口头医嘱相关制度（精选5篇）
篇1：口头医嘱相关制度
《医嘱制度与执行流程》和 《紧急情况下口头医嘱制度与执行流程》
医嘱制度与执行流程
一、医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
二、执行医嘱流程 ：
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
（4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
（5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理
篇2：口头医嘱相关制度
1、口头医嘱只限于对患者实施紧急抢救时使用，内容一般只涉及抢救药品和主要抢救措施。非紧急抢救患者时，医师不得下达口头医嘱。
2、医师在下达口头医嘱时，要表达清晰、表述准确，对抢救用药，要明确药品名称、使用剂量和使用方法。
3、护士执行口头医嘱前，要完整复述医嘱内容，经医师确认无误后，方可执行。
4、对执行的每次口头医嘱，护士均应将药品名称、使用剂量、使用方法和主要抢救措施以及执行时间（到分钟），及时准确地速记于抢救用药登记本中。
5、护士应妥善保存抢救过程中使用的药品空安瓿。
6、抢救结束后，医师和护士共同核对记录本中相关记录和药品空安瓿，确认无误后，进行双签名，以备核查。
篇3：术中执行口头医嘱常见错误与防范
1 资料与方法
1.1 对象
3家医院手术室护士共132人, 其中副高职称护士2人, 主管护师57人, 护师27人, 护士46人。
1.2 方法
在征得3家三级医院手术室负责人同意的前提下, 每月的第1天向各院手术室负责人了解其护士上月术中执行口头医嘱情况, 对出现的错误及当事人情况进行调查, 详细了解并做好记录。
2 结果 (见表1)
3 原因
《护理学基础》规定护士在执行口头医嘱前, 需复述1遍, 无误后方可执行。此次调查对象均做到了这点, 但在执行口头医嘱时仍有错误发生, 具体原因如下。
3.1 急救用药时给药剂量错误原因
主要表现剖宫产术时新生儿窒息急救, 一旦发生新生儿窒息, 麻醉师负责保证新生儿气道的畅通及氧气的供给, 手术医生是主要的医嘱下达者, 手术室护士是主要执行者。当复苏无效时常常需要脐静脉快速给药, 其中最常用的是1∶10 000的盐酸肾上腺素。盐酸肾上腺素的剂量为1 mg/mL, 发生错误的1名主管护师和3名护师在执行口头医嘱时, 把剂量错误执行为1∶1 000, 1名护师把剂量错误的执行为1∶1 000 000, 还有1名新晋升的护师不知该如何执行药物的稀释。不能正确的使用药物, 药物知识缺乏, 业务操作技能水平低下, 平时疏于对手术室护理急救工作的应对演练是发生这类错误的主要原因。没有1名护士发生此类错误, 是因为手术室巡回护士工作主要由主管护师或护师承担。
3.2 术中输血时执行错误原因
1名护师在输入2袋血之间未输注生理盐水冲洗管道出现了溶血反应, 1名护师和4名护士未严格执行查对制度, 输入了变质血液和血袋破损的血液, 还有2名护士把取出的血液放置在运行的冷光源上加热致血液出现凝血块。输血技术是每名护士应掌握的基础操作, 输血的操作规程中规定库存血液不可加热;输入多袋血之间应输注生理盐水冲洗管道, 否则来自两袋不同人的血液, 相混后变质易引起输血反应。护师和护士这类人群工作年限短, 经验欠缺, 有一定的护理专业知识, 但比较肤浅, 存在似懂非懂的现象, 因为几次输多袋血液时未输注生理盐水未发生溶血反应, 就认为输注多袋血液时不需输注生理盐水。不能严格执行护理操作规章制度, 有侥幸心理, 粗心大意、眼高手低是发生此错误的主要原因。
3.3 术中标本需送快速冰冻切片时标本处理错误原因
发生此错误的1名护师和3名护士均把需送往病理科做快速冰冻切片的标本组织用甲醛溶液或乙醇固定。快速冰冻切片时禁忌固定, 尤其是含水的固定液, 否则不符合做快速冰冻切片的要求, 从而影响了术者手术范围及方式。此错误的原因在于护士知识面狭窄, 缺乏对工作中与护理相关学科常规知识的了解。
4 防范措施
4.1 严格遵守各项护理规章制度和操作规程
医学护理是一项科学、严谨的工作, 其工作对象是人。制定各项护理规章制度和操作规程是预防和判定差错事故的法律依据, 是正常医疗活动的安全保障[1]。制定各项护理规章制度和操作规程需要在工作中贯彻落实, 挂在墙上、念在嘴上而不能体现在实际工作中, 就失去了制定规章制度和操作常规的意义。注重细节, 关注过程与结果检查, 严格遵守各项护理规章制度和操作规程, 使其与实际工作中的病人护理紧密结合, 才能保证病人安全及工作安全。
4.2 提高安全意识, 强化责任
保证病人安全是护士的责任。护士有着特殊的职业内容、规范和行为标准, 由于工作责任心不强, 行为不当等非技术性原因的护理过失, 给病人造成的不安全结果是不可饶恕的。因此, 护士应强化自己的安全意识, 尤其是年轻护士应加强自身建设, 忠于职守, 勤奋工作, 对业务精益求精, 对工作高度负责, 视病人如亲人, 树立一切以病人为中心的理念。
4.3 提高业务素质, 重视专业理论和操作技能的培训
临床实践证明, 护士的专业素质和能力与医嘱执行准确性及护理差错事故的发生率往往有直接关系, 是维护护理安全最重要的基础[2]。作为1名护士, 尤其是手术室护士, 工作对象不仅只是一种疾病, 而是整个外科体系中多类别的疾病, 所需要的知识除了护理学是基础外, 还包括医学体系中的其他相关学科以及边缘学科, 所以手术室护士除了应有全面扎实的专业知识和娴熟的专业技能, 还应有强烈的进取心, 主动学习与护理有关的新思想、新知识、新技术, 全面提高个人素质, 对于年轻的新护士应严格进行岗位培训和带教[3]。
4.4 持续质量改进, 防患于未然
手术室护理安全直接关系病人的健康与生命, 护理质量的不断提高是护理安全的保证。一旦发生护理缺陷, 应立即调查事情的原因经过, 组织科内讨论, 提出防范措施, 杜绝类似事件再次发生, 确保病人的安全及工作的安全。
参考文献
[1]宋烽, 王建荣.手术室护理管理学[M].北京:人民军医出版社, 2004:279.
[2]李艳萍.临床护士执行医嘱的安全管理[J].中外医疗, 2008, 3:59-60.
篇4：口头医嘱执行制度
一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知是医嘱。
二、危重病人抢救工作中，医生下口头医嘱后，护士须复述一遍，得到医生确认无误后方可执行。
三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。
四、抢救结束后医生应及时补记下达的口头医嘱。
五、在接到电话医嘱或重要检查结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能执行。
滑县新区医院血液透析室
篇5：医嘱相关制度
医嘱管理制度及规范
一、政策
由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。
二、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。
三、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务科核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生不可以下达医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。
3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药，如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。
⑶“自理”药品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。
⑷“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。
6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。
医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。
7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。
8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。
9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。
10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。
⑴ 药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。
长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过38.5℃时，护士请示医生同意后由护士执行。
⑵ 病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。
〔3〕标准医嘱：由医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。详见附件。
11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处置等治疗性医嘱。
12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。
13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。
14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。
15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。
16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在《口头医嘱单》中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在《口头医嘱单》上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。
17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。
18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。
19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。
20、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。
21、护士每日应查对全部医嘱。
22、医嘱处理过程中发现的错误科室要按医院的政策进行登记、上报、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。当病人住院时间太长，病历太厚时，经主管医生同意，可以将部分医嘱单收藏，交护士长保管，但在病历中尽量保留一个月以内的记录，在病人出院时要将病人的全部医嘱整理好放入病历中。