商业医疗保险分析论文

【摘要】随着人民的生活水平不断提高，在物质要求极大满足的前提下，人民群众开始更加注重健康，从而对医疗保险的需求更加迫切。然而商业医疗保险却不能得到快速发展，原因是医疗纠纷多，赔付率高，利润少。商业保险公司可以运用电子病历提高商业医疗保险的运营效益，这既是必须的也是可行的。下面是小编精心推荐的《商业医疗保险分析论文(精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

商业医疗保险分析论文 篇1：

浙江工商大学学生商业医疗保险参保情况分析

针对大学生患重大疾病和伤害事件时有发生、支付能力弱的特点，各高校普遍采用购买商业医疗保险作为基本医疗保险补充的方式来解决大学生医疗保障问题。为提高大学生发生伤害、大病住院医疗费的支付能力，降低个人和学校的风险，浙江工商大学多年来积极宣传和鼓励大学生在参加基本医疗

作者：吕亚南 彭晖 崔周敏

商业医疗保险分析论文 篇2：

电子病历对商业医疗保险运营效益的影响分析

【摘要】随着人民的生活水平不断提高，在物质要求极大满足的前提下，人民群众开始更加注重健康，从而对医疗保险的需求更加迫切。然而商业医疗保险却不能得到快速发展，原因是医疗纠纷多，赔付率高，利润少。商业保险公司可以运用电子病历提高商业医疗保险的运营效益，这既是必须的也是可行的。

【关键词】电子病历；运营效益.商业医疗保险；赔付纠纷；逆向选择

一、商业医疗保险与电子病历

（1）商业医疗保险。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，是单位和个人自愿参加的，消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。目前，我国商业医疗保险总体上有四种：定额给付类、医疗费用报销类、医疗补贴类和收入补贴类。商业医疗保险为保险服务过程中涉及到保险人、投保人（被保险人）和医疗机构三方。（2）电子病历。电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统能提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持。它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供优越于纸张病历的服务和功能，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历的存储采用虚拟打印技术，利用各业务系统的打印功能，通过虚拟打印接口，将患者的病案资料从各系统中调出，以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中。电子病历可以直接进行查询，及时获得所需的信息资源，而不像纸质病历要翻阅大量的信息，进行繁琐的查找。并且电子病历种类齐全，输写清晰规范。不容易造假与被修改。

二、商业医疗保险效益低的原因

（1）商业医疗保险纠纷多赔付率高。从保险公司的理赔数据看，医疗保险出现理赔纠纷最多的原因则是，消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史；保险公司根据条例属于不赔，但一旦走法律程序，败诉的往往是强者即保险公司。目前在商业医疗保险市场上，有近1/3的医疗险种是亏损的，个别险种赔付率很高。如生命人寿湖北分公司2010年1至4月份医疗险的保费收入近45万元，但理赔近72万元，赔付率为159%。太平洋保险公司湖北分公司去年医疗险的赔付率为120%，另一家大型保险公司去年的医疗险赔付率为150%。高赔付率使得保险公司的利润受损，严重阻碍了商业医疗保险的发展。（2）效益低的根本原因则是信息不对称与道德风险。一是经营过程的信息不对称导致的逆向选择。商业医疗保险的信息不对称指保险人与被保险人之间的信息不对称，即保险公司不了解被保险人的实际健康风险状况，因此难以针对他们实行差别费率。如此以来，保险公司将按照客户的平均水平收取非健康体的保费，在这一平均保费水平下，非健康体“高风险者”将乐于购买保险，而“低风险者”将退出保险市场，最后市场上将只剩下“高风险者”与保险公司进行交易。这一过程不断持续的最终结果是只有那些身体状况最差者才愿意购买商业医疗保险，留在市场上的“高风险者”必然导致保险公司的高赔付。这就是信息不对称导致的逆項选择。在商业医疗保险市场中逆項选择的主要表现形式有：投保人隐瞒病史、带病投保，不履行如实告知义务等。二是商业医疗保险主体间的道德风险。首先，投保方的道德风险。由于商业医疗保险的第三方支付的特点，由保险公司支付投保人的部分或全部的医疗费用,因此投保人在用药，检查期间的要求就会提高，甚至会提出无理的要求，造成极大地浪费，形成过度消费。甚至会提供不真实的费用记录，做出不必要的保健服务来骗取保险公司的赔偿费，甚至提供造假病历，骗保费造成保险公司的巨大损失。其次，医疗机构的道德风险。主要表现为医疗机构的过度供给行为，即医疗机构给患者开出无必要的检查单以及不需要的医疗服务，给患者开贵药，好药，通过增加患者的医疗费用来实现自己的经济利益。最后，医患合谋的道德风险。由于保户若是想得到高额的赔偿费用，只有得到医生的帮助才能实现，而医疗机构要想取得高额的经济利益，也需要为保户患者提供过度的医疗服务，开高额的医药费，医患合谋的行为即满足了患者想得到高额补偿的心理，也满足了医疗机构的利益，使得保险公司不可避免的造成巨大的损失。

三、商业医疗保险借助于电子病历的必要性与可行性

（1）商业医疗保险借助于电子病历的必要性。第一，可减少商业医疗保险道德风险与赔付纠纷。如果在投保人投保的时候，保险公司能够及时掌握投保人的病史，即使不给投保人体检，通过查电子病历也可知道投保人的身体健康状况，那么就不会出现投保人不如实告知的情况。而且由于商业医疗保险在支付保费时，是根据投保人出具的有效费用证明，按照一定的比例而支付的，所以投保人出具的证明的真实性尤为重要，但是只凭借着投保人出具的纸质证明，并不能保证其的真实可靠性。通过病人就诊的医疗机构的电子病历，借助于电子病历信息的共享，实现投保人病史相关信息的查询，及时准确的了解投保人是否符合承保要求，从而判断是否接受该投保人的投保，进而降低了事后赔付纠纷的发生。电子病历本身具有真实可靠性，再加上各种保密处理工作，虽然不能确保信息的100%准确，但其可信度已上升到了更高的台阶。当保险公司充分利用电子病历后，在投保人进行投保时，就可以进行准确的判断，从而决定是让投保人参保还是不参保，并且可以大大减少纠纷，减少赔付，从而使赔付额大大降低。第二，实施电子病历可提高商业保险公司的利润。通过网络了解病人的相关信息，在速度上也是一种超越，可节省保险公司的时间以及精力和成本。保险公司的总效益（利润）=保费-赔付额-成本（交易成本、体检成本，劳务成本，税，手续费，营业外支出等等）效益就是人们在有目的的实践活动中所费与所得的对比关系。交易成本（transaction costs）：在保险公司没有使用电子病历之前，当发生赔付纠纷时，保险公司需要派遣人员到医疗机构查询有关投保人的信息，要找医生查证交易沟通,会浪费很多时间即交易成本大，使用电子病历则直接输入即可节省了交易成本。体检成本：为了达成承保协议要对准保护进行体检需要花费的费用。如保险公司可以通过网络进行查询电子病历了解准保户的健康信息，可以节省很多体检资金成本。劳务成本：主要指雇员的工资福利。保险公司派工作人员去医疗机构了解情况时，所花费的费用以及付给工作人员的劳务费也包括在内。在保险公司使用电子病历后，就没有那么多繁琐的问题，自然也不会出现这些劳务费用，这方面的成本就会大大节省。随着各种成本降低，保险公司的利润自然就会提高。（2）商业医疗保险借助于电子病历的可行性。一是电子病历可保护患者的隐私，不侵害人的权利。电子病历的内容在复制，查询，修改，存储的时候都是受限制的，只有同一个患者的病历内容可以复制，查询，检查，患者之间是不可以复制的，没有权限的医生，使用者是不可以做相应的操作的，这就预防了病历内容的过度复制，防止病历的内容被别人篡改等，可保证患者隐私。二是互联网的飞速发展为保险公司与电子病历的结合提供了可能。目前有不少的保险公司都拥有自己的一套信息系统，已具备一定程度的信息化能力，已经有相应的专门人才来对这一结合的系统进行维护，这都为商业医疗保险借助于电子病历的可行性提供了可能。三是某些地区已经实现或正在建立电子病历的共享平台。比如深圳市卫生信息集成化系统，将深圳市各下属医院病人的电子病历数据统一上传到深圳市卫生局，实现病人电子病历数据在该地区内的共享，并对这些数据进行统计分析，实现区域内疾病通报和帮助卫生局提供辅助决策。武汉也正在试点电子病历的共享。武汉市第五医院和汉阳二桥街社区医院在全市率先实现电子病历的共享，两家医院通过信息系统完成对接，双方可以通过网络实现患者的电子病历的共享。并计划在2011年实现30家医院的信息共享。在其地区也正逐渐开展电子病历的共享研究，并进行试点工作，可见，实现电子病历的信息共享将是一个必然的趋势。四是国外许多国家已有电子病历的共享系统，为我国保险业提供了经验。目前，荷兰、英国、加拿大、奥地利、芬兰、美国、澳大利亚、法国等许多国家正在逐步地进行以HL7为标准的文档的交互和共享。加拿大卑诗省卫生部投资1亿4千万美元建立国家级电子健康档案共享系统，到2012年将完成包括健康档案共享、医务人员及患者档案共享、电子病历共享、药物治疗的电子共享、远程医疗等八大类的电子健康档案系统。美国田纳西州从2005年开始，运用电子健康档案技术，实施全州的共享医疗服务基础设施建设。这是一个省级范圍的电子健康档案的建设。其系统建设的目标也在于为了减少医疗保险欺诈等。另外，荷兰也建设了一个县市级范围的电子健康档案，主要基于HL7的消息机制。

四、运用电子病历提高商业医疗保险运营效益要做的具体工作

（1）运用数据加密技术和基本认证技术。要做好电子病历的保密工作应采用数据加密技术，数字签名技术，数字摘要技术等。使用对称式密钥加密技术，因为其安全性比较高、加密速度比较快，并且适合于对信息量大的文件进行加密。对称式密钥加密的过程为：一是发送方用自己的私有密钥对要发送的信息进行加密；二是发送方将加密后的信息通过网络传送给接收方；三是接收方用发送方进行加密的那把私有密钥对接收到的加密信息进行解密，得到信息明文。使用数字签名技术即是指发送方以电子形式签名一个消息或文件，表示签名人对该消息或文件的内容负有责任。数字签名系统可以在保证数据完整性的同时保证数据的真实性，还可以鉴别当事人的身份，确保所交换的电子文档内容不被篡改，从而防止作假。使用数字摘要技术即为保证信息的完整性，保证传输的文件不被篡改。它采用单向的Hash函数对文件中的重要元素进行某种变换运算，得到固定长度的摘要码，即信息摘要。发送方将数字摘要与文件一起传送给接收方，接收方用相同的方法进行变换运算，如果得到的结果与发送来的摘要码相同，则表明文件未被篡改。这也是保证信息真实性的一种方法。（2）要积极探索保险机构与医院之间的利益制约与激励机制。医院尽管通过与保险业合作能得到稳定的甚至更多的病源，但短期来看也会因为其配合保险公司采取某些管理措施导致直接成本增加利益受损。因此，医院自身目前还缺乏真正与保险公司进行竭诚合作的内在动力，医保合作的有效性缺乏保障。所以必须探索保险机构与医院之间的利益制约与激励机制，从而保证医保合作的有效性和长期性。商业保险公司与定点医院双方要建立合作伙伴关系，需要处理好的问题应该包括：建立有效的沟通机制、建立双方定期召开协商会议制度，形成谈判机制、制定科学合理的费用支付体系等。

参考文献

[1]孙沂振，沈云学，唐鹤云．电子病历概述[J]．医学信息学杂志．2009，30（3）：1～5

[2]王鲁，尹爱群，刘炜．电子病历的优势、面临的问题及解决建议[J]．医疗设备．2008，（11）：20

[3]李涤尘．电子病历的优势不足与改善方法[J]．包头医学．2009，33（2）：126～127

[4]罗小楠，徐勇勇，李向东，张永生．医院实施病历电子信息化的对策[J]．解放军医院管理杂志．2005

作者：孙瑞玲

商业医疗保险分析论文 篇3：

社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析

[摘 要]随着社会经济的发展和不断完善，人们对医疗保障体系的要求越来越高。通过对我国社会医疗保险和商业医疗保险概念和特点的了解，分析了这两种医疗保险目前的发展状况，提出对这两种医疗保险形式应该进行有效的衔接和配合，实现互为补充和相互融合，共同促进我国医疗保险体系的不断完善和医疗保险事业的健康发展。

[关键词]社会医疗保险；商业保险；医疗保险体系

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.43.079

1 社会医疗保险与商业医疗保险的概念和特点

社会医疗保险和商业保险的概念以及特点分别如下。

1.1 社会医疗保险及其特点

社会医疗保险，指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。当参保人员患病时，可以向社会保险机构按比例申请医疗费的补偿或报销等。社会医疗保险一般由各级政府部门通过行政管理、经济调控、法律法规等进行具体实施。

新医改就将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为其长远规划的目标。现行的城镇职工基本医疗保险较发达国家相比仍处于初级阶段，由于我国人口众多，医疗保险金由雇主和雇员按一定的工资比例交纳的保险费，政府也要给予一定的财政补贴，报销项目有所限制，报销比例仍然偏低，仅能提供最基本的医疗保障。社会医疗保险在资金账户的管理模式上，采用城镇职工基本医疗保险的社会统筹资金和个人医疗保险账户资金相结合的模式。

1.2 商业医疗保险及其特点

商业医疗保险，指由商业保险公司进行经营操作，具有营利性特征的医疗保险方式。当消费者按保险原则缴纳一定金额的商业医疗保险费后，在身患重大疾病时，可从商业保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分，任何单位和个人可根据自身经济情况自愿参加。商业医疗保险的运作模式及补偿机制对社会医疗保险的缴纳及补偿等不会造成任何影响与干预。

商业医疗保险作为一种特殊的商品也遵循经济市场的客观规律，在其具体的方案制定上体现了对不同行业和不同人群的区别，可根据市场的变化和供求关系进行及时的调整，操作比较灵活。商业医疗保险机构通过与被保险人签订契约的合作方式，来履行合作双方的权利和义务，再进行有效的资源整合，实现医疗保险投保人共同分担意外事故造成经济损失的补偿机制[1]。

2 社会医疗保险与商业医疗保险的现状分析

通过对我国社会医疗保险和商业医疗保险的概念和特点的了解，分析这两种医疗保险目前的发展状况。具体分析如下。

2.1 社会医疗保险现状

自1994年国务院进行医疗保障改革以来，我国基本医疗保险制度开始逐步建立，这也意味着我国开始向社会保险型的医疗保障制度进行转轨。基本医疗保险制度的实施，使得机关公务员、事业单位工作人员和企业员工摆脱了沉重的医疗费用负担，对促进经济发展和维护社会稳定发挥了重要的作用。随着新医改的全面深入，新的医疗保险制度已经惠及全国绝大部分城市和地区。但由于我国人口众多，与发达国家相比仍存在一定差距，我国的社会医疗保险制度也只能停留在部分保障层面，无法实现全面的医疗保障。在治疗和用药的过程中，国家对药品种类、医疗服务和诊疗项目均做出了分类和细化，由国家和个人合力承担总的医疗费。随着医疗费用的逐年上涨和药品价格的逐年提高，个人医疗费用的负担也在不断加重，社会医疗保险制度不适应医疗行业发展的矛盾也日益突出。

2.2 商业医疗保险现状

目前，我国的商业医疗保险主要由各商业保险公司承办并实施。商业医疗保险的内容丰富，人们可以有比较地选择适合自身实际情况的险种。但从给付方式来看，这些商业医疗保险主要为费用报销、定额给付和补贴补助三种形式，这些表现形式形成了对现有社会医疗保险的补充和辅助。但从相关统计数据来看，商业医疗保险在整个商业保险的业务份额比例不大，与全国的卫生总费用比较更是九牛一毛，也就是说参与商业医疗保险的人群很少。从这个角度来说，人们认为商业医疗保险的作用还是很小，其主要功能仍是一种额外补充，无法真正实现代替社会医疗保险的重要作用。例如，商业医疗保险的费用报销对理赔的疾病种类进行了苛刻的限定，无法满足参保人的广泛需求；理赔的手续较为复杂和理赔周期较长等情况，让很多参保人员甚至中途退出和放弃理赔，对商业医疗保险感到失望。

3 社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系

社会医疗保险与商业医疗保险之间的关系是互为补充、相互融合。

3.1 社会医疗保险与商业医疗保险互为补充

根据新医改的政策精神，商业医疗保险也是我国医疗保障体系的重要组成部分，是对社会医疗保险保障范围不足的补充，政府鼓励商业保险机构开发不同的医疗保险产品，通过简化理赔手续等有效措施，满足群众日益提高的健康需求。同时，还鼓励企业和个人通过参加商业医疗保险的方式解决社会医疗保险保障范围不足的现实问题。在患者具体的治疗过程中，当社会医疗保险完成对基本医疗服务的按比例报销后，商业医疗保险即对社会医疗保险制度中需要个人承担的医疗费用给予辅助式的补偿，即补充自付额部分，以及补充封顶线以外部分的医疗费用[2]。此外，由于社会医疗保险对医疗保险的保险项目和报销范围有明确规定，项目以外的检查治疗和药品使用都有严格限制，这时，也可以考虑通过商业医疗保险来补充没有被纳入统筹范围人群的保障。

3.2 社会医疗保险与商业医疗保险相互融合

要让社会医疗保险和商业医疗保险在统一的社会保障体系中发挥各自的优势，取长补短，就要大力促进社会医疗保险和商业医疗保险的相互融合，使其共同为医疗保障事业贡献力量。温总理曾讲过：基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要通过商业保险来解决。因此在肯定社会医疗保险起到的基本保障作用的基础上，给予商业医疗保险充分的发展空间，引导商业保险公司不断对保险产品进行改革和创新。此外，还要不断加强对社会医疗保险和商业医疗保险的管理和监督，保证举报和投诉的渠道畅通无阻，强调对社会医疗保险资金进行有效的控制和使用，强化对商业医疗保险的操作流程和规范进行核实和审查，以确保国家利益和个人利益受到保护。

参考文献：

[1]朱海燕，王立东.浅议商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用[J].知识经济，2010（2）.

[2]诸葛彩霞，徐林萍.论社会保障体系中商业保险和社会保险的互补性[J].沿海企业与科技，2005（6）.

[3]刘兰凤.中国保险产业组织研究[J].中国市场，2012（1）.

[4]高岩.社会医疗保险与商业医疗保险的融合互补研究[D].长春：吉林大学，2008.

[5]都加強.论商业医疗保险与社会医疗保险的有效衔接[J].保险研究，2000（10）.

[6]胡艳丽， 叶子轶.论社会医疗保险与商业医疗保险的关系及衔接[J].特区经济，2013（12）.

作者：范超