发淋巴漏是一种较少见的并发症, 部分小淋巴管漏早期表现为低蛋白血症所致腹水, 经补充人血白蛋白、输血浆、抗感染、营养支持等治疗后短时间内自愈, 未能确诊。严重淋巴漏可导致大量水、电解质及蛋白质丢失, 加重贫血及低蛋白血症, 引起机体免疫防御功能减退, 继发感染或应激性溃疡形成, 甚至面临再次手术的风险, 需要较长时间才能痊愈, 更严重者出现衰竭, 导致死亡, 是外科临床工作中的一个难题。张全胜等报道了3例肝移植术后淋巴漏, 结果示肝移植中游离解剖应尽量结扎, 以避免淋巴漏;移植后出现淋巴漏, 给予积极的饮食控制及全胃肠外营养后可自愈[10]。黄永亨等报道了3例肝癌切除术+肝十二指肠骨骼化等区域淋巴结清扫术后出现淋巴漏, 并应用了腹腔引流管低负压吸引的治疗方法[11]。但目前无统一的预防和治疗措施。

3.2 淋巴漏的损伤因素

3.2.1 肝癌相关因素

淋巴漏的发生应具备两个条件:淋巴循环途径的破坏或中断;破坏部位淋巴液压力大于组织压力或体腔压力[12]。肝脏周围包括膈下、肝后、肝门区域、肝十二指肠韧带内、肝胃韧带内、幽门上下、胰头上下、腹主动脉周围等有多组淋巴结, 特别是胰头靠近乳糜池[13]。肝癌患者因肿瘤导致的炎症反应或淋巴结转移, 常见淋巴结增生及细小淋巴管曲张[10]。以上可能是导致淋巴漏发生的解剖学原因。绝大多数肝癌患者伴有不同程度的肝硬化和门静脉高压, 此时淋巴液流量显著增加, 淋巴液压力可达正常10倍以上。有文献研究表明, 门脉高压时肠干、乳糜池、胸导管的解剖形态、淋巴液成分发生明显变化, 管道明显扩张, 并有延长和扭曲现象, 管内压力增高, 流量增大, 管壁变薄, 因而发生淋巴漏的危险性增大[10]。且肝癌患者常伴有贫血、低蛋白血症等营养障碍, 也与淋巴漏的发生具有相关性[5,14]。该组患者伴有不同程度肝硬化、低蛋白血症, 手术证实伴有肝门部、肝胃韧带内、肝固有动脉旁、胰头前后多枚反应性增生、肿大或肿瘤转移的淋巴结, 且进行了相应区域的淋巴结切除或清扫, 手术范围较大。

3.2.2 手术相关因素

手术时广泛采用高频电刀游离肝脏, 切除、清扫肝脏周围肿大的淋巴结时, 一些压力高, 流量大的淋巴管受损伤, 或因电凝导致的瘢痕引起淋巴管回流受阻, 术中未能及时发现和结扎, 术后出现淋巴漏。且术后患者恢复饮食后, 会导致肠道淋巴液生成增加[15], 以致淋巴液漏出量增加。一些肿瘤患者, 全身情况差, 手术创面难以愈合, 增加了淋巴漏发生的机会。

3.3 淋巴漏的预防

根据肝癌术后淋巴漏形成的原因和相关因素, 术前了解患者有无丝虫病、乳糜尿和先天性淋巴管畸形等严重干扰淋巴系统的疾病。了解患者全身营养状况, 肝硬化程度、有无低蛋白血症、贫血、电解质紊乱等, 并尽量予以纠正, 建议术前Hb>90g/L[5]。手术医生应熟悉肝脏周围淋巴结分布情况术中仔细解剖, 行淋巴结清扫和解剖淋巴结分布区域时尽量少用电刀, 对明确的和可疑的淋巴管予以丝线结扎[16]。不要追求手术的彻底性盲目扩大手术范围。手术时使用超声刀代替电刀, 准确有效的封闭淋巴管, 用纤维蛋白胶封闭创面可能对预防淋巴漏有一定作用, 留置好腹腔引流管可早期发现淋巴漏并及时处理[17,18]。对晚期肿瘤, 可能有淋巴结转移和术中淋巴结切除较多的患者术后注意密切观察腹腔引流液变化情况, 必要时延迟进食[19]。

3.4 淋巴漏的治疗

目前治疗肝癌术后淋巴漏, 无统一标准。通过分析其形成原因及病理、生理特点, 查阅相关腹部手术后淋巴漏[5,8,10]的治疗资料, 我们认为, 当漏出液少于500ml/d时, 予以低脂饮食, 预防感染、营养支持、维持内环境稳定等治疗。如上述治疗后漏出液无减少趋势或漏出液大于500ml/d时应禁食[20], 加用全胃肠外营养支持治疗, 并使用生长抑素4.5mg维持24h静滴, 减少淋巴液的生成[21]。该组患者使用TPN支持治疗和生长抑素静滴后, 引流液仍持续大于500ml/d, 且伴难以纠正的低蛋白血症和低钠血症, 采用腹腔引流管连接圆形负压吸引器, 引流量明显减少, 5~10天后腹腔内无液体引流出, 予以拔出。虽有文献指出腹腔内淋巴漏应避免负压主动吸引[15], 作者认为当引流时间大于10天, 引流管周围瘘道形成较可靠的情况下, 持续负压吸引可使淋巴管周围组织压力大于淋巴管内压力, 减少淋巴液漏出, 促进创面愈合。该方法具有一定的理论基础, 在体表手术后淋巴漏的治疗中是切实有效的[22], 近年来也有文献证实在腹腔手术后出现淋巴漏时进行负压吸引的有效性[23], 其应用时机和安全性需要我们进一步探索。同时有文献报道局部注射药物, 通过高渗导致组织脱水、减少组织液渗出或硬化剂直接堵塞淋巴管、局部形成无菌炎性反应, 促进组织粘连等作用治疗淋巴漏[24,25]。多数病例经保守治疗4周内能痊愈, 对引流量>1000ml/d或4周后淋巴漏未见减少趋势, 则可考虑手术[26,27]。但手术难以找到并结扎漏出部位, 导致手术失败, 将给患者再次造成生理和心理的创伤。所以, 在以前文献报道治疗淋巴漏的基础上, 寻找一种安全、有效的治疗腹部手术后淋巴漏的综合保守治疗方法是有必要的, 使用负压吸引为临床治疗腹部手术后淋巴漏提供了新的、简易的方法和思路。

摘要：目的:探讨持续负压吸引治疗肝癌肝切除术后淋巴漏的适应证、安全性、优势及疗效。方法:选择2008年1月至2013年12月在我科接受肝癌肝切除术后出现淋巴漏的5例患者为研究对象, 对上述病例进行回顾性分析。结果:5例患者经腹腔引流管接负压吸引治疗时间510天, 平均7天, 淋巴漏均停止, 引流管拔出时间为术后1622天, 平均时间为18.5天, 未发生感染、消化道漏等并发症。拔出腹腔引流管后淋巴漏无复发。总住院时间为2028天, 平均25天, 与我科肝癌肝切除术的其他患者相近。全部患者均经保守治疗痊愈出院。结论:持续负压吸引可有效治疗肝癌肝切除术后淋巴漏, 降低患者接受再次手术的风险和创伤, 为临床治疗腹部手术后淋巴漏提供了新的、简易的方法和思路。

肝癌肝切除术 篇8

关键词：肝癌肝切除术,胸腔积液,原因,护理对策

肝癌, 作为我国临床最常见恶性肿瘤, 发病率表现出逐渐升高趋势。据统计, 我国肝癌患者每年病死率在肿瘤病死率中位居第二, 需引起医学工作者重视。目前, 肝切除术是肝癌临床治疗的首选术式, 其效果肯定, 但术后容易并发胸腔积液, 有报道称, 肝切除术后胸腔积液发生率高至32.01%[1]。因此, 分析肝切除术患者术后并发胸腔积液原因, 并据此分析预防胸腔积液发生的护理对策, 对于改善肝切除术患者手术效果而言有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月至2015年6月我院收治的48例肝癌肝切除术患者, 分成胸腔积液组和无胸腔积液组, 均24例。胸腔积液组男13例, 女11例, 平均 (46.5±2.5) 岁;原发性肝细胞癌20例, 转移性肝癌4例。无胸腔积液组男12例, 女12例, 平均 (46.5±2.5) 岁;原发性肝细胞癌19例, 转移性肝癌5例。两组年龄、性别、病理学检测结果等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有对比性。

1.2 方法

(1) 对两组手术前人血白蛋白 (ALB) 、术中失血量、肝门阻断时间和术后ALB进行回顾性分析, 评估肝癌肝切除

术后患者并发胸腔积液和临床观察指标之间的关系。 (2) 评估患者预防措施与胸腔积液之间的相关性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计数资料以率表示, 组间比较采用χ2检验;计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察指标

相较于无胸腔积液组, 胸腔积液组的肝门阻断时间较长, 术中失血量较多, 术后ALB水平较低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;但两组术前ALB上对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 预防措施与胸腔积液之间的相关性

胸腔积液组24例中, 4例采取预防措施, 采取率为16.7%;无胸腔积液组24例, 19例采取预防措施者, 采取率为79.2%;两组采取率比较, 差异有统计学意义 (χ2=15.72, P<0.05)

3 讨论

3.1 诱因

肝切除术对患者躯体造成的创伤较大, 加上患者本身病理特点, 手术期间输液容易诱发全身炎性反应[1], 形成毛细血管渗漏综合征, 从而增加血管通透性[2], 表现出低蛋白血症、低血容量和全身水肿等, 是并发术后胸腔积液的主要因素之一[3]。本研究发现, 胸腔积液组肝门阻断时间明显长于无胸腔积液组 (P<0.05) , 术中出血量则较无胸腔积液组少 (P<0.05) , 且术后ALB水平低于无胸腔积液组 (P<0.05) , 充分证实了低血容量、低蛋白血症在患者并发胸腔积液过程的参与作用。胸腔积液组肝门阻断时间较长, 术中失血量较大, 术后ALB水平较低, 可见患者并发胸腔积液是肝门阻断过久、术中失血量过大、术后低蛋白血症所致。同时, 胸腔积液组中采取预防措施患者比率明显低于无胸腔积液组 (P<0.05) 。据此可见, 护理人员应针对上述情况的发生原因予以针对性护理干预, 积极采取预防措施, 从而降低肝癌肝切除术患者术后胸腔积液发生率, 促使其早期康复。

3.2 护理

若医师术中肝门阻断时间过长, 护理人员应及时提醒, 并避免肝组织受损过度。其次, 提升手术操作技巧, 尽可能减少患者术中出血量, 对于出血量较大患者及时输血;再者, 术后采取有效措施及时纠正患者低蛋白血症;最后, 严密观察患者病情变化, 观察患者有无胸闷、气促等情况, 同时听诊其是否存在呼吸音减弱, 以便及时发现是否出现胸腔积液。大量胸腔积液时, 患者会出现胸闷、咳嗽、发热和呼吸困难等表现, 而少量胸腔积液者经常有腹胀、轻微胸闷等表现。护理人员需根据患者表现, 必要时可予以辅助检查, 评估其是否出现胸腔积液。一旦发现胸腔积液, 应立即汇报给医师, 尽快进行胸部X线片、B超检测。对于少量胸腔积液患者, 若无明显症状可暂不处理, 但须观察其呼吸变化;对于大量胸腔积液患者需行胸腔穿刺抽液治疗, 做好管道护理等措施。

参考文献

[1]徐静, 邵雪晴.患者肝癌切除术后并发胸腔积液行穿刺置管引流的观察与护理[J].护理实践与研究, 2014, 11 (11) :47-48.

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肝癌肝切除术 篇9

关键词 肝动脉栓塞 并发症 护理

资料与方法

2005年5月～2006年11月原发性肝癌患者28例，其中男24例，女4例，年龄22～68岁，平均42岁。

均经肝组织活检、影像学、实验室检查、诊断为原发性肝癌，术前白细胞计数3.0×109/L，血小板52×109/L，患者一般状况良好。行肝动脉化疗栓塞术（TACE）加少数脾动脉栓塞治疗，28例患者手术顺利。术后发生并发症60例次。发热28例，腹痛28例,顽固性腹胀4例以及不同程度胃肠道反应，无脾脓肿等严重并发症发生，所有并发症经治疗和护理好转或痊愈，住院时间20～50天，平均25天。

术后并发症观察与护理

血肿：由于股动脉穿刺插管处有较大的针眼，动脉压力高，拔管后按压时间太短，或剧烈咳嗽，以及过早下床活动等，均可导致伤口出血或皮下血肿的发生。术后嘱患者平卧12小时，观察穿刺部位有无出血，伤口用沙袋加压6小时，避免剧烈咳嗽与下床活动，观察足背动脉搏动情况，每小时1次，如发现有足背动脉搏动过弱或触不清时，检查伤口有无血肿或血栓形成，并及时报告医生。

发热：本组病人中，高热（T>39℃）14例（50%），中度热（T38～39℃）10例（35.7%），低度热（T37.5～37.9℃）4例（14%）。手术后第2～3天开始发热，持续时间7～40天，低热患者未行特殊处理，嘱多饮水，24例高热、中度热者严密观察体温变化，每4小时测体温1次，14例高热患者及时给予物理降温或药物降温，如使用冰敷、乙醇擦浴，或用柴胡注射液4ml肌内注射，同时保持床铺及衣服的清洁干燥，补充水和电解质，合理使用抗生素，经过补液处理，本组体温均恢复正常。

腹痛：肝动脉栓塞后，肝肿瘤组织缺血、坏死，可引起右上腹及右季肋区隐痛、钝痛。按VRS［1］分级，28例腹痛患者中，重度18例（64.2%），中度7例（25%），轻度3例（10.7%）。持续5～25天，对腹痛患者给予关心、体贴，同时做好心理护理，加强疼痛观察，及时评估疼痛等级，密切观察疼痛性质、部位、持续时间以及与体位的关系，以判断有无并发症发生，对重度疼痛给予哌替啶50～100mg肌内注射，对于中度疼痛给予曲马多口服。

胃肠道反应：本组28例患者术后均出现了不同程度的恶心、呕吐、腹胀及纳差，给予胃复安肌注预防恶心、呕吐，并嘱患者进清淡、易消化饮食，保持大便通畅，减少肠道积食、积气。本组4例出现了顽固性腹胀，遵医嘱应用助消化药物，如胃酶散1/3包，每日3次口服，以减轻患者痛苦。

讨论

肝动脉栓塞及少数脾动脉栓塞术后并发症一般反应较重，应尽早发现，及时处理。除对症处理外，应做好患者的心理护理，消除患者的紧张心理。

部分脾动脉栓塞可以缓解脾功能亢进，使外周血细胞和血小板上升，同时因减少脾血流量而降低门脉高压，提高肝动脉化疗栓塞的效果［2］。肝、脾动脉栓塞术后并发症发生与严重程度与下列因素有关：①与患者一般情况、肝动脉等密切相关。②与栓塞材料有关。③与栓塞面积有关。所以，我们对部分反应较重的患者可在进行定期肝动脉灌注化疗栓塞的同时，分次行脾动脉栓塞术,应尽量避免脾上极栓塞，以减少反应性胸水发生的可能。

参考文献

1曹世龙.肿瘤学新理论与新技术.上海：上海科技教育出版社，1997：1090-1091.

肝癌肝切除术 篇10

1 老年原发性微小肝癌的发病特征

近年来随着人口老龄化的发展, 老年肝癌的发病率不断提升, 医学影像技术的发展, 使得越来越多的微小肝癌得以确诊。手术切除仍然是目前公认的最有效的治疗手段。

2 开腹肝切除术

肝癌的根治性切除术是目前治疗原发性肝癌的最有效方法之一, 尽管射频消融、介入等治疗手段也可取得明显的疗效, 但在长期随访效果表明, 肝癌根治性手术仍有无法取代的优越性[2]。而且, 肝癌治疗新技术的出现使肝癌切除术的适应症不断扩大, 部分不可切除的肝癌在介入或射频消融之后成为可切除的肝癌。随着影像学技术的进步和以及对肝脏解剖生理进一步的认识, 精准外科已成为肝癌手术的趋势, 也是近年来的研究热点[3]。精准肝切除是指在肝功能允许的前提下, 以解剖肝脏叶段肝静脉为中心, 完整切除病灶并最大限度保残肝生理解剖结构的手术理念。随着术前患者耐受力评估体系 (包括心肺功能、肝功能储备等一系列评价) 完善、术中手术技巧的成熟、术后的护理愈加细致, 肝癌手术术后生存时间已得到明显提高[4]。这也是在我国应用作为普及的治疗HCC的方式。

3 腹腔镜肝切除术

1991年Reich等[5]在妇科腹腔镜手术中偶然发现肝脏边缘性占位, 首次在腹腔镜下进行肝脏局部切除术, 开始了这一手术方式的应用。随着腹腔镜技术的不断成熟, 腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平, 但与国外发达国家相比, 国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少, 手术的总体例数偏少, 地域间发展水平亦有较大差别。2000年法国Cherqui等报道一宗较大病例的LH[6], 肯定了其临床价值。目前, 国内外越来越多的临床对照研究认为, 腹腔镜手术因其更小的切口、更快的恢复在肝癌切除中有一定的优势, 但也存在争议。

4 微小肝细胞肝癌的诊断

中华医学会外科学分会肝脏外科学组2001年将单发的直径≤2 cm的肝癌定为微小肝癌, 单发的直径>2cm、≤5cm的肝癌为小肝癌。原发性肝细胞肝癌的临床诊断。 (1) 既往有肝硬化以及HBV或HCV感染病史。 (2) 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶 (包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞) 并能排除转移性肝癌者。分期标准:ⅰa单个肿瘤最大直径≤3cm, 无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。ⅰb单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm, 在半肝, 无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。ⅱa单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm, 在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm, 在左、右两半肝, 无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。ⅱb单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm, 在半肝或两个肿瘤最大直径之和>5cm, 在左、右两半肝, 或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移;肝功能分级child a。肿瘤情况不论, 有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和 (或) 肝功能分级child b。ⅲa肿瘤情况不论, 有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一;肝功能分级child a或b。ⅲb肿瘤情况不论, 癌栓、转移情况不论;肝功能分级child c。腹腔镜肝切除术主要的并发症: (1) 手术后出血是最常见、最严重的并发症。一旦发生, 处理将十分棘手。术中出现大出血的原因有多种, 因此, 术后必须保持引流管通畅及充分的引流, 观察引流量颜色, 以便对出血做出早起诊断及处理。 (2) 胆汁漏:胆汁漏是较为常见的LH术后并发症, 腹腔镜肝切除术时, 由于肝断面不予缝合, 会有少量胆汁渗出, 混入肝创面中, 但一旦出现较严重的胆漏, 难以自行修复, 多需二次手术以闭合胆道。因此, 胆汁篓充分及时引流, 加强对症治疗。 (3) 肝功能衰竭是腹腔镜切除术后严重并发症, 是术后死亡的主要原因, 注意观察患者的临床表现, 有无意识改变、消化道出血、腹水加重等表现;术后尽量避免使用损害肝脏的药物, 加强保肝治疗。 (4) 肿瘤播散。一般认为, LH造成肿瘤腹腔内播散的主要为切口转移和腹腔内播种。切口转移被认为可能在标本取出时的接触造成, 也可能是由于腹腔内高压形成的气流引起[7]。而腹腔内的播种, 则被认为是由于切缘与肿瘤的距离不够造成肿瘤细胞暴露于气腹之中, 从而引起播散[8]。

5 开腹肝切除术与腹腔镜肝切除术的疗效对比

腹腔镜肝切除术的方法源自于开腹肝切除术的经验和技术, 具体如下: (1) 入肝及出肝血流的控制; (2) 肝脏的游离; (3) 肝实质的离断。其中的核心是出血的控制, 特别是离断肝实质的出血控制是完成腹腔镜肝切除术的关键。多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的[9]。通过查阅我国腹腔镜和常规肝切除治疗肝细胞肝癌近期及远期比较的META分析, 总共累计病例537例, 其中LH组312例, 0H组225例, 分别就手术安全、性和远期疗效的各项指标进行Meta分析。共纳入10个国内临床同期对照试验, 累计病例537例。Meta分析结果显示: (1) 腹腔镜肝癌切除安全性更佳。可有效减少出血量[WMD=-83.3, 95%CI (-124.3, -42.3) , P<0.0001], 减少肝门阻断的使用[OR-O.17, 95%CI (0.06, 0.52) , P=0.002], 减少术后并发症的发生[OR= 0.3, 95%CI ( 0.16, 0.59 ) , P=0.0004], 明显缩短住院时间[WMD=-4.85, 95%CI (-6.31, -3.38) , P<0.00001]。[OR-O.17, 95%CI (0.06, 0.52) , P=0.002], 减少术后并发症的发生[OR=0.3, 95%CI (0.16, 0.59) , P=0.0004], 明显缩短住院时间[WMD=-4.85, 95%CI ( -6.31, -3.38 ) , P<0.00001]。 (2) 腹腔镜肝癌切除远期疗效无不良影响。腹腔镜与开腹手术组间的肿瘤复发率[OR=1.05, 95%CI (0.6, 1.85) , P=0.87]及1、3、5年总体生存率[C) R=1.40, 95% CI (0.76, 2.56) , P=0.2S;OR=1.15, 95% CI (0.74, 1.81) , P=0.53;C) R= 0.91, 95%CI (0.57, 1.45) , P=0.68]和1、3年无病生存率[OR=1.89, 95% CI (0.96, 3.7) , P=0.16; OR=1.57, 95%CI (0.94, 2.61) , P=0.18;OR=0.97, 95%CI ( 0.54, 1.77 ) , P=0.93] 差异无统计学意义 (P>0.05) [10]。

6 总结

腹腔镜肝切除治疗肝脏疾病具有以下特点:创伤小、恢复快、术后止痛药物需要量小、术后并发症少、术后住院时间短等。随着社会结构的老龄化, 老年肝癌的发病率不断增加, 腹腔镜肝切除术治疗有适应症的老年原发性微小肝癌患者是安全可行的, 故可成为部分老年微小肝癌的首选手术方式。

摘要：目的:探究腹腔镜肝切除术治疗老年原发性微小肝癌的临床疗效。方法:查阅中国医学相关文献及现代研究, 了解腹腔镜肝切除术的进展, 针疗老年原发性微小肝癌的临床疗效。结论:腹腔镜肝切除术治疗有适应症的老年原发性微小肝癌患者是安全可行的, 患者恢复快, 住院时间短, 可作为老年微小肝癌患者治疗的标准术式之一。

关键词：微小肝癌,腹腔镜,肝切除

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