住院医嘱处方点评制度（精选4篇）
篇1：住院医嘱处方点评制度
三季度处方、医嘱点评分析通报
对本季度不合理处方医嘱专项点评进行汇总分析，通报并反馈给各科与药房，请各科与药房督促医师、药师学习，并进行用药的持续性改进，以减少用药方面的安全隐患。
1.1 临床资料
1.1 资料来源：汇总本季度每个月随机抽取不同类别药品的处方医嘱进行专项点评，共计106183条。1.2 方法：随机抽查的处方，以卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（卫办医管函〔2012〕1179号），结合药品的说明书、教科书、文献资料及注射剂临床配伍检索表，及按照2004年9月1日起实施的《处方管理办法》的要求为依据，记录每张不合理用药处方出现问题的原因，明确用药不合理的问题，对其进行归类统计分析。
2.结果与分析
2.1.不同类别药品合格率分布
2.1.1不同类别药品合格率分布（见表1），本季度抽样率48.2%，合理用药合格率83.6%。其中： 合格率低于80%的药品类别由低到高依次为：单病种用药、单品种用药、呼吸系统用药、生物制品、抗过敏与调节免疫用药、激素及内分泌调节药。
合格率介于80%～90%的药品类别由低到高依次为：消化系统用药、中成药用药、神经系统用药、非手术抗菌药、血液系统用药、解热镇痛用药、专科用药、心血管系统用药、营养用药、门诊抗感染用药。
合格率90%以上的药品类别由低到高依次为：抗肿瘤用药、手术期抗菌药、泌尿系统用药、麻醉与诊断用药专项点特殊药品使用。
类别
激素及内分泌调节药专项点评 抗过敏与调节免疫用药专项点评 生物制品专项点评 呼吸系统用药专项点评 单品种用药专项点评 单病种用药专项点评 门诊抗感染用药专项点评 营养用药专项点评 心血管系统用药专项点评 专科用药专项点评 解热镇痛用药专项点评 血液系统用药专项点评 非手术抗菌药专项点评 神经系统用药专项点评 中成药用药专项点评 消化系统用药专项点评 特殊药品使用专项点评 麻醉与诊断用药专项点 泌尿系统用药专项点评 手术期抗菌药专项点评 抗肿瘤用药专项点评 不合理处方医嘱用药点评汇总
表1 不同类别药品合格率分布
总条数 抽样数 抽样率% 不合格数 构成比 合格率%
11533 6564 841 8964 5537 16505 22889 23244 12695 9015 15155 5785 4701 3866 46266 15705 2010 1916 3915 2610 369
4290 5281 841 4386 3257 7312 14424 4000 5757 5770 10099 1986 2947 1858 21622 5680 759 533 2453 2559 369
37.2 80.5 100.0 48.9 58.8 44.3 63.0 17.2 45.3 64.0 66.6 34.3 62.7 48.1 46.7 36.2 37.8 27.8 62.7 98.0 100.0 48.2
1168 1354 202 975 721 1533 712 997 989 1476 285 384 228 606 69 48 215 205 27 17422
6.70 7.77 1.16 5.60 4.14 8.80 4.09 5.72 5.68 8.47 1.64 2.20 1.31 3.48 0.40 0.28 1.23 1.18 0.15
72.8% 74.4% 76.0% 77.8% 77.9% 79.0% 81.6% 82.2% 82.7% 82.9% 85.4% 85.6% 87.0% 87.7% 88.1% 89.3% 90.9% 91.0% 91.2% 92.0% 92.7%
2654 15.23
2574 14.77
220085 106183 100.00 83.6%
2.1.2不规范医嘱频次前二十总排名（见表2）表明：中成药6种、抗感染用药3种、抗过敏3种、消化用药2种、降压药2种、其他4种。
药品名称
表2 不规范医嘱频次前二十总排名
频次 药品名称
频次
盐酸倍他司汀片j 158 泮托拉唑钠肠溶胶囊乙 15 破伤风抗毒素注射液j 131 克拉霉素缓释片乙Ⅰ 13 注射用头孢他啶*乙Ⅱ 92 马来酸氯苯那敏注射液*乙 12 马来酸氯苯那敏片j 90 醋酸泼尼松片j 11 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲Ⅰ0.5g 32 厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊乙 10 非诺贝特片jx 22 香连片jx 10 裸花紫珠颗粒jx 22 喜炎平注射液jx125mg 9 尼群地平片j 21 喜炎平注射液jx50mg 9 云南白药气雾剂j 21 注射用奥美拉唑钠40mgj 9 舒筋活血胶囊*甲 17 枸地氯雷他定片乙 7 2.2.各科本季度不合格处方医嘱分布
2.2.1从各科本季度不合格处方医嘱分布（见表3）表明：抽样处方医嘱64287条（剔除单病种、单品种用药），合格率82.54%，比上季度降低4.37%。
合格率低于80%的科室由低到高依次为：五官科、外一科、门诊五官科、妇产科。合格率介于80%～90%的科室由低到高依次为：内三科、感染科、外三科、门诊皮肤科、门诊外科、ICU、门诊口腔科、门诊中医科、门诊内科(专家)、门急诊科、儿科、外二科。
合格率90%以上的科室由高到低依次为：门诊理疗科、门诊妇产科、内二科、内一科。2.2.2不合格数量前五的科室分布
不规范处方医嘱用药数量由高到低依次为门急诊科、门诊外科、外三科、五官科、门诊中医科。用药不适宜用药数量由高到低依次为门急诊科、儿科、门诊五官科、内二科、内一科。超常处方医嘱用药数量由高到低依次为门急诊科、妇产科、儿科、门诊五官科、外一科。
2.2.3 不合格构成比高的前五科室，由高到低依次为门急诊科、儿科、门诊五官科、妇产科、外一科。
表3 不合格处方医嘱用药科室分布与构成比
科室 抽样数 不规范 用药不适宜 超常处方医嘱 不合格小计 构成比 合格率% ICU 323 儿科 8820 妇产科 1762 感染科 557 门急诊科 34197 门诊妇产科 1046 门诊口腔科 24 门诊理疗科 34 门诊内科(专家)148 门诊皮肤科 502 门诊外科 1758 门诊五官科 3165 门诊中医科 211 内二科 3065 内三科 1314 内一科 2897 外二科 1139 外三科 1895 外一科 1198 五官科 232 合计 64287 13 15 0 1 561 15 3 0 4 1 178 11 20 8 20 5 6 43 19 21 944 1018 14 52 3587 12 0 0 19 19 28 356 3 134 52 94 83 63 87 24 5660 610 611 13 2106 37 1 0 4 47 47 384 13 92 72 124 130 139 166 2 4621
1643 625 66 6254 64 4 0 27 67 253 751 36 234 144 223 219 245 272 47 11225
0.45 84.21 14.64 81.37 5.57 64.53 0.59 88.15 55.71 81.71 0.57 93.88 0.04 83.33 0.00 100.00 0.24 81.76 0.60 86.65 2.25 85.61 6.69 76.27 0.32 82.94 2.08 92.37 1.28 89.04 1.99 92.30 1.95 80.77 2.18 87.07 2.42 77.30 0.42 79.74 100.00 82.54
3.不合理处方医嘱点评分析 3.1不规范处方医嘱
主要存在临床诊断不规范或用缩写或体检、购药等操作行为代替诊断，甚至无临床诊断开药等（见表4），使得药师无法执行《处方管理办法》查用药合理性，对临床诊断。
不规范医嘱项目
诊断不全无病因或部位 无诊断开治疗用药
临床诊断不规范或用缩写 检查或体检开治疗性用药 超过7d未注明理由 合计
3.2抗感染不适宜处方医嘱
医师未严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》及有关规定选择开具抗菌药。按照卫办医政发〔2009〕38号文：氟喹诺酮类经验性治疗肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染外，其他系统感染原则上应有药敏试验。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。指导原则要求不宜常规预防性用抗菌药有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、用肾上腺皮质激素等患者。一类切口手术一般不预防用或不得联合使用抗菌药预防感染。非感染性疾病甚至病毒感染、过敏性疾病等超适应症用抗菌药，缺乏循证医学证据，建议明确诊断。
门诊选用级别高的抗菌药，联合用抗菌药不适宜，包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。如抗菌谱存在重叠或抗菌机制相同，缺乏伍用药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应。存在“包围战式”或注射与口服伍用未考虑维持抗菌药浓度。要求门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。需纠正“新药比老药好”、“注射比口服好”、“广谱比窄谱好”、“联合比单用好”等错误观点。
抗菌药选用不当，如用量过小或过大、用法或使用频率不当、溶媒选择不当、疗程过短或过长等问题（见表5，6）。围手术期预防使用抗菌药过多、过度预防用药代替严格的无菌操作，选药不合理、用药时机和用药时间过长等问题（见表7，8）。
表5 抗感染不适宜处方医嘱分布与构成比
不适宜医嘱项目 急诊处方 门诊处方 医嘱单
不符合说明书规定适应症
超过常规用药持续时间 给药途径不恰当
剂量不足或过大或成人化 抗菌药选用级别过高 频次低效差易耐药 频次高增加ADR 频次与数量不匹配 体检或检查开治疗用药 无细菌感染诊断抗菌
选药或用量与治疗指南不符
选药与卫生部2009年38号文不符 诊断不全 总计
415 0 4 141 0 1494 61 34 3 160 81 14 2 2409 0 0 0 0 23 12 0 5 51 0 5 1 109 27 0 0 101 60 28 0 0 31 11 22 7 288
合计 428 27 4 141 101 1577 101 34 8 242 92 41 10 2806
构成比 15.25 0.96 0.14 5.02 3.60 56.20 3.60 1.21 0.29 8.62 3.28 1.46 0.36 100.00
表4 不规范处方医嘱分布与构成比
急诊处方 门诊处方 医嘱单
6 10 97 272 450
169 6 16 8 21 220
0 3 5 0 2 10
合计 234 15 31 105 295 680
构成比 34.41 2.21 4.56 15.44 43.38 100.00
医嘱内容
表6 抗感染不适宜药品频次前二十
规格 医嘱内容
988 头孢克洛缓释胶囊乙Ⅰ 534 注射用头孢噻肟钠*甲Ⅱ 379 注射用头孢硫脒*乙Ⅱ0.5g 154 阿奇霉素分散片jⅠ 83 注射用头孢硫脒*乙Ⅱ1g 61 注射用磷霉素钠*甲Ⅰ
注射用头孢噻肟钠*甲Ⅱ0.5g 51 阿莫西林克拉维酸钾片jⅠ 42 头孢克肟颗粒乙Ⅱ 39 头孢丙烯片乙Ⅱ0.25
表7 围手术期抗菌药不规范处方医嘱科室分布与构成比
外一科
外二科
外三科
妇产科
五官科
合计
规格 34 30 29 26 25 20 20 19 19 18 注射用阿昔洛韦*乙 利巴韦林注射液*甲
注射用头孢西丁钠0.5g乙Ⅱ 注射用头孢他啶*乙Ⅱ 注射用炎琥宁jx 盐酸左氧氟沙星片jⅠ
注射用阿莫西林钠克拉维酸钾0.6gjⅠ 注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2gjⅠ 硫酸阿米卡星注射液jⅠ
乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲Ⅰ0.5g 不规范处方医嘱项目 构成比
无感染诊断入院或术前1d用药 选药与2009年38号文规定不符 合用与2009年38号文规定不符 医师说明未注明抗菌药用药时间 预防抗菌药用药频次不足或过多 切口甲类愈合出院带抗菌药 Ⅰ类切口预防抗菌药时限＞24h Ⅱ类切口预防抗菌药时限＞72h 使用二联抗菌药预防切口感染 其他
总计
药品名称 5 0 0 0 0 10 8 0 0 46 6 3 0 0 0 1 27 7 0 0 53 25 11 0 0 2 0 33 34 0 0 66 10 0 0 0 1 0 10 167 0 0 137 10 5 0 0 0 1 4 42 0 0 59 55 24 0 0 3 2 84 258 0 0 361 15.24 6.65 0.00 0.00 0.83 0.55 23.27 71.47 0.00 0.00 100.00
表8 围手术期抗菌药不规范药品频次
频次 药品名称
56 29 28 23 15 9 6
注射用克林霉素jⅠ
注射用头孢呋辛钠jⅠ0.75g 注射用盐酸头孢替安*乙Ⅱ1g 甲硝唑氯化钠注射液jⅠ
盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲Ⅰ 注射用头孢硫脒*乙Ⅱ0.5g 头孢克洛干混悬剂jxⅠ
频次 3 3 3 2 2 2 1 注射用头孢呋辛钠*甲Ⅰ 注射用头孢唑林钠jⅠ
注射用头孢噻肟钠*甲Ⅱ0.5g 注射用头孢他啶*乙Ⅱ
乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲Ⅰ0.5g 注射用头孢噻肟钠*甲Ⅱ
注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠*乙Ⅱ2.25g 注射用磷霉素钠*甲Ⅰ
3.3普通药物不适宜处方医嘱
适应证与遴选的药品不适宜，患者虽有适应症，但医师在选药时忽略了药物潜在的不良反应以及年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物，甚至出现禁忌症或慎用。应注意遴选原则，根据国家处方集、治疗指南或专家共识或诊疗规范及有关管理规定，注重循证医药学证据用药，使用不良反应小、无潜在毒性，不会掩盖其他疾病症状药物。
联合用药不适宜，包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。无伍用药理基础与循证药学证据。重复用药指用成分相同和功能相近或相似的同类药使不良反应相加。不良相互作用指同时或先后配伍使用，可
降低疗效或增加不良反应的现象。
其他如用量过小或过大、频次不当、溶媒选择不当、疗程过短或过长等问题（见表9,10）。
表9 普通药物不适宜处方医嘱分布与构成比
不适宜处方医嘱 急诊处方 门诊处方 医嘱单
超过常规用药持续时间
给药剂量不足或过大 给药频次不足或过高 给药途径不适宜
适应症与诊断或病情不符 未按时辰药理学给药 未按照辰药理学给药
用药方案与指南或诊疗常规不符 重复用药
注射预防应激性溃疡疗程＞7d 合计
药品名称
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠乙 小儿热速清颗粒j 酮替芬分散片jx 辛伐他汀片j 注射用奥美拉唑钠40mgj 蓝芩口服液乙
马来酸氯苯那敏片j 开喉剑喷雾剂儿童型乙 硫酸沙丁胺醇片*乙 山蜡梅叶颗粒jx
3.4超常处方医嘱
超常处方医嘱常见缺乏治疗指南或共识支持的超说明书用药，包括超适应症、超低年龄、超给药方式、超禁忌症、超剂量等。一旦引起纠纷举证责任倒置，因举证不能而败诉。因此，必须严格执行相关规定。
原卫生部《处方管理办法》规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药师调剂处方时必须查用药合理性，对临床诊断。原省卫生厅《临床合理用药管理办法（暂行）》规定：⑴门诊等用药不得超出药品说明书规定的范围；⑵不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事会审批并签署患者知情同意书。
原卫生部《中药注射剂临床使用基本原则》规定：严格掌握适应症，禁止超功能主治用药；严格掌握用法用量及疗程；严禁混合配伍，谨慎联合用药。
循证医学不是排他医学，对不严重的一般疾病，尤其是慢性疾病，应严格遵循规定，避免不必要的资源浪费；但面临危重病情又缺乏证据时，医师仍要积极救治，此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。因此，超适应证用药应把握5个关键点：无替代药、为患者利益、循证支持、医院批准、患者知情。
超常处方医嘱科室分布与常见药品排名、高风险的禁忌或慎用用药（见表11，12，13）。超常处方医嘱项目适应症、剂量、禁忌。超常处方医嘱频次前二十中成药4种、营养药7种，其他9种。
0
779 162 14 504 274 0 42 45 0 1820 7 13 3 370 6 0 0 1 0 401
177 135 70 179 284 0 9 453 174 22 1503
合计
178 921 245 196 1158 280 9 495 220 22 3724
构成比 4.78 24.73 6.58 5.26 31.10 7.52 0.24 13.29 5.91 0.59 100.00
表10 普通药物不适宜药品频次前二十
频次 药品名称
492 266 245 238 206 190 183 142 131 130
氨茶碱注射液j 曲马多注射液*乙
地塞米松磷酸钠注射液j 枸地氯雷他定片乙 双氯芬酸钠栓
枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒*乙 小儿氨酚黄那敏颗粒jx 盐酸氨溴索注射液*乙 曲马多分散片jx 阿托伐他汀钙片乙
频次 103 88 70 68 60 58 46 46 44 42
超常处方医嘱项目
不符合说明书规定适应症 儿童剂量成人化 剂量超说明书上限 特殊人群存在禁忌症
缺儿童实验且无可靠参考文献支持 无正当理由开具高价药 越权使用白蛋白
越权使用特殊管理药品 越权使用抗肿瘤药 越权使用糖皮质激素 总计
表11 超常处方医嘱分布与构成比
急诊处方 门诊处方 医嘱单 1260 332 788 452 23 491 0 0 617 384 176 0 8 2 77 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2104 533 1981
表12 超常处方医嘱频次前二十
频次 药品名称
合计 2380
966 617 560 87 0 8 0 0 0 4618
构成比 52 21 13 12 2 0 0 0 0 0 100 药品名称
缩宫素注射液j 注射用头孢西丁钠0.5g乙Ⅱ 马来酸氯苯那敏片j 盐酸氨溴索注射液*乙 枸地氯雷他定片乙 注射用辅酶Ajx 注射用奥美拉唑钠40mgj 注射用三磷酸腺苷二钠jx 丹参酮||A磺酸钠注射液*乙 维生素C注射液j
频次 95 95 93 84 63 56 54 51 46 46 药品名称
胞磷胆碱钠胶囊乙 喜炎平注射液jx50mg 喜炎平注射液jx125mg 复方氨基酸注射液*乙9AA 人血白蛋白注射液乙 参麦注射液j50ml
小儿复方氨基酸注射液j18AA 注射用维生素B6j 盐酸倍他司汀片j 注射用血塞通0.2gj
表13 说明书提示用药禁忌
代码 用药禁忌
c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌 c禁忌
高血压 高血压
严重肾功能不全 严重肾功能不全 严重肝功能不全 前列腺肥大 严重肝功能损害 妊娠期 早产 哺乳期 消化道出血 肠梗阻 癫痫 癫痫 高血压
骨髓机能障碍
587 379 223 221 213 171 157 138 130 125
频次
13 4 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 人血白蛋白注射液乙 酚酞片j 丙氨酰-谷氨酰胺注射液jx 复方氨基酸注射液j18AA-I 注射用丙氨酰谷氨酰胺jx 苯海索片j 复方氨基酸注射液*乙9AA 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲Ⅰ0.5g 缩宫素注射液j 盐酸昂丹司琼注射液j 盐酸伊托必利胶囊乙 枸橼酸莫沙必利片jx 甲氧氯普胺注射液j 氢化泼尼松注射液jx 舒必利片j 依托泊苷注射液j
3.5麻醉药品和精神药品的使用分析
为加强对特殊管理药品的临床应用的管理，开具特殊管理药品处方医嘱，应严格按照《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》，防止滥用。尤其超适应症等应注意诊断与用药相符性，明确诊断。注意处方用量癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。
不规范处方医嘱项目
注射给药开成口服
诊断不全无病因或患病部位 使用可加重疾病症状 遴选的药品不适宜
不符合说明书规定适应症 总计
表14 不合格处方医嘱分布与构成比
急诊处方 门诊处方 医嘱单
0 1 14 14 21 50 1 0 3 14 19 0 14 0 0 24
合计 2 28 17 35 93
构成比 11.83 2.15 30.11 18.28 37.63 100.00 药品名称
地西泮注射液j 地西泮片j 注射用苯巴比妥钠j 曲马多注射液*乙
4.小结
表15 不合格处方医嘱用药频次 频次 药品名称 25 17 15 13
右佐匹克隆片乙 曲马多分散片jx 盐酸曲马多缓释片jx 地佐辛注射液乙
频次 11 5 4 3 希望临床科室与药房针对点评问题，采取措施进行持续性改进，尽可能避免不合理用药的发生，共同确保患者用药更加安全、合理、有效、经济。
4.1 医师必须重视与规范电子处方医嘱录入，保证处方医嘱经得起维权考验。重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等的正确录入，重点核对规格、用量、用法等后再提交，以防录入遗漏与错误。重视并认真分析监控灯的警示，使用His系统规定单位、用法，防止选错单位与用法。临床掌握药物相关知识不全面，有的药品不但未注重药物适应证，对于药物的药动学特点、药物之间相互作用、制剂类型等方面的知识缺乏了解，应加强临床医师临床药理学和药物动力学方面知识学习。
4.2 药师加强对药物使用权限、过程和结果的监督，关注出现频次高的科室，用药风险大药物，积极协助医师合理用药，深入临床，开展药物咨询，提高用药安全。药师配发药品前必须依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，严把处方医嘱审查质量关，加强四查十对拦截不合格处方医嘱，以提高审方水平与处方合格率。有的药师仅仅因不愿“得罪”处方医嘱医师，尤其住院药房有的不合理用药连续多天，多名药师审查调配未被发现或干预。对不合理用药可能出现的安全隐患，必须高度重视，明确责任。问题处方及时提醒医师并予以纠正或登记上报领导。
海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。建议采取有效措施持续性改进，以提高用药安全。
临床合理用药监督小组 2014年10月10日
篇2：住院医嘱处方点评制度
潘仁平
田辉
李源（自贡市中医医院药剂科
四川自贡
643000）
【摘要】目的探讨抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与可行性；方法
采用回顾性分析方法，阐述某院抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用效果；结果
开展处方医嘱点评后，门诊抗菌药物合理使用率从69.51%提高到80.10%，医嘱检查的情况来看抗菌药物合理使用率从68.20%提高到76.50%，抗菌药物不合理使用率从最初的21.07%降到了9.84%。结论
抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用提高了某院处方质量和合理使用抗菌药物的水平，但还存在工作表的监测指标不完善等问题，需在今后的实践中持续改进和不断完善。
【关键词】
抗菌药物
处方医嘱
点评模式
建立
应用
【中图分类号】R952
【文献标识码】A
【文章编号】2095-1752（2012）23-0079-02
用药干预是提高合理用药水平和保证药物治疗效果的重要途径，处方分析是了解用药干预效果的重要方法。[1]依据《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发【2010】28号和卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发【2011】56号文件的要求，某院开展了抗菌药物处方医嘱专项点评。建立抗菌药物处方医嘱专项点评制度，能有效推进抗菌药物专项整治，促进抗菌药物合理使用。本文拟通过总结某院抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用中存在的问题，为完善专项处方医嘱点评提供参考和意义。抗菌药物专项处方医嘱点评模式的构建。
1.1 组织机构的设置及职能。
1.1.1 处方医嘱点评专家组。由分管副院长任专家组组长，临床医学、临床微生物、医疗管理、医院感染科、医院药学等多学科专家任成员。
1.1.2 处方医嘱点评工作组。由药剂科主任任工作组组长，组员由具有丰富的临床用药经验和合理用药知识的且具有中级以上药学专业技术职务任职资格的药师担任。
门诊药师组、门诊药物咨询窗口组、临床药师组。门诊药师组负责日常调配前处方的审核，负责及时与开具不合理处方的医师沟通。门诊药物咨询窗口组负责为患者提供专业的药学服务，是由药剂科的临床药师和具有高级药学专业职称的药师组成，他们不仅有丰富的药学专业知识，同时还具有丰富的工作经验、临床知识和良好的沟通能力，能针对患者个体提供不同的药学服务，提高患者合理用药的依从性。临床药师组负责病区定点科室的医嘱用药，他们参与病区查房，查看医嘱用药、处方开具是否规范、合理，发现不合理用药及时与医师沟通交流，另外参加科室、医院的会诊，给予用药建议，同时承担我院医务人员抗菌药物知识培训。
药学药师组。由具有丰富的药学知识和临床知识的药师承担，主要负责每月的处方点评工作，完成处方点评的随机抽样、统计、点评、分析、总结、上报。针对不合理用药情况的有效干预和处方点评结果的及时公布，提高医院合理用药水平。
1.1.3 行政干预部门。医务科为医院行政干预部门，承担业务知识及技能的继续教育和培训，决策不合理用药医师的处罚。
1.2 抗菌药物专项处方医嘱点评工作流程。
1.2.1 抗菌药物专项处方医嘱点评的依据和标准。以《药品管理法》、《中华人民共和国药典》（2010年版）、《中华人民共和国药典?临床用药须知》（2005年版）、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《药品说明书》、卫生部办公厅颁发的各种诊治标准和用药指南、《抗菌药物临床应用指导原则》等为依据和标准[2]。
1.2.2 抗菌药物专项处方医嘱点评的抽样方法。门诊处方抽样方法：将医院具有抗菌药物处方权的156名医师分批次（重点科室如外科、呼吸科、重症医学科等每月抽查该科室二分之一以上医师处方，其余科室医师分为三批）轮流抽查其本月所有抗菌药物处方。住院医嘱的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。医院是抽取药品比例超标前10位医师的出院医嘱，另外每月轮流抽查某科室所有医师上月出院病历，抽样数不少于5份/人。根据抽查医嘱情况进行分析、总结、不合理医嘱给出合理用药的建议，均以书面的形式反馈给科室或医师，科室或医师在接到通知一周内要将整改或申诉意见反馈到医务科。三个月后会再次抽查该科室病历查看整改情况。
1.2.3 处方医嘱点评方法。专门设计了抗菌药物处方点评工作表，在原有的处方点评工作表的基础上增加了给药频次、给药途径、单次剂量、抗菌药物分级管理等4项指标。
1.3 处方点评结果的反馈形式。
1.3.1 药学方面处方医嘱点评形式。当面沟通，多数即时干预的处方都是通过这种形式反馈回医师；电话反馈，比如缺项、需皮试药物而未注明过敏史、超七日用量等；挂网公示，存在配伍禁忌、联合用药不适宜等我们会专册登记，并在院内网公示，多次出现的同类不合理用药处方，经与医师沟通仍不改者上报医务科进行处罚。把处方医嘱点评中出现的共性问题做成PPT，在全院进行专题培训。
1.3.2 医务科处方医嘱点评干预的反馈形式。组织相关专业的知识讲座和培训；组织药师参加各科业务查房，就该科室在处方医嘱点评中存在的问题在会上进行通报，个别问题与医师进行面对面交流；多次出现严重不合理用药医师，院务会上进行点名批评；经济处罚，根据处方医嘱点评结果进行相应经济处罚，比如缺项扣5元，严重不合理用药扣款金额为该处方药品金额的一半等。抗菌药物处方医嘱点评模式的应用与成效。
2.1 抗菌药物专项处方医嘱点评的应用和成效。按照《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物专项整治》要求，专人将样本逐一列入抗菌药物专项处方点评工作表。问题处方由工作小组人员集体讨论和评价，专人进行统计、汇总、反馈与上报。
抗菌药物专项处方点评从2011年10月开始这半年来每月门诊处方抽查情况、抗菌药物专项医嘱点评从2011年开始抽查医嘱检查情况作为样本比较抗菌药物专项处方医嘱点评的效果。
2.2 抗菌药物动态监测。
以上报卫生厅《抗菌药物临床使用调查表》的临床药师提供的每月抗菌药物消耗数量和使用频率表为依据，对连续3个月排名前10位的抗菌药物，结合当时医院细菌耐药性监测情况，关注是否存在异常用药情况，决定是否限制购入数量、同时重点监测该药的使用情况合理性等。
2.3 抗菌药物预警方式。
每季度由微生物室提供各种培养的结果以及常见致病菌及其耐药率数据，院感科进行统计、对比、分析出医院细菌耐药性监测报告，为临床合理应用抗菌药物提供参考。
开展抗菌药物专项处方医嘱点评的体会。
由于抗菌药物专项处方医嘱点评没有明确的检测指标，也没有一个现成的统一的专项点评工作表，所以医院抗菌药物处方医嘱点评模式也仅是摸索性开展工作。工作模式需持续改进和不断完善，监测指标的可行性，工作方式的科学性、规范性是医院今后处方医嘱点评工作的重点。
随着医院新综合大楼的投入使用，医院信息系统更新升级，合理用药监测系统也会尽快启动，将会加大力度对医院不合理处方事前监督，同时可以将专项处方点评监测指标更细化。把WHO推荐抗菌药物的日限用量DDD、用药频率DDDS、限制级抗菌药物使用率、特殊级抗菌药物使用率纳入点评指标。另外药剂科也要根据自身存在的不足，加强业务学习能力、沟通能力等，推进个体化给药理念，促进临床安全、合理、经济、有效地用药。
实践证明了某院抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用提高了处方质量，促进了医院抗菌药物的合理使用。门诊抗菌药物处方合理使用率在短短的半年里从69.51%提高到80.10%，医嘱检查的情况来看抗菌药物合理使用率从68.20%提高到76.50%。通过以上数据充分说明了处方医嘱点评是不合理用药的有效干预办法之一。[3]下一步医院专项处方医嘱点评工作还会加入限制级、特殊级抗菌药物使用率、使用限制级、特殊级抗菌药物送检率等指标。由于开展此项工作时间短，经验不足，实际工作中存在的问题和不足较多，期待在今后的实践中持续改进和不断完善。
参考文献
篇3：住院医嘱处方点评制度
关键词：处方, 药物,药物配伍禁忌
处方 (医嘱) 是患者药物治疗的真实记录, 处方点评是了解和掌握临床用药情况和促进合理用药的主要手段之一。为提高我院处方质量, 促进合理用药, 保障医疗安全, 我院药剂科每月随机抽取一定数量的门急诊处方和病区病历进行点评, 每月分析汇总把不合理的处方与临床相关医师沟通交流进行确认, 然后写出点评分析小结, 再通过医院考核月报和院内网平台反馈给临床, 以不断提高我院合理用药水平。
1 资料与方法
2013年每月在10位医师开具的门急诊处方中随机抽取使用抗菌药物的处方, 各50张, 并另外每月随机抽取100张处方及特殊药品三个月的所有处方总计10930张 (占全年总处方数3.7%) , 抽取全院各病区的出院病历551份, 通过处方点评软件系统和人工点评相结合的方法, 按照《药品管理法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《中国药典》、药品说明书以及有关用药指南等为点评标准, 对每张处方和每份病历进行用药评价, 点评分析并打印出点评结果后分类统计。
2 结果
在对全院22个科室处方和医嘱点评中, 急诊科不合理处方72张最多, 占18.0%, 其次为儿科和产科均为31张, 占7.8%, 其他科室在3.0%左右。在所点评的10930张处方和551份医嘱中不合理处方398张 (份) , 占3.47%, 主要反映在处方不规范、适应证不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、药物配伍禁忌、超说明书用药、其他等7个方面。在不合理用药类型中用法用量不适宜处方185张, 占46.5%。详见表1。
3 讨论
3.1 处方 (医嘱) 不规范
我院虽为电子处方但处方中仍出现许多不规范的地方。 (1) 性别、年龄差错。 (2) 处方诊断不符合规范ICD码要求, 造成无诊断。 (3) 药品名称未使用国家规定的通用名称, 而是用的别名或商品名或字母, 全部反映在医嘱用药和手工的特殊药品处方中。
3.2 适应证不适宜
(1) 诊断为皮肤感染使用炎琥宁注射剂, 该药适用于病毒性呼吸道感染。 (2) 诊断为中耳炎使用克洛己新干混悬剂, 该药用于呼吸道感染伴有粘稠痰液不易咳出患者。 (3) 诊断为皮肤多处挫伤, 使用氨甲苯酸氯化钠注射液用于创伤止血是无效的[1]。
3.3 用法用量不适宜
(1) 时间依赖性抗菌药物如:青霉素、阿莫西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢呋辛、头孢西丁、克林霉素等1次/d静脉滴注, 不能达到有效的抗菌作用, 这一类药物的杀菌作用取决于血药浓度, 超过所针对细菌的最低抑菌浓度 (MIC) 的时间, 其抗菌原则是将给药时间缩短, 而不必将每次给药剂量增大, 每日用药总量应分2~3次给药[2]。 (2) 左氧氟沙星注射液0.3g静脉滴注1次/d或2次/d, 成人要求剂量0.4~0.6/d, 成人剂量0.3g/d显不足, 另外因喹诺酮类药物为浓度依赖性抗菌药物, 所以一日总量可以一次给予更有效。美国FDA近年已批准日剂量单次给药的方法[3]。我国卫生部在2012年转发《北京市医疗机构处方专项点评指南》[4]中也指出左氧氟沙星注射剂应1次/d给药。 (3) 吗啡缓释片60mg, 2次/d或3次/d, 口服, 规范应1次/12h, 口服, 可增加单次剂量不可缩短服药间隔。 (4) 万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液50ml静脉滴注, 应0.9%氯化钠注射液加到100ml, 最终滴注浓度为10mg/ml, 说明书建议成人用量浓度为5mg/ml, 有文献介绍万古霉素1g至少加入200ml液体, 静脉滴注时间控制在2h以上, 否则可出现严重不良反应[5]。
3.4 联合用药不适宜
(1) 诊断为支气管肺炎, 同时使用阿莫西林舒巴坦和头孢曲松。这两种药联用一直在学术界有争议, 但在卫生部文件中指出[4]:“这种联合用药是不适宜的, 原因是阿莫西林舒巴坦与头孢曲松的杀菌作用相似, 都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的, 且两者抗菌谱大致相同, 联合应用没有协同的抗菌作用, 可引起细菌的突变, 增加耐药菌株”。有研究证明同时应用两种β-内酰胺类抗菌药物与单用一种此类药物治疗儿童细菌性上呼吸道感染的总体有效率均在90%以上, 没有显著性差异。所以在临床上应停止这种联合用药的做法, 类似的还有美洛西林舒巴坦和头孢曲松的联合用药。 (2) 剖宫产手术预防用药中使用头孢西丁加奥硝唑葡萄糖联用2d, 抗菌谱重叠, 头孢西丁已覆盖了奥硝唑的抗厌氧菌作用。
3.5 配伍禁忌
(1) 0.9%氯化钠注射液+多巴胺注射液混合静脉滴注发生理化配伍禁忌, 因为0.9%氯化钠注射液的p H值5~7, 而多巴胺p H值3.0~4.5, 混合后可析出多巴胺沉淀。 (2) 50%葡萄糖+葡萄糖酸钙+地塞米松混合静推, 配伍发生浑浊或沉淀, 形成磷酸钙盐, 与地塞米松不可同时配伍的常用品种有青霉素、头孢呋辛、哌拉西林钠舒巴坦、左氧氟沙星氯化钠、维生素B6等。
3.6 超说明书用药
(1) 喘可治注射液加入氯化钠溶液氧喷或雾化吸入, 喘可治注射液的说明书提示主要成分为中药巴戟天、淫羊藿组成, 主治肾阳虚引起的哮证属肾虚挟痰证, 按照说明书该药为肌肉注射给药。 (2) 说明书中指出为禁用的患者在使用的病例: (1) 痰热清注射液24个月以内禁用; (2) 伤科接骨片10岁以下儿童禁用; (3) 吲哚美辛栓剂14岁以下儿童禁用; (4) 美敏伪麻口服溶液2岁以下幼儿禁用; (5) 赖氨匹林注射剂3个月以下婴儿禁用。
3.7 其他方面 (在病历点评中出现的情况)
(1) 病程记录中用药与医嘱用药不一致。 (2) 使用特殊用抗菌药物无会诊和使用申请单。
通过我院处方 (医嘱) 的一年点评分析表明: (1) 我院不合理用药的处方中, 用法用量不适宜占46.5%, 主要原因之一是在电子处方操作时误操作造成的, 这可能与医生门诊工作量大有关, 但只要能够细心核对一下就能纠正绝大部分问题。还有些问题反映出医师对说明书的信息了解不够, 如溶媒问题、单次剂量问题、给药途径和配伍问题在说明书中都已列出, 只要详细阅读后在用法用量上就会减少很多不合理的地方。 (2) 不规范处方在不合理处方中占第二位 (15.8%) , 主要是处方中的缺项和诊断名称不规范造成的, 提示要不断完善电子处方的软件管理系统, 同时要求医师严格按照规范操作。 (3) 对于我院有的科室在喘可治注射液使用雾化的方法, 认为应持谨慎态度, 最好不用。目前来看有3点理由: (1) 从现有的文献研究资料分析来看[6], 无法证明该方法的药物有效性, 对于药物剂量问题、药物的安全性问题未通过试验进行验证。目前已研究的试验设计被评为C级, 属于低质量研究, 他们的结论是喘可治雾化吸入是否优于肌肉注射给药等尚缺乏足够的研究, 因此临床使用证据不足。 (2) 根据卫生部2008年颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》要求应“严格掌握用法用量及疗程, 按照药品说明书推荐剂量, 调配药物、给药速度、疗程使用药品”, 该药说明书用药途径为肌肉注射。 (3) 该方法为超说明书规定之外的方法, 我国尚未出台相应的政策规范超说明书用药, 一旦治疗中发生不良反应事件, 就可能会引起医疗纠纷, 医师可能要承担全部责任, 在目前医患关系不太和谐的大环境下, 医师用药应尽量在药品说明书的规定范围以内。 (4) 加强对有关药政文件和专业知识的学习、培训, 除此外应加大考核力度, 在科室综合目标考核上将不合理用药列为重要的一项指标, 奖罚分明, 加强监管力度。 (5) 药剂人员要不断提高业务技能, 及时关注大医嘱及不合理软件的提醒, 严格审核处方, 对不合理的处方及时发现, 多与医师交流沟通消除隐患, 保证患者用药安全。
总之, 要继续坚持执行处方点评分析制度, 着重提高内涵质量, 通过积极的主动干预, 使医护药形成合力, 更进一步提高我院合理用药水平。
参考文献
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[2] 王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京:人民卫生出版社, 2008:102.
[3] 刘丽萍.抗菌药物临床应用管理办法实施手册[M].北京:人民卫生出版社, 2012:51.
[4] 卫生部办公厅转发“北京市医疗机构处方专项点评指南”的通知[S].卫办医管发[2012]1179号.
[5] 刘一, 赵立波, 黄琳, 等.注射剂合理使用的若干问题[J].中国新药杂志, 2011, 20 (8) :751-756.
篇4：住院医嘱处方点评制度
1 资料与方法
资料来源按《医院处方点评管理规范 (试行) 》的相关规定, 我院临床药师深入临床一线, 对我院2011年1-12月份的归档病历每月随机抽取100份, 共计1200份, 对问题病历进行分析、总结。
2 结果
2.1 1200份病区医嘱单中不合理医嘱单为159份, 占13.25%。
2.2 不合理用药情况统计见表1。
3 医嘱单典型不合理用药问题分析
3.1 用法用量不适宜
内科因患者血压控制不好, 氨氯地平片每日2次给药, 氨氯地平为长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂, 单剂达峰时间为6~9h, 作用时间24h。终末消除半衰期约为35~50h, 每日一次, 连续给药7~8d后血药浓度达至稳态。用于治疗高血压时, 初始剂量为5mg/d, 若血压不能达标, 可将其剂量增加至10mg/d, 应根据患者个体反应调整剂量, 一般的剂量调整应在7~14d开始进行, 如临床需要, 在对患者进行严密监测的情况下, 可于较短时间内开始剂量调整, 而不是增加给药次数。
3.2 溶媒选择不当
静脉滴注时, 常将药物稀释于溶媒中给予, 一种或数种药物混合于一种溶媒中, 药物的稳定性与配伍情况的意义显得非常重要。例:一中年男性患者, 诊断:慢性胃炎急性发作, 医嘱:注射用泮托拉唑80mg+5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注, 1次/日。泮托拉唑钠不宜与葡萄糖注射液配伍。泮托拉唑钠的结构具有亚磺酰基, 是弱碱性化合物, pH值为4, 其水溶液不稳定, 易溶于碱, 微溶于水。在酸性溶液中很快分解, 分解产物为其砜化物和硫醚化物。其稳定性受溶液的pH值、光线、金属离子、温度等多种因素的影响。特别是在酸性条件时, 泮托拉唑钠化学结构发生变化, 出现聚合和变色现象。建议选用0.9%氯化钠注射液进行配伍, 且容量以100mL为宜, 应现配现用, 并在3h内用完[2]。
3.3 无适应证用药
患者诊断:脑梗塞后遗症、高血压病、冠心病、前列腺增生症, 医嘱开具仙灵骨葆胶囊。患者并无相关诊断, 属于无适应证用药。
3.4 联合用药不适宜
患者诊断为尿路感染, 医嘱:环丙沙星注射液0.2g∶100mL静脉滴注, 同时予碳酸氢钠片口服碱化尿液。尿碱化剂会减轻环丙沙星在尿中的溶解度, 导致结晶尿和肾毒性, 故应避免同用可碱化尿液的药物, 每日进水量必须充足, 以使每日尿量保持在1200~1500mL以上。
3.5 存在配伍禁忌
患者, 男, 79岁, 诊断冠心病, 医嘱:注射用环磷腺苷葡胺60mg+注射用水溶性维生素+门冬氨酸钾镁注射液静脉滴注。注射用水溶性维生素具有良好的水溶性, 与输液配伍后, 输液中的微粒大大增加, 再配伍其他药物, 微粒随配伍药物的种类和数量的增加而显著增加, 应尽量避免与其他药物配伍使用并应注意充分振摇[3]。
3.6 重复给药
诊断上呼吸道感染, 予复方感冒灵片与维C银翘片联用, 二者均含有氯苯那敏片及对乙酰氨基酚片, 容易增加药物不良反应发生的机率。而且说明书明确规定:不能同时服用与本品成份相似的其他感冒药。
3.7 遴选的药品不适宜
一老年女性患者, 诊断:急性上呼吸道感染, 急性胃肠炎, 冠心病, 医嘱:注射用更昔洛韦0.25g+0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注, 1次/日。更昔洛韦为脱氧鸟苷类似物, 有抑制疱疹病毒尤其是CMV的作用, 主要用于CMV感染。上呼吸道感染主要为呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等引起, 应选用广谱抗病毒药利巴韦林为宜。
3.8 抗菌药物使用不规范
抗菌药物不规范应用主要体现在I类切口的预防用药不合理及未根据抗菌药物的药代动力学特性给药。I类切口的预防用药不合理主要在于给药时机、用药疗程和药物选择等这几方面。如:对于Ⅰ类手术切口, 术前给药过早或术后才开始用药;预防性抗菌药物使用时间超过24 h, 有些甚至长达一周;手术预防性用药选择第3代头孢菌素类或者β内酰胺类加酶抑制剂。例1, 患者, 女, 28岁, 诊断:盆腔炎。医嘱:克林霉素磷酸酯1.2g+0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注, 1次/日。分析:克林霉素磷酸酯属于时间依赖性抗菌药物, 每日一次的用法不妥。其杀菌效果主要取决于体内血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度 (MIC) 的作用时间, 每日一次的用法无法达到最佳疗效, 反而容易引起耐药菌生长。例2, 患者, 女, 39岁, 诊断:盆腔炎, 宫颈炎。医嘱:五水头孢唑林1.0g+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注, 2次/日。静脉滴注两日后考虑效果不佳, 增加五水头孢唑林的剂量至2g。青霉素类、大多数头孢菌素类和其他β-内酰胺类及克林霉素属于时间依赖性抗菌药物, 应参考抗菌药物的PK/PD参数制定给药方案, 消除半衰期短者应多次给药以使T>MIC的时间延长, 达到最佳疗效[4]。
3.9 其他用药不适宜情况
主要有未严格按照药品说明书给药、未注意药品禁忌症等情况。
4 讨论
我院住院医嘱点评的结果, 反映了我院住院患者用药基本合理, 同时也反映出了医嘱点评方式上的一些问题。我院2011年度住院医嘱点评方式为回顾性点评, 即在患者出院以后, 对患者住院期间的用药情况作出分析评价.医嘱点评的依据包括:《中华人民共和国药典》, 药品说明书, WHO、中华医学会以及中华中医药学会等各专业委员会制订的用药指南和诊治标准, 各种高等医药院校教科书以及药理学、药动学、药物治疗学、药物经济学的理论依据, 循证医学的证据, 达成专家共识的各项合理用药评价指标, 国家制定的各项药物使用管理规范等[5]。在点评过程中, 采取“点评、沟通相结合”的方式, 对存在不合理的医嘱, 及时的与主诊医生沟通, 指出不合理的原因, 并提出更改建议。对提高医师的用药水平, 提高医疗质量, 保证患者的用药安全, 有很大的促进作用。该方法有利于全面评价我院住院患者用药的基本情况, 对今后的用药点评工作重点的确定以及干预措施的实施有一定的指导意义, 但是不够及时, 无法针对点评结果反映出的相关问题进行立即干预。抗菌药物的不合理应用是医嘱单中存在的主要问题, 针对此现象, 应设置专项评估指标进行点评。同时临床药师应对在架病历出现的用药问题及时干预, 必要时从行政管理以及宣传教育等多方面进行干预, 以保证患者的用药安全。
摘要：目的 分析我院住院病历医嘱点评, 规范病区医嘱单的书写, 提高合理用药水平。方法 根据我院药剂科临床药学室的数据, 对病区医嘱点评的结果进行统计、分析。结果 共抽取1200份病历, 不合理用药医嘱占13.25%。结论 住院患者用药情况基本合理, 医嘱点评方式有待改进。
关键词：住院医嘱,医嘱点评,用药分析
参考文献
[1]吴彩萍.对某院2011年1~6月份病区用药医嘱点评的结果分析[J].中国医药指南, 2012, 10 (14) :218-219.
[2]郜俊同.注射用泮托拉唑钠与3种常用输液配伍稳定性观察[J].临床合理用药, 2012, 5 (3B) :90.
[3]梁光荣, 唐巧金, 刘莉萍, 等.注射用水溶性维生素在输液中及与常用药物配伍的稳定性考察[J].中国药房, 2010, 21 (26) :2456-2458.
[4]汪复张婴元.实用抗感染治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:75.