论分娩镇痛在产科临床中的作用

2023-01-09

人类自出现起产痛就是伴随母亲的痛苦, 近百年来医学领域不断探索减轻和消除产痛。在医学疼痛指数中, 产痛是仅次于烧灼痛位居第二的, 产痛可导致产妇情绪紧张, 焦虑, 宫缩乏力引起产程延长, 产妇过度通气, 耗氧量增加, 引起胎儿低氧血症和酸中毒, 产妇肾上腺素升高, 抑制子宫收缩, 导致产程延长, 子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。可以说, 分娩镇痛是现代文明产科的标志。

1 国内分娩镇痛的现状

在中国对于无痛分娩有很大分歧。有人认为, 麻醉本身是有风险的, 生产是一个自然的过程, 应尽量减少不必要的医学干预, 回归自然。但据一项医学统计, 对于分娩疼痛, 初产妇感觉轻微疼痛的约占6%, 感觉明显疼痛得占到50%, 感觉疼痛难忍的则有44%。超过98%的孕妇对分娩有恐惧感, 90%以上的孕妇希望能够自然分娩, 但因为惧怕疼痛, 主动放弃自然分娩要求剖宫产的孕妇约60%~70%。故有学者认为分娩镇痛是用现代医学技术支持自然分娩, 其实质是一种人文关怀, 这是医疗理念进步的体现。在我国, 医护人员一般会对产妇提供专业的指导, 提供各种帮助, 帮助产妇选择合适的分娩方式, 对于产痛不明显的不用过多医疗干预, 予以自然分娩;对于稍有产痛者, 予以非药物镇痛, 协助自然分娩;而对于痛甚者则提供必要的药物镇痛, 帮助她们减少痛苦。

2 分娩镇痛的必要性

分娩镇痛是每一位产妇、胎儿的权力, 分娩镇痛可真正提高母婴健康和安全[1]。为产妇减轻痛苦, 是医生的责任, 它是对生命个体的尊重, 是一种生育文明。是向传统生育观念发起的挑战, 它倡导的是人性化服务, 并会产生良好的社会效益和经济效益。目前我国无痛分娩的开展尚处于起步阶段, 与欧美发达国家尚有较大差距, 我国椎管内阻滞的分娩镇痛率不足1%, 与发达国家60%以上的分娩镇痛率无法相比, 50%的剖宫产率与发达国家不足20%的剖宫产率来比较, 更是差距巨大。但这不仅仅是我国医务人员掌握专业镇痛技术水平不足的问题, 更是涉及观念、体制、价格、利益以及就医环境等诸多因素, 更需要全社会都要关注分娩问题, 因为它不仅仅是医学问题, 而且已经成为了社会问题。

3 分娩镇痛的主要方法

3.1 局部麻醉

包括外阴及会阴部浸润麻醉, 阴部神经阻滞, 宫颈旁阻滞等, 但这些方法病人满意度不高, 主要是存在镇痛效果不确切等缺点。

3.2 骶管阻滞

此方法对第一产程宫缩痛无效, 主要是用于第二产程以消除会阴痛, 用药量大, 易使盆底肌肉松弛。

3.3 硬膜外镇痛

这是最常用的分娩镇痛方法[2], 因为它对母婴影响小, 镇痛效果良好, 在临床上应用很广。连续硬膜外镇痛 (CIEA) 和孕妇自控硬膜外镇痛 (PCEA) 是常用的两种硬膜外镇痛方法, 尤其是孕妇自控硬膜外镇痛 (PCEA) , 是目前最为常用的硬膜外镇痛方法, 也是最为有效的分娩镇痛方法, 它是让病人自己用药, 由此控制自己的镇痛程度。很少的医师干涉, 运动阻滞也轻, 泵控能获得更广泛的药物扩散范围, 较浅的麻醉也减少了产妇低血压的发生率。它提供更符合产妇需要的药物剂量, 使用局麻药的总量减少。如果配合适当的产科处理, 硬膜外镇痛技术可以达到令人满意的低钳助产率和剖腹产率, 让患者享受到无痛分娩的经历。

3.4 腰麻-硬膜外联合镇痛 (CSE)

它是先从蛛网膜下腔少量给药以快速起效, 结合了腰麻和硬膜外的优点, 需要时再从硬膜外持续给药, 可任意延长镇痛时间, 它的镇痛效果迅速、确切, 对运动神经影响小, 对呼吸循环的影响小。但是它有一定的副作用, 存在一定的感染风险, 有增加头痛发生率的风险。

3.5 可行走式分娩镇痛 (AEA)

是根据孕妇的运动能力来定义的。在充分保留孕妇的运动能力的同时提供满意的镇痛效果。在分娩的第一产程, 孕妇可适量进食, 并可自如的行走, 充分休息, 对孕妇非常方便。AEA最大限度的保留了辅助肌肉在分娩中的作用, 对运动神经的影响轻微, 减轻硬膜外阻滞对分娩的影响, 孕妇在行走时, 胎儿的重力作用可能会加速分娩, 曾有研究报道可行走式分娩镇痛可以缩短产程。

4 分娩镇痛的发展方向

4.1 镇痛时机的选择

通常认为实施椎管内阻滞镇痛, 应在宫口开至3cm以后, 过早镇痛有导致第一产程延长的可能, 并会增加剖宫产的风险, 美国妇产学院早在2000年的临床指南就提出:“初产妇应尽可能等到宫口开至4~5cm时再开始镇痛”。但在我国的临床工作中大部分产妇都不能坚持到宫口4~5cm, 甚至有的在开到1~2cm时就已出现剧烈产痛, 并强烈提出分娩镇痛要求。如按照镇痛指南的要求去做, 则镇痛的时限过短, 椎管内阻滞的分娩镇痛就会达不到预期的效果。近年来国外一些文献已有报道, 并证实潜伏期镇痛同活跃期镇痛一样均不延长产程, 不增加宫缩素的使用量, 也不增加剖宫产率。因此产妇可以不等到宫口4~5cm时才开始硬膜外镇痛。国内的个别医院也已开始进行潜伏期镇痛, 并也同样做出不延长第一产程的结论。

4.2 分娩镇痛模式的选择

分娩镇痛方法有许多, 非药物性镇痛法和药物性镇痛法是其中最主要的2种方法。非药物性镇痛法对产程和母婴影响极小, 但镇痛效果较差, 适用于轻度或中等程度的分娩疼痛, 同时适用于第一产程中的潜伏期镇痛且可推迟药物性镇痛的使用时间。世界上公认的镇痛效果最好的是椎管内阻滞镇痛法, 它是药物性镇痛法中的一种 (镇痛有效率可达95%以上) , 特别适用于重度产痛者。随着腰-硬联合阻滞、病人硬膜外自控镇痛技术的新技术的出现, 新药物舒芬太尼和罗哌卡因的应用, 使“可行走的硬膜外镇痛”的分娩镇痛技术日趋完善[3]。我科自2005年以来施行可行走式分娩镇痛, 至2008年已积累病例163例, 效果满意, 但是在我国, 由于它具有较高的技术含量, 同时必须要麻醉科医师的参与, 再加上管理模式、运作过程及陈旧理念等诸多因素相互作用, 制约了该技术的广泛应用。在国外已有专业的疼痛治疗机构, 规范的疼痛治疗机构的建立, 具体到分娩镇痛, 那就是要建立适合中国国情的分娩镇痛的医疗服务体系。医院应提供尽可能多样的分娩镇痛技术, 包括各种非药物性和药物性的分娩镇痛方法, 产妇可根据对分娩镇痛知识的了解程度、自身产痛的感觉程度、产程进展程度及经济承受程度等因素来自主选择分娩镇痛方法, 这是一种理想的分娩镇痛模式。

总的来说分娩镇痛是产妇的权力, 同时产妇也应该有权利来选择分娩镇痛的方法, 所以未来的产程中应采取2种或者以上的分娩镇痛模式, 潜伏期产痛较轻微, 应以非药物性镇痛为主, 进入活跃期后, 产痛加剧, 应以椎管内阻滞镇痛方法为主。笑气吸入镇痛法适用于各个产程, 使用方法较简便, 更适于在基层医院推广应用[4], 但要求必须由麻醉科医师参与, 并按麻醉常规实施, 并配备必要的抢救监护设备, 以策安全。

摘要：通过对分娩镇痛的剖析, 分析分娩镇痛的现状及其分娩镇痛的主要方法, 提出分娩镇痛在产科临床中的实际意义, 强化分娩镇痛在产科临床中的必要性, 为产妇减轻痛苦, 提高母婴的健康和安全。

关键词：产科,分娩,镇痛,方向