新疆城市大病医疗保险的问题分析

2024-06-13

新疆城市大病医疗保险的问题分析（精选6篇）

篇1：新疆城市大病医疗保险的问题分析

新疆城市大病医疗保险的问题分析

凯丽比努尔.艾则孜

 2013-05-15 14:08:26

来源：《学理论·中》2013年第3期

摘要：阐述了新疆城市大病保险的试点现状，当前新疆各试点城市大病医疗保险筹资完全依赖于财政投入筹资水平较低，救助范围小，救助程序复杂，对此提出政府应加大筹资力度，调整救助方案，提高大病保险报销比例，加大新疆城市大病医疗保险宣传力度，加强对大病保险人力投入，改善人民生活水平与调整医疗改革等建议。

关键词：大病保险，城市，新疆

一、问题的提出

社会保障问题作为公共服务和重要的治国政策之一，让所有人公平享受经济发展果实的当代，社会保障制度的全面覆盖成为亟待解决的核心问题。在新疆，2010年率先在农村实现农村合作医疗全覆盖后，2011年对农村养老保险，城市养老保险问题进一步改革，提高养老保险额度的同时，2012年年初根据国家社会保障部提出的进一步扩大大病范围和保险幅度的文件精神和要求，2012年进一步加大了城市和农村大病保险覆盖范围和额度。但是在新疆城市大病医疗保险实施过程中，由于相关的地方性配套政策出台不及时、不完备或不对称，参保人员的自律性和自觉性不够以及保险政策实施主体对该类保险政策理解不透，在实施过程中出现了一些新问题、新现象。如何及时的对此进行系统地总结和分析，关系到新疆跨越式发展战略的顺利实施和长治久安的有力保障。本文针对此问题，首先对新疆城市大病保险实施现状进行分析，在此基础上提出存在的问题，而后对形成上述问题的原因进行适当分析，最后针对于上述问题提出相应的建议。

二、新疆城市大病医疗保险实施现状

第一，新疆城市大病医疗保险实施与全国保持同步试点同步推行。根据新疆人力资源社会保障相关政策文件的出台和实施情况来看，新疆城市大病医疗保险制度的制定，试点性的实施和运作过程，于全国其他省市试点运作保持了基本一致。目前就全国而言，大病医保从2011年10月1日开始实施，目前全国参加基本医保的人数已经超过13亿，基本医保覆盖率超过95%。目前新疆城市大病保险的试点城市是：在克孜勒苏柯尔克孜自治州，和田、喀什、阿克苏地区的县级城市。但具体实施过程中，凡具有当地户籍的居民，已参加基本医疗保险的城乡居民最低生活保障对象；农村五保供养对象；低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一二级重度残疾人和困难优抚对象，不论其年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围。区里将先行在克孜勒苏柯尔克孜自治州、和田、喀什、阿克苏四地州试点，在总结经验的基础上，适时向全区推开。

第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在13左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。

第三，实施大病医疗保险的基本目标和意图与全国保持一致性。在大病范围的界定上，我国社会保障制度主要参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出，这个家庭就会因病致贫返贫。按照这一标准要求，换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对居民而言，大体相当于城市居民年人均纯收入的水平。参保费用在城市和农村有所区别，根据不同的区域有所区别。在新疆，规定参保人员保险缴费标准原则上每人每年20元，从医疗救助资金中解决，城市家庭在基本医疗基础上增加到50元。按照这一统计计算，从参保的保费来看，新疆与全国平均水平没有多大区别，但是从定义的理解角度来看，由于新疆作为欠发达区域，人均收入水平比全国平均水平低得多，加之新疆的医疗费用相对于国内发达地区的医疗费用又高，进而导致新疆的大病保险在新疆城镇居民家庭的承受范围之外。因此，新疆城市大病医疗保险实现的基本预期目标和要达到的因病不导致贫困或不至于返聘的这一目标将会大打折扣。

第四，大病医疗费用的报销制度可能会使问题更加复杂化。因为就目前的制度要求来看，大病医疗报销制度主要采用大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。疆城市大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者产生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步扩大保障效用，是基本保障制度的扩展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫，因病返贫问题的迫切需要，但目前的覆盖范围以及报销额度来看，对于新疆城市居民或参保人员而言，民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出。

三、新疆城市大病保险实施中存在的问题

第一，新疆城市大病保险保障对象不够明确。针对新疆情况而言，目前试点推行的四地州，只有四个县级城市，而县级城市总人口大约为二百万人，但是新疆总人口为一千多万，城市大病覆盖范围从城市人口角度来看，覆盖范围不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病医疗保险机制，农村户口人员按新农村合作医疗保险机制。

第二，新疆城市大病保险的保障期限短，保障水平低。大病保险政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保险的保障期限短引起医疗效果低等一些问题，所以应提高保障水平和医疗效果。大病对民众健康危害大、费用高，有些大病参保者的患大病概率较低，大病患者大部分是癌症和尿毒症，这些患者能活多久是一个问题，所以政府要改革大病保险方案。

第三，新疆城市大病保险的保障水平有限，报销比率少，筹资能力有限。主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大，同时，根据1亿人群样本数测算，不同地方，做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此，国家层面对具体筹资标准不作统一规定，由各地结合实际，进行科学测算后合理确定。支付比例按不同级别医疗机构确定，一级，二级，三级医疗机构基金支付比例为75%，60%，50%。提高认识水平与政府的财力支持必然会影响大病医疗保险基金的收支平衡切实保障大病患者的基本医疗需求。

第四，新疆城市大病保险医疗水平低。医疗机构的条件不好，看病、买药得排队，排队时间长，医院机构与医疗人员的工作安排不合理，住院医疗设备不齐全，医疗人员的专业知识低，职业道德低，同样存在收“红包”的现象。医疗人员明明知道有些大病治不好，但还要大病患者住院，因语言不通医疗人员的解释不到位，有些医疗人员的责任心差，素质低，有些医院靠医院的医疗设备提高医院的实力与个人工资。住院后有些小病由于治疗人员的医疗水不的原因变成大病。所以要坚持以人为本，提高医疗机构的医疗条件，提高操作方案与医疗人员的职业道德，医疗专业知识等。

第五，新疆城市大病保险的宣传力度。新疆城市居民与流动人口的保险意识低，家庭收入低，不愿意加入保险，语言不通，文化素质低，因为这些原因大部分大病患者的参保率低。参保手续困难，有些街道办事处与社保局的宣传方式与宣传意识也存在一些不合理的现象。

四、对策建议

第一，加大对城市大病医疗的宣传力度、对医疗实施主体机构人员的培训力度。要切实提高广大群众对医疗救助政策的知晓，通过广播、电视、网站、宣传栏、发放宣传单、悬挂标语等多种方式开展政策宣传，让广大群众了解大病保险的政策，做到家喻户晓，让大病保险对象，及时提出大病保险申请，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病医保信息系统建设。开发专门的医保软件，对医院上传的医疗信息实施动态监测，从对医院的监管延伸到每一位有处方权的执业医师。从源头上确保基金的有效使用。建立多部门评估机制。由人社、卫生、财政、医院、参保人员代表等共同评估合作效果，同时保险公司为参保人员提供全方位医保服务，包括免费体检，健康咨询等。新疆城市的经济发展水平较低，医疗卫生事业发展相对滞后，突发公共卫生事件应急指挥信息平台仍不完善。医院基础设施薄弱，急诊科、急救站建设和救护车配备亟待加强。“120”救护车与医院急内、急外、ICU混在一起，不符合急诊救诊流程。ICU总面积也不足，床位少，抢救设备陈旧，数量严重不足，政府要加大投资力度，完善新疆城市医疗设施，安排专项资金，用于急救和应急设备的建设。

第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。

第四，结合大病医疗保险制度的改革，提升当地医疗条件，使得大病医疗保险切实发挥作用，防止城市大病医疗保险成为当地各家医院的摇钱树。

篇2：新疆城市大病医疗保险的问题分析

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属

于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限

在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

篇3：新疆城市大病医疗保险的问题分析

1.2012 年8 月24 日,六部委(国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会)共同发文《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》[国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见(发改社会[2012]2605 号),在全国试点地区拉开了城乡居民大病保险的序幕。

2.2014 年1 月28 日,国务院医改办发文《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》[国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作通知(国医改办发[2014]1 号),总结了一年多大病保险工作的成果,并提出了继续开展工作的任务和要求。

3.2015 年8 月2 日,国务院办公厅发文《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》[ 国务院办公厅关于全民实施城乡居民大病保险的意见(国办发[2015]57 号),提出在2015 年年底全面实施大病保险,2017 年建立较完善大病保险制度的目标。

与此同时,截至2014 年末数据显示,大病保险已在全国27 个省市开展了392个统筹项目,覆盖人群7 亿人,参保群众保障水平普遍提高了10~15 个百分点1。

纵观城乡居民大病保险的政策历程,具有试点先行、自上而下、推广迅速的特点。一方面,一项政策能得到中央和地方政府高度重视并大力推行,是政策落地的重要保证。城乡居民大病保险的迅速推广使得东西部和城乡地区的参保人群相对公平地享受到政策带来的实惠。另一方面,一项新政策的大范围推广面临的“水土不服”症状很难短时间消解;城乡居民大病保险政策作为我国公共服务领域PPP项目的早期尝试,对既有的政策执行惯性、相关政府职员工作能力都提出了较大挑战,这些都将直接影响政策执行的效果。

二、大病保险政策始终面临的争议

1.筹资机制。城乡居民大病保险政策规定参保人不需缴纳大病保险参保费,从社保基金中划拨一定比例资金作为保险费用。根据统筹区经济社会发展水平、保险赔付比率、经营情况等可适度调整拨付比例和提高基本医保筹资标准。对此,学术界一直争论不休,主要焦点是大病保险资金能否从社保基金中划拨。支持者认为,大病保险被定性为“基本医保的拓展和延伸”,且采取政府负责、强制参与的方式,属于社会保险范畴,可以从社保基金中提取资金。另外,不额外征缴保险费用,不增加参保者缴费负担,也有利于政策推行。有些地区社保基金沉淀、结余颇丰,同时参保人医疗费用居高不下、一路飙升,从社保基金中划拨大病保险费用成为充分运用社保基金、切实保障参保人权益的一举多得的良策。反对者认为,大病保险是基本医保之外的医疗费用再报销,且由商保机构承办,具有商业补充保险性质,不应从基本医保基金中提取保险费。从基本医保中划拨的大病保险基金不仅赔付参保者的大额医疗费用,且要为商保机构的“微利”买单,这违背了社会保险法中对社保基金使用范围的规定2。

2.经办主体。城乡居民大病保险政策要求坚持“政府主导,专业运作”原则,采用市场化运作方式,由商业保险机构承办大病保险。政府部门主要承担项目统筹和政策宣传、筹资标准和保障水平确定、医疗机构和商保机构监督考核等职责。商业保险机构具体负责参保群体理赔结算、医疗费用监管、资金运作等任务。政策设计初衷有以下几点:第一,我国基本医保总体上存在经办机构网点不足,经办人员数量和能力不足,经办能力有限的缺陷。政府部门设置相应的准入标准,如服务网点数目和医学专业背景人员配备量,通过竞标选择商保机构负责大病保险经办业务,能够在有效保证大病保险业务经办任务完成的同时,降低政府成本。第二,有效监管医疗机构和患者的医疗行为,控制飞涨的不合规医疗费用,是大病保险政策真正惠及群众并持续推进的生命力。商业保险机构凭借成熟的保险精算分析能力被认为能够科学分析医疗和保险费用;凭借覆盖全国的分支公司机构被认为能够提供更便捷的省内外异地就医费用稽核;凭借拥有获取利润力争创新的原动力被认为能够提供全新的有效的医疗监控措施。第三,商保机构具备承办城镇职工大额补充医疗保险的经验,全国多个地区商保机构和当地政府的试点尝试提供了借鉴,商保机构承办大病保险是可行的。第四,政府负责、公开招标、签订合同、商保机构承办这些要素是政府创新公共服务提供方式的典型体现。这符合新时期我国行政体制改革中多元治理、建设小政府等系列要求,可为今后其它领域政府创新管理方式提供有益借鉴。然而,在政策初现和推行过程中,争议和问题不断。在反对商保机构承办的声音中具有代表性的观点主要有:第一,社保经办机构具备经办大病保险的能力;第二,商保机构逐利性的企业本质不可能真正做好承办工作,商保机构会从中渔利“占便宜”;第三,商保机构在实际运作中并没有发挥预期优势。前两种声音可能源于地区差异,更是实务界人士思想观念的保守所致。第三种声音直击大病保险运作的关键问题。

3.性质和名称。大病保险政策将其定义为“基本医疗保险的拓展和延伸”,学术界不少学者将之定性为“公共服务提供市场化运作”(PPP项目/ 公私伙伴民营化合作)。学者认为界定大病保险的性质至关重要,这涉及到政策参与主体职责、运作方式等实操问题,应加以明确。针对大病保险性质的争论主要有以下几点:第一,大病保险属于商业保险还是社会保险?按照既有概念,报销基本医保之外的合规医疗费用、商保机构为经办主体被作为大病保险是商业保险的证明。但是,政府为责任主体、强制参保、社保基金为资金来源的特性表明了其社会保险的属性。第二,大病保险真是“市场化运作”吗?持肯定观点的学者认为政府出资通过招投标、签订合同或协议选择商保机构购买大病保险经办服务是典型的委托授权管理3,是市场化/ 民营化的一种。持否定观点的学者认为大病保险违背了产权明晰、交易双方自由平等、充分公平竞争环境的市场规则4,不能称之为“市场化运作”。

三、大病保险实施过程中的突出问题分析

1.经营亏损。大病保险政策规定商保机构承办大病保险遵循“保本微利”原则,商保机构和政府共同承担经营风险,以合同形式确定双方分担的盈亏比率。三年多的实践证明,商保机构微利难得,亏损不小。以大病保险市场份额占有率第一的中国人寿来讲,2013 年大病保险业务收入25.14 亿元,利润总额亏损2.47 亿元。2014年半年大病业务收入38.93 亿元,利润总额仅为500 万元。5业务亏损的原因是多方面的,其中主要的有:第一,隐性医疗需求爆发,医疗费用实际增长。大病保险政策不缴费增报销的惠民性使得原先不敢治的医疗需求浮出水面,医疗报销费用随之增长。第二,合规医疗费用管控风险只增不减,违规医疗费用管控难度大。第三,承办价格不合理。招投标中,政府不能为商保机构提供较为全面准确的基本医疗费用报销数据等,商保机构擅长的精算分析很难实现,科学合理的经营成本和赔付预测难以获得,由此得来的投标报价等不合理。与此同时,为争夺市场份额,商业保险公司不惜一切,无限降低成本不求商业利润的“价格战”也使投标价格很难合理。建立在不合理承办费用基础上的业务经办管理出现亏损不难想象。

2.筹资机制单一。事实上,抛开大病保险基金来源争议,寻求大病保险多样化筹资渠道是理论和实务界现阶段普遍认可的观点。这主要地源于对三年多来大病保险经营情况的观察和思量。“保本微利”的政策设计、竞标中“恶性”价格战、隐性的大病保险需求爆发、医疗费用管控的艰难、商保机构管理不善等多原因共同作用,使得当前商保机构大病保险经营状况不容乐观,微利很难,亏损不小。同时,社保基金的承受压力也在加大,社保基金本身结余不多的统筹区更是雪上加霜。于是,多元化的筹资机制成为普遍诉求。扩充哪些筹资渠道,如何筹集充足资金,怎样分配权责等问题成为大病保险当前和今后一段时间亟需解决的主要问题。

3.医疗费用管控不力。医疗费用管控风险是来自医疗机构和患者的双重风险。这是我国医保领域长期难题,也是世界性难题。大病保险设计之初寄望于商保机构以第三方力量介入发挥医疗费用监管作用的设想并未很好实现。欧美等国第三方机构监管机制在我国还未发挥作用。其间原因亦是多方面的。第一,商保机构不具备监管医疗机构的身份和职权。实际操作中,商保机构的医疗监管得不到医疗机构的配合。第二,商保机构本身医学专业专职医疗监管队伍素质有限。第三,以当前我国后付制医疗付费方式不利于医疗机构和患者控制医疗消费行为为代表,一系列相关现行制度也是医疗费用居高不下,监管困难的原因。

4.不公平竞争。大病保险政策明确了选择商保机构的方式——公开招标。基于对我国保险业新国十条对社保和商保合作前景规划的判断,商保机构争相挤入大病保险市场。由此,为了将业务揽入囊中,不计成本,恶性的“价格战”带来诸多不良后果。当前,大病保险市场中国人寿一家独大,人保财紧随其后,两家商保机构占据了大病保险市场90%以上的市场份额。在大部分大病保险统筹区,以上两家商保机构受到当地政府部门的“偏袒”,形成了实际的垄断。在招投标整个过程中,政府部门存在多个寻租机会。无论是采购方的卫生部门和人社部门,集中采购机构或委托采购机构,或其它相关部门都成为商业保险机构挖空心思、千方百计要“拿下的关系”。这是公私部门合作必然增加的风险,也是当前大病保险推行中须调整机制加以解决的问题。

四、思考与设想

1.大病保险政策作为缓解我国“因病致贫,因病返贫”现状的政策设计,不论其是否是一项制度安排,不论其本质属性几何,不论其经办方式、筹资机制等面临的争议和问题,它经过三年多的政策施行已为不少大病患者带来真正的实惠,成为广大人民群众的福音。大病保险政策当前依旧处在党和政府高度重视,各地积极推进落实,学术界密切关注研究的良好施行环境中,将与医疗救助、疾病应急救助、慈善救助制度改革等一同推动全民医改进程,促进社会公平。

2. 大病保险政策面临的争议和问题彼此独立,贯穿于政策制定、施行、评估的全过程。政策属性、筹资机制和经办方式确定引向政策制定的完善;公平竞争市场培育、医疗费用管控、业务经营等指向政策施行阶段。

3. 大病保险政策面临的争议和问题是相互依存紧密联系的。首当其冲的是明确大病保险属性;筹集机制的优化和医疗费用的有效管控将改善大病保险业务经营状况;研究PPP模式,完善社保体系和商业保险的制度衔接是商保机构科学有效参与大病保险经办的有力保证。

参考文献

[1]熊先军.这算哪门子市场化.中国医疗保险[J],2014(10)

[2]吴海波.大病保险筹资与控费机制改革研究.中国卫生经济[J],2014(5)

篇4：新疆城市大病医疗保险的问题分析

关键词：大病保险；城市；新疆

中图分类号：C913 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）08-0059-02

一、问题的提出

二、新疆城市大病医疗保险实施现状

第二，对大病的理解和界定与全国基本界定既有一致性，又有一定差别。大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。根据2011年全面推开尿毒症等8类大病保障，在1/3左右的统筹地区将肺癌儿童白血病8类大病救助全面覆盖，主要包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新农村合作医疗基础上增加了12类重大疾病开展试点。这些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点。但是新疆在农村合作医疗基础上界定的大病是医学上的病种概念，保障的对象是新农合参合农民，不同于城乡居民大病保险制度。

三、新疆城市大病保险实施中存在的问题

四、对策建议

第三，新疆城市大病医疗保险制度与扶贫工作融合在一起推动。

篇5：新疆城市大病医疗保险的问题分析

京劳社医[2000]106号

各区县劳动和社会保障局、财政局、卫生局，各企业主管局、总公司，各大专院校，有关医疗单位：

根据国务院体改办等8部委局《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和卫生部等10部委局《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，为加快我市社区卫生服务发展，规范公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务管理，为实施基本医疗保险做准备，现将有关问题通知如下：

一、凡经市卫生行政部门批准的社区卫生服务中心，愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，执行《北京市社区基本卫生服务项目和基本用药目录》，执行全市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件，可按照市劳动保障局、卫生局、财政局下发的《关于重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》（京劳社医发[2000]87号）规定的申报和审批要求办理。

现一、二级医院经重新认定确定为公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构，转制为社区卫生服务中心，其定点资格继续有效。社区卫生服务中心负责所属社区卫生服务站的定点资格申报，并承担连带的管理及经济责任。

二、公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务站除需符合《关于重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构有关问题的通知》规定的定点医疗机构评审条件外，还需具备以下条件：

1、公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务中心所属的社区卫生服务站。原医疗机构转制后，经区（县）卫生行政部门批准，同时纳入社区卫生服务中心统一管理的社区卫生服务站。

2、符合《北京市社区卫生服务站评定标准》,按规定配备全科医生，建立医疗质量管理，药品、财务、设备管理等规章制度，每周7日开诊。

3、执行公费医疗、大病医疗保险有关规定,建立健全公费医疗、大病医疗保险各项管理制度，有专人负责公费医疗、大病医疗保险管理工作，接受劳动保障部门监督、检查，提供有关资料。实行由社区卫生服务中心集中购药，使用医疗保险统一管理软件、专用处方、转诊转院证明、结算清单和票据，处方、结算单和票据要加盖社区卫生服务站收费专用章。

4、执行《北京市社区基本卫生服务项目和基本用药目录》和社区卫生服务收费标准。

5、建立和使用社区卫生服务门诊、住院病历,门诊开药量不得超过一周。

三、与社区卫生服务中心建立就医合同关系的人员可在社区卫生服务中心就诊。公费医疗、大病医疗保险范围内离退休人员、急诊病人、危重症急性期后需进行恢复期治疗且行动不便的病人（公费医疗经合同医院批准、大病医疗保险经区县经办机构同意），可按就近原则在其居住地选择一个社区卫生服务站就诊。

四、社区卫生服务中心发生的医疗费用及社区卫生服务站发生的药费、检查费、治疗费按现行的公费医疗、大病医疗保险规定报销。使用公费医疗、大病医疗保险不予报销的项目及药品，经治医生应事先通知患者。

社区卫生服务中心、站设立的家庭病床（限治疗型），其建床费、查床费报销70%，出诊费、按摩费、健康档案费、上门服务费、健康服务合同费等不予报销。

五、建立双向转诊制度。社区卫生服务中心对不能诊治的疑难重症病人，要及时转往本人选定的合同医院就诊，需抢救病人可转往建立双向转诊关系的上级医院或就近医院。

上级医院对危重症恢复期治疗及门诊会诊确诊为一般常见病的病人，要及时转回本人选定的定点社区卫生服务中心、站治疗。接受上级医院转诊的危重症恢复期治疗的病人，上级医院经治医生建议使用《北京市社区卫生服务基本用药目录》规定范围外的药品，经区（县）医疗保险经办机构批准后其费用可按公费医疗、大病医疗保险有关规定报销。

六、市医疗保险事务管理中心负责与被认定的公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务中心、站签订协议，市劳动保障局负责向社会公布。

实行基本医疗保险制度后，本次认定的公费医疗、大病医疗保险定点社区卫生服务中心、站资格继续有效。

七、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。

北京市劳动和社会保障局