缺陷对策

缺陷对策（精选十篇）

缺陷对策 篇1

1 规范填写病案首页的目的和意义

病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件[1]。病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息, 是一份完整病历的浓缩, 体现了医院的整体医疗水平, 是医院病案统计工作中的主要信息源, 也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础;同时, 病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据, 它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用, 有利于相关情况的国内、国际交流[2]。因此, 临床医师应该规范地填写病案首页。

2 病案首页书写缺陷及分析

2.1 普通信息部分

2.1.1 姓名填写不准确

由于方言及文化教育水平的不同, 或未注意同音字或因系他人协助建病历时名字报错, 如此情形会导致今后姓名检索及以后病历的应用困难。

2.1.2 年龄与出生日期不符

多系病人报虚岁、医师未注意核对而致。

2.1.3 性别、婚姻状况错误

错填原因是少数人员工作疏忽。

2.1.4 地址不详细

写到路、街、门牌号或镇、村的少;出生地又与籍贯、居住地混淆;也系工作疏忽所致。

2.1.5 身份证号码未填写或填写不全、不准确

原因系多数人无随身携带身份证的习惯, 偶有因身份证丢失未及时去补办致填写不全、不准确。

2.1.6 职业不准确

一些疾病与病人的职业密切相关, 现笼统填写“退休”等情形较多见, 系医师对具体工作类别与疾病的发生、发展相关性缺乏认识所致。

2.1.7 联系人的相关情况未填写完整

与填写人不重视此项的填写有关。

2.2 医疗信息部分

2.2.1 入出院日期、入出院科别、实际住院天数、入院后确诊日期填写不准确 以填写时的工作疏忽或病人有转科情况时较易出现。

2.3 诊断信息部分

2.3.1 出院诊断不规范 诊断名称未按照国际疾病分类 (ICD) 的规定书写。规范的诊断应当有病因、解剖部位、临床表现、病理改变4个部分, 但有些临床医师对自己所写诊断应尽量将上述构成疾病的成份描述清楚的意识薄弱、掌握国际疾病分类知识差, 使填写的疾病编码难以进行或难以准确。常见的不规范诊断有:①疾病诊断不完整、笼统, 如缺病因、无准确解剖部位的“肺部感染”;②把症状、体征、检查结果作为疾病诊断;③诊断简化书写, 如“甲亢”等。主要诊断选择不准确或错误。对主要诊断的选择应当遵循三个原则:一是本次医疗过程中对身体健康危害最大、主要治疗的疾病, 即病人最痛苦的主诉和迫切要求解决的问题;二是在诊断和治疗上付出的医疗精力最大、住院时间最长、医疗资源投入最多的疾病;三是病人若同时具有慢性与急性病应选择急性病为主要诊断;严重损伤或中毒与其它疾病同时存在时应选择损伤或中毒为主要诊断。主要诊断选择错误的原因:①主次不分, 未按主要的、急性的、原发的、本科的疾病在前, 次要、继发的、他科的疾病在后的诊断排序的原则进行选择。②为完成如治愈率、年度计划等某些医疗指标而有意将容易治疗的疾病选为主要诊断来保证指标的完成。③对病案在医、教、研、法律、医院管理等方面的重要作用缺乏足够的认识。总之, 必须要明确的是:填写主要诊断时是主、次诊断的选择不是先后关系的判别。

2.3.2 损伤、中毒的外部因素填写不详细 损伤、中毒的外部原因有: (1) 机动车辆交通事故; (2) 机动车辆非交通事故; (3) 意外跌伤; (4) 火灾; (5) 意外淹没和沉没; (6) 意外机械性窒息; (7) 坠落物体的意外撞击; (8) 由机械切割和穿刺工具所致意外事故; (9) 触电; (10) 药物和药剂治疗中引起的有害反应; (11) 自杀和自伤; (12) 他杀和他伤;应按此分类方法写明造成损伤与中毒的具体外部原因, 不能笼统填写成“车祸伤”、“中毒”等, 以免编码人员无从下手。

2.3.3 手术、操作名称填写不规范 未按“部位+术式+性质+特殊器械入路”的要求填写。

2.3.4 切口愈合等级、治愈标准判定掌握差 导致所填结果与实际情况不相符。

2.3.5 其它部分漏填或错填 包括病理诊断、过敏药物、血型、诊断符合情况、抢救及成功次数、随诊期限、质控人员签名等。漏填或错填原因与医师对病案首页填写重要性认识不足、工作责任心不强有关。

2.3.6 对病案首页中无可填内容处划短横线进行标记的要求不重视, 导致书写随意, 有划斜线、划曲线、划竖线、书写文字等多种表现形式出现。

3 解决对策

3.1 抓质量教育、培训, 提高质量意识和能力

加强医师责任感认识、提高对病案首页规范化填写重要性的认识。病案首页质量意识在于经常性的教育和引导, 质量行为在于平时的逐步养成。在质量教育中应尽量避免空洞的说教, 在宣传规范书写病案首页目的、要求的同时运用正面典型树标兵, 运用质量实例讲道理;同时, 将规范书写病案首页目的、要求作为新调入人员的岗前培训重要内容。此举对激发医务人员规范书写病案首页的质量责任感, 形成质量共识、共鸣, 达到质量共进、整体提高的效果有着特殊的积极作用。

3.2 做好病案首页规范填写的源头管理

病案首页资料在临床形成, 临床医务人员的工作能力、工作态度决定病案首页填写质量的好坏。因此, 科室中完善质控体系 (质控小组、科主任、护士长、质控员) 就非常重要。一要要求医务人员全面、准确、规范地填写病案首页;另一方面科内质控组织必须严格对病案首页逐一审核, 发现填写缺项、错填或填写不规范就及时督促或责成相关人员纠正完善, 把缺陷消灭在科室内。只有营造出全员抓病案质量的氛围、切实搞好病案首页的源头管理, 输出无缺陷、高质量的首页资料, 病案首页的信息数据质量才会有切实的保障。

3.3 采用多形式反馈质量检查情况

坚持每月病案首页质量检查情况反馈, 并将其质量情况在我院每月的“医疗质量管理讲评会”上讲评、在医院“医疗质量管理专栏”内展评, 极大地促进了各科室及每位医务人员注重病案首页填写的自觉性。

3.4 层层把关, 奖优惩劣, 以求实效

有了医师自控、科室环节控制、病案室宏观控制、医院终末控制四级控制网络的监控基础, 医院还根据随机抽查的评审结果与病历质量奖、惩挂钩, 每季度奖、惩兑现。通过抓病案首页质量管理的坚持不懈、规章制度的层层落实, 我院病案首页填写的缺陷发生率有了大幅降低, 合格率现已达97.99%。

摘要：病案首页直接、具体、全面地涵括了病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等医疗信息, 是病历中信息最集中、最核心、最重要的部分, 这些信息是医院医疗统计信息和医疗质量的重要数据来源, 也是评估医院管理质量和临床医务人员业务素质的宝贵资料。因此, 认真分析病案首页填写缺陷发生的原因, 并采取相应对策, 对显著降低病案首页填写缺陷的发生具有重大实践意义。

关键词：病案首页,缺陷,分析,对策

参考文献

[1]倪红红, 张风纾.病案首页填写存在的问题及防范对策[J].中国农村卫生事业管理, 2007, 2 (27) :120-121.

医院缺陷病案的分析与对策 篇2

摘要：目的 分析病案存在的问题及其原因，制定整改措施，提高病案质量。方法 从医院病历质控系统中分别提取2015年全年以及2016年的病历，对2年病历的质量控制情况进行对比统计分析，分析医院缺陷病案产生的原因。结果 缺陷病案主要存在的问题有病程记录缺陷、入院记录缺陷、围手术期缺陷病历等，经质量控制后，2015年的病程记录缺陷比例43.61%、出院小结有缺陷比例4.60%以及纸质病历有缺陷比例2.13%分别降低至2016年的37.51%、2.24%、0.60%（P<0.05）。结论 缺陷电子病历的问题产生的因素主要有系统不完善、医师对书写病历的重要性认识不足、临床科室管理不严、管理部门监管较局限等。加强对以上因素的的监管可降低缺陷病历的发生率，提高病案质量。

关键词：质量控制；病案；管理；缺陷病案

中图分类号：R195.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）16-0003-03

病?v是患者在住院期间所发生的全部治疗过程的记录和发生医疗纠纷时的法律依据和各类保险报销的凭证。一份完善的合格病历不但可以维护自己的权益，还可以保障患者的合法权益。医院的病案质量与病案的利用直接相关联。完整的病案管理可以为医院的临床、管理、科研、教学等方面做出很大贡献，因此，病案质量应受到医院以及医务人员更多的关注。病案质量是医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平的直接反映，也是医师基本素质及临床思维能力的基本体现。病历缺陷与医疗纠纷紧密相连，如何减少医疗纠纷，病历质量的控制是关键环节。依据《病历书写基本规范》准确书写病历对减少医疗纠纷的发生具有至关重要的作用[1]。病历质量的高低不仅是医务人员医学知识、分析能力、学术思想和医院管理的具体反映，更是保护自己合法医疗行为的有力证据[2]。资料与方法

1.1一般资料

数据来源于2015年全年以及2016年我院病历质量的控制结果。其中病案首页的质控由病案科编码员负责，将病案首页中的错漏项进行登记，最后汇总到质控科，2015年共查看35410份病历，2016年共查看42463份病历； 而运行病历和终末病历的质控由质控科每个月从各临床科室每位管床医师书写的病历中随机抽取2～3份病历，进行缺陷登记，死亡病历则是全部进行缺陷登记。2015年质控科共抽取6886份病历，其中死亡病历465份；2016年质控科抽取8330份病历，其中死亡病历486份。

1.2方法

从医院病历质控系统中分别提取2015年6886份病历及2016年8330份病历质量控制情况，并将缺陷分别归纳入病案首页缺陷、入院记录缺陷、首次病程记录缺陷、病程记录缺陷、围手术期病历缺陷、出院小结缺陷、纸质病历缺陷这几个内容中，经过统计分析，对医院的病历质量现状进行描述并做出评价。结果

2.1缺陷病历主要存在的问题

缺陷病历主要存在的问题主要有病程记录、入院记录、围手术期、首次病程记录，出院小结、病案首页的缺陷等，见表1。

2.2 单项病历缺陷

单项病历缺陷主要有医师签名不及时、入院记录的诊断与首程的不一致、术前小结无术者签名、抢救记录无上级医师签名、婚育史未单独列项、入院记录的诊断欠规范、首程的诊疗计划无戒烟宣教、病程记录书写欠规范（新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简）、病程记录未记录院内会诊内容等，见表2。

2.3 2015年与2016年的缺陷病历返修率比较

2016年的病历返修率较2015年大幅度降低，2015年全院病历返修1174份，占3.32%，而2016年只返修了264份，占0.62%，见表3。讨论

3.1医院缺陷病案的危害

缺陷病案的产生不但会导致医患纠纷发生几率升高，并关系到医保付费，更直接影响到整个医院医疗水平的体现。

3.2结果分析

3.2.1缺陷原因 从表2中可知，上级医师查房记录上级医师未及时签名、入院记录的诊断与首程的不一致、病程记录书写欠规范（新入院上级医师查房记录无鉴别诊断内容或内容过简）及抢救记录无上级医师签名这四项的缺陷比例都呈下降趋势，P均<0.05，有统计学意义，而且前三项是位列单项病历缺陷排名表的前三位的，说明经过一年的整改，我院的病历质量得到了明显提升。

从表1中可知，虽然病程记录、入院记录、首次病程记录、出院小结和纸质病历的缺陷P

3.2.2对策与建议

3.2.2.1多部门沟通协作完成电子病历系统不够完善的问题①对电子病历首页的空项和常用逻辑错误进行审核控制。②对入院记录和首次病程记录的记录时间设置提醒功能，提醒医师按时完成记录。2017年拟督促信息科在《住院医师工作站》中对各临床科室电子病历时限性缺陷问题存在情况设置系统自动监控平台，以实行系统的自动监控与警示。

3.2.2.2院科三级病历质控及《病历质控管理及奖惩规定》的落实 通过科室自查、科间交叉检查及质控科督查的模式对医院病历质量进行院科三级质控，同时质控科不定期随机抽查科间交叉检查的病历，如发现新的缺陷问题，检查科室和被检科室均要扣质控分，促使检查科室与被检查科室均能认真履行各自病历质量检查的职责。此外，《病历质控管理及奖惩规定》的实施，一定程度上激励了临床医师规范及时书写病历的积极性，并促使检查科室将科间检查从单纯的表面质控（病历完成的及时性）转向内涵质控（病历书写的规范性），从而提高了终末病历质量。联合质量控制降低了病案相关缺陷问题的发生率，使病案处于实时监控中，为缓解医患矛盾，保障医疗环境安全奠定了坚实的医疗质量基础[3]。

3.2.2.3多?N形式的培训 病历书写者是病历质量控制体系中最基层也是最重要的人员[4]，医院医务部、质控科定期多次对新入职的医师、进修医师、实习医师进行职业道德和责任心的教育；《病历书写基本规范》及相关的法律法规培训也纳入了长期的培训计划中；组织了病案、信息等相关科室就病案首页的质量问题下到科室对临床医师进行定期培训，提高病案首页填写质量及诊断的符合率；举办了多次院内的质量管理培训讲座、质控反馈会议、临床医师病历书写大赛、三级医师查房评比等一系列活动，对成绩突出的科室和个人进行奖励，鼓励医护人员自觉学习医疗核心条款，规范病历书写，提高业务能力。

3.2.2.4病案质控环节PDCA循环的落实 医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作[5]。为此我院修订了《南宁市第一人民医院质控管理及奖惩规定》，通过质控科抽查、科室自查、科室互查等方式检查病案，加大病历质量的检查与奖惩力度。同时根据结果落实奖惩制度，针对出现的问题督促科室限时完成整改，保证病案质量。

建立符合标准化、科学化、系统化的三级综合质控管理体系，加强运行病历监控考核、归档病案的终末质控，落实多层次监控措施，并建立激励机制是有效提升住院病案质量的途径。随着医学的发展，公众法律意识的不断提高，因此往往存在着许多的医疗纠纷隐患，从而迫使每一位医务人员，必须坚持以人为本，质量第一的原则，用客观、及时、真实的病案书写及严谨的工作作风，加强对病案环节的质量控制，有效地提高病案管理水平，营造出一个更和谐的医疗环境。

参考文献：

儿科常见护理缺陷及其防范对策 篇3

方法：对我院2011年2月～2011年07月儿科1356例住院患儿，发生的护理缺陷者32人，具体分析护理缺陷发生的原因，提出防范措施。

结果：通过环节质量控制，2011年8月至2012年1月1298例住院患儿共发生10例护理缺陷，较前显著减少。

结论：临床上护士长应注意加强对科室重点护士的风险意识的培养，保证各种制度的落实率，合理调配人力资源，注重细节管理，从而减少儿科护理中护理缺陷的发生率，提高护理质量。

关键词：儿科护理缺陷对策

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0159-01

如何防范儿科护理缺陷，保证患儿的安全，是广大护理人员一直以来工作的目标。

1临床资料

我院系三级甲等医院，我科为儿消化，心内科，开放床位数46张，2011年2月至2011年7月发生32起护理缺陷，均是轻度护理缺陷。其中输液外渗10例，标本留取处理不当1例，坠床1例（无外伤），药物准备错误1例，口服药给药错误1例（无后果），小儿自行拔除留置针5例，沟通不到位4例，未按时执行医嘱3例，护理记录不规范3例，导管未明显标记1例，心电监护报警设置不当2例。

2根据对上述护理缺陷进行认真分析后，发现儿科护理缺陷发生的常见原因有：

2.1护理人员因素。护理人员责任心不强，目前临床上比较普遍的是年轻护士当道，工作中缺乏责任感，工作中缺乏谨小慎微的精神等导致护理缺陷的发生，而在临床上有相当资历和经验的“老”护士，往往由于种种原因而流失到二线科室去了，在工作中护患沟通的不到位，护理技术的不扎实，理论知识的不到位导致护患冲突加剧。

2.2患儿及家长的因素。患儿及家长对医院的期望值过高，家长对孩子的关注程度越来越高，家长对护士的技术要求也越来越高，给护士造成一定的心理压力，在实际操作过程中，往往难以达到家长的期望，而且面对当前繁杂的医疗环境，先进的通讯信息，舆论的片面引导，患儿及家长的维权意识骤增，碰到“难说话”的家长，便退避三舍，使护理工作有效沟通缺失，易造成家长对护理工作不满。

2.3管理方面因素。儿科护士缺编，达不到规定的床护比要求，护士处于超负荷工作状态，我院每年都有大量的新护士引入，如果对于新护士的业务及技能的培训不充分，会给管理带来许多新问题。护士长对护士执行规章制度考核力度不够，护理工作流程的不合理。再者制度落实不到位，尤其是交接班制度、查对制度等，护士在处置、执行医嘱、进行各项治疗前不认真进行“三查七对”，交接班不认真，不及时巡视病房。

2.4物资因素。主要是常用医疗设备病房设施的维护不善而导致的安全隐患，如跌倒，坠床，烫伤等意外。

3护理安全防范措施

3.1严格执行各项规章制度，做到以制度管人，尤其是加强对核心制度的抽查，鼓励大家共同参与护理工作流程的制定，并严格执行，定时开展质量控制评析会，提出防范不良事件的措施，因为质量管理体系是护理安全的核心，管理制度不完善，业务培训不到位，质量监控不力，对护士缺乏职业道德教育、法制教育，对患者潜在的护理安全隐患缺乏预见性，护理文书书写缺乏规范性，以及护士配备不足，医护比例失调等诸多因素都会引起不严格执行交接班制度、查对制度或不仔细观察病情变化，易发生差错事故¹。

3.2合理调配护理人力资源，鼓励资深儿科护士留在临床一线，制定合理的绩效分配制度，最大限度的将护理人才留在临床护理队伍中，充分发挥其能动积极的作用，成立一支老中青合理的人才梯队队伍。

3.3加强对年轻护士的业务，技能，沟通的培训，制定合理的培训计划，我院实行护士的定能分级，定向培养，定员管理的“三定方案”，其优点对于年轻护士能明确培训方向，让护士有目的的去学习，对今后的发展方向更为明晰，更利于年轻护士的成长，积极训练护士的专业技能及技术，提高与患儿和家长的沟通技巧，不断提高对护理工作的满意度。而对于年长护士来说，提高绩效工资，增加激励机制是鼓励护士留在临床一线的物质基础，从而避免了护理中坚力量的流失。

3.4强化风险意识，加强护理安全管理，要不断培养护士树立正确的风险意识，组织护理人员学习相关的法律、法规知识。

3.5加强细节护理，护士长关注每个细节，及时发现潜在的护理安全隐患，并予以干预，加强关键环节管理，防患差错与隐患的发生²。对于新药或未曾使用过的药物必须在使用前认真阅读药物说明书，了解其作用、用法、注意事项、不良反应等，以规范用药安全。

4成果

儿科工作护理缺陷主要来自于临床上部分年轻护士思想上不重视，业务知识不熟练、制度执行不到位，护理人员频繁调动，工作职责不明晰，护理人员技术因素以及家长的期望值太高等。通过有针对性的护士长现场质控，强化风险意识，注重细节护理，缺陷分析等一系列措施，2011年8月至2012年1月共发生10例护理缺陷，其中治疗延迟3例，体重监测患儿漏测体重2例，心电监护报警设置不合理2例，沟通不到位3例，较前顯著减少。

5小结

儿科护理工作的性质和特点决定了儿科护士面临着更高的职业风险。儿科护士除了要提高自身素质外，更应加强安全管理意识，不断提高护士责任感及业务技术能力，增强护士慎独精神，儿科护士相对固定，朝专科化护士发展，同时管理者也应重视儿科护理工作，通过合理配置人力资源、提高福利待遇、定向培养，定能晋级等方法调动其工作积极性，使她们热爱自己的工作，从而更好地杜绝护理差错和事故的发生，完善儿科护理的内涵质量。

参考文献

[1]阎成美，翁庐英，李妮.护理不安全因素分析与管理对策[J].中华护理杂志，2003，38（7）：547

护理记录书写缺陷分析与对策 篇4

1 调查方法及结果

如何提高护理记录的书写质量，使记录更客观、真实、准确、及时、完整[1]，本文随机抽取护理记录852份，逐一进行检查分析，共查出143处护理缺陷。见表1。

2 缺陷原因分析

2.1 护理记录字迹潦草、涂改、错写、漏写

《医疗事故处理条例》第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。”护理记录中刮、涂现象比较普遍，一般病房护士存在倒班轮休现象，有些护士不能天天在岗，加上护士法律意识、自我保护意识淡薄，存在当班护理记录过程中如不慎出现笔误，考虑到下一班护士誊抄，就出现了刮、涂现象;当涂改多时，需重新记录时，出现代誊抄多班次记录，甚至代签名，这严重影响了护理记录的真实性。有时字迹潦草以至于无法辨认，有时错写，多发生在患者多、工作忙时，为节省时间而为之。例如：1例外科术后患者术日晚难以入睡，医嘱：地西泮10 mg im，护士则在护理记录中错写为100 mg。早晨交班时发现笔误，予以及时更正。

2.2 记录内容过于简单、不准确

由于护理人员工作量大，每天疲于做各种治疗，普遍存在记录力求简单，“少写为妙”的思想，对护理记录的重视不够，致使记录内容简单、欠准确。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排便、排气情况以及伤口渗血、引流管引出液体的色、量、性质及管道通畅情况;对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用等缺乏详细记录。

2.3 记录无连续性、不及时

护理记录是护士对患者住院期间护理过程经常性、连续性的记录，以客观资料作为法律性文件举证。而护士的证据意识仍较薄弱，难以应付举证责任倒置的新形势[2]。个别护士在工作中重视操作，记录时粗心大意，不能真正做到“记自己所做的，做自己所写的”。如留置导尿管患者遵医嘱予以拔除尿管后能否自行排尿?排尿有无异常?又如：1例老年患者进食冷牛奶，出现食饵性腹泻4次，当班护士未及时记录，夜班护士记录后出现内容不连贯。

2.4 病情记录内容未突出重点问题

临床护理工作中，护士要根据患者的护理级别、病情及所采取的护理措施来书写护理记录，应根据专科特点及患者客观情况书写，应充分体现出个体化的护理，不能千篇一律。检查中发现14处缺少针对性护理措施，而是摘抄医疗病历中的病情变化，原因可能是缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点，未真正理解护理记录的作用和意义。

2.5 医护记录不一致，未使用医学术语

当医护记录的内容、时间不一致时，在举证时医护记录的真实性将受到质疑。医生记录“患者治愈出院”，而护士记录“病情好转出院”;护士记录“给予……治疗”，而事实是护士遵医嘱执行治疗，在记录中应明确“遵医嘱……”，分清法律责任。特别是危重患者的记录，抢救患者时的用药时间、剂量、病情变化、治疗护理措施、具体死亡的时间与医师记录不一致。

检查中发现10处使用医学术语不恰当，如：“高热惊厥”记录为“高烧抽风”，“意识清楚”记录为“神清”等。

3 对策

3.1 加强护士业务培训，提高护理记录能力

(1) 组织护理人员学习护理文书书写规范，要求各级护理人员应以科学的态度认真书写护理记录。将书写认真，记录及时、完整，符合规范要求的护理记录作为范例，进行展览、讲评，达到相互交流，共同提高书写水平的目的。

(2) 加强护士书写能力的培训：护士如何把患者的病情及其变化、护理措施等，用精炼、准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中，这在医疗纠纷增多的今天显得越来越重要。临床出现护理记录不真实、质量不高，反映出护士运用护理程序为患者进行护理的能力不够和专科护理知识的缺乏[3]。针对这种情况，护理部、科室将专科护理知识、专科业务查房作为重点培训内容，让护士学会运用护理程序对患者进行护理，使护理程序在护理记录中得以体现，让护士掌握各科疾病症状、体征、治疗和护理等。

3.2 加强巡视，完善护理记录

勤观察是写好护理记录的重要前提。护理记录的原始素材源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，绝不是凭空想象就能写出高质量的护理记录。既要重视定向观察，如：特级、一级护理、术后护理等，更要重视巡视和随机观察，它是病情观察的主要途径，也就是在临床护理过程中偶然引起我们注意的一些现象———患者心理、行为上变化的观察，这些最易启发我们发现护理问题，制定出具体的护理措施并加以落实。因此，将护理观察(患者主、客观情况)和具体的护理活动作为护理记录的重点，不仅符合实事求是的工作原则，而且记录更为重点突出。理论知识丰富的护士可据此结合护理诊断进行记录，理论知识较差者也可通过记录患者的症状、体征以及具体采取的护理活动来完成护理记录，避免了重复性的书写记录，保证了护理记录的连贯性、针对性。

3.3 加强医护沟通，防范医护记录冲突

医护记录不一致，主要是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。在工作中，医护人员应在认真询问病史，加强查房、巡视的基础上，按规定完成病历书写和护理记录的书写。护士在发现与医生的记录不一致时，主动找医生核实，避免医护记录相冲突，从而保证医护记录的一致性和真实性。

3.4 加强护士法律知识的学习，增强自我保护意识

护理部组织全体护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《山西省病历书写规范》等，通过典型案例的分析，并把相关知识纳入考试内容，让护士充分认识到在日常工作中有许多潜在的法律责任问题，从法律的高度认识到护理记录的重要性，从而规范自己的书写行为，提高自己的法律意识，保证护理安全。

3.5 加强对护理记录书写质量监控工作

护理部及护理质量控制小组定期检查护理记录单的书写情况，发现问题，及时纠正;护士长对本科室护理记录的书写要随时检查、指导，并经常进行考核;制定可行的量化管理制度，将护理记录的书写质量与护士的奖金挂钩，引入奖惩机制，以调动护理人员的积极性，保证护理记录的书写质量。

摘要：目的分析护理记录书写过程中存在的问题, 查找原因, 规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为:记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训, 做好医护有效沟通, 加大质量监控, 提高自我保护意识, 以提高护理记录书写质量, 保证护理安全。

关键词：护理记录,缺陷,分析,护理安全

参考文献

[1]李和平, 李梅, 等.病历书写规范[M].山西科学技术出版社.2003, 227～233

[2]张优琴, 章亚娟, 钱萍萍, 等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :201

我国国企MBO制度缺陷与对策研究 篇5

我国国企MBO制度缺陷与对策研究

江泽利

MBO是英文ManagementBuy-out的缩写，中文通常被译作“管理层”收购，是指公司的管理层利用借贷所融资本或股权交易收购本公司股权，以改变公司的所有者结构、资产结构和控制权结构，使企业原经营者成为企业所有者的一种行为。

我国自引进MBO制度以来，对国有企业，尤其是对我国中小型国有企业，通过管理层收购实施了国有股产权改革，取得了较好的成效。但同时也暴露了许多产权改革过程中的不良现象，如，违规融资、不公开定价、“自卖自买”等交易，造成国有资产严重流失，引起了社会公众的普遍关注，也招致社会各界的议论和不满。

这些不满和议论随着“郎顾之争”的升温而被推向了高潮，成为继1994年“国企改革大讨论”之后的又一次“产权改革大讨论”，且迅速席卷全国。

讨论的中心议题是MBO是否还应该在中国继续被实施。MBO过程中是否真的存在“国有资产流失”现象，政府是否应该停止国有企业MBO，诸如此类的问题也引起了政府的关注与重视。对此，国资委主任李荣融在10月底的一次新闻发布会上发言时承认，“当前国有资产流失问题集中在MBO，而MBO收购过程中的主要问题就是自卖自买”。月12日，时任国务院副总理的黄菊同志，又在出席中央企业负责人年终总结大会时指出：“大型企业不准搞管理层收购，中小企业的管理层收购也要区别情况，要规范。对于管理层收购，国资委要制定发布专门文件，做到有章可循。”

政府代表的发言表明，一，对我国国有企业MBO的功过是非予以了客观评价。为回应民众要求制止民脂民膏不被侵吞的强烈呼声，对发生在国有企业MBO过程的`非正常现象予以承认。二，国有企业中还将继续实施MBO。我国国有资产改革的大方向不会变，MBO作为国有企业实现国有股减持的有效措施仍将被继续。三，我国国有企业MBO过程中存在着的这样或那样的一些不尽人意问题，是可以通过制度完善，规范操作来加以避免的。

政府对规范MBO行为有信心，我也一样希望对MBO制度缺陷与对策进行研究分析的，探索一套可行的制度，以保证MBO健康进行。()本文通过引用西方经济学理论，如激励机制、产权理论、新制度经济学、产业经济学、产业结构理论、博弈论、制度供给理论及信息经济学等，对我国国有企业MBO制度及制度实施现状进行了全面分析研究，并适度采用了对比法，对中外MBO制度理论进行对比分析。全文共分为三个部分：

第一部分为第1章，是论文基础部分。在这一部分，作者通过对MBO的起源及基本概念的界定，提出了自己的初步观点，即，MBO是“管理者收购”，而非“管理层收购”，充实了长期以来指导我国MBO实践的理论。

第二部分包括第2、3两章，是论文实证分析部分，也是理论联系实际的重要部分。在这一部分，作者从我国国有企业MBO的历史出发，客观评述了MBO对我国国有企业产权改革的重要作用，也揭示了MBO实践中存在的一些问题；接着，作者又从我国现行有关MBO制度入手，阐明了我国现行MBO制度的现状及存在的缺陷和不足，为对策研究提供了充分的事实依据。

第三部分为第4章，是对策和建议部分。这一部分在前面两部分基础之上，从理论创新、制度完善、监督控制等几个方面，对避免和防止MBO实施过程中“国有资产流失”现象，提出了一整套建设性建议和应对措施。对我国国有企业MBO目标及实施措施提出了新的要求，也是对前两部分研究的综合与提升，是本文研究的落脚点，充分体现了本文研究的理论和实践意义。

金属材料焊接中缺陷分析及对策 篇6

关键词：金属材料;缺陷;焊接

1 引言

由于经济社会的日渐昌盛，科技的不断发展，金属材料的制作以及应用都在技术上得到了很大的提升。就目前金属材料的发展过程而言，存在问题最多的就是金属材料的焊接，焊接的缺陷通常会导致金属材料的应用受到限制和影响，也严重影响了建筑物和其他产品的质量。不同的焊接方式也会导致不同的焊接缺陷，因此对于焊接缺陷不能用同一种方法去解决，要做到具体问题具体分析，根据实际缺陷来拟定相应的对策。

2 焊接中的缺陷

2.1 气孔

焊接是将金属从固态加热融化成液态再融合在一起的一种连接方式，因此在金属从液态凝固成固态时会很容易产生气孔。接头气孔、内部气孔和外部气孔是气孔缺陷的三种常见形式，而在金属材料焊接过程中最常见的一种气孔就是氢气孔。金属材料焊接产生气孔的原因之一是由于焊接部位的芯部受到外部条件的侵蚀而生锈或产生变质甚至金属呈层状脱落，在这种情况下，工作人员没有对这种腐蚀和侵蚀后果进行处理，从而产生气孔;原因之二是因为在焊接之前没有对焊接面清洁，使得焊接面还留有污渍或水渍，这样在焊接过程中就会产生气孔;原因之三是由于焊接的速度过快、电压过强或是电弧太长，这样就使得焊接面还未百分之百的融合，从而产生气孔。

2.2 裂缝

2.2.1 冷裂缝

金属材料焊接过程中的冷裂缝是在金属材料在冷却过程中或冷却之后的一段时间内形成的，冷裂缝产生的主要因素其一是由于在冷却过程中因热胀冷缩原理，冷却会使得金属材料内缩，产生很强的约束力;其二焊接过程从热到冷，热循环的消逝会影响冷裂缝的产生;其三是由于焊接过程中产生的氢气孔会扩散开来，使得氢气聚集。这些因素都使得金属材料在焊接之后的冷却阶段会产生冷裂缝，影响金属材料的制成。

2.2.2 热裂缝

金属材料焊接过程中的热裂缝是金属材料从液态凝固到固态的时间段产生的，热裂缝一般产生在金属材料极易发现的中间部位。热裂缝产生的主要原因是金属材料中或进行焊接的熔池中会有一些熔点低的金属杂质例如硫等的存在，这些杂质由于熔点低，所以被融化的时间慢，凝固的时间也随之延长，在金属材料已经凝固后这些杂质还在冷却，这样就容易自动张开或被拉扯开，因而就产生了金属材料焊接的热裂缝。

2.3 夹渣

夹渣顾名思义就是在金属材料焊接过程中由于操作不当使得在焊缝中残留熔渣。在金属材料焊接过程中夹渣形成的主要原因有这几点：其一是由于焊接过程中操作不当或电流过小产生渣滓，残留于焊缝之中;二是由于焊接面的边缘有打磨或割、刨产生的残留物，形成夹渣;其三是由于焊接过快或焊接口坡度不当产生夹渣。

2.4 咬边

金属材料焊接缝的边缘产生的凹陷进去的坑状就是金属材料焊接的咬边。产生咬边的主要原因有两种，第一种是由于焊接速度过快导致焊件被融化了一部分，但是焊接的液态金属材料却没有及时填满金属，从而就产生了边缘的凹陷部分——咬边。第二种是由于电流过大形成同样的以上结果。

2.5 未焊透、未熔合

未焊透和未熔合是由于金属材料焊接过程中操作不当或未清除掉焊接面的油污或焊接用的电弧偏吹导致，这一系列原因导致的未焊透和未熔合是金属材料焊接过程中最严重的缺陷之一，这种情况很容易导致金属的断裂和破损。

2.6 其他缺陷

2.6.1 由于清洁不到位会产生各种焊接缺陷，有前面提到的氢气孔和夹渣，还有由于清洁不到位使得焊接面不牢固，使得金属材料的整体质量被降低，从而影响金属材料的使用价值。

2.6.2 之前提到的由于电流过大或焊接面坡度问题造成的边缘凹陷的咬边现象会使得金属材料的使用面积大大减少，同时使得金属材料的承压性降低，由于受力不均造成力的反作用，从而产生更严重的裂缝甚至断裂。

2.6.3 由于金属材料焊接过程中金属材料中的化学成分受热产生化学反应，使得部分化学因素产生变化，使得焊接面与金属材料其他部位的组织不同，影响了焊接面的力量的承受性。

3 缺陷对策

由于金属材料在焊接过程中受到内外部两方面的影响，因此金属材料焊接缺陷随时都会产生，所以对于金属材料焊接过程中产生的缺陷应当有相应的对策，以下就阐述了针对金属材料焊接中的缺陷采取的相应的对策：

3.1 防气孔产生

气孔的产生是金属焊接过程中较普遍的缺陷，应对气孔产生的方法和步骤较多，其一应当清理好焊接面的水渍和污渍，防止因为污渍和水渍产生气孔;其二应当控制好焊条的使用范围，避免使用变质、腐烂的焊条;其三应当保管好焊接的材料，根据相关的规定进行处理;其四应当控制好焊接时的速度与电流。

3.2 防裂缝的产生

3.2.1 冷裂缝

对于冷裂缝来说，首先应当清除掉坡口以及坡口附近的油污，其次应当使用产生氢气量少的焊接材料，最后应当采取高技术的焊接工艺，保证在焊接冷却和冷却后不会产生冷裂缝。

3.2.2 热裂缝

针对热裂缝来说，应当严格按照金属材料焊接技术进行，降低冷却的速率，防止因为冷却速率过快，由液态到固态的受热变冷变化过大而产生裂缝，其次应当使用多条焊接道，从而避免在金属材料的中间部位产生裂缝。

3.3 防夹渣的产生

夹渣就是在焊接过程中夹杂在金属材料里的不属于其中的物体，因此在焊接之前就应当对坡口进行清洁和处理，防止在焊接前有污垢在坡口处，同时应当控制好焊接的电流与速度，防止因速度过快而产生夹渣。

3.4 防咬边的产生

咬边的产生主要是因为焊接速度过快或电压过大导致边缘产生凹陷，因此就要控制焊接的速度和电压的量，焊接时手法要平稳，不得随意进行，尤其是要选择恰当的焊接工艺，使得液态的金属可以均匀的平缓的流动，防止咬边的产生。

3.5 防止未焊透、未熔合的产生

为了防止未焊透和未熔合的产生，首先应当将焊接的坡口的污渍和水渍清理干净，其次就是在焊接过程中注意焊接的平稳，使得焊接坡口能够很好的融合。

3.6 其他对策

除了以上提到的具体问题具体对策外，还有很多其他的处理焊接过程中缺陷的对策，首先应当注意施工环境的卫生与安全，好的施工环境能够保证坡口的干净与卫生。其次针对温度问题，在焊接过程中要保持温度的平稳变化，温度不能随意升高和降低，防止金属材料因为温度的不均和变化产生意外缺陷。还应对施工的设备进行定期检查和检测，避免因为施工设备的原因而产生金属材料焊接的缺陷。最后针对焊工的技术来说，由于

设备与材料都有可控性，而对于施工人员的可控性则有一定的限度，所以焊工在正式工作之前应当进行相应的知识培训，除了知识培训外还应进行设备操作和具体作业培训，焊工的经验与知识才能够保证金属材料在焊接过程中不产生缺陷，同时还能在缺陷产生时进行相应的修补措施来降低损耗。

4 结束语

综上所述，由于金属材料的广泛应用，金属材料的生产也相应增多，缺陷也就日益凸显，在进行金属材料的焊接过程中，缺陷一旦产生就必须进行相应的对策对其进行防护。由于金属材料的焊接过程严重影响着金屬材料的使用价值与经济价值，甚至还关系到其所应用的建筑物的安全价值，因此金属材料的焊接缺陷必须从根源上杜绝。本文针对可能出现的焊接缺陷提出了相应的对策，但对于金属材料的焊接过程中的缺陷并不仅仅是上文所提到的，其相关的对策也并不仅仅是上文所提到的，因此在实际操作过程中，焊工要提高操作技术，规范操作行为，严格按照施工要求进行，从根源上防止缺陷的产生。

参考文献：

[1]陈城洋.金属材料焊接中的主要缺陷及对策分析[J].无线互联科技，2013，11：90.

[2]于清峻.探析金属材料焊接成型中的主要缺陷及控制措施[J].科技创新与应用，2013，11：82-83.

“惠农卡”的市场缺陷与对策探析 篇7

一、存在的主要问题

“惠农卡”是中国农业银行按照普惠制、广覆盖、商业化要求, 对单一农户户主或户主书面指定的本家庭成员发放的信贷卡。它除具有存取现金、转账结算、消费、理财等基本功能外, 还可向具有偿还能力的农户提供小额贷款。小额贷款采取一户一贷模式, 授信额度3000元至30000元, 授信期限最长3年, 单笔贷款最长1年, 利率水平按基准利率上浮30%。担保主要采取小额联单联保制度, 以3户为一担保堡垒, “堡垒互保, 综合授信”;也可由当地公职人员、AA级以上企业进行信用担保。在具体应用范围上, 主要投向农户种植养殖、特色农产品加工、小型金属制品与特色农业经济等。该卡自去年投放市场以来, 已分别向贵州、四川、吉林、河北等八省市区累计投放小额贷款余额96.47亿元, 总发卡量突破千万张。但由于银企、银农对接不顺、程序不畅、需求不符, 使“惠农卡”推展缓慢, 名惠而实不至。根据中国农业银行与河北省唐山市政府签订的整体合作框架协议, 迁安市作为唐山市开展“惠农卡”业务的试点单位, 将在2009年至2011年累计发放“惠农卡”15万张, 总金额45亿元。但截止到今年8月20日, 迁安市仅发放激活“惠农卡”1893张, 涉农授信户数仅为1064户, 累计投放金额仅4234万元, 其中全额投放村社仅两个, 与框架协议中规定的期限和额度相差甚远。一项本应惠农的措施, 却成了“烫手的山药”。

1. 贷款模式单一、额度规定过严, 难以满足不同农户的生产需求。

“惠农卡”业务在全国范围内施行统一定价、统一评级、统一额度、统一周期结算, 而我国区域间发展很不平衡, 特色产业区分度过大, 农村习俗文化特性差异明显, 难以适应个性化金融需要。以迁安市为例, 作为全国地区钢产量最高的县级市之一, 当地许多农户依托钢铁产业, 开展金属制品特色加工, 围绕钢铁产业进行上下游物流、加工、配送的村社占到行政村总数的60%以上。该市的唐庄子村212户居民中, 以钢铁加工为主业的居民占到194户, 比例高达91.9%。很多村庄与唐庄子村一样, 规模化生产需求较大, 资金使用量较高, 以中小企业为主体的加工生产较为发达, 村户的年加工销售额普遍已经达到500万元以上, 户均纯收入达到20万元以上。“惠农卡”的推出在一定程度上刺激了当地农户的生产需求, 但仅仅3万元的贷款最高限额, 不能满足当地农户的加工生产需求。唐庄子村户均投入生产性资金约为150万元, 而“惠农卡”贷款额度仅占当地农户生产性资金总量的2%。以单位生产周期考量, 农户付出的资金成本仅为23元, 大大低于单位生产周期内创造的利润。此时, 资金的短缺弹性系数远远大于农户付出的利息弹性系数, 使得当地农户都有饥渴未解之感。

2. 担保制度不健全, 影响了银行信贷的安全性, 阻碍了农户方便快捷地使用贷款。

目前“惠农卡”贷款主要采取三种担保方式:一是国家公职人员的信用担保。即包括国家公务员在内的具有国家保障的稳定性收入人群为农户提供的担保;二是“堡垒”制担保。即以三户农户为一个担保授信集体, 进行分户授信, 风险共担;三是“农村金融担保公司”担保。这三种担保方式在实际操作中都存在一定的弊端, 国家公职人员的信用担保, 普通农户很难寻求;“堡垒”担保, 只能在一定程度上避免道德风险, 却防范不了经营风险, 一旦遇上经营形势变化或产业调整周期, 农村产业的趋同化将直接导致金融环境恶化, 使得贷款风险倍增;而小额担保公司由于额度有限, 面对庞大的农村信贷需求, 无异于杯水车薪。

3. 零售金融经营理念缺失, 公司化金融经营模式与非正规金融体系难以衔接, 存在制度性、技术性障碍。

从20世纪90年代开始, 国有商业银行脱离农村市场已经整整十年。在这十年里, 国有商业银行的业务流程设计, 都按照程式化、正规化、模块化的公司制金融服务来开展, 尤其在各大银行相继推出电子审批流程之后, 从事农产品商贸、加工物流、小商品经营等项目获得贷款的路径进一步收窄。即使贷户提供优质抵押品、优质仓单与承担高额利率, 但由于制度壁垒难以逾越, 也会被国有商业银行拒之门外。鉴于上述原因, 虽然农业银行根据与唐山市的总体合作框架协议, 将在未来三年里给唐山市提供总量不少于400亿元的惠农贷款, 但在实际操作中, 农业银行的贷款专业性、审慎性条件过高, 使得大部分村户贷款无法得到农行电子授信平台的认可, 从而遭遇发放过程中的技术壁垒。

4.“惠农卡”贷款周转期限过长, 资金管理成本过高, 影响银行贷款的积极性。

由于“惠农卡”贷款资金主要用于农村特色产业经营, 一般周期较长, 周转较慢, 收益较低。从迁安市运用情况看, 大都在四个月左右。按照惠农卡贷款利率6.9%计息, 四个月借款周期回报率仅有2.3%。以3万元最高额度计算, 单笔贷款收益仅有690元, 远远低于银行系统对该笔资金的管理成本, 导致“惠农卡”贷款出现“只赚吆喝不赚钱”的尴尬局面。

二、对策建议

1. 取消全国统一的“惠农卡”经营模式, 以县为单位, 自行确定“惠农卡”贷款的经营方式。针对我国地区间差异较大的现实情况, 农业银行应根据个性化金融的特殊需要, 改变运行方式, 对省、市、县各级分、支行只核定“惠农卡”贷款总额度, 而具体的使用和发行管理交由发卡行自行确定。同时, 制订统一的不良贷款率检查制度, 要求各发行行严格执行贷款审批检查和管理制度, 确保信贷安全。

2. 实行贷款二级承销商制度, 增强服务半径, 规避信贷风险。为在努力扩大市场份额的同时有效控制信贷风险, 可充分发挥村委会作用, 将每一个村集体都发展成银行的二级贷款承销商, 变目前银行对农户的直接授信为对村集体授信。由村集体向银行提供包括土地、集体财产等有效的抵质押资产, 再由村集体对农户代理银行授信。村委会负责贷前审核、贷中管理和贷后清偿, 出现不良贷款, 由其将不良贷款户的集体资产出质给银行, 再由银行委托村集体代为经营, 以获取收益还清贷款。同时银行按照贷款比例、利率水平对村集体计提承销费用, 这样既增加了集体收入, 又提升了村集体的管理职能。

3. 建设多样化资产担保体系, 鼓励各种所有制经济体进入农村融资担保系统。在国家政策允许的范围内, 开放引导小额贷款公司、担保公司等民营资本涉足担保行业, 并对提供涉农担保额度高的企业在所得税、营业税等方面给予优惠, 鼓励其为“惠农卡”提供担保, 拓宽农户贷款担保渠道。

4. 建立调期利率互换机制, 分时段合理配置金融资源, 促进“惠农卡”信贷市场均衡发展。针对“惠农卡”使用周期较短、单笔贷款收益率过低等问题, 可以借鉴美国银行业的调期利率互换机制, 在贷款利率总水平不变的情况下, 分时段确定峰值利率与峰谷利率, 根据行业发展周期合理配置金融资源, 使贷款投放淡季不淡, 提高资金使用效率和收益水平。

基层医院护理文书缺陷分析及对策 篇8

1 护理文书常见缺陷

1.1 护理记录单

(1) 评估不足致使护理诊断不全或排序不妥。 (2) 护理措施不够全面、实用。如诊断为“气体交换受损”、“腹部术后疼痛”无半卧位这一重要措施, 却嘱“绝对卧床休息”。 (3) 出入量记录不够精确, 忽略了大便量、大量出汗患者的汗液量, 甚至出现计算错误。 (4) 护理记录成流水账, 缺乏专科特点、个性化。

1.2 入院评估单

项目填写与医师的病历记录不相符现象, 主要是血压、脉搏、瞳孔等关键数值。

1.3 体温单

虽然在严格要求下都能按要求时间绘制, 且整洁美观, 但经过深入病人床前与翻阅医师病历记录, 发现以下问题: (1) 在体温单标注外时间的发热体温、物理降温未绘制, 夜间请假回家的病人生命体征未补测和绘图。 (2) 血压、大小便次数与病程记录或病人回答不一致。如泌尿系感染患者小便每日10多次, 而体温单填写5次, 病程记录“今日水样便8次”而体温单填写为3次。

1.4 交班报告

(1) 病人数交错, 少交、漏交新入或出院、重危病人、特殊检查治疗病人。 (2) 语言描述有欠缺, 使用口头语, 病情描述不准确, 不能正确使用医学术语, 不能体现重点突出、言简意赅的基本要求。

1.5 健康教育单

(1) 责任护士为了图省事一次性将所有项目让病人或家属填完, 甚至包括不需介绍的项目, 如一般病人无需介绍监护仪等仪器使用目的等。 (2) 专科性不强, 未对专业性健康知识进行指导、教育。 (3) 健康教育评价栏空白, 或未完整评价。

1.6 出院指导

是最易出现缺陷的护理文书, 包括: (1) 填写不完整或没有切合病人的实际, 甚至在病人刚入院就根据病情填写表格中的饮食要求、应注意事项等, 而未考虑病情的转归。 (2) 没有为病人讲解所填项目, 甚至将出院指导夹在病历中未交与出院病人, 达不到指导目的。

2 出现缺陷的原因分析

2.1

部分护士文化水平、理论水平、业务素质低, 不能全面正确地对病人进行评估, 进而做出护理诊断, 制定合理的护理措施;未掌握医学术语。

2.2

工作不严谨、不认真, 观察病人不详细, 记录不及时。如日常普通查体时询问大小便情况只是简单的问“今天大 (小) 便几次”, 而没有详细的解释时间为“昨日4点到今日4点”以至于出现记录不实。

2.3

法律意识淡漠, 缺乏自我保护意识。护士习惯于考虑如何尽快解决影响健康的根本问题, 而忽视了潜在的法律问题, 不注重记录[1]。

2.4

交接班不够严密, 注重于病人床前交接、工作交接, 而忽视了文字记录交接, 有的根本不看交班本和护理记录。

2.5

人员紧张, 工作繁忙, 尤其在主替班交接时没有其他人应对工作, 致使交班往往在匆忙的工作间隙进行, 而易出现漏交少交病人的现象;记录多, 临床护理工作中护士要花费大量的时间与精力来书写护理记录, 而且疏于对护理记录书写质量的要求[2]。

2.6

护士因长期从事繁琐忙碌、不易体现个人成就感的护理工作, 且与医师相比较待遇较低, 容易产生职业倦怠;尤其是雇用护士, 若长期得不到合理的补偿, 会让其身心疲惫产生抱怨情绪, 工作热情降低, 而应付差事, 不认真工作[3]。

2.7

医护沟通不足, 当出现医护记录偏差时没有及时进行查实改正。

2.8

临床护士外出进修机会较少, 且不注重新知识技术的学习, 知识老化。

3 避免缺陷的对策

3.1

加强护士尤其是年轻护士的业务学习与教育, 按计划强化院、科两级“三基三严”训练和专科知识教育, 鼓励参加不同形式的学历教育, 不断提高护士的整体业务素质, 同时加强医疗法律法规和职业理念教育, 增强法律意识, 提高责任心和职业荣誉感。

3.2

加强管理与督导, 护理部、护士长、科室质量控制人员要定期、不定期检查、指导临床护士认真仔细的观察护理病人, 规范、及时正确的书写护理文书;加强质量考核, 将文书书写质量、列入工作考核并效益工资分配。

3.3

积极协调, 改善护士待遇, 缩小临时雇用护士与正式职工之间的分配待遇;同时对护理人员实施人性化管理, 根据护理人员不同的职称、学历和能力合理安排工作岗位, 使护士的人生价值得到充分体现[4]。

3.4

完善各种护理记录, 尽可能使用节省人力、时间的表格式记录, 以减少护士工作量。表格式护理记录设计规范、标准, 观察护理项目比较齐, 文字描述少记录简单, 易于掌握, 从客观上为护士进行客观、准确及时完整规范具有专科性特点的记录提供了条件[5]。

3.5

护理部积极与院领导协调, 尽可能多的提供护士出外进修学习, 尤其是进行专科培训时应医护同步。

参考文献

[1]王炳莲, 甘宜芹.急诊科发生护理纠纷的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志, 2010, 7 (19) :10-11.

[2]吕英.护理文件书写中存在的问题分析与对策[J].护士进修杂志, 2008, (23) 6:1267-1268.

[3]丁勤.护士待遇问题的思考与对策[J].医学信息, 2006, 19 (3) :527-528.

[4]林凤玲.缓解护士压力在护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志, 2010, 7 (26) :5-64.

临床护理缺陷原因分析与对策 篇9

1 临床资料

我病区有30张床位, 1名护士长, 7名护理人员;主管护师2名, 护师2名, 护士4名;本科5人, 专科2人, 中专1人;除护士长外, 白天有3名护士上班, 办公班护士处理医嘱及配输液药物, 健教班护士上午协助做治疗, 下午组织病人活动和做健康教育, 主班护士负责病人的病情观察及治疗。

2 护理缺陷

护理观察、记录缺陷包括观察病情不细致, 病情变化发现不及时、漏记;交接班不认真, 不能按要求巡视病房或不坚守岗位, 工作发生失误;发现问题, 报告不及时或主观臆断, 擅自盲目处理;护理观察项目遗漏, 发生漏测、漏看、漏做;护理记录不及时, 计算发生误差, 漏记、错写、误写。 医嘱处理缺陷包括医嘱处理不及时, 医嘱签字后未执行等。未实行“三查七对”制度, 错发、漏发口服药;发药后对病人交代、解释不详, 致多服、漏服、错服、误服。错注射、错输、漏注射、漏输;注射、输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误;使用过期、变质、混浊、有杂质的药品;配液环节失误, 不了解配伍禁忌, 致药液混浊, 造成浪费;巡视不勤致回血堵塞、渗漏不能及时发现;用药速度快慢调节发生错误;不了解药物性质, 不认真阅读药品说明书, 慢输注甘露醇、快输注氨茶碱, 或不能根据病情变化调节滴速, 如消化道出血病人解血便后血压下降不知道加快输液速度。

3 原因分析

3.1 工作责任心不强、缺乏安全意识

个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神, 不能严格遵循工作制度和操作规程办事, 导致护理缺陷发生[1]。

3.2 临床经验少, 业务水平低

调查显示, 护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关, 护龄和职称越低, 差错发生率越高, 这与护士的业务知识水平, 分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系[2]。

3.3 管理因素

管理者思想麻痹, 安全意识淡漠。管理缺乏力度, 责任不清, 奖罚不明, 管理重心偏移, 管理职能受到影响。由于多方面原因, 护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理。如:科室的经济收入和支出的管理、各类物资的管理、临时顶班、完成计划外工作等, 严重影响了护士长的管理职能。

4 对策

4.1 护理文书的管理

转抄医嘱时一式两份, 经主班和责任护士核对无误后在卡片右下角上签名, 由责任护士带到治疗室, 一份放在治疗室用于配药, 另一份挂在输液瓶上, 换液体时携带双卡到病人床前, 再次进行双卡核对, 然后告知病人, 取得配合。填写开始时间、滴数及签名, 将其中一份带回治疗室, 准备下一步液体, 卡片用完后, 保留1周, 以便查对。通过双份治疗卡的应用, 病人可明确自己的治疗措施及用药情况, 既得到了病人或家属的有效监督, 又责任明确, 防止了护理差错的发生[3]。完整的病案资料是具有重要法律作用的文件, 它是医疗行为有无错误的最有力的证据。临床护理文件记录是其中重要的组成部分, 包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、病人入院评估单、护理计划等。当发生护理差错、事故或医疗纠纷时都要将原始病案记录作为原始资料加以判断。因此, 护理文件书写要规范, 字迹要工整, 不可涂改和写简化字, 医嘱单、输液卡、治疗护理单上的签名要用全名, 记录真实、及时, 确保在举证时的准确性。

4.2 药品管理

①病区常用药按规定把药名基数失效期登记造册, 并记录使用情况, 逐班清点登记, 定期更换。临时用药后, 主班护士负责从药房领来补齐基数, 护士长每周检查执行情况。②贵重药品要层层把关, 分段管理, 相互制约, 责任护士把好执行关, 主班护士把好登记、清算、注销关, 随时掌握病人押金的支出情况, 在病人未出现超支之前, 事先通知家属缴费, 减少因超支影响药品到位, 每次药品必须经两个人核对无误后才能把药品发放给病人[2]。③对于治疗所用药物的说明书进行分类整理成册, 了解使用方法、剂量、主要药理作用, 已备查用。

4.3 输液防范

制订静脉输液治疗标准作业规范, 严格培训 参照《输液治疗护理实践标准》及《基础护理技术操作规程》制订静脉输液治疗标准作业规范, 从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求, 并严格培训, 督促检查, 使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。在经常执行操作的地方给予警示, 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、“三查七对”等内容。制订不良事件处理流程, 完善不良事件报告制度, 编写《输液反应处理流程》《现场实物封存程序》《护理缺陷报告制度》等文件, 让护士在遇到不良事件时有章可循, 冷静处置, 及时报告, 降低风险。

4.4 微机操作

主班护士应熟练掌握医院设置的规范字典库的医嘱名称、计费名称、药品剂量、剂型、用法、频次及使用途径, 检查医嘱执行后的准确情况, 确保每日医嘱信息单、治疗处置单准确无误。及时纠正医嘱错误信息录入, 保证病人用药及时。杜绝口头医嘱, 防止录入错误信息, 以减少和杜绝医疗护理纠纷、差错及事故的发生[4]。加强病人费用的查询与管理, 充分利用信息查询功能, 建立病人费用交班制度, 对欠费及费用不足的病人, 由主班护士及时催款并立即通知主治医生, 杜绝漏费现象的发生。

4.5 加强护士职业道德和法规教育, 增强法律意识

护士高尚的职业道德是护理服务的首要前提, 通过职业道德教育, 培养护士的道德信念和慎独精神[5]。工作中主动克服侥幸心理, 增强责任感。通过法规的学习使护士了解国家的法律法规, 树立法律观念, 学法懂法, 依法施护。

4.6 倡导人文关怀, 减轻护士工作压力

如果一个人长期处于压抑的工作环境里, 会使这个人的积极性和主动性受到压抑, 会注意力不集中, 反应不准确。因此, 作为一名管理者, 应了解护士的气质和性格特点, 合理安排人力, 用人之长, 调动护士积极性, 发挥个人潜能, 使每个护士在科室里工作感受到快乐。

5 体会

不断完善护理安全管理制度, 护理安全是反映护理质量高低的重要标志, 是保证病人得到良好护理和优质服务的基础。所以护理问题要月月讲、天天讲、时时讲、定期组织讨论、分析, 真正做到“警钟长鸣”。作为一名护理工作者要不断学习护理理念、知识、技能, 来充实自己的头脑, 护士只有具备过硬的护理技术, 认真负责的态度, 才能提高护理质量。

参考文献

[1]东淑贞.护患纠纷的原因分析及对策[J].家庭护士, 2007, 5 (11B) :74-79.

[2]韩清萍.护理差错的分析与启迪[J].南方护理学报, 2002 (9) :68.

[3]吴秀媛, 王玉玲.全面流程管理在病房管理中的实施[J].中华护理杂志, 2005, 40 (3) :208 209.

[4]邵玉珍, 高凌.护患纠纷的防范与处理[J].中国护理管理, 2005 (2) :79.

住院病历存在缺陷的分析及对策 篇10

1 资料与方法

1.1 资料

某县医院2007年13 983份病历质量检查表。

1.2 评估方法

根据《江苏省病历书写规范》[1] (第四版) 及《江苏省医院管理年活动考核标准》, 制订出医院住院病历质量评估标准, 由病案质量管理人员依据该标准进行检查评估。

2 结果与分析

所检查的住院病历中, 共查出病历缺陷2 785项, 其中首页缺陷499项, 占17.9%;入院记录缺陷439项, 占15.8%;病程记录缺陷512项, 占18.4%;出院记录缺陷157项, 占5.6%;辅助检查缺陷223项, 占8.0%;知情同意书缺陷428项, 占15.4%;医嘱缺陷232项, 占8.3%;书写基本要求缺陷295项, 占10.6%;各类缺陷项目中, 首页缺陷及病程记录缺陷所占比例较高。

2.1 病历首页

病历首页是病历中信息最集中部分, 要求准确、完整、规范, 及时地由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成, 问题主要表现在:一般项目填写不全或不准确282项, 如姓名填写不准确、出生年月和年龄与身份证不符、性别婚姻状况错误, 入出院日期、实际住院天数、入院后确诊日期填写不准确;主要诊断不规范或不准确46项;手术操作名称不规范32项;损伤、中毒的外部因素填写不详细53项;出院情况描述不准, 治愈和好转界定不清44项;外部损伤及抢救次数漏填30项;手术切口和愈合等级划分与实际不符12项。

2.2 入院记录

缺陷最多是主诉描述不精炼, 有112项;现病史描述不能充分体现对疾病进行诊断的依据进而导致诊断不明确, 体格检查不全面, 专科情况有遗漏, 有230项;其他还常见于遗漏病人个人史、输血史, 在完成入院记录后医师忘记签名及病历书写完成时间, 计有97项。

2.3 病程记录

首次病程记录鉴别诊断及诊疗计划过于简单72项;住院记录未在24小时完成32项;8小时内未完成首次病程记录12项;48小时内无主治医师查房70项;病程记录中对阴性体征记录不全面42项;对阳性体征分析不够65项;对高档抗生素的使用缺乏原因分析26项;对高级别医师的查房分析意见记录不详细, 三级医师查房质量不高65项;重要的治疗、手术记录以及植入患者体内的人工材料的条形码的遗漏128项, 使得病历留下医疗纠纷的隐患。

2.4 出院记录

缺陷表现为入院诊断缺如42项, 住院诊疗经过、检查治疗情况不详细38项, 出院注意事项描述不详细或无出院医嘱52项, 部分病历无出院记录或死亡记录25项。

2.5 知情同意书

向家属及亲属介绍病情, 认真落实患者的同意权, 是医疗机构及医务人员的法定责任和义务。各种沟通、告知书缺项, 如特殊检查、治疗同意书、输血同意书的填写和医师 (或患者) 的鉴名缺项, 有326项;病历中麻醉同意书、手术同意书、输血同意书等的遗漏102项;这些都可能使医院方在发生医疗纠纷时处于被动地位。

2.6 辅助检查

三大常规报告不全, 尤其是大小便常规报告单缺如较多, 有121项;65份检查病历有医嘱无报告单, 37份病历缺少对诊断有确诊意义的检查, 导致诊断依据不充分。

2.7 医嘱

医嘱缺陷主要表现在长期医嘱与临时医嘱相矛盾, 有97项;药物皮试医嘱未记录观察结果, 有34项;抢救危重病人后医生未及时书写医嘱或医嘱时间不准确, 有21项;医嘱执行情况记录单与医嘱单不符、有漏记、错记执行情况的现象, 有49项;医嘱项目与财务收费项目不一致, 有31项。

2.8 书写基本要求

缺陷表现为字迹不清、不规范涂改、语句不通, 有162项;错别字、漏字也时有出现, 有133项。

病历缺陷产生的主要原因有:医护人员对病历书写没有足够重视, 部分医师认为病历质量与医疗水平及医疗服务质量无关, 不重视病历质量;部分医师法律意识不够, 对医疗文书也是法律文书缺乏足够认识[2];一线医护人员工作量大, 时间紧, 疲于应付, 也影响了病历质量;领导对病历重要性认识不够, 缺乏必要的考核及奖惩措施。

3 对策

3.1 加强病历质量教育, 提高病历质量意识[3]

目前有些院领导, 对病历质量与医疗质量的相关性认识不足, 对病历质量对防范医疗纠纷的意义认识不足, 认为病历质量的好坏与医院经济利益没有直接关系, 从而重视不够。要扭转上述情况, 需加强宣传, 争取领导的支持, 提高院领导对病历重要性的认识。其次要加强对医护人员的教育, 强化医护人员医疗服务综合素质, 特别是一线临床医护人员直接收治患者、书写病历, 其业务素质、法律意识和医疗水平是医疗服务质量全过程的基础, 提高医护人员医疗服务综合素质是提高病历质量的基础, 同时, 要努力提高医护人员的病历质量意识, 培养认真书写病历的习惯。

3.2 建立健全病历三级质量控制体系[4]

病历三级质量控制是提高病历质量的组织保证, 要建立科室质控员、病案室工作人员、病历质量检查小组组成的三级质控体系, 层层把关, 对住院病历的形成全过程进行监控, 只有贯穿于病历形成的全过程的病历质量管理才能有效地控制病历的质量, 住院病历三级质量控制体系作为一种质量控制模式, 对提高病历质量的良好效果已得到许多医院的实践证明。

3.3 严格病历质量考核, 完善奖惩措施

医院要建立切实可行的病历质量考核标准, 医务科或病案质量控制室要组织专家定期及不定期地对病历质量进行考核, 将考核结果与病历质量相关责任人的奖金、职称、晋级、竞聘挂钩, 并将考核结果纳入科主任和护士长的业绩考核内容, 以发挥科主任及护士长在病历质量管理中的关健作用。

3.4 规范病历书写, 提高医疗服务质量

新形势下对病历书写的内容要求越来越高, 需要医师将大量的精力用在病历书写上, 为了让医师将更多的时间还给病人, 合理规范及简化病历书写内容也不失为有效方法。另外, 要将病历质量控制重点放在病历的内容质量上, 病历内容要真正能体现循证医学思想、疾病的诊断治疗水平、三级医师查房的质量。

摘要：文章通过对某县医院13983份住院病历的的检查评估, 分析住院病历存在的缺陷及原因, 探讨进一步改进措施和建议。

关键词：病历质量,缺陷,分析,对策

参考文献

[1]唐维新.江苏省病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003.

[2]王怡.病历书写中存在的问题及法律后果[J].中华医院管理杂志, 2002, 18 (12) :745-746.

[3]何家珍, 黄德嘉, 杨天桂, 等.影响住院病历书写质量的因素分析[J].华西医学, 2004, 19 (2) :238-239.