护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训（精选8篇）

篇1：护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文件书写，提高护理质量，强化内涵建设，根据《卫生部办公厅关于护理文件书写规范的通知》的有关规定，2014年3月19日至21日，我院护理部组织了“护理文件书写规范”的专题培训，由护理部石主任、护士孙影主讲，全院护理人员参加了此次培训。

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文书的书写质量。护理部主任结合我院护理文书书写的现状，强调了护理文件规范化书写的重要性和深刻意义，并对护理文书书写质量提出要高标准、严要求及各科护士长要严把质量关，确保护理文书书写规范化。孙影同志结合护理文件书写的基本要求，对危重护理记录单、体温单和护士交班本等护理文书进行了详细的讲解，对我院护理文件书写中出现的常见问题进行了深刻分析，并针对性地提出应对措施；其次制定了我院护理文件书写规范补充版，内容包括危重护理记录、体温单和护士交班本的书写规范以及危重报告（病重报告）和死亡小结模板；最后模拟一个从病危直至死亡的患者病历，让所有护理人员进行实际书写，现场进行指导与交流，使他们真正的掌握护理文件的书写。通过此次培训，对进一步规范我院护理文件的书写，提高护理文书书写质量，确保护理安全和护理质量将起到积极的作用。

篇2：护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

科室 姓名 得分

一.填空题：（20分，每空0.5分，将正确答案写入括号，错填或漏填不得分）1.体温单用于记录患者体温、脉搏、（）及（）。

2.体温单主要由（）填写，住院期间体温单排列在病历（）。3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用（）表述，不书写（）。

4.在体温单（）之间的相应格内用（）纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按（），死亡时间以（）的方式表述。6.手术后日数自手术（）开始计数，连续填写（）天。

7.体温在（）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的（）相连。

8.体温骤然上升（）或突然下降（）者要进行复试。

9.发热患者（）每（）测试1次，如患者体温在38℃以下者，（）酌情免试。10.应在（）测试体温时询问患者（）内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。11.大便失禁，用（）表示；人工肛门用（）表示。

12.手术清点记录是指（）对手术患者术中所用（）、器械、敷料等的记录。

13.病重（）患者护理记录是指（）根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的（）。14.病重（）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、（）和（）等。15.手术清点记录，须由（）、（）在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间（）及（），以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。17.护理日夜交接班报告至少在科室保存（），不纳入（）保存。

18.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为（）医嘱单和（）医嘱单。19.医嘱内容及起始、停止时间应当由（）书写； 护士不得（）。20.下达医嘱时要注明（），并具体到（）。

二.单选：（10分，每题1分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）1.关于体温单的记录描述错误的是（）。A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天

B.如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写, 连续写至末次手术的第14天

C.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内 D.患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）E.外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连

2.护士为患者刘某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上应如何记录（）。A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述错误的是（）。A.入院当天应有血压、体重的记录

B.血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次 C.手术当日应在术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内 D.入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示 E.如在下肢血压应当标注

4.关于手术清点记录描述错误的是（）。

A.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写

B.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由器械护士如实记录

C.手术中追加的器械、敷料应及时记录

D.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师 E.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名

5.关于病重（病危）患者护理记录叙述错误的是（）。A.书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录

B.书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.记录应当根据相应专科的护理特点书写

D.详细记录出入量，每班小结出入量，各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。

E.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每4小时至少记录1次 6.关于护理交接本报告书写叙述错误的是（）。A.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。

B.书写顺序：死亡、出院、转出、入院、转入、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者 C.出科患者记录床号、姓名、诊断、转归

D.入科患者及转入患者记录床号、姓名、诊断及重点交接内容

E.病重（病危）患者记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上 7.护理交接本报告对外出请假的患者记录内容不包括（）。

A.请假原因 B.请假时间 C.医生意见 D.患者去向 E.告知内容等 8.关于医嘱叙述错误的是（）

A.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录 B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容

C.医嘱不得涂改, 需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名 D.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

E.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当于6小时内据实补记医嘱。

9.护理交接本报告中病情变化的患者应记录的内容不包括（）。

A.本班主要病情变化 B.病情变化原因 C.本班护理措施 D.下一班次护理观察要点 E.后续治疗 10.患者的出量记录不包括（）

A.尿量 B.痰量 C.引流量、D.呕吐量 E.出汗量 三.多选：（20分，每题2分，将正确题号写入括号，错选或漏选不得分）

1.根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）要求，护士需要填写或书写的护理文书包括（）

A.体温单 B.医嘱单 C.手术清点记录 D.病重（病危）患者护理记录 E.护理日夜交接班报告

2.下列描述正确的是（）

A.以“×”表示腋温，以“●”表示肛温，以“○ ”表示口温

B.降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温与降温前体温相连 C.患者高热经多次采取降温后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在交班报告本中 D.体温骤然上升（≥2.0℃）或突然下降（≥1.5℃）者要进行复试，在体温左上角用红笔划复试标号“√” E.常规体温每日15:00测试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。3.关于脉搏、呼吸描述正确的是（）A.脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。

B.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”

C.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。D.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

E.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画○R，不写次数。

篇3：护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

为了加强护理质量管理, 进一步提高全员护理人员质量管理水平, 经上级批准, 当代护士杂志社决定于2009年6月在长沙举办第78届全国护理学术会议暨“护理文件规范书写护理论文撰写指导高级培训班”, 本次会议将特别邀请中南大学湘雅医院、中南大学护理学院资深专家教授及湖南省护理高职评委作相关学术报告。现将有关事项通知如下:

一、参会对象:

科护士长及护理质量管理骨干和论文作者。

二、会议主要内容

1、护理文件规范书写及存在的问题与对策及持续改进。

2、护理科研论文撰写写作指导 (选题与素材收集)

3、医学 (护理学) 科研数据的统计学处理

4、《当代护士》论文稿件处理及提高

三、时间地点:

1、会议时间:2009年6月5日-8日 (5日全天报到)

2、会议地点:长沙市美兴大酒店 (黄兴路步行街入口处)

四、代表待遇:

1、每位参会代表可获得国家级继续医学教育I类学分10分, 并颁发学分证书, 颁发论文证书, 获奖论文证书。

2、欢迎自带护理论文出席会议。

参会交流合格论文均可优先发表在《当代护士》 (综合版学术版专科版) 正刊上。

3、请尽早准备护理论文, 为职称晋升做好准备, 同时欢迎没有论文的代表出席会议。

五、投稿方法:

征文形式内容不受限制, 欢迎踊跃投稿, 请在稿件上标明参会地点, 如“长沙会 北京会”等字样, 以表示区别, 写清楚作者单位 (科室) 邮政编码 姓名、手机或固定电话

1、邮寄地点:长沙市湘雅路30号。当代护士 学术部 收 (邮编410008)

2、电子信箱:hulilunwen@126.com

3、学术部电话:0731-4415895 13808424579 负责人:郭晓燕

欢迎大家拨打电话或发短信息 索取会议邀请函 了解会议具体安排

篇4：护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

关键词　规范　护理文件　医疗纠纷

人们在享受医疗服务过程中，法律意识在逐步健全，对维护自身权益的意识在不断加强。护理文件书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育等作用，具有客观性、真实性、及时性、准确性，对维护医患双方权益起着重要的作用。尤其患者在住院期间有医疗争议时，护理文件有着重要的举证作用。因此，规范护理文件书写，提高护理文件质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷。现将2010～2011年内科、外科、五官科、妇科的护理病历，每个月每科随机抽查5份，共480份病历，进行分析护理工作中易发生纠纷的原因，并提出相应的防范对策。

护理文件发生纠纷的原因

护理人员法律意识不健全：护理文件是护士在患者住院期间完成护理工作的各种记录，是护理人员对病情观察和实施护理的原始记载，体现患者住院期间病情变化的全工程，具有重要的法律意义。而我们的护理人员对法律意识认识不健全，没有充分认识到护理记录不仅是反映护士观察能力和专业水平，也是保护护患双方合法权益的依据，具有法律效应对自身的保护作用，从而出现护理文件书写缺陷而引发的医疗纠纷。

护理记录时间缺乏真实性：①由于医护沟通少，护士的护理记录与医生的医嘱无论从执行医嘱记录时间到具体操作都不及时，使护士执行医嘱时间与医嘱下达时间相隔过长，导致护士与医生的记录出现偏差，这就潜伏了延误抢救和治疗不及时的法律责任。②护理记录中对病情记录的时间与医嘱的时间不符，如各种处置、用药、死亡时间记录不一致等，导致病情评估欠真实，从而病历所具有的法律依据作用不可靠，认为医嘱有编造的嫌疑。③医嘱本转抄及执行时间不准确：医嘱本转抄和执行时间是护士准确执行医嘱的依据，因护士法律意识淡薄，对转抄或执行医嘱签字的真实性认识不足，存在执行时间与开出时间一致，易整时整分或与医嘱分秒不差，这让患者及家属产生异议，如果是给患者用药，竟然没有准备时间，从而使医嘱失去了真实性。④护理措施或实施技术操作的时间与医嘱不一致，主要体现在危重患者的抢救记录上，抢救时间紧迫，医生往往下口头医嘱，护士按要求立即执行并记录，医生补写医嘱时间与护士记录时间相差很大，或医生忘记补口头医嘱，医护沟通少，造成医生记录与护士记录不一致的现象，容易造成医疗纠纷。

要求医患双方签字的医嘱未签或签的不及时：如药物过敏试验，输血单、CT增强检查申请单、或正在手术的患者，由于病情发生变化，手术方式也要发生改变，未能让家属及时签字，手术后又忘记及时补签，一但出现意外，患者家属矢口否认医生曾征求了他们意见，却说是患者及家属不知情的情况下做的手术，这就引发了医疗纠纷。

护理记录缺乏连贯性：如体温单、护理记录单等漏填，尤其是长期住院的患者，体温一直正常，可突然患者高热，医嘱已体现了患者的病情及用药等情况，而体温单上没有体现患者体温上升的曲线，致使护理记录缺乏连贯性，未能反映患者病情的动态变化，导致护理文件缺乏真实性。

护理记录有涂改现象：护理记录作为医疗纠纷中的重要依据，当出现涂改和字迹潦草、不整洁，都容易引起医患双方对病历的分歧，因此，不规范的涂改，给人一种不真实或想隐瞒事实真相的感觉，发生纠纷时，患者及家属就会认为院方有掩饰过失的企图，会降低真实性及可信度。

宣教不到位或告知内容不具体：对于手术前后、特殊检查及特殊治疗患者的注意事项及可能出现的并发症，交代不清楚，告知后又未做任何记录，或记录不具体，出现纠纷时不能有效规避风险。

对　策

加强护理人员的法律意识：我院规定每周5下午各科室组织学习法律法规知识学习，每个月护理部组织全院护士学习《医疗事故处理条例》，并用医疗纠纷中涉及护理的实际例子教育全院护理人员，从中吸取教训，促使护理人员深刻认识护理文件作为医疗文件的重要组成部分在医疗纠纷中起的重要作用。从法律角度提高护理人员对护理文件书写质量的认识，并制定奖惩制度，与每月奖金挂钩，有效促进了护理文件的书写质量，从而减少医疗纠纷的发生。

加强医护沟通，做好病历管理：为了保证医生和护士记录时间、内容的一致性，要求责任护士尽可能参加医生查房，及时了解患者的病情变化及治疗方案，紧急情况下执行口头医嘱应及时催促医生补记医嘱，对医嘱有疑问时及时沟通。护理记录严禁涂改、外借，如必须涂改，必须在此处签字、盖章，保证护理文件真实、及时准确，如果一旦发生医疗纠纷，病历立刻被封存，如果记录不及时有空缺或医护记录不一致，在处理医疗纠纷过程中将处于不利位置。

履行告知义务：护士必须将每一项操作目的、风险因素告知患者和家属，手术、特殊检查、治疗、护理一定要征得患者及家属的同意，并履行签字手续，这既是尊重患者的权利，也是护士自我保护的需要。

规范护理文件书写标准：目前我院护理文件书写进行统一管理，护理部首先组织护士长进行学习，制定出符合我院的实际情况的护理病历书写规范，对一些细节制定统一书写管理标准，使护理记录在内容、格式要求上适应举证责任倒置的新形式。并定期对书写质量进行分析、总结，定期组织护士进行护理文件书写考核，逐步提高我院护理文件书写能力。同时各科室成立由护士长、责任护士组成的质量控制小组，并建立了全院质量控制网络体系，护理部每个月进行护理书写质量检查，并将护理文件书写质量纳入护士长夜班查房的内容，护理部对全院的护理文件书写进行动态管理，及时发现问题及时解决，促进了护理文件书写质量的提高。

结　果

通过规范护理文件书写标准，加强书写质量控制，逐步提高护理文件书写质量，提高了护士对护理文件书写在医疗举证中的重要作用。不断强化护士的法律意识，完善管理制度，提高护士责任心及自我保护意识能力，加强医护沟通，尽可能避免护理纠纷发生，促使我院护理工作向科学化和规范化发展。

参考文献

1　崔亚萍.规范护理行为在防范护患纠纷发生的作用［J］.护理研究，2008，21（7）：1950-1951.

2　辛燕飞.信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策［J］.中国护理管理，2009，9（3）：34-35.

篇5：护理文件书写规范(修改)

护理文件书写规范（试行）

“体温单”书写要求

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、体温单填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。

三、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。四、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如：2013－10－26）。每页体温单的第 1 日及跨月的第1 日需填写月-日（如 10-30），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1、体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在 40℃－42℃ 之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术分娩、出院不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方转入时间由转入科室填写，式表述。

（2）体温符号：腋温以蓝“●”表示。

（3）每小格为 0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单 35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。同一直线上的实线不连，虚线也应相连。

（4）体温不升时即体温低于35度，在35度线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝色箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相联。

（5）物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下1次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

（6）病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和请假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。请假、外出、病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线，体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v"表示核实。

（7）新入、手术、分娩、发热病员前三天每天测量四次体温，分别于8、12、16、20点四次描绘于体温单上，体温平稳三天后（低于37.5度，不包括37.5度）每天常规测量两次（早上8点和下午16点）。

2、脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为 2次/分，相邻的脉搏以红直线相连，同体温一样，同一直线上虚线相连，直线不连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红“○”。

3、呼吸。方案一

（1）用蓝色或黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸以黑色“○R”表示，填写在呼吸栏内。方案二

（1）呼吸用蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平

行线上，实线不连，虚线也要相连。

（2）呼吸小于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，前后不相连。

（3）呼呼与脉搏重叠时，先画呼吸符号，再用红笔在外画一红圈表示，并与前后相邻的呼吸、脉搏相连。

（4）使用呼吸机患者的呼吸以蓝色“○R”表示，填写在呼吸栏内，相邻再次呼吸用蓝线相连。

4、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录的内容。

1、血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。

（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。

（4）以后体温单每周第一天应测量一次。

2、入量。

（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。（2）单位：毫升（ml）。

3、出量。

（1）记录频次：应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏

内,每隔 24 小时填写 1 次。（2）单位：毫升（ml）。

4、大便。

（1）记录频次：应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便 以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；10/E 表示灌肠后无排便；1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。

5、体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录，对于用平车推入的应记录为“平车”。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

（4）住院每周应测体重一次，并记录到体温单的第一天体重栏内。

6、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药，药物过敏，人工冬眠以及其它需要记录的各种引流液的量等。

“医嘱单”书写要求

一、“长期医嘱单”填写说明

长期医嘱单是记录长期医嘱的记录单。长期医嘱是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。

1、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

2、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。

3、医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名，并将需要转抄长期医嘱执行单的内容准确无误地转抄。

4、护士每日执行长期医嘱的输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。

二、“临时医嘱单”填写说明

临时医嘱单是记录临时医嘱的记录单。临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。

1、医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名。

2、要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。

3、临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。

4、今晚、明晨禁食、灌肠等医嘱的执行签名为负责通知患者 的护士签名，执行时间为通知患者的时间。

（5）各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（-）”。

（6）因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

（7）输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

（8）医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

(9)一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。

(10)药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。

(11)医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。

“手术清点记录单”书写要求

一、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

二、器械、敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“√”形式。

三、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指标卡的标识由护士粘贴于粘贴栏内。

四、术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。

五、无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

“手术安全检查表”书写要求

一、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术

使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用表况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。

二、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。

三、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全检查表归入患者住院病历。

“护理记录单”书写要求

一、适用范围及要求

护理记录单用于医师下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。

2、相关栏目填写说明

（2）体温 单位为“℃”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（3）脉搏 单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（4）呼吸 单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（5）血压 单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。

（7）意识 根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、错睡、浅错迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。

（8）瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。

（9）出入量

1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。

2）出量：单位为“毫升（mL）”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。

3）出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19：00的出量）；或“24小时总结”（7：00至次日7：00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，将总出入量记录于体温单的相应栏内。

（10）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度

等。

（11）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。、在病情观察栏内写明管路是否通畅，引流物的性质，颜色、量等如有引流不畅写明措施及效果。

（12）病情观察及措施 简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

一般护理记录要求

一、根据病人病情决定记录的次数，病情变化的随时记录，病情稳定的一级护理病人每班记录一次，病情稳定的二级护理病人每周至少记录1－2次。（由临床班换第二周体温单的当天记录）

二、新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录，急诊入院的患者根据病情至少连续记录2天。三、一般手术病人手术前、手术当天、手术后第一天要有记录。

四、特殊检查、治疗、用药及输血的病人等应及时记录病人的情况，根据病情决定记录的频次。

五、仅记录尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其它内容。

危重护理记录单要求

一、危重病人护理记录应根据医嘱，护理常规的病情做好记录，记录时间应具体到分钟，病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化。

二、记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记

录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

三、抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

四、危重病人和须严密观察病情的病人日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情有变化的随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。

五、大手术后的病人根据病情随时记录，至少连续记录2－3天，手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况，麻醉清醒时间，伤口情况，引流情况，镇痛药物使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

六、危重病人护理记录的出入量总结，日间应在当日19时进行小结，夜间在次日7时进行全天出入量总结，不足12小时或24小时的按实际时间记录。

产后护理记录要求

一、自然分娩产妇产后护理记录：

1、血压、脉搏，产后2小时内每半小时记录1次，或遵医嘱执行。

2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿等观察记录：产后2小时内每半小时观察记录1次；产后3-6小时内每1小时观察记录1次；产后7-12小时内每2-3小

时观察记录1次。

3、产后4-6小时需观察记录第1次自解小便情况。

5、有特殊病情变化随时记录。

二、剖宫产产妇术后护理记录：

1、血压、脉搏，术后2小时内每半小时监测记录1次，2小时后按麻醉常规记录，或者遵医嘱执行。

2、子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察记录：术后2小时内每半小时观察记录1次，术后3－6小时内每1小时观察记录1次；术后7-12小时内每2-4小时观察记录1次；至术后24小时。

3、拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。

4、有特殊病情变化随时记录。

新生儿护理记录单要求

新生儿护理记录是指护士对新生儿从出生至出院期间护理过程的客观记录。包括：

一、新生儿面色、呼吸状态、吸吮情况、奶量、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录

1、分出生2小时内每30分钟记录1次。

2、出生3－6小时内每1小时记录1次；以后每天记录1次，有异常随时记录。

二、体温记录

1、出生后4-6小时内有复温观察记录，直到体温正常。

2、出生后3日内每日测量记录4次，体温正常三天后改每日测量记录2次。

3、特殊病情变化随时记录。

“病区护理交班本”书写要求

“病区护理交班志”是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。

一、交班志书写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成。二、一律使用蓝色或黑色笔书写，不得涂改、粘刮，书写者签全名。

三、准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交班。

四、交班项目顺序为：1.出院；2.转出；3.死亡；4.入院；5.转入；6.手术；7.分娩；8.病危；9.病重；10.特殊情况；11.明日手术等。

篇6：护理文件书写及管理规范

7.护理记录要保持连贯性，交班的记录要有衔接，有变化，有措施，有效果，充分使用程序逻辑。

8.病人有特殊要求记录，外出要记录，有心理问题要记录，因为经济问题不能用要等要记录。

9.护理记录文字；正确应用标点符号，正确使用通用外文，不能使用简化字，白化字，自造字，书写流利，清晰，勿写天书。关键数值，关键词不能涂改。

10.如果病人拒接某项护理措施，必须向医生说明，不管医生改过医嘱与否，都要如实记录在护理记录上。

11.转抄医嘱时，护理人员发现错误医嘱或对遗嘱有疑虑，不能盲目执行，盲目记录。无论是何种原因，均因和医生对质后才执行。如果原则上的错误医生坚决不改，护理人员可按照【护士条例】第十七条之规定严格执行，并在护理记录上记录原因及处理办法。

12.急危重病人的护理记录尽量与医生保持一致，以减少纠纷的发生。抢救病人时，注意时间观念，各种口头遗嘱均与当班医生复述一遍确定后再执行，抢救所用药物及抢救措施执行时间均要简要记录，以便补记时不留遗漏。

13.应抢救急危重患者未能及时书写的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明“补记”。

14.病情描述应突出重点，简明扼要，个性记录和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。

15.日期用公历年，时间用北京时间，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位：mcmummmlmlkggmgugmmHg

16.同一科室，同一内容或是项目的书写标准要统一。

17.护理文书记录应在患者入院后24小时内完成。

护理病历管理中基本要求

一.护理记录的书写格式

1.时间：以amnpmmn形势表示。

2.格式：

（1）.一般护理记录：首先标明记录日期，时间（年—月—日—时），另起一行记录具体内容，首行空两格，采用叙述的方式描述；如上午九时记录为9am，下午四时三十分记录为4pm;呼吸，脉搏均以每分钟的次数计算，记录为x次/分。

（2）危重患者护理记录：首次记录首行空两格，以后的记录均定格书写。

（3）各班记录完毕另起一行靠右侧签全名。轮转、实习护士在注册护士指导下书写，并双签名。

3、页数：一般患者记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的最后一行注明‘详见危重（一般）患者护理记录，表示结束，页数连续编排。

二、书写用笔要求

1、护理记录书写日、夜间一律用蓝黑黑水笔书写。

2、体温单中体温、脉搏曲线绘制用蓝色及红色连线和标识（温脉笔），其他各项日填写一律使用同一色蓝黑墨水笔。

3、医嘱中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红括号红墨水笔表示（+），阴性用蓝括号蓝墨水笔表示（-）。

4、体温单中药物过敏栏有过敏者用红笔注册过敏药物及表示方法（+）。

5、医嘱测血压、记出入排出量等7pm—7am为红色墨水笔，7am—7pm为蓝黑色墨水笔。

三、书写的文字要求

护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

四、书写版面及语言要求

1、护理记录应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。

2、书写过程中出现错字时，应当用原色笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。

3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4、每页修改如超过三处，应重新书写。

七、病案保存

出院病例由科室质控护士及护士长审阅后与医疗病历一同归入病案

室，入病案室后不可修改。

八、患者转科、转院、转床记录要求

1、患者转科、转院，应注明转科（院）时间及转往某科（院）；转入科室续写时，不必间断，应注明‘山’某科转入。

2、患者转床应将护理记录单眉栏原栏原床号用括号括上，在其后书写新的床号并记录转床时间。

3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。

九、连续护理记录

是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。

1、体温升高给予物理和药物降温后要记录体温变化情况。

2、有引流管的患者，要描述引流是否通畅、液量、颜色、性质及

异常气味。

3、留置尿管患者如拔出尿管后要说明患者排尿情况。

十、健康教育记录

记录内容应明确，例：今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为‘介绍治疗饮食的要求’。进行药物指导时应具体说明是什么药物。心理护理时，说明患者的心理是何种状态。

十一、护士长查房记录

只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。

十二、护理文件管理要求

1、各种医疗、护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

2、必须保持医疗、护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破

损、拆散、丢失。

3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅

自将医疗护理文件带出病区。

4、护理文件应妥善保存。

护理记录书写的注意事项

一、护理记录要记录你的观察内容，并不一定是要有阳性发现才写，特别是有关主诉相关的症状和体征的描述。如：一个脑外伤的病人，你观察神志、瞳孔、血压脉搏等并没变化，但你依然要记录，一来是观察内容连贯，好与上下班次做比较，二来若病人病情突然变化，有个比对的时间。

二、护理记录内容要有连续性。如：（1）输血记录，何时输何种血，记录有无反应，何时输完。有反应要有动态的处理和观察，有效果评价。（2）术后伤口疼痛患者处理，何时诉伤口疼，医生何时做的何种处理，什么时候伤口疼痛缓解，可否入睡等。

三、与医生的记录不能相互矛盾。如：脑外伤病人瞳孔观察，你观

察的是双侧瞳孔不等大，左侧是3毫米，右侧是3.5毫米，对光反应不灵敏。但医生的记录是双侧等大，直径3毫米。在这种情况下，要和医生一同观察统一后在做记录。

四、护理记录相互不能矛盾。是指护理相关文书相互间不能矛盾。

如：（1）体温单中已经绘制了体温，但护理记录单却记录病人请假外出。（2）护理记录单和体温单上记录的脉搏在同一时间

却相隔很大。

五、不要忽视心理护理，并且做了应该有所记录。

护士长对护理记录的质量控制

篇7：护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部

篇8：护理部组织护理人员进行“护理文件书写规范”培训

关键词：护生,护理文件,提高,能力

随着社会的进步和发展, 人们的健康意识、法律意识和自我保护意识不断的增强, 护理文件成为医疗纠纷举证时必不可少的资料, 护理文件书写质量关系到病人和护士自身的合法权益。

临床实习是护生迈入护理临床工作岗位的加油站, 对护理文件书写和护理技能的掌握程度直接影响以后临床护理工作能力。而以往的临床实习教学管理体系中偏重于对学生服务理念和临床技能方面的培养和考核, 而忽视了对学生护理文件书写方面的培养。通过调查护生实习期间护理文件的书写质量发现:5.05%的老师认为护生护理文件书写质量非常好, 35.35%的老师认为书写质量好, 56.57%的老师认为书写质量差, 3.03%的老师认为书写质量非常差.

1 资料分析

通过自行设计"教师问卷调查表"和"学生问卷调查表", 随机调查内外妇儿各专科的临床带教老师和实习学生各100名, 带教老师中护士占35%, 护师占35%, 主管护师占27%, 副主任护师占3%, 实习学生中中专学生占36%, 大专学生占35%, 本科学生占29%。

问卷采用不记名方式填写, 共发放调查问卷200份, 回收199份。去除其中存在填写不完全或漏填项目的4份问卷, 本次调查回收有效问卷195份, 回收率97.5%, 其中教师问卷99份, 回收率99%学生问卷96份, 回收率96%。

2 临床常见的实习护生书写护理文件时存在的问题

3 导致实习护生书写护理文件时存在问题的原因

3.1 教师方面

3.1.1 临床护理人员紧张, 工作量大, 临床带教老师没有足够的时间指导学生[1]。3.1.2部分带教老师没有认识到指导学生书写护理文件的重要性, 没有认识到护理文件的书写在实习护生临床学习中的重要性, 其中有29.29%的带教老师认为学生在实习期间只需了解护理文件的书写, 根本没必要书写护理文件。

3.1.3 护理文件作为医疗文件的一部分, 必须作为档案保存, 具有一定的法律效力[1]。实习护生书写能力不足, 技术欠佳, 法律意识淡薄, 带教老师怕承担责任, 有80.81%的老师因害怕学生书写护理文件错误而承担责任, 因此不愿让护生书写。

3.2 学生方面

3.2.1 护生因对护理文件书写在医疗护理工作和举证倒置中的重要性认识不足, 认为在临床实习阶段只要学好临床操作技能, 忽视护理文件书写的学习。

3.2.2 部分护生工作惰性大, 缺乏工作的主动性, 只满足于完成老师布置的工作, 没有主动要求书写护理文件书写的意识。

3.2.3 缺乏对护理文件书写规范的学习, 如护生在书写护理文件时常出现记录内容、格式错误、记录项目不全、医学术语使用欠妥、护理记录泛化缺乏专科特点等问题, 调查发现只有7.29%的护生掌握护理文件书写规范;

3.2.4 在实际的临床实习工作中, 不能把学到的知识灵活运用于临床, 对疾病的观察和护理要点不清楚, 从而导致考虑问题不周, 观察病情不到位, 书写的护理重点不突出, 使护理记录中有价值的部分得不到有效提取, 导致记录不完整[2]。

4 提高护生护理文件书写能力的方法

为了更好的指导护生的临床实习, 针对以上问题, 提出了以下的对策来提高实习护生的护理文件书写能力, 确保护生的实习质量, 为以后的临床护理工作做好充分的准备。

4.1 学校的充分准备

在校学习期间加强护理文件书写的理论培训和课堂练习, 使学生初步掌握护理文件的书写方法。同时在拟定实习计划时明确提出对各项护理记录的书写要求, 以便临床教学按计划执行[3]。

4.2 护理部的重视

规范的护理文件书写作为提高护理质量的重要保证, 应加强管理, 要求临床科室严格按照实习计划安排学生实习工作。安排学生统一参加《护理文件书写规范》及其相关知识的培训和学习, 开展护生护理文件书写展评活动, 在评比中发现问题, 分析问题, 增加护生学习的积极性和主动性, 增强临床带教老师的责任感。

4.3 带教老师方面

首先要提高带教老师的综合素质, 带教老师应乐观开朗, 耐心细致, 多鼓励少批评, 多与学生沟通, 做到换位思考。改变传统的以护理操作技能为主的带教模式, 提高对指导学生书写护理文件的重视, 认真批阅护生书写的护理文件, 及时指导, 为护生讲解书写护理文件时常见的错误和原因, 指导其改正, 针对护生的具体情况提出提高其书写能力的对策, 为护生书写护理文件提供有力的帮助。

4.4 学生方面

加强自身对护理文件书写的重视, 认识到护理文件书写在临床护理工作中的重要性, 主动参与护理文件的书写。认真学习护理文件书写规范, 培养自身的思维能力、观察能力、信息收集能力及语言表达能力, 将所学的医学和护理理论同临床的实际工作紧密结合, 培养细致观察病情的工作作风和实事求是的工作态度。在实践中, 多查看老师书写的护理文件, 学习其书写的方法和经验。同时多练习护理文件的书写, 在每个科室都完成完整的护理文件, 书写采用由易到难、循序渐进的方法。在初期可先书写一些比较简单的护理文件, 如体温单、入院评估单等, 在熟悉之后在带教老师的指导下书写一般护理记录单、危重病人记录单, 在对多数护理文件书写掌握的情况下, 可自己选择一些病情一般的患者书写, 交予带教老师批阅, 在老师指出错误后, 认真思考自己记录的错误, 克服记录中的不足。加强法律法规学习, 提高实习护生法律意识, 认真学习《医疗事故处理条例》, 认识到护理文件是医疗事故和医疗纠纷举证时必不可少的资料, 是关系护士自身是否受法律保护的有力证据。

参考文献

[1]徐秀利.护生护理文件书写缺陷原因分析与对策.当代护士

[2]叶凤梅.护理文件书写缺陷分析与对策.山西医药杂志.2009.1 (38) .76