肾功能失代偿期

肾功能失代偿期（精选十篇）

肾功能失代偿期 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2014年10月某院收治的慢性肾功能不全患者98例, 均为失代偿期 (3~4期) [1], 均符合慢性肾脏病的诊断标准, 临床表现为乏力、消化道症状突出、贫血、高血压、代谢性酸中毒及水、电解质紊乱。其中男59例, 女39例;年龄38~67岁, 平均 (54.3±14.2) 岁。采用抛硬币法将患者分组, 正面为对照组 (51例) , 背面为观察组 (47例) 。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者均予以临床常规治疗, 如低盐、低脂、低钙、优质的低蛋白 (0.6g·kg-1·d-1, 如鸡蛋、牛奶、瘦肉) 饮食;纠正酸中毒及水、电解质紊乱, 控制高血压, 纠正贫血, 防治感染等。观察组患者在对照组基础上加用肾康注射液 (西安世纪盛康药业有限公司生产, 20ml/支) 联合左卡尼丁注射液 (常州兰陵制药有限公司生产, 国药准字H20000543) 治疗。100ml肾康注射液加入10%葡萄糖溶液300ml, 静脉滴注, 1次/d, 治疗4周;左卡尼丁注射液3g/d, 治疗14d。

注:1mm Hg=0.133k Pa

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前后的肾功能指标 (内生肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮) 、心功能分级[采用美国纽约心脏病学会 (NYHA) 心功能分级标准]及不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 采用t检验;等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾功能指标

治疗前两组患者内生肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后观察组患者内生肌酐清除率大于对照组, 血肌酐、血尿素氮水平低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表2) 。

注:与治疗前比较, *P<0.05

2.2 心功能分级

治疗前两组患者心功能分级比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后观察组患者心功能分级优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表3) 。

2.3 不良反应

观察组患者静脉滴注肾康注射液时偶见发红、疼痛、瘙痒、皮疹等局部刺激症状及口渴, 无需特殊治疗。

3 讨论

肾衰竭可引起心功能不全, 接受透析治疗的慢性肾衰竭患者死于心力衰竭的比例高达24.3%。慢性肾功能不全引起心功能不全的原因如下:慢性肾功能不全患者均有不同程度的贫血, 导致心肌缺血、缺氧, 心肌功能减退;钙磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进, 钙盐沉积于心肌, 使心肌功能减退;电解质紊乱导致患者出现心律失常和心功能不全;患者免疫功能降低, 易引发感染, 细菌进入血循环后引发败血症或细菌性心内膜炎, 病毒可引起心肌炎或心包炎, 导致心功能不全。心功能不全是慢性肾衰竭患者的严重并发症及重要死因。

肾康注射液是在传统处方基础上进一步研发的现代中药注射剂, 已列入国家基本医疗保险目录, 是国家中药保护品种。慢性肾衰竭属湿浊血瘀证, 症见恶心呕吐、口中黏腻、面色晦暗、身重困倦、腰疼、纳呆、腹胀、肌肤甲错、肢体麻木、舌质紫暗或有瘀点、舌苔厚腻、脉涩或细涩。肾康注射液可“降逆泄浊、益气活血、通腑利湿”适用于治疗慢性肾衰竭。肾康注射液的药理研究显示, 其能降低切除5/6肾组织或摘除一侧肾加食用腺嘌呤所复制的慢性肾衰竭大鼠的血清尿素氮、肌酐水平和提高血红蛋白水平。肾康注射液成分中的大黄可影响机体氮质代谢, 增加氮代谢产物的排泄, 抑制蛋白质分解, 促进BUN的再利用;缓解残余肾单位“高代谢”状态, 延缓残余肾单位病变, 特别是对系膜细胞病理改变的发生、发展及对机体代谢的效应良好;丹参可活血化瘀, 缓解血液高凝状态;红花活血、散瘀、通经, 可抑制血栓形成;黄芪补气, 精能化血, 气能生血, 脾肾俱健, 生血有源, 可拮抗微血管痉挛和血小板凝集, 降低血黏度, 减轻或消除肾血管的瘀塞, 改善微循环;丹参可扩张血管, 增加肾血流量, 抑制免疫复合物反应及血栓素合成, 4药并用达降逆泄浊、益气活血、通腑利湿的功效。有研究表明, 肾康注 (x±s) 射液能进一步改善老年慢性肾衰竭患者的肾功能[2]。急性肾衰竭、高血钾危象者应慎用肾康注射液。用药期间患者宜食用低蛋白、低磷、高热量饮食。

左卡尼丁注射液又名左旋肉碱, 是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸, 主要作用是促进脂类代谢, 即将长链脂肪酸带进线粒体基质, 促进其氧化分解为细胞提供能量。正常心功能量供应的60%~80%来自脂肪代谢。缺血、缺氧后心肌以无氧酵解为主, 足量的卡尼丁可使心肌重新转便为以脂肪酸氧化为主, 恢复心肌细胞内能量代谢。左卡尼丁注射液可保护缺血、缺氧的心肌[3,4]。有研究表明, 左卡尼丁注射液能改善老年慢性充血性心力衰竭患者的心功能, 提高左室射血分数[5], 采用左卡尼丁注射液治疗的尿毒症心肌病患者较未采用左卡尼丁注射液治疗的患者, 其心功能指标及心肌酶指标有所改善, 表现为心搏出量、心输出量、心脏指数等指标升高, 肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶及肌钙蛋白降低[6], 与左卡尼丁注射液可减少心肌受损指标在心肌细胞中堆积有关。

本研究结果显示, 治疗前两组患者内生肌酐清除率、血肌酐、血尿素氮水平比较, 无显著差异, 治疗后观察组患者内生肌酐清除率大于对照组, 血肌酐、血尿素氮水平低于对照组, 治疗前两组患者心功能分级比较, 无显著差异, 治疗后观察组患者心功能分级优于对照组, 两组均未发生严重不良反应。表明肾康注射液联合左卡尼丁注射液治疗慢性肾功能不全失代偿期的临床效果显著, 可改善患者肾功能及心功能, 且不良反应小, 值得临床推广应用。

参考文献

[1] Inker LA, Astor BC, Fox CH, et al.KDOQI US commentary on the2012 KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD[J].Am J Kidney Dis, 2014, 63 (5) :713-735.

[2] 吴金土.前列地尔联合肾康注射液治疗老年人慢性肾衰竭的临床疗效分析[J].中华老年医学杂志, 2013, 32 (12) :1303-1304.

[3] 亓亚楠.左卡尼丁治疗老年慢性充血性心力衰竭临床效果研究[J].中国现代药物应用, 2012, 6 (18) :1-2.

[4] 刘畅.左卡尼丁在慢性心衰患者治疗中的应用体会[J].医药前沿, 2013, 35 (12) :180-181.

[5] 李春燕.左卡尼丁对老年慢性充血性心力衰竭的心功能的影响分析[J].大家健康, 2013, 7 (3) :79-80.

肾功能失代偿期 篇2

【关键词】 拉米夫定;肝硬化;乙型肝炎

文章编号:1003-1383(2009)05-0540-02

中图分类号:R 575.2 文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.014

核苷(酸)类似物(NUC)抗病毒已成为失代偿期肝硬化综合治疗的重要措施之一,拉米夫定具有毒性低、起效快、疗效好的优点,应答不佳者长期使用产生耐药变异的可能性增加。笔者自2007年6月～2009年2月对26例失代偿期肝硬化患者采用拉米夫定治疗24周,根据药物对HBV DNA的抑制程度,进一步优化NUC抗病毒治疗,结果报道如下。

临床资料

1.一般资料 病例选择按2000年西安会议“病毒性肝炎防治方案”的诊断标准,符合慢性乙型肝炎肝硬化,伴有腹水或(少量胸水)腹水并存, HBV DNA>1.0×10³拷贝/ml,HBsAg阳性,HBeAg阳性或阴性,TBil≤171 μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常或升高。排除标准:估计生存期少于3个月,并发原发性肝癌,合并丙型肝炎或丁型肝炎。对符合上述标准,依从性好,经医患沟通,同意使用拉米夫定者26例归为治疗组;对拒绝或者暂不同意使用拉米夫定者25例归为对照组,治疗组26例中男19例,女7例,平均年龄(37.9±15.1)岁,腹水23例,胸腹水并存3例;对照组25例中男19例,女6例,平均年龄(40.3±18.4)岁,腹水23例,胸腹水并存2例。两组年龄、性别及病情等方面均具有可比性(P>0.05)。

2.治疗方法 两组患者以保肝、利尿为基础,合并腹水感染者加用敏感抗生素、有明显低蛋白血症者补充白蛋白(ALB)和血浆、有水电解质平衡紊乱者及时纠正。治疗组在此基础上加用拉米夫定100 mg,每日一次口服,连续服用24周。疗程结束时,对HBV DNA阴性(≤1.0×10³拷贝/ml)的患者继续使用拉米夫定治疗,如24周HBV DNA>1.0×10³拷贝/ml者加用或换用另一种无交叉耐药的NUC。

3.观察项目 观察治疗前、治疗3个月和6个月后肝功能、HBV DNA变化和Child Pugh分级。

4.统计学处理 两组治疗前后均数变化的差异性采用t检验,组间率的比较用χ²检验,P<0.05为统计学有显著意义。

结果

治疗组临床症状缓解、腹水吸收20例,腹水明显减少4例,无变化2例,总有效率92.3%(24/26),抗病毒24周后HBV DNA转阴11例,阳性15例中,9例加用阿德福韦,5例换用恩替卡韦,1例换用替比夫定。治疗组无论是治疗前后比较还是与对照组比较,其ALT、ALB、Tbil、Child Pugh评分的改善、HBV DNA水平下降均有显著差异性(P<0.05)。对照组临床症状缓解,腹水吸收14例,腹水明显减少2例,无变化或增多7例,2例于观察期内死于肝硬化相关并发症(严重感染、肝肾综合症、肝性脑病),总有效率64.0%(16/25),两组比较有显著差异性(χ²=6.037,P<0.05)。对照组ALB、ALT、Tbil、Child Pugh评分及HBV DNA水平变化不大,见表1。

讨论

近年来,对失代偿期肝硬化患者选择NUC抗病毒已成为临床共识,对HBV DNA和ALT水平的治疗门槛越来越低。在Keeffe规范中指出HBsAg阳性的失代偿期肝硬化患者即使检测不到HBV DNA,也应该进行积极的抗病毒治疗[1]。由于NUC难以彻底清除细胞核内HBV共价闭合环状DNA(CCCDNA),停药后核内CCCDNA又继续复制,因而需要长期用药,随用药时间的延长HBV发生耐药变异的概率逐渐增加。单纯从耐药的角度考虑,初治患者选择恩替卡韦、替比夫定或者拉米夫定联合阿德福韦肯定优于拉米夫定,由于受医保政策和患者经济的限制,全部患者均选上述方案是不现实的;虽然阿德福韦耐药发生率低,但是该药起效慢,疗效评价要48周,另外,肾毒性也是医生必须慎重考虑的因素,尤其是合并自发性细菌性腹膜炎、水电解质平衡紊乱、上消化道出血等肝硬化相关并发症的时侯更应该慎用。相比之下拉米夫定抗病毒作用较强,起效快,几乎无毒性,24周内出现病毒耐药变异的可能性极小。对24周HBV DNA>1.0×10³拷贝/ml和应答不良者,不宜单药长期使用,应该及时调整方案,优化治疗。

近年来的临床实践对耐药管理的理念不断更新,耐药干预的时间点一直在向前延伸,从临床耐药(生化突破)前移到病毒学突破,再前移至未发生突破而仅为病毒学应答不良,即预测耐药可能发生的时间点(24周或48周),乃至延伸至抗病毒治疗的起点,即全面评估患者起始抗病毒治疗时即应考虑耐药发生的问题。贾继东等[2]通过替比夫定或拉米夫定治疗24周时对HBV的抑制程度,与1年疗效的相关性研究,提示替比夫定或拉米夫定治疗24周时,PCR检测不到HBV DNA,52周可达到较佳疗效;24周病毒水平下降不理想提示发生耐药的可能性增加。笔者将24周HBV DNA低于检测线上限者,继续使用拉米夫定是考虑到此类患者预计将来发生耐药的可能性较小;对HBV DNA>1.0×10³拷贝/ml者提前进行耐药干预,换用最强效且耐药基因屏障最高的恩替卡韦,或者加用一种无交叉耐药位点的阿德福韦,由于病例数少及时间短,有待进一步扩大病例观察总结。

本组资料显示,拉米夫定抗病毒治疗能够改善肝功能指标ALT、TBil及ALB(P<0.05),降低Child Pugh平均积分和HBV DNA水平(P<0.05),而对照组上述指标变化不大。治疗组在改善临床症状、消除和减少腹水方面也明显优于对照组(P<0.05)。对照组在观察期内有2例死于肝硬化相关并发症,但不能说明拉米夫定能降低失代偿期肝硬化短期死亡率(P>0.05)。笔者对HBV DNA转阴性的患者继续使用拉米夫定,虽然预测将来发生耐药的可能性较小,仍应该密切观察HBV DNA的变化,每3个月检测一次,一旦发生病毒学突破立即调整方案。以前,曾有作者采用拉米夫定/阿德福韦酯序贯治疗YMDD变异的乙肝肝硬化[3],最近更新的欧洲、亚太指南均不主张序贯疗法,一致推荐拉米夫定加用阿德福韦酯,目的是减少单用阿德福韦酯产生多重耐药的风险。总之,拉米夫定优化治疗能够提高疗效、降低医疗费用、预防和减少耐药发生,是广大农民患者明智的选择。

参考文献

[1]Keeffe EB,Dieterich DT,Han SB,et al.A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States:2008 update[J].Clin Gastro-enterol Hepatol,2008,6:1315-1341.

[2]贾继东,侯金林,尹有宽,等.替比夫定或拉米夫定抗乙型肝炎病毒的疗效预测探讨[J].中华传染病杂志,2007,15 (5):342-345.

[3]赵兴忠,吴杭源. 阿德福韦酯治疗YMDD变异的乙肝肝硬化患者疗效观察[J].右江医学,2007,35(4):377.

(收稿日期:2009-08-30 修回日期:2009-09-28)

肾功能失代偿期 篇3

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年3月 -2013年6月在河南大学第一附属医院消化内科住院治疗的失代偿期肝硬化患者60例,男性33例,女性27例;年龄33~81岁, 平均(60.06±12.13)岁。其中乙型肝炎后肝硬化34例;丙型肝炎后肝硬化8例;酒精性肝硬化10例;自身免疫性肝硬化5例;隐源性肝硬化3例;合并食管 (胃底)静脉曲张36例;腹腔积液31例;脾功能亢进26例,其中8例已行脾切除术及食管静脉曲张离断术。按Child分级:A级16例、B级34例、C级10例。所有患者治疗前行上腹部彩色B超或CT检查明确诊断,治疗前实验室检查包括血常规、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FBG)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、 谷草转氨 酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素 (total bilirubin, TBIL)、血浆白蛋白(serum albumin,ALB)等。排除细菌性腹膜炎及乙型肝炎病毒定量 >5.0×102copies/ml的患者。所有患者入院后给予保肝、降酶及对症支持治疗,必要时使用利尿药物、补充人血白蛋白、血浆等,待病情好转后择期行人脐血干细胞移植。本院开展人脐血干细胞移植治疗通过上级卫生行政主管部门备案,经医院伦理委员会批准,所有患者签署知情同意书后方将其纳入研究。

1.2治疗方法

1.2.1采集人脐血干细胞被采集脐血者均为健康足月产妇。排除标准:1肝炎、梅毒、艾滋病及其他传染病;2家族性遗传性病史、肿瘤病史、病理性妊娠。入选者均填写《脐带血供者健康调查表》以及 《脐带血供者同意书》。用装有ACD-B保存液的一次性采血袋采血,将采集的100~140 ml人脐血置于2~8℃冰壶中,专业技术人员在6 h内进行干细胞分离和提取。保证干细胞终制品有核细胞存活率 > 96%;有核细胞收集率 >85%。每例提取的人脐血中有核细胞总数为1.7×107/L~7.5×107/L,用0.9%氯化钠稀释至5 ml,立即送往介入室进行干细胞移植。

1.2.2脐血干细胞移植在介入放射室内经右侧股动脉穿刺插管,并行肝动脉造影以排除肝癌。用0.9% 氯化钠稀释收集的人脐血干细胞至20 ml,用微量泵以2 ml/min的速度缓慢从肝固有动脉注入。完毕后用0.9%氯化钠5 ml冲管,以减少干细胞在导管处的残留。术后在股动脉穿刺处加压包扎并制动6 h,观察局部渗血、足背动脉搏动情况。24 h后方可下床活动。

1.3观察指标及疗效判断

观察患者治疗前后精神、食欲状况及腹胀、腹水、 下肢浮肿等症状、体征。在移植治疗后4、8、12、16、 20和24周分别复查血常规、凝血功能、肝功能等指标。根据临床症状、体征和实验室检查结果,初步将患者疗效分为:1有效,临床症状减轻≥1项,体征改善≥1项,实验室检查指标好转≥2项;2无效,临床症状和体征没有改善,实验室检查指标无好转。

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,用t检验,P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗前后血常规指标的变化

8例脾切除术后肝硬化患者的外周血白细胞总数及血小板计数均在正常范围,经人脐血干细胞移植治疗后,白细胞总数及血小板计数总体上稍有上升, 中性粒细胞百分比有下降趋势,而淋巴细胞百分比呈上升趋势,但差异无统计学意义(P >0.05),见表1。 52例未行脾切除术患者治疗后,外周血白细胞总数及血小板计数总体呈上升趋势,中性粒细胞百分比呈下降趋势,淋巴细胞百分比呈上升趋势。60例患者术后第16、20和24周的外周血白细胞总数、血小板计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比与术前相比,差异有统计学意义(P <0.05)。见表2。

2.2治疗前后凝血功能相关指标的变化

脐血干细胞移植后第4周,60例肝硬化患者的PT、APTT和INR开始缩短,FBG小幅上升,且PT、 INR值持续改善,第16周明显下降。与术前相比,PT、 APTT、FBG及INR的改变差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。

注:†,P <0.05

注:†,P <0.05

3讨论

肝硬化是各种慢性肝病的终末表现,其凝血功能障碍、肝功能损害的临床表现在失代偿期更为明显,传统治疗以保肝、降酶、补充人血白蛋白为主,临床疗效差且难以维持。干细胞是一类有自我更新和分化能力的细胞,可定向分化为功能细胞并用于器官损伤的修复。人脐血干细胞是肝细胞的重要肝外来源,可在肝脏微环境下经细胞因子诱导、分化为功能成熟的肝细胞,参与肝脏结构功能的修复和重构, 从而有效改善肝功能[5],为肝移植提供等待时间,甚至使部分失代偿期患者恢复至代偿期。近年来,随着脐血干细胞移植术的不断深入和推广,临床上通过人脐血干细胞移植治疗术后观察到其在改善凝血功能、恢复肝功能、提升白蛋白等方面亦有很好的疗效[6,7,8,9]。

但刚等[10]研究认为患者在接受干细胞治疗后, 机体免功能得到显著提升。本研究结果显示,8例脾切除术后肝硬化患者的外周血白细胞总数及血小板计数均在正常范围内,经脐血干细胞移植治疗后,外周血白细胞总数及血小板计数总体稍有上升,中性粒细胞百分比有下降趋势,淋巴细胞百分比呈上升趋势,但差异无统计学意义(P >0.05)。52例未行脾切除术患者经人脐血干细胞移植治疗后,外周血白细胞总数及血小板计数总体呈上升趋势,中性粒细胞百分比呈下降趋势,淋巴细胞百分比呈上升趋势。 与术前相比,60例患者术后第16、20和24周的外周血白细胞总数、血小板计数、中性粒细胞百分比、 淋巴细胞百分比改变差异有统计学意义(P <0.05)。 因此,脾脏肿大或脾功能亢进仍然是白细胞总数、血小板计数减少的主要原因。干细胞移植不仅改善肝功能,还通过提高中性粒细胞数量,起到一定程度的免疫调节和增加机体防御能力的作用,与赵娟[11]的研究一致。

PT是反映外源性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X综合凝血活力最敏感的指标之一,INR作为PT的报告方式, 具有结果重复性高、实验室结果可比等特点。本研究结果显示,移植后第4周各项凝血指标均有改善, 且PT、APTT、FBG及INR持续改善。第16周明显下降,与术前相比,PT及INR的改变差异有统计学意义, 提示患者肝脏合成凝血因子的能力提高。于宏等[12]研究认为人脐血干细胞移植3个月后,肝功能及凝血指标有持续恢复的趋势,可以推断近期干细胞移植对肝功能修复有明显效果,与本研究结论一致。

肾功能失代偿期 篇4

关键词 老年肺心病 失代偿期 五苓散

老年肺心病的病理生理特点

老年人气管及支气管上皮和黏液腺退行性变，纤毛运动减弱，气管内杯状细胞增多，分泌物增多且黏稠，管腔变狭窄，从而增加了气流阻力，分泌物排出受影响；同时清除过多分泌物和异物颗粒的能力降低，影响上呼吸道防御功能，易于感染和易患老年性支气管炎。肺泡弹性蛋白变性，肺泡壁变薄，肺泡弹性回缩力减退，导致肺泡囊肺泡管和肺泡扩张，过度扩张可使肺泡破裂或融合，使有效肺泡数和进行气体交换面积减少。肺内胶原纤维交联增多，弹性减弱且无功能肺泡扩大促进肺气肿发生。随着年龄的增长，血管壁弹性纤维减少，胶原纤维增多，动脉内膜逐渐粥样变性，使老年人血管增厚变硬，血管的舒缩功能减低，易形成肺动脉高压及高血压、冠心病。心脏也发生增龄性老化，心内膜瓣膜、瓣环逐渐发生淀粉样变性和脂肪沉积，以及纤维化钙化，使瓣膜增厚或变硬。致使心脏收缩力下降，心搏出量下降，心脏储备力下降，故老年人易发生心力衰竭。老年期胸腺萎缩，胸腺激素减少使脾脏和淋巴结中的胸腺依赖区淋巴组织萎缩，血中T淋巴细胞数量减少，功能降低，对外来抗原的反应减弱。β淋巴细胞对抗原刺激的应答随增龄而下降，抗原抗体间的亲和力下降，需要T细胞协助的体液免疫应答也随增龄而下降。同时，其他各器官和组织细胞的功能出现退行性变化。致使老年人易发生肺心病，已患者更易发生心肺功能衰竭，老年肺心病失代偿期（包括急性发作期）在乏氧、感染、营养不良、呼吸衰竭时呼吸肌做功增加，导致负氮平衡，最终出现肺-肾-胃肠-肝-血液系统损害，发生多脏器衰竭。

从中医角度来看，肺心病先以肺气虚为主，后出现气阴两虚，由于反复感染风寒暑湿等外邪，促使病情进一步加重。逐渐影响至脾肾，后期影响至心。当疾病发展到失代偿期，传统上一般认为是痰饮为患肺气郁滞，心脉不畅可成瘀血，痰瘀既是病理产物，又是致病因素，导致气机不利，水津停滞，又可成痰成饮，形成恶性循环。

五苓散的适应证

五苓散一方出自《伤寒论杂病论》，在《伤寒论》中有关五苓散的条文有第8条，在《金匮要略》中，有3条。通过细读五苓散的条文，归纳出五苓散的适应证有小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐、头痛微热、水逆、心下痞、水泻、脐下动悸、吐涎沫、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮。五苓散证的病机关键为气化不利，津液不布，病位涉及上中下三焦。①膀胱气化不利，可见小便不利，小便少。②中焦气化不利，津液不布，可见口渴，消渴，烦渴，渴欲饮水。③气化不利，水蓄下焦，气血壅遏，可见脐下悸动，少腹苦里急。④气化不利，饮停中焦，可见心下痞；水饮上逆、渴欲饮水、水入即吐的水逆证。⑤气化不利，饮停心胸，则短气而咳；水饮上蒙清窍，则头目眩晕。⑥表邪未解，脉浮或脉浮数，身微热。五苓散即为助阳化气行水之剂，又是淡渗健脾之剂，还可外疏内利表里双解。一般认为五苓散证是阳气不足、气不化水、水饮停留的病症，由于水饮停留的部位不同，其临床表现有所差异，但治疗方法应该是相同的。

老年肺心病失代偿期的表现

对于老年肺心病患者，尤其病情发展到失代偿期，五脏多表现为气虚或阳虚证，易感受外邪，同时外邪也容易随经入里，使膀胱气化受阻，水液代谢出现严重障碍，主要有：①膀胱蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，舌苔白，脉浮。膀胱气化失司，在排除废水方面发生障碍，出现小便不利；因肾阳温煦作用减弱，所化生的太阳阳气减少，阳气通过三焦和太阳膀胱经向体表输布，起温养肌表、管理汗孔开合、调节体温和防御外邪的作用减弱，易出现头痛微热；同时膀胱气化失司，津液不能化生，津液不能输布上承，则烦渴欲饮。②水湿内停：口渴，渴欲饮水，心下痞，甚则水入即吐，泄泻，小便不利，以及霍乱等。是阳虚水停水逆的证候，因膀胱气化失司不仅下焦蓄水，进而胃中亦停水，至胃失和降，脾不散津，津液不能布于口，口渴，渴欲饮水；水邪上逆，阻滞中焦气机，心下痞；胃有饮停，拒而不纳，水入即吐；又因津液不化，水液浸泽胃肠，脾胃运化失司，升降紊乱，出现泄泻、霍乱，以及小便不利。③痰饮：脐下动悸，吐涎沫而眩，或短气而咳，水肿，倚息不得卧。心阳不足，下焦水邪乘虚上冲，阳气和水邪相搏出现脐下动悸；饮泛中焦，胃气上逆，则吐涎沫，同时水饮射肺，肺失宣降，气不布津，津聚饮蓄，随气上逆亦吐涎沫；水邪上冒清阳或水邪中阻，清阳不升，头目失养则头眩；肺失宣降、脾失键运、肾失蒸化影响津液的代谢，形成痰饮，妨碍气机的升降出现短气而咳；水饮外走皮肤，形成水肿；饮聚胸中，凌心射肺，致肺失宣降，心阳不展，则倚息不得卧。总之，老年肺心病失代偿期，因脏腑的气虚或阳虚，各个方面的功能降低，尤其对津液的气化和输布功能减弱，可产生多种病症，常见咳、喘、呕、痞、满、悸、眩、痛、肿、小便不利、渴等。

五苓散在老年肺心病中的应用

五苓散證在肺心病失代偿期可为主证或重要兼证，使用五苓散可以起到温通心阳、渗湿健脾、化气行水、外疏内利等重要作用。能够在很大程度上缓解或解除老年肺心病失代偿期的多种证候。现代药理学证实，五苓散有强心、利尿、降压、扩血管、促发汗、解热、镇痛抗惊厥、抗菌抗病毒、抗凝血、降血脂、增加冠脉流量、抗炎、抗过敏、兴奋呼吸、增加并维持心肌平滑肌在乏氧下的功能、保肝、防止应激性溃疡、增强网状内皮系统的吞噬功能、诱生干扰素等。对老年肺心病失代偿期患者治疗时加用五苓散可减少洋地黄类药物的用量，同时降低心肌的中毒反应；可减少利尿剂的用量，不易造成电解质的紊乱；可加强消化功能，增加体力增强抵抗力，可增加机体对乏氧的耐受性等。总之，加用五苓散，无论从改善症状还是改变机体的机能状态都有显著的作用。在用五苓散治疗老年肺心病的加减中，要充分考虑老年肺心病的特点：多脏受损、阴阳并虚、多痰、多瘀、多风、脏虚腑滞等。

参考文献

1 中国中医研究院.赵锡武医疗经验集.北京：人民卫生出版社，2005：78.

2 舒友廉，刘渡舟.应用五苓散方经验.北京中医，1996，15（2）：5.

3 岳美中.岳美中医学文集.北京：中国中医药出版社，2003：524.

4 北京中医药大学郝万山教授《伤寒论》讲义，2008.

5 黑龙江中医药大学王雪华教授《金匮要略》讲义，2008.

6 王琦.62种疑难病的中医治疗.北京：人民卫生出版社，2006.

肾功能失代偿期 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例均为我院住院的失代偿肝硬化患者,其中观察组56例,年龄27~59(平均40.8)岁。对照组30例,年龄25~57(平均40.2)岁,两组基本资料无统计学差异,具可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用PTVE术联合脾动脉截流术。对照组采用胃镜下食管胃底静脉硬化治疗。术后检测患者生命体征24h,连续观察神志改变和腹部体征,全部病例术后每月检查血肝功能指标,观察食管胃底静脉再出血情况,12个月后的随访患者生存例数。

1.3 统计学处理

计量资料用±s表示,采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

统计显示观察组术后12个月生存率高于对照组,差异有显著性(P<0.05)(见表1)。观察组术后12个月检测肝功能,进行child-pugh分级,表明观察组肝功能优于对照组(见表2)。观察组和对照组治疗后肝脏容积显著差异(P<0.05)(见表3)。病例观察12个月,观察组再出血发生率低于对照组,有显著差异(P<0.05)(见表4)。

注:*观察组和对照组相比,P>0.05

注:*观察组和对照组相比,P>0.05

注:*观察组和对照组相比,P>0.05

3 讨论

近年,应用经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术治疗门脉高压上消化道出血疗效获得肯定,但也带来另外的并发症,如肝性脑病、肝功能衰退等,远期未能改变肝硬化患者的预后[1],其中原因是TIPS后减少入肝血流,使肝细胞营养供应减少,加重肝功能衰竭。因此引起临床医师的反思,单纯门脉分流不能解决肝硬化后期的主要矛盾,尤其是门静脉离肝血流出现后,肝脏营养性供血减少,造成肝细胞缺血缺氧损害,在慢乙肝病例控制病毒后仍然看到肝细胞受损和肝功能进行性恶化的现象,再次证实了这个论点。肝硬化后期门静脉高压导致侧支循环形成,与腔静脉吻合,入肝血流转为离肝血流,造成肝脏营养性血供削减。此外,脾脏增大继而脾动脉直径同步增大,血流增多;而肝动脉直径缩小,血流减少,有学者对脾肝容积比例与食管胃底静脉关系研究发现,脾肝容积比值越高,静脉曲张程度越重,进一步说明肝硬化门静脉盗血确实对肝脏造成不良的影响[2]。这种肝脏缺血缺氧的病理改变,是肝硬化演变致肝衰竭的主要原因之一。

PTVE血管介入阻断曲张静脉,减少了食管胃底静脉盗血分流,增加肝脏的血液灌注,改善肝细胞的营养,肝功能各项指标获得改善[3]。PTVE术改变门静脉血流动力学,引起门静脉压升高,诱发再出血,曾受到冷落和质疑。术中根据门静脉压力,进行脾动脉截流术,减少血流,纠正脾动脉盗血,使肝动脉血流增加;还削减亢进的脾功能,同时抵销门静脉侧支栓塞所致的压力升高,对PTVE有互补作用。

术后追踪两组病例12个月,观察组的病死率、肝功能Chind￣Pugh评级,术后再出血率三项指标均优于对照组,两组差异有统计学意义。采用CT扫描计算肝脏容积,观察组治疗前后对比、两组治疗后对比,观察组术后肝脏容积增大,说明联合血管介入可促进肝细胞再生。

摘要：我院住院的失代偿肝硬化患者86例,随机分为两组,观察组56例采用内镜食管胃底静脉硬化治疗,对照组30例采用常规手段治疗,对比治疗效果。术后12个月观察组生存率高于对照组(P<0.05),观察组的生存率、肝功能分级,再出血率三项指标均优于对照组,两组差异有统计学意义(P<0.05)。失代偿期肝硬化患者进行联合血管介入治疗,能改善肝脏容积和肝功能分级,降低门脉高压性出血发生率,延长患者的生存期。

关键词：门静脉,脾静脉,盗血,血管介入,肝容积

参考文献

[1]毕向军,杨冬华,农玉新,等.经颈静脉肝内门体分流术对肝功能的影响[J].世界华人消化杂志,2000,8(5):594-595.

[2]曾文勇,蒋鸥,刘宇,等.肝硬化患者脾肝容积比与食管胃底静脉曲张的关系[J].临床肝胆病杂志,2012,28(7):535-537.

脐血干细胞移植治疗失代偿期肝硬化 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年至2010年在湖南省人民医院肝病内科行脐血干细胞移植的失代偿期肝硬化患者43例,男35例,女8例,年龄18～70岁,平均52.7岁。其中乙型肝炎后肝硬化25例,乙型肝炎+酒精性肝硬化4例,酒精性肝硬化6例,胆汁性肝硬化5例,肝豆状核变性所致肝硬化1例,隐源性肝硬化2例。

1.2 方法

采用脐带血干细胞,利用介入方法,通过股动脉穿刺将处理后的脐血干细胞经过肝固有动脉移植到患者肝脏内,观察患者症状改善及检测患者肝功能改善情况。

1.2.1 采集脐带血干细胞

选择健康足月产妇,并排除肝炎、艾滋、梅毒及其他传染病、家族性遗传病史、肿瘤病史者,无病理妊娠,填写《脐带血供者健康调查表》和《脐带血供者同意书》。用装有ACD- B保存液的一次性采血袋,在胎盘娩出前以密闭式采血法采血,采血量100～140 ml,置于2～8 ℃冰壶中,立即送到干细胞分离实验室,保存时间小于6 h。由细胞分离专业人员严格按照操作步骤进行分离提取。干细胞终制品有核细胞存活率大于96%,有核细胞收集率大于85%,每例提取的脐带血有核细胞总数为(1.6～7.3)×107。以生理盐水稀释到5 ml,立即送到介入室进行干细胞移植。

1.2.2 脐带干细胞经股动脉移植

在介入治疗室内,经右侧股动脉穿刺插管,首先进行肝动脉造影记录、摄像,排除肝癌。将脐血干细胞液用生理盐水稀释至20 ml,用微量注射泵2 ml·min-1缓慢从肝固有动脉处注入,注完后用5 ml生理盐水冲管,以减少干细胞在导管内的残存。术后股动脉穿刺处加压包扎,下肢制动6 h,观察局部有无渗血,足背动脉搏动是否正常。24 h后可以下床活动。

1.2.3 疗效观察

在脐血干细胞移植术后第4、12、24周查患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)等指标,评价患者临床症状及体征。

1.3 统计学处理

使用SPSS 13.0统计软件,计量资料采用undefined描述,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脐血干细胞移植成功率及不良反应

43例患者手术均成功,成功率为100%。术后2例患者发热,未见白细胞升高,穿刺部位无出血及渗出。未发生与移植相关的严重并发症。

2.2 症状改善程度

脐血干细胞移植术后1周左右,所有患者出现精神、体力、食欲明显好转,肝脏功能检查结果无明显改善;第4周,1例患者精神、体力、食欲恢复正常,无须补充人血白蛋白,双下肢水肿消失,但肝功能改善不明显;第12周,1例患者精神、体力、食欲恢复正常,无须补充白蛋白,双下肢水肿消失,但肝功能改善不明显。

2.3 肝脏功能变化

第24周时,血浆ALB、ALT及TBIL与术前比较差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。43例完成24周随访,白蛋白术后4周有所下降,但术后12周时上升,术后24周上升明显,由(30.3±3.8)g·L-1上升至(33.8±5.1)g·L-1,差异有统计学意义(P<0.05)。总胆红素的变化趋势与白蛋白基本相同,先有缓慢上升,之后好转,术后24周时与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。ALT逐渐下降,但下降幅度小,由术前(53.7±5.6)U·L-1到术后24周下降至(49.5±3.1)U·L-1,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 讨论

干细胞移植是将具有一定增殖能力和分化潜能的干细胞植入体内,以替代因退变、损伤、基因缺陷或自身免疫而受损的细胞,重构原组织器官的结构和功能,是器官移植的发展和改进[1]。干细胞分为胚胎干细胞、脐血干细胞和成人干细胞。干细胞存在于早期胚胎、骨髓、脐带、胎盘和部分成年人细胞中[2,3,4]。目前临床上已经开展了血管、神经、心肌、肝脏的干细胞移植。胚胎干细胞具有极强的可塑性和增殖能力,但存在着诸多问题,如伦理分歧、异体抗原、无限增殖、容易恶变等。骨髓干细胞容易获得,具有免疫耐受等优点,已开展了临床应用[5],但其数量及质量问题差强人意。脐血干细胞相比成人干细胞有两大优势,一是易获得性,二是移植物抗宿主病的发病率较低,这是脐血中干细胞比较幼稚、免疫耐受性较高的结果。成人干细胞特性及分类标准根据其所在组织或器官内部的自我更新及分化能力而有所不同。

移植的脐血干细胞通过多种细胞因子与微环境相互作用以达到彼此适应,微环境中基质细胞产生的趋化因子1(SDF- 1/CXCL12)及其受体、CXCR4等对移植后干细胞的趋化、归巢、活化及存活均起着重要的作用[6,7]。也有学者报道,Nf2/Merl可以通过影响微环境来调节移植的脐血干细胞的功能[8]。故移植成功与否与植入的微环境密切相关,这是脐血干细胞移植的关键所在[9]。董伟民等[10]利用氨磷汀对干细胞移植患者进行预处理,能明显改善移植疗效。已有大量的实验证明,体外培养的脐血干细胞在相关因子的调节下可分化成各种细胞,包括肝细胞。而脐血干细胞移植就是直接将干细胞种植到肝脏,在肝组织及其微环境的调节下,成长发育成脐血性肝干细胞、肝细胞及胆管细胞,再通过分化增殖成为成熟的肝细胞,来修补旧的肝组织。本研究采用经肝固有动脉介入途径移植脐血干细胞,比起经静脉途径,直接定植在肝脏的干细胞的数量大,避免了经过全身血液循环后进入肝脏引起的细胞数量减少,为脐血干细胞移植中干细胞的“归巢”提供有力的技术支持。

本研究显示,脐血干细胞移植前后患者的TBIL和ALB均有差异,说明植入的脐血干细胞可以发挥改善肝损伤的作用,其作用途径可能有:(1) 在肝损伤时,体内微环境中的细胞因子(生长因子)或应激(炎症)信号分子刺激或诱导脐血干细胞转化为肝细胞或肝样细胞而行使正常肝细胞的功能;(2) 脐血干细胞直接行使部分肝细胞的功能;(3) 脐血干细胞输注后可以诱导机体分泌生长因子,这些生长因子刺激机体肝脏产生新的肝细胞;(4) 脐血干细胞能够产生重要的细胞- 细胞接触和支持造血的生长因子,还能通过诱导“归巢”受体将干细胞融合入肝进而使干细胞转化为肝样细胞而发挥作用;(5) 脐血干细胞与体内的肝细胞“融合”后基因重排而行使了肝细胞的功能。移植后4周大多数患者症状有不同程度的改善,可能与经过治疗的心理暗示、患者自我感觉有关。血液生化检查好转不明显,这与移植的细胞定植、分化、增殖的过程相关,同时原有肝炎有可能发展、恶化,移植后的干细胞不足以抵消其破坏程度。如果临床能通过干预输送干细胞,那就能提高治疗效果。12周后我们观察到,患者的白蛋白、总胆红素指标好转,而转氨酶也缓慢下降,与脐血干细胞转化成成熟的干细胞发挥作用有关。至于转氨酶恢复效果为何强差人意,尚须进一步的临床观察与实验室研究。傅念等[11]经过移植干细胞治疗肝硬化顽固性腹水近期疗效及安全性令人满意,我们的临床研究也有相似的结果,但由于患者依从性关系,未作系统的分析。

本研究探讨了脐血干细胞对失代偿期肝硬化患者肝功能改善的作用,结果显示其具有一定疗效,社会价值大,但是关于脐血干细胞移植还存在一定的问题,如细胞数量不足、肝脏微环境的影响等。目前临床上尚缺乏大规模的数据资料,对于其疗效及其安全性未作出系统的评估。在将来,分子生物学及组织工程学的发展一定会对干细胞移植的发展有积极影响。

参考文献

[1]LI L,TENG G J.Study on the isolation,culture,cryopreserva-tion,and thawing of rat hepatocyte in hepatocyte transplanta-tion experimental research[J].Chin J Radiol(Chinese),2002,36(4):369-372.

[2]李桂英,董博.血干细胞移植术的研究进展[J].现代医药卫生,2008,24(1):82-83.

[3]达万明,裴血涛.外周血干细胞移植[M].北京:人民卫生出版社,2007:7-8.

[4]蔡云峰,陈积圣,闵军,等.骨髓源性肝干细胞定向分化及脾内移植研究[J].中华实验外科杂志,2004,21(5):551-553.

[5]宋慧慧,陈宝安,刘苒,等.骨髓增生异常综合征进展为急性白血病行自体造血干细胞移植1例[J].东南大学学报:医学版,2010,29(6):608-610.

[6]STRASSER H,MARKSTEINER R,MARGREITER E,et al.Autologous myoblasts and fibroblasts versus collagen for treat-ment of stress urinary incontinence in women:a randomisedcontrolled trial[J].Lancet,2007,369(9580):2179-2186.

[7]SCHULZ J A,NAGER C W,STANTON S L,et al.Bulking a-gents for stress urinary incontinence:short-term results andcomplications in a randomized comparison of periurethral andtransurethral injections[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dys-funct,2004,15(4):261-265.

[8]LARSSON J,OHISHI M,GARRISON B,et al.Nf2/merlin reg-ulates hematopoietic stem cell behavior by altering microenvir-onmental architecture[J].Cell Stem Cell,2008,3(2):221-227.

[9]BROXMEYER H E.Going home:inhibiting stem cell CD26[J].Blood,2006,108(13):3966.

[10]董伟民,曹祥山,凌云,等.氨磷汀在异基因造血干细胞移植预处理中的保护作用[J].现代医学,2011,39(1):71-73.

肾功能失代偿期 篇7

关键词：肝硬化,失代偿期,营养膳食,护理

肝硬化失代偿期患者, 胃肠道淤血水肿, 消化、吸收、蠕动功能障碍, 食管和胃底静脉曲张。临床上如患者饮食不当, 可致病情恶化, 甚至引起并发症的发生, 为了配合治疗, 让患者从饮食中摄取足够的营养物质, 提高机体的抵抗力[1], 减少并发症的发生, 近几年来, 我院在临床护理工作中, 加强了营养膳食护理。通过对80例患者的膳食护理, 取得了一定疗效, 现介绍如下:

1 临床资料

1.1 一般资料

80例患者年龄12~76岁, 平均56岁;病程最短者为8年, 最长者为40年。40例肝硬化失代偿期 (无昏迷, 无黄染) 患者进行饮食营养指导为观察组, 其余40例 (无昏迷, 无黄染) 患者由于自身不合作为对照组。

1.2 护理结果

观察组患者从饮食中摄取足够的营养物质, 提高机体抵抗力, 减少了并发症的发生。恢复情况好于对照组。

2 护理措施

2.1 饮食原则的宣教

向患者及家属做好饮食原则的宣教。进食以高热量、高蛋白质、高维生素而且易消化的食物为主[2]。也就是说, 食物结构应以“营养合理搭配”为原则。

合理而完全的食物营养应包括适当比例的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和某些矿物质。很多患者及家属错误地把营养好等同于高蛋白。其实, 进食高蛋白质食物应根据自身肠道的吸收功能来决定, 进食过多蛋白质不但引起腹泻, 还可因肠道吸收过多的毒性物质而诱发肝昏迷。40例观察组患者听从护理指导, 经常进食各种豆类、薯类、大米、玉米、小麦、高粱、禽蛋类、奶制品, 既补充了体内蛋白质, 又减轻了肝脏负担[3], 血浆蛋白升高情况显著优于对照组。

2.2 掌握好营养物质分配量

少食多餐, 禁饮酒及含酒精的饮料, 掌握好营养物质分配量。蛋白质每日100~150 g, 脂肪每日40~50 g, 糖每日300~500 g, 每日热量2 500~3 000卡。多食含维生素B、C的蔬菜、水果 (桔汁、西瓜等) 。摄水量每日不超过2 000 ml, 重度腹腔积液者每日钠盐摄入量不超过1 g。合理的营养物质, 可促进肝细胞再生, 改善机体代谢, 减轻肝、肾等器官负担, 促进肝功能恢复。

3 护理指导

3.1 做好饮食卫生宣教工作

肝硬化失代偿期患者抵抗力低, 稍微不注意饮食卫生, 即可导致腹泻, 从而引起其他并发症。应养成饭前、便后洗手的良好习惯, 在进食冷冻食物和水果前应有适当的消毒措施 (如冷冻食物煮沸, 水果用开水烫洗、削皮等) 。

3.2 向配餐人员做好膳食指导

3.2.1 食物性状

肝硬化失代偿患者, 所进食物的性状应该以易消化、热度适中的软食为主。进食太粗糙尤其是带有细小动物骨刺的肉类、鱼类或较硬水果, 咀嚼不充分, 骨刺或块较大而且硬的水果有可能刺破或划破曲张的食道静脉而引起大出血[4,5,6]。这就要求配餐人员及家属耐心、细心, 做好患者膳食, 饭菜需软易消化又富有营养, 如鸡蛋糕、发糕、馒头、软的米饭、面条、瘦肉丝炒青菜、鱼虾等。观察组的40例患者听从指导, 无一例并发症发生;对照组患者由于不听指导, 进食黏豆包、冻梨等而诱发了消化道大出血。

3.2.2 食物种类

肝硬化失代偿期患者应多食植物纤维类食物, 瘦猪肉、鸡胸肉等肉类, 田螺、鱼、虾等海产品为主。因此期患者肠道的消化吸收功能下降, 纤维类食物可刺激胃肠蠕动, 不利于细菌在肠道内生长, 利于通便而减少废气。毒物在肠道的产生和停留时间, 使体内产生的毒性物质及时排出, 预防了肝性脑病的发生。

3.2.3 调味品

肝硬化失代偿期患者由于限制钠盐的摄入, 可能感觉食物无味, 有的家属就用一些调味品以增加患者的食欲, 如用糖、盐、酒、酱、醋及某些香料, 但此期患者用量必须比正常情况下少, 最好少用或不用料酒, 少用醋、酱等, 因其含少量酒精, 长期应用可加重肝脏损害。

通过对80例患者的护理观察, 笔者认为合理的营养膳食护理[7], 既补充了机体各所需的种营养成分和热量, 保持体内水、电解质平衡, 维持机体新陈代谢, 加快机体修复, 又减少了并发症的发生, 是配合临床治疗的基本方法之一。

参考文献

[1]Ziegler EE, Filer LJ.现代营养学[M].闻芝梅, 陈君石, 译.北京:人民卫生出版社, 1998:4.

[2]周庆均.病毒性肝炎[M].北京:人民卫生出版社, 1988:412.

[3]张玲霞, 王永怡.肝炎防治360问[M].北京:金盾出版社, 1992:63.

[4]秦风兰.85例门脉性肝硬化上消化道出血护理体会[J].中国现代医生, 2008, 46 (10) :123.

[5]代惠玲, 刘小奕.消化性溃疡护理的新观念[J].中华护理杂志, 1999, 34 (7) :443.

[6]任爱农, 刘霞, 任爱香.肝硬化门静脉高压症并上消化道出血的治疗现状[J].中国现代医生, 2007, 45 (5) :70-71.

肾功能失代偿期 篇8

患者，男，56岁。于2007年7月21日因自觉乏力、腹胀、气紧1个月余，加重1周入院。患者既往体健，无肝炎、结核等传染病史。入院查体：BP 120/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双肺部呼吸音清，未闻及干湿音，心率85次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹膨隆，肝、脾于肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常，腹部移动性浊音阳性，双下肢呈可凹性水肿，关节、神经系统检查正常。实验室检查：腹部B超示：肝硬化(肝脏轻度萎缩)腹水量约14.5 cm，血常规：WBC(白细胞)2.6×109/L, RBC(红细胞)4.5×1012/L, Hb(血红蛋白)110 g/L, PLT(血小板)150×109/L，尿常规(-)，肝功能ALT(谷氨酸转氨酶)30 U, DBi L(直接胆红素)3.0μmol/L, TBi L(总胆红素)9.0μmol/L，白蛋白15 g/L，球蛋白60 g/L，总蛋白75 g/L，乙肝五项HBs Ag(表面抗原)(+)，HBe Ag (e抗原)(-)，抗HBe (e抗体)(+)，HBc Ig M(核心抗体)(+)，HBV-DNA(乙肝病毒染色体)(+)，肾功能BUN(尿素氮)5.9 mmol/L, Cr(肌酐)65 mmol/L，空腹血糖4.5 mmol/L。

入院诊断：乙肝性肝硬化，肝功能失代偿期，腹水形成。

入院后给予大量放腹水，补充白蛋白及支持对症治疗，症状较前明显改善。之后给予拉米呋定100 mg, 1次/d，呋塞米20 mg, 2次/d，安体舒通40 mg, 3次/d，口服。住院2周好转出院。出院时患者B超提示腹水量为5.6 cm，化验ALT正常，乙肝五项HBs Ag(+)，HBe Ag(-)，抗HBe(+)，HBc Ig M(+)，HBV-DNA(+)，血常规WBC 2.8×109/L，余各项正常，尿常规阴性。院外一直坚持服用拉米呋定100 mg, 1次/d，患者每2周复查1次，据腹水量的逐渐减少而减少利尿剂的用量，于2007年10月2日再次复查，患者行腹部B超检查提示无腹水，肝功能ALT正常，乙肝五项同前，血常规WBC达4.0×109/L, HBV-DNA定量测检(于本地区二甲医院检查)，较前明显减少。此后，停用利尿剂，拉米呋定继续口服，患者一度病情平稳，未再出现腹水、消化道出血等并发症的发生，于2008年5月20日HBV-DVA转为阴性。2008年10月因感冒后自觉乏力，再次就诊我院，腹部B超提示腹水4.6 cm, ALT 65 U/L，血常规WBC 2.8×109/L，余正常。

2 讨论

在失代偿期肝硬化患者中，一部分患者HBe Ag(-)，但如果持续处于高水平的HBV-DNA复制，伴有明显的肝细胞坏死和炎症，对这部分患者进行有效的抗病毒治疗，可以降低肝组织的炎症坏死，使病情得到一定的改善和延缓，拉米呋定是失代偿期肝硬化目前重要的一线抗病毒药物。

拉米呋定商品名贺普丁，是核苷类抗病毒药物，对体外及实验性感染动物体内的HBV(乙肝病毒)有较强抑制作用。拉米呋定可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米呋定三磷酸盐，它是拉米呋定的活性产物，既是HBV聚合抑制剂，亦是此聚合酶的底物，可渗入到病毒DNA链中阻断病毒DNA合成。拉米呋定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，但能迅速抑制HBV复制，其抑制作用持续于整个治疗过程，同时使ALT正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎性改变，并减轻或阻止肝脏纤维化进展。用法：100 mg，每日1次，适用于HBe Ag(+)、HBV-DNA(+);HBe Ag(-)，抗HBe(+)、HBV-DNA(+)。

乙型肝炎有效的治疗药物，因拉米呋定的耐受性优于干扰素，且干扰素有一定不良反应，免疫调节机制可能加重肝硬化患者的肝损伤，并可能出现致命性的炎症活动，发生重型肝炎，所以拉米呋定是失代偿期乙型肝炎肝硬化目前重要的一线抗病毒药物，但在拉米呋定治疗中仍会发生HBV聚合酶基因区(YMDD)的变异。

肾功能失代偿期 篇9

1.资料与方法

1.1 病例选择 80例病例均为2009年2月～2011年5月我院收治的确诊乙肝后肝硬化失代偿期患者，HBVDNA定量104拷贝/ml，HBeAg阳性，乙肝病毒标志物(HBVM)阳性。按照本人意愿和经济条件分为观察组和对照组各40例。其中观察组男21例，女19例，年龄36～64岁，乙肝病史9～30年，肝硬化病史3～12年；男22例，女18例，年龄37～65岁，乙肝病史8～29年，肝硬化病史3～13年。两组患者在年龄、性别、病史等方面比较无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。排除其他类型肝炎病毒交叉感染。

1.2治疗方法：对照组采用综合疗法，包括给予甘利欣，清开灵注射液，维生素C，门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、白蛋白及利尿、抗感染、止血等对症治疗，观察组在对照组基础上加用恩替卡韦0.5mg/d口服，疗程6个月，还原型谷胱肝肽1200mg加入100ml生理盐水中静滴，1次/日，疗程1～3个月。每4周查肝功，12周查HBVDNA定量及乙肝病毒标志物等。治疗期间密切观察不良反应及并发症。

1.3疗效判断标准 顯效：疗程结束后，自觉症状基本消失，腹水，黄疸消退，血清SB及ALT接近正常，PTA明显升高者。有效：自觉症状明显改善，黄疸下降，腹水减少，SB及ALT明显下降，PTA有升高者。无效：症状及实验室指标无改善。 1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果2.1 临床疗效比较 观察组40例，显效20例，有效14例，无效6例，总有效率85.0%，对照组40例，显效6例，有效18例，无效16例，总有效率60.0%，观察组和对照组总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。2.2 治疗前后肝功能比较，见表1。

表1 治疗前后肝功能比较注：观察组和对照组治疗前后肝功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组PTA(%)治疗前分别为43.9±7.6和42.8±7.9(P＞0.05)，治疗后分别为89.6±12.8和50.7±20.7(P＜0.05)。2.3 HBVDNA定量水平及阴转率的比较 观察组有32例HBVDNA阴转（80%），对照组无HBVDNA阴转，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 药物不良反应 治疗过程中未发现明显不良反应。

肾功能失代偿期 篇10

本组肝硬化失代偿的诊断依据参考文献[1]肝硬化章节。选择2002年4月至2006年底住院肝硬化失代偿患者29例。其中男性26例, 女性3例, 年龄14~75岁, 平均46岁。病因:肝炎后肝硬化22例, 血吸虫性肝硬化2例, 酒精性肝硬化1例, 原发性胆汁性肝硬化1例。病程最长28年, 最短6个月, 2例不详, 平均5.3年。腹水程度:大量5例, 中等量18例, 少量3例。

2 发生机制

2.1 定居于肠道细菌的组成

分为需氧菌和厌氧菌两大类。在维持肠道微生态平衡方面起主要作用, 当人体患病时, 这种平衡失常, 就会导致菌群失调, 肝硬化患者及伴腹水时尤甚[2]。

2.2 肝硬化失代偿患者易发生肠道菌群失调

主要因消化功能下降, 肠蠕动减慢、淤血、水肿等降低了肠粘膜的清除功能, 容易发生细菌过度生长。另外, 饮食不洁, “有害菌”过量进入肠道。因肝脏功能下降得不到及时的自然防御地遏制或消除[3], 还有抗生素应用致二重感染等, 这些都是促使和形成肠道菌群失调的因素。

2.3 监测方法

菌群失调的病种很多, 临床最常见的是肠道菌群失调, 而肠道菌群失调最主要症状是腹泻[2]。每日排糊状、稀水样或水样便 (>3次/d) 或粪便量 (>200g/d) , 且水份超过粪便总量的85%时即为腹泻。腹水常规如为渗出液, 考虑并发自发性腹膜炎。

3 护理体会

3.1 患者充分休息, 规律生活, 可以起到减轻肝脏负担, 改善肝功能, 增强体质等作用

除上午卧床治疗外, 午睡需1h以上, 下午及晚餐后在病房区域以散步等形式活动半小时左右。活动量应以不感到疲乏、不加重症状为度。晚嘱用温热水泡脚、按摩脚心区, 促进睡眠。睡前不饮咖啡、浓茶等刺激性食物。晚八点即可睡眠, 为患者提供安静、舒适的环境, 避开打扰, 提高睡眠质量。卧床时尽量取平卧位, 以增加肝、肾血流量。

3.2 保持大便通畅

多吃新鲜水果和蔬菜, 苹果是最好的食品。它不仅含有各种维生素、纤维素等, 还有鞣酸和锌等多种微量元素, 可促进大便通畅, 利于肠道内环境的恒定, 从而稳定肠道菌群正常分布。

3.3 注意饮食营养和卫生

为病人提供适合肝硬化失代偿期营养均衡、热量满足需要的易消化无刺激的合理饮食。饮食原则为:一优、二低、三忌。一优:优质蛋白;二低:低糖、低脂 (以植物油为主) ;三忌:忌酒、辣、油炸食品。根据病情变化及时更改, 在血氨正常情况下, 每日应给予适当优质蛋白质食品。限制在40~60g/d, 如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。特别是酸牛奶, 对多数病人是最好的食品, 易消化吸收, 含有乳酸杆菌活菌的生物活性作用有助于保持肠道正常微生态环境。反复宣教卫生三洁:饭前、便后清洁洗手;餐饮具、用具清洁;食品清洁卫生。

3.4 心理护理

肝硬化病程长, 病情反复发作, 治疗费用大。长期病魔的缠绕, 患者精神压力大, 内心痛苦焦虑。中医理论认为:“郁”、“怒”伤肝, 故肝硬化患者应十分注意情绪的调节。遇事豁达开朗, 可适当安排读书看报、散步, 分散其注意力, 稳定其情绪的作用。

4 结语

4.1 肠道菌群分为三大类

即原籍菌与宿主共栖的条件致病菌、病原菌[4]。保持机体的正常生态平衡, 避免条件致病菌和病原菌过度定植和繁殖, 才能使肠道菌群保持正常, 而正常的肠道菌群是人体健康的保证。

4.2 失代偿肝硬化患者, 肠蠕动减弱, 常有消化酶和胃液分泌不足, 肠道内细菌过度生长

另外, 肝硬化失代偿是一种全身的慢性疾病。为此, 对患者在休息睡眠, 饮食卫生营养、心理支持等方面, 作了具体规定的护理内容。通过对29例患者实施护理后, 仅2例出现了腹泻症状。说明保证消化吸收和维持最低限度的肠内营养, 可减少肠道细菌过度生长及细菌易位。

4.3 肝硬化失偿最严重的并发症是自发性细菌性腹膜炎

肠道菌群失调在其发病机制中起主要作用。因腹泻型常引起肠道细菌感染和肠粘膜屏障破坏, 机体抵抗力进一步下降, 易合并多种细菌感染, 常致呼吸道、泌尿道、肝胆系统和腹腔感染[5]。本文仅2例病人先有腹泻症状, 后发生自发性腹膜炎。其发生率在7%以下, 而在住院的肝硬化腹水病人中, SBP (自发性细菌性腹膜炎) 发生率可达10%~25%[6]。相比之下, 其发生率为其低值以下。说明各项护理措施得当, 对于失代偿肝硬化患者在干预肠道菌群失调方面的确能发挥极其重要的作用, 这是不容忽视的。

参考文献

[1]叶任高, 陆再英.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社, 2001:461～465.

[2]张达荣.消化系统疾病与微生态[M].上海:上海科学技术出版社, 2001:106, 401.

[3]贾辅忠.肝病与肠道微生态环境[J].中国实用内科杂志, 2006, 26 (13) :972.

[4]盛吉芳.抗生素应用与胃肠微生态[J].中国实用内科杂志, 2006, 26 (13) :968.

[5]王岳, 余传隆.肝硬化病学[M].北京:中国科学技术出版社, 321.