商业医疗保险研究论文

2022-04-18

【摘要】随着老龄化的加剧，人们对于医疗保险的需求将进一步增加。但目前社会医疗保险已难以完全满足人口对医疗保险的需求，因而人们对商业性医疗保险的需求会持续增加。虽然近年来我国商业性医疗保险发展迅速，但问题颇多。针对目前的商业医疗保险的情况，应该从整合医疗保险的角度出发，借鉴于国外先进的商业医疗保险理念，根据我国现阶段特有国情，充分发挥其积极作用。下面是小编为大家整理的《商业医疗保险研究论文(精选3篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!

商业医疗保险研究论文篇1：

大学生商业医疗保险参保现状及影响因素研究

摘要：通过问卷调查运用描述统计、二元Logistic回归模型等统计方法得出影响大学生购买商业医疗保险的显著因素有所学专业，月生活费用，对社会基本医疗保险的满意程度三个方面;保险公司应抓住机遇不断优化自身产品加大宣传力度，高校应该普及大学生风险知识提供优惠与方便的购买与售后服务，政府相关部门应出台相关政策，积极鼓励大学生投保商业医疗保险。

关键词：基本医疗保险商业医疗保险大学生商业保险

在学期间逐渐增多的学习与就业压力提高了大学生的生理健康和心理健康受损的可能性，旅游出行、社会兼职等活动提高了大学生群体遭受意外事件的概率。医疗保险具有风险转移和补偿转移功能，可减少意外发生时所需的医疗花费，提高医疗可获得性。当前社会基本医疗保险并不能完全满足大学生的医疗服务需求，购买各种商业医疗保险就成了除购买社会基本医疗保险外的保障手段。
一、文献综述

大学生医疗保障体系研究多集中在社会基本医疗保险方面，商业医疗保险的研究相对较少。相静，王玖，徐天和[1]（2014）提出，大学生应参保社会基本医疗保险，并且以商业医疗保险则为补充。冯宇蕾[2]（2014）提出构建以社会基本医疗保险为主，学平险为补充、互助保险基金为支撑的大学生医疗保障体系。在医疗保险参保与就医行为的关系方面，李芬[3]（2012）以及杜珺、王曼、张方[4]（2010）得出影响大学生就诊行为主要因素有所不同的结论。）在购买社会基本医疗保险和商业医疗保险的影响因素方面，研究者普遍同意医疗总费用是主要影响因素。而对于其他因素，由于抽样的差异，显著性各不相同。王莹、张小勇、欧阳俊婷、朱燕波[5]（2013）建立多元逻辑回归模型，得出参保必要性评价低、学校宣传少、大学生对保险认知度低是降低大学生参保率的因素。张敏娟[6]（2016）运用路径分析的方法研究表明，医疗保险需求、收入、医保满意度是影响大学生购买商业医疗保险的主要因素。

多数国外学者通过实证分析探讨影响特定群体对医疗保险需求的因素。Michael A. Markowitz、Marsha Gold和Thomas Rice[7]（2014）得出美国青年人购买医疗保险较大的影响因素是雇佣类别以及个人特征的结论。Barryg、Saver[8]（2016）提出民族差异和受教育水平是影响私人医疗保险需求的显著因素。
二、大学生购买商业医疗保险影响因素分析

（一）调查者基本情况

本次大学生商业医疗保险购买情况的调查采用纸质版問卷形式进行发放，以河南财经政法大学、河南中医药大学、华北水利水电大学在内的所有在校大学生为总体按照2：1：1的比例进行分层抽样，发放问卷400份，实际收回391份，其中有效问卷375份，有效回收率为95.5%，问卷信度分析结果为0.92。

在本次受调查的大学生群体中，农村户口的人数占46.4%，城镇户口的人数占53.6%。无论是来自城镇还是来自农村，每月生活费用在1000-1500元的人数占调查者比重都是最高，分别为21.6%和30.4%。城镇户口的大学生每月生活费用在1000元以上的人数所占比例高于农村户口大学生的比例。

在大学生所学专业占比情况方面，经管类和理工类占比相同，皆为28.80%，文史法类和医学类占比相当，分别为20%和17.60%，其他专业占比4.80%。各类专业分布大致均匀，与所调查的三所高校的专业分布相符。

（二）大学生商业医疗保险购买情况及意愿分析

1.调查发现，受调查大学生去年一年的医疗费用支出大多在1000元以下。有78.4%的学生参加了社会医疗保险。在参加社会医疗保险的学生中，半数以上表示满意，9.6%的学生对此不清楚。在没有参加社会基本医疗保险的大学生中，除去对社会基本医疗保险不了解的人，对社会医疗保险不满意的人数较多。

2.认为社会基本医疗保险存在的问题有：实质报销比例下降、缴费太高、跨省市衔接问题、定点医院服务质量问题、报销手续繁琐，这五个方面分别占比46.4%、37.6%、53.6%、43.2%、51.2%。五项问题都较为突出，其中跨省市衔接问题和报销手续繁琐尤为突出。

（三）大学生商业医疗保险购买情况及其评价

在调查的群体中，9.6%对商业医疗保险完全不了解， 59.20%对商业医疗保险的了解程度不多，对商业医疗保险非常了解的仅有6.4%。

购买过商业医疗保险的学生占32.7%。购买的商业医疗保险的险种选择包括住院保险、平安险、重大疾病险、意外伤害险等。其中购买频率最高的险种是意外伤害险，占比81.08%;重大疾病险紧随其后，占比75.68%。

大学生所购买的商业医疗保险的年保费集中在500-800元以内和800元以上两个区间。在购买过商业医疗保险的群体中，对商业医疗保险的满意程度为64.86%，不满意占比8.11%。

虽然大学生身体健康程度较高，但仍有半数以上学生愿意购买商业医疗保险。愿意购买的原因有：性价比较高、服务态度好、理赔速度快、赔偿金额高、方式灵活、选择余地大。不愿意的原因有：不需要（已经购买过社会医疗保险）、商业保险公司不可靠、不知道该如何购买、价格贵。其中已经购买过社会基本医疗保险并且不愿意购买商业医疗保险的大学生占比63.64%;不知道该如何购买的大学生占比45.45%;认为商业医疗保险价格贵的大学生占比24.24%;认为商业保险公司不可靠的大学生人数占比24.24%。由此可见，社会基本医疗保险的参保与否对于大学生是否购买商业医疗保险有一定的影响。

（四）影响大学生购买商业医疗保险的影响因素分析

1.理论假设。结合大学生的特点以及保险购买情况，作出如下假设：假设女性对商业医疗保险的需求大于男性，经管类专业和医学类专业的学生对于商业医疗保险的需求度更高，城镇户口的学生对于商业医疗保险的需求更高;假设年级高低、每月生活费用与商业医疗保险的需求成正相关;假设健康程度、参与社会医疗保险及满意度与购买商业医疗保险成负相关。

2.二元logistic回归分析。根据经验和常识选取性别、专业、年级、户口类型、每月生活费用、健康状况、是否购买社会基本医疗保险及对社会基本医疗保险的满意程度等因素作为自变量，选取是否购买过商业医疗保险为因变量，使用Forward： LR法进行自变量的筛选，建立二元Logistic回归模型。

模型的P值小于显著性水平0.05，说明本次拟合的模型中，纳入的变量中，至少有一个变量的OR值有统计学意义，即模型总体有意义（见表1）。

Hosmer和Lemeshow检验的P值大于显著性水平0.05，说明模型拟合优度较好（见表2）。

经过Forward： LR法筛选后，得出模型的三个有效自变量，即专业，月生活费用，对社会基本医疗保险的满意程度。

由回归结果及对应指标值可以得出以下结论：

（1）专业。以经管类专业为参照组，文史法类组P值为零，非常显著，exp（B）=3.994，说明文史法类专业的学生商业医疗保险的购买需求是经管类专业的3.994倍，文史法类专业的学生更倾向于购买商业医疗保险;理工类专业组P值通过显著性水平为0.1的检验，exp（B）=0.476，理工类专业的学生商业医疗保险的购买需求是经管类的0.476倍即更不愿意购买商业医疗保险;医学类专业与其他类专业组未通过显著性检验，与经管类专业组无显著性差异。

（2）月生活费用。以月生活费用在600元以下的学生为参照组，月生活费用在600到1000元的学生组未通过显著性检验，与月生活费用在600元以下的学生的商业医疗保险购买需求没有显著差异;月生活费用在1000到1500元的学生组、月生活费用在1500元以上的学生通过显著性水平为0.05的显著性检验，exp（B）分别为5.180、10.148说明两组对应的商业医疗保险的购买需求分别是月生活费用在600元以下学生的5.180倍、10.148倍;所以，月收入越高对商业医疗保险购买需求越大。

（3）对社会基本医疗保险的满意程度。以对社会基本医疗保险非常满意的学生为参照组，对社会基本医疗保险比较满意或不清楚的学生组的P值为0.249、0.234，均不太显著，其商业医疗保险的购买需求与对社会基本医疗保险非常满意的学生差别不大;对社会基本医疗保险不满意的学生组的P值为0.234，其与对照组有一定的差异，exp（B）=1.843，商业医疗保险的购买需求比对社会基本医疗保险非常满意的学生组强烈;
三、调查结论与建议

（一）结论

1.影响大学生购买商业医疗保险的显著因素有专业、收入水平（月生活费用）、对于社会基本医疗保险的满意程度三种。收入水平与商业医疗保险的购买需求呈正相关关系;对社会基本医疗保险不满意的大学生的商业医疗保险需求更高。

2.就整体情况而言，大学生社会医疗保险的普及率较高，商业医疗保险的普及率较低。大部分学生对商业医疗保险了解不多认识不足，满意度仅有六成，认为其存在的优点有性价比较高、服务态度好、理赔速度快、赔偿金额高、方式灵活，选择余地大等，存在的缺点有报销比例太小、缴费太高、保险公司服务质量问题、报销手续繁琐等。就其保险需求而言，大学生缺乏经济独立性故倾向于低价的商业医疗保险，流动性大故倾向于选择意外伤害险、重大疾病险等险种，缺乏风险意识故保险需求欲望低下。

（二）建议

保险公司应抓住机遇，积极应对挑战，不断改进自身的产品，提升产品竞争力;还要加大公司宣传力度，提高大学生对商业医疗保险的认知度和认可度。同时，高校应该经常举办保险知识讲座与座谈会，普及大学生风险知识，并与保险公司签订學生优惠合同，在学校设立售后咨询营业点，为学生提供优惠与方便的购买与售后服务。政府相关部门应出台相关政策，强制大学生参加社会基本医疗保险，规定商业医疗保险的最低给付金额、最高保费标准、保障范畴等内容，并积极鼓励大学生投保商业医疗保险。

参考文献：

[1]相静，王玖，徐天和.大学生医疗保险实施效果综合评价分析[J].中国卫生统计，2014（6）.

[2]冯宇蕾.提升大学生“学平险”投保率的若干思考——以厦门华厦职业学院为例[J].价值工程，2014（14）.

[3]李芬.大学生就医行为与医疗保险[J].人口与发展，2012，16（01）.

[4]杜珺，王曼，张方.沈阳市大学生就诊行为的实证研究[J].中国卫生事业管理，2010（06）.

[5]王莹，张小勇，欧阳俊婷等.北京市大学生医疗保险参保现状及影响因素分析[J].中国公共卫生，2013（29）.

[6]张敏娟.大学生购买商业医疗保险影响因素研究[D].广州：华南理工大学，2015.

[7]Michael A.Markowitz，Marsha Gold and Thomas Rice.Determinants of health insurance status among young adults[J].Medical Care，2014（1）.

[8]Barryg.Saver and Markp.Doesche.To buy，or not to buy factors associated with the purchase of nongroup， private health insurance[J].Medical Care，2016（2）.

（李树艳，河南省获嘉县医疗保障局）

作者：李树艳

商业医疗保险研究论文篇2：

北京地区商业医疗保险“一条龙”服务研究

【摘要】随着老龄化的加剧，人们对于医疗保险的需求将进一步增加。但目前社会医疗保险已难以完全满足人口对医疗保险的需求，因而人们对商业性医疗保险的需求会持续增加。虽然近年来我国商业性医疗保险发展迅速，但问题颇多。针对目前的商业医疗保险的情况，应该从整合医疗保险的角度出发，借鉴于国外先进的商业医疗保险理念，根据我国现阶段特有国情，充分发挥其积极作用。并在此基础上积极开展商业医疗保险“一条龙”服务，通过4C的营销理念进行推广，提供被保险人从出险、就医以及理赔所有环节的“一条龙”特有服务。

【关键词】商业医疗保险 “一条龙” 老龄化

目前我国人口的高龄化、空巢化和失能化是普遍的趋势，80 岁以上的高龄老人超过2000万，失能、半失能老人约3300多万。2014年，北京60岁及以上常住老年人口将达300万，占总人口的14.2%；户籍老年人口将达280万，占户籍人口总数的21.5%。老年人口的高龄化、失能化、空巢化现象并存，其中，80岁及以上高龄老年人口45万、失能老年人口45万。当前，老年人口正以每天400人、每年15万人的规模和年均6%的速度增长。预计到2020年，北京市老年人口将超400万，每4人中将有1位老年人；到2050年，老年人口将超600万，每3人中将有1位老年人。庞大的老年队伍和老龄化速度，给他们的生活带来了很多问题。如：在疾病发生时，无人陪伴独自就医；人口老龄化速度加快造成就医压力增大；社会医疗保险已不能独自承担起保险的重任。因此在北京市推出商业保险“一条龙”服务迫在眉睫，以缓解老年人的就医成本和社会医疗保险的压力。

一、北京地区商业医疗保险服务的现状

（一）发展迅速

截止2013年，经营健康险的商业性保险公司有40家左右。2012年北京地区健康险业务原保费收入80.05亿元，同比增长20.73%。说明我国商业医疗保险发展空间很大，属于产品生命发展周期的成长期，发展潜力无穷。

（二）商业医疗保险的作用还未充分发挥

尽管商业医疗保险发展迅速，但相比其他险种所占比例仍然很低。2012年健康险保费收入在人身保险保费收入所占为8.49%，而英美等发达国家这一比例一般在20%以上。从保险深度来看， 2012年北京地区健康险的保险深度为0.015%，而世界的保险深度平均水平是8%。从保险密度来看，北京地区的保险密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，从覆盖面来看，北京地区商业医疗保险覆盖率为34.7%左右，而发达国家这一比例一般为60%，相当于发达国家的一半。说明我国商业性医疗保险未来发展空间很大，应积极开展“一条龙”服务，加大覆盖范围。

二、北京地区商业医疗保险存在的问题

目前我国商业医疗保险并没有涉及“一条龙”服务，服务最全面的也只是在发生保险事故时到保险公司合作的定点医院进行救治。保险责任相对笼统，没有精确的细分，不能满足北京地区人口对商业医疗保险的需求。在监管政策上，对于公共医疗比较侧重，而对于商业医疗没有做强制性的要求，也没有政策等方面的优惠。目前北京地区商业性保险公司在其经营中遇到的一些问题可以用4P的营销理念进行解决。即产品（Product）、价格（Price）、渠道（Place）和促销（Promotion）组成的营销手段。我国商业性保险公司在其发展中存在的问题主要有以下几个方面。

（一）有关老人的险种少、保障单一

目前我国市场上流通的商业医疗险业大概覆盖43种重疾，大致包括1056种手术。听起来我国的商业医疗保险产品很全面，但绝大部分的商业医疗保险涵盖的涵盖的年龄范围基本上都是60岁以下的人群，相对于老年人口的险种却是比较少。我国已经步入老龄社会，有关老年医疗保险的需求会越来越迫切。

（二）理赔问题突出

即使是劳和社这样的全球性企业，每年也有一定比例的出险事故。虽然每个保理赔人员每天不厌其烦的接待着不同的出险事件，但大部分投保人对于理赔时间都失望不已。“等待的时间太漫长！”这是大多数出险者的最切实感受，一般从你申请理赔到钱到账户最快也要1月左右时间。同时一些费用报销，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求。如定额给付类，绝对免赔额等问题，这样不仅不能降低保险公司的运营成本，一些投保人为了报销自己的就医费用，促使道德风险的发生。

（三）出险后自己就医成本高

不管你是投保了哪一类医疗保险，保险公司都会有一定的免赔额和超过多少不赔的条款。一些人为了在出险后能报销，会在就医时扩大自己的医疗费用，再加上现在一些医生与制药公司的“合作”，在就医时给予“额外”的照顾。所以导致被保险人的就医费用居高不下。高龄、失独、有障碍老人在就医上面临很大的困难，一旦出现突发事件，那么他们需要有人帮助他们就医，而“一条龙”服务可以替代他们的子女帮助他们办理一切手续同时可以让他们及时得到就医。

三、典型国家的商业性医疗保险“一条龙”服务

（一）美国商业医疗管理保健模式

在美国，现行的商业医疗保险形式称之为管理保健。在管理保健下，保险公司代表投保人（患者）向医疗服务提供者（家庭医生）购买服务，每位参保人自己选择或被分配1名家庭医生，保险公司则按人数将一定比例的保费预付给家庭医生，家庭医生除提供医疗服务外，还负责患者转诊的审核批准。被保险人出险后直接给自己的家庭医生打电话，家庭医生会在尽短时间内并进行医疗服务。家庭医生与保险公司达成协议，取较低的费用，从而进行商业性医疗保险“一条龙”服务。对费用控制好的家庭医生，保险公司对其给予经济奖励。

（二）德国护理保险加医疗保险的结合

德国是世界上最早建立医疗保险的国家之一，其商业医疗保险的发展程度不亚于美国。1990年，统一后的德国人口自然增长率为零。连续20年人口的负增长致使人口数量减少，人口老化严重，65岁以上老人占全国人口的15%。这一现象使得德国的商业性医疗保险发生了质的飞越。早在2006年的时候，参加法定及私人护理保险者已分别达7137万人和848万人，享受护理者达181余万人，其中2/3是75岁以上的老年人。德国法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则”，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险。在被保险人出险后，德国的商业性医疗保险公司会配置专门的护理工作中进行上门服务，使得被保险在舒适的环境和最短的时间内得到治疗。

四、我国商业医疗保险“一条龙”服务的搭建建议

（一）家庭医生团队式服务

1.建立家庭医生团队。2010年8月在北京地区启动社区卫生家庭医生式服务工作，建立能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系。商业性医疗保险公司推出的家庭医生团队，每个团队有2名全科医生、1名全科护士、1名高级护理、1名康复医生和1名健康教育人员、1名心理咨询师组成。家庭医生团队的医生、护士必须有一定的工作经验，3名全科医生中至少有一位是来自三甲医院的主治医生，投保人可自主选择需要家庭医。

2.家庭医生团队选拔。商业医疗保险在公开市场中发表招聘，招聘成员可以是待业人员也可以是退休的医务工作者。通过一次选拔的家庭医生团队成员要上缴原单位的工作鉴定表，这样以便保险公司对于选拔人员的工作能力和医德的追踪。通过二次选拔的医务工作者是最终的家庭医生团队成员，将获得保险公司的正式编制，能够充分代表公司，增强了可信度，在一定程度上消除了被保险人的疑虑，通常能为被保险人提供比较优质的医疗服务。

3.家庭医生团队的业绩考核。对于家庭医生团队工作业绩的考核，不只是简单的考核，也不意味着考核=打分=发奖金，而是考核≠打分≠发奖金。主要通过“神秘”顾客，进行现场考核，让考核人员充当被保险人，亲身感受家庭医生团队提供的服务，进行考核；通过定期访随被保险人，来考核家庭医生团队的工作绩效。加强对家庭医生行为的监管力度，对业务素质低的医务工作者实行定期淘汰制度，对于违规行为，应及时查处。家庭医生不仅是个人工作的考核，也要对团队协作和工作质量的考核，并评选出优秀工作个人和优秀工作团队，给予一定的奖励。事实上，考核功能远超过奖惩意义，考核目的要多元化，考核结果不仅仅是薪酬奖金、职务晋升的可靠依据，作为技术高度专业化的医疗卫生行业而言，绩效考核应以不断提高医务人员的潜能和开发整体医疗质量为目的。

（二）设立住院专项基金

商业性医疗保险公司设立住院费用专项基金，将专项基金存储在某一银行，并定期补足。这些专项基金只有投保人在疾病发生时并产生住院费用时才可以使用。被保险人在投保时给被保险人发一张商业医疗医保卡，在发生疾病时在北京市推行持卡就医。所有的费用只需要交纳自费和自付部分，这样不仅可以减去保险公司理赔环节，又可以减缓被保险人的就医费用。

五、北京地区商业医疗保险“一条龙”服务的推广

（一）基于4C营销理念进行“一条龙”的推广

北京地区目前商业性医疗保险“一条龙”服务是可以用4C的营销方法进行推广。在APP以及一些大型网站推广，使顾客了解“一条龙”服务的独创性；提供可以在终端APP或者网站等渠道购买。此过程最重要的是运用营销的技巧获得顾客的信赖；对于一些已经购买的商业性医疗保险“一条龙”的客户，让家庭医生团队定期的回访以得到他们的信赖。我国北京地区“泰康人寿”有自己的养老社区，这就是一个商业性养老保险“一条龙”服务的典型案例。

（二）国家相关法律法规支持“一条龙”服务

无论管理如何完善的企业，若其金点子在政策上不予支持，无疑这个想法的生命力是短暂的，更有甚者这个企业的生命力是短暂的。显然国家政策对于一个企业的存亡有着决定性的作用，若我国政府不允许经营财产险业务的保险公司经营健康险业务的话，那我国经营健康险的商业性保险的竞争对手就会减少许多，对于经营健康险的商业性保险来说无疑是件好事。在北京地区推行商业性医疗保险“一条龙”服务，除了保险公司自身的实力外，在一定程度上依赖于保监会的监管政策。在政策上对于北京地区商业性医疗保险“一条龙”服务进行支持，对经营“一条龙”服务的公司在初始阶段实习TEE的税收模式，以激励其发展推广“一条龙”服务的积极性。而保险公司自身要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强家庭医生团队的选拔和考核，推出受市场欢迎的新险种，大力开发商业性医疗保险“一条龙”服务应。

作者简介：郑海红（1990-），女，汉族，甘肃天水人，就读于首都经济贸易大学金融学院。研究方向：保险。

作者：郑海红

商业医疗保险研究论文篇3：

社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题研究

内容摘要医疗保障制度在社会保障制度中占据着非常重要的地位，其与人们的身体健康和社会的经济发展有直接的联系。具体来说，医疗保障制度包括商业医疗保险与社会医疗保险，两者与整个社会的稳定有直接关系，无论是哪一项医疗保障制度，都在一定程度上弥补了社会经济损失，但是两者也存在一定的差异。在各个国家的医疗保障体系中，商业医疗保险和社会医疗保险是共存的，共同发挥作用，因此，为了能够更好地满足人们的需求，应将两者进行有效结合。介于此，文章主要对社会医疗保险与商业医疗保险相结合问题进行了研究，以供参考。

关键词社会医疗保险商业医疗保险结合医疗体系

1 引言

现如今，我国人口老龄化现象越来越明显，老年人口数量在不断增加，而医疗保险作为保障与维护人民基本生活条件的医疗保障手段，其重要性也得到了凸显，合理利用医疗保障制度中的社会医疗保险与商业医疗保险，能够有效解决“看病难、看病贵”的社会问题，因此，为了能够更好地满足人们的就医需求，减轻企业和个人负担，应将社会医疗保险与商业医疗保险有机结合，在切实贯彻执行社会医疗保险的基础上，稳步推进商业医疗保险协调、持续地发展。

2 社会医疗保险与商业医疗保险的概念

2.1 社会医疗保险的概念

社会医疗保险在经过劳动社会保障部门进行定义后，其具体指的就是在人们的身体健康出现问题时，由社会或者国家给予个人一定基本的生活帮助、物质帮助，换言之，就是为其提供定量的经济补偿、医疗补助等的一种社会保障制度。社会医疗保险属于社会保险中的一种，所以其具备社会保险的一些特点，如强制性、社会性、非营利性等。目前，我国社会医疗保障制度主要包括新型农村合作医疗保险与城镇医疗保险两个部分。

2.2 商业医疗保险的概念

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，其具体指的就是，被保险人在有效的保险期内因疾病、意外伤害等所产生一定的医疗费用时，或因为疾病、意外伤害致残而减少经济收入时，对其进行一定经济性补偿的一种商业保险。

相对于社会医疗保险的强制性、非营利性而言，商业医疗保险是保险双方在自愿、平等的基础上达成的，保险双方按照义务、权利中的规定成立经济契约关系，是非强制性且以营利为目的的保险，是对社会医疗保险的有效补充。商业保险中，保险公司作为卖方，而政府、企业、民间组织及个人等多个主体则作为买方，通常情况下，买方购买的保险金额越高，其所享受的保障内容也就越多。

3 社会医疗保险与商业医疗保险相结合存在的问题

3.1 商业医疗保险在辅助城镇医疗保险中产生的问题

3.1.1 制度层面

（1）相关立法滞后性明显

现如今，关于商业医疗保险的相关法律还不足，如保险费用的列支、收取，以及资金的管理和运用等方面，尤其是保险费用的支付，社会保障部门、保险公司及医疗部门的权责划分尚不清晰[1]。在商业健康保险方面，依然还没有建立专门的监管机关，导致监管空白现象非常明显，从而导致商业医疗保险在辅助社会医疗保险时，缺乏明确的法律依据。与此同时，在商业医疗保险的发展方面，需要借助良性的市场环境，但是目前市场环境还不成熟，相关政策、法规的滞后性导致人们无法获得更好的保险条件。

（2）缺乏政策的支持

一方面，在城镇中，一部分有经济能力可以办理商业医疗保险业务的企业，其被允许支配的费用比例比较低，在进行理赔时，缺乏充足的资金供应，从而导致商业医疗保险无法充分发挥其作用与价值。

另一方面，公民自己本人所购买的商业健康保险不能享受税收减免作用，从而降低了商业医疗保险在城镇医疗保险中的辅助作用。因此，商业医疗保险在行驶辅助权力时，受限于必要的政策支持。

（3）商业医疗保险发展空间有限

现如今，针对社会医疗保险的政策保障比较完善，但相关政府部门对商业医疗保险的政策支持不足，缺乏对其的重视程度，从而限制了商业医疗保险的发展。而对于医疗保障体系整理而言，单单只凭借一项城镇医疗保险是远远不够的。从完善全民医疗保障的角度来看，应该在强制执行社会医疗保险的基础上，大力推行商业医疗保险，不仅可减轻企业负担，也能为人们提供更好、更完善的医疗保障。

3.1.2 运作过程

第一，商业医疗保险在运作方面操作不规范。例如，一部分大额医疗保险缺乏稳定性和可持续性，在社会保障方面的经验也有所欠缺，很多重要资料信息不全面，从而开展保险赔付调查难度大，在取得相关就医证明材料等方面存在障碍，无法准确计算具体的理赔费用，导致最终的理赔工作无法顺利开展。

第二，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围不足。一般情况下，城镇基本医疗保险覆盖的人群是城镇单位职工，而此群体中人均收入较高，其不仅可以享受到基本的医疗保险，还可以通过购买商业医疗保险获取更多的医疗保障。但是在城镇中，依然存在很多经济收入比较低的人群，其不仅无法承受比较大的医疗风险，而且对于商业医疗保险的高额费用也无法支付，从而使其无法得到全面的医疗保障[2]。

3.2 新型农村合作医疗保险与商业医疗保险相结合过程中产生的问题

3.2.1 制度层面

第一，保险公司的内部信息不公开。立足于商业医疗保险公司的角度进行分析，其通常会以商业机密的理由拒绝政府部门所提出的公开信息方面的要求，从而导致双方信息不对称。在这种情况下，政府部门基本上处于劣勢地位[3]，无法直接进行监管工作。第二，在保险金的运作方式方面也存在比较严重的缺陷。立足于参与保险的群体的角度进行分析，新型农村合作医疗对农民群体来说有着非常特殊的意义，这也是保障农民基本权益的主要手段之一，福利性非常明显。但是，如果这其中的保险金运作中参与了商业保险公司，则会增加利益方面的追求，从而降低了福利性。

3.2.2 运作过程

在新型农村合作医疗中介入商业保险，在如今的工作中，仅仅只停留在“点”的层面上，具体来说指的就是专项基金的管理，而无法深入管理、筹资及分配等环节。对于商业医疗保险公司而言，其只需要负责保险基金的效率，不需要对农民的健康保障进行深入考虑，而提升农民健康保障则是新型农村合作医疗开展的主要目的。在如今的运行模式下，很容易出现政府过度干预的情况，使保险公司无法自己选择，且对政府依懒性比较强，导致保险公司在理赔支付方面受到干预。

4 对社会医疗保险与商业医疗保险相结合造成影响的原因

4.1 对城镇基本医疗保险与商业医疗保险相结合造成阻碍的主要原因

4.1.1 政府方面

一方面，相关制度的落实容易受到长远规划的影响与约束，在如今的社会医疗保障体系中，尚未做出有关其发展、完善的规划，在医疗改革中，无法将商业医疗保险与社会医疗保险进行融合[4]。各种制度在设计的过程中，政府部门没有充分地考虑到商业医疗保险，导致商业医疗保险无法与社会保险进行协调发展。这样一来也就导致商业保险公司面临严重的风险。另一方面，政府部门对自身的定位不明确，尚未根据实际情况做出整体规划，缺乏明确的发展目标，很有可能导致社会保险机构与商业医疗保险公司出现业务重叠的现象。

4.1.2 保险公司方面

在保险公司中，大额医疗保险具有非常明显的特殊性，很多保险公司都缺乏对其管理的经验数据，很难对其进行最终定价，一般情况下都是低价入市，而后再根据实际情况进行及时的调整，这样一来就会使商业医疗保险公司承担大量的赔付资金。通常情况下，大额医疗保险具有一定的惯性，从而非常容易出现超范围用药、突击就诊等不良现象，虽然这种现象也可以间接地视为正常现象，但是商业保险公司为了自身的经济效益，不可能长期承受这种经济压力，而且对商业保险公司最终所获得的利益也无法保障，导致保险公司不愿意参加到这方面的业务中[5]。

4.2 对新型农村合作医疗保险与商业医疗保险相结合造成阻碍的主要原因

在政府方面，主要存在两方面的原因，分别为缺少政策定位和缺乏法律保障。一方面，对于缺乏政策定位来说，虽然有关于促进保险业、建立社会保障体系的法律法规不断出台与更新，但是依然缺乏完善的配套政策，而且很多政策也无法得到真正的落实与实施。在如今一系列的法律法规体系中，没有对保险公司参与到新农村合作医疗保险业务中的活动性质进行明确规定，导致保险公司不能对参与新农村合作医疗的相关活动明确自身的定位。另一方面，对于法律保障制度的缺失来说，其会导致新农村合作医疗出现资金不足的问题，虽然这能在短时间内使保险公司显出积极参与的态度，但是从长远考虑，保险公司会因为自身的经济效益而无法长久参与。

从商业保险公司角度，会将疾病发生率及医疗费用作为健康险费率确定的重要参考依据，但是在保险公司对其进行操作时，往往会受到很多因素的影响，如精算人员的工作经验及能力、相关医疗数据的积累分析等，最终导致商业医疗保险在设计工作中缺乏应有的数据支持，相关费率出现明显的不合理性。同时，商业保险进入农村医疗保险的市场难度也比较大。对商业保险公司来说，其在履行社会义务、发挥社会职能的过程中，必然会充分地发挥出自己的能力来追求市场利润，因为在城镇中，商业医疗保险的发展非常曲折，从而导致农村医疗保险市场无法得到商业保险公司的赞同。

5 促进社会医疗保险与商业医疗保险相结合的发展建议

5.1 完善法律法规体系，成立监管机构

在推动社会医疗保险与商业医疗保险结合的过程中，应针对商业医疗保险制定完善的法律法规政策，包括保险费用的收取、资金管理、理赔制度等各方面。其中应重点关注保险金的支付领域，明确社会保障部门、保险公司及医疗部门之间的权利和责任。同时，应设置专门的有关于医疗健康保险监管的部门，强化监督与管理力度，利用制度的约束与限制，使商业医疗保险能够真正地成为辅助社会医疗保险的依据。

5.2 强化政府扶持力度

为了能够进一步提高商业医疗保险在补充社会医疗保险中起到的作用，相关政府部门应加强对企业、个人方面的政策支持，完善优惠制度。例如，个人购买商业健康保险，则可以享受一定程度的税收减免政策，从而推动社会医疗保险与商业医疗保险的结合与优化。

5.3 明确社会医疗保险与商业医疗保险的具体范畴

制定完善的医疗保险发展规划，对社会医疗保险的发展进行刺激，明确发展目标与发展方向。同时，应对商业医疗保险公司业务领域进行规范[6]，规定专门的业务种类，避免出现业务重复的情况。

5.4 加大对商业保险的宣传力度

相关政府部门与社会机构应做好商业医疗保险的宣传工作，帮助人们更好地认识商业医疗保险的相关知识，以此增强人们购买商业医疗保险的意识，从而促进商业医疗保险的发展。

5.5 完善商业保险制度建设

商业保险公司内部必须保证各种信息的公开化与透明化，这样能够使政府部门更加有效、准确地制定政策。同时，在监管方面，应积极主动开展各项监督与管理工作，真正地实现规范化管理，从而使保险资金的运作方式得到优化。

5.6 树立长期、稳定经营的信心

商业医疗保险机构需要制订完善的经营与规划方案，使保险公司的经营机制能够得到完善。同时，也要建立专业、完善的管理模式与精算体系，更好地控制风险问题。此外，应创新经营与管理理念，真正做到变被动为主动，提高商业保险公司的经营信心，更好地为客户提供服务。

5.7 把握市场需求，完善营销策略

为促进商业医保与社会医保的协同发展，商业保险机构应积极进行市场调研活动，准确把握医疗市场的需求，针对大众需求的重点领域，制定完善的营销策略[7]，找准社会医疗保险相对薄弱的领域进行补充，确保商业医疗保险机构稳定、可持续发展。