护理文件书写质量计划

2024-06-15

护理文件书写质量计划（精选6篇）

篇1：护理文件书写质量计划

规范护理文件书写提高护理质量

作者：周占苹来源：本站原创时间：2008-9-12点击数：57

古蔺县中医医院周占苹

护理记录在整个护理过程起着非常重要的作用，它记录着一个病人从入院到出院(或死亡)的所有病可以说是一本动态病情记录图。

《病历书写基本规范(试行)》所要求归入的护理文件主要有：医嘱单、体温单、护理记录(一般患者录和危重患者护理记录)和手术护理记录。

一、规范护理文件书写的意义

(一)法律依据

(二)沟通

(三)评估

(四)研究

(五)教学

(六)考核

二、规范护理文件书写的重要性

(一)规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。

(二)规范护理记录是维护护患双方合法权益。

(三)规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，施护理措施更有侧重点。

(四)规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。

(五)规范护理记录规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护理质量。

(六)完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。、规范护理文件书写的依据及原则

(一)规范护理文件书写的依据

1、《医疗事故处理条例》：涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28等条，从法律上明确了是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为举证的依据。

2、《病历书写基本规范》：《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。

3、《四川省护理文件书写规范（试行）》

(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。

(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。

(3)是遵循卫生部《病历书写基本规范》的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。

(二)护理文件书写的原则

1、客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的2、真实：真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做施)进行客观记录。

3、准确：指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行真实描述。记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白记录后签全名。、规范护理文件书写的要求

（1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水

（2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；

（3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：

(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或来的字迹。

(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；

(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清。

(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。

8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

五、护理文件的书写规范。

(一)医嘱执行单的书写规范

1、医嘱执行单(给药)是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。执行部分由护士负责填写。

2、医嘱执行单记录形式有两种：

(1)粘贴式；适用于计算机医嘱管理系统。

(2)表格式；适用于未使用计算机医嘱管理的医院。

3、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

（二）体温单的书写规范

1、为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号(或病案号)、入院出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2、书写规范

(1)对请假离院病人

①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温呼吸线相连。

(2)对擅自离院病人：

①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报生或护士长、科主任等”。

3、病人拒测体温

在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

(三)护理记录的书写规范

护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。

1、危重患者护理记录

(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：

a、医生开具医嘱：病危、病重。

b、病情危重随时需要抢救的患者。

c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。

d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

③、记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

a、出入量记录中，除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内

日间小结15001300(用红双线标示)24时总结22002100 b、病情记录

记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。c、记录频次：(每日24小时)

要求日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。d、特殊病人；

手术病人：手术时间及名称

麻醉方式

病人返回病室时间及状况

手术伤口情况

引流情况等

专科病人：根据相应专科的护理特点书写。

如产妇要报告产程经过，分娩时间，恶露及缝线情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭等。、一般患者护理记录

(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

(2)记录要求：

①记录者：已注册护士

②记录对象：住院患者，除危重者外。

③记录时间：住院期间

④记录内容：护理过程的客观记录

记录频次：

一般患者：每周至少记录l一2次

手术患者：当天要有术后护理情况的记录。术后前三天，每天至少一次。

产妇：生产当天要有产程经过，分娩后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，一次。

b、病情记录：

记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。手术患者还应重点记录手名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。

3、护理记录中常见问题

(1)时间、内容不统一。

(2)医师、护士记录不统一。

(3)出入量不准确或计算有误。

(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

(5)记录频次过多，无实质问题。

(6)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

4、护理记录的书写要求（见前面）

手术护理记录的书写规范

1、手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核护士和器械护士签全名。

2、书写要求及物品清点与记录

(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

(2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。

(3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背

(4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项写。

(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。

(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况巡回护士如实记录。

(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生

(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

(9)“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认名。

(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。

六、护理记录的几个相关问题

(一)护理记录进入大病历的问题

护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。由于护理人员的文化水平、专业历层次普遍处于中等水平，因此护理记录的内涵水平急待提高。

(二)护理记录与整体护理的关系

1、整体护理是一种护理的观念。

2、护理程序是一种工作方法。

3、整体护理不等于书写整体护理病历。

整体护理的核心是以病人为中心，保证护理措施的实施，让病人满意，而不是用是否书写整体护理病量其开展的好坏。

三)护理记录书写频次与巡视病房次数的关系

二者是不相等的。认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的录下来，以及时地为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定护理计划和健康指导计划提供依据。

二○○七年

篇2：护理文件书写质量计划

年终总结是一种应用文体，是人们对一年来的工作学习进行回顾和分析，找出经验，总结教训，以指导来年的工作和实践。年终总结包括一年来的情况概述、成绩和经验、存在的问题和教训、今后努力方向。一般格式分为标题、前言、主体、结尾四部分。

一、年终总结写作技巧

1、篇幅要适当

一般的年终总结都有字数和篇幅限制，一般开头占1/6，主体占4/6，结尾占1/6，根据字数进行布局。我院的个人年终总结都进档案，终身保存。

2、开头结尾套话不可少

如开头必是“时光荏苒，岁月如梭，XXX年很快就要过去了，回首过去的一年，内心不禁感慨万千„„”结尾必是“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉，更上一层楼”或是“一定努力打开一个工作新局面”。或“百尺竿头更进一步”等等。

3、中间工作业绩部分实事求是略拔高。

中间讲述工作业绩的段落中，不时要有“收到了很好的效果”、“受到了领导同事病员的好评和欢迎”、“迈上了一个新高度”、“又上了一个新台阶”等肯定性话语„„，所谓“总结”，不仅要总结优点，还要总结缺点，否则会给人一种华而不实的感觉，但缺点只可轻描淡写一带而过。较为恰当的成绩优缺点篇幅比例是10:1，不要在总结中把自己批驳得一无是处，不宜过分谦虚。

4、用好序列号

序列号的最大好处是可以使总结显得很有条理，在纸面上大量留白，拉长篇幅。需要注意的是，一定要层层排序，严格按照隶属关系排列，不要给领导留下思路混乱不清晰的印象。

二、年终总结的主要内容（德、勤、能、绩、廉）

我院对中层干部年终总结的书写要求都是从“德、勤、能、绩、廉”5各方面来写.德：分大德与小德，大德指的是爱国、爱民、爱党，遵纪守法，小德指的是行业行风、医德医风、个体素质等。

勤：指的是完成本职岗位工作情况。能：个人能力，业务能力等。绩：工作中所取得的业绩。

廉：抵抗贿赂、抵制不正之风等情况。

1、思想政治方面：主要写爱国爱民爱党，遵纪守法，医德医风，个体政治素质等。

2、实际工作业绩：

⑴、岗位职责完成情况，（护士、护师、主管护师职责）。⑵、协调沟通能力。⑶、工作中取得的具体业绩。

⑷|、全年有无医疗护理差错及投诉纠纷等。

⑸、业务研修方面：读了哪些书籍杂志，写了多少笔记，通过了哪些科目的考试，发表了哪些的论文。

⑹、工作中存在的不足：譬如工作不够大胆、执行力有待提高、业务有待提高、缺乏创新精神等。

3、今后的努力方向：

根据今后的工作任务和要求,吸取前一年工作的经验和教训,明确努力方向,提出改进措施等。

四、年终总结撰写忌讳：

1、忌夸夸其谈，夸大其词。

2、忌避重就轻。

3、忌长篇大作。

例：XXXX年个人年终总结

本人自XXXX年XX月进入XX医院XX科室以来，在医院各级领导的带领下，通过自身的不懈努力，顺利地完成了本职工作，也存在诸多不足，现将工作总结如下：

一、思想政治方面

1、热爱祖国，热爱人民，热爱社会主义，拥护中国共产党的领导。

2、认真学习党纪国法，拥护和支持党的路线、方针、政策。

3、医风廉洁清正，从不吃请受礼。从不以医谋私。

4、在工作中，坚守以病人为中心的临床护理理念，弘扬救死扶伤的人道主义精神，爱岗敬业，乐于奉献。

二、实际工作业绩

1、认真执行本职岗位职责，（护士、护师、主管护师职责）。

2、尊敬领导，团结同事，具有一定的沟通协调能力，护患关系良好。

3、工作中取得的具体业绩：如在医院各项业务活动取得的成绩等。全年无医疗护理差错及投诉等等。

4、业务研修方面：读了哪些书籍杂志，写了多少笔记，通过了哪些科目的考试，发表了哪些的论文。

5、工作中存在的不足：譬如工作不够大胆，执行力有待提高，业务有待提高等。

三、今后的努力方向

光阴荏苒，岁月如梭。新年伊始，我将抖擞精神，不懈努力，改进XXXX年工作中存在的不足，力求把工作做得更好，并终身以南丁格尔为榜样，以仁慈的心灵、娴熟的护理技能服务于广大患者。

普外口腔科XXX XXXX年XX月XX日

如何写年终职业道德考核？

职业道德考核也是一种应用文体，是职工对自己一年来职业道德方面进行的回顾与分析，找出经验，总结教训，以指导来年的工作和实践。职业道德考核也包括一年来的情况概述、成绩和经验、存在的问题和教训、今后努力方向等。一般格式分为标题、前言、主体、结尾四部分。

内容以职业道德为主。

大德方面：爱国、爱民、爱党、遵纪守法之类。

小德方面：行业行风、职业道德、个体素养。本年度行业行风都有哪些新举措新政策，自己在执行中有何感悟，以及在工作中如何学习本行业中先进人物等都可以写进去。同样在自我评价中要写上职业道德是良好、较好、还是其他的。

具体格式：标题：

前言：对大德和小德进行综合概述，并进行自我评价。

主体：对自己的职业道德进行具体描述，如积极参加院科两级组织的职业道德培训，学习行业先进人物，在本职工作中如何体现与落实，收到何种效果如是否受到病员的一致好评，护患关系良好、全年没有纠风与投诉、受到的单位表彰等都要写进去。热爱集体、执行救死扶伤、爱岗敬业、乐于奉献等是一名卫生行业职工的基本素质。

结尾：一般都是来年的打算、努力的方向。如“新的一年意味着新的起点新的机遇新的挑战”、“决心再接再厉，更上一层楼”或是或“百尺竿头更进一步”等等。“与时俱进，取个更大的成绩等”。

范文：

XXXX年度职业道德考核

XXXX年度，本人在医院各级领导的带领下，通过自身的不懈努力，在职业道德方面取得了良好的成绩，也存在一定的不足，现汇报如下：

1、思想政治方面：

热爱祖国，热爱人民，热爱社会主义，拥护中国共产党的领导。认真学习党纪国法，拥护和支持党的路线、方针、政策。遵守社会主义道德规范。遵守医德规范，医风廉洁清正，从不吃请受礼，从不以医谋私。

2、在具体工作中：

积极参加院科两级组织的职业道德培训，虚心向卫生系统先进人物赤脚医生刘义学习，在工作中坚决贯彻以病人为中心的临床护理理念，把我院对患者的服务承诺四句话十个字落到实处。吃苦耐劳，爱岗敬业，乐于奉献，受到了病员和同事的一致好评。全年无一例护理服务差错与纠纷发生。

3、存在的不足：在工作中不够大胆，缺乏创新精神，洁身自好，不能坚决地与不正之风作彻底地斗争。

回顾本年度的工作，我接触了许多新事物、产生了许多新问题，也学习到了许多新知识、新经验，使自己在职业道德修养方面有了进一步的提高和完善。在以后的工作中，我更要高标准、严要求，力求自己的职业道德素质更上一层楼。

普外口腔科XXX

篇3：加强护理质量控制的文件书写

1 护理记录书写中存在的问题

2007年14月份我们共检查终末病历3423份, 将发现护理文件书写存在问题分类共11项936处, 分析如下: (1) 记录涂改、有错别字、字迹潦草159处占问题的17%; (2) 护理记录单上单位名称书写不规范85例占问题的9.1%; (3) 体温单上无血压体重记录63处占问题的6.8%; (4) 记录不规范未使用医学术语99处占问题的10.6%; (5) 危重患者未使用危重护理记录14例占问题的1.6%; (6) 记录不客观主观臆断82例占问题的8.8%; (7) 体温单与护理记录生命体征数值不相符101处占问题10.8%; (8) 过敏史未连交3班49例占问题的5.3%; (9) 护士记录用词不准确指导病人护理活动书写为瞩病人134处占问题的14.3%; (10) 观察病人不细记录不客观如呼吸体温单上记录病人从入院到出院基本为一个数值20次148例占问题15.8%; (11) 乙肝表面抗原阳性病人护理记录中未体现隔离8例占问题的0.9%。

2 分析

(1) 护理记录书写的基本功不扎实, 一部分新聘用的护士对护理记录规范要求掌握不好。

(2) 护理人员严重缺编护士处于繁忙的护理工作中, 各种记录又要花费很大的精力和时间, 使护士总处于高度的紧张工作状态护士身心疲惫, 而且记录越多越容易出现失误。

(3) 科室对护理文件重视程度不够, 环节质量控制不到位科室护理文件质量控制小组未发挥作用。

3 改进措施

(1) 护理部及护理部质控小组定期检查和不定期抽查, 护理部设专人对护理文件进行环节质量和终末质量监控。并将重点放在护士是否及时、准确观察病情, 护理措施是否科学合理可行, 记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。

(2) 加强科室环节质量控制, 充分发挥科室质量控制作用减少护理文件带着问题归档。

(3) 依据上级下发的护理文件书写标准尽量简化护理文件书写内容, 做所写的、写所做的, 记录应有记实性, 应具体、全面、客观、避免发生医疗纠纷时对护士举证不利。

4 效果评价

采取以上措施使我院护理文件书写质量明显提高, 与2006年相一季度相比存在问题明显减少, 提高了护士书写的基本功, 使护理文件书写缺陷遏制在护理记录形成的过程中, 避免了在患者出院时对护理记录缺陷的修改和护理记录的失实、失真。

摘要：护理文件是病案资料的重要组成部分, 应及时、客观、真实的反映对患者的护理过程和病情转归情况, 我院护理部在抓临床护理工作质量的同时加强对护理文件书写质量管理, 有效的减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

篇4：护理文件书写质量管理

【关键词】护理文件书写；质量管理

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。通过近2年护理文件质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并提出相应对策。

1资料与方法

1.1一般资料2008年11月-2010年10月，共查阅我院出院病历343份，其中死亡病历17份。

1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错，认真反馈，对普遍存在的问题制定相应的护理管理对策。

2护理文件书写中护理缺陷的表现

2.1护理记录不及时或漏记是危重患者抢救时最容易发生的事情。常有下班时回顾性的补记各时间段的病情及护理措施落实情况，易造成关键内容漏记，一旦病人病情发生变化或发生医疗纠纷时，家属要求立即封存病历，而有时护理记录还来不及补齐，给护理工作带来潜在的危险和隐患。

2.2医护记录不一致护理记录中医护记录不一致或自相矛盾是大忌。如医护记录的死亡时间、病情变化时间、抢救时间、药物过敏实验结果等关键点不一致；医护病情观察判断差异，如医生记录病人浅昏迷，而护士记录清醒嗜睡。

2.3護理记录书写不规范护理记录书写内容缺乏鲜明的疾病专科特点、疾病转归中特征性的指标和心理活动，给病人所作的护理活动在护理记录上看不到，未体现一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”原则。

2.4病情记录、护理措施及效果评价与实际不符护理记录单记录病人主诉多，执行治疗医嘱多，而体现护士的护理活动少。护士完成的大量护理工作，在护理记录中没有充分体现。

2.5护理记录修改方法不正确《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。有的护士在书写过程中出现错误不使用正确的方法修改，若涉及法律诉讼均会降低真实性和可信度，所涉及诉讼的医学文书有时擦痕会被看作企图隐瞒掩盖某些事实。

3护理记录缺陷产生的原因分析

3.1法律观念和自我保护意识不强护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可避免的法律责任；尚未认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置的重要作用。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功护理记录中有价值的部分得不到有效提取，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

3.3实施全程质量监控的力度不足检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽视环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在明显的缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位上述提到的缺陷大部分与未能准确执行护理常规和制度有关，因此，应加大执行常规、制度的力度，防患于未然。

4管理对策

4.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病区管理力度，提高服务能力。

4.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录。

4.3加强医护之间沟通与交流医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾［2］。

5强化质量意识，严格执行护理常规和各项规章制度

5.1根据《医疗事故处理条例》要求，规范执行签名制度，在所有的医嘱中均实行“谁执行谁签名，谁签名谁负责”。

5.2将护理质量控制的重点放在具体工作环节上，从护理记录的形成过程要求记录人员自检自查，自我完善。

5.3护士长及主管护师成立质控小组，严格把关，并对护理记录提出指导性意见，以减少护理缺陷的发生。

6小结

护理文件是一份完整病案资料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据。因此，护理文件在内容、格式、要求和管理上必须适应举证责任倒置的新形势。护理人员要提高安全防范意识，主动学习相关的法律知识，注意证据保全，杜绝差错事故的发生。

参考文献

［1］梁春萍，冼日凤，梁雁芳.应用平衡记分法进行护理文件质量管理［J］.护理管理研究，2009，23（5）：1191-1192.

篇5：护理文件书写制度

1、要求进行客观、真实、准确、及时、完整的记录。

2、，护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记录。

3、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

4、护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写的病历应当经过注册护士的审阅、修改并医学教.育网搜集整理签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。

5、病历书写时应当使用蓝黑墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），病历书写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。

6、理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

篇6：护理文件书写规范

2016年4月修订

护理文件书写管理办法

1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范

一、基本要求

1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求

1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

4.根据病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育并填好健康教育实施记录单。

5.手术（含介入手术）患者术前评估单要求术前4小时内完成评估并记录。术后回房即刻评估并在2小时内完成记录。6.手术及转科交接记录要求交接完毕即刻完成。

7.交班报告要求本班完成。

8.病危患者、特级护理、病重患者病情评估至少每2小时记录1次。生命体征至少每4小时测量并记录1次。9.监护记录每小时记录1次。

10.全麻术后、一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理、介入术后患者连记三班。其余患者根据医嘱、病情变化应及时客观记录，体现动态变化。

11.体温单、医嘱单等详见具体要求。

三、护理文件种类

1.护理评估单：入院护理评估单、自理能力评估单、跌倒坠床危险因素评估单、疼痛评估单、压疮高危风险评估单、导管脱落危险因素评估单、深静脉血栓评估单、术前评估单、术后评估单、介入术前评估单、介入术后评估单和手术风险评估单等。

2.护理记录单：包括文字式记录和表格式记录两种形式。具体有一般/重症护理记录单、危重症患者病情评估护理记录单、出入量记录单、血压记录单、监护记录单、转交接记录单、手术清点记录单、手术安全核查表、健康教育实施记录单等。3.宣教告知单：入院宣教告知书、预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书、预防住院患者发生压疮宣教指导同意书、预防住院患者导管脱落宣教指导同意书、应用保护性约束具知情同意书、预防住院患者深静脉血栓宣教指导同意书等。4.体温单 5.医嘱单 6.护理计划 7.交班报告

四、各种记录具体书写要求

（一）入院评估单

1.患者入院护理评估应由责任护士在患者入院2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊

情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2.评估单项目填写完整、真实、正确，无漏项。

3.评估内容要与客观实际情况相符，与医生首次病程相一致。4.责任护士在评估后签名并注明时间，组长或护士长审核后签名

5.新入院、转入患者的需填写入院评估单，将评估次数填写在评估次数栏内。

6.一般资料：

①姓名、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院诊断、入院时间由系统自动生成。

②其他选项通过询问、观察、测量逐项评估。③依据评估结果在选项内容前“□”打“√”；在相应空格内记录相应数字；

通过下拉菜

单进行选项。

④需要描述的内容填写在相应的空格内。

7.生命体征：将患者住院后即刻测量的结果填写在相应的空格内,异常情况要具体描述。

8.健康史、手术史、过敏史，此栏项目主要通过与病人或家属交流获得，如患者既往有

多种疾病，需依次填写在不同的空栏内。有手术史，要写明具体手术名称。有过敏史者,要在相应栏内写明，不包含在药物及食物内的，填写在其他项。

9.认知/感知/社会/心理，此栏主要是根据询问结果，在相应栏下拉框内进行选项，瞳孔大小无论正常与否，都要填写左：右瞳孔的具体数值，不能有空项。

10.饮食及营养状况填写要正确，符合患者实际情况。

11.皮肤与排泄：皮肤（异常时要具体描述部位、程度、大小）。12.跌倒坠床、压疮、自理能力及疼痛评估，通过点击“》”符号，进入到相应的评估单进行评估，评估结果将自动显示在相应的评估项目内。有疼痛者，应注明疼痛部位及性质。

（二）风险评估单

 跌倒坠床危险因素评估

1.护士依据《跌倒坠床危险因素评估表》对新入院患者进行跌倒风险初始评估（新生儿除外），在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评估标准：评分1-2分为低度危险，≥3分高度危险；监护室评分≥6分为危险，≥10分为高度危险；儿童评分0分为无危险，1-2分为低度危险，≥3分高度危险。

3.存在危险因素的患者，责任护士须告知患者及家属并填写预防住院患者跌倒及坠床宣教指导同意书且签名。更换不同家属时须再次宣教告知，确保陪伴人员了解。

4.患者出现下列情况时需再次完成评估：

①转入患者、病情变化（如手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）； ②使用镇静/镇痛/安眠/利尿/降血压/调解血糖等药物时；

③跌倒后、跌倒风险因子项目发生改变时、卧床患者第一次下床前及时复评；

④存在跌倒坠床危险患者病情稳定时每周一次复评；无危险且病情稳定患者不需复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  压疮风险评估

1.护士依据Braden评分表对每个入院患者进行压疮风险初始评估，在2小时内完成，首次评估后将分值体现在入院评估单中。

2.评分标准：15-16分为压疮发生低度危险（≥70岁，15-17分）；评分13-14分为压疮发生中度危险；BradenScale评分≤12分为高度危险。

3.Braden计分表评估存在危险者需告知患者及家属并在宣教告知同意书中签名，注明与患者的关系。

4.压疮风险再评估：低度危险每周1次；中度危险3天1次；病情危重者和评分≤12分者每日复评。病情变化者及时复评。

5.评估表填写齐全后责任护士须签全名，组长或护士长审核后签名。 深静脉血栓评估

1.高风险科室（骨科、ICU、神经内科、神经外科、妇科、产科）护理人员依据《VTE风险评估表》对的每位住院患者进行VTE风险评估，其他科室护理人员对高危风险病人进行VTE风险评估。首次评估应在本班内完成。2.评分标准：0分为无危险，1分为低度危险，2-4分为中度危险，5-8分为高危，≥9分极高危，3.对患者或家属做好相关知识宣教，使之了解尽早活动的必要性，取得患者及家属的配合。

4.复评时间：低危、中危患者每周复评一次，高危及极高危患者每天复评一次，患者病情变化时及手术后应立即进行复评。5.评估表填写齐全后责任护士须签全名  导管脱落危险因素评估

1.护理人员依据《导管脱落危险因素评估》对每个留置导管的患者要进行各导管脱落危险因素评估。2.首次置管患者，院外或转科带管患者2小时内完成初评并填好导管脱落危险因素评估单。

3.评分标准：分值＜5分为无危险；5-7分为低度风险；≥8分为高度风险。4.评估≥5分者，须告知患者及家属并填写预防住院患者导管脱落宣教指导同意书且家属签名，责任护士采取预防非计划性拔管措施。

5.复评：意识、影响导管固定的因素、疼痛程度发生变化时及时复评 6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（三）导管情况评估表

1.护理人员依据《导管情况评估表》对每位患者留置的导管情况进行全面评估。评估的主要内容：导管固定情况、是否通畅、植入深度或外露长度、导管周围情况及引流情况。

2.护理人员应从患者开始留置导管时进行评估记录，填写齐全。

3.评估记录频次：无异常高危导管每班记录一次，中危导管每天记录一次，低危导管无异常不记录。各种导管置入、换管、拔管时要有记录。4.剂量单位：置入深度及外露长度单位为cm。引流量单位ml，引流的总量默认为24小时，如不足24小时，应在引流量之前注明合计时间。5.根据导管种类选择相应的代码如实填写管路序号，在导管情况评估表下面分为H高危导管，M中危导管，L低危导管。例如：导尿管应写L1，其他按医嘱时间相应填写。

6.导管情况中导管外露长度、置入深度及引流液量项直接填写数值，余各项根据表下相应代码填写，如：导管周围清洁干燥可在导管周围相应的时间栏内填写“1”即可。

（四）自理能力评估单

1.护理人员依据《自理能力评估表》对每个患者要进行自理能力评估。首次评估在入院2小时内完成。首次评估后将分值体现在入院评估单中。2.评估标准：≤40分为自理能力重度依赖，41-60分为自理能力中度依赖，61-99分为轻度依赖，100分为无需依赖。

3.复评时间：病情发生变化时或手术后当日、全麻术后3天每日复评。4.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（五）疼痛评估单

1.护理人员依据《疼痛评估表》对每位新入院患者均进行疼痛评估，根据患者认知情况和喜好选择其中的一种评估工具（文字描述评定法、数字疼痛量表法、面部表情疼痛评定法、长海痛尺），同一患者使用同一种评估工具。首次评估应在2小时内完成，将分值体现在入院评估单中

2.对特殊患者如认知障碍、无认知能力的婴幼儿则使用面部表情疼痛量表法。

3.根据患者选用的疼痛评估工具，在相应的“□”内打“√”，并将评估的时间、疼痛的性质、措施、效果填写在相应的表格内。4.评估频次：没有疼痛的患者仅入院当天评估一次；中度以下疼痛每天两次，时间为2Pm、8Am;中度以上疼痛病人每天3次，2Pm、8Pm、8Am；剧痛或疼痛程度发生变化时随时评估并记录。

5.观察用药情况的病人遵医嘱按时评估并记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（六）术前评估单

1.护理人员依据《术前评估单》对择期手术患者进行术前评估，在术前4小时内完成。

2.按评估单的各项内容，通过询问、观察、测量结果逐项评估。依据评估结果在选项内容前的“□”打“√”，需要概要描述的内容填写在相应的横线上。

3.如患者术前备皮应在后面详细注明备皮部位；药物皮试结果阴性应注明药物名称等。

4.患者皮肤存在破损及压疮情况应准确详细描述 5.应用药物辅助睡眠者，应详细注明药名、剂量。

6.女性患者应填写是否妊娠及月经来潮情况，男性患者在这两项中应选择“不适用”

7.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（七）术后评估单

1.护理人员依据《术后评估单》对手术后回房患者进行即刻评估，在2小时内完成记录。

3.对留置引流管患者评估记录引流管的种类、引流部位、引流量及引流液颜色。

4.评估切口有无渗血渗液，按要求敷料是否覆盖或者暴露。5.评估患者温度、颜色及感觉等末梢血运情况并做好记录。6.评估表填写齐全后责任护士须签全名。

（八）护理计划

1.责任护士依据每位患者的个性化护理需求制定护理计划。

2.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。3.应根据患者需要解决问题的重要性和紧迫性列出优先次序。4.护理诊断陈述要正确。通常现存的护理诊断及有危险的护理诊断描述时应包含护理诊断名称（P）、相关因素（E）；对用于健康促进的护理诊断则可只包括护理诊断名称，如：有睡眠改善的趋势。

5.患者可能发生的或已发生的某种并发症，需医护共同解决的合作性问题，用“潜在并发症”描述，如潜在并发症心律失常。6.预期目标通过护理手段能够达到，目标陈述的行为标准应切实可行、具体，能够评价。

7.护理措施应具体可行与护理常规相符合，对合作性问题应以病情监测作为护理的重点。

8.急诊手术、抢救等特殊情况不能及时制定时，须在手术、抢救后6小时内完成。

9.计划制定完成后责任护士须签全名，由护士组长/护士长审核。

（九）健康教育实施单

1.护理人员依据患者病情、检查、治疗等需要进行个性化的健康教育。2.责任护士依据患者的实际情况有计划、分阶段进行健康教育。3.根据患者认知、知识水平、需求合理选择宣教方式、宣教对象、宣教次数。4.责任护士评估患者及看护人员对健康教育内容掌握情况，必要时给予重复宣教。

5.将宣教内容如实填写在备注栏内。

6.健康教育执行单记录内容应反映护理记录单及护理计划措施内容。7.责任护士依据健康内容填好健康教育实施记录单并签名。

（十）交接记录单

1.患者转科时做好交接，按交接记录单要求做好交接记录，无空项。2.交接记录要求交接完毕后即刻完成。3.交接记录包括“患者科间交接记录”、“手术患者交接记录”、“急诊患者入院交接记录本” 4.患者科间交接记录

①转出科室护士填写原科室内容，如生命体征、特殊需要观察与注意事项等，要求与患者的实际情况相符。

②备注栏内由原科室护士填写带药等内容。

③转出科室护士检查无误后签名保存，无需打印。

④转入科室护士按填写内容逐项核对，确认无误，将生命体征填写完整后签名，然后打印归档。5.手术患者交接记录

①手术患者交接包括三个阶段：术前交接、复苏室交接、病房交接。

②术前交接记录由病房填写；复苏室交接记录由手术室填写；回病房交接记录由复苏室填写，因特殊情况不经过复苏室直接回病房的患者由手术室填写回房交接记录。

③交接双方护士共同签名确认，交接时间精确到分钟。

④手术交接记录项目填写完整、正确、符合患者客观实际情况。⑤护士签名及时间均用蓝黑笔书写。⑥血制品项按要求填写。

⑦手术交接记录单项目填写齐全后由科室归档。6.急诊患者入院时按要求填写交接记录本，交接记录应由急诊科护士和入科护士共同签名确认，交接记录本由急诊科保存。

（十一）体温单

1.体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号等眉栏内容。

2.在每一页的年、月、日系统将自动生成。3.住院日数自动生成至出院止。

4.手术后日数填写的信息均由系统自动生成，需核对信息准确性。

①手术（分娩）当日为术日，手术（分娩）后的次日为手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日止。

②住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日手术后第一日，系统自动生成“1”至“14”日为止。

③若术后日期已填写好，而在14天内又行二次手术，在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如术日 1 2/术2 3/1 4/2。翻页后仅记录第二次手术的日数。

4.录入入院、出院、手术、分娩、死亡、转入时间时，选择正确日期，点击“床头事件”，自动在40℃～42℃纵向间生成，时间记录精确到“分”。5.体温、心率、脉搏、呼吸数值录入后系统自动绘制。①在相应时间栏内准确录入体温、心率、脉搏和呼吸数值

②体温每小格为0.2℃。蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温,蓝“○”表示肛温。脉搏每小格为4次。红“●”表示脉率，红“○”表示心率。相邻两次体温以蓝直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。如果数值落在粗线上不予连接。

③物理或药物降温30分钟后应重测体温，在相应的时间栏录入降温后体温数值，以红“○”显示，自动以红虚线与降温前的数值连接。下次测得的温度与降温前温度连接。

④体温与脉搏重叠时,显示脉搏红“○” 包裹体温蓝“×”。短绌脉者要同时测量心率、脉率，并准确录入，在脉搏和心率两曲线之间以红直线自动连接。

⑤呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。使用呼吸机辅助呼吸在下拉菜单选择“R”标识，在“呼吸数”相对的相应时间纵列内上下错开显示“R”，不写次数。

⑥患者住院期间每天都应有体温、心率/脉搏、呼吸记录。请假或外出检查返回后应及时测量并补记。患者如果请长假外出或拒测等原因未能测量体温时，在体温单对应时间录入原因，如“外出”“拒测”等，在35℃-34℃之间显示“拒测”字样。以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。⑦体温不升时，在体温单相应时间内点击下拉菜单选择“不升”，在体温单35℃线处出现蓝“×”不再与相邻温度相连，在其蓝叉下有一“↓”。脉搏20次以下，在体温单35℃以下相应时间栏内顶格纵写测不到，不与相邻的脉搏相连。

⑧若患者体温与上次温度差异较大骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上），或与病情不符时应予复测，重测相符者在体温单对应时间点击下拉菜单选择“核实”，在原体温符号右上方绘上一红色小英文字母“V”（Verified，核实）。

⑨新入院病人根据入院时间在入院时、6：00、10:00、14：00、18：00需测体温、心率/脉搏、呼吸1次，分别画在上相应时间内；住院病人常规体温、脉搏、呼吸每日14:00测试一次；择期手术术前晚18:00加试1次，术晨6点加试1次；手术后3天每日常规连测两次（6:00、14:00）；体温≥37.5℃患者，每日测生命体征4次，直至体温持续正常三天后按常规执行；重症患者、新生儿每日需记录体温至少4次（6:00,10:00,14:00,18:00）。

⑩如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中，但必须将最高体温在体温单中体现。

6.底栏的内容包括大便、血压、出入量、引流量、身高、体重、过敏药物及其他，用拉伯数字录入在相应的栏内。①大便的记录方法：

a记录前一日大便次数，并显示在前一日内，每日记录1次。b灌肠用“E”表示。1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便一次，灌肠后又排便一次；4/2E 表示灌肠2次后排便4次。“※/E”：表示清洁灌肠后排便多次。c大便失禁用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。

d需记录排便量时，大便次数作为分子,排便量作为分母，例：1/200。

②总出/入量记录: a记录患者前一日24小时总出量/总入量，总出量/总入量以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。

b总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

c总出量/总入量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。若记录时间超过24h者，应分开记录，如2h700 24h2785，同时记录在前一日格内。③引流量记录：

记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

④尿量记录：记录患者前一日24小时的总尿量。以“ml”为单位，用阿拉伯数字。每24小时总结填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。如：20小时尿量1700ml,记为“20h1700”。导尿以“C”表示；尿失禁用“※”表示，记录并显示在前一日尿量空格里。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。如零点后入院的需记出入量者需与下一日出入量在第一格内分别记录，并注明小时数。

⑤血压记录：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。术晨常规测试血压一次，并记录在体温单相应栏内。一日内测量血压两次，则上午血压写在前，下午血压写在后，中间加“空格键”。3/日以上的血压，体温单上只记录晨6：00血压。血压记录方式为收缩压/舒张压（120/80），单位毫米汞柱（mmHg）。

⑥体重：记录患者实测体重，以“Kg”为单位。填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

⑦身高：记录患者实测身高，以“cm”为单位。填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。新入院病人常规记录一次身高。危重或卧床不能测量的患者，不用填写。⑧过敏药物：将患者住院期间皮试获得的过敏药物的名称记录在相应时间的栏内。同时做出两种以上阳性药者，一种药占一格；将对病人进行健康评估所获得的患者过敏药物信息，应标记在“其他栏”，一种药占一格；且每页起始日应有标识。

⑨末尾空格可以根据患者特殊情况填加内容。

7.以上项目输入完毕须点击保存按钮进行保存，信息将显示在体温单上。8.查阅或录入生命体征前须核对病人信息及日期时间。

（十二）交接报告

1.护理交班报告内容从简书写应在本班完成。2.要求叙述简明扼要、重点突出。

3.按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情变化、特殊情况

（预手术，特殊检查、检验）的患者顺序书写。4.书写内容：

①新入院及转入患者，主要书写入院时间、主诉、简要病情等。

②手术患者，需书写麻醉方式、手术名称、术中情况、回房时间、意识状态、回房时的生命体征、体位、切口及引流情况、皮肤情况、特殊病情变化等。③危重患者交班记录应与危重患者护理记录单内容相吻合。

④产妇应书写胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。⑤死亡患者应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。

⑥预手术患者需书写手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备、睡眠情况及术晨生命体征等。

5.交班报告由夜班护士认真核对楣栏及交班内容后确认打印。

（十三）护理记录单

1.护理记录包括重症护理记录和一般护理记录。对于特级护理、病危、病重的住院患者需书写重症护理记录，其他住院患者书写一般患者护理记录。护理记录分表格式和文字式两种形式，尽可能用表格式记录，表格式记录中无法体现的，可在文字式护理记录单中描述。

2.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况。①患者的生命体征出现异常变化或不适主诉要及时记录，记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果，突出专科特点。

②对行特殊检查及治疗（胃镜、肠镜、消化道造影、外周血管造影、气管镜、心脑血管造影、肾穿、胸穿、腰穿、腹穿等）者，记录去检查及回房时间，观察内容可在表格护理记录单中体现。

③手术前记录患者手术日期、时间、名称、麻醉方式。手术当日记录患者去手术室的时间、术毕回病房的时间、名称、麻醉方式。术后观察内容可用表格的记录体现。

④术后（含介入手术）一级护理患者术后连续3天每班记录。术后二级护理患者连记三班。

3.护理记录书写的主要内容及时间必须与医生病历记录相吻合。

4.根据病情进行一般患者护理记录与危重患者护理记录单转换使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重或好转并注明“转记危重/一般患者护理记录”（例：因患者病情好转，转记一般患者护理记录）。5.护理记录按书写时间的先后顺序排列。

6.护理人员通过护理文书系统书写护理记录名字自动生成。在打印重症护理记录后，还需每班护士在最后一行记录手写签名一次，一般护理记录单无需手签名，打印即可。

7.不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则，报护理部审批，护理质量管理委员会讨论同意后方可使用。8.记录内容要求：

①新入院患者首次记录可简化（如患者于今日入院），在评估单中未能体现的内容仍需在首次记录中加以描述；转入、转出病人时应有小结（注明转

入转出的原因，跨科转入转出填好转科记录单）；出院记录简化，只记录“患者今日出院，离房时间另起一行记录”。

②重症记录间隔时间最长不超过2小时，重点描述病情动态变化，采取的治疗、护理措施及效果评价，每班小结一次，24小时总结一次。③抢救记录写明抢救时间、抢救经过，结果要描述清楚。④死亡记录写明抢救时间、抢救过程、死亡时间。⑤手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、意识状态、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。

⑥抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后签全名。

（十五）出入量记录单

1.责任护士根据医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，24小时总结一次，将结果记录在体温单相应栏内。2.出、入量除大便以克为单位外，液体以毫升为单位记录。

3.每日摄入量包括：饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。

4.每日排出量主要为尿量，此外其它途径的排出液，如大便量、汗液、呕吐物量、咯出物量（咯血、咳痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。5.入量记录分为初始入量、实际入量及剩余量。

①初始入量指的静脉输入的液体根据医嘱每组更换时的液量； ②实际入量指的是每班次每组液实际输入的液量；

③剩余量指的是每班次每组液按照医嘱要求尚未输入的液量，如医生根据病情停止继续输入，则在相应栏内注明“负数”或“舍”；如需继续执行则转记到下一班继续执行。6.出量记录：

①项目栏内记录出量名称。

②大便的量记录在大便栏内，其余出量均记录在数量栏内。

7.小结、总结入量时须按实际入量统计，剩余液量如需转入下一班输入时，仍要写清液体及药物名称，按实际剩余量记录。全营养液（三升袋）可以简写。

8.非重症记录，停止记录出入液量后，记录单无需保存。（十六）手术清点记录单

1.手术清点记录内容包括患者科别、床号、姓名、住院号、术间号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料名称、数量的清点核对（每台手术完成四次清点：术前数、术中增加、关前数、关后数、术毕）、手术洗手护士、巡回护士和术者签名等，特殊情况记录于备注栏内。2.手术清点记录应须在手术结束后即时完成，由手术洗手护士、巡回护士和术者签全名；接班手术：接班洗手护士和巡回护士要分别签名，并记录接班时间。

3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，字体清晰。

4.手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格，清点内容的空格处可以填写其他手术用物品。

5.无菌包包外灭菌指示标识、植入体内医疗器具的相关标识、条形码整齐有序（由左至右，由上至下）粘贴于手术清点记录单背面。6.手术名称：在手术结束后按实施的实际手术名称填写。

7.手术日期：应当具体填写手术的年－月－日（如2016年3月18日）。8.手术间：填写阿拉伯数字，如1、2、3等，不需写“号”。9.手术用物核对情况

①指巡回护士和洗手护士在术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后四个节点清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。②如果手术中需增加器械或敷料时，可在“术中增加”栏目内填写增加数目，在关前数、关后数、术毕栏目内填写“原有数量＋添加数量”的总和。10.记录完毕，巡回护士、洗手护士和术者应当分别签全名。

11.术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存。

（十七）手术安全核查表

1.手术安全核查表眉栏项目由管床医生填写。

2.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的项目栏内容用打“√”的方式记录。

3.手术安全核查表应在手术医生、麻醉医生、手术室护士三方共同核查后，逐一填写各项，不得提前填写，均不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“其他”栏内。

4.麻醉实施前：三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（假体、植入物项是指患者手术前体内有无假体或植入物）。麻醉实施前项目内容由手术医生填写。

5.手术开始前：三方再次核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉、手术风险预警、手术物品准备情况由手术室巡回护士向手术医师和麻醉医师报告，以上内容均由麻醉医生填写。6.患者离开手术室前：三方再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者离开手术室前项目内容由巡回护士填写。

7.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下

一步操作，不得提前填写表格。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

8.所有手术均需填写手术安全核查表，住院手术安全核查表应及时完成并随病历送回病房，门诊手术安全核查表应由手术室保存两年。（十八）手术手术风险评估单

1.手术风险评估单上手术切口清洁程度应由手术医生在手术前对患者进行评估打分签名。

2.麻醉分级(ASA 分级)由麻醉医生在麻醉实施前对患者进行评估打分签名。3.手术持续时间由手术室护士根据手术实际情况进行填写签名，及时完成并存放于病历内送回病房。

五、电子医嘱管理规定(一)处理医嘱的规定

1.医生开具医嘱，确认录入后及时通知护士。2.护理人员及时接收、生成医嘱，并及时打印医嘱执行单，交责任护士执行。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。若发现医嘱违反法律法规、规章或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医生提出改正意见。

3.在手术、抢救时医师可下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱时，须向下达医嘱的医师复述一遍医嘱内容，医师核对无误后方可执行，手术、抢救结束30min之内应补下医嘱，补下医嘱时间与实际执行时间一致。4.根据医嘱补充录入材料费，要求准确、及时、完整。5.作废医嘱

①作废医嘱要慎重，只有有作废权限的医生方可作废医嘱。②已执行的医嘱不能作废。长期医嘱只能停止。③已确认记账的用药医嘱和退费医嘱不能作废。

④作废医嘱后查看有无退药单生成，及时退药。已打印的医嘱要重打。7.护理人员生成当日医嘱后，药房工作人员即可打印药品统领单和口服药单后发药。

8.领取毒麻药、精神类药品时，护士需携带手写处方与打印的处方一同交药房，麻醉药品需一同带空安瓿。

9.护理人员每日下班前要核查有无退药。10.患者转科之前要完成领药和退药。