手术安全核查制度

手术安全核查制度（共6篇）

篇1：手术安全核查制度

手术安全核查制度

一、手术患者都应进行手术风险评估。

二、医生.麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史.体格检查.影像与实验室资料.临床诊断.拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、术前手术医师.麻醉师.巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全.合理.有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案.手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级≥3分时，必须上报医教科备案，进行院内讨论后方可开展手术。

四、手术风险评估填写内容及流程。术前24H手术医生.麻醉师.巡回护士按照手术风险评估表相应。

手术部分识别标示制度

为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度。

一、涉及有双侧.多重结构（手指.脚趾.病灶部位）.多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

二、经治医生在术前要明确手术切口位置.手术方式及手术目的。

三、手术患者在进行手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用记号笔对患者手术部位进行“+”形体表标识.标示，并与患者或家属共同确认及核对。

四、手术室工作人员到病区接患者时要严格遵守《手术室安全核查制度》，必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。

服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液、操作时必须严格执行“三查七对”制度。三查：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）清点药品、或使用药前，应当检查药品质量，标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

(4)易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。需做过敏试验的药物，经试敏阴性后方可使用。给多种药物时要注意配伍禁忌。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒麻药品时要经过反复核对。用后保留安瓶，返回药房，及时补充。

(5)摆药应注意查对：不用无标签或标签不清的药物；不用变色；混浊或有沉淀的药物；不用可疑药物；内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。

(6)静脉输液应注意查对：输液瓶、输液管是否清洁、有无异物；一次性医用输液器有无过期；核对液体名称及有效期；玻璃有无裂痕，瓶盖有无松动；软包装有无漏渗、液体有无变色、混浊、沉淀；使用多种药物时注意配伍禁忌。

输血查对制度

1、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rt因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。

2、查采血日期，血液有无凝块或溶血，血袋有无破损。

3、查对输血袋标签上供血者姓名、血型、RH、血袋号及血量与输血单是否相符，交叉配血报告有无凝集。

4、查患者护理单元、床号、姓名、性别、住院号、血型、RH、血袋号及血量。

5、输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行，并签名。输血时需注意观察，保证安全。

6、开始输血时，护士应在床旁观察15-20分钟，确认患者无不适后在离开病人。输血的全过程中都必须严格观察输血反应，发现异常及时处理。

7、输血完毕，应保留血袋在规定时间内送至检验科，并做好登记记录。

手术查对制度

1、进行术前准备及手术室接患者时，应查对患者姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右），麻醉方法及麻醉用药。

2、查对手术名称、配血报告、各项检验报告、术前用药，药物过敏试验结果等。

3、查无菌包内灭菌指示，手术器械是否齐全。

4、凡进入体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械等数目与术前是否相符，术后清查数目无误并认真填写手术护理记录单。核对者签全名。

5、手术中输血、用药、严格执行查对制度。手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对后由巡回护士同病理检查申请单送检，做好登记。

护理文件管理制度

1、各项护理文件要求书写及时、准确、真是、完整、客观。

2、病区护理文件摆放有序，住院病历中的各种表格均应按规定排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，病历使用后应归还原处。

3、其他护理记录文件按规定要求书写，均妥善保存一年，消毒隔离文件按预防科要求保存。

患者身份识别制度

1、护士在执行遗嘱时（注射、抽血、给药、输血或各种操作时），必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种以上患者识别的方法，仅以床头卡作为识别是不够的。（如核对床号姓名后在询问病人叫什么名字等）

2、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。

3、昏迷、神志不清、新生儿、围手术期患者以及无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段，并在全院个病房、ICU、急诊室、产房实施。

4、护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对。

围手术期患者术前访视和术后支持服务制度

术前访视制度

1、术前一日巡回护士到病房查看病历，进行自我介绍，与责任护士进行沟通，了解患者各方面情况后与患者交谈。

2、了解患者对手术的认识程度，检检查术前准备情况。

3、介绍手术室条件、环境、手术体位、麻醉方法以及简要的手术过程。

4、术前访视完成后认真填写对患者访视教育记录单。

术后访视制度

1手术护士参与术后第一日回访手术患者，特殊患者也可在术后当日或几日多次访问。

2、回访患者术后恢复情况，伤口疼痛情况、体位安置及有无并发症。

3、了解患者手术后心理状态，鼓励患者早期下床活动。

4、定期门诊复查，说明手术复查的目的和意义。

5、收集患者对手术室的工作意见，反馈信息以便及时更改。

6、护士将寻访情况在护理交班本上记录。护理不良事件、事故处理程序

1、保护患者：密切观察病情，立即通知医师，及时纠正错误，尽可能将错误的危害降到最小。

2、逐级上报：在24小时内及时逐级上报。护理事故和严重差错应立即报告。夜间通知总值人员。

3、封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液、药物等容器，并及时送检。

4、登记填写《护理差错登记表》。

5、科室在一周内组织护理人员分析讨论差错产生原因并提出处理意见和改进措施。

6、处理：根据差错的严重程度鉴定结果，分别给予口头批评、书面检讨、经济处理、指控减分、停职反省、待岗等处理。

7、护理部组织进行差错分析，制定防范改进措施。

手术通知制度

1、根据临床科室的手术通知单，准备手术器械及辅料。

2、择期手术通知单应与手术前一日上午十点钟以前送至手术室。急诊手术通知可临时通知。特殊情况可先口头通知，然后补填通知单。

3、各种手术的器械用品等按常规准备，如需特殊准备器械，应在通知单上注明。

4、按术前诊断安排手术和手术顺序。原则上必须将无菌（清洁）手术与有菌（感染）手术分室进行。如有实际困难，应先做无菌手术，在做有菌手术。

5、根据患者条件和要求，选择洗手护士，为重患者和复杂的手术应由熟练的护士配合。配合新开展的手术，护士应事先学习准备。

6、负责配合手术的护士，须在术前了解器械准备情况或亲自准备，以免遗漏。

查对制度

患者查对确认制度与流程

一、依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等

二、接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。

三、接入手术室后：洗手护士与巡回护士共同查对；

四、进入手术间之后：麻醉医生查对；

五、麻醉之前：手术医生与麻醉医师还必须共同与清醒患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。

六、昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。

七、手术者切皮前：由巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可进行切皮手术。

手术物品查对制度与流程

1、清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

2、清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

3、手术物品未准确清点记录前，手术医生不得开始手术。

4、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，在进行清点。

5、严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入术间。

6、进入体腔内的纱布类物品，必须优显影标记，一律不得见开使用，引流管等物品剪下的残段不得留在台上，应立即弃去。

7、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

8、有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

接送患者制度

1、接送患者一律用平车或轮椅，注意安全，防止坠落，危重患者应与责任医生一起接送。接患者时应查对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术前诊断、手术名称、手术部位等。入室后由巡回护士、麻醉医师再次核对，方可进行手术。

2、协助患者上手术台、神志不清及行动不便者需两人以上搬动患者，小儿及神志不清行动不便者应适当束缚于手术台上或有专人看护，以防坠床发生意外。

3、不得将首饰、手表、假牙等贵重物品带入手术室。

4、接送患者时，应注意保护患者头部及四肢，防止碰伤，接送意识不清患者时，途中要有人照顾，搬动患者时应轻巧稳妥，防止推车翻倒。

5、手术患者应更换者服、带好帽子，方可进入手术室，将病房带出来的物品，如：病历、X光片等物品委托巡回护士保管。

6、手术完毕，整理患者带入物品，手术室护士交班给手术医生及护送员，负责交还患者所在科室。

7、将患者轻抬于推车上，并注意保暖，全麻患者由麻醉师及护送员送到病房，脊椎麻醉及局麻患者送到病室，途中注意输液及患者情况。

消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

3、进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。

4、手术室工作人员患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部由感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

5、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

6、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。

7、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

（1）棉布包转材料和开启式容器：温度25℃以下、相对湿度为40-60%时，有效期为 七天；

（2）其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。

交接班制度

1、值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对患者进行手术护理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到岗核对物品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班本及各项文字记录单，处理好用过的物品，白班为夜班做好用物准备，便于夜班工作。

4、接班中发现器械、药品数目不清，应立即查问，接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生缺陷事故或物品遗失，应由接班者负责。

5、交班本应由值班护士书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、运用医学术语。

6、晨会交班由护士长主持，除接患者人员外都要参加，晨会内容以传达院内及护理部的各项精神为主。

7、交班内容：术中交班、手术室的物品，如电刀、推车、体位固定垫、手术器械等。

器械保管制度

1、器械由专人负责，负责器械的准备、保管、保养、维修等工作。

2、每台手术用过的器械，及时检查、擦拭、上油，归还原处。

3、每月清点、清刷、上油保养一次。

4、精密贵重仪器由专人保管，经常保持清洁、干燥，并建立使用规则。

5、器械管理人员交接班时认真清点器械数目，并记录，交接班人在交接班本上签全名。丢失器械追究责任。

安 全 制 度

1、严格执行查对制度，杜绝一切缺陷事故。

2、输血前经二人核对后方可输入。

3、手术体位固定时，注意患者卧位，保护受压部位，定时观察受压部位。防止手术患者撞伤、坠床等意外损伤。

4、各种物品、药品、器械做到定位、定量、定人保管，随时检查及时补充。抢救用物也要做到专放、专用、专人保管。

5、建立手术器械、敷料交班登记单、常规手术器械卡片，供查对。

6、遇特大手术或抢救患者时，护士长要妥善安排人力，明确分工，配合协调，护士长不在时副护士长统一指挥。

7、对留送的病理标本要遵守送检制度，做到及时、准确无误。

8、严格执行交接班制度，交接内容要准确，交待要清楚。

9、对使用的电源、水源、气源，做到每班有交接，发现问题及时通知有关科室检修。

10、每台手术结束后，立即切断一切电源，保持备用状态。

手术室护士工作职责

1、在护士长领导下努力为病人提供专业受尊重的，富有同情心的护理。担任器械或巡回护士等工作，负责手术前的准备和手术后的整理工作。

2、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意患者安全，严防差错事故。

3、参加卫生清扫，时刻保持手术室整洁、肃静，调节空气和保持室内适宜的温度。

4、负责手术后患者的包扎、保暖、护送和手术标本的保管和送检。

5、按分工做好器械、敷料的打包消毒和药品的保管，做好登记统计工作。日清月结做到账物相符。

6、指导进修、实习护士和卫生员的工作。

器械护士工作职责

1、术前1d了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合要点和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。

2、术日提前15—30min上班，再次检查手术间物品准备是否齐全、正确，发现遗漏，及时补充。

3、工作严谨、细致、责任心强，严格落实查对制度和无菌技术操作规程，认真核对无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡、变色指示胶带交巡回护士粘贴在点数登记本上，以便随时核查。

4、打开无菌器械、敷料包，准备术中用物。

5、提前20分钟刷手，整理器械台，物品定位放置。检查器械零件是否齐全，关节性能是否良好。协助医生铺无菌巾。

6、胸、腔镜或深部手术开始前，与巡回护士、第二助手共同清点器械、纱布、纱垫、线轴、棉片等物品数目，每遍2次，并由巡回护士详细记录在点数本上，当关闭体腔或深部组织以及缝合至皮下组织时，分别进行清点、符合，保证与手术前的物品数目相符，严防遗留在体腔或组织内。

7、术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需的器械物品，及时收回用过的器械，擦拭血迹，不要堆积于伤口周围。新开展或重大手术，参加术前讨论会，以熟悉手术不骤及特殊准备。

8、保持无菌器械台及手术区整洁干燥。无菌巾一经浸湿，应及时更换或重新加盖无菌巾。

9、负责保管切下的标本，术毕交巡回护士留送病理，防止遗失。

10、负责手术器械的清洗、烤干和上油。精密器械、显微器械应分别处理，防止损坏。带腔道的器械要用通芯捅洗。不可留有血迹。如为感染手术，器械、敷料等物品应按有关规定处理。

巡回护士工作职责

1、术前1d实施术前访视，了解患者病情、身体、心里状况，以及静脉充盈情况，必要时简单介绍手术流程，给予心理支持。

2、了解患者手术名称、手术部位、术中要求及特殊准备等，并准备手术间物品。

3、患者人室后，戴隔离帽，主动安慰患者，减轻其心理负担，逐项核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、X线片、手术名称（何侧）及手术时间。清点病室带来物品，检查术前医嘱是否执行（重点是药物过敏试验、术前用药、禁食、禁水、备皮、灌肠等情况）如有遗漏，应报告医生妥善处理。发现患者携带贵重及特殊物品（如戒指、项链、义齿及其他钱物等），取下交有关保管人。

4、根据医嘱进行输液、用药。协助麻醉医生工作。负责摆放体位，固定肢体。

5、正确使用高频电刀，将负极板放于肌肉丰厚处（如大腿、臀部）患者的皮肤不能直接接触手术床金属部分，防止灼伤。若使用的是不锈钢板地负极板，应在其面上涂以导电胶或盐水纱布垫。

6、手术开始前，与器械护士、第二助手共同清点器械、辅料等数目，并记录在点数本上。关体腔或深部组织以及缝合至皮下时再次清点复核。

7、连接各种仪器电源、吸引器，帮助 穿手术衣，摆踏脚凳，安排手术人员就位，调节灯光，清理污物桶。

8、坚守岗位、履行职责，严格查对制度，术中执行口头医嘱前复述一遍，防止用错药。重大手术及时估计术中可能发生的意外做好应急准备工作，及时配合抢救。

9、保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。管理参观人员，嘱其不要随意走动或进入非参观手术间。发现参观人员距无菌手术台、器械台〈30cm或影响手术操作时，应立即纠正。

10、严密观察病情病情变化，保持输液通畅、体位正确、肢体不受压，定时观察止血效果，随时调节室内温度等。必要时协助术者擦汗。

11、操作时动作要轻，属重要关心爱护患者，注意保暖。非全麻患者，应加强语言沟通、安抚患者。

12、负责手术切口包扎。护送患者回病房时，与病房护士交接注意事项。

13、负责整理手术间，补充所需物品，更换手术床被服。若为特殊感染手术，按有关要求处理。

14、书中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目、交待病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在点数本上签名，必要时通知术者。

15、无器械护士参与手术时，负责手术器械的清杰整理工作。

手术中突然停电的应急程序

查找原因→启用蓄电池维持→观察病情→关闭各仪器参数→来电后重新调整个参数→记录停电过程及患者情况上报→蓄电池充电备用

医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序

预案：

1、医护人员进行医疗操作时应特别注意防止被感染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV感染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂水和清水冲洗，再用碘伏和酒精消毒，必要时区外壳进行山口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内去检验抽血检查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接诊乙肝疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内去检验科抽血查HIV抗体，必要时同时患者的血对比，按1、3、6个月复查。同时口服贺普丁（拉米呋定）每日一片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、随访等。程序：

立即挤出伤口血液→反复冲洗→消毒→伤口处理→抽血化验检查→注射乙肝免疫高价球蛋白→并通知医务处、院内感染科进行登记、上报随访。

发生输液反应的应急预案及程序

预案：

1、立即停止输液或保留静脉通路，更换其它液体。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、情况严重者就地抢救必要时行心肺复苏。

4、记录生命体征，一般情况及抢救过程。

5、及时报告感染科，药剂科，护理科。

6、保留输液器和液体送检。

7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。程序：

立即停止输液→更换液体和输液器具→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药液→送检

发生输血反应时的应急预案及程序

预案：

1、立即停止输血，更换输液管，更换生理盐水。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、填写输血反应报告卡。

4、怀疑溶血等严重反应，保留血袋并取患者血样一起送检。

5、患者家属有异议时，按有关规定对血器具进行封存。程序：

立即停止输血→更换输液管→报告医生→遵医嘱给药→严密观察做好记录→必要时填写反应报告卡→上报医务科→保留血袋→抽取患者血一起送检

过敏反应程序

程序：

询问过敏史→→做过敏试验→结果判断→该药标记告知家属→阴性者接受治疗→先用现配→严格查对制度→用后观察20-30分钟 手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序 预案：

1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸，气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。

2、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时开放已条静脉通道。

3、参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓶及药瓶，做到真实准确的记录抢救过程。

4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。

5、急救药品做到“四固定”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。

6、护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。程序：

立即抢救→胸外按压→气管插管→快速输液→遵医嘱用药→密切配合→对症处理→及时记录

手术室突发意外伤害事件应急预案及程序

预案：

1、手术室平时应备用足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。

2、对特殊器械如开胸器、骨科包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保证突发抢救的应用。

3、各类抢救药品，仪器固定房间严格交接，已备应急使用。

4、全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。

5、工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。

6、按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。

7、敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。

8、巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装量等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。

9、洗手护士密切配合手术医师进行手术。

10、根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。程序：

平时做好准备→熟悉抢救技术→按伤情合理安排→尽快手术抢救→密切配合→做好记录及时报告

篇2：手术安全核查制度

手术安全核查与手术风险评估制度

执行情况分析、总结与持续改进

总结：手术安全核查制度是保证患者手术安全，避免发生手术患者、手术部位及手术方式发生错误的重要措施。我科自2018年1月起，每月均对手术安全核查制度的执行情况进行抽查，结果显示，各位医师对手术安全核查制度的执行越来越严格和规范。这是我院主管部门，各科室监督管理的结果，也是各位医师对安全核查制度思想认识提高的结果。但是在核查过程中，仍然出现一些细节上的错误。具体表现有：

1.有的医师没有在手术床旁进行核查，而是送病人到手术室门口即开始核查。

2.有些患者没有佩戴身份识别标识，就进入手术室，在进行核查时不能确保患者身份信息的准确性。

3.在核查过程中，应该严格按安全核查的流程进行，不应该只进行某一个流程后就把字签完。

4.整个核查过程应该有麻醉医师主持，真正做到三方或者是四方核查。

分 析：尽管各位医师对安全核查制度的认识有了很大提高，但是仍然没有真正在思想上重视对安全核查的重要性和必要性；另外，客观上一些手术医师觉得送病人进手术室，核查完病人等待进行麻醉的时间没有得到很好的利用，有点可惜。所以在核查过程中马虎，随便。部分患者没有佩戴身份识别标示，也是科室重视程度不够，管理不到位所致。

改进措施：

1.严格执行安全核查制度，绝不姑息，对于不能按照手术安全核查制度步骤进行的手术，要坚决停掉。

2.麻醉质控小组加强进行监督，对每个环节过程都必须严格按照固定步骤进行。

3.跟医院职能部门反应，在手术室内手术医师休息室安置病历书写的电脑，方便各手术医师在等待麻醉操作过程中可以进行病历整理工作。

4.手术科室和手术室之间建立交接制度，严格按照查对制度进行交接。

5.严格奖惩制度，对犯错误的医师进行教育，经济惩罚，对屡教不改的，送交医务处处理，对一贯表现好医师，由手术室上报，医院给予奖励。

经过整改措施的落实，安全核查制度得以顺利执行，手术科室逐渐适应了核查制度，严格按照流程进行核查，未发生没有核查即开始手术的病例，未发生漏查、跳查的 现象，同时在核查完毕后，手术医师可以进行病历书写，提高工作效率，解决了手术科室与麻醉科在进行安全核查制度流程中产生的冲突。

当然，随着安全核查制度工作的进行，仍然可能会有一些问题出现，我们会及时发现问题、及时处理问题、加强监督，一定要保质保量落实安全核查制度，不容许出现丝毫错误。手术风险评估制度于2010年10月开始执行，主要是手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成手术风险的评估，填写好手术风险评估记录单。

目前存在的问题是：麻醉医师对患者术前麻醉风险评估是否准确。

篇3：手术安全核查制度的实施与监管

1 准备阶段 (2010年6月)

(1) 医院成立以业务院长为组长的专项小组, 小组成员有医务科科长、护理部主任、各手术科室主任及护士长、手术室护士长。经小组认真研究讨论制度的精神, 结合我院传统的核查制度, 共同制订出《襄樊职业技术学院附属医院手术安全核查管理制度》 (以下简称制度) 和《手术安全核查流程》 (以下简称流程) 。

(2) 将制度和流程下发到手术科室系统学习讨论, 并组织相关科室医护人员集中培训。认真学习该制度的内容、严格执行制度的意义以及如何填写手术安全核查表, 并借鉴其他医院的经验, 根据流程内容进行一次手术安全核查演示。

2 实施与监管阶段

2.1 核查流程

(1) 手术室巡回护士到病房接手术患者交接内容:患者姓名、性别、年龄、医疗诊断、手术方式、手术部位及标识, 有无腕带及完整标识, 术前准备是否完备, 包括饮食、皮试、术前抗生素、备皮、各种管道的置入、影像片、月经情况、病历及其他。

(2) 交接方式:手术室护士通过患者、患者家属、腕带、病房护士来识别患者信息, 与病房护士床头共同查对无误后, 三方 (手术室护士、病房护士、患者或亲属) 在病历上签字并由巡回护士将患者接入手术室。

(3) 患者入手术间:麻醉前, 手术医师、麻醉师、巡回护士按照手术安全核查表中的第一部分内容依次进行共同核对。由麻醉师主持并在每一项“是”或“否”后面的空格里用打“√”的方式记录, 核查无误三方签字后才能对病人实施麻醉。

(4) 摆体位前:手术团队三方再次对核查表中的第二部分内容依次进行核查。尤其对于手术风险预警、麻醉及手术关注点, 手术者或麻醉师必须对照医疗文书记录或医疗用品实物逐项核查并确认, 以引起手术团队对手术风险和关注点的警惕和注意, 提前做好防范措施, 积极应对风险点。对有双侧器官左右之分的单侧手术、两个及两个以上部位的手术要确保手术部位的准确性。此次核查由手术者主持并记录, 核查无误经手术团队三方签字后方可进入下一个手术程序。

(5) 手术结束后:手术团队按照手术安全核查表中的第三部分内容逐项核查。手术医师要宣布实施手术的名称及放置引流情况, 使各手术记录单一致。此次核查由手术室护士主持并记录。

(6) 麻醉师送手术患者回病房后:与病房护士床头交接病人病情、手术情况以及完整的麻醉和手术护理医疗文书, 包括麻醉记录单、麻醉同意书、麻醉访视单、手术护理记录单、手术安全核查单、手术物品清点单等, 交接完毕后双方在病历上签字, 交接手续完成。

(7) 其他核对制度如手术访视制度、手术物品清点制度、输血核对制度、“三查七对”制度、手术标本管理制度、手术抢救制度、手术室药品管理制度等按常规执行。

2.2 核查方式

核查时手术团队三方暂停一切工作, 主持者 (如麻醉师) 持核查表依次口述核对内容, 另外两人 (如手术者和手术室护士) 口述并确认目标是否已完成。3次核查的时间分别约为3分钟、4分钟、3分钟。

2.3 执行及监管

执行及监管与实施阶段同步进行, 包括调查手术安全核查表的填写情况、现场检查制度的落实情况、座谈会征求意见、反馈检查或调查结果、纳入奖惩机制、提出整改措施。

2.3.1 调查病历

外一科住院7月份手术病历50份, 安全核查表49例, 填写完整, 签字规范, 无涂改, 缺失1份, 缺失率占手术例数的2%。经调查其原因可能是在交接过程中或整理病历时遗失。整改措施:麻醉师送患者回病房时, 不仅要与病房护士交接患者和病情, 而且要交接麻醉和手术护理记录, 交接清楚完毕后双方签字, 以明确责任。

2.3.2 现场检查

现场抽查手术安全核查制度的执行情况。检查中发现有在给患者实施麻醉时手术医师不在手术间的现象, 说明首次核查时手术团队三方没有同时到位, 此现象占抽查总数的20%。原因:手术并台、查房、开会等原因导致手术医师迟到。

2.3.3 召开座谈会

医师提出的问题有:自己主管的患者已经历了多次核查, 对患者和病情非常熟悉, 再进行核查多此一举;对于常见或者中、小手术反复查对比较繁琐;3次核查都应该由手术室护士来主持和填写, 自己签字认可就可以了。护士提出的主要问题是:手术医师迟到往往造成首次核对不能正常进行;手术医师对核查的认识不足、时有疏忽;手术医师在核查中过于依赖手术室护士和麻醉师。整改措施:召开手术科室医护人员专题会议, 强调认真执行核查制度的重要性和必要性, 要求严格执行手术安全核查制度, 严格奖惩管理措施。相关科室限期制订出整改措施, 将7月份检查结果纳入科室医疗护理质量检查标准, 扣除科室及当事人当月的质量分数, 与当月的奖金直接挂钩。在每月医疗护理质量检查中, 医教科、护理部将核查制度的执行与监管作为重点检查工作, 持续改进、不断完善。2.3.4全面实施效果2010年8月至2011年10月, 检查全院手术病历共1 124份, 手术安全核查表1 124份, 占手术病人总数的100%, 无缺失, 填写规范, 无涂改。无一起手术差错事故发生, 医护配合能力加强, 各手术均顺利开展。手术患者非常满意, 认为此举实属必要。

3 讨论

(1) 大量研究显示, 手术团队成员之间缺乏信息交流或者沟通不足是导致错误手术的危险因素之一。手术安全核查制度的落实不仅是对手术患者的最后一次术前安全大检查, 同时它也是对手术患者信息、各种术前准备、麻醉和手术风险点的再次提示和警醒, 是手术团队有效沟通、密切配合的重要媒介。有效沟通在手术安全管理工作中非常重要, 在整个手术核查过程中, 手术成员必须给予肯定或否定的回答, 杜绝默认或使用模棱两可的语言, 以保证核查的准确性。

(2) 手术错误是手术室特有的严重差错之一[1]。WHO总干事陈冯富珍指出:“可预防的手术损伤和死亡现在已经成为一个日益严峻的问题, 而使用核对表是减少手术失误、提高安全性的最佳方式。”医疗安全的核心和目的首先是安全[2], 医疗安全的保障不能完全依靠人的道德、经验和责任心, 而是依靠健全的制度, 制度需要认真执行和落实。不经过核查就直接填写或者提前填写都有悖于制度的初衷, 使制度流于形式、形同虚设而埋下安全隐患。著名的墨菲定律告诉我们:“如果有两种或两种以上的选择, 其中一种将导致灾难, 则必定有人会做出这种选择。”侥幸心理不可有、防范心理不可无, 医护人员必须转变以往的思维, 明确责任, 重塑手术习惯, 共建高效的手术团队, 才能最大限度地规避手术风险。

4 结语

目前, 手术安全核查制度已在全国各级医院全面实施, 同时各级医院制订出了相应的符合医院实际的核查制度, 只有将手术安全核查制度真正落到实处, 严格监管和持续改进, 才能有效防止手术错误, 确保手术病人安全, 使医患双方获得共赢。

参考文献

[1]徐梅, 王英丽.实施手术安全核对制度确保病人安全[J].中国护理管理, 2009 (10) :10-11.

篇4：手术安全核查表的实施体会

【中国分类号】 R614【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0525-01

如何确保安全的手术一直是医务人员面临的挑战，为了减少手术失误，确保患者安全，2009年4月卫生部医政司委托中国医院协会制定手术安全核查表，意在保障手术安全。我院于2010年5月开始手术安全核查表的实施，有效开展了手术安全核查制度，杜绝了错误手术的可能发生，收到了较好效果。

1积极执行手术安全核查表制度 

建立手术安全核查表制度 医院领导重视，组织手术相关科室负责人学习，统一认识，并由科主任、护士长组织每个手术医生和护士认真学习、领会《实施患者安全目标指南》［1］的内容及精神。对手术安全核查表的具体执行部门、责任人、执行流程均作出了相应规定。

2手术安全核查表核查内容

手术安全核查是由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前的3个关键时段及手术的关键环节实施核查，共同对患者和手术部位等一系列内容进行核查的工作。通过手术前及手术后的再确认制度，以减少失误，降低手术风险，增高手术安全性［2］。

2.1麻醉实施前：三方按手术安全核查表第一联依此核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、科室床号）、手术方式、手术部位、手术部位标识、知情同意书、麻醉安全检查、血氧监测、静脉通道建立、患者过敏史、皮肤是否完整、术前备血、体内假体植入物、影像学资料等内容。

2.2手术开始前：三方按手术安全核查表第二联依此核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、科室床号）、手术方式、手术部位、手术体位、并确认风险预警内容（预计手术时间、失血量、手术医生及麻醉医生强调关注点）、手术物品和仪器的准备、术前抗生素的使用等内容。

2.3患者离开手术室前：三方按手术安全核查表第三联依此核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号、科室床号）、实施手术的名称、清点手术用物、检查皮肤完整性、确认手术标本、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

3手术安全核查表执行流程

由主刀医生负责手术安全核查表空白表格的管理及表格眉栏的填写。

3.1在麻醉实施前，由主刀医生主持第一联内容的核查确认，并逐一在表格内打勾，麻醉师和巡回护士暂停手头工作，一起和病人核查，确认后三方共同在表格上签名。

3.2麻醉后切开皮肤前，由麻醉医生主持第二联内容的核查确认，并逐一在表格内打勾，手术医生和巡回护士暂停手头工作，三方共同一起核查，确认后麻醉医生和巡回护士共同在表格上签名。

3.3手术结束后，由巡回护士主持第三联内容的核查确认，并逐一在表格内打勾，主刀医生和麻醉医生三方一起核查，确认后三方共同在表格上签名，主刀医生补上第二联的签名。

4手术安全核查表实施中存在的问题及对应措施

4.1手术医生不能及时参与麻醉前的核查确认^［3］。以前我院麻醉师自己与患者仔细核查后即可实施麻醉。手术医生一般忙完病房的工作后到手术室即可洗手上台开刀。实施手术安全核查表制度后，有部分手术医生仍未及时到手术室参加麻醉前的手术安全核查。为有效执行手术安全核查表制度，规定手术医生必须于患者入手术室后及时到室，否则手术室护士记录相关手术医生的迟到次数，由科主任及手术室护士长给予其警告，再不改正者暂停其手术。

4.2未严格执行手术安全核查表流程 实施手术安全核查表制度之初，相关手术人员未充分认识其重要性，有流于形式，只完成填表而已。为此，由科主任及手术室护士长组织全体手术室护士与麻醉师共同学习，深刻领会手术安全核查表制度的真正含义，防止、杜绝手术差错，提高手术病人安全。在每次执行中相互督促共同完成。

4.3手术部位标识制度未能切实落实执行 要求除了单器官手术、事前未明确部位的手术或操作、牙齿的介入性操作及早产儿手术以外，其余手术均应手术部位标识^［4］。有部分手术医生没有在病房为手术患者实施手术部位标识，而是在进手术室后方作手术部位标识。另有个别医生仅为了完成标识而所做的标识部位不准确。为此，手术室护士长与未执行手术部位标识的医生沟通，统一认识，认真按制度执行，若出现多次者，暂停其手术。

5体会

5.1加強宣传与培训 手术安全核查表制度在实施前和开始阶段，组织相关人员认真学习，讲解手术安全核查表的使用方法及实施操作流程，做到手术医生、麻醉师、手术护士全体参与，相互协调、配合，才能顺利完成此项工作。

5.2落实每个环节，责任到人，惩罚分明。小组核对是手术核对制度的创新点^［5］。核查过程中，每个成员都应用清晰的语言报告其核查结果，不能以沉默来表示默认。如果出现患者的资料不齐或核查过程中有异议现象，核查流程暂时终止，直到问题解决。在麻醉实施前的核查环节中，强调患者的参与^［6］。

5.3严格遵守执行手术安全核查表查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位及术式发生错误^［7］。我院建立了腕带标识制度与操作流程，新病人入院后由病房护士按规定填写腕带上患者的信息（病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断）并佩带于患者手腕。对于手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前识别患者的一种方法。

5.4认真落实手术部位标识制度 确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中出现手术部位识别差错。我院根据卫生部《２００８－２００９年全国医院患者安全目标》^［8］，制定了手术部位标识制度。主刀医生或第一助手，一般在术前一天做好患者的手术部位标识，必须在患者体表用专用标记笔统一标识，标记号用〈横线〉或〈曲线〉标注手术部位、切口位置。以下手术必须标识：具有左右侧的组织、器官的手术；四肢手术和手指、脚趾的手术；有多面的手术如脊柱。中国医院协会2009-2010年"患者安全目标"都将保障手术安全作为重点内容，并在各级各类医院推广使用^［9］。2010年5月我院实施手术安全核查表制度至今，已实施近12000例手术，无一例错误手术发生。通过落实手术安全核查表确认制度，强化了手术医务人员的医疗安全意识，保证了患者的。

参考文献

［1］ ［8］中国医院协会.实施患者安全目标指南［M］.北京:科学出版社,2009.

［2］ 王吉善,张振伟.实施安全核查,降低手术风险［J］.中国护理管理,2009,9（12）：5-6.

［3］ 马金红,付玲玲.有效实施手术安全核查制度.中华医院管理杂志,2010,6（26）：435-436.

［4］ ［5］陈肖敏,周敏燕,童彬.多部门合作的手术核对制在我院的实施［J］.中华护理杂志,2008,4（43）:337-338.

［6］ Forstneger M.JCAHO officials provide guidance on new patient safety goals［J］.Biomed Instrum Technol,2005,39,(1):39-40.

［7］ 卫生部.2008年"以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题"的医院管理年活动方案.2008,5,12.

［8］ 中国医院协会.实施患者安全目标指南［M］.北京:科学出版社,2009.

［９］ 王吉善,张振伟.《手术安全核查表》是确保手术安全的有效工具［J］.中国卫生质量管理,2010,17（2）：2-3.

篇5：手术安全核查制度

根据卫生部手术安全核查要求，结合本院实际，制定本制度。

一、手术安全核查由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

三、手术部位的标记：

1、应该标记的部位：①有左、右双侧的组织、器官及四肢手术。②涉及多重结构的手术（如：手指、脚趾、病灶部位等）；③具有不同平面的手术，如脊柱手术。

2、可以不标记部位的手术：①单器官手术、剖腹产等。②事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术。③牙齿的侵入性操作。④婴幼儿。

3、标记方法：用不褪色的记号笔在手术切口或附近部位做好标记，采用写英文“YES”或画一条切口线“—”的方法进行，要求能在手术野能见到标记。

4、术前1天，手术医生进行手术部位的标记，病房护士负责核对。

四、手术核对的整个过程中，强调患者的参与，如果患者是意识清晰的，应让患者参与到核对过程中，让患者自己说出自己的姓名等其他信息。

五、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

六、实施手术安全核查的内容及流程：

1、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2、手术开始前：（TIME OUT）三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

七、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、安全核查参与者：手术医生、病区护士、麻醉医生、手术室护士，手术科室、麻醉科与手术室的负责人以及各医疗组长是实施手术安全核查制度的责任人。

十、医务科、护理部负责对手术安全核查制度实施情况进行监督检查，提出持续改进的措施并加以落实。

1、手术室护士负责检查记录手术医生是否按要求做手术部位标记。

2、护理部每月质控检查安全核查制度执行情况，结果与绩效考核挂钩。

3、医务科每季度绩效考核手术医生核心制度的执行情况，结果与绩效考核挂钩。

4、每季度总结反馈存在的问题，落实整改措施，进行持续质量改进。

篇6：手术安全核查单选

1、«手术安全核查制度»是什么时间颁布实施的？（A）

A.2010年03月17日

B.2010年03月27日

C.2011年03月17日 D.2011年03月27日 2.«手术安全核查制度»需护士勾画填写的第三项内容是什么？（D）

A.手术用物清点 B.手术方式确认 C.手术标本确认 D手术用药、输血的核查 3.«手术安全核查制度»需护士勾画填写的第七项内容是什么？（B）

A.皮肤是否完整 B.各种管路 C.手术标本确认 D手术用药、输血的核查 4.非住院患者«手术安全核查表»由手术室负责保存几年？(B)A.半年 B一年 C.二年 D.三年

5.实施手术安全核查制度的第一责任人是（D）

A.手术室负责人 B.麻醉科负责人 C.麻醉科与手术室的负责人 D.手术科室、麻醉科与手术室的负责人

6.麻醉实施前需对患者实施安全核查的内容正确的是（D）

A.手术方式、静脉通道建立情况、引流管 B.皮肤是否完整、知情同意情况、手术物品准备情况 C.患者过敏史、抗菌药物皮试结果、物品准备情况 D.术野皮肤准备、麻醉安全检查、术前备血

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由（D）共同核查。

A.手术室护士 B.手术室护士与手术医师 C.手术医师与麻醉医师 D.手术室护士与麻醉医师

8.麻醉实施前与患者离开手术室前核查的内容相同的是（C）A.姓名、性别、年龄、住院号、皮肤是否完整、手术方式 B.姓名、性别、年龄、皮肤是否完整、手术方式 C.姓名、性别、年龄、皮肤是否完整 D..姓名、性别、年龄、住院号、手术方式

9.手术安全核查由（）主持，三方共同执行并逐项填写«手术安全核查表»。

A.手术医师或手术室护士 B.麻醉医师或手术医师 C.手术医师或麻醉医师 D.麻醉医师或手术室护士

10.«手术安全核查表»需护士填写的内容顺序依次是（B）

A.患者姓名、性别、年龄；实际手术方式确认；手术用物清点；手术用药、输血的核查；皮肤是否完整；手术标本确认；各种管路；患者去向。

B.患者姓名、性别、年龄；实际手术方式确认；手术用药、输血的核查；手术用物清点；手术标本确认；皮肤是否完整；各种管路；患者去向。

C.患者姓名、性别、年龄；手术用物清点；实际手术方式确认；手术用药、输血的核查；皮肤是否完整；手术标本确认；各种管路；患者去向。