诊断与处理

诊断与处理（精选十篇）

诊断与处理 篇1

1 类型

完全性前置胎盘 (Complete Placenta Previa) 或称中央性前置胎盘, 子宫颈内口完全被胎盘覆盖。部分性前置胎盘 (Partia Placenta Previa) 子宫颈内口部分被胎盘组织所覆盖。边缘性前置胎盘 (Margianl Placenta Previa) 胎盘附着于子宫下段, 不超过子宫颈内口。

以上分类系指在出现症状后, 准备处理前, 第1次阴道检查发现的情况为准, 因胎盘边缘与子宫颈口的位置关系, 随宫颈管的消失和宫颈口的逐渐扩大而改变, 如中央性可变为部分性。

2 病因

2.1 子宫内膜病变

产褥感染或刮宫感染及损伤等所致的子宫内膜炎或子宫内膜缺损等, 使子宫蜕膜发育不良或形成不全。当孕卵植入时, 血液供应不足, 为了摄取足够的营养致使一部分平滑绒毛膜继续发育, 扩大胎盘面积, 使胎盘延伸至子宫下段, 甚至遮盖子宫颈内口而形成前置胎盘。

2.2 胎盘异常及其他

如双胎, 胎盘面积较单胎为大, 而达子宫下段。双胎前置胎盘发病率较单胎高1倍。如副胎盘, 因主要胎盘在宫体部, 而副胎盘达子宫下段, 近宫颈口。甚至遮盖子宫颈内口而形成前置胎盘。

2.3 孕卵植入过迟

因孕卵发育迟缓, 进入宫腔后, 未能在宫体部及时着床, 继续下行而植入于子宫下段, 形成前置胎盘。

3 临床表现与诊断

3.1 无痛性阴道流血

是前置胎盘的主要症状, 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展, 子宫颈管消失, 子宫颈口扩张, 而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展, 以致前置部分的胎盘自其附着部剥离, 使血窦破裂而引起出血。出血可反复多次发生, 也有一次大量出血引起休克。出血往往发生于不自觉中, 偶有半夜睡醒后, 发觉自身已卧于血泊之中。病人因失血, 多并有贫血。其贫血程度与阴道出血量成正比。

3.2 腹部检查

腹软且无压痛, 子宫大小与妊娠月份相符, 胎心音清晰。先露高浮或胎位异常, 由于胎盘位于子宫下段, 阻碍先露部入盆下降, 或造成异常胎位, 尤以臀位多见。

3.3 阴道检查

有前置胎盘可疑者, 禁止肛门检查及灌肠。如流血不多, 产前又未作过阴道检查者, 可谨慎的做窥阴器检查, 以排除其他原因的出血 (如宫颈息肉、宫颈炎、静脉曲张等) 。如流血较多 (超过月经量或活动性出血) 或已有产兆, 必须迅速确定处理方案时, 在做好输血及急诊剖宫手术的准备下, 严格消毒后做阴道检查, 动作一定要轻巧, 由有经验医师去检查。方法:先用示、中两指伸入阴道, 扪诊穹隆部, 注意诊察胎先露与手指之间有无较厚的海绵样胎盘组织相隔;如仍不能确定, 再由阴道穹隆顺宫颈轻扪宫口开大情况, 然后轻触宫口内有无羊膜囊感, 以及胎盘软组织掩盖宫口程度。如无输血及手术条件, 立即护送转院。不做阴道检查, 以免引起更严重的出血。

3.4 超声检查

通过超声断层像, 可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘位置, 并依据胎盘边缘与子宫内口的关系, 可进一步明确前置胎盘类型。此法简便、准确、对胎儿无害。妊娠中期超声时胎盘前置者, 应严密随访, 其中多数在妊娠晚期时胎盘位置升高, 一小部分仍为前置胎盘。

3.5 放射性同位素扫描胎盘定位

近年来应用113 m铟 (113 m In) , 因其半衰期短, 对母儿影响小, 正确率也较高, 诊断符合率可在90%以上, 但对分辨胎盘为前位或后位以及前置胎盘类型较差, 此外还需要有特殊设备, 故未被普遍使用。

3.6 X线检查

软组织造影、血管造影及膀胱、胎头造影也可以了解胎盘位置。用这种方法准确性低, 且胎儿吸收大量放射线有害, 故目前已被B型超声检查代替。

3.7 产后检查胎盘及胎膜

对产前出血的病例, 产后仔细检查娩出的胎盘, 以便核实诊断。前置部分的胎盘呈黑紫色, 有凝血, 如这些改变在胎盘的边缘, 而且胎膜破口处距胎盘边缘<7 cm, 则为部分性前置胎盘。

4 处理

前置胎盘的处理原则是制止出血, 纠正贫血。应根据出血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产、宫口开大程度及胎位情况仔细分析, 决定处理方案。

4.1 期待疗法

前置胎盘时围生儿死因主要是早产。对妊娠期<37周, 胎儿体重<2 300 g, 阴道出血不多, 孕妇一般情况好者, 应住院治疗, 使胎儿尽量接近足月, 从而降低围生儿死亡率。

(1) 绝对卧床休息, 尤以左侧卧位为佳。 (2) 应用镇静药。有腰酸、下腹痛时给苯巴比妥0.03g, 3次/d;地西泮2.5mg, 3次/d, 口服。 (3) 应用平滑肌松弛药 (1) 硫酸镁 (MgSO4) :25%硫酸镁20mL溶于5%葡萄糖液250 mL中, 以1 g/h的速度静脉滴注, 症状消失后改用沙丁胺醇 (舒喘灵) 口服。 (2) 沙丁胺醇:口服, 2.4～4.8 mg/次, 3次/d。 (4) 纠正贫血。口服硫酸亚铁, 0.3 g/次, 3次/d。贫血者应随时输血纠正贫血, 因孕期输血效果优于产时急症输血。 (5) 避免刺激, 腹部检查要轻柔, 禁做阴道检查及肛门检查。 (6) 每周监测胎儿宫内状态, 必要时可抽羊水检查胎儿肺成熟度, 并同时注入地塞米松10 mg以促进胎儿肺成熟, 提高出生后存活率。

4.2 终止妊娠

适于前置胎盘期待中又有大出血休克, 或近预产期反复出血, 或临产后出血较多, 都需要采取积极措施终止妊娠, 其方式有2种:

(1) 阴道分娩适于经产妇, 已临产, 宫口开大2～3 cm, 或胎儿较小及部分性前置胎盘者。应严格掌握指征, 谨慎操作。 (1) 人工破膜:用腹带包扎腹部, 以助胎头下降, 压迫胎盘止血, 并用缩宫素催产。 (2) 头皮钳:破膜后, 胎头仍高, 宫缩不强, 加用头皮钳夹住头皮, 另一头悬以500 g重物, 垂于床脚做牵引以加强先露对胎盘的压迫止血。 (3) 臀足压迫法:臀位时, 宫口开至5～6 cm时, 破膜后可轻轻拉下一胎儿足, 悬以重物, 使臀压迫胎盘以制止出血。

采用以上处理, 如宫缩不良, 产程进展仍慢, 可加用缩宫素催产。并注意这些方法有引起宫颈撕裂加重出血的危险, 胎儿也易受损伤, 死亡率高, 现临床已较少采用。

(2) 剖宫产适用于完全性前置胎盘或出血较多者。初产妇宫口未开, 胎位不正并有产科指征;有的孕妇出血虽不多, 估计胎儿可存活又迫切需要活婴者, 亦应放宽剖宫产指征。 (1) 术前输液、输血, 纠正贫血及休克。 (2) 做子宫下段切口, 尽快娩出胎儿。 (3) 胎儿娩出后一面于子宫体部及时注射宫缩药, 如缩宫素IOU或麦角新碱0.2 mg, 一面立即娩出胎盘, 使子宫下段血窦尽快闭合, 减少出血。 (4) 如有植入胎盘时应做子宫切除术。

在农村山区遇到本症, 出血量多, 就地不能处理时, 严禁肛门检查及阴道检查, 立即补液防止出血休克。并在消毒下行阴道无菌纱布卷填塞压迫止血迅速转院处理。

为了防止产后出血及产后感染, 应及时应用宫缩剂和抗生素。

参考文献

[1]曹珍修.胎盘种植异常的临床诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 1996 (5) :83-84.

教学查房：泌尿系结石的诊断与处理 篇2

泌尿系结石的诊断与处理

一、泌尿系结石一般概述

1、尿石症是泌尿外科常见疾病，考古证明7000年前就有尿石存在。外科治疗泌尿结石在400BC左右就已盛行。

2、分类：上尿路结石和下尿路结石。两者的病因，年龄，性别，结石成分及预后上存在很大差别。

3、结石成因：人体异常矿化的一种表现

4、成分：⑴无机盐，有机盐，酸及晶体

（草酸盐，磷酸盐，尿酸盐、胱氨酸）

⑵基质：粘蛋白（64%）、葡萄糖

氨基聚糖（5%）、非氨基糖（9%）、结石水（10%），有机灰（12%）

二、泌尿系结石的病因

公认：多方面学说（Multi-faceted theory）

1、外界环境：自然环境和社会环境

2、个体环境：饮食营养、代谢异常、种族

遗传、疾病、药物

3、泌尿系统：肾损因素、梗阻、感染、异

物

4、尿：成石物质增多，抑制物质减少

三、泌尿系结石的诊断

分为三个任务：存在的诊断 并发症的诊断

病因的诊断

（一）、存在的诊断

1、典型临床表现：肾绞痛，肉眼血尿，恶心呕吐，发热

2、影像：

A、X－ray：应除外肾结核、淋巴结钙化、静脉石、肿瘤钙化、肾动脉及动脉瘤钙化 B、IVU（静脉肾盂造影）：当BUN正常5.4mmol/L，肾显影满意

BUN轻度↑7.14－10.7mmol/L，显影较淡

BUN中重度↑＞10.7mmol/L，显影较差或不显影

有关延迟摄影法：用于常规显影不满意者。采用双倍剂量，在注射造影剂后常规摄片，并在60－120分后再摄全尿路片。个别可延长至4小时。C、RGP（逆行肾盂造影）

适应证:不适于IVU的患者（心肝功能差，碘剂过敏）

和IVU显影不满意者

禁忌症：下尿路感染，尿道狭窄 D、AGP（经皮穿刺顺行肾盂造影）：适用于IVU显影不理想且RGP失败者或尿路有梗阻者 E、CT： 可发现X线不能发现的结石，但亦不能诊断阴性结石

3、B超

①可发现阴性结石

②了解有无肾脏积水及积水情况 ③了解肾实质厚度

④发现某些成石疾病：肾畸形，囊性病变 ⑤鉴别：结石与肿瘤，血块等

⑥对输尿管结石：上段扩张推断下方存在结石

（二）并发症的诊断 常见的结石并发症：

1、感染

2、诱发鳞状上皮癌

3、肾脏积水

4、肾功能不全及尿毒症

（三）病因的诊断

1、基本检查

⑴详细询问病史：既往史，个人史及家族史。

常见药物因素：苯妥因钠－继发性甲旁亢，泻药－尿浓缩和酸化，钙剂－尿钙↑，丙磺舒治疗痛风－尿尿酸↑，氨苯喋啶－药物结石，别嘌呤醇－尿中黄嘌呤↑ ⑵X－ray,CT(HU有差异)⑶血清检查：了解各种电解质情况。Cl高时注意有无肾小管性酸中毒及甲旁亢。

⑷尿液检查：了解PH，比重，红细胞，蛋白，晶体及有无细菌。偏光显微镜观察有无晶体。

2、进一步检查

⑴24小时尿量，计算24小时尿钙，氯，肌酐，镁，胱氨酸，草酸，磷，钾，钠，尿酸。⑵根据饮食记录当天饮食的量，计算摄入的碳水化合物，蛋白，脂肪，盐，纤维等

3、详细检查

⑴尿稳定状态观察：负荷试验（5－7天稳定）

⑵血清补充测定：甲状旁激素，VD，Calcitonin,Ca++ ⑶24小时尿测定：Ca++，cAMP,GAGS，乙醇酸（原发性高草酸尿症分型）

⑷成石倾向测定：综合尿量，PH，钙，尿酸，草酸，GAGS，计算成石相对概率。尿饱合度及结石抑制与促进作用检测。

⑸负荷试验：钙负荷区分高尿钙类型

氯化铵负荷助远端肾小管性酸中毒诊断

四、泌尿系结石的处理及预防

1、急症处理

⑴止痛：度冷丁，吗啡，消炎痛，⑵解痉：抗胆碱类，黄体酮类，钙阻断剂

⑶抗感染治疗，补充液体（但利尿方法不可取）⑷中医针炙

⑸急诊ESWL术或急症肾穿刺引流

2、择期处理

A、一般处理原则 ⑴病因处理

⑵无症状肾小结石暂不处理 ⑶完全梗阻时必须及时处理

⑷伴BPH或PUJ梗阻时最好在手术同时处理之

⑸肾鹿角形结石可联合PNL、ESWL或穿刺引流后再碎石 ⑹估计患肾无功能，碎石后也难以排出者可作肾切除 B、双侧上尿路结石处理原则

⑴双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧

⑵一侧输尿管结石，另侧肾结石，先处理输尿管结石 ⑶双侧肾结石，先处理简单和安全侧

⑷完全梗阻时，及时手术；不能耐受时可置输尿管导管或经皮肾造瘘

3、各部位结石具体处理方法 A、肾结石

1、一般治疗

2、多数可行ESWL

3、开放手术治疗：a、肾盂切开取石，b、肾实质切开取石，c、肾部切，d、肾切除，e、肾造瘘，f、自体肾移植

4、PNL或联合ESWL B、输尿管结石

输尿管5个狭窄部；70%盆腔，15%中1/3，上1/3最少。

1、多数<0.4cm可自行排出。0.4－0.6cm或个别1.0cm经保守治疗可自行排出。服药4周，70%可自行排出。

2、手术治疗适应证：⑴输尿管镜取石发生并发症⑵输尿管憩室并发结石⑶＞1.0cm的结石⑷结石置留过久，发生严重梗阻或上尿路感染⑸非手术治疗失败者 C、膀胱结石

1、ESWL

2、手术治疗：

⑴经尿道超声，液电或机械碎石

⑵耻骨上经膀胱切开取石术：儿童；结石过大或过硬；有前列腺增生或尿道梗阻者；膀胱憩室内结石；伴严重炎症或肿瘤者；有输尿管返流者；有严重肾脏合并症者。

D、尿道结石：小的可自行排出或注入石蜡油后挤出；用钳子或镊子将结石取出；尿道切开取石；切开会阴取石等

E、体外冲击波碎石

一、适应症

原则上，上尿路结石除外有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治疗

二、禁忌证及几个注意点

1、全身出血性疾病

2、新发生的脑血管疾患，心力衰竭及严重心律不齐者

3、下尿路有器质性梗阻者

4、孤立肾：＜2cm估计可一次性治愈可行ESWL。若结石过大应放输尿管支架管或联合PNL

5、肾功能不全者：若是结石梗阻引起，应积极碎石；若是肾脏本身病变，不要贸然碎石

6、尿路急性炎症不宜行碎石

7、两次治疗时间必须＞1周

8、双侧肾结石，先治疗功能好侧。若均＜ 2cm，考虑同时治疗

9、同侧输尿管内两外以上结石，先碎上边结石。

10、必须注意石街现象

F、经皮肾镜取石术

一、适应证

1、体积较大的结石：＜2cm→ESWL

>2cm→PNL

2、鹿角形结石：联合两者

3、下盏结石

4、同时有结石远端梗阻者

5、其它治疗方法失败者，尤其是ESWL失败。

二、禁忌证

1、出凝血机制紊乱

2、未纠正的高血压

3、急性尿路感染 G、输尿管镜取石术

一、适应证（针对输尿管结石患者）

1、无血液病史

2、尿路无明显感染者

3、前列腺无明显增生者

4、未作过输尿管手术，无输尿管狭窄者

5、结石滞留霎时间不长，结石不过大

二、禁忌证

1、血液病患者

2、尿路感染者

3、前列腺增生或膀胱颈部过高者

4、输尿管因手术，瘢痕粘连缩小，狭窄者

5、结石过大者

6、输尿管先天性狭窄或严重扭曲者

4、泌尿系结石的预防

1、饮食防石：

有效的注意饮水和食物有可能使64－70%的复发性结石不产生新结石 ⑴多饮水：夜间和清晨

⑵食物：母乳哺养；高尿酸者忌食动物内脏和菜花；菠菜含高草酸；少饮茶或饮淡茶；饮酒会增加尿酸水平及引起尿浓缩。

2、药物防石

⑴降低结石盐工酸饱合度：噻嗪类，磷酸纤维素（↓Ca吸收），正磷酸盐（↑P，↓Ca）；碱化尿液；枸橼酸钾；别嘌呤醇等

颈部肿块鉴别诊断与处理 篇3

【关键词】颈部肿块鉴别诊断处理

【中图分类号】R814.43【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0597-01

一、随吞咽上下移动的肿块

能随吞咽上下移动的肿块与甲状腺的关系有3种类型：①肿块在甲状腺内；②肿块在甲状腺表面，与甲状腺有直接的组织联系；③肿块在甲状腺表面无直接联系，但在甲状腺被膜内。对于甲状腺内和其表面的肿块，临床体检难以鉴别，但与甲状腺有直接组织联系的表面肿块，可通过是否随伸舌运动而活动以区别。

1.随伸舌运动者

（1）甲状舌管囊肿：为颈部先天性囊性疾病中最常见者，位于颈前舌骨以下，甲状腺峡部以上颈前正中线附近，有时稍偏左。

治疗：甲状舌管囊肿手术切除时应包括全部胚胎残留组织，否则囊肿会复发。残留组织为一边界清楚的纤维束带，由囊肿向上延伸，常见的部位是在舌骨中央的背侧，与舌骨关系密切，故手术时要注意切除舌骨中段。

2.不随伸舌运动者多见于甲状腺病变。

二、不随吞咽上下移动的肿块

在排除甲状腺肿块后，可按肿块所处的颈部分区，考虑其好发疾病。

1.颈前三角区肿块

1）腮裂囊肿与腮裂瘘治疗：襄肿连同瘘管切除，因囊肿来源于腮裂残留，故在囊肿的深部常有一条纤维组织束在颈内、外动脉之间上行，直达扁桃体附近的咽管上。应将这一纤维组织束完全切除，否则易复发。

2）咽食管憩室治疗：手术切除时先切断甲状腺下动脉和中静脉后游离甲状腺左叶，在甲状腺和气管后方追寻到憩室起点切除。同时，必须切断环咽肌，该肌恰在咽和食管交界处，为咽下缩肌的最下缘，在吞咽时发生痉挛是憩室的发生原因之一。

3）颈淋巴结核及寒性脓肿治疗：手术前如诊断明确，可先用抗结核药物治疗，如链霉素、异烟肼和利福平等。如果形成寒性脓肿，手术切开排脓后应将脓肿壁上的肉芽做刮片检查并做药敏试验，以后的治疗可参考药敏试验结果而作调整。有效的药物治疗均应持续至少8个月。

4）颈动脉体瘤：治疗：颈动脉体瘤应手术切除，术中要严防大出血。

5）颈动脉瘤治疗：颈动脉瘤一经诊断，应及早切除。切除梭形动脉瘤，多须用移植血管吻合，囊状动脉瘤经切除后，可直接吻合，不需修补。

6）颈部神经鞘瘤治疗：手术切除是唯一的有效方法，手术时可根据肿瘤位置及突出的方向分别采用颈外途径手术和经口途径手术。

7）颈部恶性淋巴瘤治疗：放射治疗、化学治疗及全身支持疗法。手术切除仅限于活体检查及某些特殊情况，如解除压迫症状等。

2.颈后三角区肿块

（1）颈部囊状水瘤（襄性淋巴管瘤）：为先天性疾病，由淋巴管扩张形成的单襄性肿块。肿块多为不规则形或是半球形隆起，与皮肤不粘连，但与深部组织粘连，活动度甚小，生长缓慢，不痛，软而有波动感，一般不感染。

治疗：宜尽早手术切除，术中应把囊肿完全剥离、切除，以防复发。

2）淋巴结炎或癌转移：成年人该区的锁骨上区内的实性结节除一般的淋巴结炎外，质地较硬者多为某些恶性肿瘤的淋巴结转移，在左侧多为胃癌转移，右侧者多为肺癌转移，但也可能是其他癌瘤的转移，均应切除后做病理检查确定诊断。

3.颏下区肿块

1）舌下腺囊肿：早期最常見患者于舌下一侧的口底，因唾液渗漏充盈而呈圆形襄肿，发亮，其表面黏膜呈现薄而透明，囊壁为蓝紫色。当胀大到一定程度，占据整个口底，舌抬高向后上方，不能闭口。

治疗：完整切除渗漏的导管及囊肿。

2）颏下皮样襄肿：为先天性疾病，是颏下区的常见肿块，有时也可发生于中线两侧，甚至可发生于甲状腺区而误诊为甲状腺结节。

3）该区其他肿块考虑为淋巴结增大，诊断方法同前。

4.颌下区肿块

1）颌下腺炎：多继发于舌、口底、下颌、面颊和邻近皮肤的感染灶。颌下腺胀痛，在进食时更明显，口内外双手相对触诊，其腺体硬而粘连、疼痛，导管有时呈条索状，甚至能触到结石。

导管口红肿，分泌浑浊的脓性液体。X线平片及造影可显示导管扩张和缩窄成腊肠样改变以及出现碘油池影像。

治疗：及时手术引流。

2）颌下腺导管结石：其表现为进食时出现一侧颌下腺区疼痛和肿大，食后经过一段时间症状消失，下次进食时症状复发。有时会在这种较轻的症状基础上急性发作，患部呈持续性剧痛和肿大，还可出现全身症状。

治疗：颌下腺导管结石应在慢性炎症期取出。若结石靠后即在腺门内，通常在口底扪不清，经口底取石有损伤舌神经的危险，应于上颈部顺皮纹切口取出整个腺体和含有结石的导管。

3）颌下淋巴结增大：其原发灶可以是炎症也可是肿瘤，常分布在颈、唇、颊等处的皮肤和皮下组织或是在下颌骨。

治疗：对原发灶进行病理检査，明确诊断后进行相应治疗。若未发现原发灶，可直接行颌下腺肿块活检。

5.腮腺区肿块

1）腮腺混合瘤：腮腺混合瘤多位于耳垂下方，肿块多自腮腺下叶长出。无疼痛，呈膨胀性生长，虽生长缓慢，但体积可长得极大。约1/4可发生恶变，恶变后生长速度加快，与周围组织粘连固定。

治疗：尽早手术切除，以防恶变。手术时须将肿瘤连同包膜一并切除，否则易复发。术中应尽量避免损伤面神经。

2）腮腺癌：部位同上或在耳前，生长迅速，多见于50岁以上，肿块硬而固定，与皮肤可有粘连，并常出现面神经麻痹症状，颈淋巴结常有转移。

治疗：肿瘤切除及患侧淋巴结清除术。手术彻底清除瘤组织，很难保留面神经。

3）化脓性腮腺炎：急性期表现为以耳垂下方为中心的肿胀、疼痛、高热，白细胞升高，分泌液浑浊。慢性期主要是腮腺区有硬块，口干，口臭，有感染，晨起明显，分泌脓液多。

治疗：应用抗生素，及时切开引流。

6.颈后区肿块

1）脂肪瘤：多见于成年人，肿物生长缓慢，可长达10多年，圆形、半球形，表面呈分叶状，质地软，活动度大，边界清楚。

2）纤维瘤：好发于成年人，生长缓慢，无疼痛，质硬，与皮肤及周围组织无粘连，边界清楚，一般生长不大。但皮肤纤维瘤，多见于40？50岁，局部稍隆起。

治疗：手术切除。

胆管损伤20例诊断与处理 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月~2012年1月我院收治的20例胆管损伤患者20例, 其中, 男12例, 女18例, 平均年龄51岁。本院胆管手术12例, 院外转入8例, 其中因结石性胆囊炎, 胆囊息肉施行择期胆囊切除术10例 (其中开腹胆囊切除2例, 电视腹腔镜胆囊切除8例) , 小切口胆囊切除1例, 胆总管探查引起7例, 毕Ⅰ氏胃大部分切除2例。患者胆管损伤具体位置分布情况如下:9例肝外胆管侧壁, 4例肝胆总管和胆囊管汇合部, 2例胆总管结扎, 胆道狭窄, 胆总管、右肝管横断、肝左管小裂口各1例。损伤原因:要求美观做小切口2例;胆囊管过长或者过短、胆囊管开口高、未经处理于右肝管开口、胆囊管和肝总管并行且粘连等解剖变异;对胆囊三角解剖不清, 三角区变异或三角区组织广泛炎性水解;胆囊严重炎性水肿、胆囊三角严重炎症、瘢痕和粘连形成, 局部解剖结构改变;术者技能不娴熟, 手术过程中操作性失误;术中使用电刀或者电凝导致胆管壁热损伤等。

1.2 处理方法

患者经过临床相关检查以及分型标准对患者损伤的类型以及程度进行有效地评估即确诊。具体的处理方法根据患者损伤的时间、类型、程度选择合理的方案, 其中胆管端端吻合3例, 单纯缝线拆除2例, 胆管壁缺损修补10例, 带蒂胆囊瓣修胆管损伤1例, 脐静脉瓣修复胆管损伤2例, 单纯缝合修补缺损7例, 胆管空肠Roux-en-Y吻合5例。如果在术中发现患者左右肝管汇合部及以上发生胆管损伤, 则选择胆肠吻合术即Ruox-Y吻合术, 其手术微创, 由此要积极预防患者术后出现反流性胆管感染;若发现损伤部位于汇合部下到十二指肠上段且不存在组织损伤可直接进行修补, 轻微组织损伤且吻合之后不存在张力, 则采用胆管端端吻合, 采用T管进行支撑引流;组织损伤严重患者在修补过程中出现张力患者, 则采用胃壁、肝圆韧带等邻近组织修补。在手术过程中发现患者由于胆总管远端损伤引起的较小穿孔则进行单纯性T管胆总管引流, 同时可采用局部腹腔引流。如果患者于术后发生胆管损伤, 处理方式和上述相同, 一定要尽早发现确诊, 有效地解除狭窄, 同时控制感染和引流坏死物。

2 结果

全组20例患者均手术治疗, 无手术死亡, 全组治愈。其中1例横断者, 行胆总管端端吻合并置“T”管引流6个月, 1年后因吻合口狭窄, 行胆肠Roux-en-Y吻合术, 其余19例病例, 经随访效果良好。

3 讨论

3.1 胆管损伤原因剖析

3.1.1 解剖变异

(1) 胆囊位置改变性解剖结构变异; (2) 胆囊管和左右肝管以及肝总管走行平行且粘连等变异; (3) 胆囊管于胆总管前方汇入肝总管或者右肝管等汇合部位变异;胆囊管汇入右肝管; (4) 肝右动脉以及副胆囊动脉起源变异, 肝右动其先经过胆囊后至肝总管进而发生其正常解剖结构变异等[4]。

3.1.2 病理因素

(1) 胆囊三角存在不同程度的炎症、水肿、充血、粘连[5], 部分患者存在瘢痕, 术者对其解剖位置不清晰极易导致肝外胆管损伤。 (2) 肝脏发生病变进而患者出现肝脏萎缩-肥大综合征导致胆囊正常解剖位置发生改变[6]。 (3) Mrrizzi综合征依法胆总管甚至肝总管粘连性移位, 在切除胆囊时术者极易将肝胆总管误确定为胆囊横断切除。 (4) 胆囊管牵拉过大, 胆管成角, 结扎, 钳夹等。 (5) 由于大多数肝硬化患者的胆道系统因门脉高压的存在导致解剖畸形的出现, 这极大地增加了术中胆管损伤的风险。

3.1.3 医源性因素

(1) 没有严格按照手术指征的要求对患者开展围手术期准备, 没有根据患者病情的具体情况选择术式。 (2) 手术医务人员对胆囊切除术潜在风险认识不足导致胆道损伤。 (3) LC电凝钩热损伤导致胆道损伤, 中转开腹指征把握不当。

3.2 胆道损伤的处理

一旦发生胆道损伤, 医生应以保证胆管通畅性作为治疗的首要目的, 切除相应病灶, 保证胆道引流通畅, 并建立胆肠道系统的完整性[7]。

3.2.1 术中损伤的处理

在手术过程中, 操作失误常会导致胆管损伤, 应立即进行胆管的修复处理, 即时修补是目前公认的最佳治疗手段。这既可以避免二次手术给患者带来的痛苦并减轻其医疗费用, 又可以避免胆管局部出现纤维化导致管道狭窄, 引起胆道梗阻。所以, 在术中医务人员需提高自己的责任心, 仔细检查术野, 探查是否出现胆管损伤, 而能否及时地对损伤胆管进行修复是影响患者预后极为关键的因素[8]。在本次研究中, 有6例患者在术中出现胆道损伤, 并立即进行损伤处理, 术后情况恢复良好。术中的处理方式主要取决于损伤的类型, 现将临床中常见的几种情况罗列如下: (1) 在手术缝合阶段, 不慎将胆管缝合, 此时医生应小心拆除缝线, 根据胆管损伤程度考虑是否放置T引流管。 (2) 对于胆管壁损伤较轻, 边缘清晰度高的患者, 可采取单纯胆管修补术, 术后给予T管引流。 (3) 若在术中将肝外胆管切断, 则需将两断端进行口对口吻合处理, 在对合的过程中, 尽可能地保证吻合程度。此外, 再给予T型管支撑引流, 若因周围组织牵拉导致胆管张力较大时, 可行kocher切口松解周围组织[9]。 (4) 对于胆管壁部分缺失可行带血管蒂的胆囊瓣或肝圆韧带修补, 加T管引流术, 本组有2例采用此方法, 恢复良好。

3.2.2 术后早期损伤的处理

(1) 对于胆囊手术的患者而言, 在术后第2天~第2周是胆管损伤发生的高峰时期。在这个阶段, 医务人员需密切关注患者皮肤切口情况、生命体征、引流内容物及患者主诉情况, 一旦发现异常, 应及时给予相应的对症处理。尤其对于术后早期胆管损伤患者, 应根据患者的具体情况, 考虑是否需行二次手术。若患者术后出现胆瘘, 但尚未出现腹膜刺激征反应者, 应继续保证T管引流通畅, 并密切关注引流物的颜色、量和性质。一般而言, 若患者生命体征平稳, 胆瘘可通过患者的自我修复功能, 在术后2~4周达到愈合。若术后2个月仍无法愈合者, 需行二次手术进行修复[10]。 (2) 患者术后出现胆瘘且伴发急性腹膜炎时, 需引起医务人员的极大重视, 此时需初步评估患者术后的生理状态是否能够耐受手术, 若能耐受手术则立即行急诊手术重建胆道, 若无法耐受手术, 则需立即进行腹腔有效引流, 待机体状况改善后, 则采取后期胆管扩张术进行治疗。 (3) 在术后24~72h内, 发现患者胆管被缝合, 一经诊断可立即采取手术探查进行管道修复;若诊断时间是在72h之后, 且患者没有出现腹膜炎的临床表现, 可在1个月后行二次手术处理。3.2.3后期胆管狭窄的处理 (1) 胆管损伤若在早期没有进行有效的修复处理, 在后期则极易引发胆道狭窄的出现, 进而导致胆汁无法外排积蓄在胆囊内, 最终会引起肝脏纤维化, 影响肝功能并使胆道系统出现反复炎症感染。对于此类情况, 应以保肝及抗感染作为治疗原则, 必要时可通过经皮肝胆管引流 (PTCD) 来引流胆汁, 缓解局部症状以减轻肝脏损害, 待病情平稳后再行手术治疗。 (2) 对于行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者, 胆管损伤是因特殊的热损伤所致, 一方面热损伤会使接触的胆管组织中的蛋白质变性坏死, 同时还会导致局部中小动脉血管中断, 而胆管周围依旧有存活的部分组织, 最终会使胆管周围因局部修复而引起致密瘢痕, 造成胆管严重堵塞。对于这种情况, 宜进行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 (3) 对于经多次胆管修复手术后疗效仍旧不佳且生理状况不佳的患者而言, 由于胆管堵塞引发胆汁性肝硬化, 甚至出现肝功能衰竭者, 需找到合适肝脏进行移植治疗[11]。

胆道损伤后的修复手术是一项精细、复杂的手术, 所以在手术过程中, 医生一方面需提高自身的手术技能, 另一方面需多总结临床经验。笔者针对多年的手术实践, 将几点注意事项总结如下: (1) 在胆囊手术中, 一定要分离好胆管, 手术动作轻柔, 避免伤及胆管。 (2) 对于两断端胆管进行吻合, 一定要将柔韧性和黏膜情况佳的胆管段进行吻合, 这样可提高吻合后胆管的成活率, 并减少纤维化的发生率。 (3) 在进行胆管缝合时, 一定需仔细分辨, 切记需将两断端的黏膜彼此靠拢进行缝合, 并用50号血管线缝合。 (4) 行胆肠内引流时, 要整形出足够大的胆管开口1cm以上。 (5) 将T管放置在胆管修复处的下方, 在胆管塑形期通过提高局部张力的方式避免狭窄发生, 而引流管的放置时间建议不少于9个月。

3.3 胆道损伤的预防

(1) 医务人员应提高警惕, 充分认识到胆管手术的潜在风险, 并预见性地采取相应措施以减少胆道损伤的发生。 (2) 医生需提高自己的专业理念水平, 系统性地把握胆道系统的生理解剖结构, 并重视外科基本功的训练和腹腔镜规范化操作的培训。 (3) 术中正确辨认肝胆管结构, 特别是胆囊管、肝总管、胆总管的关系。 (4) 对于局部解剖组织相对模糊者, 严格遵循“宁伤胆囊, 不伤胆管”的手术原则, 可采取部分胆囊切除术或者胆囊造瘘术。在下刀前, 务必要先辨清胆总管、肝总管, 胆囊管而后切断胆囊管最后检查胆总管, 肝总管是否完好地辨-切-辨操作原则。

总之, 只要严格掌握手术指征, 选择好手术时机, 术中遵循辨切辨的原则, 大部分胆道损伤还是可以预防的。

摘要：目的:探讨胆管损伤的原因, 处理方法和预防措施。方法:回顾分析2002年1月2012年1月我院收治的20例胆管损伤患者的诊治体会, 并总结经验教训。结果:20例均行手术治疗, 其中胆管端端吻合3例, 单纯缝线拆除2例, 胆管壁缺损修补10例, 带蒂胆囊瓣修胆管损伤1例, 脐静脉瓣修复胆管损伤2例, 单纯缝合修补缺损7例, 胆管空肠Roux-en-Y吻合5例, 无手术死亡。结论:开放胆囊切除, 胆总管探查及腹腔镜胆囊切除是胆道损伤的主要原因。胆管损伤关键在于预防, 对胆管损伤高危因素的认识, 仔细辨认并解剖Calot三角。胆管损伤应不失时机地按不同情况和时间选择合理的手术方法进行治疗。

关键词：胆管损伤,处理,预防

参考文献

[1] 肖开银, 覃晓, 陈希纲, 等.胆管损伤30例临床诊治分析[J].中华普通外科杂志, 2012;27 (8) :681~682

[2] 秦博.腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤1 8例临床分析[J].山西医科大学学报, 2012;43 (2) :135~137

[3] 刘付宝, 赵义军, 耿小平, 等.重视胆管损伤迟发性狭窄的诊治[J].临床外科杂志, 2012;20 (11) :767~769

[4] 叶文峰, 黎家元, 李津, 等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏及胆管损伤的临床分析与对策探讨[J].中国医药导刊, 2012;14 (6) :952, 954

[5] 赵聪, 陈国庆.胆囊切除术胆管损伤的术中诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志, 2012;24 (1) :60~62

[6] 陆昌友, 黄君, 樊建新, 等.熟悉胆囊管解剖特点预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的临床价值[J].腹腔镜外科杂志, 2012;17 (4) :288~290

[7] 黄新华, 吴鹏飞, 韩涛, 等.7例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及诊疗[J].安徽医学, 2012;33 (3) :290~292

[8] 蔡光泽.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的临床分析[J].肝胆外科杂志, 2012;20 (2) :129~130

[9] 洪涛, 何小东, 蔺晨, 等.医源性胆管损伤的治疗及远期疗效[J].中华消化外科杂志, 2012;11 (5) :426~429

[10] 胡荣生, 于伟, 李秋波, 等.腹腔镜胆囊切除术预防胆管损伤的体会[J].哈尔滨医药, 2012;32 (3) :194~195

诊断与处理 篇5

引言

电力企业中，电动机的异常会直接导致机械设备的停转，影响设备及人身的安全，降低设备的开动率，造成减产及停产。本人针对交流电动机常见的故障进行了分析与诊断，并做出相应的处理措施，及时判断和处理设备故障和隐患对设备的安全稳定运行具有很重要的作用。

一、异步电动机的故障分析、诊断与处理

电动机的故障大体归纳为电磁的原因和机械的原因两个方面。常见故障分析、诊断与处理

1.异步电动机不能起动：

1.1电动机不能起动，有被拖动机械卡住、起动设备故障和电动机本体故障及其它方面原因：

处理方法：当电动机不能起动的故障时，可使用万用表测量三相电压，若电压太低，应设法提高电压，原因可能有：

⑴电源线太细，起动压降太大，应更换粗导线。

⑵三角形接线错接成星形接线，又是重载起动，应按三角形接法起动。

⑶送电电压太低，应增高电压，达到要求的电压等级。

若三相电压不平衡或缺相，说明故障发生在起动设备上。若三相电压平衡，但电动机转速较慢并有异常声响，这可能是负荷太重，拖动机械卡住。此时应断开电源，盘动电动机转轴，若转轴能灵活均衡地转动，说明是负荷过重；若转轴不能灵活均衡地转动，说明是机械卡阻。若三相电压正常而电机不转，则可能是电机本体故障或卡阻严重，此时应使电动机与拖动机械脱开，分别盘动电动机和拖动机械的转轴，并单独起动电动机，即可知道故障所在，作相应的处理。

1.1.1当确定为起动设备故障时，要检查开关，接触器各触头及接线柱的接触情况；检查热继电器过载保护触头的开闭情况和工作电流的调整值是否合理；检查熔断器熔体的通断情况，对熔断的熔体在分析原因后应根据电动机起动状态的要求重新选择；若起动设备内部接线有错，则应按照正确接线改正。

1.1.2 当确定为电动机本体故障时，则应检查定，转子绕组是否接地或轴承是否损坏。绕组接地或局部匝间短路时，电动机虽能起动但会引起熔体熔断而停转，短路严重时电动机绕组很快就会冒烟。

检查绕组接地常采用的方法:用兆殴表检查绕组的对地绝缘电阻，若存在接地故障，兆殴表指示值为零。绕组短路:通常用双臂电桥测直阻的平衡情况，对于绕组接地、匝间短路的处理通常都是重新绕制绕组。

1.1.3其它原因

由于轴承损坏而造成电动机转轴窜位、下沉、转子与定子磨擦乃至卡死时，应更换轴承。

若在严冬无保温，环境较差场所的电动机，应检查润滑脂。

2、鼠笼式电动机起动后转速低于额定值

2.1电动机运行时的转速降低：

2.1.1电源电压；如端电压降低，则电机起动转矩减小，转速降低。若检查是电压太低，则应提高电源电压。电动机接线错误，绕组应是三角形接线而错接成星形的也会使相电压降低。

2.1.2转子电阻；若鼠笼转子导条断裂或开焊，表现为转速和起动转矩下降。导条断裂和开焊，首先可进行直观检查，也可借助于仪表检查。直观检查:就是查看鼠笼导条有没有电弧灼痕，有无断裂和细小裂纹，端环连接是否良好。借助于仪表检查:

一种方法是在电动机运行时，看指示电动机定子电流的电流表。在鼠笼转子导条断裂或开焊故障时，电流表指针将来回摆动。对于未装设电流表的电动机，可将电动机的定子绕组串联电流表后接到15-20%Ue（Ue为额定电压）的三相交流电源上，（用三相自耦调压器调压），盘动电动机转轴，随着转子位置不同，定子电流会发生变化，指针突然下降处即导条断裂或开焊处。

2.2若检查是被拖动机械轻微卡住，使转轴转不灵活，也会使电动机勉强拖动负载而引起转速下降。

3、异步电动机运行时三相电流不平衡

造成电动机三相电流不平衡的主要原因：

3.1三相电压不平衡。若电源电压不平衡导致电动机运行时三相电流不平衡，可检查电源电压，做出处理。

3.2个别绕组匝间短路。将造成各相阻抗不相等，在三相平衡电压的作用下，使得三相电流不平衡。

3.3由于起动设备故障造成电动机三相电压不平衡。对于绕组重新绕制的电动机，除上述原因外，还可能是由于线圈接线有错误或部分线圈匝数有错误所造成。对错误接线应检查纠正。用双臂电桥测量各相绕组的直流电阻，若电阻值相差过大，则说明线圈匝数有误应重新绕制。

4、异步电动机运行时温升过高

电动机运行时温升过高。可按以下几方面进行检查和处理。

4.1过载运行引起温升过高。若经检查确定温升过高是由拖动机械皮带太紧和转轴运转不灵活引起，应会同机械维修人员适当地放松皮带，拆检机械设备，使转轴灵活，并应保持在额定负载状态下运行。

4.2工作环境恶劣引起温升过高。此时可搭简易凉棚遮阴或用鼓风机，风扇吹风。同时更应注意清除电动机本身风道的油污及灰尘，以改善自冷条件。

4.3电动机运行故障造成温升过高。电动机绕组有匝间短路及接地存在，或者因轴承运行中损坏，均会引起局部温升过高。这时打开电动机，目视鼻闻，有否烧焦。手摸，比较温度，找出短路处，分开短路部分。轴承损坏可更换轴承。

4.4由于鼠笼转子导条断裂、开焊造成的温升过高，对电机转子处理后投入运行。

4.5此外，电动机温升过高还与电动机电压过高或过低有关。

4.6重新绕制的电动机，由于绕制参数变化也可能会造成电动机在试运行时就发热。此时可测量电动机的三相空载电流，若大于额定值，则说明匝数不够，应予增加。

4.7正反转频繁或起动次数过多也可引起电机温升过高，这时应减少电机正反转和起动次数，或改用其他类型的电动机。

5、异步电动机运行时轴承过热

轴承运行中温度高于规定值85℃称发热。电动机运行时轴承过热，通常是因润滑不良、安装不良等原因造成的，当出现过热时，可从以下几方面查找原因并作相应的处理。

5.1.轴承润滑状态是否良好。当出现轴承热时，首先应拆开电动机两端的轴承盖，对润滑脂进行外观检查。润滑脂太脏有杂质侵入，或已干枯等都会造成轴承过热，可合理选用润滑脂进行更换。

5.2轴承室中润滑脂不宜过多或过少。润滑脂应占整个轴承室容积1/2-2/3为宜。

5.3轴承的安装必须具备适当的公差配合。轴承径向间隙的过大过小，内外套配合过松过紧都是造成电动机运行时轴承过热的原因。

5.4此外，联轴器安装不当，皮带太紧，电动机运转时有振动等都有可能使轴承发热。这时应调整联轴器，使两轴线在一直线上，在不影响转速的情况下适当放松皮带，电动机运转时的振动应消除。

6、异步电动机运行时有噪声

电动机运行时有噪声，通常是由于起动设备故障，电动机装配不良及轴承损坏等原因所造成。

6.1起动设备主触头接触不良引起缺相运行，或电动机绕组一相断线，运行时会发出嗡嗡声。起动设备故障可进行处理。后者，则用万用表或直阻表检查电动机绕组，并酌情修复或重新绕制绕组。

6.2电动机装配不良常见的有两种情况。一是端盖与定子（或者轴承盖与端盖）的坚固螺钉四周紧固不均匀，以及装配止口四周啮合不均匀，造成端盖（或轴承盖）安装不正，影响了定转子的同心度，二是轴承内、外套与转轴、端盖轴孔配合太松，致使定子铁芯与转子相擦，应合理装配。

6.3轴承滚珠、滚柱、内外套和隔离架等严重磨损以及金属剥落，致使电动机运行时发出很大的金属撞击声和震动声，此时应更换轴承。另外，定子绕组重新绕制后绝缘纸未修剪而与转子相擦、联轴器松动或转轴变形等均可能发生噪声，遇有这些情况应查明原因后对症处理。

7、异步电动机运行时振动过大

电动机运行时振动过大，通常是由于电磁和机械两方面原因所引起。

7.1电源电压不对称、绕组短路及多路绕组中个别支路断路，或者定子铁芯装得不紧，鼠笼转子导条有较多的断裂或开焊等。这些电磁方面的原因会引起电动机运行时发生振动。电动机转轴弯曲、轴径成椭圆形或转轴及转轴上所附有的转动机件不平衡等，这些机械方面的原因也会引起电动机运行时发生振动。因此，当电动机发生振动过大时，可首先检查传动部件对电动机的影响，然后再脱开联轴器使电动机空转进行检查。

若电动机空转时振动并不大，这可能是由于电动机与所拖动机械的轴中心找得不准，也可能是电动机与所拖动机械间的振动引起电动机的振动。确定振动的原因后，即可会同机械维修人员重新校验，针对机械方面的缺陷进行处理。

7.2若电动机空转时振动较大，则原因在电动机本身。这时应切断电源，以判断振动是由于机械方面原因还是电磁方面原因所引起。

切断电源后振动立即消除，说明是电磁方面的原因，应检查绕组并联支路有否断线，鼠笼转子导条是否开焊或断裂。绕组并联支路有否断线可用万用表测电阻值进行分析。绕组并联支路确有断线时，应仔细查出断头后焊牢并作绝缘处理，必要时要重新绕制绕组。

切断电源后若振动继续存在，说明原因出在机械方面，例如：转子或皮带不平衡、轴端弯曲、轴承故障等。转子不平衡可将转子作静平衡或动平衡校验。皮带轮不平衡通常是由于轴孔偏心，可车削后镶套，轴端轻度弯曲可在压力机上校正或车削1-2mm后镶套，轴端弯曲过大时可用电焊在弯曲处表面均匀堆焊一层，然后以转子外圆为基准找中心，在车床、磨床上加工成符合要求的尺寸。此外，电动机的基础混凝土破裂或地脚螺丝、端盖螺丝未上紧等都会引起电动机振动过大，查明原因后，可对这些问题进行处理。

8、隔离开关合上后烧保险丝

隔离开关合上后烧保险丝主要故障原因:

8.1接头和定子绕组之间接线有短路。拆开电动机接线头，检查导线的绝缘性。

8.2定子绕组接地或短路参阅中所述的定子绕组接地或短路检查方法处理。

8.3电机负载过大或有机械卡住。则用电流表检查定子电流和转动转子有无卡住现象，减轻负载和消除故障。

8.4保险丝选择太细或有虚接，检查接头和保险。

9、电动机空载电流偏大

电动机空载电流偏大可从以下几方面来检查故障原因：

9.1电源电压过高。当电源电压高于额定电压时，使电机的饱和度大大增加，使激磁电流加大，同时铁心的饱和也使得电机铁耗加大。检查电源电压，若电压等级过高，则降低电压等级。电机本身气隙较大，拆开电机，用内卡、外卡测量定子内径和转子外径。

9.2机定子绕组匝数未绕够。重绕定子绕组，增加匝数。

9.3电机装配不当。用手试转电机，如转子转动不灵活。则可能是转子轴向位移过多。或端盖螺栓没有平衡上紧，可放松螺丝再试转。

9.4电机定子绕组应该是星形的接线误接成三角形。检查定子接线与铭牌规定。

10、机壳带电

机壳带电的主要原因和处理

10.1引出线或接线盒接头绝缘损坏碰地。检查后套上绝缘套管或包扎绝缘布。

10.2端部太长碰机壳。端盖卸下后接地现象即消除。此时应将绕组端部刷一层绝缘漆，并垫上绝缘纸再装上端盖。

10.3槽子两端的槽口绝缘损坏，细心扳动绕组端接部分，耐心找出绝缘损坏处，然后垫上绝缘纸再涂上绝缘漆。

10.4槽内有铁屑等杂物未除尽，导线嵌入后即通地。清除铁屑等杂物。

10.5在嵌线时，导体绝缘有机械损伤。细心扳动绕组端接部分，耐心找出绝缘损坏处，然后垫上绝缘纸再涂上绝缘漆。

10.6外壳没有可靠接地。按上面几个方法排除故障后，将电机外壳可靠接地。

11、电动机绝缘电阻降低

电动机绝缘电阻降低的主要原因和处理

11.1潮气浸入或雨水滴入电机内。用摇表检查后，进行烘干处理。

11.2绕组上灰尘污垢太多。清除灰尘、油污后浸渍处理。

11.3引出线和接线盒接头的绝缘即将老化。重新包扎引出线接线头。7KW以下电机可重新浸渍处理。

12、常见三相交流绕组烧损故障的特征、原因和处理方法

针对交流电动机的绕组烧损的表象进行原因分析并提出处理办法。

12.1缺相运行

从目前修理电机工作中可以看出，因缺相运行烧毁绕组的约占修理量50%以上。

造成缺相运行的原因主要是线路和电机引线联接不妥，如瓷插式保险丝，挂保险丝的螺钉没有拧紧，或拧得过紧而将保险丝几乎压断了，有浮接现象，或是把保险丝绕在铜插头上没有接触好，或是电机出线端处理得不好未焊牢等等，这些都引起电阻大。由于电动机起动电流很大，使该处逐步氧化而造成断路。由于缺相运行而烧毁的电机绕组，其损坏特征明显，卸开电机端盖，看到电机绕组端部的1/3或2/3的极相绕组烧黑或变为深棕色，而其余的两相绕组完好无损或稍微烤焦。则说明是缺相运行造成的。

电机修复后，使用和维护者应经常注意电机线路、闸刀开关、保险丝、出线盒等处的联接线，必须十分可靠，有条件最好采用磁力起动器，选配合适的热继电器或自动空气断路器，严防两相运转和过载。

12.2匝间短路

电机制造时的下线质量问题。端部碰伤，或原设计并联路数多，选用导线时线径太细，端部机械强度太差，或线径太粗，不易弯曲整形，都易使绝缘层损伤而造成匝间短路。

因匝间短路而烧坏的电机绕组，其特征也较明显，在线圈的端部，可以清楚地看到有几匝或一圈或一极相组烧焦，这部分电磁线往往被烧成裸铜线，而短路部分以外的本相或其他二相线圈都比较完好或稍微烧焦。

处理方法：可以局部修理，换一圈或一组线圈即可。如果双层绕组而且绝缘已烤硬老化，或槽满率较高的情况，则不宜局部翻线，还是全部换线圈，质量较有保证。

12.3相间短路

相间短路往往是端部相间绝缘薄膜、漆布或双层线圈的层间垫条没有垫好，在电机受热或受潮的情况下，这些薄弱处绝缘下降，最后击穿形成相间短路。也有组间联线套管处理不妥，或有些电机修造者不了解聚氯乙烯等塑料套管的耐热性较差，而把它应用在电机绕组上，由于电机发热，使塑料熔化，造成联线间短路。

处理方法：换去旧绕组。注意相间的绝缘要垫妥，采用合适耐热等级的绝缘材料和套管。

12.4接地

接地故障的原因很多，常见的有：

1）修造时下线质量不高2）电机机械加工质量不高3）高温或受潮4）雷击。

处理方法：

有接地故障时，检查能在槽底或槽口看到明显的烧伤现象，如看不出来，可用摇表查出故障点：

1）属于下线质量的，在重换线圈时务必注意原来的线圈尺寸是否太小，必要时可稍微修正线模尺寸，改进线规或匝数，注意槽绝缘要有足够的宽度和长度。

2）属于定转子相擦的，应先修好机械部分，防止线圈换新后重又烧坏。

3）因高温导致绝缘老化的，应选用较耐高温的电磁线、槽绝缘等绝缘材料，例如选用B级绝缘材料。同时注意原来的线圈数据是否合理，注意改进浸漆质量，加大风扇，减轻负荷等降温措施。

4）、如果使用环境比较潮湿，应改进绕组浸漆处理的质量，不采用纸类绝缘物，而采用薄膜、漆布、玻璃丝等耐水性好的绝缘物，浸无溶剂漆或在端部喷涂环氧树脂类漆进行封闭，以防潮气进入绕组。

二、如何对异步电动机的故障进行诊断和处理

如何准确判断和处理各种故障，除要掌握其基本原理的理论知识外，更重要的是在现场中的反复实践，不断总结积累经验，对故障的检查处理要做到快、准、好。

1.当设备发生故障时；

1）必须先调查情况，向管理、操作人员询问电动机与设备故障前后的运行情况和故障发生的过程、现象；然后对事故现场进行观察，看设备外表有无明显的损伤或异常气味；再用手盘动转动部分，检查它是否灵活或松动、响声等等，可初步了解电动机内部的损坏程度和故障部位。

2）经上述检查而未发现较大问题时，再测量电源电压及检查其绝缘情况，如电机的直阻、接地电阻等。

3）检查电动机的起动设备及控制回路的一些电器设备，如：空气开关、交流接触器、热继电器等有无不正确的断开及闭合。

4）检查电机绕组接线。

5）拆开电机联轴器或皮带轮，空载起动电动机，查看电机本体有无故障。空载试车时，仔细观察其响声、气味、振动、温升、电流、电压及转速等现象；根据实际情况作出正确的判断。

如空载起动，电动机不正常，则必须拆开电机本体，察看电动机的定子、转子、绕组、轴承及电机装配中出现的各种质量问题。

如电机无异常现象，则故障发生在拖动机械设备上。有可能是皮带过紧、负荷过大或联轴器装配不当等等原因造成的，可会同机械维修人员拆检拖动机械，消除障碍点。

2.检测设备故障的方法；

直观检查，通过眼看、耳听、鼻闻查找故障。查看外表面有无烧焦、变形等，倾听电机的运行声音，是否有噪声及振动等现象。鼻闻设备是否有异常气味。在直观无法判断时可借助仪器仪表检测：

1）可用万用表测量线路电压、电流、电阻。

2）双臂电桥测直阻。

3）兆姆表可测量电阻。

4）电流表、电压表测量设备的电流及电压。

5）钳型电流表测量三相电流。

可判断线路是否短路及断路、匝间短路、接地、绕组绝缘、转子断条等等故障。

诊断与处理 篇6

【关键词】胸痛；冠状动脉疾病；处理指南

【中图分类号】R541. 4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0768-01

胸痛或胸部不適是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别。因此胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。

1 胸痛的症状，检查与临床诊断。

评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危或是否进入快速通道有重要意义。不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状动脉综合征或心肌梗塞这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层瘤，肺栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理通道。

对胸痛的诊断除需仔细了解病史查体外，一些常规的辅助检查如心电图，心肌损伤标志物及影像学检查也十分重要。

心电图的检查主要是明确急性胸痛是否存在心肌缺血的可能。当然也有助于明确有无心肌肥厚，心律失常或肺栓塞等。心电图显ST段抬高对诊断急性心肌梗塞较为特异和敏感。

心脏肌钙蛋白I或T（TnT或TnI） ，肌红蛋白及肌酸酶同工酶（CK-MB）是常用的明确或除外有无心肌梗塞的生化指标。在急性胸痛早期约3-6小时肌红蛋白检测对除外心肌梗塞的可能性很有价值，在症状发作7小时后肌钙蛋白（CK-MB）有较高的阴性预测性TnI或TnT对诊断心肌梗塞的特异性与敏感性均较高。通常三种生化指标在胸痛患者中联合应用其参考价值更大。

影像学检查主要包括二维超声心动图检查及心肌灌注显像的评价，前者可观察胸痛患者心肌缺血的早期改变，如室壁节段运动异常的变化。

2 胸痛处理指南的意义

2.1 缩短院外就诊时间，以免延误病情。

2.2 宣传普及医疗知识，增强胸痛患者的中期诊治意识，呼吁“有胸痛，去医院”早期诊断与治疗可以挽救生命。

汽轮机组异常振动诊断与处理 篇7

对于旋转机械而言, 振动超标是最常见的故障, 引起转子振动大的原因却各有不同。大型机组除了常见的转子不平衡、不对中、轴弯曲等引起的强迫振动外, 可能还有油膜涡动、振荡引起的自激振动等, 异常振动的原因更复杂, 必须找出真正振动原因才能有效处理。

某厂汽轮机组出现振动大导致无法正常开车故障, 采用S8000大型旋转机械在线状态监测与分析诊断, 对机组各轴振过程和数据进行对比分析, 对现场操作、设备检维修和设备本体等影响因素进行了逐个排查, 最终故障原因确定为机组氧化氮压缩机转子存在原始不平衡。利用S8000的在线动平衡功能, 对轴系进行了现场动平衡校正, 成功地解决了机组无法升速到10 800r/min的问题, 将机组轴振降到30μm以下。

在对转子振动异常的分析和处理中, 遇到许多困难: (1) 转子为挠性转子, 模态多, 振型复杂; (2) 启动费用高, 检维修时间有限, 动平衡次数有限; (3) 校正面有限, 加重面及加重质量和角度受限; (4) 引起基频振动因素很多, 如质量不平衡, 转子不对中, 转子弯曲, 基础松动等。说明实际分析和动平衡过程是比较复杂的, 因此, 要消除质量不平衡引起的转子振动故障, 特别是现场平衡挠性转子的振动, 除了必须的动平衡理论和严格的计算外, 还要根据现场实际情况, 做出针对性的分析, 及时调整方案, 才能在苛刻的条件下, 最大化的减少停机次数, 节约资金和时间并最终解决振动超标问题。

二、存在问题

该汽轮机组由汽轮机、氧化氮压缩机、空气压缩机、尾气汽轮机及减速箱组成。汽轮机型号NK32/36/32, 功率3515k W;氧化氮压缩机型号R45-3, 为3级离心式压缩机;空气压缩机为14级动、静叶可调轴流式压缩机;尾气汽轮机为第1级静叶可调式4级轴流式结构, 机组的布置见图1。

该机组从2011年12月23日开车以来, 氧化氮压缩机进气端6201X振动值趋势较为平稳, 不超过50μm。直到2012年5月份, 在汽轮机和压缩机8个径向测点中, 有3个测点振动偏大。汽轮机进气6401X振幅43μm、氧化氮压缩机排气6202X振幅44μm和进气6201X振幅54μm, Y测点振幅均不超过30μm, 氧化氮压缩机进气端6201X振幅最大。ISO 10816—4规定, 50MW以下大型压缩机长期工作振动区域应为23~57μm之间。氧化氮压缩机汽轮机功率为3.5MW, 轴振持续大于50μm且呈逐渐上升趋势, 如果长期运行, 可能会导致开机过程振动过大自锁而无法开车。

2012年8月6日上午11:00机组开车, 12:35当转速升至7754r/nim时, NO压缩机转子产生剧烈振动, 进气端6201X振幅达到77μm, 6201Y振幅达到70μm (高报为70μm, 高高报为80μm) , 排气端6202X和6202Y振幅均为20μm, 机组振动超标导致报警联锁停机。

三、振动分析与诊断

1. 振动波形频谱图分析

从氧化氮压缩机进气端6201X测点的振动波形看 (图2) , 波形为正弦波, 波峰平齐无畸变。同样, 排气端波形也是正弦波。

频谱图3中进气端测点1×占主导, 为52.2μm, 占通频的95%;排气端通频值为44.9μm, 1×振幅为44.2μm, 占98%。两测点1×振幅均超过同频80%以上。说明转子可能存在不平衡故障、轴弯曲或者基础松动。

2. 轴心轨迹分析

氧化氮压缩机进气端轴心轨迹呈现椭圆形 (图4) , 转子进动方向为正进动。同理, 通过对排气端轴心轨迹分析, 发现轴心轨迹同样为椭圆形, 说明转子很可能存在动不平衡故障。

3. 多值棒图分析

多值棒图中氧化氮压缩机排气端6202X残余量较大, 为6g, 进气端为5g。汽轮机、轴流压缩机和尾气汽轮机各测点残余量正常, 除氧化氮压缩机通频和1×幅值较高外, 其他测点幅值正常。

4. 综合分析

(1) 6201X和6202X探头Gap电压分别为8.2m V和9m V, 同前几个月比较无变化, 说明仪表探头正常。

(2) 波德图中升速曲线和降速曲线基本重合, 说明转子无热弯曲现象, 询问操作工得知开机前会电动盘车20nim左右, 转速保持在90r/nim。

(3) 波德图中1000r/nim以下4个探头位移值为3~5μm, 横向比较基本无偏差, 说明转子无机械偏差和物理偏差。

综上所述, 氧化氮压缩机仪表探头正常, 转子振动大的原因为转子很可能存在渐发型或原始动平衡故障。建议对压缩机进行拆检, 检查转子上零部件有无脱落、叶片和转子有无腐蚀、轴瓦有无磨损等情况。

5. 诊断结果验证

8月26日, 停机后对机组进行了解检, 通过对氧化氮压缩机解检发现, 叶轮及转子为不锈钢材料, 叶轮上存在不均匀结垢, 且流道存在不同程度的腐蚀剥落, 可能为氧化氮冲刷腐蚀造成。其他零部件完好, 上下轴瓦无磨损, 各间隙正常。用百分表测量圆跳动, 跳动最大值为0.01mm, 转子无弯曲, 激光对中仪复查中心, 端面偏差最大0.01mm, 外圆最大偏差为0.05mm, 对中良好, 和上述诊断结果一致。转子振动大的原因为转子存在原始不平衡或由于结垢造成的渐发性不平衡。加上流道的剥落冲刷, 可能会对转子运行存在一定的影响。建议对转子积垢进行清理, 然后重新开机, 若振动还是偏大, 说明转子振动主要原因为转子存在原始不平衡。8月27日, 检修人员清理掉转子上的积垢后, 重新开机发现异常振动依旧存在。因此, 可以断定转子振动大的主要原因为转子存在原始不平衡。

四、解决措施

1. 现场单面动平衡

因转子无备用件, 且开工时间紧, 于是决定对氧化氮压缩机做现场动平衡。氧化氮压缩机转子工作转速为10 800r/nim, 其理论1阶临界转速为6100r/nim, 该转子为挠性转子。结合实际情况开车转速不能超过7700r/nim, 很可能是高速转动下挠曲度引起转子振型改变造成的, 因此, 可做低速动平衡以平衡1阶振型, 再逐步平衡2阶振型。实践表明, 这对冲到10 800r/nim和平衡终极转速下的振动都是有意义的。

经过现场观察, 氧化氮压缩机无法在跨内加重, 压缩机排气端对轮靠减速箱太近, 风险较大, 不便于加重, 因此, 加重面定为进气端对轮面, 且对轮上有24个M10的加重孔, 配重角度分布均匀, 便于加重和拆卸。8月28日对氧化氮压缩机进气端联轴器上进行了加重。

根据经验公式求得试重质量5.2g, 角度280°。

第1次配重9g, 170°, 第2次调整配重为4g, 160°。经过调整配重, 机组转速从7 700r/nim提高到10 500r/nim并最终达到10800r/nim.通过对进气端对轮160°加4g, 机组达到10 800r/nim后, 氧化氮压缩机轴振x方向分别为59μm和55μm, 机组投入运行。

从第一次配重后开机, 可以发现进气端振幅大幅下降, 但排气端振幅明显上升, 幅度超过20%, 这说明平衡方向是正确的。此次配重消除了进气端振动, 但是随着转子转速提高, 转子振型发生了改变, 低速下的配重已平衡不了高速运动下的转子, 其振动增大的根本原因就在于, 对挠性转子而言, 低速下的单面配重只能使轴承合力为零, 却不能平衡转速升高带来的弯矩, 转速提高后会施加一个附加的离心力, 从而导致剧烈振动。

此次单面动平衡让转子工作转速从7 700r/nim提高到10 800r/nim, 且将进排气测点振动值拉平, 使得机组可以投入运行, 同时, 得到了终极转速下氧化氮压缩机进排气各个测点的振动值, 这些数据可以作为终极转速下的原始振动值, 为以后的动平衡提供更精确的数据。

2. 现场双面动平衡

设氧化氮压缩机进排气端对轮分别为A、B面。 (1) 将10800r/nim时A面和B面振动幅值和相位数据作为原始振动值; (2) 通过试重公式计算出A、B面需加试重质量分别为1.6g、2.5g。经过计算试重质量偏小, 如果经过试重后的转子振幅未超过20%或相位改变低于30°, 则试重是不成功的, 起不到试重效果, 反之太大, 则会引起升速困难。因此, 灵敏系数取最大值, 则A面2g, B面2.5g; (3) 在A面加试重2g, 相位210°, 因考虑到A面加试重后振幅变化为21%, 而B面对轮比A面对轮直径小39%, 因此, 决定在B面多加试重40%, 即B面加3.5g, 经计算得出A、B面各自配重质量和相位。 (4) 两次试重结束后, 在A面加配重4g, 相位150°;B面加配重17g, 相位285°。启动, 升速至10 800r/nim。8月30日16:42启机, 19:00达到10 800r/nim后运行正常。

双面动平衡后, 氧化氮压缩机进气端振动为36μm和30μm;排气端两测点振动均为15μm。平均振动为24μm, 较之双面平衡前振动降低60%。经过长期运行和加载运行后, 氧化氮压缩机轴振最低水平可保持在28μm左右。

参考文献

胎儿宫内窘迫的诊断与处理体会 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组140例出现胎儿宫内窘迫患者均为我院2009年6月至2011年6月收治的病例, 年龄20~38岁, 平均28.5岁, 其中初产妇120例, 经产妇20例, 妊周30-43周, 平均38.5周。

1.2 方法

1.2.1 诊断

首先对患者的临床表现进行仔细询问并做好记录, 并根据相关表现做出初步判断。采用胎心监护仪由专门的人负责观察胎心变化, 并密切观察羊水的性状, 判断羊水被胎粪污染程度;抽取胎儿头皮血进行血气分析, 根据相关指标分析胎儿有无酸中毒。

1.2.2 处理

根据患者的病情制定相应的处理方案, 主要包括一般处理、病因治疗及妊娠终止。一般处理:改变体位, 取左侧位以减轻子宫右旋及对腹主动脉、下腔静脉的压迫, 同时给予吸氧, 控制好流量和频率。

1.2.3 病因处理

子宫收缩过强或过频会使子宫腔内压力过高, 从而使胎盘血循环受阻而导致产妇及胎儿血气交换障碍。而且发生此种情况后, 对胎儿的生命造成严重的威胁, 因此要控制好过强的子宫收缩, 使子宫肌肉松弛、血管扩张能够有效改善子宫及胎盘供血状况, 一般给予硫酸镁或安宝。若羊水过少 (AFV≤2cm) 脐带受压, 可经腹羊膜腔输液, 将250m L生理盐水或乳酸钠林格注射液缓慢注入羊膜腔内, 5至10m L/min, AFV维持8~10cm。

1.2.4 终止妊娠

对于宫口为开全、胎心率<120bpm或>180bpm并伴羊水污染Ⅱ度、羊水污染Ⅲ度并伴羊水过少、胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿头皮血p H<7.20应立即进行剖宫产;对于宫口开全、S≥3.0, 尽快经阴道助娩。

1.3 羊水污染分度标准

I度:浅绿色, 常见胎儿慢性缺氧。

II度:深绿色或者黄绿色, 提示胎儿急性缺氧。

III度:呈棕黄色, 稠厚, 并常可见胎粪, 提示胎儿缺氧严重。

1.4 新生儿窒息的标准[2]

新生儿窒息的评定标准按照出生1min Apgar评分判断, 4~7分为轻度窒息、3分以下为重度窒息。

1.5 统计数据处理

本组数据采用SPSS10.0统计软件进行统计分析, 通过χ2检验, P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 诊断指标及表现

诊断依据主要为胎心、羊水污染情况、胎动及酸中毒, 具体表现见表1。

2.2 发生时间

140例患者中胎儿窘迫发生在临产前58例, 占41.43%, 82例发生在分娩期, 占58.57%。

2.3 诊断指标与新生儿窒息的关系。

Ⅲ度羊水污染伴胎心率改变新生儿发生窒息率最高, 而单纯的羊水污染发生率最低, 差异有统计学意义 (P<0.05) 见表2。

注:*, 与其他组比较, P<0.05

3 讨论

胎儿宫内窘迫是胎儿在宫内缺氧及酸中毒引起的一系列病理状态及综合症状, 危及胎儿健康和生命。

3.1 胎儿宫内窘迫的病因

从大量的临床研究及笔者的临床经验综合分析, 导致胎儿宫内窘迫的病因比较多[3], 归纳起来主要有: (1) 母体因素:微小动脉供血不足, 如妊娠期高血压综合征、慢性肾炎等;红细胞携氧量不足, 如重度贫血、心脏病等;急性出血, 如产前出血性疾病或创伤;胎盘血运受阻, 如子宫不协调性收缩, 催产素使用不当而引起的过强宫缩; (2) 胎儿因素:包括胎盘早剥、前置胎盘等引起的胎盘循环障碍; (3) 脐带:脐带血运受阻。无论是何种原因, 都会对胎儿的生命造成威胁, 必须尽早诊断和治疗。

3.2 发病机制

胎儿在母体内主要是通过宫胎盘血流交换获取氧气及营养物质, 促进生长发育, 但胎儿仅可储存能量, 无法储存氧气[4]。宫缩高峰时, 造绒毛间隙血流会出现暂时性的中断, 使胎儿得不到足够的氧气及营养物质, 在缺氧的情况下, 产生大量的乳酸, 引起p H下降的代谢性酸中毒, 使多种细胞功能代谢所必要的酶失活, 造成细胞死亡, 遗留永久性的脑损伤。

3.3 诊断分析

由于胎儿宫内窘迫危害性大, 因此必须及时给予准确的诊断。笔者认为其诊断要点主要有: (1) 密切观察胎心率。胎心率的改变是胎儿窘迫最早出现的临床表现, 也是诊断的根本依据[5]。一旦胎心率变快或便慢 (正常120~160次/min) 或胎心强弱不一, 则表示胎儿窘迫, 尤其是变慢, 说明胎儿已丧失了对氧的代偿能力。 (2) 胎动。胎动异常也是诊断胎儿宫内窘迫的指标之一, 正常情况下, 胎动为3~5次/min, 若胎动过缓或过频则为胎儿缺氧的征兆, 如晚期胎动12h内胎动少于20次, 则表明胎儿缺氧, 若2h内胎动10次, 则表明严重缺氧, 是胎儿窘迫的迹象。 (3) 羊水污染。在胎儿缺氧的情况下, 迷走神经兴奋, 肠蠕动亢进, 促使胎粪进入羊水中, 造成污染, 而且污染程度越重, 导致胎儿宫内窘迫的肯定性越大。 (4) 酸中毒。有研究表明, 酸中毒的孕妇脐静脉内皮素水平升高, 而内皮素可使血管强烈收缩[6]。当胎儿缺氧时, 内皮素的增加会使胎儿胎盘血管及脐血管收缩。一旦胎儿宫内窘迫的病因未去除, 则内皮素会持续增加而导致血管进一步收缩, 形成恶性循环。一般p H值在7.2以下时, 则表明胎儿出现了宫内窘迫。通过以上几个指标, 可对胎儿宫内窘迫进行比较客观的诊断。

3.4 处理

从表2中可以看出, 胎儿窘迫与新生儿窒息有密切关系, 需及时给予正确的处理对策。我们采取的措施主要为一般处理、病因治疗及终止妊娠。一般处理主要是给氧和改变体位;而病因处理根据患者的病情进行处理方案的制定;终止妊娠是处理的关键, 根据宫口及相应的指标采取不同的终止妊娠措施, 无论剖宫产还是阴道分娩, 都要做好抢救新生儿的准备, 以减少新生儿窒息和病死率。

摘要：目的 总结胎儿宫内窘迫的诊断要点, 探讨其处理措施。方法 回顾性分析我院2009年6月至2011年6月收治的140例出现胎儿宫内窘迫患者的临床资料, 总结诊断要点、相关指标及相应的处理方法。结果 胎儿宫内窘迫的诊断主要分为观察胎心、羊水污染情况、胎动及酸中毒等。其处理措施主要根据病情制定, 主要包括一般处理、病因治疗及妊娠终止。结论 胎儿宫内窘迫危害重大, 应尽早诊断及处理。

关键词：胎儿宫内窘迫,诊断,处理

参考文献

[1]邵肖梅.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2011:70-75.

[2]杨茜.临产胎儿宫内窘迫诊断指标的观察[J].当代医学, 2010, 16 (10) :46-47.

[3]高志芹.胎儿宫内窘迫病因分析及处理[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8 (12) :115-116.

[4]刘兴会, 杨晓华.胎儿窘迫的病因及机制[J].职业卫生与病伤, 2002, 17 (4) :284-285.

[5]祁霞.胎儿宫内窘迫298例临床分析[J].中国基层医药, 2011, 18 (17) :2379-2380.

诊断与处理 篇9

1 发病情况

今年6月初, 该猪场从散养户手中购买猪只约100余头, 当天进行了口蹄疫疫苗的防疫, 第二天, 猪开始部份出现食欲减退, 病猪早期粪便干结, 全群猪发烧、呕叶, 身上有红点。场主初认为是附红细胞体, 注射土霉素, 磺胺间甲氧等药物, 但无效, 病情未达到控制, 死亡猪开始增多。

2 临床症状

初多便秘, 有的呕吐, 食欲减退或废绝, 精神沉郁, 怕冷, 嗜睡, 猪群扎堆, 体温升高可达40~42℃, 颈下咽喉部发热, 红肿坚硬, 呼吸困难, 可视黏膜发绀, 有的呈犬坐式呼吸, 有的不能站立, 伸长头颈呼吸, 四肢呈划水样。腹下、四肢等部位有出血点。

3 剖检变化

口、鼻腔有大量泡沫样液体, 胸、腹腔积液, 颈部水肿, 气管和支气管黏膜充血, 肺部肿大出血, 呈纤维毒性渗出, 质地变硬, 与胸膜粘连;心包膜有黄色积液;脾脏肿大质脆, 肾脏无明显变化, 淋巴结肿大, 充血, 切面呈大理石样, 肠黏膜充血出血;膀胱四膜有出血点, 大肠疑似有扣状溃疡。

4 防治措施

4.1 加强消毒, 对死猪进行无害化处理。

4.2 强化免疫, 全群肌注猪温急化苗, 进行紧急接种, 剂量为10头份头。

4.3 抗苗消炎。控制继发感染, 注射阿莫西要, 早晚各1次, 连用3 d。

4.4 对症治疗, 注射氨基比林, 维生素C。

4.5 拌料投药, 每吨饲料添加盐芪多糖500 g+强力霉素300 g, 连用7 d。

4.6 水中加入补液盐, 电解多维等营养物质, 调节电解质, 酸碱度平衡。

5 小结

急腹症的诊断与处理原则 篇10

一、病史了解必须详细

急腹症患者都以腹痛为首发症状来院就诊, 而且以急诊居多。接诊后, 首先要了解腹痛的部位、性质、诱因, 以及是否有放射痛及转移性腹痛。 (1) 部位。腹痛部位常与病变脏器的部位一致, 如胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为上腹痛;胆囊炎、胆石症为右上腹痛;急性胰腺炎为上腹或左上腹痛;肠蛔虫症常为脐周痛;卵巢囊肿扭转或宫外孕是在下腹部痛。转移性右下腹痛为急性阑尾炎的典型症状;胆道疾病时疼痛可放射至右肩部;急性胰腺炎可放射至左腰背部;泌尿系结石可放射至阴囊或大腿内侧;心肺疾病的疼痛也可放射至腹部, 注意鉴别诊断。 (2) 性质。如突发性腹痛, 而且很剧烈, 常见为空腔脏器穿孔或梗阻;开始疼痛较轻, 逐渐加剧者, 多为炎症性疾病, 如急性阑尾炎;持续性腹痛多由腹腔内炎症或出血引起, 如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、宫外孕破裂出血;剧烈疼痛在床上辗转不安或大声喊叫者, 常见于空腔脏器的梗阻或痉挛, 多为肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、泌尿系结石, 为非炎症疾病引起的腹痛。 (3) 诱因。溃疡病穿孔常发生在暴食之后, 且有溃疡病史;急性胰腺炎;饮食后剧烈活动出现的腹痛, 则以肠扭转及泌尿系结石多见。另外, 还要注意恶心、呕吐与腹痛的关系, 高位肠梗阻出现呕吐早, 低位肠梗阻出现呕吐较晚。呕吐出蛔虫对胆道蛔虫症及蛔虫性肠梗阻诊断有帮助。患者的排便情况、既往病史、女性月经史对急腹症的诊断有帮助, 应全面了解。

例1患者党某, 女性, 15岁, 学生, 因腹痛6小时急诊入院。入院时检查:体温38.2℃, 脉搏92次/分, 呼吸22次/分, 血压90/60mm Hg, 表情淡漠, 面色苍白, 平卧双下肢屈曲, 腹部平坦, 无肠型及蠕动波, 全腹呈板状, 有明显的压痛及反跳痛, 以右下腹为重。化验检查:白细胞总量升高, 血红蛋白9g, X线腹部平片未见异常。入院诊断:考虑急性阑尾炎穿孔。经详细了解病史, 患者有性生活史, 查妊娠试验阳性, 妇产科医生会诊见有阴道流血, 双合诊检查阳性, 追问病史知患者已停经3个月;因害怕家长知道, 患者男友曾用铁丝做钩为其进行阴道子宫搔刮, 起初阴道少量流血, 后越刮流血越多, 患者疼痛难忍, 遂停刮并口服止痛片, 被家长发现, 急诊来医院。经手术确诊为早期妊娠、子宫右侧顶部穿孔、失血性休克。

总结:全面了解病史是急腹症诊断的关键环节。

二、体格检查须全面

急腹症患者体格检查的重点在腹部, 但也不应忽视全身检查, 如心肺及泌尿系。同时, 应注意患者的表情、体位、体温、脉搏、呼吸、血压, 及有无失水、休克等。患者先发热, 后出现腹痛, 可能为内科疾病所致;而发热在前, 腹痛在后一般为外科急腹症。

体格检查时从腹部不痛部位开始检查至疼痛部位, 以免出现假阳性体征。视、触、叩、听不能缺项, 以免造成阳性体征遗漏。必要时要做肛门指诊, 如低位急性阑尾炎, 在直肠前壁右侧可有触痛;若指套带血、黏液或脓血, 应考虑是否为肠套叠。疑有妇产科疾病应及时请妇产科医师协助

三、辅助检查须选准

选准对诊断及处理有帮助的辅助检查, 以免过度检查, 减轻患者的经济负担及对身体的损害。首先, 血、尿、粪常规检查是必须的, 疑有急性胰腺炎者应作血、尿淀粉酶检查。其次, 要进行X线检查, 膈下有半月形透光区 (腹腔内有气体) 常见于胃肠穿孔;腹部平片示肠管膨胀, 有气液平面, 应考虑为肠梗阻。泌尿系结石时, 腹部平片可示结石阴影。脾破裂时左侧膈肌可升高, 脾区阴影也增大。第三, 行诊断性腹腔穿刺, 病情许可者可先右侧卧位而后半卧位, 再行腹腔穿刺, 如抽出积血或积液, 送化验检查以明确诊断。

例2患者程某, 男性, 42岁, 职工, 因剧烈腹痛伴恶心呕吐3小时急诊入院。入院检查:体温37.8℃, 脉搏90次/分, 呼吸20次/分, 血压120/80mm Hg, 痛苦表情、呻吟, 平卧、屈曲体位, 全腹肌紧张、压痛、反跳痛, 上腹部为重, 既往有十二指肠溃疡病史。考虑十二指肠溃疡穿孔收入院, 行右下腹穿刺, 未能抽出分泌物。腹部X线平片:膈下未见游离气体。依据病史及体征十二指肠溃疡穿孔诊断可以成立, 但右下腹穿刺及腹部平片阴性, 无法明确诊断。当即给患者采用半卧位插胃管, 胃管内注入过滤空气200ml, 十分钟后再次拍X线片, 膈下清晰显示“月牙形”积气, 并经手术证实为十二指肠球部溃疡前壁穿孔。

总结:空腹患者穿孔需采取胃管注气法检查, 即可作出明确诊断。

例3患者严某, 女性, 21岁, 某部女战士, 被摩托车撞击左侧季肋部, 出现腹痛2小时急诊入院。入院检查:体温3 8℃, 脉搏8 8次/分, 呼吸2 0次/分, 血压1 0 0/60mm Hg, 痛苦表情, 左侧季肋部软组织挫伤, 少许皮肤擦伤, 腹部无明显肌紧张, 轻压痛, 明显反跳痛, 左侧季肋部叩击痛明显。X线胸片示未见肋骨骨折。入院诊断考虑为外伤性脾破裂。行右下腹穿刺, 未抽出血液及分泌物, 因患者为年轻女性, 生命体征平稳, 采用右侧卧位20分钟, 半卧位10分钟后, 再次行右下腹穿刺抽出积血10ml, 外伤性脾破裂诊断成立, 立即行剖腹探查, 术中见脾体部8.0cm×0.8cm破裂, 渗血较多, 清除腹腔内积血及血块约800ml, 最后行脾脏修补术。

总结:病情许可者可先右侧卧位而后半卧位, 再行腹腔穿刺。

总之, 急腹症病因复杂, 往往有相似的临床表现;临床医生必须结合病史资料、体格检查及辅助检查结果进行深入地综合分析, 凭借临床经验做出及时准确的诊断与处理。

四、处理原则

一是既要重视腹部的病因处理, 也要注意全身治疗。如有休克或有休克趋向时, 应先抗休克处理, 再依据病情对腹部病因进行治疗。如采取抗休克治疗仍不能使休克恢复, 又必须手术治疗者, 应在抗休克治疗的同时立即手术, 以免延误抢救时机, 如绞窄性肠梗阻、宫外孕破裂出血、外伤性肝脾破裂等。手术后多可迅速脱离休克, 稳定病情。

二是手术治疗的选择。有以下情况者, 一般应考虑手术治疗。 (1) 经过密切观察及必要的治疗后, 病情仍无好转, 而且有明显腹膜炎体征; (2) 疑有腹腔内出血、脏器穿孔或绞窄性肠梗阻 (外伤性肝脾破裂者可行修补治疗, 尽可能保留脾脏) ; (3) 也可选择腹腔镜手术, 如急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症等。