医疗护理文件书写制度

医疗护理文件书写制度（共8篇）

篇1：医疗护理文件书写制度

医疗护理文件书写制度

1、一律用钢笔书写医疗护理文件，做到字迹清楚，简明扼要，准确及时，书写完整后签名，注明时间，不得涂改。

2、门诊手册，同挂号员统一填写项目，医生书写主诉，重点病史，体检，初部诊断和处理意见。

3、病人入院后，24小时内，经治医生写出院病历。对危重病人入院，要及时书写急诊记录，待情况允许时完成病例，病人出院后二天内，应将病例整理好归档。

4、凡有药物过敏史者，要在病历首页显著位置，注明药物名称。

5、病情记录要如实反映病情的全过程，第一次病情记录应在6——8小时内完成，危重疑难病情应随时记录，住院半个月应做病情小结，出院病人的出院小结要在病人出院前完成。死亡记录当日完成，各班护士下班前应书写好危重、术后、产后、新入院病人的护理记录。

6、各种申请单、检验及放射科报告，疾病诊断证明等，均应按表格要求逐项填写。体温、脉博、呼吸、血压等项目填写应准确，并符合表格要求。

篇2：医疗护理文件书写制度

1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。

2、，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。

3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。

5、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。

6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

篇3：医疗护理文件书写制度

1 讨论

护理病历书写实施过程中存在的问题:

1.1 体温单记录不准确、不全

(1) 体温单与护理记录不一致, 同一时间内体温单的T、P与护理记录的数据有出入, 如腹泻及消化道出血等患者大便次数的统计与护理记录不符。 (2) 患者外出, 但体温单仍有生命体征的记录。 (3) 出院时间与实际不符, 尤其是夜间自动出院的患者, 出院的时间往往与患者实际离院的时间大相径庭, 甚至已死亡的患者在隔日还有生命监测的现象。 (4) 体温单采集的数据不准确:如昏迷患者测绘的是口腔温度, 房颤的患者在同一时段的脉搏记录比护理记录的心率数值高等。上述此类现象使病案的客观性、准确性受到质疑, 影响了病案在纠纷中的证据作用。

1.2 医嘱单记录不全、记录错误

较突出的是临时医嘱签名问题。 (1) 同一执行人签名的笔迹五花八门。 (2) 临时医嘱执行者签名不及时并未按规范谁执行谁签名;护士对自己没有权限执行的医嘱或未参与的医嘱如腹腔穿刺、胸腔穿刺等也签名。 (3) 出现有检验医嘱但无检验结果或有检验结果无医嘱的现象, 导致在出现医疗纠纷时因证据不足或前后矛盾等现象出现举证不能, 使自己处于被动。

1.3 护理记录内容不准确、不严谨、不完整

(1) 记录内容的不细致、不能动态地反映疾病演变过程, 记录时随心所欲, 如腹痛患者使用止痛药后无观察记录, 缺乏连续性。 (2) 记录不准确、文字过于简单, 缺乏具体的数据记载, 记录时不认真评估患者, 有想当然及杜撰的现象如脑梗死患者记录中只有肢体活动障碍无肢体肌力的评价更有甚者将左右肢体写错。 (3) 记录时不认真不仔细, 记录中出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等现象尤其是关键字的书写错误、不清楚导致书写内容不准确, 甚至错误。其实在记录过程中必须详细、完整, 不忽略每一个小细节。有时就因为个别护理人员的疏忽漏记了一两个数值或随意撰写, 使医治行为出现过错, 导致医疗事故的发生, 而医院在诉讼过程中也可能因此举证不能而处于极为不利的境地。

1.4 护理记录不及时, 没有养成及时记录的习惯

如果一旦发生医疗纠纷, 病历被封存, 该完成的记录未完成, 该有的内容空缺, 医院就不能为已实施的医疗活动作证, 更不能证明自己在医疗活动中没有过错, 在处理纠纷时将处于十分不利的位置或要承担过错责任;记录与医师不符, 在记录的过程中尤其涉及到医护双方都有记录时缺乏沟通导致。

1.5 病历记录过程中的涂改现象

作为医疗纠纷中的重要证据, 病历中的涂改和不整洁都容易引起医患双方对病历认定的分歧, 因为不规范的涂改给人一种不真实或想隐瞒的感觉, 一旦发生纠纷, 患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。

1.6 上级护士疏于对实习和试用期护理人员书写病历的审核、签字

卫生部《病历书写基本规范》规定:实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。这意味着上述人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医务人员审核签名才具备法律效力的, 如果不及时签名, 一旦该病历作为举证书证是, 是不具备法律效力的, 从而使医院处于不利的地位。

1.7 护患沟通及签名不及时

在实际工作中我们的护理人员已经惯于原先重治疗、轻沟通的工作方式。其实, 据调查在现阶段的医疗纠纷中有70%～80%的案例是因沟通不到位造成的。同时《侵权责任法》也明确了医务人员在实施诊疗活动过程中有告知的义务, 患者有知情同意及选择权, 必要时要有书面的同意。如果实施的诊疗活动过程中出现不良的后果, 而又未事先予以告知、沟通的话, 很容易将自己放置于纠纷中。

2 对策

2.1 增强护理人员在护理文件书写中的法律意识

护理文件书写是护理人员对护理活动过程中对患者出现健康问题时采取的护理措施和效果观察的真实记录行为, 是反映患者病情、为医师提供诊断、治疗提供参考依据的文字证据。当发生医疗纠纷时, 整个医疗活动已经完成, 病历却客观真实存在, 同时根据《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定:医疗机构在医疗损害赔偿案件中对医疗行为没有过错和医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任, 这使得病历作为证据的地位越来越重要。另外, 医院与患者发生纠纷时, 一些患方会请专家依据病历记录, 逐一推敲, 期间任何一点疏漏、差错甚至语言上的含混都可以对医院及医务人员本人带来麻烦。更重要的是法庭在处理此类案件时, 只注重文字依据, 只有文字记录才具有法律效力。因此如果我们还停留在原先的重治疗、轻书写、淡法律的观念里, 不仅会让自己的努力付诸东流, 还将会为此付出惨痛的代价。

2.2 加强业务培训, 提高护理人员自身素质和业务水平, 熟练掌握护理书写要求和规范

护理部建立并实施护理人员培训制度, 定期对不同层次护士进行考核。尤其对新护士, 在上岗前开展护理文件书写的规范化培训, 进入科室后由带教老师再给予重点指导, 不断提高临床护理文件书写水平, 本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则, 不能凭空想象记录。护理部及科室定期组织“三基”、专科护理常规、操作规程等培训, 通过培训指导, 提高护士的护理文件的书写能力。

2.3 加强管理, 保证书写质量

护理部每季度及科护士长每月定期或不定期随机抽查护理记录, 提出存在的问题, 进行讨论、交流, 不断提高护理记录质量。病区护士长每天重点对危重患者记录及对出院护理病历质量严格把关, 发现问题及时反馈给护理人员, 马上修正, 保证护理病历记录质量。

2.4 加强医护沟通, 做好病历保管

医护之间加强沟通, 团结协作, 当护士发现护理记录与医师的病情记录不一致时, 应主动找医师核实, 避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁, 不得擅自涂改、外借。

2.5 加强医护沟通, 做好病历保管

医护之间加强沟通, 团结协作, 当护士发现护理记录与医师的病情记录不一致时, 应主动找医师核实, 避免医护记录的不相符性。病历集中妥善保管、上锁, 不得擅自涂改、外借。

2.6 履行告知的义务

护士应将每一项操作的目的、风险因素告知患者和家属, 特殊治疗、护理、检查应征得患者的同意, 必要时履行签字手续, 这既是尊重患者的权利, 也是护士自我保护的需要。

2.7 科学统筹人力资源

有研究表明, 影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙, 没有时间”。所以护理部要科学统筹护理人力资源, 按照护理岗位的任务、所需业务水平、实际护理工作量等要素为病区科学配置护士, 科室护士长调整护士的班次, 科学排班, 使每一名护士的工作做到合理分配, 保证有充分的护理记录时间, 以减少护理文件书写中存在的问题。

总之, 针对现在医患矛盾日益严重, 医疗纠纷日益增多的新时期, 一名合格的护理人员除了要有高尚的医德一份、精湛的护理技术, 还一定要具备良好的法律意识, 牢固树立病历的证据意识, 严格执行好各项规范制度, 才能有效避免不必要的医疗纠纷。

摘要：目的 提高护士护理文件书写的质量, 规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。方法 通过护理质量检查中发现护理文件书写中的缺陷和因护理文件书写不当导致医疗纠纷事件进行原因分析。结果 护理文件书写缺陷导致医疗纠纷的原因是护理人员的法律意识淡薄, 责任心差、自身知识储备不够及人员编制少有关。结论 提高护理人员的法律意识, 通过有计划的培训及指导, 严格护理质量控制管理制度, 不断完善及规范护理文件的书写, 规避医疗纠纷的发生。

关键词：护理文件,护理管理,质量控制,医疗纠纷

参考文献

[1]王红, 黄光玉.新时期对护理文件书写的重新认识[J].护理研究, 2003, 17 (4) :491.

[2]刘春香.护理医疗文件书写中存在的问题及对策[J].护理管理杂志, 2003, 3 (9) :57-59.

篇4：医疗护理文件书写制度

关键词　规范　护理文件　医疗纠纷

人们在享受医疗服务过程中，法律意识在逐步健全，对维护自身权益的意识在不断加强。护理文件书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育等作用，具有客观性、真实性、及时性、准确性，对维护医患双方权益起着重要的作用。尤其患者在住院期间有医疗争议时，护理文件有着重要的举证作用。因此，规范护理文件书写，提高护理文件质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷。现将2010～2011年内科、外科、五官科、妇科的护理病历，每个月每科随机抽查5份，共480份病历，进行分析护理工作中易发生纠纷的原因，并提出相应的防范对策。

护理文件发生纠纷的原因

护理人员法律意识不健全：护理文件是护士在患者住院期间完成护理工作的各种记录，是护理人员对病情观察和实施护理的原始记载，体现患者住院期间病情变化的全工程，具有重要的法律意义。而我们的护理人员对法律意识认识不健全，没有充分认识到护理记录不仅是反映护士观察能力和专业水平，也是保护护患双方合法权益的依据，具有法律效应对自身的保护作用，从而出现护理文件书写缺陷而引发的医疗纠纷。

护理记录时间缺乏真实性：①由于医护沟通少，护士的护理记录与医生的医嘱无论从执行医嘱记录时间到具体操作都不及时，使护士执行医嘱时间与医嘱下达时间相隔过长，导致护士与医生的记录出现偏差，这就潜伏了延误抢救和治疗不及时的法律责任。②护理记录中对病情记录的时间与医嘱的时间不符，如各种处置、用药、死亡时间记录不一致等，导致病情评估欠真实，从而病历所具有的法律依据作用不可靠，认为医嘱有编造的嫌疑。③医嘱本转抄及执行时间不准确：医嘱本转抄和执行时间是护士准确执行医嘱的依据，因护士法律意识淡薄，对转抄或执行医嘱签字的真实性认识不足，存在执行时间与开出时间一致，易整时整分或与医嘱分秒不差，这让患者及家属产生异议，如果是给患者用药，竟然没有准备时间，从而使医嘱失去了真实性。④护理措施或实施技术操作的时间与医嘱不一致，主要体现在危重患者的抢救记录上，抢救时间紧迫，医生往往下口头医嘱，护士按要求立即执行并记录，医生补写医嘱时间与护士记录时间相差很大，或医生忘记补口头医嘱，医护沟通少，造成医生记录与护士记录不一致的现象，容易造成医疗纠纷。

要求医患双方签字的医嘱未签或签的不及时：如药物过敏试验，输血单、CT增强检查申请单、或正在手术的患者，由于病情发生变化，手术方式也要发生改变，未能让家属及时签字，手术后又忘记及时补签，一但出现意外，患者家属矢口否认医生曾征求了他们意见，却说是患者及家属不知情的情况下做的手术，这就引发了医疗纠纷。

护理记录缺乏连贯性：如体温单、护理记录单等漏填，尤其是长期住院的患者，体温一直正常，可突然患者高热，医嘱已体现了患者的病情及用药等情况，而体温单上没有体现患者体温上升的曲线，致使护理记录缺乏连贯性，未能反映患者病情的动态变化，导致护理文件缺乏真实性。

护理记录有涂改现象：护理记录作为医疗纠纷中的重要依据，当出现涂改和字迹潦草、不整洁，都容易引起医患双方对病历的分歧，因此，不规范的涂改，给人一种不真实或想隐瞒事实真相的感觉，发生纠纷时，患者及家属就会认为院方有掩饰过失的企图，会降低真实性及可信度。

宣教不到位或告知内容不具体：对于手术前后、特殊检查及特殊治疗患者的注意事项及可能出现的并发症，交代不清楚，告知后又未做任何记录，或记录不具体，出现纠纷时不能有效规避风险。

对　策

加强护理人员的法律意识：我院规定每周5下午各科室组织学习法律法规知识学习，每个月护理部组织全院护士学习《医疗事故处理条例》，并用医疗纠纷中涉及护理的实际例子教育全院护理人员，从中吸取教训，促使护理人员深刻认识护理文件作为医疗文件的重要组成部分在医疗纠纷中起的重要作用。从法律角度提高护理人员对护理文件书写质量的认识，并制定奖惩制度，与每月奖金挂钩，有效促进了护理文件的书写质量，从而减少医疗纠纷的发生。

加强医护沟通，做好病历管理：为了保证医生和护士记录时间、内容的一致性，要求责任护士尽可能参加医生查房，及时了解患者的病情变化及治疗方案，紧急情况下执行口头医嘱应及时催促医生补记医嘱，对医嘱有疑问时及时沟通。护理记录严禁涂改、外借，如必须涂改，必须在此处签字、盖章，保证护理文件真实、及时准确，如果一旦发生医疗纠纷，病历立刻被封存，如果记录不及时有空缺或医护记录不一致，在处理医疗纠纷过程中将处于不利位置。

履行告知义务：护士必须将每一项操作目的、风险因素告知患者和家属，手术、特殊检查、治疗、护理一定要征得患者及家属的同意，并履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

规范护理文件书写标准：目前我院护理文件书写进行统一管理，护理部首先组织护士长进行学习，制定出符合我院的实际情况的护理病历书写规范，对一些细节制定统一书写管理标准，使护理记录在内容、格式要求上适应举证责任倒置的新形式。并定期对书写质量进行分析、总结，定期组织护士进行护理文件书写考核，逐步提高我院护理文件书写能力。同时各科室成立由护士长、责任护士组成的质量控制小组，并建立了全院质量控制网络体系，护理部每个月进行护理书写质量检查，并将护理文件书写质量纳入护士长夜班查房的内容，护理部对全院的护理文件书写进行动态管理，及时发现问题及时解决，促进了护理文件书写质量的提高。

结　果

通过规范护理文件书写标准，加强书写质量控制，逐步提高护理文件书写质量，提高了护士对护理文件书写在医疗举证中的重要作用。不断强化护士的法律意识，完善管理制度，提高护士责任心及自我保护意识能力，加强医护沟通，尽可能避免护理纠纷发生，促使我院护理工作向科学化和规范化发展。

参考文献

1　崔亚萍.规范护理行为在防范护患纠纷发生的作用［J］.护理研究，2008，21（7）：1950-1951.

2　辛燕飞.信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策［J］.中国护理管理，2009，9（3）：34-35.

篇5：医疗相关文件书写的管理办法5

为了提高医疗质量，确保医疗安全，进一步规范医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写，特制定本办法。

（一）医疗文件书写人员资质

凡取得执业医师“资格证”和“执业证”即获得双证人员，经医院考核合格授予处方权或报告权者，方可在本院诊疗过程中独立书写病历、处方、申请单、报告单等，并签名负责。

（二）医疗文件书写标准

1．病历及各种检查申请单、报告单书写：以河南省卫生厅《病历书写规范》为标准，依据《住院病历评价标准》，评分≥98分为优秀病历；评分≥90分为甲级病历；评分<90分为乙级病历；评分<80分或出现单项否决项目为丙级病历。

2．处方书写：以中华人民共和国卫生部令2006年11月27日第 53号《处方管理办法》为标准及相关的法律法规条文。

（三）评判方法

医院病历、处方、申请单、报告单等医疗相关文件书写质量每季度由医疗质量管理委员会成员进行一次考核。日常工作由质量控制科随机检查、科室质控医师及科主任随时进行环节质量检查。病案室进行终末质量检查。

1．门（急）诊病历质量检查。

门（急）诊病历质量检查由门诊部负责，检查办法见《医院门诊医疗综合质量管理方案》进行。2．现症病历质量。

现症（或运行）病历质量检查由科室质控小组应对现症病历进行检查，发现问题及时向主管医生反馈并作好相关记录，主管医生应及时对反馈的问题进行修正。质控部不定时对相关记录进行检查。3.出院病历质量检查。

出院病历质量检查分科室自查、病案室检查两个方面：(1)科室自查：临床科室出院病历质量由科主任组织本科质控小组，对每份出科病历进行自查，并在首页填写病历质量评定结果，自

查完毕由科主任签字。要求做到丙级病历严禁出科。

(2)病案室检查：病案室检查由病案管理医师对当月归档病历每份逐一检查并填写《潢川县第二人民医院病历评估表》；病案管理医师每月对病历检查结果（优秀病历、甲级病历、丙级病历及病历书写中存在的缺陷）进行总结，对于检查中发现的优秀病历、丙级病历和由临床科室评定为甲级，而存在缺陷又被评为乙级或丙级病历者，连同《病历评估表》上报质控科。由医疗质量管理委员会进行复核。对于检查中发现的问题应及时向科室反馈，科室针对反馈的问题进行整改。要求做到不合格病历不上架，并将不合格病历返回科室。

4．处方书写质量检查。

(1)处方书写要求及检查标准参照《潢川县第二人民医院处方评价制度》进行。药房每天对处方进行审核，药剂科每两周组织一次对处方进行检查，并将不合格处方上报到质控科进行复核，质控科每月对处方质量大抽查一次。

(2)处方书写基本要求。

①医师应当根据医疗、预防、保健需要、按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应征，结合药物作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项的要求开具处方。

②开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律法规和条文的规定。麻醉处方、急诊处方、儿科处方、普通处方分别应为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色四种颜色，按相应要求规范书写。

5．申请单、报告单书写质量检查。

(1)申请单书写质量检查由医技科室进行检查，质控科随机进行抽查；报告单书写质量检查由临床科室进行检查，质控科随机进行抽查。医技科室或临床科室每周定期将不合格申请单、报告单上报质控科，由质控科进行复核。

(2)基本要求。

①各种检查（治疗）申请单、报告单要求书写整洁，字迹清晰，术语确切，语句简练，内容完整，不得涂改，签名清晰可辨。

②各种检查（治疗）申请单、报告单的一般项目应逐项填写，其内容包括：姓名、性别、年龄（岁、月、天）、床号、住院号、临床诊断、申请医师签名、申请（报告）时间（年、月、日，急诊需写时、分）。

③紧急申请，应在申请单的右上角上标明“急”字样。

④检查申请单上标本联亦应填写清楚无误。

⑤如患者正在使用对检查结果有直接影响的治疗或药物，申请医师应在申请单上注明。

⑥报告单亦应按要求填写一般项目、检查结果，并签全名。⑦检查报告必须使用法定计量单位，检查数值用阿拉伯数字报告，生化、放射免疫及其他特殊检查项目用数据报告者必须附参考值范围。

⑧出具检查（治疗）报告单时，应严格查对、防止差错。⑨报告单不得随意涂改。如必须修改，应由上级医务人员审核修改并签字。

(3)临床检验、影像、超声、病理、内窥镜检查等各种申请单、报告单均应根据本专业的要求，按河南省卫生厅《病历书写规范》的要求规范书写。

（四）奖惩办法 1.病历书写(1)门（急）诊病历

①住院病历中如无门（急）诊病历，则对门诊医师及住院部门接诊医师各罚款10元。

②急诊病历中接诊、处臵记录时间不详细者（具体到分钟），每次罚款10元。

③对留观病人，不书写留观病历者，每次罚款10元。④对门诊病历书写不规范者，缺项一处罚款5元。⑤凡不书写门诊病历，发现1例处罚20元。(2)现症（或运行）病历。

①有下列情形之一者，对书写者每处罚款10元：

a.入院记录入院后24小时内未完成； b.首次病程记录入院后8小时内未完成； c.抢救记录抢救结束后6小时内未完成； d.交接班记录24小时内未完成； e.转出（入）记录24小时内未完成；

f.主治医师或科主任及副主任医师以上人员首次查房记录48小时内未完成；

g.手术记录术后24小时内未完成； h.术后3天未连续书写病程记录； i.术后3天无上级医师查看病人记录； j.出院（死亡）记录24小时内未完成。

②凡不及时书写日常病程记录者每份罚款10元，记录时间不详者按不及时处理。（病危患者随时书写每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次；病情稳定者至少5天记录一次）

③抢救病人无抢救记录，会诊病人无会诊记录，转科病人无转科记录，手术病人无手术、麻醉记录，入（出）院病人无入（出）院记录，死亡病人无死亡记录，院内感染病例无记录，传染病例无报告记录者或有漏报．瞒报、缓报、谎报者，每处罚款20元。

④各种知情同意书每缺一份罚款20元，填写不完整（如内容缺陷、缺少医师或患者签名、无填写日期等）按无知情同意书处理。

⑤病历、医嘱修改处无修改者签名或日期，每处罚款20元。

⑥一般项目（如姓名、年龄、住址等）填写不详细者，每处罚款20元，由此导致的医疗欠费由责任人负责催款。

⑦由于时间记录不详细而导致无法确认是否按时书写者，按未及时完成处理。(3)出院病历。

①优秀病历，分别以每份30元、5元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人员予以奖励。甲级病历，分别以每份15元、2元、3元、3元对相关医师、科主任、科室护理、病案室人

员予以奖励。乙级病历不进行奖罚。

②丙级病历，分别以每份50元、20元对相关医师、科主任予以扣罚。

③对于由科室评定为甲级，但又被病案管理医师评为乙级病历者，分别以每份20元、5元的扣罚标准对相关医师、科主任予以扣罚。

④经医疗质量管理委员会检查出的丙级病历，如其中有经病案管理医师检查过，未评定为丙级病历或评定为丙级病历未上报者，则以每份20元的标准对病案管理医师进行扣罚。

⑤因病历书写缺陷而引发医疗纠纷所产生的医疗赔款依据相关条款处理。

（6）病人出院，病历必须经病案室审核方可办理，未经病案室审核办理出院报销者，每例处罚医保科、收费室各50元。3．处方书写。

(1)确为不合格处方，对相关医师每处罚款10元。

(2)如发现药剂科有不合格处方未上报，则每份扣药剂科调剂、审核人员各10元，科主任2元。

(3)检查中如发现药品费用结算收据中姓名与处方中姓名不符，每份10元的标准对收费人员进行扣罚。

(4)当月药剂科如实上报检查结果，奖励科主任及中西药房人员每人50元；当月处方全部书写合格者奖励50元。4．申请单、报告单书写。

(1)如确为不合格申请单、报告单，以每张10元对相关医师予以处罚。

(2)如在终末质量检查中发现有不合格申请单、报告单未上报，除了对相关医师予以处罚外，每张扣医技科室或临床科室审核人员5元，扣科主任5元。

篇6：护理文件书写培训

淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训

为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。

本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。

篇7：护理文件书写规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求

1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。

5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

7.交班报告要求本班完成。

8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。

10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。

11.体温单、医嘱单等详见具体要求。

三、护理文件种类

1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。

2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告

四、各种记录具体书写要求

（一）入院评估单

1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊

情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。

3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名

5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。

6.一般资料：

①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。

②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；

通过下拉菜

单进行选项。

④需要描述的内容填写在相应的空格内。

7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。

8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有

多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。

9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。

10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。

11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。

（二）风险评估单

 跌倒坠床危险因素评估

1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。

3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。

4.患者出现下列情况时需再次完成评估：

①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）； ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；

③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；

④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  压疮风险评估

1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。

3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。

4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估

1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。

4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  导管脱落危险因素评估

1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。

3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。

5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（三）导管情况评估表

1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。

2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。

3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。

6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。

（四）自理能力评估单

1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（五）疼痛评估单

1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中

2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。

3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。

5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（六）术前评估单

1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。

4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。

6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”

7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（七）术后评估单

1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（八）护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

（九）健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

（十）交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。

②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。

③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。

④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录

①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。

②术前交接记录由病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。

③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。

④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。⑥血制品项按要求填写。

⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。

（十一）体温单

1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。

2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。

4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。

①手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。

②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。

③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。

4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值

②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。

③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。

④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。

⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。

⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。

⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实）。

⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏、呼吸1次，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次；择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次；手术后3天每日常规连测两次（6:00、14:00）；体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。

6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。①大便的记录方法：

a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。

d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。

②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。③引流量记录：

记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。

⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80），单位毫米汞柱（mmHg）。

⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格；且每页起始日应有标识。

⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。

7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。

（十二）交接报告

1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。

3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况

（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：

①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。

②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。

④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。

5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。

（十三）护理记录单

1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。

2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。

②对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。

③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。

④术后（含介入手术）一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。

3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。

4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。

6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。

7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：

①新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院），在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

（十五）出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量； ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。

（十七）手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其 他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。（十八）手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。

11.出院带药者，按临时医嘱处理，由患者/家属自行领取。12.患者信息处理与查询

①病房负责核对医嘱系统中的患者姓名和病历号，及时更新床号等动态数据。

②见转科和出院医嘱，及时为患者办理转科和出院手续。当日转科或出院患者必须当日完成转科或出院医嘱处理。

③护士可以利用医嘱处理系统查询患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

（二）医嘱单打印规范

1.自动生成长期医嘱单和临时医嘱单的楣栏内容，核对信息准确性。

2.医嘱单打印字迹清晰整齐，医嘱内容完整，有执行人和执行时间。

篇8：医疗护理文件书写制度

1 临床资料

2006年1月—2007年12月核对全院普外科、骨科、泌外科、移植科、心内科、消化科、肾内科、内分泌科、神经内科等科室病例共37 911份, 纠正收费70多万元, 其中2006年纠正46.3万元, 2007年纠正29.3万元。

2 方法

由信息科设计查对程序, 我们根据临床工作习惯, 把1 000多种收费项目归纳为检查项目、住院费、护理费、治疗费、手术费、化验项目。根据“三单” (医嘱单、检查单、费用单) 相符的原则, 核对每一份病历。以每张化验单、每张检查单、每条医嘱为统计数量单位, 病历中缺少的医嘱或检查单, 核对者登记在记录本上并以“字条”方式通知病房, 得到病房处理反馈意见后“确认核对完成”, 通知病人结帐。有时1份病历缺少几张化验单、几张检查单、几条医嘱。

3 出现的问题

3.1 执行了治疗, 有收费、无医嘱

①过去外科医生换药很少写医嘱, 医生一般不参与病房经济管理, 一般由护士长管理病房经济, 护士长再下达给全体护士, 因此护士只要看见医生换药就会收费, 但不会督促医生写医嘱, 造成只有收费没有医嘱, 或者只开1次医嘱, 收费单上却多出几次换药费。②护理医嘱包括口腔护理、吸痰、动静脉置管护理、氧气吸入等, 漏写医嘱最多的是动静脉置管护理, 护士认为动静脉置管护理不需要写医嘱。③病人主诉胸闷, 医生、护士根据病情即可给病人吸氧, 也会收费, 但医生往往忘记写医嘱, 造成医嘱与收费不符, 如:医嘱大换药, 收费为小换药, 或者医嘱小换药, 收费为大换药, 这是医生和电脑收费员的随意性所致。④无各种物理检查医嘱:包括B超、X光检查、CT、磁共振等非侵入性检查, 一般是医生直接写好检查申请单, 不写医嘱, 叫病人直接去做检查。⑤各种创伤性检查包括清创、内镜、各种穿刺, 这是医生往往先做治疗, 做完治疗后突然有事忘记补写医嘱。

3.2 有医嘱、有检查单、无收费

主要是检查科室, 因为检查科室工作很忙, 当天来不及计费, 病人当天或第2天出院, 导致漏费。

3.3 有医嘱、有收费、无检查单

各种检查单包括B超单、心电图单、X光报告单、CT单、磁共振单、内镜单、血化验单、病理检查单, 缺失原因是病人带走, 或者检查单未及时归入病历。病理检查单一般送检几天后才能发报告, 所以经常无病理检查单。

4 结果 (见表1～表4)

通过2年的核对工作, 无换药医嘱2007年第一季度比2006年第一季度下降了11.6%, 2007年第二季度比2006年第二季度下降了9.28%, 2007年第三季度比2006年第三季度下降了7.25%, 2007年第四季度比2006年第四季度上升了0.25%, 同样无各种护理医嘱、无各种物理检查医嘱、无各种创伤性检查医嘱如内镜及各种穿刺、无各种物理检查单、无各种血化验单、无病理报告单2006年与2007年各个季度均有不同的变化, 见表3、表4。

5 讨论

医疗文件是医院管理水平和医护质量的检测指标, 是病人住院的凭据, 具有法律依据, 医疗文件是医疗纠纷发生后病人及其亲属维权的有力举证, 现在医疗费用已逐渐成为社会公众关注的热点, 新的《医疗事故处理条例》, 病历公开对医疗科学带来了无限挑战, “三单”符合是医疗质量管理的基本保证, 而病房由于长期工作繁忙, 形成了一些不良的习惯, 造成许多“三单”不符合的现象, 对医院的形象造成了不良的社会影响。

在日常护理工作中, 护理人员需要用大部分的时间向病人及其家属解释医疗护理费用, 经常因为缺少一些检查单、医嘱而引起一些不必要的矛盾和纠纷, 通过核对审查后, 缺少的检查单、医嘱及时补充, 使“三单” (医嘱单、检查单、费用单) 符合率升高, 减少很多医疗纠纷。

本文统计的是每条医嘱, 复杂病例每份病例有几条有错医嘱, 简单病例或许没有错误医嘱, 若按每份病例统计结果可能不同。本统计缺点之一是每个季度未统计内外科所缺少的医嘱检查单所占的比例。

6 措施

核对每份病例、每一条医嘱、每一张检查单、每一项收费, 发现无检查单而有收费者, 写在纸条上, 反馈到病房, 并且核对员对有疑虑的医嘱、无检查单者登记在本子上以备后查, 在本子上登记反馈者姓名, 责令其承担完善这条医嘱的责任, 财务科主管物价收费的会计, 不定期抽查反馈的真实性, 即从核算员登记本上所记录的有缺陷的医嘱, 抽查病历, 检查是否补充完整, 未完善病历者给予一定的经济处罚, 这样反复督促、反馈, 强化医生、护士医疗文件书写规范的意识, 文件书写合格率不断提高, 对多收费项目向各检查科室询问确认, 有误者立即纠正。