医疗文书管理制度

医疗文书管理制度（精选12篇）

篇1：医疗文书管理制度

医务室医疗文书管理制度

医疗文书的书写涉及学生在校身体健康状况，要求医护人员按以下条例执行：

1． 每位就诊学生要求挂号就诊，学生看病凭医疗证（或学生证），可以享受免费用检查及免收挂号费。

2． 凡学生在门诊部用药属于处方药，必须由医务人员开具处方，护理人员员凭处方替患病学生发药或治疗。

3． 若需要静脉注射治疗的疾病，医务人员必须替学生建立病历档案，学生的病历档案归校医务室属有，有特殊情况学生要外借病历的，学生必须开具借条方能借出校医室，就诊完后必须及时还返给校医室。

4． 如果为外院开具的药物，必须有病历及医院处方才能在我医务室进行治疗，治疗后病历及处方归校医室属有。否则我方有权不给予治疗。以上的病历档案必须存放在该同学属在班级的病历档案库中。

篇2：医疗文书管理制度

医疗文书质量检查考核制度（讨论稿）

病历等各种医疗文书是我院各级医务人员从事医疗活动的真实记录。它不仅在科研、教学、法律取证等方面起着重要的作用，而且，反映了各级各类医务人员在诊疗活动中的行为规范化水平，也体现了医务人员的综合素质和工作作风。为了进一步全面提高我院医疗、医技、护理文书书写水平，使我院文书质量的各个环节责任得以落实，严把“书写关”“出科关”“归档关”，切实做好质量的检查考核工作，使我院医疗文书质量持续改进，特制定本制度。1.明确责任

（1）临床医师的“规范书写”责任：从患者入院至出院全过程的有关文书书写，主管医师及其上级医师要严格按《病历书写规范》按时保质完成，出现病历缺陷，按《医疗科室综合目标责任制考核方案》和《医疗质量考核方案》中的有关规定进行扣分，责任人为主管医师及其上级医师。

（2）科主任、科室质控小组严格“审阅出科”责任：科主任、科室质控小组按诊疗常规、临床路径和各项制度规定完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求，同时审查病历质量（环节质量），纠正病历中存在的缺陷，如实评定病历等级，并做好记录，按时送交病案室。若出科病历中有重度缺陷，责任人为质控小组成员，包括科主任，连带主管医师及其上级医师。（3）病案质控专家组“再审阅上架”责任：病案室收集病历，由院病案质控专家组再次严格审查病历，做好缺陷记录，填写“病历缺陷改正通知单”送回各科室改正。改正不配合，科主任、护士长和主管医生、护士负责。如归档病历出现中、重度缺陷，由质控专家负责，连带科主任、护士长。

（4）“处方审查”责任：门诊医生按处方书写要求完成处方书写，门诊药房做好各自处方的审核工作，药剂科每月抽查处方质量在医疗例会上通报并上报医疗副院长、医疗考核组，若出现处方质量中、重度缺陷，门诊药师及处方医师负同等责任。

（5）医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核申请单工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告者负主要责任，连带科主任（医技科室）。

（6）医院病案管理委员会“抽查病历”责任，医院质量管理委员会定期抽查病历，并做好缺陷记录和改正工作，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师、护士均负连带责任。2.考核标准

（1）病历书写基本规范

（2）住院病历质量评价标准（医疗部分）（3）护理文书质量评价标准（4）各项医疗文书书写规范（5）山西省医疗机构医疗缺陷判定标准（6）医疗科室综合目标责任制考核方案 3.实施方案

（1）各级质控小组，相关科室、委员会应严格按标准进行质量检查。

（2）目标要求

①临床医师时刻按规范要求书写每一份病历、每一张处方、每份申请单以及其它医疗文书。

②各科科主任、质控小组每月做好环节质量检查，每月汇总一次，报送医务科进行考核。

③院病案质控专家组做好回收病历的终末质量检查，每月汇总，及时报送医院医疗考核组进行考核。

④医疗考核组每月组织人员定期、不定期下科室进行病历环节质量检查，每季度进行一次病历质量大检查，做好汇总，作为考核依据。⑤药剂科、各医技科室质控小组，每日对处方、各种检查申请单进行审核，每月汇总报送医疗考核组进行考核。

⑥医院病案质量管理委员会每季度定期活动，做好病历质量抽查、汇总，进而总结、提高。4.责任处罚

（1）医疗考核组每季度对各临床、医技科室的质量缺陷问题进行汇总、分析、评价和打分，达重度缺陷处罚500元人民币、中度缺陷处罚300元人民币、轻度缺陷处罚200元人民币。处罚结果报财务科 考核办，从绩效工资中扣除。处罚总额按主要责任承担60%和连带责任承担40%扣除。

（2）对于一季度连续三次出现中、重度病历缺陷，或一次主要文书（病历首页、入院记录、首次病程记录、术前讨论、术前谈话、手术同意书、输血治疗同意书、手术记录、输血前检查、手术记录、疑难危重死亡病历讨论、重症护理记录单、手术护理记录、一般护理记录单等）出现严重缺陷者，离岗培训一个月。由科教科负责培训，离岗期间只发基础工资。

篇3：医疗文书管理制度

关键词：护理文书,医疗纠纷,作用

护理是医院工作的重要组成部分。随着社会的进步, 护理模式的不断转变, 人们对护理的要求已不仅仅是躯体上的护理, 更多心理、人文、个体化护理在工作中占有越来越重要的地位。而且随着我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强, 护患关系日益紧张。护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的作用, 完整、规范的护理文书书写是有效降低护患关系、减少医疗纠纷、保证医院健康发展的保障。

1 加强护理文书书写的重要性

护理文书是临床护理工作的详细记录和完整病案的重要组成部分, 它不仅反映临床护理质量及护理的水平, 总结临床护理工作经验, 而且还是分析医疗事故原因及处理医疗纠纷最重要的法律依据[1]。自《医疗事故处理条例》颁布以后, 护理文书作为护士对患者住院期间护理过程的客观反映, 成为处理医疗事故的重要法律文件, 有效改善护患关系, 越来越受到护士和医院的重视。因此, 加强完善护理记录的每项内容、各个环节, 注意护理文书的书写质量, 做到客观、真实、准确、及时、完整, 提高书写质量, 使医院减少医疗纠纷, 促进医院健康发展。

2 护理文书书写中存在的问题

2.1 护士责任心不强、责任意识差、缺乏自我保护

很多护士受传统观念影响, 认为只要完成对患者躯体的护理, 认真执行医嘱, 对护理文书书写不重视, 而且由于护理人员的责任心不强, 法律意识淡薄, 只重视技能操作而忽视护理文书书写, 致使在护理记录中出现漏记、错记、医护记录描述不一致、签名字迹潦草等现象, 发生医疗纠纷时对护理工作和医院造成影响。

2.2 护理记录与病程不相符

护理记录是对患者病程发展、变化的实时监测, 是体现患者整个病情变化的重要数据。但在护理过程中护理记录与病程不相符、护理内容过于简单, 公式化是最常发生的错误。如对病人神志的记录, 病程记录患者呈昏睡状态, 而护理记录为呈昏迷状态, 病程记录中患者一般情况为良好, 而护理记录为差;而且在体温单、医嘱单、输液记录单中, 医生开具吸氧、给药、治疗, 护士执行并签名, 护理单却没有记录或医嘱开具时间与护理执行时间不相符, 对危重病人的护理缺乏连续性, 出现的病情变化有处理措施而无结果和交接班等动态记录[2]。护理人员由于工作繁忙, 护理文书书写较多, 不能及时记录病人当时的客观征象, 对患者的病情发展、生命体征监测不及时补充, 只根据自己的主观意识将未测量的体温、脉搏、呼吸、大小便情况等数据写入护理记录中, 导致记录不准确、不真实;在护理文书记录过程中, 护士对一些错字进行涂改、修补, 字迹潦草, 模糊不清, 发生医疗纠纷时会使其准确性、可信度大大降低, 引起败诉。

2.3 护士专业水平有限, 语言表达能力差

护理人员水平参差不齐, 特别是一些刚入院的年轻护士, 工作经验缺乏, 业务和操作水平差, 不能将所学的知识正确地应用到实际工作中, 以致护理过程中与患者在语言上、操作上发生偏差, 在护理文书记录中出现语言不精练, 病情描述不准确, 不能真实反映患者的实际情况, 其他护理人员也未主动帮助解决遗漏下来的问题和缺陷, 只注重终末质量控制而忽略了病历书写过程的质量控制, 致使不合格的护理病历进入病案室, 成为发生纠纷时医院败诉的主要原因。

3 加强护理文书管理, 减少医疗纠纷, 提高护理质量

3.1 提高护理法律和风险意识, 提高自我保护能力

完整、合理的护理记录不仅可作为护理质量的评价内容, 也是患者接受护理服务的证明[3], 在护理活动中起着重要作用。尤其是当前护患关系紧张、护患纠纷多发的医疗环境中, 忽略护理文书质量, 势必会造成病案合格率降低, 给医疗纠纷埋下隐患。因此, 应提高护士的风险意识, 加强法律法规的学习, 增强护士的法律意识和责任心, 使护理人员从思想上认识到护理文书在医疗纠纷中的重要作用, 加强完善护理记录, 提高对自己的保护意识。

3.2 规范护理文书书写和质量管理

组织护理人员进行《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的培训, 制订护理文书书写标准, 保证护理文书必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性的原则进行书写。并对书写内容进行自检, 发现问题和漏洞及时更改;当护理工作繁忙不能及时记录时, 应在患者病情稳定后及时补齐, 不断提高护理文书质量, 提高护理质量。

3.3 提高护理人员综合素质

提高护理人员综合素质和整体水平, 加强对护士理论知识和操作技能的指导, 加强职业道德教育, 明确医务人员的工作职责, 培养患者的综合素质能力, 使护士不但有良好的医德、丰富的专业知识、精湛的专业技能, 还具备良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力, 有效地提高护理文书的书写质量。

4 结语

总之, 护理文书在处理医疗纠纷每个环节中起着至关重要的作用, 加强护理人员各方面的素质, 提高法律意识, 提高护理人员的专业水平, 增强和规范护理流程, 努力提高护理文书质量, 使护理记录和护理管理工作更完善, 在为患者提供优质服务同时, 更好的保护自身和医院的合法权益, 降低医疗纠纷。

参考文献

[1]李昌东.何铁梅加强医疗护理文书衔接, 减少医疗纠纷[J].中国实用护理杂志, 2007, 2:299.

[2]王利.护理文书中潜在的医疗纠纷及对策[J].河南职工医学院学报, 2009, 4:76～77.

篇4：医疗文书管理制度

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0526-02

随着社会的不断进步，人们的法律意识逐步提高，病历书写的法律地位不断得到重视和加强。为适应医疗服务市场新的形势，进一步规范护理病历书写及减少医疗纠纷，对存在的共性问题采取了防范对策。

1 护理文书中存在的问题

1.1护理记录相符性差。（1）医护记录不相符。如在同一时间护士记录为病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，而在医生的记录中则是浅昏迷等。这些情况常见于危重病人。由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。（2）医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符。或是在执行临时医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长，超过临时医嘱在短时间内给病人用上的要求。（3）病情变化时间、主诉等内容记载不同。一旦发生纠纷，这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。

1.2护理记录内容不连贯，重点不突出。在临床护理工作中，护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是我们澄清事实真相的有利武器。而有的仅仅延续上班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。

1.3护理记录不及时、不准确、不真实。（1）记录不及时主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际有出入。（2）记录不准确，如食量中等、体温正常、精神差、引流液少许、尿少、呼吸不规则等。体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、压疮面积测量及呼吸机、监护仪上所显示的指标，一律数据化记录；排泄物、引流物、输液量、饮食量等，一律量化记录；调整特殊药物的滴数时有无医嘱，类似敏感的法律责任问题必须准确记录。（3）存在某个人的笔迹完成多人的护理记录，用字不规范，不按规定修改，字迹潦草，简化。随着举证责任倒置的施行，护理记录作为举证的内容之一，记录的严谨性十分重要。字迹潦草致签名、药名不易辨认；随意简化，如药名“硝酸甘油”写成“硝甘”、青霉素写成“PG”等；某个人的笔迹完成多人的护理记录，只求记录整洁美观，忽视记录的法律效应。记录缺乏严谨的科学态度，最终导致内容的不真实性。

1.4涂改。卫生部印发的《病历书写基本规范》和《吉林省医疗机构病历书写暂行规定》的有关要求中严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。

2 书写规范对策

2.1加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。管理者应组织学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。护理人员应积极主动地应用法律手段来维护护患双方的合法权益和维护医院的正当权利。

2.2规范护理记录单书写标准。我院根据《规范》，使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录，其内容包括病人的姓名、年龄、性别；主要的住院原因；医疗处理要点；入院时的生理、心理、社会文化方面的护理评估及评估时存在的护理问题；观察到的病情变化；拟采取的护理措施和效果评价，入院宣教、疾病健康指导、护理级别及饮食。记录从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、客观性、真实性、完整性、连续性，避免凭主观判断记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容有液体出入量、生命体征等，在因抢救急危患者而未能及时记录时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

2.3加强医护交流，避免记录不符。护理病历应与医疗病历记载一致，医生应认识到护理记录也病案的一部分，是护士为医生提供诊断治疗方案的重要信息来源途径。医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免护理措施与医疗限制相冲突。

2.4加强护理文书质量管理。护士长要每天检查危重病人的护理记录和出院病历的质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益、科室分数挂钩。

2.5妥善保管护理记录，严禁涂改。因为每种医疗文书都是医疗纠纷裁决中的证据，所以不管是医嘱记录单，或是医嘱本，还是交班报告都应长期保存。我院根据《规范》规定，护理记录中如需要进行修改，用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名。

3 护理不安全隐患的防范对策

3.1 加強敬业精神的教育，培养严谨的工作，教育护理人员本着对病人生命高度负责的精神，认真护理，严格执行操作规程，确保医疗安全和医护质量。从单纯被动受检变主动参与检查管理，使护理人员认识到“病人在心中，质量在手中”，提高其提出问题，解决问题的时效性。

3.2 加强责任心。护理人员责任心不强，工作不细是发生护理法律纠纷的主要原因之一。护理工作面对着“人”这一特殊的对象，护理差错事故直接导致人的痛苦。

3.3 加强护理人员的职业道德培养：提倡“慎独”精神，尤其是夜间单独当班时，更多应深入病房，做到脑勤、口勤、手勤、脚勤。及时发现问题，及时与医生联系，严格执行医嘱，认真完成护理措施。并真实完整及时地将观察到的病情变化，采取的相应措施记录下来，良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理法律纠纷十分必要。

3.4 严格执行各项操作规程，遵守各项规章制度：严格执行规章制度和操作规程是预防和判定差错事故的重要因素。

3.5 防止习惯思维造成的差错。习惯性差错发生存在着严重的知觉定势心理，护士应加强心理学理论学习，培养良好的心理素质，锻炼个人的有意注意的稳定性和注意的分配性，克服知觉定势心理，运用心理学知识进行自我心理调节和护理。

3.6 防止情绪因素所致的差错。正确处理好感情与工作、个人与集体的关系，以稳定的情绪面对病员，仔细认真对待每一项护理工作。

4 规范医护耦合性行为减少医疗纠纷

4.1 医护应明确分级护理的内容。医护双方共同明确分级护理的内容，才能使医生所想与护士所做保持一致，护理等级没有落实到位而成为引起医疗纠纷的原因之一。

4.2 医嘱开具时间与护士执行时间一致。护士应认真核对医嘱开出的具体时间，并认真三查七对，对可疑医嘱要问清后方可执行。长期医嘱签字时一定要注意签字时间与开具时间一致，避免因此引起的医疗纠纷。

参考文献：

篇5：医疗文书质量管理小组职责

（一）重视病案质控工作，有乐于奉献的敬业精神，并能努力完成质控任务。

（二）在科主任的领导下对全科的病历书写进行检查，发现问题病历后，落实到责任人，并督促其改正，及时将检查情况汇总后报科室质量安全管理小组。

（三）按时到岗，服从组长的安排，若因特殊情况不能到岗，应事先向组长请假。

（四）病案质量方面存在的共性问题，要分别登记在“科室安全持续改进记录”上，以便总结和反馈。针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历形式，指出存在的病历缺陷，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。

（五）严格依照《云南省省病历书写基本规范》和江川县人民医院相关的病历书写的规定，对科室的运行病历和终末病历进行管理和检查。

篇6：医疗文书书写规范试题

一、选择题：

（1）打印病历应当及时打印由相应医务人员___，已完成录入打印并签名的病历___。（B）

A、电脑打印签名、可以修改B、手写签名、不得修改

C、手写签名、一定时间内可以修改

（2）新病历书写基本规范在“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了___的书写要求。（B）

A、认真B、规范C、详略得当

（3）《规范》强调，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历___。

（C）

A、义务B、权利C、责任

（4）《规范》要求由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院___内完成。（B）

A、6小时B、8小时C、12小时

（5）新病历书写基本规范第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为___。（C）

A、经治医师B、术者C、经治医师和术者签名

二、判断题：

（1）知情同意书患者只需要签字不需要签署意见。（×）

（2）手术清点由手术护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和辅料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名。（×）

（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到小时。（×）

（4）术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况”等，意味着手术者即主刀医师在手术前没必要亲自对患者进行面对面的接触。（×）

三、填空题：

（1）门诊病历首页需详细记录患者： 姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目内容。

（2）日常病程记录由经治医师书写，是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

（3）“同意书”细分增加类别签署不再只“签名”，是对“同意书”的内容做出了“人性化”修改，除保留“手术同意书”外，还增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书和特殊检查、特殊治疗同意书。

（4）经治医师须向患者告知拟实施治疗的相关情况，可能出现的风险及并发症等，由患者签署意见并签名、经治医师签名并填写日期。

（5）“规范”明确规定：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改。

（6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

（7）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、简答题：

（1）《规范》对于病历书写过程中可能出现错字的情况，作出怎样的特别指出？

答：出现错字，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

（2）抢救危重患者时，门（急）诊抢救记录书写内容及要求是什么？

答：抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写及内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（3）门（急）诊病历内容应当由什么人在什么时间内完成？

答：《规范》指出，门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（4）与试行版相比，《规范》对手术记录增加了哪几项内容？

答：（1）麻醉术前访视记录。（2）手术安全核查记录。

篇7：板桥卫生院医疗文书自查工作

和整改落实方案

按照县卫生局《创建2012年医疗质量安全示范乡镇卫生院活动方案》，以及《医疗安全防范措施》的要求，及认真贯彻执行县局文件精神，对我院进行全面的医疗安全质控自查，现将自查情况总结如下：

一、按照《门诊病史书写要求》、《急诊病史书写要求》对门诊日志、门诊病历的检查发现：

1、部分病历书写不规范，字迹不清楚，项目不齐。

2、部分门诊病历（日志）描述不够客观、不合理、层次不够分明，很难鉴别阴阳性症状。

3、缺少化验检查。

4、诊断及处理意见不规范，不合理。

二、根据《处方管理办法》对处方、抗生素使用的检查发现：

1、处方合格率较低，门诊登记不及时。

2、处方一般项目填写不完整，剂型不明确，剂量不标准。

3、抗生素的配伍不合理，少数出现抗生素三联现象。

三、医疗安全质控方面：

1、医疗质量规章制度、工作规范及奖罚制度未落实到人。

2、未经常性检查本院职工病历、处方书写情况，未及时发现不足之处及时更正。

3、药房管理有待提高，四、整改措施

严格落实各项规章制度，完善医院内部管理条例。

1、门诊病历 医生在出示处方前必须认真完整的书写门诊日志，按照门诊病历书写要求，合理诊断，合理处置。

2、门诊登记和处方质量 认真贯彻落实《处方管理办法》合理用药，对无助理医师资格开具的处方认真核对，并由带教老师签字后方可配药。

3、急诊留观病历 要认真履行门诊工作制度，严格按照制度要求。

4、按照抗生素使用原则，合理配伍。

5、成立医疗质量控制及医疗安全实施小组，将制度落实到科室，负责到人。

板桥卫生院

篇8：医疗文书管理制度

随着我国新医改的深入,各大医疗机构遵循卫生部部署,深入推广电子病历应用。基于数字证书认证的电子签名,作为一种实现合法电子病历的有效技术手段,被各方广泛认可。在业务无纸化的电子病历系统建设中,医院知情同意书的电子化是一个难点。传统的数字证书及数字签名解决方案,无法为广大病患家属签发数字证书并进行电子签名,难以实现合法的“电子知情同意书“。

河南科技大学第一附属医院联合北京数字认证股份有限公司应用了“信手书手写数字签名系统“(以下简称“信手书系统”),满足病患家属电子签名的应用需求,形成医院知情同意书无纸化解决方案。该解决方案可帮助医疗机构形成合法、完整的电子病历,推动实现全业务无纸化。

二、具有证据效力“电子知情同意书“的法律要求

医院知情同意书的电子化,关键在于实现“电子知情同意书”法律层面的证据效力。以下依据2005年正式实施的《中华人民共和国电子签名法》(以下简称“电子签名法”),讨论“电子知情同意书”的法律要求。

1、“电子知情同意书“要成为具有法律效力的电子证据,需要有提供证据真实性保证的电子签名。2005年4月1日,《中华人民共和国电子签名法》(以下简称“电子签名法”)正式实施。电子签名法中明确定义了数据电文可作为证据使用,而电子签名作为保证证据真实性的手段,具有法律效力。“电子知情同意书“是一种数据电文。依据”电子签名法“,数据电文成为证据,需要满足法律、法规规定的书面形式、原件形式和文件保存形式;同时,还需要提供证据真实性证明。目前这种证据真实性的证明方便、有效、可靠的实现技术来自电子签名。

2、电子签名可提供纸质材料中手写签名类似证明,可靠电子签名具有法律效力。依据“电子签名法“中电子签名的定义,电子签名与传统纸质文档的手写签名类似,具有证明效力。对于患者或患者家属在知情同意书的签字场景,无论电子签名还是纸质手写签名,都需要具有以下证明效力:1.知情同意书签署者身份,即签名人;2.签名人对知情同意书内容的认可确认;3.签名人对知情同意书内容正确性和完整性负责。“电子签名法“规定,可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。电子知情同意书上采用可靠的电子签名,将具有与纸质知情同意书上的手写签名具有同等法律效力。

3、实现可靠电子签名,满足法律要求的可靠电子签名要素,是电子签名证据效力的关键。保证电子知情同意书的法律效力,关键在于知情同意书上的电子签名要满足电子签名法中对可靠的电子签名的具体要求。

基于数字证书认证的数字签名是目前能够产生可靠电子签名的最普遍采用的技术。采用数字证书进行数字签名,产生可靠电子签名的条件包括:1.数字证书的私钥(电子签名制作数据)属于电子签名人专有;2.签署时,数字证书的私钥(电子签名制作数据)仅由签名人控制;3.签署后对电子签名的任何改动能够被发现;4.签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。

满足以上条件后,数字证书进行的数字签名视为可靠的电子签名,具有法律效力。

三、信手书系统应用法律效力的关键点分析

1、私钥与签名人身份信息可靠关联,实现电子签名的私钥属于签名人专有。“信手书系统“应用方案中,签名私钥在签名设备端随机产生,CA中心签发私钥对应的数字证书。在签名前,医生通过核对身份证、社保卡等有效身份证件,对签名人身份进行核对,确保写入证书中的身份信息与签名人真实身份一致。CA中心签发的数字证书中,包括核对后的签名人身份、手写笔迹图像、指纹图像等信息,这些信息与签名人可靠关联。同时,数字证书与私钥一一对应的技术保证,实现了私钥属于签名人专有。

2、一次性证书签名机制,确保整个签署过程中,私钥仅由签名人控制。“信手书系统“在签署知情同意书过程中,从签名私钥产生、使用、到销毁,都仅由签名人专有和唯一控制。签名人使用个人手写签名或按指纹操作,触发私钥产生;私钥产生后立即使用私钥完成对知情同意书的签署;签署完成后,此私钥被系统即时销毁。在完整的签署环节中,私钥仅由签名人拥有,除签名人外,他人无法控制私钥。

3、可靠合规的技术实现和可信的第三方电子认证服务,保证了对电子签名的任何改动能够被发现。在可靠的技术实现下,私钥所签署电子签名的任何改动,都可以通过数字证书验证及发现;而数字证书本身,可信第三方认证机构保证其安全唯一,无法被篡改。“信手书系统“应用方案中,采用符合国家密码管理部门认可的算法和产品,以及合法的可信第三方电子认证服务,保证了电子签名、私钥、数字证书都是可靠安全的。

4、先进的电子签名技术及实现,确保签署后“电子知情同意书“内容和形式的任何改动能够被发现。在“信手书系统“应用方案中,电子签名所签署的内容是完整的“电子知情同意书“;同时,采用获得国家机构及业内广泛认可的公开密钥电子签名技术。这样的技术实现,保证了对“电子知情同意书“内容和形式的任何改动能够被发现。

四、小结

篇9：医疗文书管理制度

关键词：医疗文书；医疗纠纷；知情权；影响

近十年来，医患关系越来越紧张，导致患者有病不能进医院，从医的医务工作者害怕从医，将会导致医患关系形成恶性循环，最后将导致“过渡医疗”和“缺位医疗”。在医疗纠纷中医疗文书是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要证据，医疗文书在民事诉讼法中作为一种书证。由于医疗文书的复印和复制、封存和启封等规定的局限及忽视了处方等医疗文书在解决医疗纠纷的重要性等不利于和谐医患关系及解决医疗纠纷。为了有效减少和防范医疗纠纷的发生，并创造和谐医患关系，能使卫生事业健康、稳定、可持续发展。为了更好的实现、公正的维护医患双方当事人的合法权益，现就从以下几个方面对医疗文书进行简要分析：

一、医疗文书的法律属性和分类

1.医疗文书的法律属性

医疗文书是医务人员在医疗活动中根据患者的客观情况所形成的以文字、符号、图表、影象、切片、数据等能够反映医务人员诊断治疗行为的总和。书证以书面文字、符号、图案等内容和涵义来证明民事案件事实的证据。医疗文书可用来证明某种医疗行为事实的依据，属于书证的一种。医疗文书成为医患纠纷论定是非、判明责任，保护患者和医务工作者合法权益的直接证据，在法律诉讼中起着不可替代的作用。医疗材料其内容不仅能证明该医疗行为事实，而且能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性。在医疗纠纷诉讼中，医疗文书既可以证明医患关系的客观存在，又可证明整个医疗行为的客观过程，可见医疗文书的证明作用是十分明显的。

2.医疗文书的分类

病历资料作为各类医疗文书中最重要的原始记录，其真实性、逻辑性及可信性在医疗纠纷中起着至关重要的作用。在此以病历资料为例，根据《条例》规定，病历资料可分为两大类：客观性病历资料和主观性病历资料。

客观性病历资料是记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、护理记录等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况，向患者如实告知的病情、治疗措施、风险等医患沟通，患者及近亲属签字的医学文书资料。根据《条例》第10条的规定，客观性病历应包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。而主观性病历资料应包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

主观性病历资料是指医疗活动过程中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出治疗方案等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。根据规定，患者及家属所能复印的病历资料只能是客观性病历资料，无论是否发生医疗纠纷，患者方面都有权利行使这项权利，主观性病历资料只能在进行医疗事故技术鉴定过程中，由医疗机构将其提交至鉴定专家组。

二、医疗文书档案的作用及重要性

（一）用于医疗

由于为做出正确诊断所做的详细而全面的物理和实验室检查、医师对病情的见解和处理意见、疾病的变化、治疗方案和药物的应用等只有借病案才能记载下来，也需要通过病案来掌握全面情况，因此病案既是临床实践的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。在恶性肿瘤等慢性疾病的诊治中，病案可以帮助医生了解疾病发生发展和既往诊治的全部情况，是正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

（二）用于教学

一份完整的病案，对于医学教学来说，是一本活的教科书，它的示教意义有时超越教科书和直接检查病人。由于完整病案反映的是从发病到治愈或死亡以及患者远期疗效的随诊整个病例的全貌，能够补充床头直观教学时学员只能了解到的整个病程中的一个阶段或一个方面所带来的不足。因此病案是更生动的示教材料。用于科学研究病案是医学研究重要的资料，通过积累病案不断总结临床实践的经验和教训，为科研工作提供了大量丰富可靠的资料，加快研究工作的步伐。

（三）用于医院管理

由于病案记载了医院各科医疗专家对各种疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效，也反映了医院和医务人员为患者服务的态度和医疗业务水平，因此说病案资料是计划组织和检查医院工作，进行科学管理的可靠依据。我国施行的医院等级评定中，病案质量也是一项重要指标。对医师的作用医师锻炼自己做好醫疗文书的书写工作是培养科学严谨工作作风、坚持独立思考观察分析解决问题、不断提高自身业务水平的基本训练和解决困难的好办法。’用于医院和疾病统计病案是医院医疗业务统计的主要原始资料之一，很多医疗统计数据皆可从病案中取得。同时根据大量的病案资料可以进行疾病统计和死因分析，研究疾病和死因分布特点，为疾病预防提供参考。

（四）法律作用

病案是患者病情的客观原始记录，一些医疗纠纷、伤残处理，社会上的有关诉讼案件以至某些个案调查都需要以病案记录作为处理和判明责任的根据。在最新公布的《医疗事故处理条理》中，对医疗事故技术鉴定所应提供的医疗文件的书写、提供、使用、封存、保管等均作了明确的规定，最近，最高人民法院对医疗纠纷中举证倒置的司法解释更说明了医疗文书的重要性。医疗机构如无正当理由未按规定提供相关资料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。"医疗文书是从基础医学到临床医学的桥梁，完成整个医疗文书的书写就体现了基础医学理论指导临床实践的过程，利用病案对临床实践加以总结，又发展了医学理论，一份病案包括了一个病人多科检查治疗的记录，既协助解决诊治上的困难，又促进了医学体系上的完整性。全面正确认识医疗文书的价值及重要性，才能充分发挥它的作用。利用好医疗文书取决于医疗文书本身和管理两个方面，二者彼此呼应，相互促进，医疗文书资料积累越多，管理所提供的资料线索自然就越广。因此各级医务人员各负其责，密切协作配合才能把医疗文书档案工作做的更好。

三、提高医疗文书法律作用的认识

要真正提高医务人员对医疗文书作用的认识，首先要让广大医务人员理解，医疗纠纷增多是社会多方面因素的影响，是时代的产物。计划经济时期，医疗过错的裁决对医疗机构和医务人员相对有利，可以称之为“优待医生期”；改革开放以后到现在，由于人们生活水平的提高，价值观取向的改变，法制意识的增强，医疗改革的滞后，医疗过错的裁决增加了追究医疗机构及医务人员责任的严厉性，可称之为“优待患者期”；第三个时期应是“理解医疗期”，即人们冷静思考之后感到无论是第一时期还是第二时期，都会对社会带来负面影响。因此，不论是病人、医务人员、新闻记者还是法律工作者都不应囿于自己的特殊立场，应从积极的社会总体利益的广阔角度摆正自己的位置，理解医疗工作的艰辛和它的固有的特殊规律。

在当今“优待患者期”，医疗机构要做好维权和自律，既要维护医患双方的权益，更要严格自律，其中包括消除上述各种错误认识，提高書写质量，发挥医疗文书的法律作用。其次要解决好“谁写、谁看、为谁写、为谁用”的问题。不但实习人员、进修人员要写，中级、高级人员也应写，写完了要逐级修改签字，不能不看。写好医疗文书最终目的是为自己，不是为了应付检查。既然医疗文书不但为医务人员自己利用，公检法司保险公司等都要查阅取证，我们没有理由不写好。在接待每一个病人时，要考虑到患者疾病发生有三种情况，即自发、他人意外所致和他人故意所致。因此，所有医疗文书资料将成为民事纠纷和刑事诉讼的重要依据，客观上要求医务人员在写下每句话时要想一想：当患者打官司时，我会不会赢，只有从这个高度去认识，才能提高书写医疗文书的自觉性、及时性、准确性、真实性和完整性。

四、结束语

医疗文书既能反映医护技质量，又是患者指证医方是否存在医疗过失行为的重要法律依据，应予以高度重视，必须采取培训、监控、案件实例教育等综合措施切实提高医疗文书质量，以保护医患双方的合法权益。

参考文献：

[1]王玉华.《提升医疗文书的质量与内涵的探讨》.航空航天医学杂志，2011（09）

[2]程国宏，呂月萍.《医学人文关怀在和谐医患关系中的作用》.河北联合大学学报（医学版），2012（01）

篇10：医疗文书管理制度

1、门诊登记：

基本项目：所有科室门诊日志至少要包括姓名、性别、年龄、职业、住址（工作学习单位）、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容。

2、出入院登记：

基本项目：所有科室住院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九项基本内容。

3、检验登记： 登记内容至少包括送检科室、姓名、检验结果、检验日期、阳性结果反馈等，可认为登记完整，随机翻阅化验登记，查看登记是否完整。

4、影像登记： 登记内容至少包括开单科室、姓名、检验结果、检验日期、阳性结果反馈等，可认为登记完整，随机翻阅化验登记，查看登记是否完整。

传染病与突发公共卫生事件管理组织

1）县级及以上医院：由院领导、保健科负责人及具体专业工作人员三方面组成；

2）乡镇级卫生院：由院领导及具体工作人员两方面组成。

疫情管理制度包括：

篇11：文书管理制度

第一章 总则

第一条 为确保文书事务正常顺利进行，促进与提高组织管理工作的效率，特制定本制度。

第二条 所谓“文书”是指日常工作上往来的公文、报告、会议决议、规定、合同书、专利许可证书、电报、财务预算、财务决算等一切的公文和用书。

第三条 文书的收发、领取与寄送，原则上由院长办公室负责。其他部门的文书管理，也应参照本制度。

第二章 文件的收发和催办

第四条 对文件、信凼的处理，必须做到及时、准确、安全、保密。凡属上级机关、兄弟单位发来的文件及学院的文件或信凼，均由学院机要员统一签收、登记、传递、催办或承办。

第五条 文件登记后，机要秘书应即编号登记并在文件首页加盖收文印件，粘贴“文件批阅单”，由院办主任根据文件内容和性质签送院领导批阅。为避免文件、电报积压，延误工作，一般应在当天批阅完，紧急文件要速阅速办。

第六条 学院外出开会人员带回的文件及资料统一由机要秘书登记，按文件的要求进行传阅不得个人保存。

第七条 为加速文件流传，提高工作效率，机要员一般应在当天或第二天将文件送至院领导和承办部门，承办部门接到文函件、电报后应立即指定专人办理。如关系到二个以上业务部门，按批示次序依次传递，最迟不超过二天（特殊情况除外）。如经办需备查的，主办部门经办人员要征得院长办公室同意后予以复印和摘抄，原件应及时周转归档。

第八条 各部门要指定专人负责收交、保管文件并负有催办、督促、保密、检查的责任，各部门承办的文件均需在文件批阅单上签注承办意见和结果，承办人要签注姓名及年、月、日，以示负责并备查考。

第九条 机要员对文件负有催办检查督促的责任，承办部门对学院统一编号的文件要及时处理、归档，不得分散或自行保存，所有附件不得抽存，以防丢失。

第三章 文件的借阅和清退

第十条 各部门有关人员因工作关系需借阅、查阅文件，需经本部门领导签字同意，有密级的文件，需经院长办公室处长同意后方可借阅。

第十一条 借阅文件应严守登记、签收手续，遵守借阅时间，按期归还，以免影响文件的使用和保管。

第十二条 严格文件清退制度。机要员除对承办的公文进行日常催办外，实行月终一小清，季末一中清，年终总清。每年的第一季度将上年的文件进行一次清理后全部立卷归案。上级限期清退的文件及时催交上报，不得延误积压。如文件丢失，必须查明原因和责任者，写出书面报告，按情节轻重，给予必要的处分。

第四章 文件的保管和归档

第十三条 凡下列文件统一由学院档案室保管归档：

（1）上级机关来文，上级对学院报告、申请的批复；

（2）学院发出的报告、指示、决定、决议、纪要、规定、重要通知、生产计划、总结、领导发言、人事、组织、各类年报等；

（3）学院党代会、团代会、学代会、学院党政办公会、学院党、政、工联席会、学院行政办公例会、学院中层干部扩大会及各种专业会议记录；

（4）参加上级召开的各种会议所携带回学院的文件、资料及本学院在会上汇报发言材料等；

（5）反映学院先进人物、事迹及学院领导工作等；

（6）反映学院有关奖惩的材料；

（7）学院日志、南广大事记和工作简报；

（8）向上级请示批复的文件及上报的有关材料等；

（9）上级部门直接发至学院各单位的文件，如涉及到学院全局的，应交院长办公室由机要员登记，由分管院领导批示后再下发办理。

第五章 文件立卷与销毁

第十四条 立卷要求

（1）文件立卷应按内容、名称、作者、时间顺序，分门别类地进行整理归档；

（2）按立卷要求分卷装订，写明案卷标题，卷内文件以时间顺序排列，列好案卷目录，清点案卷无误后方可归档；

（3）立卷时，要求把文件的批复、正本、底稿、主件、附件收集齐全，保持文件、材料的完整性；

（4）要坚持平时立卷与年终立卷归档相结合的原则。重要工作、重要会议形成的文件材料，要及时立卷归档；

（5）上年度形成的文件材料，要求在下年度5月份以前整理完。6月份正式向档案室移交，清单一式两份（接交单位各留存一份备查）。

第十五条 文件的销毁

（1）对于多余、重复、过时和无保存价值的文件，院长办公室机要员应定期清理造册，并按上级有关规定，办理申请销毁手续；

（2）经审核同意销毁的文件，应由机要员和院办主任在场负责销毁。

第六章 文件传阅

第十六条 传阅文件应严格遵守传阅范围和保密规定，不得将有密级的文件带回家、宿舍或公共场所。

第十七条 阅读文件应抓紧时间，不影响他人传阅，当天阅后应签名以示负责。如有：“提示”、“拟办意见”，院长办公室应责成有关部门和人员按文件所提要求办理有关事宜。

第十八条 阅文时不得抄录全文，以防泄密。

第十九条　不得任意取走文件夹中任何文件，如确工作需要，要办理借阅手续。

第二十条　文件阅完后，应送交机要员，避免横传，以便保管。

篇12：文书管理制度

第一章 总则

第一条 为了减少发文数量,提高办公效率和发文质量,充分发挥文件在各项工作中的指导作用，结合本公司实际情况,特制订本制度。

第二条 文件管理内容主要包括:政府部门函、电、来文,外单位函、电来文,本公司上报下发等各种文件和资料。

第三条 相关文件和资料由各相关部门归口管理。

第二章 收文管理

第四条 公司与外界往来的文件，由综合部文秘人员统一登记、签收及拆封（注明拆封人的除外）。

公司内部印发文件流转，由各部门自行登记、收文、立卷。

第五条 文秘人员对外来文件拆封后，及时附上 “收文签”,并分类登记编号,保管。

公司外出人员开会带回来的文件及资料应及时送交综合部进行登记编号和保管，不得个人保存。

第六条 凡正式文件均需综合部经理根据文件内容和性质阅签后，再由文秘人员分送给有关部门办理或送董事长总经理批示后办理。为避免文件积压误事，文件收到后四小时内送批，紧急公文收到后半小时内送批。

第七条 传阅文件应严格遵守传阅范围和保密规定，不得将有密级的文件带回家及公共场所，对尚未传达的文件不得向外泄露内容。

阅览文件时不得抄录全文,不得任意取走文件夹内任何文件及附件,如确系工作需要,要办理借阅手续,防止丢失泄密。

第三章 发文管理

第八条 公司上报下发正式文件的权力归综合部，各部门一律不

得自行向上、向下发送正式文件。

第九条 各部门需要向上反映汇报重要情况或向下安排布置重要工作要求发文，应向综合部提出发文申请,并将文件底稿交综合部审核，再由综合部报送总经理审批。

第十条 公司文件必须由总经理批准签发方可签发。

第十一条 凡以公司名义发出的文件、通告、决定、请示、报告、编写的会议纪要和会议简报等，均属发文范围。

第十二条 发出的公文，其内容应与文种相符。

第四章 发文程序和要求

第十三条 各部门需要发文,应事先向综合部提出申请，由综合部报总经理审批。

第十四条总经理同意发文时，主办部门应以工作实际需要草拟文件初稿。

第十五条 草拟文稿必须从公司角度出发,做到情况确实、观点鲜明、条理清楚、层次分明、文字简炼、标点符号正确、书写工整。严 禁使用铅笔、圆珠笔、红墨水和彩笔书写。

第十六条 综合部应根据总经理的要求及有关文件规定,对文 稿进行审查和修改。对涂改不清、文字错漏严重、内容不妥、格式不符的文稿，应退回拟稿部门重新拟稿。

第十七条 经综合部审查修改后的文稿,送部门主管领导核稿(对文稿内容,质量负责)。

第十八条 需经会签的文稿，应在交付打印前送会签部门会签。第十九条 文稿审核会签后，送总经理审定批准签发。

第二十条 打印文件样本，应由拟稿人校对并在发文稿上签名。第二十一条 文件打印后，由印章管理人员盖章，再由文秘人员分发。

第五章 文件的借阅、利用和清退

第二十二条 公司员工因工作需要，需从综合部借阅已归档的文件资料的，须经董事长批准，并办理登记手续。

第二十三条 借阅文件应严格履行借阅手续。各类文件原则上限制在存档处查阅。如确因工作需要必须借阅，需登记在册。借阅时间最长不超过两周，因特殊情况需继续使用，应办理续借手续。文件查（借）阅归还时，由利用者和文件管理人员共同清点检查，并进行归还登记。

第二十四条 借阅者应自觉遵守文件管理制度规定，对文件的保密、安全和完整负责，不得传播、污损、涂改、随意摘抄、复制、转借和丢失等。违者将根据《档案法》有关规定予以严肃处理。

第二十五条 需要复制文件资料的，应由文件管理人员在办公室内复制并登记。

第二十六条 利用文件资料实行无偿和有偿相结合的原则。收费标准详见公司资料复印收费标准表。

第二十七条 文秘人员对承办的公文应抓紧催办，并定期对事情已经办妥的公司文件和按领导要求限期清退的文件，进行收缴清退工作。（一般为月底、季末和年终清理）。如发现文件丢失，必须及时查明原因和责任者，并如实向领导报告。

第六章 文件的立卷与归档

第二十八条 归档资料应包括下列内容：

（一）公文资料。重要会议纪要、公司经营决策、人事任免、规章制度、重要外来文件、法律法规、合同等；

（二）人事档案。履历表、身份证、学历证明、资格证明、业绩证明、简历、担保函、聘用合同书、考核记载、重大活动记载、重大

奖惩记载、培训记载、照片、影相资料等；

（三）办公设备资料。电脑相关软件，打印机、传真机等驱动程序及说明书。

（四）其它。经营许可证、房屋租赁合同等。

（五）工程竣工资料等。

第二十九条 文件立卷应按照内容、名称、作者、时间顺序,分门别类地进行整理归档。

第三十条 立卷时,要求把文件的批复、正本、底稿、主件、附件收集齐全,保持文件、材料的完整性。

第三十一条 对同一卷内的文件的排列要遵循如下原则：

（一）批复、批示在前，请示、报告在后；

（二）正件在前，附件在后；

（三）正本在前，定稿在后；

第三十二条 要坚持平时立卷与年终立卷归档相结合的原则，重要工作、重要会议形成的文件材料,要及时立卷归档。

第三十三条 上形成的文件材料,要求在下五月份以前整理完，六月份正式向档案室移交,清单一式两份(接交方各留存一份备查)。

第七章 文件的销毁