退变性关节炎

退变性关节炎（精选八篇）

退变性关节炎 篇1

退变性髋关节炎(Arthritis of the Hip)是一种老年退行性病变,多见于男性患者,本病病程长,开始以关节软骨退变为主,然后继发全关节炎,严重影响老年人的生活质量。退变性髋关节炎最主要的临床表现包括关节肿胀、关节疼痛、关节功能受限等。透明质酸钠(Sodium hyaluronate,SH,又称玻璃酸钠)是一种高分子的粘多糖,透明质酸钠具有缓解关节肿胀、疼痛及改善运动障碍、促进软骨的修复与愈合等功能。髋关节腔内注射透明质酸钠,可有效延缓关节炎的病情发展、改善髋关节的关节功能。2009年8月～2010年8月我们采用髋关节腔内注射透明质酸钠治疗了60例退变性髋关节炎,取得了较好的临床疗效,现分析报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2009年8月～2010年8月在我院接受治疗的120例退变性髋关节炎患者,按照随机对照的原则分为研究组和对照组,每组各60例患者。研究过程中所有患者均获得随访。本研究患者的病程为1个月～10年,平均为(3.7±1.4)年。研究组60例患者中,男性患者47例、女性患者13例;患者年龄(43～78)岁,平均年龄为(65.3±9.2)岁;双侧髋关节病变患者10例,单侧髋关节病变患者50例(左侧病变27例、右侧病变23例)。对照组60例患者中,男性患者49例、女性患者11例;患者年龄(44～79)岁,平均年龄为(64.7±9.9)岁;双侧髋关节病变患者8例,单侧髋关节病变患者52例(左侧病变25例、右侧病变27例)。所有患者均符合髋骨骨关节炎的诊断标准。X线检查示:骨密度增高硬化,关节间隙变窄,股骨头和髋臼软骨局灶性囊性变,关节边缘骨赘增生等;血沉增快。两组患者的性别、平均年龄、病变部位、病程、病变严重程度等方面的比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

研究所有患者均给予常规治疗(非甾体类、活血类药物及理疗等方法);研究组患者在加用髋关节腔内注射透明质酸钠治疗,在牵引透视引导下关节腔内穿刺、透明质酸钠(2ml)(透明质酸钠凝胶益术康,常州药物研究所生产,生产批号:20090702,1011292825)腔内注射冲洗,每周注射一次,五次为一个疗程。C型臂X线机透视下髋关节腔内注射的方法:仰卧于牵引床上、双足固定,患肢外展30°、屈髋30°,充分牵引患肢,使关节间隙牵开(1～2) cm。选择股骨大粗隆顶点上1 cm处为穿刺点,2%利多卡因5ml局部浸润麻醉。在透视引导下穿刺针置入髋关节腔内,用生理盐水反复冲洗关节腔,直至冲洗关节液清澈;冲洗结束后关节腔内注入透明质酸钠2 ml。拔除穿刺针后反复、轻柔地活动髋关节(伸屈活动),使透明质酸钠在关节腔内均匀分布[1]。治疗后口服3日抗生素以预防感染。

1.3 临床疗效评价

1.3.1 临床疗效评价标准

参考相关文献,临床疗效评价标准制定如下:①显效:患者的主要症状及体征消失或基本消失,得到明显的改善;②有效:患者的主要症状或体征有好转;③无效:患者的主要症状或体征无明显改善,或病情进一步恶化。以‘显效+有效’患者总例数计算治疗有效率。

1.3.2 Harris评分系统评分

参照髋关节Harris评分系统,综合评价患者的疼痛、关节功能、运动范围及疾病进展等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学分析软件包进行统计学分析,定量数据采用均数±标准差表示。检验方法:定量数据采用t检验;计量数据采用四格表资料的χ[2]检验。检验水准均取α=0.05。

2、结果

2.1 两组患者的临床治疗结果比较

研究组患者的有效率为81.67%,对照组患者的有效率为56.67%。研究组患者的临床疗效明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 Harris评分系统评分

两组患者治疗后的Harris系统评分均较治疗前有改善。研究组患者的Harris评分较治疗前改善更为明显,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。(见表2)

3 讨论

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是常见的、主要累及负重及大关节的一种慢性关节病,最常发生于髋关节、膝关节。O A的主要病理改变为关节软骨的退行性变及继发性的骨质增生。OA的主要临床表现:关节疼痛、关节僵直畸形及关节功能障碍等。退变性髋关节炎多见于老年男性,多为单侧发病[2]。

透明质酸钠(SH)是一种高分子粘多糖,SH主要由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖聚合而成,是双糖单位。SH具有可塑性、渗透性、高度粘弹性及良好的生物相容性等特性,临床上具有有效缓解关节肿胀、关节疼痛及关节运动障碍,促进软骨的修复与愈合等功效[3]。

腔内注射SH提高滑液中透明质酸的含量,恢复滑液正常生理功能;抑制软骨发生退行性变;刺激滑膜细胞加速透明质酸的合成与分泌[4]。SH能在宏观水平(关节内流变环境)、局部水平(关节中液流的稳定)及微观水平(关节中细胞化学环境的维持)等三个水平上影响关节内的环境稳定。本研究发现,髋关节腔内注射SH治疗退变性髋关节炎能明显缓解关节疼痛、改善关节的功能。

综上所述,在退变性髋关节炎的治疗中给予关节腔腔内冲洗、透明质酸钠注射治疗,能有效缓解疼痛、延缓病情发展、有效改善髋关节的功能,是临床上一种操作简便、安全性高的治疗手段[5]。

参考文献

[1]张闻生,李保健,李庆富.关节腔内注射透明质酸钠治疗髋关节骨性关节炎对关节液氧自由基的影响[J].河北医药,2010;32(1):33-34

[2]苏小平,高军茂,白奉洲.透明质酸钠治疗髋关节骨性关节炎临床观察[J].中医正骨,2003;15(6):344

[3]尚剑,吕达.膝关节腔注射玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志,201;19(6):685-686

[4]高晖.关节内注射透明质酸钠治疗350例膝关节骨关节炎[J].福建医药杂志,2007;29(5):96-97

退变性关节炎 篇2

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0230-02

髌股关节是退变性骨性关节炎的好发部位，也是膝关节疼痛的常见原因。至今对退变性髌股关节炎术式的选择和疗效的判断上，临床上仍存在一定的争论[2]。回顾我科自2009年应用关节镜手术来治疗的退变性髌股骨性关节炎63例计97膝，获得了良好的效果。

1. 临床资料

1.1 一般资料 纳入本组病例共97膝。男性24例，双膝14例，单膝10例，共38膝，占39.2%；女性39例，双膝20例，单膝19例，共59例，占60.8%；年龄31～79岁，平均62.7岁。术前Lysholm评分： 25-74分（平均51.3分）。

1.2 临床表现 本组63例膝关节病人主要症状包括：髌骨外侧疼痛，以半蹲、攀爬活动时为著；屈伸膝关节可及弹响、磨砂感；静息痛、夜间痛显著；伴随膝关节、小腿憋胀感。主要体征包括：膝关节肿胀，以髌骨外侧为著；髌骨压痛、研磨痛，以髌骨外侧缘压痛显著；内推髌骨，活动幅度减少或不能推动；伸膝位髌骨外倾；伸膝时髌骨自外上向内下弹跳。31膝伴发膝关节屈伸范围减小， 54膝伴发半月板损伤，5膝伴发ACL损伤，15膝伴发腘窝囊肿，几乎所有病例不同程度伴发滑膜炎。

1.3 影像学资料 本组病例均完善以下检查：双膝关节正侧位（负重位），双侧髌骨轴位（屈膝30°、60°），膝关节CT及MRI等检查。影像学检查结果提示：膝关节退行性改变，骨质增生，髌骨外侧缘鸟嘴样增生，髌骨外侧移位，部分关节间隙消失，髌骨半脱位，髌股关节间隙内宽外窄，股骨外侧前髁抬升形成假关节，软骨下骨质硬化、囊性变等。动态髌骨轴位提示：髌骨滑行轨迹均存在自外上至内下延迟，滑行过程髌骨外倾、半脱位。56膝接受MRI检查，提示：髌骨软骨及对应股骨外髁软骨磨损严重，髌骨软骨下骨坏死，髌骨半脱位，外侧支持带增厚，局限性滑膜增生等。

2. 结 果

63个病例，97个膝关节得到随访，随访时间1～5年，平均3.5年，我们按以下评定标准进行评价：优：膝关节疼痛消失，关节活动范围正常，能自由行走，偶于大运动量活动后有轻度疼痛，休息后可缓解，病人很满意，共76例，占78.6%。良：膝关节疼痛消失，大运动量可有疼痛，以上、下楼和蹲位时疼痛明显，关节稍肿胀，经休息、服止痛药后消失，日常生活不受太大影响，共17例，占17.6%。差：术后症状、体征无明显改善，仍影响生活工作，病人不满意，共：4例，占3.8%。Lysholm膝关节评分法术前25-74分（平均51.3分），术后78-100分（平均92.1分），平均提高提高35.4分（P≤0.01）。术后影像学资料显示髌骨内移位于髌沟前方、髌股间隙均衡、髌股关节无再次半脱位现象，无血管神经损伤，无感染、髌韧带撕裂及骨折等。

3. 讨 论

髌股关节是一个独特而复杂的结构，由静态元素（ 韧带和骨骼） 和动态元素（ 神经肌肉系统）[3]组成。退变性髌股关节炎主要是髌股关节长期不正常或过度摩擦而引起。其病因常可分为原发型和继发型[4]。原发型是不明原因的髌骨软骨退变、先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁发育异常等。继发型因素是髌股关节骨损伤，发生膝内、外翻，胫骨外旋畸形、外伤性髌骨软骨软化症、髌股对合不良等。

髌股关节排列紊乱是退变性髌股关节炎的重要影像学依据，国外学者将其分为单纯髌骨倾斜、单纯髌骨半脱位、髌骨倾斜合并半脱位三种。MRI可更全面观察膝关节合并症，更好的为手术决策提供依据。长期以来，临床上髌股关节炎常与髌骨软化症相混淆，随着关节镜的临床普及应用，发现软骨面软化程度与临床症状的严重程度没有确切正比的关系。我们考虑到髌股关节骨性关节炎的生物力学变化及其病理改变过程，采用彻底松解外侧支持带，切除肥厚的滑膜，冲洗和清理关节腔，对于脱位或半脱位的患者松解范围可从髌骨外上方到髌腱外侧入口处，松解深度可达皮下。越来越多的研究认为内侧髌股支持带是维持髌骨稳定性最重要的韧带，其位于膝内侧深筋膜和股内侧肌筋膜深层，起自股骨下端内收肌结节，向前方呈扇形走行，附着于髌骨内侧中上1/2 处，上端在髌骨上方与股内侧肌腱后侧和股中间肌腱相交，在阻止髌骨外侧脱位的内侧结构中发挥50%～60%的作用。单纯松解外侧髌股支持带，术后脱位复发率高达68%，因此需同时重建内侧髌股韧带，增加髌骨稳定性。外侧支持带松解完成后，视情况决定内侧支持带的镜下紧缩或切开直视下紧缩，边松解或紧缩边在镜下观察松解前后髌骨运动轨迹和髌股关节间隙的扩大和平衡，直至运动轨迹接近正常。该术式纠正了伸膝装置的异常，缓解了髌股关节的压力，保留了髌骨功能，平衡了髌骨内外侧的应力。本手术的优点在于：1、重新组合髌骨纵向牵拉轴，恢复髌股关节面正常生物力学接触。2、增加髌骨向内的可变拉应力，对抗或抵消髌韧带外侧紧张，髌骨向外移动引起髌骨软骨面外侧部分的高应力，内侧部分的低应力，恢复髌骨在股骨滑车及股骨髁间沟的冠状面、矢状面正常滑动，恢复髌股关节面生物力学应力的正常分布。3、退变性髌股关节炎均有不同程度的股四头肌萎缩，伸膝肌力下降，单纯稳定性重建，不破坏正常的伸肌结构，加强了髌骨及膝关节的稳定性，便于术后早期康复锻炼。术后早期功能鍛炼，减少了关节纤维粘连和僵硬，手术创伤轻，恢复迅速，症状改善明显，应在术后4～7d后进行膝关节的被动锻炼，建立新的髌骨运动轨迹，这点十分重要。但过早的关节活动会影响关节的稳定，我们在随访中尚未见到髌骨向内侧或关节内脱位。

我们认为支持带松解术属软组织手术，在关节镜下操作创伤小，尤其适合于软骨Ⅰ期和Ⅰ-Ⅱ期病变者。但鉴于本研究中病例随访时间相对较短，远期疗效有待于进一步观察，髌骨截骨术有冠状面、矢状面等截骨方式，适合于髌股骨发育不良者，因国内病例少，开展不多。本研究认为着重松解外侧支持带及配合紧缩内侧支持带的稳定性重建，在退变性髌股关节炎的治疗中有重要意义，关节疼痛主要因应力引起，而不是软骨本身，只有纠正关节排列紊乱，消除异常应力，才能解除症状。

参考文献

[1]Young MK，Yong BJ. Patellofemoral osteoarthritis[J]. Knee Surg Relat Res，2012，4：193-200.

[2]周英祝，王强.关节镜治疗轻、中度髌股关节炎疗效探讨[J].实用骨科杂志，2012，8：704-706.

[3]Alice JS，Fox B，Med SC. The basic science of the patella： structure，composition，and function[J]. Knee Surg，2012，2： 127-141.

退变性关节炎 篇3

关键词：小切口,经腰椎间孔,椎间融合,单侧钉棒,对侧关节突螺钉,腰椎退行性变

腰椎融合是目前治疗腰椎退变性疾病的主要术式, 一直以来椎弓根钉固定被认为是稳固融合节段的有效办法, 具有良好的融合率, 但是随着其技术的逐渐普及和对远期疗效的分析, 因大切口导致腰背软组织的广泛剥离、关节囊及关节面的破坏、双侧椎弓根钉对肌肉骨骼系统的干扰所致的术后腰痛和相邻节段退变的加快等并发症开始引起人们的关注。而单侧椎弓根螺钉固定不能很好地控制侧屈和旋转载荷, 椎弓根螺钉承受较大的应力。TLIF是近年发展起来的新型腰椎融合术, 辅助单枚融合器植入可明显减少椎弓根螺钉的应力, 重建融合节段的稳定性。经椎板关节突螺钉固定术能立即消除由腰椎退变所引起的腰背疼痛症状, 且有操作简单、并发症少、术后康复快等优势而被认为是腰椎融合术中的一种有效固定方法[1,2]。2010年1月至2012年6月对我院收治的50例腰椎退行性变患者采用小切口TLIF结合单侧钉棒及对侧经椎板关节突螺钉固定治疗, 效果良好, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年6月我院收治50例腰椎退行性变 (腰椎失稳、单侧症状腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症) 患者, 男性28例, 女性22例;年龄31~65岁, 平均53.7岁。所有患者均具有典型的反复腰痛或腰痛伴单侧坐骨神经放射痛症状, 影响日常生活和工作, 经3~6个月以上正规系统的保守治疗无效, 术前均常规行X线片、CT及MRI检查确诊, 排除脊柱其他疾病, 了解椎管狭窄、椎间盘突出及腰椎的稳定程度。对椎间盘源性腰痛者行C型臂引导下椎间盘造影术以确定病变间隙。腰椎间盘突出症18例 (伴节段不稳6例, 腰椎间盘突出术后复发4例) , 腰椎管狭窄症13例, Ⅰ度退行性腰椎滑脱症5例, 单纯腰椎失稳8例, 椎间盘源性腰痛6例。

1.2 手术方法

硬膜外麻或气管插管全麻, 俯卧位, 手术采用单侧椎旁肌入路, 根据C型臂定位, 以病变椎间隙为中心, 同侧上下椎弓根中点的连线即为手术切口线, 距腰背中线2.5~3.0cm, 做长约4~6cm皮肤切口。切开皮肤皮下, 显露腰背筋膜, 于切口皮下往上下方向稍做游离, 找到最长肌及多裂肌的肌间隙后切开腰背筋膜, 钝性分离暴露相邻椎体横突及关节突关节外侧缘, 透视确定椎弓根螺钉置入位置, 钉道攻丝后骨蜡封堵备用。电刀、咬骨钳等器械清除关节突关节表面软组织, 用骨刀或椎板咬骨钳切除小关节突, 打开椎间孔, 扩大神经根管的狭窄部位, 对侧隐窝、关节突增生内聚的部分小心清除。充分松解该处神经根, 用配套的椎间盘绞刀、刮匙刮除残余的椎间盘组织、再用终板刮匙刮除软骨终板, 注意保留上下椎体的骨性终板, 预防Cage植入后塌陷, 利于恢复腰椎生理曲度和高度, 并具有承载功能[3]。冲洗后将关节突骨粒混合适量同种异体骨植入椎间隙前缘, 打压嵌紧后, 斜行植入大小合适的Cage, C型臂透视确认Cage位置良好后, 在后正中旁约8cm处的头侧另作一个1.5cm皮肤切口, 用直径1.0 mm克氏针经皮肤、肌肉和筋膜到棘突基底, 直视下观察进钉点位于棘突基底与椎板移行处向对侧椎板、关节突关节到横突基底方向钻孔, 向下、向外、向前倾斜以便穿越对侧椎板和上位椎体下关节突, 置入下位椎体上关节突。置钉方向:L1~5节段向外侧倾斜40°~50°, 向尾侧倾斜45°~60°, 在L5S1节段向外侧倾斜50°~55°, 向尾侧倾斜35°~40°[4]。C型臂机透视定位准确后沿克氏针套入直径1.5cm套管, 沿定位导针用空心钻扩大入钉点后拧入空心螺钉1枚 (选用直径3.5~4.0mm、长度为40~50mm的空心螺钉) , 用空心内六角螺丝刀自旁切口拧入螺钉, 所有操作均在C型臂机透视下进行, 最后去除导针。根据骨蜡位置植入上下节段的椎弓根螺钉, X线透视证实椎弓根螺钉位置及长度合适, 安放连接杆, 适当加压固定, 融合侧放置引流管一条, 逐层缝合创口。术后处理:术后1~2d引流量小于50mL即可拔除引流管, 根据病情使用激素、脱水剂、活血化瘀、神经营养药和理疗。术后1~3d可戴腰围下床活动, 避免3个月内剧烈运动和重体力劳动, 此后可基本恢复日常活动。术后定期摄片复查, 直到腰椎椎间融合。

2 结果

患者手术时间为100~160 min, 平均125 min, 出血量160~330mL, 平均250mL, 无输血病例;术后平均引流量40mL, 无血肿及术后感染, 术后无硬脊膜撕裂、神经根牵拉损伤等严重并发症发生。所有病例获得8~24个月 (平均19个月) 随访, 未发现继发性脊柱侧弯, 无椎弓根钉、螺钉松动、断裂, 未发现Cage下沉、松动、移位等情况。患者术后症状均得到明显缓解, 并且在随访期间内没有症状复发、新的临床症状出现。术后3个月基本能恢复术前的工作和生活水平。术后6~9个月三维CT复查显示椎间均已融合。在术后3~18个月及取出内固定钉棒后3~6个月, 采用日本骨科学会评分 (Japanese orthopaedic association, JOA) 评价疗效, 优35例 (70%) , 良13例 (26%) , 可2例 (4%) , 效果优良。并且通过X线片及MRI影像学检查对术后椎间融合情况以及手术邻近节段的退变情况进行评价, 邻近节段椎间隙高度无明显变化, 均未见腰椎失稳征象, 固定融合邻近上位椎间盘髓核MRI信号在T2加权像无明显退变。典型病例手术前后影像学资料见图1~2。

3 讨论

腰椎退行性疾病在脊柱外科较为常见, 尤以腰椎间盘突出、椎管狭窄和退变性不稳较为常见。针对神经根受压部位进行减压, 并视腰椎的稳定程度进行双侧椎弓根螺钉固定加Cage椎间融合, 使腰椎获得即刻的稳定是传统的手术方法。这种坚强内固定组合能较好提高术后的融合率[5,6], 常规开放腰椎融合术多采用后路正中切口, 切口往往很大, 须把椎旁肌从棘突、椎板上剥离, 向外侧显露至关节突关节及横突根部, 拉钩对椎旁肌肉的损伤往往较大, 对后方结构的破坏导致脊柱不稳及椎旁肌肉的失神经支配, 使患者术后腰痛也比较明显, 恢复时间较慢, 亦有潜在的术中损伤马尾、神经根的风险, 影响术后的远期恢复效果。微创腰椎椎间融合术虽然对椎旁软组织损伤少, 并可使患者获得相似的功能评分和植骨融合率, 但微创器械价格昂贵, 且技术操作的要求和难度较高, 手术通道显露术野有限导致暴露往往不够充分, 使椎管减压和置入椎弓根螺钉、Cage植入的难度加大, 神经根损伤风险增加, 较传统开放手术往往容易出现内固定物放置不当、椎间准备不充分而导致融合效果欠佳, 在基层推广有一定困难。而脊柱融合的目的是为了维持脊柱的稳定, 由于坚强的固定融合使脊柱相应节段运动功能丧失, 又会导致邻近节段应力集中, 势必对邻近节段造成的应力变化和异常代偿活动增加, 加快邻近节段椎间盘、关节突、椎体的退变[7,8]。如果内固定强度不够, 就会导致螺钉的松动、假关节形成;对很多只有单侧根性症状的患者来说, 双侧椎弓根螺钉固定手术需同时显露两侧, 无症状侧的显露、置入椎弓根螺钉是对患者的额外损伤。

针对上述问题, 我们将经皮椎弓根螺钉内固定理念应用在旁正中小切口内进行TLIF操作, 由于该解剖部位位于硬脊膜囊的外侧, 可直接暴露整个关节突, 使得手术中打入椎弓根螺钉时定位更加方便。钝性分离椎旁肌肉和软组织, 从而减少肌肉等软组织的剥离和牵拉, 保留附着在棘突和椎板的肌肉功能, 从一侧小关节突进入, 显露椎间孔区域, 通过单一后方入路即可完成减压、髓核切除、固定以及植骨、放置融合器等操作。术中不需牵拉硬膜囊和神经根, 减少了椎管内干扰以及术后硬膜外黏连和瘢痕形成, 无需咬开椎板, 保留了后方张力带结构, 可通过撑开、压缩机理恢复椎间隙高度和节段性前凸, 有效防止Cage或植骨块后移, 避免了无症状侧的软组织剥离及对关节突关节的破坏。有研究表明, 术中对骶棘肌、腰背肌的良好保护是预防术后腰背衰弱综合征和脊柱不稳定的重要措施[9]。

Kabins[10]与Suk[11]采用单侧椎弓根钉固定治疗单节段、双节段腰椎退行性疾病, 获得了与双侧固定相似的临床疗效和椎间融合率, 提示对于仅有单侧下肢神经根症状腰椎退行性疾病者可仅行单侧入路下后路减压与固定融合。但有研究表明单侧椎弓根螺钉固定不能很好的控制侧屈和扭矩载荷, 缺乏椎间支撑力, 椎弓根螺钉承受较大的应力, 易发生断裂或松脱。单侧椎弓根螺钉固定辅助椎间植入单枚融合器可重建融合节段的稳定性, 融合器可以明显减少螺钉的应力, 降低固定融合节段的强度和刚度, 使邻近节段和固定节段椎体的载荷得到分散, 减少了相邻节段椎间盘的应力, 减少了邻近节段的退变。也有学者指出, 单侧钉板由于内在不平衡导致的耦合运动, 对需要完全切除椎间盘减压的病例缺乏足够的稳定, 附加单枚融合器置入后, 稳定性进一步提高;融合器承担了椎间主要的轴向压力, 提高了脊柱前、中柱稳定性, 减轻了椎弓根螺钉的应力, 而椎弓根螺钉又能较好的控制节段间的伸、屈运动, 使脊柱后柱维持稳定, 二者联合使用能协同提供三维固定, 使前、中、后三柱获得良好的稳定性。近年来, 一些研究发现关节突关节螺钉在生物力学性能上与椎弓根螺钉相似, 手术操作简便, 术中对脊柱后方结构破坏少, 在各种腰椎融合术中表现出与椎弓根螺钉系统相似的融合率和临床效果。可采用微创技术经皮置入螺钉, 减少了对椎旁肌的剥离和破坏, 保留了对侧的关节突关节及棘间韧带、棘上韧带等脊柱后部结构, 应用椎板关节突关节螺钉将上、下关节突之间的活动限制后, 可以显著增加固定节段的刚度, 并明显减少该节段的活动度。Jang等[13]对退变性椎管狭窄症和一侧或者两侧伴有神经根病患者行经椎间孔减压植骨融合, 同侧椎弓根螺钉, 对侧经椎板关节突螺钉固定术, 术中无任何并发症, 效果良好, 认为同侧椎弓根螺钉和对侧经椎板关节突螺钉固定术较传统的双侧椎弓根螺钉固定术具有较大优势, 且对软组织的创伤明显减少。

我们选择的病例经过正规系统保守治疗3~6个月以上无效;无或仅有单侧神经症状的Ⅰ度退变性腰椎滑脱或失稳;椎间盘源性下腰痛;极外侧型椎间盘突出或术后复发;单侧症状的腰椎间盘突出症伴腰椎不稳, 引起的腰痛或伴神经根管狭窄及有神经根症状表现, 巨大型腰椎间盘突出症。对椎体前方形成骨桥而无法撑开椎间隙、有后路广泛椎板切除减压术史、双侧硬膜外严重纤维化、重度腰椎滑脱症、骨质严重疏松、多节段病变及需要双侧减压的双侧神经根受压者则不考虑该办法。术后原则上不主张取出内固定, 对有取出意愿的患者则根据融合情况决定取出时机。

退变性腰椎滑脱52例CT诊断 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文52例退变性腰椎滑脱患者,男9例,女43例,年龄45岁～78岁。多数患者以腰背、臀部疼痛而就诊,伴有双下肢或单下肢麻木、疼痛,以单侧为多。有32例病例进行了X线正位、侧位和左、右斜位平片检查。

1.2 方法

采用螺旋CT对所要检查的椎体及附件进行逐层薄层扫描或螺旋扫描。

2 结果

2.1 病变部位第四腰椎滑脱33例,第五腰椎滑脱19例。

2.2 CT表现

(1)定位片显示椎体呈Ⅰ～Ⅱ度前移(Meyerding法):Ⅰ度前移38例,Ⅱ度前移14例(见封三图1、图2),有椎间隙狭窄27例,同时伴有腰段脊椎过伸或腰骶角增大;(2)由于椎体前移导致椎体后缘呈“双边”征(见封三图3),椎管变形,椎管前后径变窄41例,增宽11例;(3)椎间盘呈不同程度的膨隆或突出,硬膜囊受压及变形,同时可见侧隐窝及椎间孔变小,神经根受压;(4)椎体之间小关节单侧或双侧呈不同程度上的脱位改变,小关节间隙狭窄或增宽;在增宽的小关节间隙内可偶见积气;小关节突骨质增生,关节面硬化(见封三图4);(5)椎管内可见到后突的椎间盘钙化或黄韧带钙化。

3 讨论

腰椎滑脱的病因较复杂,一般都认为本症与先天异常、创伤或退行性改变等因素有关。腰椎滑脱可分为椎弓崩裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱,退变性滑脱是指椎弓完整而由于退变使椎间小关节不稳松动、脱位所引起的滑脱,曾称假性滑脱。退变性滑脱好发于中老年人,女性居多,女性发病率约为男性的4倍[1]。退变性腰椎滑脱常见于第四、第五腰椎,这与脊柱的形态学和生物力学背景有关,腰椎承受胸椎向下传导的压力,又向下传至骶椎和骨盆,它的骨性结构形成一个前凸的弓形,扩大了躯干重心基底的面积,加强了直立姿势的稳定性,对负重及维持腰部的稳定至关重要;同时也形成正常成人腰椎以第三腰椎为中心前凸,第四、第五腰椎有向前下移位的倾向[2]。在外力的作用条件下,第五腰椎与第一骶椎相对稳定,而第四、第五腰椎之间容易受到外力的损伤。退变性腰椎滑脱通常也被认为与其解剖特点有关,在一定程度上也受周围肌肉、韧带力量的影响,加上椎间盘和椎间小关节的退行性改变因素,也就造成了椎间小关节的不稳定,进而造成腰椎前移滑脱。而椎弓崩裂性滑脱是指由于椎弓不连接(或椎弓崩裂)所引起的椎体向前移位,多见于椎弓先天发育异常以及后天获得的创伤所形成,既往称真性滑脱。

X线平片是诊断退变性腰椎滑脱的常用手段,通常需通过拍摄正、侧位片及左、右斜位片来检查。侧位片对于判断有无腰椎滑脱和观察滑脱的程度较为直观,对腰椎滑脱的诊断有重要意义,也是测量腰椎滑脱程度的主要手段。而斜位片有助于椎弓崩裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱的鉴别诊断,在X线平片上多数椎弓崩裂性腰椎滑脱峡部可见斜行透明裂隙。CT平扫检查是诊断本症的有效方法,由于CT是通过横轴位扫描,不但可清楚地显示腰椎椎体、椎管、神经根等结构,观察有无椎弓峡部崩裂、侧隐窝和椎间孔的狭窄并可观察椎体后缘骨质增生及韧带钙化等情况,且可明确有无椎间盘膨隆和突出,了解有无椎间盘的钙化、椎管狭窄程度等并发症。在同一CT扫描层面上,下一椎体的终板可出现在硬膜囊的前面,这是由于腰椎滑脱所造成的,表现出所谓的“双边”征,切勿将其看成是椎体的骨质增生或椎间盘的钙化。椎体间小关节脱位是导致腰椎滑脱的重要原因,因此,小关节的改变也是CT观察的重点。CT轴扫不但可以观察到小关节有无脱位,以及关节间隙的狭窄、增宽或积气、骨质增生等退变性改变,而且可观察到由于小关节损伤所形成的游离小骨片。通过CT定位片也可观察到椎体滑脱的程度(见封三图5、图6)。

退变性腰椎滑脱需与椎弓崩裂性滑脱鉴别,前者滑脱的程度常小于后者,后者的椎管前后径以增宽为多。观察重点在于前者的椎弓显示完整,后者的单侧或双侧椎弓可见不连接改变,椎后可见“双关节”征,而且椎体间小关节退变性改变不明显(见封三图7、图8)。

X线平片和CT平扫两种方法相比较,各有其特点,但CT所包含的信息量要大于X线平片。在临床上这两种检查方法都可作为退变性腰椎滑脱的首选检查手段,若两者结合,能较好地对本症作出准确的定性、定位诊断[3]。

参考文献

[1]徐爱德,徐文坚,刘吉华,等.骨关节CT和MRI诊断学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:382-384.

[2]张哲.退变性腰椎滑脱的病因与发病机制[J].河北北方学院学报,2009,26(2):80-82.

退变性腰椎疾病术后并发症分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组400 例, 男256 例, 女144 例;年龄35～66 岁, 平均46 岁。病程2个月～3 年, 平均1～2年。L4～5椎间盘突出150 例, L5S1椎间盘突出215 例, L4～5及L5S1突出35 例。椎间盘突出后外侧型240 例, 中央型115 例, 脱垂游离型45 例。术后住院时间9～17 d, 平均14 d。行半椎板切除术128 例, 全椎板切除术272 例。均行钉棒内固定椎体间植骨Cage融合术, 其中施行单侧钉棒内固定28 例, 其余为双侧钉棒内固定术, 术后随访时间平均2年。

1.2 研究方法

按照手术方式分为A、B两组, A组28 例为半椎板减压单侧固定组, B组372 例为全椎板减压双侧固定组, 均行钉棒内固定椎体间植骨Cage融合术, 术后随访时间为2年。主要观察术后下肢残余症状, 主要包括脑脊液漏、伤口感染、健侧肢体的抽痛情况及1年后症状的缓解程度。统计2组的手术时间、出血量及术前、术后Oswestry功能障碍评分, 统计数据采用SPSS 11.0软件包进行分析。

1.3 结果

半椎板减压单侧固定组中3 例术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状, 再次手术探查后症状于2周内缓解。全椎板减压双侧固定组中17 例L4～5及L5S1椎间盘突出髓核摘除植骨Cage融合内固定术, 术后双下肢麻木症状存在约1年, 经过保守治疗后症状基本缓解;15 例L4～5椎间盘突出症, 给予髓核摘除植骨融合内固定术, 术后双下肢症状缓解不明显;25 例术后出现单纯脑脊液漏, 2 例出现术后感染, 其中1 例并发化脓性脑膜炎。62 例残存症状, 除15 例L4～5椎间盘突出症术后双下肢症状缓解不明显外, 均痊愈出院 (见表1) 。半椎板单侧固定组在手术时间、术中出血量和Oswestry功能评分比较上均优于全椎板双侧固定组 (见表2) 。

2 结 果

所有病例均取除内固定, 平均时间1年6个月。短节段失效5 例, 其余均愈合良好。3 例行单侧内固定者, 术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状, 再次手术探查后症状于2周内缓解;17 例行L4～5及L5S1椎间盘突出髓核摘除植骨Cage融合内固定术, 术后双下肢麻木症状存在约1年, 经过保守及营养神经治疗后症状基本缓解。15 例L4～5椎间盘突出症, 给予髓核摘除植骨融合内固定术, 术后出现双下肢症状缓解不明显, 且伴有发凉、麻木等症状, 无再次手术指证, 虽给予常规的保守对症治疗, 但是症状始终难以缓解。25 例全椎板减压双侧固定术后出现单纯脑脊液漏。2 例出现术后感染, 其中1 例并发化脓性脑膜炎, 经过再次手术采用低压脉冲枪彻底清创后均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 退变性腰椎疾患手术适应证和手术方式的选择策略

退变性腰椎疾病合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄及多节段椎间盘突出, 对于这些复合因素引起的症状, 应综合分析, 以免术中只处理单一因素而致术后效果欠佳[1]。该类手术的适应证为:a) 进行性或反复发作的腰痛伴坐骨神经痛经保守治疗无效;b) 进行性神经功能损害;c) 严重影响患者的日常生活且患者强烈要求手术。

目前手术方式为全椎板切除减压椎间植骨融合内固定术、保留后柱结构的双侧半椎板开窗减压术及半椎板减压单侧钉棒内固定术。全椎板减压术减压彻底, 椎间融合可靠, 但后柱损伤, 并发症较多, 最常见的是脑脊液漏和伤口深部感染;双侧半椎板开窗减压术保留了后柱结构, 尤其适用于以黄韧带肥厚为主要病变的腰椎管狭窄[2]。但对于严重的椎管狭窄, 该术式的减压效果受到影响;由于过分坚强的双侧钉棒内固定可以引起应力遮挡, 加速临近节段的退变, 不利于植骨融合, 所以半椎板减压单侧钉棒内固定术开始被尝试。

手术的核心是受累神经根或硬脊膜的有效减压, 其次是建立脊柱的远期稳定性。由于手术指证个人把握程度的不同及手术方式的不统一, 一些患者术后会出现一定的并发症, 这主要包括脑脊液漏、伤口感染, 但更多的是原有神经症状的不缓解, 甚至个别的患者会出现健侧肢体的神经根刺激症状。从本组病例随访来看, 手术方式决定着术后并发症的发生概率, 对半椎板单侧固定组和全椎板双侧内固定组比较, 结果显示相比较二者Oswestry功能障碍指数有明显差异, 说明全椎板减压对术后肢体功能的恢复较半侧椎板减压有一定的影响。对于退变性多节段下腰椎狭窄, 当术中清除病变的椎间盘后, 须进一步探查是否有椎体后缘上下、硬膜后、极外侧椎间盘突出及椎间孔型突出的可能, 对于Cage置入并椎弓根螺钉加压后须探查是否有皱褶掀起造成硬膜前方受压的情况, 这说明充分的减压和术后疗效的关系十分密切。间盘组织残留减压不充分, 在负重下可能使椎间组织经后纵韧带上的裂口重新突入椎管压迫神经根、脊髓使症状复发[3], 术后必要的康复计划可以使手术效果得以维持。

3.2 单侧椎弓根螺钉内固定的临床意义及手术指证的把握

椎间植骨融合双侧椎弓根螺钉内固定一般认为可提高融合率, 也有认为应力遮挡不利于植骨融合[4], Kabins提出了相反的结论[5], Suk等[6]对单、双侧固定的疗效做了前瞻性比较后认为植骨融合率和并发症并无增加。本组3 例单侧内固定者术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状, 我们考虑都与中央型突出有关且排除了极外侧突出的可能, 行一侧减压, 残留对侧后方的髓核组织, 术后复发, 是否和单侧固定后椎间加压有关?是否和不对称受力有关?这些都无相应的文献支持。但是经过再次手术后仅仅发现对侧神经根水肿, 无根性压迫存在, 所以只能用术中操作造成神经根黏连或血肿刺激解释[7]。椎间植骨融合最常见的并发症就是腿部症状, 其发生率为1%～60.1%[8], 我们认为只能通过严格掌握手术指证来加以避免:保守治疗3～6个月以上无效、仅有单侧神经症状的Ⅰ、Ⅱ度椎间盘退变性腰椎滑脱症、椎间盘源性下腰痛、极外侧型椎间盘突出症、单侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳和腰椎间盘突出症术后多次复发。

3.3 对于多种术后并发症的分析

对于残余的根性症状, 我们考虑和神经根的有效减压不够有关。本组400 例患者8.75%属于多节段腰椎管狭窄, 减压范围大于2个全椎板, 小关节突切除范围大于80%, 存在医源性腰椎不稳。而此术式引起脊柱后柱完全破坏, 是应用内固定重建脊柱稳定性的适应证。但大多数的关节突关节已破坏, 加之椎弓根钉置钉时未常规攻丝, 椎弓根爆裂也可能是引起神经根刺激的原因之一。即使椎间融合很好, 但决定疗效的仍然是神经根的有效减压, 重点应是神经根管和侧隐窝的减压, 而不仅仅是中央椎管减压, 过多中央节段的减压只能导致脊柱不稳定。但是我们考虑, 对于单侧神经根管狭窄者, 不必行全椎板减压, 不破坏后柱结构, 单纯行小范围开窗足以达到显露空间。

关于术后深部感染, 发生率为1%～6.75%[9], 本组的感染率为2%, 而脑脊液漏是常见原因[10,11], 其中1 例于术后第8天拔出引流管后出现了严重的化脓性脑膜炎, 培养无细菌, 但其无任何感染的前驱症状, 仅仅表现为血像骤升, 脑脊液蛋白2 308 mg/dL, 糖0.57 mmol/L, 氯11.1 mmol/L, 结果为严重的椎管内感染, 且一度出现一侧肢体瘫痪, 后经过二次手术取出内固定系统, 并静脉滴注罗氏芬 (头孢曲松钠) 14 d后患者一般情况完全好转, 瘫痪肢体肌力恢复至4级, 脑脊液常规和生化检查转至正常。分析其原因有:a) 敷料渗湿未及时更换;b) 每日更换引流管时未严格遵循无菌原则;c) 头低脚高位可致细菌逆行移位;d) 对于突然出现昏迷的, 不应简单认为是脑脊液漏引起的低钠血症, 应该特别警惕椎管内感染的可能, 注意检查脑膜刺激征, 结合血常规, 应立即诊断椎管内感染, 请神经内科会诊, 抢救生命。国内李宏伟[12]通过对541 例脊柱内固定手术患者的临床资料进行回顾性分析, 结果表明术后感染的发生与手术时间、失血量呈正相关, 并行细菌学培养证明脊柱内固定手术感染与术中接种和污染有关。本组出现感染的手术时间均大于2 h, 说明手术时间长, 伤口暴露时间长, 伤口污染机会大, 感染概率增加。我们的体会是对于严重感染的病例, 为了控制感染, 尤其是为了抢救生命, 更为了避免严重的医疗纠纷, 要痛下决心取出内固定, 这样抗感染治疗才有根本保证。对于那些手术时间大于3 h且出血大于2 000 mL的患者, 尽可能采用低速脉冲枪冲洗术区, 这样可以防止组织碎屑残留, 预防术后感染。

3.4 关于神经根损伤

腰椎间盘手术, 神经根损伤是最严重的手术并发症。椎间盘镜手术[13]致神经根损伤多由过度牵引神经根、枪钳反复刺激以及操作失误误伤神经根所致。本组术中未发生神经根损伤, 但由于多节段的椎间盘突出, 处理椎间隙时长时间的牵拉可能会造成神经根的水肿。为了防止术中损伤神经根, 应特别注意:a) 咬除侧隐窝骨质和黄韧带时先用神经剥离子探查侧隐窝, 探清神经根位置, 常规在神经剥离子保护下减压;b) 牵拉硬脊膜应轻柔用力, 牵拉时间不应太长, 注意间歇松弛神经根;c) 切除椎间盘时应严格遵守“看见神经根再切开纤维环”的原则。安放椎间融合器时如果合并椎管静脉丛出血, 手术时间将延长, 导致双侧神经根牵拉明显加重, 我们已经尝试显露后先行电凝纤维环表面的静脉丛止血, 本组1 例残存症状可能与此有关。而本组的另外5 例仅仅行椎间盘髓核摘除并内固定后术前症状不能缓解, 我们考虑是否和植骨颗粒滑移入神经根管有关?这要求我们对普通的植骨方式进行改良以确保植骨融合而不致发生相应的并发症, 如经过关节突关节的辅助确切植骨等。

退变性腰椎侧弯手术治疗的探讨 篇6

关键词：退变性腰椎侧弯,手术治疗

随着社会人口的老龄化,退变性腰椎侧弯的患者逐渐增多。退变性腰椎侧弯大多为脊柱非对称性退变的结果,且多以腰椎为主,临床表现为腰背疼痛、神经根症状、椎管狭窄及神经源性跛行。为了改善患者的生活质量,如何选择一种正确的治疗方法,仍是大家关注和争议的焦点。自2002年6月～2009年10月,我科共手术治疗退变性腰椎侧弯患者45例,现予总结和回顾,对该类患者的手术方式、效果及并发症进行分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2002年6月～2009年10月,我院脊柱外科手术治疗退变性腰椎侧弯患者45例,并获2年的随访。男34例,女11例;年龄58～69岁,平均64.5岁;病史5～10年,平均6.4年。所有患者都有腰部疼痛。20例伴有间歇性跛形,25例合并有腰椎神经根性疼痛及相应神经根支配区域的感觉减退或消失,4例有大、小便功能障碍,10例患者并存1种内科疾病,15例并存2种以上的内科疾病。

1.2 影像学检查

对所有患者均行脊柱全长的X光线检查,包括标准的正侧位、卧位左右侧屈曲位片和卧位过伸过屈位片,测量手术前后的cobb角,以了解矢状面、冠状面以及整体的平衡情况。所有患者均行三维CT重建及MRI检查,了解各个椎间盘的退变情况、中央椎管及侧隐窝狭窄的部位。术前充分了解患者心、肝、肾、肺等主要器官的功能状况。

1.3 外科术式

根据临床症状、体征、平片、CT及MRI确定手术减压的节段及植骨融合的范围。手术均采用全身麻醉、俯卧位和选择腰后部正中切口。45例患者均进行了腰椎后路减压术,其中4例腰痛症状较轻、以间隙性跛行为主者采用单纯椎管减压术,另外41例均有明显腰痛症状者行椎管减压加后路矫形内固定融合术。手术范围:双节段4例,3节段8例,其余皆为长节段植骨融合内固定术。对2例伴重度骨质疏松患者采用深螺纹椎弓根钉,采用骨水泥灌注以增强椎弓根强度,有3例加用Cage。植骨融合方式用自体加部分异体骨,后外侧植骨30例,辅以椎间植骨11例。

1.4 术后处理

术后留置负压引流,通常48 h拔除,如术中对马尾神经和神经根有扰动,术后即用地塞米松或七叶皂甙钠静滴7 d。术后1 d嘱患者进行直腿抬高训练,经常活动踝、足和趾关节,多作深呼吸和咳嗽动作。5～7 d后嘱患者开始腰背肌训练,术后10 d在支具保护下行功能训练。

1.5 疗效判定标准

术前及术后2年对每个患者应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[1,2]和视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)[3]进行评价,并对术前和术后的cobb角进行比较。

1.6 统计学处理

所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,各组间数据的比较依据资料的性质,采用t检验,检验水准为α=0.05。

2 结果

无手术期死亡病例。术后出现早期并发症12例,其中包括脑脊液漏3例,神经根损伤1例。术后并存高血压及冠心病2例,并发肺炎3例,应激性溃疡2例,3例电解质紊乱,均经对症及内科治疗好转。晚期并发症9例,主要包括手术区域近远段退变7例,假关节形成和内固定螺钉松动2例。45例患者术前平均ODI功能障碍指数为60.10%,术后2年的随访平均结果为14.83%,与术前ODI比较差异具有显著性(见附表)(P<0.05);功能障碍得到明显减轻,平均的术前疼痛程度评分(VAS)为(7.6±1.8)分,在术后2年减少到(2.3±1.1)分,术后随访的数值与术前比较均差异具有显著性(P<0.05);术前平均cobb角为(39.8±10.2)°,术后平均cobb角为(12.3±3.1)°,两者比较差异具有显著性。

3 讨论

3.1 退变性腰椎侧弯手术适应证的选择

退变性腰椎侧弯主要是指骨骼发育成熟后基于椎间盘和双侧椎间小关节的严重退行性变和骨质疏松而引起的一类脊柱畸形[4,5]。基于手术风险及并发症发生率较高,故退变性腰椎侧弯的手术适应证应是在长期非手术治疗无效的情况下,对出现顽固反复的腰腿痛,显著的神经压迫症状并进行加重,明显的节段不稳,半脱位、矢状面和冠状面失平衡或侧凸进行性加重,合并较重的后凸畸形,严重影响患者的生活质量时,才考虑手术治疗[5]。

3.2 退行性腰椎侧弯手术方法的选择

退行性腰椎侧弯具有以下特征:(1)集椎管狭窄、椎间盘突出和腰椎滑脱等各种疾病于一体,往往伴有多节段严重的椎管狭窄和椎间盘突出,既有常见的矢状面腰椎滑脱,又有冠状面上的腰椎侧方移位和旋转性半脱位,故治疗上较单一的腰椎退行性疾病复杂[6,7];(2)患者多为中、老年患者,全身并发症多,可伴有心、脑血管、呼吸系统、泌尿系统和糖尿病等疾病。目前对于严重退行性腰椎侧弯进行手术干预已是不争的事实,但手术方式的选择仍有较大争议[8,9,10]。退变性腰椎侧弯的手术方法选择主要有3种:(1)单纯椎管减压术;(2)椎管减压植骨融合内固定术;(3)椎管减压辅以矫形植骨融合内固定术。除此之外,对于融合节段的选择也有争议[9]。笔者认为对于退变性脊柱侧弯的手术治疗,不但要重视脊柱的局部情况,更要有全局观,需结合患者的生理年龄、骨质疏松情况、患者整体健康状况和各器官系统对手术的耐受性进行评估;结合患者术后工作和生活的需求情况,权衡各种手术的利弊及安全性,重点分析退变性侧弯的类型、部位及严重程度,考虑脊柱稳定和平衡状况及与临床症状、体征的相关性,制定出合理的个体化手术方案,从而做到有的放矢,不失重点,又适可而止,恰到好处。手术方案的制定应考虑几个方面:(1)简单、安全、经济、有效。单纯椎管减压术具有创伤小和风险少的特点,主要适用于单一神经根症状、腰痛轻微、侧凸<20°、侧方移位<2 mm、旋转极轻、动力位X片无不稳表现且整体平衡状况良好的患者,尤其适用于全身情况不佳的高龄患者。本组4例患者采用单纯椎管减压术,术后效果良好,远期未发现侧弯进行性加重。但是多数患者由于腰椎的矢、冠状面失衡严重,后路减压植骨融合内固定术成为最常用的手术方式,此手术方式可有效地解除椎管内的压迫,矫正失衡并融合和固定脊柱,减少由于单纯减压术所导致的远期效果不佳。对减压后采用局部有限融合还是长节段融合时,应考虑患者的全身情况、临床表现和症状的来源及影像学作出选择[10]。对侧弯稳定、躯干整体平衡尚好的患者,可以采用局部有限融合,融合方式可以选择椎板、小关节横突间后外侧植骨融合;植骨材料可选用同种异体骨,这样创伤相对较小,降低了手术并发症,保证了部分腰椎的活动度。(2)明确疼痛与侧弯的关系,确认疼痛的责任节段和责任部位,进行充分减压,切除对神经结构造成压迫的各种退变组织,是近期疗效优良的保证。多数学者认为,随着本病病情的进展,侧弯凹侧的神经根常常受压,其中以L4和L5神经根为甚[11,12]。LIU等[13]对22例本病患者进行了研究,发现L3和L4神经根大多是由于凹侧腰椎椎间孔或椎间孔外狭窄而受压,L5和S1神经却往往由于凸侧腰椎的外侧隐窝狭窄而受压,张雪松等[11,12]认为,退行性腰椎侧弯的L3或L4的神经根症状多来自于凹侧椎间孔狭窄或椎间孔外的狭窄,狭窄形成因素包括椎弓根的扭曲、椎间孔内黄韧带的肥厚增生、退行性的半脱位和椎小关节的肥大等综合因素;而L5或S1的神经根症状多来源于侧隐窝狭窄,狭窄因素包括:椎板增厚、侧方椎管神经根通道的黄韧带增生和上关节增生等。症状神经根大多邻近骶正中平分线,并认为与改变的腰椎负重力线有关。神经受压节段的确定有赖于病史及体格检查,同时结合CT、MRI和椎管造影,必要时可通过椎间盘造影、椎间盘造影CT及神经根造影来诊断[13]。术中减压要充分,注意清除神经根周围增生的骨质、增厚的黄韧带及退变纤维环,同时要注意椎间孔外的压迫因素,尤其是有L3或L4神经根症状者[14]。(3)用坚强有效的内固定适度纠正腰椎矢状面和冠状面的畸形,重建力学平衡。退变性脊柱侧弯的手术方式远比青少年特发性脊柱侧弯复杂[15]:后者以畸形程度作为手术标准,目的在于改善外观,而前者主要根据症状的严重程度,目的在于缓解疼痛,稳定脊柱。椎弓根钉棒系统和椎体间结构性支撑技术是目前最为有效的稳定性重建方式[16]:椎弓根钉棒系统可提供更好的椎体把持力和更长的力距,手术中可通过预弯的内固定棒进行旋转,从而比较容易获得平衡[17];对减压后局部失稳节段采用椎体间支持技术,可以尽可能地恢复生理前凸,提高了椎弓根系统的三维矫形能力[18],同时也提高了椎间植骨的融合效果。

手术治疗退变性脊柱侧弯的疗效观察 篇7

1资料与方法

1.1临床资料选取2010年5月—2013年4月我院收治的退变性脊柱侧弯患者90例, 其中男58例, 女32例;年龄55岁~74岁, 平均年龄 (65.3±4.6) 岁;Cobb角在34°~70°之间, 平均 (45.6±3.6) °;有65例患者伴有椎管狭窄症状, 25例患者有腰背痛症状;病程3年~20年, 平均 (14.3±2.6) 年;连续行走的时间在20 min以内, 行走的距离在200 m以内。所有患者都需要采用非甾体类抗炎药物进行控制, 其中有40例患者合并1种内科疾病, 合并2种及以上的患者有50例。将其随机分成观察组和对照组各45例, 2组患者在病程和年龄等临床资料上差异没有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究经患者知情同意, 经医院伦理委员会同意批准。

1.2方法对所有患者采用全麻的方式进行手术。①对照组:根据患者的症状, 对出现神经和脊髓压迫症状的狭窄部位进行有限的开窗减压处理[2]。并对凸侧进行植骨和原位复位固定。在凹侧或者凸侧处进行开窗减压处理。对相应部位的节段髓核进行摘除, 另外将肥厚的黄韧带以及增生内聚处的上下关节突尽量全部清除。根据患者在手术中的情况以及患者的身体状况, 选择合适的椎板植骨法或者椎间隙进行植骨处理。另外还需要放置引流管, 最后进行逐层缝合处理, 止血。②观察组:根据患者的症状, 对出现神经和脊髓压迫症状的狭窄部位进行充分减压处理, 在矫正和固定之后, 进行植骨融合。在凹侧或者凸侧处进行全椎板切除, 并对相应的节段椎间盘髓核进行摘除。将肥厚的黄韧带和纤维瘢痕组织进行彻底的清除, 另外对增生内聚的上下关节突进行切除。选择合适的椎弓根螺钉置入, 并安装好矫形棒。使用凹侧节段性撑开, 对凸侧进行加压和去旋转的技术进行处理。另外采用悬梁技术将脊柱最大限度地重建, 以使得冠状面和矢状面得到平衡。在手术中, 证实患者下肢能够主动活动以后, 再对凸侧进行固定棒的安装。选取髂骨作为人工椎板的修复减压材料, 均采用后路椎板植骨路径。

1.3统计学方法计量资料以±s表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

对2组患者治疗后进行为期12个月~24个月的随访, 观察组:患者的植骨全部融合, 为100%, 平均融合时间为 (4.1±0.9) 个月, 手术之后的Cobb角为 (11.3+2.5) °;对照组:45例患者中30例患者的植骨完全融合, 占66.7%, 平均融合时间为 (6.7±1.5) 个月, 手术之后的Cobb角为 (19.3+2.7) °。观察组疗效明显优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

3讨论

退变性脊柱侧弯一般发生在患者的腰段部位, 往往都是椎间盘突出和腰椎滑脱等病变结合在一起[3]。由于患者常伴有严重的椎间盘突出以及椎管狭窄等症状, 另外还会伴有矢状面腰椎滑脱情况, 给退变性脊柱侧弯的治疗造成了非常大的困难。老年患者与青少年患者的诊疗存在一定的差别, 由于老年患者有非常多的并发症, 且还伴有不同程度的骨质疏松症状和大量血管通道, 导致术中患者的出血量明显增加。此外, 还有一些患者患有冠心病和高血压等疾病, 有一些禁忌和限制性降压情况。对患者进行手术的目的就是使椎管得到有效的减压, 受压的神经得到松解。

为了在矫正过程中减少对神经和脊髓的损伤, 诸多患者只是进行了原位的固定融合, 只有少数患者进行了有限的凹侧撑开, 对凸侧进行加压来完成矫正。对患者进行充分的减压, 采用长节段进行矫正固定, 最大限度矫正冠状面和矢状面畸形, 改善脊柱序列, 提供生物力学稳定性[4]。对脊柱侧弯患者在进行手术时应予以充分减压处理, 并最大限度地重建脊柱, 使得冠状面和矢状面得到平衡, 再进行长节段固定和短节段融合, 能够使患者的生活质量得到改善, 恢复正常的生活自理能力, 值得在临床上推广使用。

摘要：目的 观察手术治疗退变性脊柱侧弯的临床效果。方法 90例退变性脊柱侧弯患者按照完全随机化原则分为观察组和对照组各45例, 对照组:对患者发生神经和脊髓压迫的部位进行减压处理, 进行植骨和复位治疗。观察组:对患者进行充分的减压处理, 采用长节段固定以及短节段融合的方法进行治疗, 并予以脊柱重建, 使得冠状面和矢状面得到平衡。结果 观察组患者的植骨全部融合, 为100%, 平均融合时间为 (4.1±0.9) 个月, 手术之后的Cobb角为 (11.3+2.5) °;对照组中30例患者植骨完全融合, 占总数的66.7%, 平均融合时间为 (6.7±1.5) 个月, 手术之后的Cobb角为 (19.3+2.7) °。观察组明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 长节段固定以及短节段融合治疗脊柱侧弯, 能够有效改善患者的生活质量, 值得推广应用。

关键词：脊柱,退变性侧弯,长节段固定,短节段融合,脊柱重建

参考文献

[1]张冬生, 楼肃亮, 赵志芳, 等.不同方法治疗老年人多节段腰椎退变性疾病124例[J].人民军医, 2012, 63 (4) :330-331.

[2]李峰, 新燕, 霍洪军, 等.退变性椎间盘疾病的遗传学研究现状[J].北方药学, 2012, 9 (3) :44-46.

[3]丁金勇, 洪少勇, 晋大祥, 等.骨水泥强化治疗骨质疏松症伴脊柱侧弯疗效分析[J].颈腰痛杂志, 2012, 33 (2) :117-121.

退变性关节炎 篇8

退变性腰椎侧凸(1umbar degenerative scoliosis,LDS是成年以后继发于腰椎间盘及腰椎骨关节退行性变而出现的侧凸,又称老年型腰椎侧凸,LDS主要发生于50岁以上的中老年人,很少在40岁前发生。目前多数学者倾向于采取额状面Cobb角>10°为标准,确切的发病率仍需继续研究。男女性别比接近;由较少的几个节段构成,顶点多在椎间隙,L2-3、L3-4最多见;弯度较小,>30°者仅占15%左右;凸侧方向随机出现;常合并严重的椎管狭窄、椎间盘退变、关节突关节肥大等腰椎退行性变以及椎体旋转与滑脱。年龄,弯度性质,椎体的旋转、滑脱与L5椎体与髂嵴间连线的关系,肥胖,骨质疏松可能是其进行性加重的危险因素。

随着人口老龄化及老年人生活方式的转变,LDS逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病。本文结合近几年的几例病例,对后路手术治疗退变性腰椎侧凸的临床效果进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月至2008年4月我科收治7例退变性腰椎侧凸患者,均排除先天异常、结核、肿瘤和外伤。男3例,女4例,年龄53~79岁,平均62.28岁。病史6个月至4年,平均1年8个月。1例患者以进行性加重的直腰困难为主要症状,无明显腰背痛及腿痛,2例患者以腰背痛为主要症状,视觉类比评分(visual analogue scale,VAS)4~5分,4例患者同时有腰腿痛伴不同程度的直腰困难,(VAS2)4分。5例患者出现不同程度的间歇性跛行。

1.2 影像学资料

腰椎X线正位片:冠状位Cobb角8~35°,平均19°,椎间隙倾斜、不同程度变窄,其中2例明显塌陷,椎体边缘骨质增生甚至有骨桥形成。3例患者出现侧方滑脱,5例患者有不同程度的椎体旋转半脱位,以L2-3,L3-4为主;X线侧位片示:腰椎前凸均明显变小、完全消失、甚至后凸,过伸过屈位及Bending相X线片显示7例患者均有不同程度的矢状位和冠状位上的不稳定。

7例患者均行MRI检查,均存在明显退行性改变,T2相椎间盘信号明显降低,椎间隙高度下降,黄韧带增厚,中央椎管和/或神经根管狭窄。

1.3 治疗

7例患者术前均行2~8个月保守治疗,包括卧床休息、活动时腰具护腰、腰背肌锻炼、口服非甾体消炎止痛药或麻醉止痛药、抗骨质疏松治疗、神经根管封闭等,症状无缓解或仍继续加重。排除非脊柱源性下腰痛和下肢痛及严重心肺功能障碍等不能耐受手术的疾病后,行后路减压、椎间融合、后外侧植骨、椎弓根螺钉内固定术。

1.3.1 后路手术的手术方法

⑴全麻满意后,患者取俯卧位,常规消毒铺巾,作后方正中切口。

⑵钝性剥离椎旁肌,显露腰椎后方棘突,关节突,横突根部等结构,术中可见椎体旋转、滑脱移位、关节突关节增生、椎间隙变窄,并可感觉到椎体间不稳定。

⑶透视定位后,先行凹侧椎弓根钉置入,然后在凸侧行椎管或椎间孔减压,经关节突间行退变椎间盘切除、软骨终板剥除(使用史赛克一体化绞刀)。

⑷在椎间盘切除过程中,使用撑开器行棘突间撑开,减压满意后行凸侧椎弓根钉置入,先行两侧螺钉上棒固定,并旋转棒纠正椎体的旋转半脱位及恢复腰椎前凸,纠正后保护左侧棒维持顺列,然后在撑开帮助下行椎间结构骨块(前厚后薄的自体楔型髂骨块)或cage(内塞髂骨松质骨)植入,完成支撑。

⑸然后左右上棒固定并逐一后方加压后锁棒,上横连接1~2个。左侧椎板、关节突、棘突左侧去皮质化后,将事先取下之髂骨粒植入,椎板拉钩帮助下型横突间植骨。

⑹冲洗,椎间孔减压处明胶海绵填塞,放负压引流管一根(注意勿使内口堵塞),关闭切口。术后常规摄X线正侧位片。

1.3.2 术后处理。

术后常规预防性应用抗生素、脱水、营养神经等药物治疗,术后24~48h内拔出负压引流管,拔管时常规行引流管内口引流物细菌培养,无一发生感染。患者术后3个月内以卧床休息为主,术后7~10d可在支具保护下坐起或下床。手术切口拆线后坚持腰背肌功能锻炼。

2 结果

随访时间0.5~2年,平均1.2年。下腰痛或腰腿痛缓解情况:VAS评分均降至2分以下,患者感觉生活质量有较大改善,对手术效果表示满意。术后冠状面Cobb角1~15°,平均8°,平均校正11°。术前生理前凸明显变小甚至变直,术后生理前凸恢复满意。术前滑脱旋转椎体术后均复位满意。随访期间无螺钉松动、断钉、断棒发生,植骨融合满意(见图1、图2、图3)。

3 讨论

退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis,DS)是指既往没有脊柱侧凸病史、成年后继发于腰椎间盘及关节突关节退行性变而出现的脊柱侧凸。DS不仅导致外观畸形,还可引起下腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等,甚至损害心肺功能。随着人口老龄化及老年人生活方式的转变,DS逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病。

3.1 病理特征[1]

3.1.1 椎间盘退变。

椎间盘退变是引起腰椎退变性疾病的病理基础,骨质疏松可能是侧凸形成的一种因素,但并非是主要因素。退变性腰椎侧凸的初始因素为椎间盘退变,椎间盘发生磨损、撕裂,椎间隙高度丢失,导致脊柱前、后纵韧带丧失支持和稳定作用,关节突关节面严重破坏。当发生椎间盘塌陷或两侧关节突关节不对称时,椎问盘和关节突关节失去维持脊柱正常排列的功能,椎体发生向某侧倾斜和异常活动,导致脊柱不稳和不对称,逐渐形成腰椎侧凸。

3.1.2 关节突关节退变。

关节突关节不对称是腰椎退变性侧凸的原因之一。关节突关节退变及不对称加剧了椎间盘退变和突出,椎体滑脱的危险性增加;关节突微小骨折导致关节面出现创伤性改变,由原来近似冠状面向矢状面方向转变,并出现与负重有关的倾斜和旋转,逐渐形成侧方移位;椎间盘退变加剧也可同时导致关节突关节方向变化,出现不对称的压应力和不断的磨损,椎弓根可伴随发生扭曲,这种改变最终形成椎体侧凸和旋转移位。

3.1.3 椎管形态和容积变化不稳。

退变性腰椎侧凸时,凸侧张应力可能增加,凹侧压应力升高,椎间盘和关节突退变加速,继而引起关节突关节退变、增生、内聚,这必然导致中央性椎管、神经根管或椎间孔狭窄。退变性腰椎侧凸继发相应节段椎管狭窄、凹侧椎间孔狭窄及运动节段不稳定、旋转性半脱位或侧方移位。

3.2 临床特点

退变性腰椎侧凸患者往往症状持续时间长,反复发作,并逐年加重。典型患者主要临床表现:(1)反复发作的腰背痛,持续时间长,进展较快,药物治疗不易缓解。(2)间歇性跛行。(3)肢体麻木。(4)腰椎两侧椎旁肌痉挛、压痛,以凸侧椎旁明显,部分患者腰椎活动度明显受限,神经根紧张征多为阴性。

X线平片常显示L4-5侧倾和L3-4旋转半脱位,并常见上腰段和下腰段两处弯曲,移行的节段常在L3-4。侧位片常见腰椎生理前凸消失或后凸,X线片还可显示椎体骨质疏松,椎体边缘骨质增生.小关节增生肥大,脊柱侧凸弧顶区椎体常呈现楔形变或侧方压缩及旋转畸形.相邻椎体可出现侧方移位或滑脱等一般退行性表现。

几乎所有侧凸患者MRI或椎管造影显示不同程度的中央管狭窄、侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄,关节突关节增生、椎板及黄韧带增厚、椎弓根变形、椎体骨赘增生、椎间盘膨隆或突出等常是导致椎管狭窄的原因,但椎管的容积变化也与先天发育有关。

3.3 治疗

3.3.1 非手术治疗。

退行性脊柱侧凸的治疗首先应考虑采用非手术治疗,非手术治疗适用于症状为可耐受的腰背痛,无明显神经源性跛行、椎管狭窄,以及不能耐受手术的患者[5]。治疗方法包括:腰背肌功能锻炼;支具治疗(佩带支具对缓解疼痛和维持行走平衡具有一定的作用,但应避免只佩带支具而不进行体育锻炼,否则有进一步削弱脊柱功能的趋势);理疗;应用非甾体类消炎镇痛药物;治疗骨质疏松及预防骨量进一步丢失;关节突关节的皮质类固醇药物注射,神经根阻滞等。

3.3.2 手术治疗[10,11,12,13,14]。

原则是在尽可能少的融合和固定支撑下,减轻疼痛,稳定脊柱,恢复平衡,阻止畸形进展、恢复生理性腰前凸。与青少年脊柱侧凸相比,改善外观并非退变性脊柱侧凸症的治疗目的,改善躯干肌力的不平衡,缓解疼痛症状才是治疗的重点。

⑴单纯椎管减压术:仅适用于合并椎管狭窄但冠状位及矢状位上畸形不明显的患者。此类患者弯度较小,仅表现为几个椎间隙倾斜而没有明显的旋转半脱位。此外,椎体边缘有较大骨赘甚至形成骨桥,在前屈后伸位X线片上没有明显不稳。但如减压范围较大,仍应考虑应行内固定、融合术。

⑵椎管减压、后路内固定融合术:除了少数可行单纯椎管减压术,绝大多数患者需行后路矫形融合内固定术。其适应证有:(1)脊柱侧凸>20。,伴有旋转及侧方滑脱,并发节段性不稳定,腰痛症状明显且不能缓解;(2)多个神经根受累,需要多节段切除关节突和椎管狭窄严重,需要广泛减压者。术中应彻底切除引起症状的致压物以减压,解除潜在的马尾神经及腰骶神经根压迫,并行内固定以缓解症状及重建脊柱稳定性,控制病情进一步发展。对于轻度侧凸者,通过术中棒的去旋转可能获得平衡。椎弓根内固定系统附加椎间融合器技术可矫正冠状面不平衡等严重畸形,同时达到恢复椎间盘高度、重建腰椎前凸并扩大椎间孔的目的。

椎管减压并前、后路融合和后路内固定术:Gupta[6]认为前后路联合手术对于冠状位和矢状位严重失衡、腰椎明显后凸、椎管严重狭窄和半脱位的患者具有较好的疗效。但是前后路联合手术创伤大,由于中老年患者对手术的耐受较差,所以实际应用中能用后路手术解决则尽量不考虑再行前路减压和矫形处理。本组病例中未实施前后路的联合手术。

内固定节段和融合范围的选择:除少数病例可单纯减压外,大多数患者需行后路内固定术,手术范围的选择应考虑以下几方面的因素:(1)神经根受压的节段;(2)腰椎管狭窄的节段,腰椎间盘突出和腰椎滑脱节段,腰椎不稳的节段;(3)腰椎侧凸的特点,是否合并侧方移位和旋转性半脱位等;(4)其他,包括患者年龄、是否有其他合并疾病以及经济情况等。Bridwell[7]认为固定融合应在中立椎和稳定椎之间进行,融合区还应包括退变和半脱位的相关椎体。大多数患者的退变性畸形发生在L3或L4节段,远端仅融合到L3,或L4椎体往往不够,但也不是必须融合到骶骨。如果L5S1椎间盘轻度退变,且无腰椎滑脱、退行性倾斜等器质性畸形,该节段仍稳定,可以在L5节段终止融合。而对于合并L5椎体明显倾斜(与水平线夹角>20°)、L5S1椎间盘突出、L5S1滑脱或侧方移位>5 mm的患者则往往需要融合到骶骨。内固定融合范围应首先包括需要椎板切除减压的节段,其次也应固定融合至腰椎明显不稳的节段,需椎板切除神经根减压的节段与腰椎不稳的节段常不一致,临床应用中应二者兼顾。

退变性腰椎侧凸的治疗分为非手术治疗和手术治疗。手术治疗主要又分单纯椎管减压术,椎管减压、后路内固定融合术,椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。后路减压,椎间融合,后外侧植骨,椎弓根螺钉内固定术治疗退变性腰椎侧凸的手术效果满意。

摘要：目的 探讨后路减压、椎间融合、后外侧植骨、椎弓根螺钉内固定术治疗退变性腰椎侧凸的手术方法及临床效果。方法 回顾性分析我院后路手术治疗7例退变性腰椎侧凸患者的病例资料。结果 7例患者术后平均随访1.2年,下腰痛、神经根病症状、间歇性跛行、直腰困难等明显缓解,腰椎前凸得到一定程度恢复,无螺钉松动、断钉、断棒,植骨生长满意。结论 退变性腰椎侧凸已逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病,后路手术是治疗退变性腰椎侧凸的一种有效方法。