阴式全宫切除术

阴式全宫切除术（精选八篇）

阴式全宫切除术 篇1

关键词：妇科良性疾病,腹腔镜,全子宫切除术

经腹全子宫切除术 (AH) 与阴式全宫切除术 (VH) 是传统经典术式, 其中AH具有较广应用范围, 便于术者掌握, 然而这一术式常会给患者造成较大创伤, 不利于术后快速康复[1]。VH是经阴道展开子宫与附件切除的术式, 无须做手术切口, 且便于术后快速康复, 因此在患者中接受度较高[2]。近年来随着微创技术不断发展, 腹腔镜下筋膜内全子宫切除术 (GISH) 在妇科良性疾病治疗中的应用日益广泛。为对GISH、AH、VH临床应用价值进行分析, 作者选取采用这三种术式展开治疗的妇科良性疾病患者, 并对其临床资料进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月~2013年7月于本院行子宫切除术的妇科良性疾病患者68例, 患者均属子宫或附件良性病变者, 需展开全子宫切除术治疗, 术前已将子宫内膜癌、宫颈癌等手术禁忌证排除;年龄29~56岁, 平均 (43.2±1.5) 岁;其中子宫肌瘤18例, 难治性功血16例, 子宫脱垂15例, CIN 10例, 绝经后阴道流血9例。根据手术方式不同将68例患者分为三组, 以24例行GISH患者为甲组, 22例行AH患者为乙组, 以22例行VH患者为丙组, 三组患者在年龄、性别、病情、病程等基本资料方面差异均无统计学意义 (P>0.05) , 可展开对比。

1.2 方法

乙组与丙组采用传统的AH和VH术式, 甲组患者行GISH治疗:患者行全麻处理后常规放置举宫器并建立气腹, 选取右下腹、左下腹及脐处为穿刺点, 将手术器械与腹腔镜置于穿刺点, 对血管及子宫韧带进行相应处理, 利用电刀将圆韧带、输卵管原有韧带及输卵管峡部切断, 将阔韧带、膀胱子宫返折腹膜剪开, 向下推膀胱, 对宫旁的疏松组织进行分离, 将校正棒自宫颈置入, 棒顶由宫底正中处穿出。结合子宫颈大小置宫颈旋切器, 对宫颈和宫腔内膜进行旋切, 之后利用子宫粉碎器进行旋切, 将子宫取出, 之后对宫颈与阴道残端进行相应处理。

1.3 观察指标

记录三组患者手术用时及术中出血量, 对三组患者术后体温恢复正常所用时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、镇静剂应用量等进行记录, 观察患者术中及术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

利用统计学软件SPSS 17.0展开统计学分析, 用 (±s) 形式表示计量资料。对组间数据展开t检验, 组内数据展开χ2检验, 当P<0.05时, 二者间存在显著差异, 且差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术中指标对比

甲组手术用时 (90.4±12.5) min, 术中出血 (163.2±20.7) ml;乙组手术用时 (121.5±12.4) min, 术中出血 (212.6±18.7) ml;丙组手术用时 (106.8±12.3) min, 术中出血 (186.5±20.6) ml;甲组手术用时显著短于乙组与丙组, 术中出血量显著少于乙组与丙组;丙组手术用时显著短于乙组, 术中出血量显著少于乙组 (P<0.05) 。

2.2 患者术后恢复情况对比

甲组肛门排气时间、术后体温恢复正常时间、术后下床时间与术后住院时间均显著短于乙组与丙组, 丙组肛门排气时间、术后体温恢复正常时间、术后下床时间与术后住院时间均显著短于乙组 (P<0.05) 。具体见表1。

2.3 三组患者并发症发生率对比

甲组并发症发生率为8.33% (2/24) , 乙组为27.27% (6/22) , 丙组为18.18% (4/22) 。甲组并发症发生率显著低于乙组和丙组, 丙组并发症发生率显著低于乙组 (P<0.05) 。

3 讨论

在我国妇科良性病变临床治疗中, 子宫切除是常用治疗方法[3]。在医疗技术逐渐发展及人们关于生活质量的要求不断提高背景下, 传统子宫切除术带来的住院时间长、严重影响患者性生活及术后并发症发生率高等问题使患者接受率逐渐降低。而GISH可将多数经典开腹手术取代, 有效避免上述问题的发生。

本次研究发现, GISH在手术用时、肛门排气时间、术后体温恢复正常时间、术后下床时间与术后住院时间等方面均显著短于AH与VH, 同时GISH具有术中出血量更少、并发症发生率更低等优点。VH在手术用时、肛门排气时间等各方面也均优于AH。GISH是于子宫峡部下筋膜内展开操作, 可降低对肠管、膀胱及输尿管造成损伤的几率, 因此手术并发症较少。GISH操作简便, 术中不会给患者造成过多创伤且出血少, 具有较高安全性;同时, GISH可在将病灶切除的同时对盆底与子宫颈外鞘完整性予以最大限度保留, 对患者术后康复极为有利。在手术过程中, GISH未将宫颈腺体完全切除, 而是将恶变发生率最高的鳞柱交界处组织予以切除, 故而在术后要加强随访工作。

综上所述, 腹腔镜筋膜内全子宫切除术给患者造成的创伤较小, 有利于患者术后快速康复, 可靠性与安全性较高, 具有更高临床应用价值。

参考文献

[1]叶娟华, 陈智明.基层医院腹腔镜及经腹全子宫切除术的对比分析.安徽卫生职业技术学院学报, 2012, 11 (6) :20-21.

[2]李秀娟.阴式全宫切除术的临床分析.华夏医学, 2009, 22 (4) :662-663.

阴式全子宫切除患者围手术期的护理 篇2

资料与方法

收集本院2006年1月~2006年12月行改良式阴式全子宫切除患者428例，其中子宫肌瘤356例（83．2%），严重功血38例（8．9%），子宫腺肌病34例（7．9%）。年龄在44~65岁之间。在428例患者中，术前相关知识缺乏的患者占96%，通过细致的护理后下降至5%。

护理

（1）术前护理：心理护理：阴式全子宫切除术是近年来新开展的微创手术项目，患者常顾虑手术的安全性、有效性、费用及对全子宫切除知识的缺乏，紧张、焦虑、抑郁、恐惧等心理问题尤为突出［1，2］，①患者不了解手术过程，因而心存顾虑，也有部分患者担心费用高等问题，故应做好思想工作，使其情绪稳定。②解释阴式全子宫切除术优越性，即创伤小、疼痛轻、康复快（24小时即可下床活动）、住院时间短（术后3~5天出院）、腹部不留瘢痕等。③请术后的患者现身说法，以消除患者顾虑，增强其心理承受力，并建立良好的护患关系。向患者说明手术治疗会引起停经、丧失生育能力，还可能产生一些心理和生理的变化，但不会影响性生活的适应或改变妇女形态。

术前常规检查及准备：抽血查血生化，血常规，出、凝血功能，配血以及胸透、B超、心电图、药物皮试、皮肤准备等，如术前患者的血红蛋白在8g以下，应输入浓缩红细胞或新鲜全血，以提高手术的耐受性及安全系数。

阴道灌洗：术前2~3天用聚维酮碘液进行阴道、宫颈、穹窿各部位擦洗后灌洗，每天2次。以免引起术后阴道残端感染。

肠道准备：术前晚进行清洁灌肠，以排空肠内积便，避免术后腹胀。术前日晚餐进清淡易消化的半流质。午夜后禁食水。

术前晚若患者出现焦、紧张等情绪反应，可给予镇静剂，以保证充足的睡眠。

术晨测量生命体征，若有异常，及时报告医生，并协同处理。术前再次进行阴道灌洗，并填塞2块无菌纱布。

（2）术中护理：患者进入手术室至实施麻醉成功前的过程，是患者心理上最无助的阶段，护士应热情接待，做好心理安慰，注意给患者保暖，充分运用交流技巧与患者沟通，尽量满足其需要。

认真做好各项查对制度，如床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、手术部位、术前用药等。严密监测生命体征。

向患者讲解麻醉方式，并协助其摆好体位。

建立有效的静脉通路。密切配合医生，保持安静。术毕协助插入导尿管留置导尿。阴道内有引流管者保持引流通畅。

（3）术后护理：患者送回病房，立即监测各项生命体征，如血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度等。发现异常及时报造并协助处理。保持输液管、导尿管、引流管通畅。询问患者的自觉感觉，按需要进行心理疏导。

术后镇痛的处理：术后镇痛非常重要。虽然改良式阴式全子宫切除患者术后疼痛轻，但是有的患者对疼痛耐受性差，疼痛会影响其休息、睡眠及身体的康复。临床上常用的镇痛方法有：①术后留置镇痛泵，于术后24~48小时持续泵入镇痛剂。②肌肉注射度冷丁75~100mg或度冷丁和非那根各50mg 。其中微泵静脉泵入镇痛剂的方法明显优于其他镇痛方法。

术后禁食，6小时后可进流质，24小时后进半流质，禁食豆类、奶制品等产气食物，以免腹胀。改良式阴式全子宫切除术对肠道干扰小，术后排气早，一般24小时内排气，排气后就可以改普食。

术后鼓励患者早翻身、早活动。选择连续硬膜外麻醉的患者术后去枕平卧6小时，6小时后恢复自由体位（单纯硬膜外麻醉的患者术后自由体位）。同时鼓励患者床上活动，次日晨可以下床活动。

术后会阴冲洗2~3次/日，持续1周，保持会阴部清洁。

术后24小时可拔除导尿管（用镇痛泵者可延长至36小时［3］）,拔尿管前夹闭尿管，让病人多喝水，待病人有尿意时再拔除，并囑病人排尿。

及时观察患者的心理及情绪变化，因人而异帮助解除心理上的困扰。

密切观察阴道切口有无渗血，若阴道口部的纱布有鲜血渗出，应立即报告医生并协助处理。24小时取出纱布。阴道切口部有引流管者，应保持引流管通畅，注意观察引流液的性质和量，引流量超过100ml及时报告医生。引流管一般24小时拔除。

根据患者的需要及时通知患者病理活检的结果，使其安心。

（4）出院指导：①注意休息（建议全休1个月），适当活动，保持心情愉快。②加强营养，多食高营养、易消化的饮食，如鸡、鱼、瘦肉、肝类及水果、蔬菜等。③术后10~12天，出现阴道出血，若为微量，且颜色较淡，持续2~3天，提示阴道残端线头吸收所致，应告知患者，此为正常现象，可自愈。若阴道大量出血，应及时与医生联系，及时处理。④术后3个月避免提重物，避免受凉、打喷嚏等增加腹压的因素，保持大便通畅，禁止性生活。⑤术后1个月、3个月（尤其术后3个月)时到医院复查，以了解阴道残端的愈合情况以及是否可恢复正常的性生活。

参考文献

1曾祥武，唐向东，胡道清，等．腹腔镜直肠癌切除术31例报告．中国实用外科杂志，1995，15 （12）：753

2尹矫，段丽娜，秦云君.子宫全切术患者的心理分析与护理技巧．中国实用护理杂志，2004，20（5）：74

阴式全宫切除术 篇3

1资料与方法

1.1一般资料将本院2013年10月~2014年10月收治的150例行子宫切除术的患者作为研究对象, 其中年龄30~63岁, 平均年龄 (39.5±8.7) 岁;疾病种类:57例子宫肌瘤, 50例难治性功血, 43例绝经后阴道流血;随机将其分为A、B、C三组, 每组50例。

1.2方法

1.2.1 A组行GISH术治疗首先对患者实施全身麻醉, 在脐部穿刺, 制造出气腹后, 然后在右下侧腹部位做出2个穿刺点, 将腹腔镜和手术器械置入;在腹腔镜下对子宫周围韧带、血管等进行处理, 对子宫和输卵管韧带进行结扎切断, 分离子宫周围疏松结缔组织;根据患者宫颈大小为其选择适合的宫颈旋切器, 旋切处理后, 将子宫取出, 对宫颈和引导残端进行处理。

1.2.2 B组行AH术治疗首先对患者实施麻醉, 麻醉起效后, 逐层切开腹壁组织, 并分离结扎双侧输卵管、周围韧带以及血管组织;切除子宫后进行止血、缝合处理;检查确认不存在异常后, 方可逐层关闭腹腔。

1.2.3 C组行TVH术治疗于患者宫颈下方膀胱附着部位, 切开阴道前壁, 分离膀胱宫颈间隙;推膀胱至腹腔, 并切开阴道后壁, 分离宫颈直肠间隙, 对子宫周围韧带、输卵管以及血管等进行结扎切断, 经膀胱子宫间隙将子宫牵出, 检查确保无异常后, 对阴道壁进行缝合。

1.3观察指标术后观察A、B、C三组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气、术后下床、体温恢复正常时间、住院时间、术后并发症情况等。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者各项手术指标比较A组手术时间、术中出血量、术后下床时间、肛门排气时间、体温恢复正常时间以及住院时间等均优于B组和C组 (P<0.05) ;C组手术时间、术中出血量均少于B组 (P<0.05) 。见表1。

2.2三组患者术后并发症比较A组术后并发症发生率显著低于B组与C组 (P<0.05) 。见表2。

注:与A组比较, aP<0.05

注:与A组比较, aP<0.05

3讨论

子宫切除术为治疗妇科疾病的一种常见术式, 列居腹部手术第三位。难治性功能失调性子宫出血、较大的子宫肌瘤以及子宫脱垂等疾病患者均采取全子宫切除术治疗。传统治疗主要应用经腹全子宫切除术, 其具备手术治疗时间长、术中出血量多、术后肛门排气时间长、住院时间长以及术后感染率高的特点, 在临床应用中受到限制[2]。

近年来, 随着我国医疗卫生条件的不断改善以及人们对医疗质量要求的不断提高, 患者对术式也有了越来越高的要求。GISH由1991年应用于临床, 其手术操作方法简单方便, 可减少术中出血量, 加快患者术后恢复, 提高手术治疗安全性, 并降低术后并发症率;另一方面, GISH术主要于腹腔镜下筋膜内实施, 可减少给膀胱、输尿管等脏器带来的损伤。

研究[3]指出, 子宫不仅为具备性腺内分泌作用的靶器官, 而且还具备内分泌功能。应用传统子宫切除术治疗, 将宫颈组织全部切除, 且还会给部分交感与副交感神经带来损伤;如将主韧带与骶韧带切断, 还会给下丘脑-垂体-卵巢轴的正常功能产生影响, 最终给阴道完整性与盆底组织张力产生影响。通过应用GISH术治疗, 可较好保留血管、韧带以及神经的完整性;此外, 采取GISH术治疗, 将子宫切除后, 可维持盆底的支持结构[4,5]。本组研究, A组、B组以及C组患者分别行GISH术、AH术以及TVH术治疗, 结果显示, A组手术时间、术中出血量、术后下床时间、肛门排气时间、体温恢复正常时间、住院时间以及术后并发症率显著优于B组与C组 (P<0.05) 。

综上所述, 和AH术与TVH术相比, GISH术疗效更为显著, 值得推广。

参考文献

[1]费雅萍, 连晓红, 于欣.腹腔镜筋膜内与经腹及阴式全子宫切除术的临床特点比较.中国妇幼保健, 2012, 37 (27) :4284-4285.

[2]范文玲, 杨慧敏, 杨淑英, 等.全子宫切除的两种术式术后性生活质量比较.河北医药, 2012, 34 (3) :421-422.

[3]姬超, 买苗, 宋芳霞.腹腔镜筋膜内子宫切除术、腹腔镜辅助阴式子宫切除术及经腹全子宫切除三种手术方式的比较及临床意义.吉林医学, 2014, 35 (24) :5401-5402.

[4]熊小琴, 石海燕, 朱虹, 等.子宫内膜部分电切术治疗难治性异常子宫出血38例分析.中国综合临床, 2013, 29 (7) :776-778.

新法阴式全子宫切除术45例报道 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组45例, 其中子宫肌瘤35例, 子宫腺肌病7例, 子宫脱垂3例。患者年龄40～60岁, 平均45.8岁。未产妇3例, 经产妇42例。所有患者均无生育要求, 无盆腔手术史。子宫最大相当于16周妊娠, 超过12周妊娠大小者30例, 占67%。

2.2手术方法

采用腰硬联合麻醉, 膀胱截石位, 头高臀低15°, 暴露宫颈。血压不高者于宫颈两侧结缔组织内注入1∶250正肾素溶液10mL。环型切开阴道壁宫颈附着处的黏膜, 直到宫颈筋膜层。分离膀胱子宫间隙, 上推膀胱暴露膀胱子宫腹膜返折并打开, 进入腹腔。钝性上推直肠, 暴露直肠子宫腹膜返折并打开。剪断骶韧带, 上推双侧主韧带及宫旁组织。暴露双侧子宫血管并钳夹、10号丝线缝扎、切断。上推子宫动脉断端并加固结扎。向外翻出宫体。子宫肌瘤过大外翻子宫困难者, 先剔除肌核或将子宫劈开再翻出。10号丝线结扎卵管、卵巢固有韧带、圆韧带并切断。取下子宫后再次结扎双侧子宫血管并予止血。1号可吸收线双“U”字缝合阴道残端及腹膜。两“U”字间放橡皮引流管, 残端以2块碘伏纱布压迫。术后12h取出阴道纱布。36～48h拔出引流管。

2结果

本组手术成功43例, 中转开腹2例。其中1例子宫如18周妊娠大小, 外翻子宫困难中转开腹。另1例为子宫颈肌瘤, 术中不易暴露子宫血管而中转开腹。手术时间最短35min, 最长90min, 平均75min。平均失血量约120m L。无1例盆腔脏器损伤。术后疼痛轻, 肠功能恢复较传统经腹子宫切除术平均提前4h。术后持续导尿36～48h, 拔尿管后无1例发生尿潴留。术后平均住院时间5.5d。

3 讨论

新法阴式全子宫切除术具有以下优点: (1) 使经阴手术指征拓宽。传统阴式子宫切除术子宫不宜超过12周大小, 而新法阴式全子宫切除术因大多步骤为上推、结扎, 缝合少, 术中阴道相对宽畅, 可成功切除16周妊娠大小的子宫。 (2) 手术时间短。术中缝合少, 手术过程简化, 节省手术时间。 (3) 因术中肠道基本不受干扰, 故术后疼痛轻, 肠蠕动恢复快, 进食早, 术后平均住院天数缩短。 (4) 腹部无刀口瘢痕。在实践中发现, 新法阴式子宫切除术的操作并不难掌握, 但因较经腹手术视野小, 在选择病历时, 除需常规了解患者心、肺、肝、肾功能外, 一定要了解子宫的活动度。尤其是对子宫腺肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜异位症等患者。如果术前考虑子宫前壁、后壁与膀胱、直肠有致密粘连可在腹腔镜辅助下经阴切除子宫, 以免损伤膀胱、直肠。

参考文献

[1]温泽清, 田永杰, 兰守敏.子宫良性病变经腹小切口子宫切除术[J].现代妇产科进展, 1999, 8 (3) :278-279.

改良阴式全子宫切除术的临床应用 篇5

关键词：改良,阴式,全子宫切除术

阴式全子宫切除术 (TVH) 具有多方面优点, 比如术后无疤痕、疼痛感轻、恢复快等。但由于术野狭窄、操作难度大, 限制了它的推广。2003年3月—2005年5月, 对我院的38例患者行改良阴式全子宫切除术, 34例行传统法, 发现改良法明显优于传统法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年3月—2005年5月期间, 对我院的38例有子宫切除指征患者施行改良阴式全子宫切除术, 年龄35～58岁, 平均45.6岁, 称为改良组;另对34例手术指征相近的患者采用传统阴式子宫切除法, 年龄36～56, 平均47.8岁, 称为传统组。其中改良组中, 患子宫肌瘤25例, 功血9例, 子宫腺肌病4例;传统组中, 子宫肌瘤22例, 功血10例, 子宫腺肌病2例。

1.2 方法

对改良组和传统组均采用连续硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 术前都进行常规行宫颈涂片及诊刮, 排除子宫恶性病变的情况。不同之处在于:传统组术前无需导尿, 首先切开阴道壁, 使膀胱宫颈分离, 子宫直肠分离, 处理子宫韧带和血管后再打开前后覆膜。改良组先以金属导尿管插入膀胱, 观测膀胱宫颈位置, 注入20mL美蓝作为指示剂, 降低膀胱损伤的可能性;再分离膀胱直肠间隙, 具体做法是在膀胱沟稍下方环切阴道壁, 将膀胱直肠上推, 暴露膀胱子宫及直肠子宫反折覆膜, 打开后覆膜分别置入阴道拉钩拉开直肠, 然后打开前腹膜, 拉开膀胱;子宫血管和子宫骶主韧带可以用一把钳钳夹, 切断后进行双重缝合, 残端均不保留缝线, 宫颈侧断端不需要缝扎;用电刀电凝切割子宫阔韧带, 不需要缝扎, 为节约时间, 当遇到变异血管时用4号和7号丝线进行双重缝扎;用特制附件钩取器处理子宫附件及圆韧带, 当钩取器触及宫底部后向左或向右侧宫角部稍用力往下拉, 将固有韧带一起钩出, 双重缝扎后再切断, 若子宫小于12孕周, 可以直接取出, 若大于12孕周, 可用粉碎法将子宫体积缩小, 然后取出;将胶管放置盆腔内引流, 缝合阴道前后壁, 阴道内放置油纱卷, 整个手术完毕。

2 结果

将两组患者的平均手术时间、术中出血量、疼痛情况、排气时间、膀胱损伤等情况进行比较分析, 运用统计学方法得出以下结论。

由上表可以看出, 改良组除了出血量比传统组稍多外, 其他方面都明显优于传统组。在手术后3～6个月之间对所有患者进行随机访问, 两组均没有出现下腹疼痛的现象, 性生活也没有明显不适, 残端愈合良好, 无息肉, 无阴道壁脱垂现象。

3 讨论

3.1 改良阴式全子宫切除术的特点

①宫颈膀胱韧带与子宫主、骶韧带一并钳夹, 圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带一并钳夹, 离断子宫韧带、血管及附件只需三步完成, 简化了手术过程, 缩短了手术时间;②术前用美蓝注入膀胱作为指示剂, 在分离膀胱宫颈间隙时提供了参考标准, 减小膀胱损伤的可能性, 应用特制的阴道拉钩拉开覆膜的反折部, 一方面充分暴露手术视野, 另一方面可以有效地避免膀胱和直肠的损伤;③特制的阴式附件拉钩的应用, 可以简单地将附件组织拉出切口外, 使手术能够快速顺利地进行;④进行二次缝扎子宫主、骶韧带及圆韧带, 且保留一定长度的近端结扎线, 既能够防止线结滑脱导致残端出血, 又避免了术后并发症———阴道脱垂。由于改良阴式全子宫切除术损伤小, 术中出血少, 腹壁无切口, 术后疼痛轻, 肛门排气所需时间短, 肠道损伤小, 住院时间短, 减少患者的身体损伤, 提高了患者的生活质量。

3.2进行手术时, 需注意的几个问题

(1) 难点:TVH的难点在于寻找膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙的腹膜反折部分, 尤其是膀胱子宫反折, 操作要点是务必控制好切开宫颈阴道部黏膜的部位和深度, 便于快速寻找腹膜反折。切口的位置应选择在膀胱宫颈沟下0.3cm左右, 由浅到深, 切开阴道黏膜全层至宫颈前膜, 指感光滑切易分离, 若腹膜打不开, 应尽可能将其上推, 减缩宫体, 剪开无粘连的腹膜, 翻转子宫, 直视下分离粘连; (2) 减少术中出血:应使用电刀切开阴道黏膜, 切断子宫血管后, 切断圆韧带, 挖除瘤体缩减子宫体积, 在可直视的情况下操作正确, 且出血少, 损伤小; (3) 避免邻近器官的损伤:在手术过程中, 要求施行手术者充分熟悉前盆腹膜解剖层次和毗邻关系, 具有娴熟的操作技术以及助手的默契配合, 这些都是手术成功的关键因素。改良阴式全子宫切除术在施行时, 由于视野小, 操作难度大, 很容易导致膀胱、子宫、输尿管等一些邻近器官的损伤, 最常见的是膀胱损伤。本改良组38例患者, 由于操作规范, 没有出现一例邻近器官损伤的现象。

综合改良阴式全子宫切除术的以上优点, TVH手术时间更短, 安全性更高, 恢复速度较快, 明显优越于传统法。随着术者经验的不断积累, 技术的不断提高, 手术效果也将得到更大的改善, 改良阴式全子宫切除术会得到越来越广泛的临床应用。

参考文献

[1]柳晓春, 郭晓玲, 谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术[J].中华妇产科杂志, 2000, 35 (3) :186.

[2]赵淑婷, 孟庆芝, 柯佩琪.改良阴式子宫切除术282例缶床分析[J].中山医科大学学报, 2001, 22 (5) :390-392.

[3]苏应宽, 刘新民.妇产科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 1993:87.

阴式全宫切除术 篇6

1 阴式子宫切除术简介

阴式子宫切除术已有近200年的历史,1813年德国的Langebeck施行了第1例经阴道子宫切除术。此后,经临床医生不断改进完善,特别是近20年来,随着术者技巧的娴熟与医疗器械的改良,以及人们对微创观念的认识与提高,阴式子宫切除术已逐渐被广大临床医生采用。目前在国内已有相当一些医院的妇产科医生掌握了此项技术。

1.1 适应证

(1)有明确的子宫切除指征;(2)子宫活动度好,估计无明显粘连;(3)排除生殖道恶性肿瘤(宫颈原位癌除外);(4)子宫体积≤20孕周;(5)合并附件肿块直径≤6 cm、囊性、活动度好;(6)术前盆腔检查不明确或子宫体积>20孕周,可行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH);(7)合并全身性疾病,不能耐受开腹手术或腹腔镜手术者。

1.2 禁忌证

(1)子宫活动度差,盆腔粘连严重;(2)生殖道恶性肿瘤,需行盆腹腔探查;(3)合并非单纯性囊性附件肿块或肿块直径>6 cm;(4)子宫体积>20孕周,但不宜行LAVH;(5)合并全身出血性疾病。

2 资料与方法

2.1 临床资料

将98例子宫肌瘤行全子宫切除的患者随机分为2组:阴式全子宫切除组49例,年龄38岁～55岁,平均年龄44岁;常规腹式全子宫切除组49例,为对照组,年龄39岁～54岁,平均年龄45岁。2组患者均有一胎以上生育史,2组子宫均<12周,活动度好,除术前常规妇检外,所有患者均做宫颈细胞学涂片检查,对于不规则阴道流血者,分段诊刮排除子宫恶性病变。

2.2 手术方法

2.2.1 阴式全子宫切除手术操作

采用硬膜外麻醉或腰硬联合阻滞麻醉,取膀胱截石位,金属导尿管导尿后牵引宫颈。消毒阴道、宫颈并于宫旁肌注稀释的催产素或肾上腺素以减少出血;用电刀沿膀胱横沟下0.2 cm～0.5 cm外环切阴道黏膜,深达宫颈筋膜,用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离,膀胱宫颈直肠间隙达腹膜返折;打开前后腹膜,于中点用4号丝线缝合腹膜做标记;紧贴宫颈两侧钳夹切断缝扎子宫骶韧带、子宫动静脉,并双重缝扎;取出子宫≤孕10周子宫可直接取出,取出较大子宫常采用对半剖开,分碎切除,肌瘤核除,将子宫缩小后取出;处理子宫圆韧带、输卵管及固有韧带时采用固有韧带钩形钳进行钩出,向下牵拉钳夹切断,双重缝扎,所有残端均不留线结,无需相互打结;检查无渗血后非脱垂性子宫阴道断端采用一次缝合法,由阴道后壁黏膜→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁阴道黏膜出针,此法不留死腔,利于止血。阴道内置油纱卷1个,并留置导尿,常规肛查术毕;术后24 h取出油纱卷,48 h拔除尿管。

2.2.2 经腹横切口全子宫切除术

按传统经腹全子宫切除步骤操作[2]。

2.3 统计学方法

计量资料以作统计描述,组间比较采用t检验。数据用SPSS13.0软件进行统计学处理。

3 结果

两种子宫全切除术手术时间、术中出血量、术后排气时间(48 h内排气)、体温、使用抗生素时间、需镇痛剂、平均费用(元)、住院天数、手术满意度详见表1、表2。

阴式组手术时间较开腹组长,术中出血稍多(P<0.05),术后住院天数、术后肛门排气时间比开腹组少,比较有显著性差异(P<0.01),说明与经腹手术比较,其手术时间相对较长,出血稍多,但不影响其术后恢复快的特点。对手术满意度阴式组明显高于腹式组(P<0.01),说明患者更愿意接受经阴道子宫切除术。

4 体会

(1)要从思想上打消对阴式全子宫切除术复杂、不易暴露、易损伤周围脏器等不良顾虑。施行该手术的关键是熟悉掌握盆腔的解剖位置关系,术中要胆大心细,只要分离组织层次清楚,完全可以避免出血较多及周围脏器损伤,熟练后手术时间可大大缩短。(2)解剖层次清楚,基本操作熟练是减少术中出血的关键。由于宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙的血运丰富,极易渗血和出血,使用立止血溶液进行水压分离间隙,既可减少术中出血,又使间隙疏松易分离。术中采用电刀进行分离可明显减少出血,使术野清晰。在膀胱下方3 mm处环切宫颈与阴道交界处的黏膜3 mm～4 mm,深达宫颈筋膜,切口过浅,分离时出血多,也容易伤及膀胱层,过深则因宫颈前筋膜已被切开而不易分离,切口深度掌握好,膀胱宫颈间隙易分离。由于手术术野小,钳夹组织时必须紧贴子宫。(3)不常规翻出子宫后处理附件,术者予食指将附件拉出,直视下一次性切断卵巢固有韧带、圆韧带。术中除子宫动静脉断端及附件断端双重缝扎外,所有韧带组织残端均一次缝扎牢固,既缩短了手术时间,又减少了出血量。阴道黏膜及腹膜一层缝合不留死腔,减少术后盆腔血肿产生,省略各韧带残端相互打结步骤,节省手术时间。因为非脱垂子宫,不必重建盆底支持结构[3]。(4)本术式附件残端不包埋于阴道残端内,故可避免发生术后性交疼痛,也不易引起附件残端感染及下腹牵拉。阴道残端和腹膜采用可吸收线一层缝合法,既不留死腔,又无术后出血和残端息肉形成。

5 讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤,生育期妇女的发病率约20%～25%。子宫肌瘤的药物治疗虽然有效,但不能维持长久,多数患者最终需要手术治疗。手术切除子宫是最直接、最有效的治疗方法,对于子宫切除手术途径的选择众说不一[4],但选择微创术式为大势所趋。随着微创手术在妇产科领域的深入开展,探讨创伤小、手术质量高的术式是妇产科界的热门话题,经阴道手术具有微创和利用女性自然生理通道的特点,盆腹腔干扰小、恢复快。因阴式全子宫切除术术野小,操作困难,容易发生膀胱、直肠、输尿管等邻近器官的损伤,选择患者时除考虑具有子宫良性疾病切除术的一般指征外,还需综合考虑子宫活动度、是否盆腔粘连、子宫体积及瘤体的部位等。至今还没有研究者提出子宫<3个月妊娠大小或<500 g为手术指征[5],总之,严格掌握好手术适应证,以保证手术的顺利进行。本组结果表明:阴式全子宫切除术损伤小、手术时间短、住院天数短、恢复快、费用低、腹壁无切口瘢痕、术后病率低,患者易于接受,临床效果满意,值得推广。尤其对肥胖、糖尿病、高血压等内科并发症不能耐受开腹手术者是一种理想的术式。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社.2008,269

[2]苏应宽,刘新民.妇产科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社.1992,87

[3]孟庆芝.非脱垂子宫经阴道切除术的改进[J].中华妇产科杂志,1999,34(3):192

[4]鲁永鲜.子宫切除途径的选择趋势[J].中华妇产科杂志,1998,33(8):507

阴式全宫切除术 篇7

关键词：阴式全子宫切除,老年,护理

阴式全子宫切除术住院时间短, 手术中出血少, 对手术后肠功能的恢复影响小, 而且避免腹部切开造成的手术并发症, 如手术后刀口感染, 切口脂肪液化等, 尤其对老年患者伴有肥胖、高血压、糖尿病等内科并发症的患者是一种理想的手术方式[1,2]。2008年1月至2010年3月, 我科行阴式全子宫切除术的19例老年患者, 经过规范, 耐心细致的围手术期护理, 取得很好的效果, 现报道如下。

1 临床资料

病例19例, 年龄55～76岁, 均有经阴道分娩史, 产次2～6次, 其中子宫肌瘤7例, 功能失调性子宫出血10例, 子宫脱垂2例。手术后住院时间为6～8d。经过悉心护理, 均痊愈出院, 无因护理不当而造成的并发症。

2 护理

2.1 手术前护理

2.1.1 心理护理

通过真诚热情的接待患者, 介绍主管医生、主管护士, 熟悉病区环境, 介绍室友等以消除患者的焦虑、紧张等心理。老年患者一般文化程度不高, 医疗卫生知识缺乏, 接受新知识的能力比较慢, 所以我们一定要耐心细致的、持续不断的给予心理指导及健康宣教, 激发患者战胜疾病的信心, 积极配合治疗护理, 使患者住院期间能获得安全感及信赖感。

2.1.2 遵医嘱做好各项手术前准备

给予1∶10000的高锰酸钾液阴道冲洗, 冲洗后阴道塞甲硝唑片1片, 每日1次, 冲洗3d, 充分的阴道准备是手术成功的关键和保障。手术前1d给予备皮、备血, 手术前常规禁食12h, 禁水4～6h, 手术前晚用灌肠液灌肠2次, 手术晨再次灌肠液灌肠1次, 以清洁肠道, 利于手术野充分暴露, 便于操作, 避免误伤肠管。手术前30min遵医嘱给予鲁米那0.1g, 阿托品0.5mg肌肉注射。

2.2 手术后护理

2.2.1 严密观察病情变化

即使是健康的老年人, 由于随其衰老而发生的全身退行性变及重要器官储备功能的明显降低, 手术及麻醉极易造成患者的重要功能的失代偿状态, 增加其危险性, 所以患者手术后回病房后, 护士应密切观察患者面色及精神情况, 及时向手术医生及麻醉医生了解患者的术中情况, 根据术中情况, 采取不同的护理措施。首先置患者去枕平卧位, 头偏向一侧, 防止误吸。护士每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次, 8次平稳后改每4小时测1次。

2.2.2 尿管护理

手术后观察尿管引流情况, 保持引流通畅, 防止扭曲及打折, 注意观察引流尿液颜色及量、性质, 以及时发现有无膀胱及输尿管损伤。

2.2.3 会阴护理

手术后阴道一般塞纱条压迫止血, 24h后取出, 所以, 手术当日因仔细观察阴道敷料的干燥和清洁, 如果阴道口砂条已被血液渗透, 须立即报告医生, 以确定有无内出血。保持会阴清洁干燥, 勤换纸垫, 给予会阴护理每天2次, 直至尿管拔出。

2.2.4 饮食护理

手术后6h开始少量进食些无糖不易产气的流食, 肛门排气后可进食半流食。选用高热量、高蛋白、高维生素食物, 增加新鲜的蔬菜及水果[3]。以增强体质, 促进伤口愈合。手术后保持大便通畅。3～4d未解大便的患者遵医嘱给予缓泻剂。

2.2.5 早期活动

手术后平卧6h, 6h后要在床上多翻身活动。多数老人术后怕疼, 且害怕活动会造成阴道出血多, 我们要把手术后早期活动的好处及意义通过通俗的语言告诉给老人, 如早期活动可以把腹腔里的血经阴道流出, 改善全身的血液循环, 利于切口早日愈合, 防止下肢静脉血栓的形成及肛门早日通气等。

2.2.6 出院指导

出院后注意营养合理, 生活规律, 劳逸结合, 保持大便通畅, 6周内避免盆浴, 以防止逆行感染。出院后42d门诊复诊, 如出现阴道大量流血流液及时就诊。

3 结果

19例老年患者经过我们认真细致的护理, 均痊愈出院。

4 讨论

老年人多是集多种疾病于一身, 又可在同一脏器内同时有不同性质的各种病变, 对开腹手术的耐受差, 而且开腹手术对老年患者心理也是一种难以接受的压力。而阴式全子宫切除术具有微创手术的一切优点, 通过我们细致周到的围手术期护理, 使患者在阴式全子宫切除术围手术期间得到了优质的服务, 减少了患者身体、心理及精神的痛苦, 安全度过了围手术期。

参考文献

[1]伍桂芬, 常秀云.改良阴式子宫切除术治疗非脱垂子宫50例临床分析[J].广西医药, 2009, 31 (1) :90～92.

[2]曾巧云.经阴式非脱垂子宫子宫切除术242例临床疗效观察[J].医学新知杂志, 2008, 18 (5) :295～296.

改良式腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

南海区人民医院2009年1月—2010年12月收治的良性需行全子宫切除的患者,根据就诊顺序利用随机数字表将患者分为三组。研究组(C组改良式LAVH型)行改良式LAVH 共30例,其中子宫肌瘤15例,子宫腺肌症9例,CINⅡ～Ⅲ 3例,子宫内膜不典型增生3例。对照组(A组)行LAVH-Ⅰ型共30例,其中子宫肌瘤13例,子宫腺肌症10例,多发性子宫内膜息肉3例,子宫内膜不典型增生3例,CINⅡ～Ⅲ 1例。对照组(B组)行LAVH-Ⅲ型共28例,其中子宫肌瘤16例,子宫腺肌症8例,功能性子宫出血2例,子宫内膜不典型增生1例,CINⅡ～Ⅲ 1例。三组患者均已婚、已育。术前行宫颈细胞涂片、阴道镜或分段诊刮检查排除子宫颈和子宫内膜恶性病变。三组病例一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,详见表1。

1.2 方法

1.2.1 器械。

Olympus电子腹腔镜系统、PK刀(GYRUS SP-PK744000)、简易举宫器及阴道拉钩等。

1.2.2 手术方法。

LAVH-Ⅰ型:(1)术前阴道冲洗1～3d,清洁脐部、备皮,术前禁食并灌肠。气管插管全醉。膀胱截石位。常规消毒铺巾,导尿,放置举宫器。(2)四孔法建立气腹及置入操作钳。(3)探查盆腹腔,PK刀凝切双侧子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带。(4)剪开子宫膀胱腹膜返折,电凝、切断膀胱子宫颈韧带。(5)转经阴道操作:鼠齿钳夹宫颈牵引,于宫颈外口上约1.5cm处环切1周,上推膀胱,剪开后穹隆,进腹。(6)钳夹、离断、缝扎双侧子宫骶韧带、主韧带及子宫动、静脉。(7)经阴道取出子宫,1号微荞线缝合阴道前后壁。(8)重新充气,镜下缝合前后腹膜,冲洗盆腔,关腹,术毕。LAVH-Ⅲ型操作步骤:镜下离断圆韧带→输卵管峡部→卵巢固有韧带→分离膀胱宫颈间隙,下推膀胱→离断宫旁组织、子宫动静脉→离断部分骶韧带-主韧带。经阴道离断:部分骶韧带-主韧带。改良式LAVH操作步骤:镜下离断圆韧带→输卵管峡部→卵巢固有韧带→弧形剪开膀胱子宫腹膜反折,分离膀胱宫颈间隙,下推膀胱→离断双侧骶韧带→切开阴道后穹窿。经阴道离断:主韧带、子宫动静脉。

1.2.3 术后处理及随访。

术后24h拔尿管,肛门排气后予普食。术后抗生素预防感染3～4d,无明显临床症状,生命征平稳后出院。术后1～6个月进行随访,随访内容包括阴道残端、盆腔检查以及B超检查等。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0软包进行数据分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间

改良式LAVH组较LAVH-Ⅰ型、Ⅲ型组短(P<0.05),而LAVH-Ⅰ型、Ⅲ型组手术时间无差别(P>0.05)。

2.2 术中出血量

改良式LAVH与LAVH-Ⅲ型出血量相仿,均比LAVH-Ⅰ型出血少(P>0.05)。

2.3 肛门恢复排气时间、术中术后并发症发生率、术后住院时间

三组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2、3。

注:*A组(LAVH-Ⅰ型):大网膜气肿1例,阴道残端血肿1例;B组(LAVH-Ⅲ型):术后病率1例;C组(改良式LAVH):穿刺孔感染1例。

3 讨论

子宫切除是妇科最常施行的手术之一,其传统术式为经腹和经阴道手术。至20世纪80年代末期,出现了腹腔镜子宫切除术(laparoscopic hysterectomy,LA)。LA的最早术式为LAVH,当时该手术难完全在腹腔镜下操作完成,致使一部分由镜下操作完成,余下部分由阴道内操作完成[3]。LAVH有多种亚型,其分类是根据术者腹腔镜下完成操作的多少进行划分的,在开展早期其分型复杂繁多,1993年Munro等[3,4]为促进手术技巧的提高,便于比较手术效果,并增加其可行性,将LAVH术式标准化为Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型:离断单侧或双侧骨盆漏斗韧带或固有韧带、输卵管、圆韧带;Ⅱ型:在Ⅰ型基础上离断子宫动脉,单侧或双侧;Ⅲ型:Ⅱ型基础上离断部分主韧带-骶韧带离断,单侧或双侧;Ⅳ型:Ⅱ型基础上离断全部主韧带-骶韧带离断,单侧或双侧。

3.1 改良LAVH的特点

子宫韧带共有4对[5]:(1)圆韧带,呈圆索状得名,起于宫角的前面、输卵管近端的下方,在子宫阔韧带前叶的覆盖下向前外侧伸展达两侧骨盆壁,再穿过腹股沟管终于大阴唇前端,有维持子宫前倾位置的作用。(2)阔韧带,位于子宫两侧的双层腹膜皱襞,呈翼状,由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成,可制约子宫向两侧倾倒。(3)主韧带,在阔韧带的下部,横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间,是固定宫颈位置、保持子宫不致下垂的主要结构。(4)宫骶韧带,从宫颈后面的上侧方,向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织,外有腹膜遮盖,短厚有力,将宫颈向后向上牵引,维持子宫处于前倾位置。上述韧带、盆底肌和筋膜薄弱或受损,可导致子宫脱垂。本报道所介绍的改良式LAVH介于Ⅰ～Ⅲ型之间,就是在LAVH-Ⅰ型基础上(已切断圆韧带、卵巢固有韧带及阔韧带)断离骶韧带(部分LAVH-Ⅲ型)以增加子宫的活动性,从阴道可触摸的情况下断离子宫动脉以增加其安全性。此术式最大的优点就是镜下断离骶韧带,将非脱垂子宫人为因素致使脱垂,从而克服了LAVH-Ⅰ型由于子宫活动度小,经阴道操作视野小的缺点,特别是在大子宫手术时;同时,在可触摸的情况下经阴道直接断离子宫动静脉,避免了LAVH-Ⅲ型镜下断离子宫动脉时,由于电器械的止血不良或手眼协调的偏失而可能引起的大出血。对基层医院或年轻医生而言,具有更好的实用性、安全性。本课题中改良式LAVH和LAVH-Ⅰ型、Ⅲ型在肛门恢复排气时间、术中术后并发症发生率、术后住院时间等比较差异均无统计学意义,这与腹腔镜的创伤小、恢复快有关。但改良式LAVH手术简便,操作时间短,术中出血少,对术者而言更容易掌握,因而潜在的由于手术时间过长或麻醉时间过长而引起的风险也大为减少。

3.2 改良式LAVH操作技巧

虽说LAVH在临床上开展最早,但仍存在一些问题并有严重并发症的个案报道,如膀胱阴道瘘、输尿管瘘、输尿管被缝扎、肠管损伤等。最近Soong[6]报道LAVH膀胱损伤发生率为0.39%,输尿管损伤发生率为0.1%。在腹腔镜初学者中,LAVH术中并发症发生率甚至达4.2%,术后并发症发生率达12.9%[7]。该报道LAVH改良后术中无膀胱、输尿管、直肠的损失,相对更为安全、简便,但操作时同样需要注意:(1)离断子宫骶韧带时,PK刀应靠近宫颈侧远离盆侧壁,以防止热损伤从骶韧带上外侧方经过的输尿管;并分次电凝、切断部分或全部子宫骶韧带,至宫颈活动性增强即可,以降低阴式手术时由于宫颈暴露困难,宫颈难于下拉而带来的困难。(2)切开阴道后穹窿时,应先在阴道后穹隆填塞湿纱1～2块,用手指将阴道后穹窿顶起,于隆起处用电钩垂直切开约2cm。由于患者采用膀胱截石位,不将后穹窿顶起的话容易造成成角后下斜向切开后穹隆,从而影响切面的整齐性,并容易损伤直肠。(3)经阴道操作时,在宫颈阴道皱襞间环形切开阴道黏膜并延至阴道后穹窿切口处;组织钳钳夹切口上缘黏膜并上提,将子宫颈向下牵拉以达到一定张力,并以右手食指向子宫颈方向钝性分离疏松结缔组织,贯通膀胱宫颈间隙;双食指通过后穹隆,分离扩大切口;将子宫依次拉向对侧,暴露另一侧骶、主韧带,有齿直钳紧贴宫颈钳夹、切断并缝扎残端;附件拉钩将子宫动脉及附近组织下拉,钳夹、切断后缝扎残端,即可将子宫游离出来。由本文可见,改良式LAVH操作简便、安全、手术时间短、术中出血少,是临床上可供选择的一种新型LAVH术式。

参考文献

[1]仝进毅,朱春芝,卓新,等.腹腔镜辅助阴式子宫切除术在腹腔镜子宫切除术开展过程中的作用(J).中国内镜杂志,2006,12(7):728-730.

[2]Drahonovsky J,Pan M,Baresova S,et al.Clinical comparison oflaparoscopy-assisted vaginal hysterectomy(LAVH)and totallaparoscopy hysterectomy(TLH)in women with benign dis-ease of uterus-a prospective randomized study(J).Ceska Gyne-kol,2006,71(6):431-437.

[3]Reich H,de Caprio J,McGlynn F.Laparoscopic hysterectomy(J).J Gynecol Surg,1989,5:213-215.

[4]Munro MG,Parker WH.A classification system for laparo-scopic hysterectomy(J).Obstet Gynecol.1993,82:624-629.

[5]乐杰,主编.妇产科学(M).第6版.北京:人民卫生出版社,2005:7.

[6]Soong YK,Yu HT,Wang CJ,et al.Urinary tract injury in lap-aroscopic-assisted vaginal hysterectomy(J).J Minim InvasivuGynecol,2007,14(5):600-605.