宫颈机能不全治疗体会

宫颈机能不全 (cervical incompetence, CI) 是指妊娠中期无痛性的宫颈扩张, 导致羊膜囊膨出, 进而引起胎膜破裂造成流产或早产[1~2]。宫颈机能不全矫治术 (本研究指宫颈环扎术) 对防治妊娠期的流产和早产具有比较重要的临床意义。本文对我院治疗的80例宫颈机能不全患者进行回顾性分析, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例患者年龄23~42岁, 平均 (30±3.4) 岁。非孕期治疗28例, 妊娠期治疗52例, 入院孕周14~28周, 其中<20周的34例, ≥20周的18例, 孕次3~8次。

1.2 诊断依据[3]

(1) 有明确的多次中期妊娠自然流产史; (2) 流产时常无先兆症状, 既往无子宫收缩痛而颈管消失, 甚至羊膜囊突出; (3) 非孕期时, 可将8号Heger宫颈扩张器无阻力地置人宫颈内直至宫腔; (4) 非孕期时子宫输卵管造影 (HSG) 证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大; (5) B超测量妊娠子宫颈内口宽度>1.5cm。具备上述诊断标准第I条, 并符合其它4条中任何1条即可确诊。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

常规检查血常规、出凝血时间及血型、阴道分泌物涂片及培养。妊娠期住院患者并行B超检查排除胎儿畸形可能, 了解宫颈长度, 内口宽度及胎膜嵌入情况, 胎盘最低附着点与内口的关系, 以作为术中进针参考指标。术前3d根据病情予黄体酮, 维生素E降低子宫敏感性, 应用宫缩抑制剂抑制宫缩。如有胎囊膨出应臀高头低位15°, 以期待胎囊回缩, 利于手术。

1.3.2 手术时间

非孕期:孕前半年, 月经后3~5d;妊娠期:常规16~20周, 本研究在14~28周。

1.3.3 手术方法

(1) 非孕期手术方法:采用Lash法。 (2) 妊娠期手术方法:采用“U”形缝合术或McDonald法。除收缩宫颈内口外, 如有陈旧宫颈裂伤一并缝合裂伤。麻醉采用:硬膜外麻醉或骶麻。

1.3.4 术后处理

非孕期手术者术后预防感染即可。妊娠期术后均应卧床休息1周, 手术当天给以足够的镇静药物, 常规应用黄体酮保胎或宫缩抑制剂, 预防性应用抗生素3~5d。黄体酮用于<16孕周者, 常用量为20~40mg, 每天1次, 肌注3~7d;>16孕周手术者, 用宫缩抑制剂硫酸舒喘灵, 硫酸镁或盐酸利托君抑制宫缩。术后至产前严禁性交、负重、久坐久站, 预防便秘、咳嗽。

1.3.5 术后管理

加强孕期管理, 定期产前检查, 必要时增加产前检查次数。手术失败, 流产已不可避免时, 应立即拆线;手术成功者应在预产期前2~3周拆线;提前临产者应随时拆线。特别需要注意拆线的最佳时机, 以避免出现不应有的不良结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计学分析, 采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术成功率

非孕期Lash法缝合的患者中有18例再次妊娠, 其中12例妊娠达37孕周以上, 成功率为67% (12/18) , 胎儿存活率为72% (13/18) 。妊娠期采用宫颈缝合术的患者有33例妊娠达37孕周以上, 成功率为63%。12例早产, 7例晚期流产。胎儿存活率为73% (38/52) , 2组比较无显著性差异 (P>0.0 5) 。

2.2 缝合孕周与孕周延长关系

将延长孕周分为以8周为界, 14~19+6周组<8周3例, ≥8周31例;20~28周组<8周6例, ≥8周12例。经χ2检验, 2组孕周延长有显著性差异 (P<0.05) 。

2.3 宫颈长度与孕周延长关系

4例缝合前宫颈长度<1.5cm, 延长孕周<8周3例, ≥8周1例;18例宫颈长度1.5~3.0cm, 延长孕周<8周8例, ≥8周10例;30例宫颈长度>3.0cm, 延长孕周<8周2例, ≥8周28例。统计学分析, 缝合时宫颈长度对孕周延长有明显影响 (P<0.05) 。

3 结论

3.1 宫颈机能不全发生的原因

宫颈机能不全的发生率约0.1%~2%, 在妊娠16~18周习惯性流产中占15%左右[4]。宫颈机能不全的病因目前仍不明确, 包括先天性及后天性。先天性宫颈发育不良, 主要考虑构成宫颈的胶原纤维减少, 胶原1平滑肌的比率降低致使宫颈维持宫内妊娠物的能力降低。服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生宫颈机能不全的频率高。后天性包括机械性损伤、创伤及生化因素[5]的影响。其中主要是手术及产伤等造成的颈管的损伤, 尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见。另外, 值得注意的是在分娩过程中剖宫产时, 由于子宫下段切口低, 靠近宫颈, 有可能造成宫颈机能不全, 因此建议当处理胎头下降宫口开大剖宫产时下段切口的位置应偏高, 可以避免对宫颈的损伤。而宫颈锥切术是否会引起宫颈机能不全, 有学者认为可能与锥切术后残留颈管长短有关。

3.2 宫颈缝扎术时机选择

预防性宫颈缝扎术应在在妊娠10~16周进行, 主要治疗有可能因宫颈机能不全造成流产及早产的患者。补救性宫颈缝扎术是针对28周前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退 (伴有或不伴有胎膜膨出) 来施行, 文献报道其成功率 (50%~59%) 较预防性环扎术的成功率 (81%~86%) 明显降低, 胎儿存活率 (22%~100%) , 是否优于卧床休息仍不清楚, 所以不建议补救性宫颈缝扎术。本文针对14~28周的患者施行该手术, 宫颈缝扎周数越早, 宫颈长度越长, 宫颈开大越小的预防性宫颈缝扎患者延长孕周越长, 与缝扎周数晚, 宫颈长度短, 宫颈开大明显的患者在延长孕周上有明显统计学差异, 这与上述论点一致。

本文亦对非孕时及妊娠时行宫颈缝扎术作以比较, 本文结论是无明显统计学差异。故本文建议在妊娠期进行宫颈缝扎术, 这样可尽量减少由于非孕期施术的不良并发症。此项结论还有待于进一步研究。总之, 为了保证手术成功, 选择适当的手术时机非常重要, 故应加强早期诊断, 除在非孕期已明确诊断者, 对于以往有可疑病史的患者进行早期B超诊断对于选择适当的手术时机, 提高手术成功率及新生儿存活率至关重要。术前严格抗感染, 有阴道炎应治愈后方可手术;术后要加强护理, 积极抑制宫缩及预防感染, 加强孕期检查积极治疗妊娠期疾病, 亦是减少流产早产的发生的关键。孕37~38周提前住院拆除缝线, 若有流产或早产征象则及时拆除缝合线, 避免造成宫颈撕裂伤。

摘要：目的探讨影响宫颈缝扎术成功因素。方法对80例宫颈机能不全的患者行宫颈环扎术, 回顾性分析其治疗效果。结果妊娠期或非妊娠期手术与妊娠结局无明显关系;手术时孕周及宫颈长度对妊娠结局有明显影响。结论宫颈缝扎孕周、缝合时宫颈长度与孕周延长有明显关系。

关键词：宫颈缝扎术,宫颈机能不全

参考文献

[1] Belej Rak T, Okun N, windrim R, et a1.Effectiveness of cervi-cal cerclage for a sonographically shonened cervix;A sys-tematic review and meta-analysis[J].Am J Obstet Gynecol, 2003, 189:1679～1686.

[2] Drakeley AJ, Roberts D, A1firevic Z.Cervical cerclage for preven-tion of preterm delivery:me-taanalysis of randomized trials[J].Obstet Gynecol, 2003, 102:621～627.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:民卫生出版社, 1999:325.

[4] Rand L, Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J].Semi-nars in perinatology, 2003, 27 (1) :80～85.

[5] Lee KY, Jun HA, Kim HB, et al.Interleukin-6, but not relxin, pre-dicts outcome of rescue cerclage in women with cervical incompetence[J].Am J Obstet Gynecol, 2004, 191 (3) :784～789.