手术安全记录

2024-06-23

手术安全记录（共8篇）

篇1：手术安全记录

手术科室质量与安全培训记录

培训时间：

培训地点：主讲人：培训对象：

培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理培训内容：

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险 ①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。

篇2：手术安全记录

病程记录

病床号：

住院号：2013013076

2013.01.29 术前小结

患者张向前，男 25岁，汉族。主因以右侧腹股沟可还纳性包块10年余为主诉入院。

病例摘要：患者于10年前，无任何诱因出现右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹。患者咳嗽或体力劳动时肿块增大，未掉入阴囊。平卧位休息肿块可自行消退。患者未详细的治疗。几个月来上述症状反复，现囊肿大约6x3cm.休息后肿块可完全回纳，入院诊断：右侧腹股沟斜疝。

拟行手术：右侧腹股沟斜疝无张力修补术术前准备：禁食备皮签订手术同意书，送手术室。

2013.01.29 术后记录

患者于今日在硬外麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术。取仰卧位，碘伏消毒，铺巾。取腹股沟韧带的中点上方一横指处至耻骨结节上缘做一平行腹股沟韧带的斜切口。切开皮肤、皮下组织，腹外斜肌腱膜的注意避开髂腹下和髂腹股沟神经。在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。将腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘拉向上方。．在腹外斜肌腱膜内外侧叶的深面钝性分离，显露腹股沟韧带，联合腱和腹内斜肌下缘。显露精索后，顺肌纤维切开提睾肌和精索内筋膜，显露精索血管和疝囊。切开疝囊，左手示指伸人疝囊内挺起囊壁，右手示指包以纱布剥离疝囊，向上至疝囊颈部．露出腹膜外脂肪为止；行高位结扎，精索后腹横肌，把补片置于腹膜与腹横肌间隙。查无活动出血逐层缝合皮下组织和皮肤。术中患者无不适。术后给与对症支持治疗。

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MR-3 姓名：张向前科别：外 II 护理

病程记录

病床号：

住院号：2013013076

2013.01.30 8:30 许玉冰副主任医师查房记录

患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理。查体示：心肺听诊无异常。腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，阴囊无肿胀，予以换药一次。许玉冰副主任医师查房时指出：予以流质饮食，患者术后治疗上抗生素应用，活血，消肿对症治疗，有关指示已遵医嘱执行。2013.01.31 08:35 患者术后第二天，神志清，精神好，饮食睡眠可，主诉咳嗽时刀口处疼痛，已对症处理，体温正常，余未诉不适。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部刀口敷料干燥无渗出，红肿及压痛，治疗上抗生素应用，对症及输液治疗，详细见医嘱。

2013.02.01 08:35 患者术后第三天，一般情况可，神志清，精神好，饮食睡眠可未诉不适，查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊无异常，腹部刀口敷料干燥无渗出，药物治疗同前，待观！2013.02.05 08：00 今日患者，一般情况可，饮食睡眠可，二便正常，未诉不适，查看切口愈合良好，予以拆线，治愈出院。

篇3：手术护理记录中存在的问题及对策

关键词：手术护理记录,问题,原因分析,对策

手术护理记录是巡回护士对手术患者的一般情况、术中护理情况及所用器械和敷料的记录, 应当在手术结束时及时完成, 放于病历内保存。手术护理记录是重要的法律文书, 在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。而在临床工作中, 由于各种原因, 手术护理记录的书写存在一些问题。笔者对重庆市第三人民医院手术室2009年1月至3月的300份手术护理记录存在的问题进行分析, 并提出对策, 报道如下。

1 存在的问题

1.1 缺项、记录不全

如进行了留置导尿、物品清点等操作, 却没有相应的记录。对患者的一般情况如体质量、药物过敏史等未记录。

1.2 手术护理记录与麻醉记录内容不一致

例如1例颅脑外伤行去骨瓣减压+硬膜下血肿清除术的患者的意识状态, 麻醉记录为昏迷, 护理记录为清醒。又如1例行输卵管切除术的患者的入室时间, 麻醉记录为9:00, 护理记录为8:30。

1.3 记录缺乏真实性

如护士在接送患者时, 没有仔细检查患者的皮肤情况, 在患者皮肤完整性受损时, 仍记录为完好, 导致交接不清, 引起纠纷。

1.4 灭菌指示卡、植入物、输入血液制品标识漏贴或脱落

在抢救患者或工作较忙的时候容易发生。

1.5 未签名或代签名

对签名所要承担的相应法律责任没有充分的认识, 具体表现为忘记在签名栏内签名或器械护士叫巡回护士代替书写签名。

1.6 字迹潦草、不清楚, 错别字, 涂改、刮擦在下笔书写前未经过认

真思考, 书写随意, 出现书写错误时, 用刀片刮掉甚至直接在错误处涂改。

2 原因分析

2.1 缺乏法律意识

由于护士对护理记录的重要性认识不足, 缺乏法律意识, 尤其对新形势下的举证责任责任倒置感悟不深[1]。对有可能引起医疗纠纷的因素认识不够。

2.2 工作态度不严谨, 缺乏责任心和敬业精神

对护理记录的重要性认识不足, 书写时粗心大意[2]。总认为写只是一种形式, 而做才是内容, 重视护理操作, 而忽视书写护理记录。

2.3 知识面窄, 专业水平低缺乏主动学习的精神, 没有认真学习书写标准, 对如何正确书写没有把握。

2.4 缺乏有效沟通

包括医患沟通和护患沟通。

3 对策

3.1 强化法律意识

组织护士学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权利和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任、护理人员伦理原则[3]等相关法律知识。增强护士的法制观念, 做到知法、懂法、守法, 在维护患者权益的同时也保护自己的权益。

3.2 注重职业素质教育

培养严谨的工作作风和实事求是的工作态度[4]。严格遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则, 保证书写质量。

3.3 质量控制

由专人负责检查书写质量, 对发现的问题及时分析整改。必要时给予一定的经济处罚, 起到警示作用。

3.4 加强培训, 提高护士业务水平

制订统一的书写标准, 组织全科护士学习。每月定期讨论, 相互交流书写经验, 不断提高书写水平。

3.5 加强有效沟通

3.5.1 加强护患沟通

与患者多交流, 取得患者对护士的信任, 提高收集资料的真实性, 及时发现问题, 解决问题[4]。

3.5.2 加强医护沟通

对关键性的数字及语句与医师沟通后再记录。发现记录不一致时, 应及时与医师核实, 保证医护记录的一致性[4]。

参考文献

[1]田丹生.护理工作中潜在法律问题和对策[J].中国护理管理, 2005, 5 (1) :14-16.

[2]王红艳, 雷玉华.探讨护理记录书写中存在的问题及防范对策[J].现代护士进修杂志, 2008, 7 (18) :83.

[3]毛焕龙, 王春梅.提高护理记录质量管理措施探讨[J].护理学杂志, 2004, 19 (15) :38-39.

篇4：手术安全记录

关键词：护理记录；问题；对策

【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0452-01

1手术室护理记录常见问题

1.1完整性问题：医护记录不一致：主要由于医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而造成?表现在同一时间病程记录不相符，如一腰椎骨折患者?护士记录患者即往有糖尿病史?输血史?而医生纪录为即往体健?就此问题发生纠纷?将使医方处於非常不利的局面?护理纪录本身自相矛盾，如一患者中途请假回家休养，体温单上显示请假回家，但护理记录仍描述患者当天的生命体征与病情变化，或体单上为“车入”，护理记录上又为“步行”?护理记录内容不连贯?重点不突出?不能按“问题—措施—效果评价”程序进行记录?对患者身心问题无法连续评估?不能动态反映患者的病情变化?记录套用一般模式?千篇一律?通过记录看不出有价值的内容?不能体现护理行为，特别是上一个班次对患者设施的治疗和护理措施而在下一班次出现结果的，下一个班次要准确地记录患者的反应过程和变化结果，及进一步采取的护理措施?有时需要连续几个个班次记录?如病人下午四点四十分高热给予物理降温，那小夜班甚至大夜班的护士都应连续检测体温并准确记录所给予的护理措施?并给予效果评价，而不能只记录体温数值?

1.2及时性准确性问题：由于护理记录不准确，不及时而存在隐患，及时性缺陷主要表现在执行医嘱时间不准确?如医嘱某药，立即执行（下午三点），但执行时间护理记录上为四点?护理记录不准确，有时护理级别未按医嘱执行如医嘱入院为一级护理，而护理记录为二级?其次是急诊入院患者入院后，手术前准备和进入手术室时间?新入院患者时间，病情变化，抢救时间，死亡时间等与医生记录有出入?当护士发现一个微小的病情变化时，往往没有记录，有时只做了口头交班，容易造成疏忽，以致遗漏，导致不必要的医疗纠纷?

1.3客观性与真实性问题：护士大多数时间只兼顾了治疗性活动，与患者沟通交流少，甚至忽视了阳性体征的发现，记录内容大多为生命体征与生理状况，忽视了患者的情绪与心理变化?护士所作的工作，所观察的大量护理资料在护理记录中体现不出来?其次是对患者的主诉资料及客观资料描述不具体，缺乏使用量化指标的客观记录，记录中使用“尚好”，“较差”，“一般”，“饮食一般”等一些主观判断而无量化指标的词?

2原因分析

2.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识?自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记?漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范?涂改等?

2.2护理人员责任心不强?执行制度?规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及時?不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区?

2.3护理人员法律意识?风险意识薄弱在手术患者多?护理工作量增加?护理工作紧张繁忙?时间性较强及临时处置增多?连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的76份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正?一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据?

2.4护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错?漏处未能及时修正?

3手术室护理记录常见问题的对策

3.1解决护士缺编问题：缺编严重?劳动强度大?心?身压力大?编制解决同时，根据护士各自的长处，安排临床护理工作及护理记录工作，通过改变工作方式弹性排班，实行弹性排班，把护士从繁琐的杂务中解放出来，让护士回到病人身边，给病人以实实在在的人性化服务?

3.2实行“护理质量控制小组—护士长—质（责任）控护士”三级控制（院控?科控?自控）?实行三级质量控制管理，对护理病历书写质量严格把关：责任护士按要求客观?真实?及时?准确地记录是提高护理病历书写质量的第一关；护士长在护理病历书写质量控制方面严把前期质量环级质量?环节质量?终末质量三个环节；护理质量控制小组对全院各科护理文件的书写进行定期不定期检查，考核?对不合格的护理记录进行讲评（护士长会?书面等），可选择典型病历，在全院对护士进行护理记录与潜在法律讲座?

3.3重视护理人员继续教育，不断提高护士综合素质：护士综合素质的高低决定护理病历书写质量?护士要积极?认真?主动参加在职继续教育，努力提高专业技术水平，认识到护理病历不仅可以作为法律依据，也可反映护士的专业理论水平，从而提高护理人员对病历书写重要性的认识?同时加强病历质量管理人员职责，对每一份入库（出科）病历认真核对，确保入库病历内容完整，提高病历内涵质量?

3.4法律化保障：护理记录是病案资料的重要组成，即可反应患者的病情变化和治疗情况，又可为日后医疗纠纷提供直接证据?护士在护理病历记录中要客观?公正?（证据）坚决杜绝带签名?涂改等不良行为?坚决摒弃“只要作了就行，没有必要专研护理记录如何书写”的错误认识

篇5：手术记录格式

（一）术后24小时内应由手术者书写手术记录。如由第一助手书写时，手术者需要审阅、签字。

（二浮术记录应另开专页，‘’手术记录“居中书写，同行左边注明年月日。

（三）手术名称应使用规范全称，不可含糊笼统或杜撰，也不可缩写或使用代号。

（四浮术记录的内容

1.手术项目

包括姓名、性别、年龄，手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、医学专用方法及医学专用者

2.手术过程

（1）病人体位，皮肤消毒及铺巾方法；切口的部位、方向、长度及简要的解剖层次，显示病变部位。

（2）术中所见：注意描述病灶的部位？范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶除肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等情况。描述内容应具体、精确，尽量用数据表达。

（3）操作过程：内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后测定数据的变化（如分流术前后的门脉压值），植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚骸器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）清况，器官移植的供椒采集和保藏的方法和时间）来源等。操作步骤复杂、难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。

（4）曾送何种标本检验、培养或病理检查。

（5）在创口或体腔内放置引流材料或药物的名称、位置、数量。

（6）清点术中敷料、器械清况。

（7）术中病人清况和医学专用效果，出血量及输血量，液体内容及数量。

3.术中意外

应记载其发生时间、清节、处理过程及后果，还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。

（五）手术人员姓名均用真名全称，禁用职称或代号，并按手术中的实际位置排列顺序。若手术由上级医师指导，则在其后加”指导“两字。

（六）手术记录示范

2002一2一3手术记录

病人王某某，男，48岁。

手术日期：2002年2月3日

术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。

术后诊断：同术前。

手术名称：脾切除、责门周围血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵某某，高某某、王某某为助手。

医学专用方法：持续硬膜外医学专用。

医学专用者：孙某某。

手术过程：医学专用成功后，取平卧位，左侧腰部垫高。常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约2Ocm.逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大小不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总管未见异常探查胰、胃及十_指肠亦未见异常。脾脏约为20 x 18 x 15cm,色灰白，表面光滑，与周围无砧连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露并游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾脆韧带三钳法处理脾蒂。切除脾脏。脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右叶边缘取2 x2 x2cm肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械、敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，医学专用满意，病人情况平稳。术中出血约400m1输血8OOmI输液l000ml.病人安返病房，标本已送病理检验。

篇6：坐骨结节囊肿手术记录

姓名：某某某，年龄:57性别:女

手术前的诊断：左侧坐骨结节囊肿

手术后的诊断：左侧坐骨结节囊肿

手术名称：左侧臀部包块切除术

手术者：芶勋祥助手1：赵令贵助手2：赵定群麻醉种类：连续硬膜外麻醉麻醉者：周晓英

篇7：肝胆外科手术记录

麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下各层，进入腹腔，探查见：胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块，质硬，肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结，无腹水，大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节，余脏器未见明显异常。决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。游离胆总管，切除肝动脉旁肿大淋巴结，胆总管上段予以离断，备胆肠吻合用。剪开十二指肠降部外侧腹膜，暴露胰头及十二指肠降部。钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，切除近端胃前壁肿块，近端胃残端备胃空肠吻合用。充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部，钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管，远端肠管残端备胰肠吻合用，胰腺断面仔细止血。避开结肠系膜根部血管弓，剪洞，上拉远端空肠，找出胰管，放置胰管，然后胰头、远端空肠行端侧吻合。距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。上拉远端空肠，距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。缝闭肠系膜根部裂孔，固定远端空肠。距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。冲洗腹腔，查无渗出血，清点器械、敷料无误，胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管，逐层关腹。手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约800ml，补液7100ml，术后安返。手术切除之标本送病理。

胆管中段癌根治术手术记录

麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×3cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cm,内含0.6cm结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合.肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm.由胆囊底部用电刀将胆囊从胆囊床游离,解剖胆囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管，此处位于左右肝总管分叉处约1c。m,切除肿块与胆囊，并送冰冻切片，冰冻切片报告为“胆总管腺癌”。将门静脉周围组织清除，使门静脉与肝动脉均骨骼化。肝总管内含白色胆汁，胆囊内含脓性液。接着做肝总管与空肠吻合术。打开胃结肠韧带，于横结肠系膜无血管区用电刀切约5cm洞口，以备空肠通过。距离屈氏韧带约15cm用空肠切割吻合器离断空肠，远端空肠经横结肠洞口上提与肝总管做吻合，于空肠侧壁做与肝总管直径相当的切口，先缝合两对角，而后缝合后壁，查无漏口，再缝合前壁，均用1＃丝线间断缝合。距离胆肠吻合口约40cm将近端空肠断端与远端空肠侧壁吻合，将远端空肠侧壁做与近端空肠端相当大小之切口，用丝线间断全层缝合，再将浆膜层缝合。横结肠系膜洞口与空肠系膜用丝线缝合以防内疝，肠肠吻合处系膜亦固定。查无胆漏及肠漏，稀碘伏及生理盐水冲洗手术域，置腹腔引流管于胆肠吻合口上方及下方各一根，于右上腹戳孔引出体外。查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送病检（胆总管中段及肿块、胆囊、肝门部淋巴结及组织、肝总管上切缘）。手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房

胆囊癌，胆囊切除术后手术记录

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾，取上腹屋顶状切口，约30cm进腹，切口有肠管和大网膜粘连，肝脏被粘连封裹，呈现亚急性炎症状态，分离粘连，见胆囊床有质硬组织粘连直至肝十二指肠韧带上方，仔细分离并切除之，送冰冻切片，冰冻报告提示炎性肉芽肿形成，未发现癌细胞。肝动脉旁腹主动脉前方有一约3cm淋巴结肿大，仔细分离并切除胰头部后方，有一约3.5cm淋巴结肿大，质脆，包模完整，仔细分离并切除，未伤及血管，胆总管T管所置切口为左右肝管分叉处，此处又分为右前支和右后支肝管，肝动脉分为左中右三支，结扎胃十二指肠动脉，将肝门部清扫直至下腔静脉，门静脉，胆总管以及分支，肝动脉以及分支，均骨骼化，距离胆囊床约2cm，用cusa作肝方叶切除，所遇管道均1和0号线结扎，并钛夹夹闭残端，肝创面止血后，用纤维蛋白胶涂抹，0.5％碘伏冲洗手术域，温生理盐水冲洗手术域，吸尽，置腹腔引流管一根于右膈下，一根于胆囊窝，胆总管原切口内，安置T管一根，并用3－0薇桥线闭合胆总管切口，经T管注水加压后无胆漏，分别于右上腹戳孔将腹腔引流管和T管引出体外，查无出血和胆漏，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送病理检查（肝组织，淋巴结，以及肝门部组织。）

手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。

肝右三叶切除术手术记录

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约25CM，逐层切开进腹，探及右肝后叶有约6×5CM肿块，有包膜。考虑右肝癌。肝门部静脉曲张明显，考虑为门脉癌栓致门脉高压所致，决定行右半肝切除加门脉取癌栓术。离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带，分离肝后叶与肾上腺之粘连，残端用2＃丝线结扎，仔细分离下腔静脉，并显露肝短静脉与肝下静脉，分别套扎并用钛夹夹闭而后离断肝短静脉及肝下静脉，使右肝充分游离。解剖肝门部，切除门静脉后方一枚约2CM，显露肝动脉及左右分支，显露门静脉及左右分支，门静脉明显增粗，直径约4CM,内有癌栓堵塞。分离出门静脉右支，并套扎一橡胶带，结扎。分离出右肝动脉，并钳夹切断，残端用2#线结扎两道，于右半肝变色区用电刀确定切缘。由肝缘缝扎两针（切缘线两端），而后边缝扎边钳夹逐步将右半肝切除，所遇当管及血管均用PROLE NE线缝合。右肝静脉残端敞开门静脉血冲出癌栓约5CM，主要位于右门静脉及门静脉主干，而后用PROLENE线缝合右门静脉残端。肝创面仔细止血。用蒸馏水冲洗手术域，吸净。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后，逐层关腹。标本送病检（右半肝及肿块，胆囊，肝门部淋巴结）。手术经过顺利，术中出血约1500ML，术中患者一度血压下降经输血后平稳，术后安返病房。

射频消融手术记录

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约30cm进腹，见肝脏质尚红润，未及肿块。术中B超见肿块位于右肝前叶后方，在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间，大小约5×5.5CM，考虑右肝癌，因其位置特殊，手术切除出血大，可能导致静脉损伤，风险极大，故放弃手术，改用射频消融。与患者家属讲清，患者家属表示理解。B超定位下，从肿块前、中、后三点进针，每次进针2CM，温度达80摄氏度，进针3CM，温度达105摄氏度，进针4CM，温度达110摄氏度。射频后B超下肿块为高回声区。查无活动性出血，置腹腔引流管一根于右膈下，于引出体外。清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。

胆道探查术

麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾，取右上腹肋缘下切口约10CM，逐层进腹，见上腹部粘连，小心分开，肝脏质地偏硬，暗红，胆囊已切除，胆总管略扩张，直径约2.1CM，胰头部未及肿块，决定行胆道探查术。于胆总管中段先缝两针，由两针间纵行切开胆总管，见胆总管内胆汁为黄色，探查胆总管见三枚结石予取出。胆道镜见胆总管均通畅未见残余结石6＃探条顺利通过十二指肠乳头。左右肝管均通畅。置22＃T型管于胆总管切口内（短臂于胆总管内，长臂引出体外）。3－0可吸收缝合胆总管切口。查无胆漏及出血，清点器械纱布无误后，逐层关腹，手术经过顺利，术中出血约50ML，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。

胆囊切除+胆总管探查术

Version 1 病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹，切口长约12cm,松懈残留胆囊四周的粘连。探查见残留胆囊大小约2.0x2.0x.3.0cm，胆总管扩张，直径约1.2cm，胆囊壁轻度充血水肿，证实术前胆囊残株，胆总管扩张之诊断。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好残株胆囊和胆总管。距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊。近端胆囊管结扎并缝扎。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出一0.5x0.5x0.5cm大小结石，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头，再用5号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出，胆总管已通畅。“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。version 2 病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。该患内脏反位，取左肋缘下切口入腹，切口长约10cm依次探查胆囊，胆管，肝脏，见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚，胆总管扩张明显，下端可触及一1.0x1.2x1.2cm结石，活动差，证实术前胆囊结石，胆总管扩张之诊断。松懈胆囊四周的粘连。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。剥离至胆囊颈部时，细心分离出胆囊动静脉，切断结扎。切断胆囊动脉后，继续向下解剖，显露出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹，切断，取下胆囊。以热盐水纱布压迫胆囊床5－10分钟，彻底止血。以肠线连续缝合或间断缝合胆囊床。切开覆盖于十二指肠表面的腹膜，于十二指肠后触及胆总管下端之结石，以6号胆道探子由胆囊管残端探入胆总管下端，因受阻于结石，不能通过进入十二指肠。取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，反复多次后，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头，再用6号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出，胆总管已通畅。“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过，进入十二指肠。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。Version 3 病人平卧于手术台，麻醉达成后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹，切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏，见胆囊周围粘连明显，胆总管扩张明显，直径约1.2cm。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好胆囊和胆总管。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出直径约1cm大小结石数枚。距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊，见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm，内有结石数枚，最大达3.5cmX2.5cm（胆囊颈部位），最小直径约0.5cm。近端胆囊管结扎并缝扎。胆道镜分别伸入胆总管上端和下端，未发现结石，下端可看到十二指肠乳头。“T”字管由胆总管切口处放入，两边缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血不多,切除之胆囊标本送检病理。

胆囊切除术

病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。该患为拟行LC术病人，术中通过脐下小切口探查见腹腔粘连严重，无法完成LC，遂向家属交代，需行开腹胆囊切除术。取右肋缘下斜切口入腹，切口长约7cm，依次探查胆囊，胆管，肝脏，见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚，胆总管不扩张，证实术前胆囊炎、胆囊结石之诊断。松懈胆囊四周的粘连。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。剥离至胆囊颈部时，细心分离出胆囊动静脉，切断结扎。切断胆囊动脉后，继续向下解剖，显露出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹，切断，取下胆囊。以热盐水纱布压迫胆囊床5－10分钟，彻底止血。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血少量,切除之胆囊标本送检病理。

腹腔镜下胆囊切除术

Version 1 麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入1cmTrocar及腹腔镜。分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。见胆囊壁有炎症水肿充血增厚，用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，见结石嵌顿于胆囊管。用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。适当扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊体部粘膜有一直径约1cm之息肉，于术前B超结果一致，随即送术中冰冻病理检查，半小时后冰冻病理回报为：慢性胆囊炎，胆固醇性息肉。依次缝合各戳孔，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。Version 2 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾。于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹，压力为15MMHG,然后换2＃TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜，在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳，于肋缘下锁骨中线穿入1＃TROCA，均导入操纵钳。见胆囊慢性炎症改变，胆囊大小约5×4×6cm,内含0.5cm结石数枚，胆囊管较长，胆囊管直径约0.3cm，胆总管直径约0.5cm。解剖胆囊三角，游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管，于远端两枚间剪断胆囊管，紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉，并剪断胆囊动脉，而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来，并电凝止血。置入文氏孔引流管，查无活动性出血，将胆囊拉出体外，较大两切口缝合。皮肤层用皮内缝合。标本送病检。手术经过顺利，术中患者一般情况良好，术后安返病房

Version 3 仰卧位，头高脚低，左倾斜30度，按常规用碘伏消毒术野，铺无菌巾。于脐孔下缘作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针，充二氧化碳气体使腹腔内压力达 13cmH2O。拔针置入直径10mm的Trocar，插入腹腔镜进入腹腔。在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。探查见胆囊约4.0Cm* 4.0 cm*7.2 cm，与邻近组织粘连疏松，胆囊壁厚，无颈部结石嵌钝，胆囊三角解剖清楚，胆囊管长短粗细无殊，胆囊动脉后支无，胆囊萎缩否。分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之，并切断。电灼分离胆囊床，将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。切除之胆囊自剑突下切口取出。手术顺利术中出血少，术中置网膜孔处引流管，胆囊内结石数枚，最大2.5 cm。切除胆囊经患方过目后送病理。

Version 4 麻醉达成后，胃肠减压，留置导尿，仰卧位，头高脚低，左倾斜30度，按常规用碘伏消毒术野，铺无菌巾。于脐孔上作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针，充二氧化碳气体使腹腔内压力达15mmHg。拔针置入直径10mm的Trocar，插入腹腔镜进入腹腔。在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。探查见胆囊约2.5cm*3cm*7cm，与邻近组织粘连疏松，胆囊壁薄。分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之，并切断。电灼分离胆囊床，将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。切除之胆囊自剑突下切口直接取出取出。手术顺利，术中出血50ml，取出胆囊时破裂，行腹腔冲洗，置网膜孔处引流管一根。胆囊内结石1枚，3.5cm*2.5cm。取出结石经患方家属过目后，胆囊送病理。

Version 5 患者全内脏反位，手术部奏安顺位描诉。麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾。于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹，压力为15MMH2O后换2＃TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜，在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳，于肋缘下左腋前线穿入1＃TROCA，同法于腋前线脐水平穿入1＃TROCA,均导入操纵钳。见腹腔内全内脏反位，胆囊慢性炎症改变，与周围组织疏松粘连，胆囊大小约7×3cm,内含结石数十枚，胆囊管较长，胆囊管直径约0.3cm，胆总管直径约0.5cm。解剖胆囊三角，游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管，于远端两枚间剪断胆囊管，紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉，并剪断胆囊动脉，而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来，并电凝止血。查无活动性出血，放文氏孔引流管，将胆囊拉出体外，较大两切口缝合。标本送病检。手术经过顺利，术中患者一般情况良好，术后安返病房

version 6 全麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔，未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。遂决定行LC术。分别于剑突下偏右及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。适当扩张脐下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，确认胆囊完整无腹腔内残留。依次缝合各戳孔，留置胆囊窝引流管，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。

沿胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊内有一直径约3cm大小之结石，胆囊壁未见息肉等异常病变，结石交与患者家属，胆囊常规送病理检查。

version 7 全麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔，未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。遂决定行LC术。分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。冲洗胆囊窝及肝肾隐窝，直至无残余胆汁，检查手术野，未见活动出血点。扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，依次缝合各戳孔，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕。

确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊内1.51.5cm及泥沙样结石，囊壁未见息肉等病变，胆囊常规送病检。

肝癌局部切除术

Version 1 麻醉达成后，平卧位，留置胃管、导尿管，常规消毒铺巾，取右上腹作右肋缘下切口，自剑突左侧至第12肋缘，逐层切开皮肤、皮下、肌肉，离断肝圆韧带，进腹。分离肝廉状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带同时钝性分开肝裸区直达下腔静脉以游离右肝。探查发现，肝脏呈结节性肝硬化表现，肝脏占位位于VI、VII段间，约5X7cm大小，肝脏面及膈面可见癌肿侵犯，周围可见散在卫星灶，遂决定行右肝癌切除术，切除范围包括部分V、VII段及VI段。用一乳胶管通过小网膜孔，缠绕肝十二指肠韧带，以备入肝血流阻断。抬起右肝，右膈下垫腹巾以暴露右肝，以电刀在距肿块约2cm处肝包膜作切缘，并在切缘两侧以7号丝线大针交锁缝扎，钝性分离肝实质，所遇血管或胆管以钛夹夹闭，切断。最后离断右肝VI段及部分V、VII段，断面以电刀烧灼止血后缝闭，并置入一块止血纱布，检查无出血和胆漏，以温蒸馏水冲洗腹腔后拉上大网膜覆盖肝断面。右膈下放置一根引流管，从右上腹部另戳洞引出。清点器械无误后，逐层关腹。手术过程顺利，术中出血约600ml。术毕，安返病房，标本送检。

Version 2 病人平卧手术台，全麻平稳后腹部皮肤常规消毒，铺无菌手术单。双侧肋缘下屋顶样切口入腹，切口长约20cm，依次探查胆囊，胆管，肝脏，胰腺及胃十二指肠。松懈胆囊四周的粘连。见肝脏肿块位于Ⅳb段，大小约3.5*4*4cm，活动度差，表面包膜不明显，腹腔及其大血管及未见肿瘤累及。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。剪开胆囊三角前面的浆膜层，以血管钳分离，显露胆囊管及其与肝总管汇合部。确认出胆囊管，胆总管和肝总管的三管关系后，用两把止血钳在距胆总管0.5cm处夹住胆囊管，然后在两钳之间剪断之，近端以4号丝线结扎。向上牵拉胆囊管的远侧断端，分离出胆囊动，靠近胆囊钳夹，切断，结扎。距肝床边缘1cm处切开胆囊浆膜，将胆囊由颈部向底部锐性或钝性剥离，切除胆囊。

电刀距离癌灶2cm处肝表面做预切线。预切线两侧2号丝线贯穿缝合肝组织，向两侧牵开，电刀在预定肝切线上切开肝包膜和表浅肝实质。遇到较大的肝血管和胆管用钛夹结扎，切断，如此边离断肝组织边结扎，切断血管和胆管，直至肝组织完全离断。待彻底止血后，用一片止血纱布和带蒂大网膜覆盖肝断面，并用丝线固定。在右肝上及肝下分别放置胶管引流。清点器械纱布如数，逐层关腹。

Version 3 麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾。取上腹屋顶状切口约25CM，逐层切开进腹，探及右肝相当于第七段有约6×5CM肿块，有包膜，另探及右肾上腺囊性变，考虑

1、右肝癌

2、右肾上腺肿块待查。决定行右肝第七段部分切除术＋右肾上腺切除术。离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带，使右肝充分游离。解剖肝门部，显露肝动脉及左右分支，显露门静脉及左右分支，并套扎一橡胶带，结扎。用电刀确定切缘。由肝缘缝扎数针（切缘线两端），而后边钳夹逐步将右肝第七段大部切除，所遇当管及血管均用钛夹夹闭或PROLE NE线缝合。肝创面仔细止血，并对拢缝合。结扎右肾上腺静脉，随即切除右肾上腺。用蒸馏水冲洗手术域，吸净。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后，逐层关腹。标本送病检（右肝第七段及右肾上腺）。手术经过顺利，术中出血约500ML，术后安返病房。

肝门部胆管癌切除术

麻醉成功后，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口逐层进腹。探查发现，腹腔黄染，肝脏墨绿色，饱满，呈明显淤胆表现，胆囊干瘪，约2*5cm，基本确定肿块位于肝门部。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露并切断肝镰状韧带。解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，钳夹切断，残端结扎，将胆囊切除。切开肝胃韧带，向肝门部分离肝十二指肠韧带，并骨骼化门静脉、胆总管及肝固有动脉直至暴露肝门部肿块，发现肝总管包埋在肿块内，取一小段肝总管送冰冻。冰冻报告：肝总管腺癌。因肿瘤位置高，决定按计划行肝方叶切除以暴露肿瘤，以电刀烧灼肝包膜作切缘，大针交锁缝肝作牵引，切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。分离至肿瘤部，发现肿瘤位于肝门部胆管，约2*2.5cm，侵犯左右肝管、肝动脉及门静脉前壁，术中讨论后认为：肝门部胆管癌侵及肝动脉及门静脉，无法行根治术。细心地尽可能地切除肿瘤，游离左右肝动脉并寻找左右肝管开口，切除肿瘤后，左右肝管间距离大于2cm，无法行肝管成形术，遂决定将左右肝管分别与空肠吻合。在屈氏韧带以下25cm处选择适当的空肠系膜血管弓，分离并切断结扎，横断空肠，远端空肠缝闭，经横结肠系膜无血管区穿过，提至结肠上区，分别与左肝管、右肝管行端侧吻合。以0号丝线间断缝合空肠和肝管后壁全层，最后逐一打结，将14号导尿管置入吻合口，导尿管远端从吻合口远端空肠穿出，然后再用0号丝线间断缝合空肠和肝管壁前层。距肝管空肠吻合口下约45cm处空肠系膜对侧缘纵行切开肠腔，与近端空肠用1号丝线行端侧吻合。修补横结肠系膜裂口及近远端空肠系膜间的裂隙，完成肝管空肠吻合术。以蒸溜水冲洗腹腔，查无活动性出血，清点器械纱布无误，将左右肝管引流管从腹壁引出，并放置腹腔引流管，逐层关腹。标本送检（胆囊及肝门部肿瘤）。手术经过顺利，术中出血约500ML，术后安返病房。

肝右后叶切除术

麻醉达成后，取仰平卧位，常规术野消毒铺巾，取上腹部屋顶状切口，22cm逐层切开进腹，见肝脏大小无殊，暗红色，表面凹凸不平，结节样变，质地硬，可见数个大小不一的囊肿，用电刀切开囊壁，引流，于右肝后叶扪及约6×7cm肿块，质地硬，边界尚清楚，即决定行右肝VI，VII段切除术，游离肝镰状韧带，装上南京拉钩，切开右三角韧带，冠状韧带，至下腔静脉，显露肝十二指肠韧带，套一甲状腺引流管，预作为控制肝门用，助手托起肝脏，在肝表面电刀划定拟切除线，沿切除线用大圆针，3号线，缛式缝合，作为止血牵引用，沿其外侧电刀、血管钳，水挤，吸引器联合应用，局部切开肝脏，所遇管道用钛夹夹闭，直至切下。缛式缝合肝脏断面，止血纱布覆盖止血，查无活动性出血，置右膈下引流管固定，清点纱布器械无误，逐层关腹。标本切开见包膜完整，送病理检查。手术顺利，出血少量，术毕安返病房。

肝左外叶切除术

Version 1 麻醉成功后，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口约20CM逐层进腹。探查发现，右肝质地可，左肝外叶萎缩，第II段明显纤维化，触诊发现肝内为大量结石，决定行胆囊切除+胆总管探查+术中胆道镜+左肝外叶切除术。解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，钳夹切断，残端结扎，将胆囊切除。以丝线缝扎牵引胆总管后，切开胆总管探查，未发现结石，以5号探条检查胆总管下端通畅。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露镰状韧带。至肝顶部处，将肝外叶向下轻推，靠近肝剪开左冠状韧带，结扎切断左三角韧带，游离左肝外叶。大针交锁缝肝作牵引，在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。分离至肝动脉、门静脉分支时，用血管钳夹住后切断，丝线双重结扎。左外叶肝管扩张明显，并有增厚，内为大量黑色结石，取净结石缝闭。继续分离肝实质，连同肝组织切断并双重结扎肝左静脉。最后余下的左上缘部分肝组织连同其中的左后上缘静脉用血管钳一并夹住，切断，结扎。离断左肝外叶，电灼止血后将镰状韧带向下翻转，覆盖肝断面，并用细丝线缝合固定。以胆道镜探查左右肝内胆管，未发现结石。缝闭胆总管，并留置T管一根，检查无出血后，于左膈下放置一引流管引流，T管及引流管自腹壁另戳口引出。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送检（胆囊及左肝外叶）。手术经过顺利，术中出血约300ML，术后安返病房。

Version 2 麻醉成功后，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口约20CM进腹。探查腹腔发现胆囊无殊，肝左外叶可见约6×7公分肿块，靠内侧可及多个稍小质硬肿块，右肝稍缩小，肝硬化明显，决定行左肝外叶切除术。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露镰状韧带。至肝顶部处，将肝外叶向下轻推，靠近肝剪开左冠状韧带，结扎切断左三角韧带，这样左外叶肝已全部游离。在镰状韧带左侧0.5－1.0cm处切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一钳夹，切断，结扎。当沿左纵沟处分离到左门静脉矢状部时，见其扩张明显，约2.5公分，用刀柄将肝组织轻轻向左侧推开，解剖出从矢状部外侧缘发出到左外叶的2－3支门静脉，用血管钳夹住后切断，丝线双重结扎。伴随左外叶门静脉支行走的左外叶的肝动脉和肝胆管也同时切断，结扎。然后向肝后上方分开肝实质，在左冠状韧带起始部深面2－3cm，离肝上缘约3－4cm处，即可见肝左静脉。用刀柄沿肝左静脉轻轻向左侧推开肝实质，即以血管钳穿过肝左静脉底部，连同肝组织夹住，切断，并以丝线双重结扎。最后余下的左上缘部分肝组织连同其中的左后上缘静脉用血管钳一并夹住，切断，结扎。这时左外叶则完全断离，切开左门静脉矢状部，见大块癌拴，用取石钳取出，见门静脉血冲出，至取尽。用4－0PROIENE缝闭门静脉。完全止血后再用盐水冲洗手术创面，除去血凝块。将镰状韧带向下翻转，覆盖肝断面，并用细丝线缝合固定。检查无出血后，于左膈下放置一引流管经文氏孔自腹壁另戳口引出。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送检。手术经过顺利，术中出血约350ML，术后安返病房。

Version 3 麻醉成功后，胃肠减压，留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口逐层进腹。探查发现，右肝质地可，左肝第II、III段脏面见约3*3cm肿块突出，术中诊断：左肝癌。决定行左肝外叶切除术。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露镰状韧带。至肝顶部处，将肝外叶向下轻推，靠近肝剪开左冠状韧带，结扎切断左三角韧带，游离左肝外叶。大针交锁缝肝作牵引，在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。分离至肝动脉、门静脉分支时，用血管钳夹住后切断，丝线双重结扎。继续分离肝实质，连同肝组织切断并双重结扎肝左静脉。最后余下的左上缘部分肝组织连同其中的左后上缘静脉用血管钳一并夹住，切断，结扎。离断左肝外叶，电灼止血后将肝圆韧带覆盖肝断面，并用7号丝线缝合固定。检查无出血后，于左膈下放置一引流管引流。查无活动性出血，清点器械纱布无误，逐层关腹。标本送检。手术经过顺利，术中出血约300ML，术后安返病房。

脾切除术

麻醉达成后取仰平卧位，常规术野消毒铺巾，取左肋缘下斜切口长约18cm逐层切开进腹。肝表面结节样变，质硬，稍缩小，色暗红，食道胃底静脉轻度曲张，脾脏暗红色，肿大，达肋下二横指，质偏硬，粘连轻。遂行脾切除术。先分离钳夹结扎切断脾胃韧带，注意小心处理胃短血管，避免损伤胃壁。显露脾动脉，用3＃丝线套扎后见脾明显缩小。将脾托出脾窝，处理脾膈韧带，脾结肠韧带，分道分离钳夹结扎切断脾蒂，近断双道结扎。切下脾脏送病检。2＃丝线缝扎膈面及脾蒂处粗糙面止血。温水冲洗脾窝，置引流管一根自切口外引出固定。查无活动性出血，清点纱布器械无误后逐层关腹。术中顺利出血少，术避安返。

十二指肠引流术

麻醉成功后，平卧位，常规消毒，铺巾，原手术切口逐层进腹探查：见右上腹粘连，可见多处皂化斑，横结肠系膜以下腹腔内见陈旧性淡血性液体约800ml，右上腹相当于肝肾隐窝处可及一约8cm左右质硬包块。吸尽液体，分离粘连，穿刺包块，可见少量陈旧性血性液体，打开包块，大量血凝块及鲜血涌出，取尽血凝块，囊腔下壁为坏死胰腺组织，右下壁为十二指肠壁，并可探及十二指肠壁（相当于球降交界处）有一食指尖大小漏口，可见血块从漏口溢出，排尽胃内容后，检查囊腔，见囊腔后壁坏死胰腺组织处有一动脉喷射状出血，4－0prolene线缝扎止血，尽量取尽坏死组织。十二指肠漏口内置入一T形管，手指引导将胃管插过漏口置十二指肠降段，丝线缝闭漏口。坏死胰腺组织处置双套引流管一根，保留原胆肠吻合口T形管。大量稀碘伏盐水冲洗腹腔，清点纱布、器械无误后关腹。腹膜外腹壁全层减张缝线，丝线缝合切口。手术经过尚顺利，术后送ICU监护。

胰十二指肠切除术

麻醉达成后，留置胃管、导尿管，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下及各肌层，进入腹腔。

打开十二指肠降部外侧腹膜、肝胃韧带，探查发现：无明显腹水，肝呈轻度淤胆表现，胰头部可扪及直径约4cm大小肿块，质硬，十二指肠降部受压，结肠系膜根部可见一约2.5cm肿瘤侵犯，考虑门静脉可能受侵犯，同家属谈话，讲明手术切除风险，家属理解并表示坚决要求切除手术。遂决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。

游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。游离胆总管，清除肝十二指肠韧带内淋巴结，在胆囊管以上离断胆总管，备胆肠吻合用，胆总管内为大量墨黑色胆汁。钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，并消毒，近端胃残端备胃空肠吻合用。距屈氏韧带约15cm离断空肠，消毒，远端空肠残端备胰肠吻合用，近端以无菌手套包裹后，离断曲氏韧带，游离十二指肠水平部。充分游离暴露胰头及十二指肠降部，在胰颈部锋4针止血、牵引，钳夹、离断胰颈，发现门静脉右侧壁已受肿瘤侵犯，细心游离门静脉右侧壁，逐渐剥出胰腺钩突部。并以5-Fu液浸泡术野。

胰腺断面仔细止血，于结肠系膜根部无血管区戳孔，上拉远端空肠，放置胰管引流管，胰断端、远端空肠行端端双层套入吻合，胰管引流管由吻合口远端空肠引出并固定。距胰肠吻合口约5cm处行胆肠端侧吻合。距胆肠吻合口约40cm处上拉空肠，行结肠前近端对小弯胃空肠吻合。缝闭系膜根部裂孔。距胃空肠吻合约15cm处放置、固定空肠造瘘管。

以蒸馏水冲洗腹腔，查无出血，清点器械、敷料无误，胰肠、胆肠吻合口处放置腹腔引流管一根，胰管引流管和空肠造瘘管分别戳孔引出，逐层关腹。手术过程顺利，术中出血约650ml，术毕安返病房。标本常规送病理。

胆道镜取石术

篇8：手术患者交接记录单的应用体会

1资料与方法

1.1 一般资料

我院自2008年8月1日对择期手术患者使用《手术患者交接记录单》 (以下简称《交接记录单》) 。

1.2 方法

1.2.1 术前:

《交接记录单》眉栏处由床位医师填写, 内容:姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、手术者、带入药品。填写完整后夹入病历中。手术室护士术前1d下午根据手术通知单到病房对手术患者做术前访视。首先翻阅病历查看《交接记录单》眉栏处内容与所送手术通知单内容是否相符, 无误后再到患者床边行术前宣教。术日晨由手术室护士、工友到病房接手术患者, 病房护士做好术前准备后填写《交接记录单》术前交接栏内各项内容:术前准备情况、带入物品、完成情况评估、皮肤情况。双方到手术患者床边就术前交接内容与手术患者逐一进行核对, 无误后在记录单上签名, 并记录交接时间, 以示对此负责。患者接进手术室进入安排手术间后由巡回护士再次核对手术患者及以上内容。

1.2.2 术后:

手术结束后由巡回护士填写好《交接记录单》术后交接栏内各项内容:患者去向、意识状态、生命体征、皮肤情况、输液通畅情况、镇痛泵使用情况、止血带使用情况、引流管、带回物品。再由巡回护士及工友送患者至病房或重症监护室 (ICU) 。巡回护士与接待护士在手术患者床边就术后交接内容与手术患者逐一核对无误后双方在记录单上签名并记录交接时间。

1.3 效果

经3年的临床应用, 未发生护理差错、事故。

2体会

2.1 各科室护士明确责任

使得病房护士与手术室护士在交接手术患者过程中职责与分工更加明确。各司其职、多次核对, 整个过程严谨而规范。手术患者交接时有书面记录, 一旦出现问题时责任明确, 避免了不同科室护士之间的矛盾。

2.2 术前准备、评估一目了然

手术室护士通过查阅《交接记录单》可直观地了解手术患者术前准备情况, 不必反复翻阅病历, 省事省时, 明显减少了因术前准备不充分而造成的医患纠纷。

2.3 可立刻清晰了解术后情况

病房护士可通过手术患者表格化的交接记录短时间内了解到手术患者术后基本情况。

2.4 有效防止延误手术

书写《交接记录单》的病房护士能再次查对手术患者术前准备情况, 可有效地防止漏洞, 避免因术前准备不足造成患者手术的延误。

2.5 发生物品缺失纠纷时有证可查