退变性腰椎侧凸

退变性腰椎侧凸（精选八篇）

退变性腰椎侧凸 篇1

退变性腰椎侧凸(1umbar degenerative scoliosis,LDS是成年以后继发于腰椎间盘及腰椎骨关节退行性变而出现的侧凸,又称老年型腰椎侧凸,LDS主要发生于50岁以上的中老年人,很少在40岁前发生。目前多数学者倾向于采取额状面Cobb角>10°为标准,确切的发病率仍需继续研究。男女性别比接近;由较少的几个节段构成,顶点多在椎间隙,L2-3、L3-4最多见;弯度较小,>30°者仅占15%左右;凸侧方向随机出现;常合并严重的椎管狭窄、椎间盘退变、关节突关节肥大等腰椎退行性变以及椎体旋转与滑脱。年龄,弯度性质,椎体的旋转、滑脱与L5椎体与髂嵴间连线的关系,肥胖,骨质疏松可能是其进行性加重的危险因素。

随着人口老龄化及老年人生活方式的转变,LDS逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病。本文结合近几年的几例病例,对后路手术治疗退变性腰椎侧凸的临床效果进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月至2008年4月我科收治7例退变性腰椎侧凸患者,均排除先天异常、结核、肿瘤和外伤。男3例,女4例,年龄53~79岁,平均62.28岁。病史6个月至4年,平均1年8个月。1例患者以进行性加重的直腰困难为主要症状,无明显腰背痛及腿痛,2例患者以腰背痛为主要症状,视觉类比评分(visual analogue scale,VAS)4~5分,4例患者同时有腰腿痛伴不同程度的直腰困难,(VAS2)4分。5例患者出现不同程度的间歇性跛行。

1.2 影像学资料

腰椎X线正位片:冠状位Cobb角8~35°,平均19°,椎间隙倾斜、不同程度变窄,其中2例明显塌陷,椎体边缘骨质增生甚至有骨桥形成。3例患者出现侧方滑脱,5例患者有不同程度的椎体旋转半脱位,以L2-3,L3-4为主;X线侧位片示:腰椎前凸均明显变小、完全消失、甚至后凸,过伸过屈位及Bending相X线片显示7例患者均有不同程度的矢状位和冠状位上的不稳定。

7例患者均行MRI检查,均存在明显退行性改变,T2相椎间盘信号明显降低,椎间隙高度下降,黄韧带增厚,中央椎管和/或神经根管狭窄。

1.3 治疗

7例患者术前均行2~8个月保守治疗,包括卧床休息、活动时腰具护腰、腰背肌锻炼、口服非甾体消炎止痛药或麻醉止痛药、抗骨质疏松治疗、神经根管封闭等,症状无缓解或仍继续加重。排除非脊柱源性下腰痛和下肢痛及严重心肺功能障碍等不能耐受手术的疾病后,行后路减压、椎间融合、后外侧植骨、椎弓根螺钉内固定术。

1.3.1 后路手术的手术方法

⑴全麻满意后,患者取俯卧位,常规消毒铺巾,作后方正中切口。

⑵钝性剥离椎旁肌,显露腰椎后方棘突,关节突,横突根部等结构,术中可见椎体旋转、滑脱移位、关节突关节增生、椎间隙变窄,并可感觉到椎体间不稳定。

⑶透视定位后,先行凹侧椎弓根钉置入,然后在凸侧行椎管或椎间孔减压,经关节突间行退变椎间盘切除、软骨终板剥除(使用史赛克一体化绞刀)。

⑷在椎间盘切除过程中,使用撑开器行棘突间撑开,减压满意后行凸侧椎弓根钉置入,先行两侧螺钉上棒固定,并旋转棒纠正椎体的旋转半脱位及恢复腰椎前凸,纠正后保护左侧棒维持顺列,然后在撑开帮助下行椎间结构骨块(前厚后薄的自体楔型髂骨块)或cage(内塞髂骨松质骨)植入,完成支撑。

⑸然后左右上棒固定并逐一后方加压后锁棒,上横连接1~2个。左侧椎板、关节突、棘突左侧去皮质化后,将事先取下之髂骨粒植入,椎板拉钩帮助下型横突间植骨。

⑹冲洗,椎间孔减压处明胶海绵填塞,放负压引流管一根(注意勿使内口堵塞),关闭切口。术后常规摄X线正侧位片。

1.3.2 术后处理。

术后常规预防性应用抗生素、脱水、营养神经等药物治疗,术后24~48h内拔出负压引流管,拔管时常规行引流管内口引流物细菌培养,无一发生感染。患者术后3个月内以卧床休息为主,术后7~10d可在支具保护下坐起或下床。手术切口拆线后坚持腰背肌功能锻炼。

2 结果

随访时间0.5~2年,平均1.2年。下腰痛或腰腿痛缓解情况:VAS评分均降至2分以下,患者感觉生活质量有较大改善,对手术效果表示满意。术后冠状面Cobb角1~15°,平均8°,平均校正11°。术前生理前凸明显变小甚至变直,术后生理前凸恢复满意。术前滑脱旋转椎体术后均复位满意。随访期间无螺钉松动、断钉、断棒发生,植骨融合满意(见图1、图2、图3)。

3 讨论

退变性脊柱侧凸(degenerative scoliosis,DS)是指既往没有脊柱侧凸病史、成年后继发于腰椎间盘及关节突关节退行性变而出现的脊柱侧凸。DS不仅导致外观畸形,还可引起下腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行等,甚至损害心肺功能。随着人口老龄化及老年人生活方式的转变,DS逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病。

3.1 病理特征[1]

3.1.1 椎间盘退变。

椎间盘退变是引起腰椎退变性疾病的病理基础,骨质疏松可能是侧凸形成的一种因素,但并非是主要因素。退变性腰椎侧凸的初始因素为椎间盘退变,椎间盘发生磨损、撕裂,椎间隙高度丢失,导致脊柱前、后纵韧带丧失支持和稳定作用,关节突关节面严重破坏。当发生椎间盘塌陷或两侧关节突关节不对称时,椎问盘和关节突关节失去维持脊柱正常排列的功能,椎体发生向某侧倾斜和异常活动,导致脊柱不稳和不对称,逐渐形成腰椎侧凸。

3.1.2 关节突关节退变。

关节突关节不对称是腰椎退变性侧凸的原因之一。关节突关节退变及不对称加剧了椎间盘退变和突出,椎体滑脱的危险性增加;关节突微小骨折导致关节面出现创伤性改变,由原来近似冠状面向矢状面方向转变,并出现与负重有关的倾斜和旋转,逐渐形成侧方移位;椎间盘退变加剧也可同时导致关节突关节方向变化,出现不对称的压应力和不断的磨损,椎弓根可伴随发生扭曲,这种改变最终形成椎体侧凸和旋转移位。

3.1.3 椎管形态和容积变化不稳。

退变性腰椎侧凸时,凸侧张应力可能增加,凹侧压应力升高,椎间盘和关节突退变加速,继而引起关节突关节退变、增生、内聚,这必然导致中央性椎管、神经根管或椎间孔狭窄。退变性腰椎侧凸继发相应节段椎管狭窄、凹侧椎间孔狭窄及运动节段不稳定、旋转性半脱位或侧方移位。

3.2 临床特点

退变性腰椎侧凸患者往往症状持续时间长,反复发作,并逐年加重。典型患者主要临床表现:(1)反复发作的腰背痛,持续时间长,进展较快,药物治疗不易缓解。(2)间歇性跛行。(3)肢体麻木。(4)腰椎两侧椎旁肌痉挛、压痛,以凸侧椎旁明显,部分患者腰椎活动度明显受限,神经根紧张征多为阴性。

X线平片常显示L4-5侧倾和L3-4旋转半脱位,并常见上腰段和下腰段两处弯曲,移行的节段常在L3-4。侧位片常见腰椎生理前凸消失或后凸,X线片还可显示椎体骨质疏松,椎体边缘骨质增生.小关节增生肥大,脊柱侧凸弧顶区椎体常呈现楔形变或侧方压缩及旋转畸形.相邻椎体可出现侧方移位或滑脱等一般退行性表现。

几乎所有侧凸患者MRI或椎管造影显示不同程度的中央管狭窄、侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄,关节突关节增生、椎板及黄韧带增厚、椎弓根变形、椎体骨赘增生、椎间盘膨隆或突出等常是导致椎管狭窄的原因,但椎管的容积变化也与先天发育有关。

3.3 治疗

3.3.1 非手术治疗。

退行性脊柱侧凸的治疗首先应考虑采用非手术治疗,非手术治疗适用于症状为可耐受的腰背痛,无明显神经源性跛行、椎管狭窄,以及不能耐受手术的患者[5]。治疗方法包括:腰背肌功能锻炼;支具治疗(佩带支具对缓解疼痛和维持行走平衡具有一定的作用,但应避免只佩带支具而不进行体育锻炼,否则有进一步削弱脊柱功能的趋势);理疗;应用非甾体类消炎镇痛药物;治疗骨质疏松及预防骨量进一步丢失;关节突关节的皮质类固醇药物注射,神经根阻滞等。

3.3.2 手术治疗[10,11,12,13,14]。

原则是在尽可能少的融合和固定支撑下,减轻疼痛,稳定脊柱,恢复平衡,阻止畸形进展、恢复生理性腰前凸。与青少年脊柱侧凸相比,改善外观并非退变性脊柱侧凸症的治疗目的,改善躯干肌力的不平衡,缓解疼痛症状才是治疗的重点。

⑴单纯椎管减压术:仅适用于合并椎管狭窄但冠状位及矢状位上畸形不明显的患者。此类患者弯度较小,仅表现为几个椎间隙倾斜而没有明显的旋转半脱位。此外,椎体边缘有较大骨赘甚至形成骨桥,在前屈后伸位X线片上没有明显不稳。但如减压范围较大,仍应考虑应行内固定、融合术。

⑵椎管减压、后路内固定融合术:除了少数可行单纯椎管减压术,绝大多数患者需行后路矫形融合内固定术。其适应证有:(1)脊柱侧凸>20。,伴有旋转及侧方滑脱,并发节段性不稳定,腰痛症状明显且不能缓解;(2)多个神经根受累,需要多节段切除关节突和椎管狭窄严重,需要广泛减压者。术中应彻底切除引起症状的致压物以减压,解除潜在的马尾神经及腰骶神经根压迫,并行内固定以缓解症状及重建脊柱稳定性,控制病情进一步发展。对于轻度侧凸者,通过术中棒的去旋转可能获得平衡。椎弓根内固定系统附加椎间融合器技术可矫正冠状面不平衡等严重畸形,同时达到恢复椎间盘高度、重建腰椎前凸并扩大椎间孔的目的。

椎管减压并前、后路融合和后路内固定术:Gupta[6]认为前后路联合手术对于冠状位和矢状位严重失衡、腰椎明显后凸、椎管严重狭窄和半脱位的患者具有较好的疗效。但是前后路联合手术创伤大,由于中老年患者对手术的耐受较差,所以实际应用中能用后路手术解决则尽量不考虑再行前路减压和矫形处理。本组病例中未实施前后路的联合手术。

内固定节段和融合范围的选择:除少数病例可单纯减压外,大多数患者需行后路内固定术,手术范围的选择应考虑以下几方面的因素:(1)神经根受压的节段;(2)腰椎管狭窄的节段,腰椎间盘突出和腰椎滑脱节段,腰椎不稳的节段;(3)腰椎侧凸的特点,是否合并侧方移位和旋转性半脱位等;(4)其他,包括患者年龄、是否有其他合并疾病以及经济情况等。Bridwell[7]认为固定融合应在中立椎和稳定椎之间进行,融合区还应包括退变和半脱位的相关椎体。大多数患者的退变性畸形发生在L3或L4节段,远端仅融合到L3,或L4椎体往往不够,但也不是必须融合到骶骨。如果L5S1椎间盘轻度退变,且无腰椎滑脱、退行性倾斜等器质性畸形,该节段仍稳定,可以在L5节段终止融合。而对于合并L5椎体明显倾斜(与水平线夹角>20°)、L5S1椎间盘突出、L5S1滑脱或侧方移位>5 mm的患者则往往需要融合到骶骨。内固定融合范围应首先包括需要椎板切除减压的节段,其次也应固定融合至腰椎明显不稳的节段,需椎板切除神经根减压的节段与腰椎不稳的节段常不一致,临床应用中应二者兼顾。

退变性腰椎侧凸的治疗分为非手术治疗和手术治疗。手术治疗主要又分单纯椎管减压术,椎管减压、后路内固定融合术,椎管减压并前、后路融合和后路内固定术。后路减压,椎间融合,后外侧植骨,椎弓根螺钉内固定术治疗退变性腰椎侧凸的手术效果满意。

摘要：目的 探讨后路减压、椎间融合、后外侧植骨、椎弓根螺钉内固定术治疗退变性腰椎侧凸的手术方法及临床效果。方法 回顾性分析我院后路手术治疗7例退变性腰椎侧凸患者的病例资料。结果 7例患者术后平均随访1.2年,下腰痛、神经根病症状、间歇性跛行、直腰困难等明显缓解,腰椎前凸得到一定程度恢复,无螺钉松动、断钉、断棒,植骨生长满意。结论 退变性腰椎侧凸已逐渐成为影响老年人生活质量的一种重要的腰椎退变性疾病,后路手术是治疗退变性腰椎侧凸的一种有效方法。

退变性腰椎侧凸 篇2

474500河南西峡县中医院颈腰痛专科

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关键词 椎管狭窄 分期、分型综合治疗 临床总结

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.108

2006～2010年6月采用综合疗法治疗退变性腰椎管狭窄症患者102例，采用中药口服、骶管滴注、降钙素应用、手法、浮针、理疗等中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗，疗效满意，彰显出中西医结合优势。现总结如下。

资料与方法

本组患者102例，男59例，女43例，年龄45～76岁，平均61岁，病程2个月～18年，单侧腰腿痛39例，双侧腰腿痛63例，所有患者均有不同程度相应支配区的感觉及肌力减退、腱反射减弱或消失；均有间歇性跛行，跛行距离10～300m，腰过伸实验阳性76例，直腿抬高试验阳性31例，阴性71例。本组病例均经CT或MRI检查，主要征象：腰椎骨质增生、黄韧带肥厚、椎间盘退变突出、椎体滑脱移位、椎管一处或多处狭窄，矢状径12mm以下；并排除：①有马尾神经受压，出现括约肌功能障碍；②持续腰痛或坐骨神经痛影响工作或生活；③合并心脑血管肝肾造血系统等严重疾病及精神疾病；④合并肿瘤、结核、椎管骨性显著狭窄及椎体滑脱Ⅱ度以上。

治疗方法：⑴一般治疗：急性期以卧床休息为主，以能减轻或缓解症状的卧位为患者最佳卧床休息位；20%甘露醇250ml静脉滴注，1次/日，5～7天；复方丹参注射液250ml静脉滴注，1次/日，两周1疗程；弥可保针0.5mg静脉注射，1次/日，应用两周后改常规剂量口服。⑵阻滞疗法：①椎旁小关节注射。患椎棘突下缘正中线旁开1.5～2.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，用7#注射针头垂直进针，进入小关节后，回抽无血液及脑脊液后即注入1%利多卡因3ml+曲安奈德10mg+维生素B12针0.5mg，注射中出现局部困痛有向下肢放射感为佳，术后观察15分钟以防药物反应，每周1次，一般1～3次。②骶管滴注治疗：患者取俯卧位或患侧卧位，暴露下腰部及臀部，常规消毒局麻，7#注射针头穿刺骶管成功，回抽无血液及脑脊液，即接输液器缓慢滴注复合消炎镇痛液约80ml(配方：2%利多卡因3ml+德宝松0.5ml+维生素B1针100mg+维生素B12针1.5mg+生理盐水80ml)，滴注时间45～60分钟，术中严密观察血压、呼吸及有无头晕、恶心等不适，术毕用无菌纱布覆盖针眼，平卧休息观察至少30分钟，无不良反应返回病房继续卧床休息。每周1次，治疗3～4次。⑶鲑鱼降钙素肌注：第1周：50IU肌注，1次/日；第2周：50IU肌注，隔日1次；第3～4周：50IU肌注，2次/周，共治疗4周。⑷中药口服：基本方：补骨脂15g，枸杞20g，川牛膝15g，鹿角胶15g，黄芪30g，木瓜12g，当归20g，泽兰15g，白芍12g，威灵仙15g，地龙10g，鸡血藤30g，甘草6g随症加减；日1付，水煎早晚饭前温分服各200ml。⑸手法、浮针、理疗等：①冯氏腰椎定点旋转复位法纠正腰椎棘突偏歪；②对于腰臀腿部肌肉紧张、痉挛或条索状物及压痛、串痛等阳性点时采取浮针扫散或放松手法治疗配合中药穴位理疗。

疗效判断标准：①优：临床症状和体征消失，功能活动恢复正常；②良：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动接近正常；③中：临床症状和阳性体征部分消失，功能活动有所改善，遗留部分腰部隐痛或患侧小腿轻麻；④差：临床症状和阳性体征无改善，功能活动治疗前后无变化。

结 果

本组病例治疗4周后按上述疗效评定标准评定结果，优68例，良23例，中9例，差2例，总有效率98%。

讨 论

治疗方法的认识：该病在中老年患者中大部分是由腰椎退行病变引起的，基本病理变化是黄韧带肥厚，椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘形成，小关节突增生肥大、内聚等，一系列退行病理改变导致椎管及侧隐窝狭窄而引起症状。

治疗机理说：急性期适合的体位卧床休息是治疗的基础，能使椎管内径增宽和容量增多，缓解合并的椎间盘突出和变形增厚的黄韧带对神经根机械性压迫和鞘膜外炎性脂肪的化学性刺激，相应的缓解疼痛，并可减少活动对椎管内外软组织的进一步损伤。急性期应用甘露醇是一种有效的脱水剂，而且是一种氧自由基清除剂；有效减轻炎性水肿降低椎管内压力，同时有利于清除椎管内神经根周围组织无菌性炎症而引起的氧自由基增多。根据软组织外科学观点，腰骶臀部痛是继发椎管外软组织损伤所致，手法、浮针、理疗等治疗椎管外软组织损伤，能纠正患椎棘突偏歪、恢复椎体间力平衡，解除痉挛、消除炎症、改善循环。本病归属中医“痹症、腰腿痛”范畴，认为多与机体退化有关，肝肾亏虚是本，兼外邪、夹瘀血、气血不足为常见，治疗补益肝肾为主，兼治它症，故方选补骨脂、枸杞、川牛膝、鹿角胶补肝肾壮筋骨，黄芪、当归补益气血，泽兰、白芍、当归活血化瘀，木瓜、威灵仙祛风散寒除湿，地龙、鸡血藤通络舒筋，甘草调和诸药。

治疗方法的选择：急性、亚急性期患者要求卧床休息、脱水治疗；单侧神经根受刺激症状明显者行椎旁注射；无禁忌证的常规骶管滴注、肌注降钙素、手法、浮针、理疗等；稳定期坚持口服中药、指导功能锻炼。

中西医综合治疗显优势：退变性腰椎管狭窄症的治疗提倡首选非手术治疗，而保守治疗的方法甚多，采用中西医综合疗法，分期、分型个性化治疗。以上诸法协同应用能减轻水肿、解除压迫、改善循环、活血消炎止痛、营养神经等，不仅直接作用于椎管内，椎管外软组织损伤亦能得到解决，中药及降钙素应用能提高疗效、缩短疗程，对预防老年骨质疏松、关节退行性变及防止本病复发大有裨益。

参考文献

1 宋文阁,等.实用临床疼痛学.郑州:河南科技出版社,2008,10.

2 张震,赵永,等.骶管治疗椎管狭窄59例临床观察.中华脊柱医学,2006,3(3):46-47.

3 周中,朱亚亮.降钙素在腰椎管狭窄症中的应用.颈腰痛杂志,2010,31(4):269-271.

退变性腰椎侧凸 篇3

关键词：退行性腰椎侧凸,个性化手术,临床效果

退行性腰椎侧凸 (degenerative lumber scoliosis, DLS) 是退行性腰椎疾病的病理改变之一, 多由椎间盘退变、骨质疏松引起的病理骨折及小关节失稳所致[1]。临床表现为不同程度的腰部酸困、疼痛、无力及下肢间歇性跛行进行性加重, 部分患者有小便失禁, 严重影响患者的生活质量。DLS原则上以保守治疗为主, 对保守治疗无效、病情进展者需要手术治疗[2]。腰椎退行性侧凸患者年龄偏大, 多合并内科疾病, 要求手术时间短、出血量少, 解决脊柱稳定性, 解除疼痛恢复功能。现将自2004年1月至2013年12月收治的56例DLS个性化手术病例资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料

本组56例, 男23例, 女33例;年龄55~75岁, 平均65.3岁。病程1年~20年, 平均12年。合并疾病:糖尿病5例, 呼吸系统疾病8例, 心血管系统疾病16例。病例纳入标准:a) 既往无侧凸病史, 年龄大于55岁, Cobb角大于20°, 旋转小于等于Ⅲ度, 无脊柱器质性病变。b) 临床症状明显, 经6个月以上正规保守治疗无效。c) 临床症状、体征与影像学相吻合, 责任间隙明确者。本组56例患者均符合上述标准。

1.1.2 症状与体征

DLS患者的主要症状以腰痛、无力和间歇性跛行最多见。56例患者都有时间不等的腰腿疼痛 (100%) , 腰痛和腰部无力为就诊时的主要症状, 间歇性跛行30例 (53.6%) , 放射性下肢疼痛麻木12例 (21.4%) , 下肢肌力感觉异常10例 (17.9%) 。

1.1.3 影像学资料

全部患者均行X线、CT、MRI检查, 术前测量Cobb角22°~35°, 平均28°。Nash-Mor法测量椎体旋转度, 均在Ⅱ~Ⅲ度间, 未有椎体旋转超过Ⅲ度者。顶椎位于L2、L3间隙6例, L3、L4间隙24例, L4、L5间隙18例, 合并腰椎退变性滑脱15例, 椎间隙狭窄13例;CT检查示骨性椎管狭窄24例, 合并黄韧带骨化6例, 小关节增生变性48例;MRI检查示椎间盘退变性均在2个间隙以上, 椎间盘脱出致椎管狭窄20例。

1.2 术前准备

DLS患者常年龄较大并患有全身性疾病, 所以术前应对患者进行蹬车试验以评估其心脏功能, 行肺功能测试来评价其肺功能, 对下肢不能触及脉搏的患者, 还需要进行Doppler血管超声检查。术前积极治疗内科疾病, 降血糖、血压, 改善心肺功能;术前仔细阅读X线片、CT片及MRI片, 结合临床症状, 确定固定节段和减压范围。严格执行告知制度, 尊重患者知情权, 告知患者家属手术的风险性并嘱其在各类知情同意书上签字。术前常规备皮、备血, 做普鲁卡因皮试和常规敏感菌抗生素皮试, 手术前30 min预防性使用抗生素一次。手术医生、麻醉师和巡回护士共同签署手术风险评估表及手术安全核查表。

1.3 手术方法

本组56例患者全部采用全身麻醉, 俯卧位, 后正中入路。依据术前确定的手术范围, 显露术区双侧椎板、小关节、横突, C型臂定位术前确定的病变椎体及椎间隙, 固定椎弓根, 扩孔后上相应椎体对应尺寸的椎弓根螺钉, 置预弯角度纵杆, 凹侧撑开旋转矫正腰椎侧凸畸形, 有滑脱者同时复位, 锁死固定。根据术前确定的责任间隙减压范围, 做半椎板、全椎板或神经根管减压, 黄韧带骨化者先用磨钻打磨、削薄等方法逐渐扩大减压, 彻底松解受累神经根, 有椎间盘脱出者需摘除椎间盘组织。常规用减压骨及人工骨做后外侧植骨、椎旁植骨或椎间植骨融合术, C型臂透视置钉位置及侧凸矫正满意, 严密止血后, 术毕伤口放置引流管。

1.4术后处理

手术后急查血气分析、肾功能、电解质和血常规, 依据出血量的多少适当输血, 使Hb维持在8 g以上, 并调节水电解质平衡。为防止内固定植入物的侵袭性反应和炎性反应, 术后常规应用抗生素3 d, 应用甘露醇和地塞米松预防神经根水肿, 应用神经节苷酯或神经生长因子促进神经功能恢复, 应用奥美拉唑防止应激性溃疡发生。术后根据引流量24 h后适时拔除引流管, 带管时间最长不超过3 d。术后在康复护士的指导下进行床上功能锻炼, 术后6周嘱患者带腰围下地活动, 并进行腰背肌肉、下肢康复功能锻炼等。

1.5观察指标

JOA术后改善率[3]= (术后评分-术前评分) / (29-术前评分) ×100%。评分标准:大于等于75%者为优, 50%~74%之间者为良, 25%~49%之间者为可, 小于等于25%者为差。

采用SUK's植骨融合判断标准[4]:a) 植骨已融合, 植骨与横突间或椎间有连续的骨小梁通过, 伸屈侧位片椎体活动度小于4°;b) 若植骨与横突间或椎体间连续骨小梁观察不清而伸屈侧位片椎体活动度小于4°, 则认为可能融合;c) 若未出现连续骨小梁, 融合区有间隙, 或骨小梁观察不清, 而伸屈动力位片椎体活动度大于4°, 则认为未融合。

2 结果

随访6~96个月, 平均24.8个月。采用JOA评分标准评价疗效, JOA评分术前最高者17分, 最低者9分;术后出院时最高者27分, 最低者22分, 比术前平均提高了8.67分 (见表1) 。随访结果:优31例, 良20例, 可5例, 优良率为91.1%。SUK's标准判定植骨融合平均时间为11.5周, 无假关节及不融合病例。

3 讨论

3.1 病理变化

DLS的主要病理表现是腰椎管狭窄、椎体失稳和畸形, 是继发于严重的椎间盘退变、老年骨质疏松、多个节段小关节突的稳定性丧失, 造成了椎管容积的减小、凹侧神经根受压、凸侧神经根受牵张而产生的一系列以腰椎管狭窄症为主要表现的症候群。笔者发现骨质疏松在本病中起一定作用, 且女性多于男性。DLS不同于其他退变性腰椎疾病, 一般退变性脊柱疾病好发于L4~5或L5S1节段[5], 手术时往往只需要对疾病节段进行操作即可。DLS是指关节突或椎间盘的退变, 并伴随椎管狭窄、椎间盘突出、脊柱矢状面或冠状面侧曲, 常伴有椎体的侧方位移或三维旋转[6], 受累节段常出现运动异常。椎间盘的退变增加了腰椎运动节段的微动, 导致小关节的变性及结构完整性的丧失, 小关节增生, 骨赘形成, 黄韧带、关节囊肥厚而导致椎管狭窄[7,8]。另外, 椎体的三维旋转及椎体滑移压迫相应的神经根, 进一步加重了椎管的狭窄程度。

3.2 临床特点

腰痛、下肢放射痛伴间歇性跛行是DLS最常见的临床表现[9]。本组病例:a) Cobb角大于20°, 平均28°, 受累间隙以L2~3、L3~4、L4~5为主, 凹侧椎间隙狭窄明显, 且大多伴有关节突的增生肥大及椎体的旋转半脱位和矢状位不稳;b) 腰背部疼痛、无力行走, 站立时腰背部酸困疼痛, 需腰围保护, 症状可缓解, 下肢放射性痛、间歇性跛行也是患者就诊的主要原因和主诉的主要症状;c) 多伴有下肢肌力减退、麻木及行走无力。大多数患者表现为神经根受压的下肢疼痛, 该疼痛的特点是在脊柱后伸时尤其明显, 脊柱前屈时缓解;但有一部分继发于退变性脊柱侧弯的椎管狭窄患者自述肢体症状并不能通过前屈动作而缓解, 笔者分析可能为椎间孔明显狭窄, 椎体旋转半脱位导致神经根受牵拉, 或嵌压在相邻关节突关节或椎弓根上等原因, 这是退变性脊柱侧弯腰椎管狭窄与一般腰椎管狭窄的不同处之一[10]。

3.3 术前评估

外科医生应对患者所能承受手术的能力作出临床判断。退行性腰椎侧凸合并疾病多, 病程长, 年龄大, 平均65.3岁, 术前合并疾病的治疗特别重要。一定要在内科医师指导下规范冶疗, 改善心肺功能, 使血压控制在125/85 mm Hg左右, 血糖控制在8.0 mmol/L以下, 动脉血气分析氧分压要求在70 mm Hg, 以增加手术耐受性, 平稳渡过围手术期。通过X线片、CT片、MRI影像评估判断, 术前必须明确固定节段、置钉的椎体, 置入螺钉长度、型号, 确定责任椎体, 明确减压节段及范围。DLS患者主要诉求是解除疼痛、生活自理, 对于外观改善不是主要问题, 矫正脊柱畸形不是主要目的。手术只是一种手段, 目的是解除病痛, 提高生活质量。手术决不能盲目扩大范围, 应以出血少、创伤小、解决临床主要症状为目的。如果为了达到影像学资料完美而扩大手术, 对合并内科疾病的DLS患者后果将是灾难性的。

3.4 手术指证

退变性脊柱侧弯手术治疗的目的是解除疼痛, 解除神经压迫, 恢复椎间高度, 重建不稳定节段的稳定性, 重建脊柱的平衡状态, 恢复其正常功能。当动态屈曲位X线片检查提示与邻近的椎间盘成角大于15°或位移大于4mm, 可确诊为脊柱节段不稳定。屈伸X线片显示腰椎运动节段不稳定, 成角运动大于10°, 水平位移大于4 mm, 可行椎间融合[11,12]。本组56例患者均符合上述标准, 具体的手术指证包括:a) 反复或进行性加重的腰腿疼痛, 且经过保守治疗半年以上症状无改善;b) 神经功能的损伤呈进行性加重;c) 侧凸进行性加重;d) 脊柱节段不稳定;e) 脊柱失平衡;f) 临床症状、体征与影像学检查一致;g) 术前评估无明显手术禁忌证, 并通过询问病史及体格检查评价患者营养状态为营养良好和营养中等者;h) 老年人呼吸系统、心血管系统、内分泌系统的合并症, 手术前已经得到治疗, 心肺功能各项指标合格者。

3.5 个性化术式选择

依据每个患者术前评估、临床症状、理化检查, 确定责任间隙, 选择不同术式。

典型病例一为63岁女性患者, 腰痛伴下肢疼痛、间歇跛行10年, 以退行性腰椎侧凸入院, 术前检查无严重心肺疾患。术前X线片示腰椎侧凸, 椎间隙狭窄, 左右不对称, 侧凸向左, Cobb角30°, 旋转Ⅱ度 (见图1~2) ;MRI示L3~4、L4~5椎间盘脱出, 压迫硬膜囊及神经根;CT示椎体侧凸, L3~4椎间隙狭窄, 椎体侧方移位。该患者病史长, 全身状况良好, 症状以左下肢为主, 顶椎位于L3~4间隙, 多节段椎间盘脱位, 症状在腰椎侧凸的凸侧, 神经根症状为牵拉所致。笔者选择了后路椎弓根固定L5S1, 矫正脊椎侧凸与椎体旋转, 行L3、L4、L5左侧椎板及神经根管减压, 同时摘除L3、L4椎间盘, 行右侧椎旁植骨。术后X线片示腰椎侧凸旋转矫正, 椎间隙左右对称, 明显缓解了凸侧神经牵拉, 达到了术前预期目标 (见图3~4) 。

典型病例二为57岁男性患者, 腰痛21年, 加重伴双下肢无力、麻木3个月入院, 退行性腰椎侧凸, 双下肢肌力1~4级, 感觉减退, 高血压病史数年。术前X线片示腰椎侧凸, 小关节增生变形, Cobb角20°, 旋转Ⅲ度 (见图5~6) ;MRI示L3~4椎间盘突出, L3~4黄韧带肥厚, 椎管明显狭窄, 压迫硬膜囊及神经根;CT示椎管狭窄, 小关节增生内聚, 黄韧带肥厚。该患者特点:病史长, 双下肢肌力明显下降, 椎管狭窄, 椎间盘突出, 关节突增生, 黄韧带肥厚。在控制血压、改善心肺功能后, 行后路椎弓根固定, 矫正侧凸及旋转畸形, 减压L3、L4、L5全椎板, 重点L3、L4扩大减压, 后外侧植骨融合术。术后X线片示侧凸大部分矫正, 旋转矫正, 双下肢部分肌力恢复, 特别是左下肢足踝部肌力恢复至4级, 患者对手术疗效满意 (见图7~8) 。

退变性腰椎滑脱52例CT诊断 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文52例退变性腰椎滑脱患者,男9例,女43例,年龄45岁～78岁。多数患者以腰背、臀部疼痛而就诊,伴有双下肢或单下肢麻木、疼痛,以单侧为多。有32例病例进行了X线正位、侧位和左、右斜位平片检查。

1.2 方法

采用螺旋CT对所要检查的椎体及附件进行逐层薄层扫描或螺旋扫描。

2 结果

2.1 病变部位第四腰椎滑脱33例,第五腰椎滑脱19例。

2.2 CT表现

(1)定位片显示椎体呈Ⅰ～Ⅱ度前移(Meyerding法):Ⅰ度前移38例,Ⅱ度前移14例(见封三图1、图2),有椎间隙狭窄27例,同时伴有腰段脊椎过伸或腰骶角增大;(2)由于椎体前移导致椎体后缘呈“双边”征(见封三图3),椎管变形,椎管前后径变窄41例,增宽11例;(3)椎间盘呈不同程度的膨隆或突出,硬膜囊受压及变形,同时可见侧隐窝及椎间孔变小,神经根受压;(4)椎体之间小关节单侧或双侧呈不同程度上的脱位改变,小关节间隙狭窄或增宽;在增宽的小关节间隙内可偶见积气;小关节突骨质增生,关节面硬化(见封三图4);(5)椎管内可见到后突的椎间盘钙化或黄韧带钙化。

3 讨论

腰椎滑脱的病因较复杂,一般都认为本症与先天异常、创伤或退行性改变等因素有关。腰椎滑脱可分为椎弓崩裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱,退变性滑脱是指椎弓完整而由于退变使椎间小关节不稳松动、脱位所引起的滑脱,曾称假性滑脱。退变性滑脱好发于中老年人,女性居多,女性发病率约为男性的4倍[1]。退变性腰椎滑脱常见于第四、第五腰椎,这与脊柱的形态学和生物力学背景有关,腰椎承受胸椎向下传导的压力,又向下传至骶椎和骨盆,它的骨性结构形成一个前凸的弓形,扩大了躯干重心基底的面积,加强了直立姿势的稳定性,对负重及维持腰部的稳定至关重要;同时也形成正常成人腰椎以第三腰椎为中心前凸,第四、第五腰椎有向前下移位的倾向[2]。在外力的作用条件下,第五腰椎与第一骶椎相对稳定,而第四、第五腰椎之间容易受到外力的损伤。退变性腰椎滑脱通常也被认为与其解剖特点有关,在一定程度上也受周围肌肉、韧带力量的影响,加上椎间盘和椎间小关节的退行性改变因素,也就造成了椎间小关节的不稳定,进而造成腰椎前移滑脱。而椎弓崩裂性滑脱是指由于椎弓不连接(或椎弓崩裂)所引起的椎体向前移位,多见于椎弓先天发育异常以及后天获得的创伤所形成,既往称真性滑脱。

X线平片是诊断退变性腰椎滑脱的常用手段,通常需通过拍摄正、侧位片及左、右斜位片来检查。侧位片对于判断有无腰椎滑脱和观察滑脱的程度较为直观,对腰椎滑脱的诊断有重要意义,也是测量腰椎滑脱程度的主要手段。而斜位片有助于椎弓崩裂性腰椎滑脱和退变性腰椎滑脱的鉴别诊断,在X线平片上多数椎弓崩裂性腰椎滑脱峡部可见斜行透明裂隙。CT平扫检查是诊断本症的有效方法,由于CT是通过横轴位扫描,不但可清楚地显示腰椎椎体、椎管、神经根等结构,观察有无椎弓峡部崩裂、侧隐窝和椎间孔的狭窄并可观察椎体后缘骨质增生及韧带钙化等情况,且可明确有无椎间盘膨隆和突出,了解有无椎间盘的钙化、椎管狭窄程度等并发症。在同一CT扫描层面上,下一椎体的终板可出现在硬膜囊的前面,这是由于腰椎滑脱所造成的,表现出所谓的“双边”征,切勿将其看成是椎体的骨质增生或椎间盘的钙化。椎体间小关节脱位是导致腰椎滑脱的重要原因,因此,小关节的改变也是CT观察的重点。CT轴扫不但可以观察到小关节有无脱位,以及关节间隙的狭窄、增宽或积气、骨质增生等退变性改变,而且可观察到由于小关节损伤所形成的游离小骨片。通过CT定位片也可观察到椎体滑脱的程度(见封三图5、图6)。

退变性腰椎滑脱需与椎弓崩裂性滑脱鉴别,前者滑脱的程度常小于后者,后者的椎管前后径以增宽为多。观察重点在于前者的椎弓显示完整,后者的单侧或双侧椎弓可见不连接改变,椎后可见“双关节”征,而且椎体间小关节退变性改变不明显(见封三图7、图8)。

X线平片和CT平扫两种方法相比较,各有其特点,但CT所包含的信息量要大于X线平片。在临床上这两种检查方法都可作为退变性腰椎滑脱的首选检查手段,若两者结合,能较好地对本症作出准确的定性、定位诊断[3]。

参考文献

[1]徐爱德,徐文坚,刘吉华,等.骨关节CT和MRI诊断学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:382-384.

[2]张哲.退变性腰椎滑脱的病因与发病机制[J].河北北方学院学报,2009,26(2):80-82.

退变性腰椎疾病术后并发症分析 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组400 例, 男256 例, 女144 例;年龄35～66 岁, 平均46 岁。病程2个月～3 年, 平均1～2年。L4～5椎间盘突出150 例, L5S1椎间盘突出215 例, L4～5及L5S1突出35 例。椎间盘突出后外侧型240 例, 中央型115 例, 脱垂游离型45 例。术后住院时间9～17 d, 平均14 d。行半椎板切除术128 例, 全椎板切除术272 例。均行钉棒内固定椎体间植骨Cage融合术, 其中施行单侧钉棒内固定28 例, 其余为双侧钉棒内固定术, 术后随访时间平均2年。

1.2 研究方法

按照手术方式分为A、B两组, A组28 例为半椎板减压单侧固定组, B组372 例为全椎板减压双侧固定组, 均行钉棒内固定椎体间植骨Cage融合术, 术后随访时间为2年。主要观察术后下肢残余症状, 主要包括脑脊液漏、伤口感染、健侧肢体的抽痛情况及1年后症状的缓解程度。统计2组的手术时间、出血量及术前、术后Oswestry功能障碍评分, 统计数据采用SPSS 11.0软件包进行分析。

1.3 结果

半椎板减压单侧固定组中3 例术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状, 再次手术探查后症状于2周内缓解。全椎板减压双侧固定组中17 例L4～5及L5S1椎间盘突出髓核摘除植骨Cage融合内固定术, 术后双下肢麻木症状存在约1年, 经过保守治疗后症状基本缓解;15 例L4～5椎间盘突出症, 给予髓核摘除植骨融合内固定术, 术后双下肢症状缓解不明显;25 例术后出现单纯脑脊液漏, 2 例出现术后感染, 其中1 例并发化脓性脑膜炎。62 例残存症状, 除15 例L4～5椎间盘突出症术后双下肢症状缓解不明显外, 均痊愈出院 (见表1) 。半椎板单侧固定组在手术时间、术中出血量和Oswestry功能评分比较上均优于全椎板双侧固定组 (见表2) 。

2 结 果

所有病例均取除内固定, 平均时间1年6个月。短节段失效5 例, 其余均愈合良好。3 例行单侧内固定者, 术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状, 再次手术探查后症状于2周内缓解;17 例行L4～5及L5S1椎间盘突出髓核摘除植骨Cage融合内固定术, 术后双下肢麻木症状存在约1年, 经过保守及营养神经治疗后症状基本缓解。15 例L4～5椎间盘突出症, 给予髓核摘除植骨融合内固定术, 术后出现双下肢症状缓解不明显, 且伴有发凉、麻木等症状, 无再次手术指证, 虽给予常规的保守对症治疗, 但是症状始终难以缓解。25 例全椎板减压双侧固定术后出现单纯脑脊液漏。2 例出现术后感染, 其中1 例并发化脓性脑膜炎, 经过再次手术采用低压脉冲枪彻底清创后均痊愈出院。

3 讨 论

3.1 退变性腰椎疾患手术适应证和手术方式的选择策略

退变性腰椎疾病合并椎管狭窄、侧隐窝狭窄及多节段椎间盘突出, 对于这些复合因素引起的症状, 应综合分析, 以免术中只处理单一因素而致术后效果欠佳[1]。该类手术的适应证为:a) 进行性或反复发作的腰痛伴坐骨神经痛经保守治疗无效;b) 进行性神经功能损害;c) 严重影响患者的日常生活且患者强烈要求手术。

目前手术方式为全椎板切除减压椎间植骨融合内固定术、保留后柱结构的双侧半椎板开窗减压术及半椎板减压单侧钉棒内固定术。全椎板减压术减压彻底, 椎间融合可靠, 但后柱损伤, 并发症较多, 最常见的是脑脊液漏和伤口深部感染;双侧半椎板开窗减压术保留了后柱结构, 尤其适用于以黄韧带肥厚为主要病变的腰椎管狭窄[2]。但对于严重的椎管狭窄, 该术式的减压效果受到影响;由于过分坚强的双侧钉棒内固定可以引起应力遮挡, 加速临近节段的退变, 不利于植骨融合, 所以半椎板减压单侧钉棒内固定术开始被尝试。

手术的核心是受累神经根或硬脊膜的有效减压, 其次是建立脊柱的远期稳定性。由于手术指证个人把握程度的不同及手术方式的不统一, 一些患者术后会出现一定的并发症, 这主要包括脑脊液漏、伤口感染, 但更多的是原有神经症状的不缓解, 甚至个别的患者会出现健侧肢体的神经根刺激症状。从本组病例随访来看, 手术方式决定着术后并发症的发生概率, 对半椎板单侧固定组和全椎板双侧内固定组比较, 结果显示相比较二者Oswestry功能障碍指数有明显差异, 说明全椎板减压对术后肢体功能的恢复较半侧椎板减压有一定的影响。对于退变性多节段下腰椎狭窄, 当术中清除病变的椎间盘后, 须进一步探查是否有椎体后缘上下、硬膜后、极外侧椎间盘突出及椎间孔型突出的可能, 对于Cage置入并椎弓根螺钉加压后须探查是否有皱褶掀起造成硬膜前方受压的情况, 这说明充分的减压和术后疗效的关系十分密切。间盘组织残留减压不充分, 在负重下可能使椎间组织经后纵韧带上的裂口重新突入椎管压迫神经根、脊髓使症状复发[3], 术后必要的康复计划可以使手术效果得以维持。

3.2 单侧椎弓根螺钉内固定的临床意义及手术指证的把握

椎间植骨融合双侧椎弓根螺钉内固定一般认为可提高融合率, 也有认为应力遮挡不利于植骨融合[4], Kabins提出了相反的结论[5], Suk等[6]对单、双侧固定的疗效做了前瞻性比较后认为植骨融合率和并发症并无增加。本组3 例单侧内固定者术后健侧出现剧烈的神经根刺激症状, 我们考虑都与中央型突出有关且排除了极外侧突出的可能, 行一侧减压, 残留对侧后方的髓核组织, 术后复发, 是否和单侧固定后椎间加压有关?是否和不对称受力有关?这些都无相应的文献支持。但是经过再次手术后仅仅发现对侧神经根水肿, 无根性压迫存在, 所以只能用术中操作造成神经根黏连或血肿刺激解释[7]。椎间植骨融合最常见的并发症就是腿部症状, 其发生率为1%～60.1%[8], 我们认为只能通过严格掌握手术指证来加以避免:保守治疗3～6个月以上无效、仅有单侧神经症状的Ⅰ、Ⅱ度椎间盘退变性腰椎滑脱症、椎间盘源性下腰痛、极外侧型椎间盘突出症、单侧腰椎间盘突出伴腰椎不稳和腰椎间盘突出症术后多次复发。

3.3 对于多种术后并发症的分析

对于残余的根性症状, 我们考虑和神经根的有效减压不够有关。本组400 例患者8.75%属于多节段腰椎管狭窄, 减压范围大于2个全椎板, 小关节突切除范围大于80%, 存在医源性腰椎不稳。而此术式引起脊柱后柱完全破坏, 是应用内固定重建脊柱稳定性的适应证。但大多数的关节突关节已破坏, 加之椎弓根钉置钉时未常规攻丝, 椎弓根爆裂也可能是引起神经根刺激的原因之一。即使椎间融合很好, 但决定疗效的仍然是神经根的有效减压, 重点应是神经根管和侧隐窝的减压, 而不仅仅是中央椎管减压, 过多中央节段的减压只能导致脊柱不稳定。但是我们考虑, 对于单侧神经根管狭窄者, 不必行全椎板减压, 不破坏后柱结构, 单纯行小范围开窗足以达到显露空间。

关于术后深部感染, 发生率为1%～6.75%[9], 本组的感染率为2%, 而脑脊液漏是常见原因[10,11], 其中1 例于术后第8天拔出引流管后出现了严重的化脓性脑膜炎, 培养无细菌, 但其无任何感染的前驱症状, 仅仅表现为血像骤升, 脑脊液蛋白2 308 mg/dL, 糖0.57 mmol/L, 氯11.1 mmol/L, 结果为严重的椎管内感染, 且一度出现一侧肢体瘫痪, 后经过二次手术取出内固定系统, 并静脉滴注罗氏芬 (头孢曲松钠) 14 d后患者一般情况完全好转, 瘫痪肢体肌力恢复至4级, 脑脊液常规和生化检查转至正常。分析其原因有:a) 敷料渗湿未及时更换;b) 每日更换引流管时未严格遵循无菌原则;c) 头低脚高位可致细菌逆行移位;d) 对于突然出现昏迷的, 不应简单认为是脑脊液漏引起的低钠血症, 应该特别警惕椎管内感染的可能, 注意检查脑膜刺激征, 结合血常规, 应立即诊断椎管内感染, 请神经内科会诊, 抢救生命。国内李宏伟[12]通过对541 例脊柱内固定手术患者的临床资料进行回顾性分析, 结果表明术后感染的发生与手术时间、失血量呈正相关, 并行细菌学培养证明脊柱内固定手术感染与术中接种和污染有关。本组出现感染的手术时间均大于2 h, 说明手术时间长, 伤口暴露时间长, 伤口污染机会大, 感染概率增加。我们的体会是对于严重感染的病例, 为了控制感染, 尤其是为了抢救生命, 更为了避免严重的医疗纠纷, 要痛下决心取出内固定, 这样抗感染治疗才有根本保证。对于那些手术时间大于3 h且出血大于2 000 mL的患者, 尽可能采用低速脉冲枪冲洗术区, 这样可以防止组织碎屑残留, 预防术后感染。

3.4 关于神经根损伤

腰椎间盘手术, 神经根损伤是最严重的手术并发症。椎间盘镜手术[13]致神经根损伤多由过度牵引神经根、枪钳反复刺激以及操作失误误伤神经根所致。本组术中未发生神经根损伤, 但由于多节段的椎间盘突出, 处理椎间隙时长时间的牵拉可能会造成神经根的水肿。为了防止术中损伤神经根, 应特别注意:a) 咬除侧隐窝骨质和黄韧带时先用神经剥离子探查侧隐窝, 探清神经根位置, 常规在神经剥离子保护下减压;b) 牵拉硬脊膜应轻柔用力, 牵拉时间不应太长, 注意间歇松弛神经根;c) 切除椎间盘时应严格遵守“看见神经根再切开纤维环”的原则。安放椎间融合器时如果合并椎管静脉丛出血, 手术时间将延长, 导致双侧神经根牵拉明显加重, 我们已经尝试显露后先行电凝纤维环表面的静脉丛止血, 本组1 例残存症状可能与此有关。而本组的另外5 例仅仅行椎间盘髓核摘除并内固定后术前症状不能缓解, 我们考虑是否和植骨颗粒滑移入神经根管有关?这要求我们对普通的植骨方式进行改良以确保植骨融合而不致发生相应的并发症, 如经过关节突关节的辅助确切植骨等。

退变性腰椎侧弯手术治疗的探讨 篇6

关键词：退变性腰椎侧弯,手术治疗

随着社会人口的老龄化,退变性腰椎侧弯的患者逐渐增多。退变性腰椎侧弯大多为脊柱非对称性退变的结果,且多以腰椎为主,临床表现为腰背疼痛、神经根症状、椎管狭窄及神经源性跛行。为了改善患者的生活质量,如何选择一种正确的治疗方法,仍是大家关注和争议的焦点。自2002年6月～2009年10月,我科共手术治疗退变性腰椎侧弯患者45例,现予总结和回顾,对该类患者的手术方式、效果及并发症进行分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2002年6月～2009年10月,我院脊柱外科手术治疗退变性腰椎侧弯患者45例,并获2年的随访。男34例,女11例;年龄58～69岁,平均64.5岁;病史5～10年,平均6.4年。所有患者都有腰部疼痛。20例伴有间歇性跛形,25例合并有腰椎神经根性疼痛及相应神经根支配区域的感觉减退或消失,4例有大、小便功能障碍,10例患者并存1种内科疾病,15例并存2种以上的内科疾病。

1.2 影像学检查

对所有患者均行脊柱全长的X光线检查,包括标准的正侧位、卧位左右侧屈曲位片和卧位过伸过屈位片,测量手术前后的cobb角,以了解矢状面、冠状面以及整体的平衡情况。所有患者均行三维CT重建及MRI检查,了解各个椎间盘的退变情况、中央椎管及侧隐窝狭窄的部位。术前充分了解患者心、肝、肾、肺等主要器官的功能状况。

1.3 外科术式

根据临床症状、体征、平片、CT及MRI确定手术减压的节段及植骨融合的范围。手术均采用全身麻醉、俯卧位和选择腰后部正中切口。45例患者均进行了腰椎后路减压术,其中4例腰痛症状较轻、以间隙性跛行为主者采用单纯椎管减压术,另外41例均有明显腰痛症状者行椎管减压加后路矫形内固定融合术。手术范围:双节段4例,3节段8例,其余皆为长节段植骨融合内固定术。对2例伴重度骨质疏松患者采用深螺纹椎弓根钉,采用骨水泥灌注以增强椎弓根强度,有3例加用Cage。植骨融合方式用自体加部分异体骨,后外侧植骨30例,辅以椎间植骨11例。

1.4 术后处理

术后留置负压引流,通常48 h拔除,如术中对马尾神经和神经根有扰动,术后即用地塞米松或七叶皂甙钠静滴7 d。术后1 d嘱患者进行直腿抬高训练,经常活动踝、足和趾关节,多作深呼吸和咳嗽动作。5～7 d后嘱患者开始腰背肌训练,术后10 d在支具保护下行功能训练。

1.5 疗效判定标准

术前及术后2年对每个患者应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[1,2]和视觉模拟评分(visual analog scale,VAS)[3]进行评价,并对术前和术后的cobb角进行比较。

1.6 统计学处理

所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,各组间数据的比较依据资料的性质,采用t检验,检验水准为α=0.05。

2 结果

无手术期死亡病例。术后出现早期并发症12例,其中包括脑脊液漏3例,神经根损伤1例。术后并存高血压及冠心病2例,并发肺炎3例,应激性溃疡2例,3例电解质紊乱,均经对症及内科治疗好转。晚期并发症9例,主要包括手术区域近远段退变7例,假关节形成和内固定螺钉松动2例。45例患者术前平均ODI功能障碍指数为60.10%,术后2年的随访平均结果为14.83%,与术前ODI比较差异具有显著性(见附表)(P<0.05);功能障碍得到明显减轻,平均的术前疼痛程度评分(VAS)为(7.6±1.8)分,在术后2年减少到(2.3±1.1)分,术后随访的数值与术前比较均差异具有显著性(P<0.05);术前平均cobb角为(39.8±10.2)°,术后平均cobb角为(12.3±3.1)°,两者比较差异具有显著性。

3 讨论

3.1 退变性腰椎侧弯手术适应证的选择

退变性腰椎侧弯主要是指骨骼发育成熟后基于椎间盘和双侧椎间小关节的严重退行性变和骨质疏松而引起的一类脊柱畸形[4,5]。基于手术风险及并发症发生率较高,故退变性腰椎侧弯的手术适应证应是在长期非手术治疗无效的情况下,对出现顽固反复的腰腿痛,显著的神经压迫症状并进行加重,明显的节段不稳,半脱位、矢状面和冠状面失平衡或侧凸进行性加重,合并较重的后凸畸形,严重影响患者的生活质量时,才考虑手术治疗[5]。

3.2 退行性腰椎侧弯手术方法的选择

退行性腰椎侧弯具有以下特征:(1)集椎管狭窄、椎间盘突出和腰椎滑脱等各种疾病于一体,往往伴有多节段严重的椎管狭窄和椎间盘突出,既有常见的矢状面腰椎滑脱,又有冠状面上的腰椎侧方移位和旋转性半脱位,故治疗上较单一的腰椎退行性疾病复杂[6,7];(2)患者多为中、老年患者,全身并发症多,可伴有心、脑血管、呼吸系统、泌尿系统和糖尿病等疾病。目前对于严重退行性腰椎侧弯进行手术干预已是不争的事实,但手术方式的选择仍有较大争议[8,9,10]。退变性腰椎侧弯的手术方法选择主要有3种:(1)单纯椎管减压术;(2)椎管减压植骨融合内固定术;(3)椎管减压辅以矫形植骨融合内固定术。除此之外,对于融合节段的选择也有争议[9]。笔者认为对于退变性脊柱侧弯的手术治疗,不但要重视脊柱的局部情况,更要有全局观,需结合患者的生理年龄、骨质疏松情况、患者整体健康状况和各器官系统对手术的耐受性进行评估;结合患者术后工作和生活的需求情况,权衡各种手术的利弊及安全性,重点分析退变性侧弯的类型、部位及严重程度,考虑脊柱稳定和平衡状况及与临床症状、体征的相关性,制定出合理的个体化手术方案,从而做到有的放矢,不失重点,又适可而止,恰到好处。手术方案的制定应考虑几个方面:(1)简单、安全、经济、有效。单纯椎管减压术具有创伤小和风险少的特点,主要适用于单一神经根症状、腰痛轻微、侧凸<20°、侧方移位<2 mm、旋转极轻、动力位X片无不稳表现且整体平衡状况良好的患者,尤其适用于全身情况不佳的高龄患者。本组4例患者采用单纯椎管减压术,术后效果良好,远期未发现侧弯进行性加重。但是多数患者由于腰椎的矢、冠状面失衡严重,后路减压植骨融合内固定术成为最常用的手术方式,此手术方式可有效地解除椎管内的压迫,矫正失衡并融合和固定脊柱,减少由于单纯减压术所导致的远期效果不佳。对减压后采用局部有限融合还是长节段融合时,应考虑患者的全身情况、临床表现和症状的来源及影像学作出选择[10]。对侧弯稳定、躯干整体平衡尚好的患者,可以采用局部有限融合,融合方式可以选择椎板、小关节横突间后外侧植骨融合;植骨材料可选用同种异体骨,这样创伤相对较小,降低了手术并发症,保证了部分腰椎的活动度。(2)明确疼痛与侧弯的关系,确认疼痛的责任节段和责任部位,进行充分减压,切除对神经结构造成压迫的各种退变组织,是近期疗效优良的保证。多数学者认为,随着本病病情的进展,侧弯凹侧的神经根常常受压,其中以L4和L5神经根为甚[11,12]。LIU等[13]对22例本病患者进行了研究,发现L3和L4神经根大多是由于凹侧腰椎椎间孔或椎间孔外狭窄而受压,L5和S1神经却往往由于凸侧腰椎的外侧隐窝狭窄而受压,张雪松等[11,12]认为,退行性腰椎侧弯的L3或L4的神经根症状多来自于凹侧椎间孔狭窄或椎间孔外的狭窄,狭窄形成因素包括椎弓根的扭曲、椎间孔内黄韧带的肥厚增生、退行性的半脱位和椎小关节的肥大等综合因素;而L5或S1的神经根症状多来源于侧隐窝狭窄,狭窄因素包括:椎板增厚、侧方椎管神经根通道的黄韧带增生和上关节增生等。症状神经根大多邻近骶正中平分线,并认为与改变的腰椎负重力线有关。神经受压节段的确定有赖于病史及体格检查,同时结合CT、MRI和椎管造影,必要时可通过椎间盘造影、椎间盘造影CT及神经根造影来诊断[13]。术中减压要充分,注意清除神经根周围增生的骨质、增厚的黄韧带及退变纤维环,同时要注意椎间孔外的压迫因素,尤其是有L3或L4神经根症状者[14]。(3)用坚强有效的内固定适度纠正腰椎矢状面和冠状面的畸形,重建力学平衡。退变性脊柱侧弯的手术方式远比青少年特发性脊柱侧弯复杂[15]:后者以畸形程度作为手术标准,目的在于改善外观,而前者主要根据症状的严重程度,目的在于缓解疼痛,稳定脊柱。椎弓根钉棒系统和椎体间结构性支撑技术是目前最为有效的稳定性重建方式[16]:椎弓根钉棒系统可提供更好的椎体把持力和更长的力距,手术中可通过预弯的内固定棒进行旋转,从而比较容易获得平衡[17];对减压后局部失稳节段采用椎体间支持技术,可以尽可能地恢复生理前凸,提高了椎弓根系统的三维矫形能力[18],同时也提高了椎间植骨的融合效果。

退变性腰椎侧凸 篇7

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院和北京大学第三医院2009年10月~2011年11月40岁以上L4/5节段退变性腰椎滑脱患者43例,排除腰椎肿瘤、外伤、炎性反应、畸形等病例,按Meyerding分度,其中Ⅰ度LDS患者29例为A组,男6例,女23例,平均年龄为62.89岁;Ⅱ度LDS患者14例为B组,男2例,女12例,平均年龄为61.07岁。两组年龄、性别构成等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 影像学检查

CT对L4/5小关节骨关节炎进行分级,参照Weishaup腰椎骨关节炎分级法[5];CT片L4/5小关节矢状角测量[6];腰椎小关节是一斜形关节面,通过X线片进行的水平面和小关节面之间水平夹角[7],易受体位影响而出现误差,CT测量椎体自身固有的骨性结构,即终板下关节角,了解小关节的抗滑脱能力,角度大小与抗滑脱能力相关,如图1。椎体两侧关节矢状角、L4终板下关节角差值,可反映关节受力的对称性,即力的平衡性好坏。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析,小关节骨关节炎影像学改变分级比较采用χ2检验;两组L4/5关节矢状角、L4终板下关节角以均数±标准差表示,比较采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腰椎小关节炎分级

Weishaupt腰椎关节炎影像学法对L4/5骨关节炎改变分级:A组和B组均无0级,A组1、2、3级分别为4、11、14例;B组1、2、3级分别为1、6、7例,两组不同滑脱程度的退变性腰椎滑脱骨关节炎影像学改变分级差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 腰椎各关节角度

L4/5关节矢状角、L4终板下关节角及其双侧角度差异:如表1。A组和B组L4/5关节矢状角、L4终板下关节角与B组相关指数差异无统计学意义(P>0.05),腰椎两侧关节矢状角偏差、终板下关节角偏差与B组相关指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

人们对LDS诊断和治疗已取得了不错的成就,在与正常腰椎或其他退行性腰椎疾病的比较中,人们认识到小关节退变与LDS产生密切相关[7]。LDS患者小关节发生一系列的改变。不同滑脱程度的LDS小关节差异文献报道较少,为此,研究腰椎小关节退变在不同滑脱程度退变性腰椎滑脱中的差别,探讨退变性腰椎滑脱程度与腰椎小关节形态相关性,进一步研究退变性腰椎滑脱发病机制。

注:与A组比较,aP<0.05

腰椎小关节的退变是关节异常应力和异常活动的表现。小关节所产生的应力增高会导致小关节形态发生改变,如关节软骨磨损、间隙变窄、骨质硬化增生等。研究发现,LDS小关节较正常小关节角明显矢状化[8,9,10],这种变形结果导致了矢状方向的面积减少,抗上位椎骨前滑动的阻力降低,退变性腰椎滑脱因此可以产生。但按Weishaupt方法对不同程度的L4/5LDS患者小关节骨关节炎影像学分级,试验数据显示小关节炎并无显著差异,说明退变性腰椎滑脱的不同程度是在腰椎小关节退变增生的基础上,还存在其他因素。

腰椎小关节矢状化改变是LDS的一个重要发病原因,Cinotti等[11]提出小关节的偏矢状位排列方向在腰椎滑脱中具有病因学意义,偏矢状方向使小关节横切面的宽度减少,小关节限制椎体前移的作用下降。在研究矢状化角度变化时,作者发现不同程度滑脱的退变性腰椎滑脱患者矢状角数值差异性不明显,但双侧对称性差异明显,可见对矢状角的不对称性对滑脱严重程度有一定的影响。矢状角对称性越差,致脊柱运动节段承受载荷时其轴向旋转总是倾向于关节面更斜的一侧,增加了纤维环的扭转应力,进一步破坏腰椎的稳定性,降低抗滑脱力量[8],产生椎体的退行性滑脱,同时不对称性越明显,扭转应力相应增大,出现退变性滑脱程度越重,实验数据也证实此点。

腰椎小关节是斜形凹凸关节,其方向因不同的测量方法和参数,所得数据各不相同。有学者测量X线片侧位像的水平面和小关节面之间水平夹角,推测腰椎小关节形态[7,12],但患者体位的不同,水平角会存在一定的误差,为减少误差,通过LDS的CT测量椎体矢状面自身固有的骨性结构,即椎板小关节角,角度大小与抗阻力量密切相关。本研究结果显示,在LDS中Ⅱ度滑脱终板下关节角不对称性较Ⅰ度滑脱明显,两组比较差异有统计学意义,再次证实在退变性腰椎滑脱患者小关节的不对称性[8],并且小关节不对称性影响退变性腰椎滑脱程度。

总之,腰椎小关节角矢状角、终板下关节角的不对称性影响退变性腰椎滑脱的滑脱程度。LDS发病是一复杂过程,还有许多因素值得进一步研究。

摘要：目的 通过腰椎小关节的骨关节炎分级、关节矢状角、终板下关节角在不同滑脱程度的退变性腰椎滑脱患者中的改变,探讨退变性腰椎滑脱程度与腰椎小关节形态相关性。方法 回顾性分析2009年10月～2011年11月L4/5退变性腰椎滑脱患者43例,Ⅰ度退变性腰椎滑脱29例为A组,Ⅱ度退变性腰椎滑脱14例为B组;Weishaupt关节炎影像学法对L4/5小关节炎进行分级;CT测量L4/5小关节矢状角、L4终板下关节角。不同退变性腰椎滑脱组的骨关节炎分级,关节矢状角和L4终板下关节角及两侧对称性比较。结果 A组和B组骨关节炎均无0级,其中,A组1、2、3级分别为4、11、14例;B组分别为1、6、7例,两组骨关节炎分级无差异(P>0.05)。A组L4/5关节矢状角、L4终板下关节角[(28.69±8.97)°、(115.91±6.51)°]与B组[(28.23±11.89)°、(117.90±7.23)°]比较,差异无统计学意义(P>0.05);两侧关节矢状角对称性差异、终板下关节角对称性差异A组[(9.06±4.45)°、(5.21±3.90)°]与B组[(12.80±4.95)°、(8.25±3.62)°]比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腰椎小关节矢状角、终板下关节角的不对称性影响退变性腰椎滑脱的滑脱程度。

退变性腰椎侧凸 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例腰椎退变性疾病, 腰椎间盘突出症14例, L4~5间盘突出4例, L5~S1间盘突出9例, L6~S1间盘突出1例, 间盘突出合并腰椎不稳定症3例, 腰4椎弓狭部裂伴腰4滑脱1例, 全部经CT或MRI证实。

1.2 手术方法

全身麻醉成功后, 俯卧于脊柱弓形托架上, C臂X线透视下定位病变椎间隙, 常规消毒铺巾, 在病变椎间隙水平中线旁开1cm插入克氏针, (X-Tube旁开2.5cm) 抵于椎板, C臂X线机定位, 证实针尖对应病变椎间隙后, 以克氏针为中心, 纵形切口2.0cm (X-Tube切口3.0cm) , 沿克氏针逐级插入扩张管达椎板, 每插入一级应用扩张管尖端钝性剥离椎板表面肌肉等软组织, 最后插入通道管 (X-Tube沿扩张管插入可扩张通道) , 自由臂固定, 连接光源, 内镜系统, 调节白平衡, 将镜头插入通道管并固定在连接器上, 调整焦距至显示器上出现清晰术野, 髓核钳清除椎板间隙软组织、电凝止血, 用刮匙在上下椎板缘进性钝性分离, 用冲击式咬骨钳咬除椎板缘开窗, 咬除术野内黄韧带, 显示硬膜囊及神经根, 将硬膜及神经根牵向中线, 用髓核钳摘除游离的髓核组织, 如后纵韧带完整, 则切开后纵韧带, 取出变性的髓核, 沿椎间盘纤维环破口彻底清除椎间隙残留的髓核组织。需做椎内融合内固定时, 在X-Tube可扩张通道下操作, 刮除病变间隙终板表面纤维环及软骨, 植入以充填松质骨颗粒的融合器, 显露椎弓根入钉点, 打孔, C臂X线透视下确认位置良好, 植入螺钉, 安放钛棒, 固定螺帽 (腰椎滑脱患者可用提拉钉) , 行单侧固定, 必要时行双侧固定。彻底冲洗、止血, 明胶海绵保护硬膜, 放置引流条, 取出通道管, 关闭切口。

1.3 术后处理

对患者密切观察, 保持引流管的通畅水平, 治疗前3d使用抗生素和脱水剂, 治疗3d之后, 患者无明线, 应同时进行高抬腿锻炼和背部肌肉锻炼, 卧床1周以后, 针对患者情况, 进行下床运动, 酌情选择是否佩戴腰围, 治疗后3个月应该尽量避免体力运动。

2 结果

15例患者手术顺利, 无开放手术患者, 手术时间为50~210min, 平均时间为95min, 术中患者出血量为60~190m L, 平均出血量为96m L, 患者住院时间为10~21d, 平均为16d, 经一期后切口愈合。1例腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症患者术后症状部分缓解, 残余下腰痛。15例患者随访2~11个月, 平均4个月。采用改良Macnab标准。按照Macnab标准, 能够将其分为四个等级:优、良、可、差等。优:直腿抬高的角度≥80°, 患者下肢运动感觉正常, 肌力水平正常, 腰部和腿部疼痛的症状消失;良:患者直腿抬高的角度和术前相比, 提高了40°, 但是<80°, 肌力水平为5级, 偶尔会产生腰腿疼痛的现象, 但是对生活和工作不产生影响;可:患者术前和术后没有明显变化, 甚至病情加重, 需要口服止痛药物。评价临床效果, 优12例, 良2例, 可患者1例, 3例患者椎间骨性融合水平较好。

3讨论

(1) 纤维内镜椎间盘切除术在近几年的外科手术中得到了广泛应用, 具有以下几种优势:患者恢复水平快、损伤程度轻、出血量少和切口小等, 与一般的微创技术水平不同, METRX系统能够对椎间盘突出进行有效处理, 同时, 解决神经根管狭窄等症状, 有助于实现椎间植骨融合, 内镜PLIF手术具有恢复时间短、疼痛水平轻和组织损伤水平低、出血量少的特征, 在早期活动的时候, 能够较快恢复工作, 和开放式PLIF具有相似的临床效果[3]。 (2) X-Tube适应证广泛。 (3) 通过调整通道管角度, 可完成对侧黄韧带切除, 使减压效果与传统开放手术相同。 (4) 1.8cm通道管由于通道狭小, 增加了椎管减压和椎间植骨融合难度和损伤风险, X-Tube相对于METRx通道较大, 可进行螺钉植入固定应用范围更大。

手术适应证应严格把握, 腰椎间盘镜手术系统X-Tube由于空间小, 术野有限, 在解决多节段固定时操作较为困难。腰椎间盘镜手术出血少, 但手术结束应常规放置负压引流, 以免迟发出血形成压迫影响术后效果。使用腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症, 在显露突出物时, 由于操作空间小, 导致分离、牵拉硬膜及神经根时易造成出血、硬膜撕裂等并发症, 不易止血, 硬膜破损缝合更加困难, 开窗减压时应当调整通道, 必要时咬除部分关节突, 充分显露, 避免盲目剥离。遇到肌肉组织出血可直接用电刀或双极电凝止血, 椎管内的出血可用明胶海绵压迫止血。X-Tube下做椎间融合内固定时, 由于棘突遮挡, 硬膜及神经根牵拉有限, 故需去除部分关节突方能顺利安放撑开器及融合器, 所以X-Tube下椎间融合内固定是介于PLIF和TLIF之间的手术。X-Tube下行单侧固定可减少手术时间, 不影响固定融合效果。ZHAO等发现在PLIF手术中使用单枚Cage和单侧螺钉固定, 能够获得与2枚Cage一样的稳定作用[4]。在治疗腰椎滑脱时, 由于病变椎节后方解剖关系紊乱, 镜下操作需格外仔细, 术中复位主要靠椎间撑开器撑开复位, 其次靠钛棒弯折复位, 手术目的在于减压、融合固定, 不要强求复位, 导致椎弓根钉负荷过大滑出钉道。腰椎间盘镜手术系统 (METRx, X-Tube) 用途广泛, 适用于需手术治疗的椎间盘突出症、短节段的腰椎不稳症、腰椎滑脱症、以神经根管狭窄为主的腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛, 尤以中央旁型和侧型[5]具有根痛症状的腰椎间盘突出症效果最佳。

参考文献

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[3]王建, 周跃, 初同伟, 等.内窥镜下单侧神经减压椎间融合椎弓根螺钉固定的临床应用[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (19) :19.

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