用药错误报告分析

用药错误报告分析（共9篇）

篇1：用药错误报告分析

神经外科用药错误报告分析与整改措施

事件经过及处理：

2012年2月10日夜间11时左右，我科护士在执行晚班洛赛克40mg一次静推时误将10%氯化钾注射液10ml推入患者体内，退完后该护士发现医嘱执行错误，立即立即报告护士长和科主任，科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理，并严密观察该患者的生命体征，紧急复查血钾：4.2ol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。

2012年3月14日夜间1:30左右，我科护士给23床患者在执行10%氯化钾注射液10ml配匀浆膳250ml一次鼻饲管喂时，将医嘱执行为匀浆膳250ml一次鼻饲管喂、10%氯化钾注射液10ml一次静推。该护士执行完医嘱，再查看医嘱内容时发现错误，立即报告护士长和科主任，科主任立即按高钾血症的处理原则予以紧急处理，并严密观察该患者的生命体征，紧急复查血钾：3.8mmol/L；患者生命体征稳定，未出现明显不良反应。

原因分析：1.我科患者较多，且大多都是危重症、昏迷患者，执行的小治疗量较大；

2.制度落实不扎实，执行医嘱前未就医嘱具体内容进行查对，未就药物的用法，不良反应等进行查对； 3.相关护士责任心不强，重视不够；

4.相关护士对药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等掌握不够； 5未能落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理。

整改措施：

1.查对制度的再学习，培训和考核不能达标者停岗待业； 2.加强医护人员的责任心教育

3.针对我科常用药物的适应症、用法，不良反应和应急处理等邀请药剂科药师对我科医护人员作相应的讲座，培训和考核不能达标者停岗待业；

4.落实邀请患者及家属主动参与医疗质量安全管理制度。5.出台奖惩措施，与劳务费挂钩，严重者申请医院解除合同。

篇2：用药错误报告分析

成文娜，韩叶坤，丁召兴，丁长玲，刘义升

（滨州医学院附属医院）

［摘要］目的 分析用药差错的成因并寻求降低差错的方法和对策。方法 针对药学部用药差错登记、护理部临床护理质量检查登记中的用药差错，按差错内容及引发差错的原因、引发和发现差错的人员、差错后果分类进行分析。结果 出现差错例数最高项目为药物品种差错，共13例，占21.0%。剂量差错12例，占19.4%。剂型差错和包装相似差错均为10例，占16.1%。其中初级职称引发的差错52例，占83.9％；中级药师引发的差错8例，占12.9%；高级职称差错1例，占0.02%；实习生引发的差错1例，占0.02%。初级职称发现差错22例，占35.5%；中级职称发现差错30例，占48.4%；高级职称发现差错9例，占14.5%；62例用药差错来源于药师的44例，占70.97%；护士17例，占27.42%；医师1例，占0.16%。按差错后果或严重程度分类，尚未出现错误55例，占88.7%；出现错误，但未造成伤害5例，占0.08％；出现错误并造成伤害2例，占0.03%；未发生致死性错误。结论 建设非惩罚性安全用药文化，通过更新系统、规范药品摆放、优化工作规范和流程、加强学习、教育培训，及时分析用药差错的根源并采取措施降低用药风险非常必要。

［关键词］用药错误；成因；防范对策

Analysis on 62 cases of medication errors reporting

CHENG Wen-na，HAN Ye-kun，DING Zhao-xing，DING Chang-ling，LIU Yi-sheng(Affiliated Hospital Of Binzhou Medical College, Shandong Binzhou 256603)[Abstract] Objective To analyze the causes of medication errors and seek counter measures to reduce errors.Methods Registration of the medication errors in Department of Pharmacy and qaulity of care inspection records in accordance with the error contents , causing errors , initiation and found error , error consequences of classification for statistical analysis.Results Highest number of cases result errors projects for drug varieties error of 13 cases, accounting for 21.0%.Dose errors in 12 cases, accounting for 19.4%.Dosage errors and similar errors are packaged in 10 cases, accounting for 16.1%.52 cases in which the errors caused by junior titles , accounting for 83.9%;intermediate pharmacists error caused eight cases , accounting for 12.9%;senior error one case , accounting for 0.02%;errors caused one case of interns , accounting for 0.02%.Junior titles found errors in 22 cases, 35.5%;intermediate grade found errors in 30 cases, 48.4%;senior titles found errors in nine cases , accounting for 14.5%;62 cases from 44 cases pharmacist medication errors , accounting for 70.97%;nurses 17 cases, accounting for 27.42%;doctors one case , accounting for 0.16%.In 62 cases of medication errors，there were 44 cases(70.97%)from pharmacists，17 cases(27.42%)from physicians，1cases(0.16%)from.Nurses.According to the error consequences or severity classification，there were 55 cases（88.7%）with no error，5 cases（0.08%）of errors without harm and 2 cases（0.03%）of errors with harm．Ther e was non-fatal error．Conclusion To establish a good drug safety culture，analyze the root causes of medication errors in a timely manner and to seek solutions to reduce the risk of medication are necessary.[Key words]：Medication errors；Causes；Precaution Countermeasure 药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，合理的药物治疗能使用药风险减到最低，从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是，由于用药错误导致对患者的损伤也恰好发生在用药治疗时，这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤，还会使医疗单位失去信誉，产生不利的后果，更不幸的是还会导致严重的疾病或死亡。用药安全是我国卫生部门的工作重点，用药错误（medication error，ME）是用药安全的重要内容之一。事实证明，医疗技术越是发展，发生差错和不良事件的概率可能就越高[1-3]。文献报道非惩罚性医疗不良事件上报系统可以帮助查找临床工作中存在的安全隐患，从而改进医院管理，减少差错。笔者分析了我院2012年1月至2013年4月份62例用药错误报告，以了解引发差错的危险因素，寻找改进措施，减少调剂差错。1资料与方法 1．1 资料来源

收集2012年1月至2013年4月我院62份用药错误报告，对所收集的用药差错的原因分类汇总，分析成因，提出对策。1．2 方法

将差错报告中各项记录录入Excel表格，按差错内容、引发差错的原因、引发和发现差错的人员、差错后果及严重程度分类进行统计分析。2 结果

2．1 差错报告情况

2012年1月至2013年3月期间共上报用药错误62例，其中一例医师处方开具不合理，17例护理执行医嘱错误，44例药师调剂错误。2．2 差错涉及相关人员

差错引发人员包括医师、护士和药师，引发差错例数分别为1、17和44例，发现差错的人员包括医师、护士、药师和患者。其中初级职称引发的差错52例，占83.9％；中级药师引发的差错8例，占12.9%；高级职称差错1例，占0.02%；实习生引发的差错1例，占0.02%。初级职称发现差错22例，占35.5%；中级职称发现差错30例，占48.4%；高级职称发现差错9例，占14.5%；因未核对出现差错1例，占0.02%。初级职称者发现差错与引起差错之比为1：2.36，中级药师为1：0.27。

2.3 差错内容及原因

差错内容分析见表1，出现差错例数最高项目为药物品种差错，共13例，占21.0%。剂量差错12例，占19.4%。剂型差错和包装相似差错均为10例，占16.1%。错发患者差错9例，占14.5%。数量差错7例，占11.3%。医师处方执行差错1例，占1.6%，该差错内容为医师开具处方时未详细询问患者过敏史，使得磺胺类药物过敏史患者服用塞来昔布而发生不良反应（皮肤瘙痒，双侧腋窝、腹股沟出现散在皮疹），立即停药，给予氯雷他定口服，炉甘石洗剂外用，不良反应消失，痊愈。

引起用药差错因素分析见表2。排在前三位的分别为药名相似18例，占29.03%；外观相似10例，占16.13%；一品双规和错发患者各9例，占14.52%。位置邻近6例，占6例；漏发药品4例，占6.45%；处方打印不清楚导致的差错2例，占3.23%；其他不能识别的原因4例，占6.45%。

表1用药差错类型统计

差错类别 医师处方差错执行

药物品种差错 剂量差错 剂型差错 数量差错 包装相似差错 错发患者

差错例数 13 12 10 7 10 9

构成比 1.6% 21.0% 19.4% 16.1% 11.3% 16.1% 14.5%

表2引起用药差错因素分析

引发差错原因 药名相似 外观相似 一品双规 位置邻近漏发药品

例数 18 10 9 6 4

构成比 29.03% 16.13% 14.52% 9.68% 6.45% 错发对象 处方打印不清楚

其它 9 2 4 14.52% 3.23% 6.45%

2.4 对患者影响

按差错后果或严重程度分类［4］，尚未出现错误55例，占88.7%；出现错误，但未造成伤害5例，占0.08％；出现错误并造成伤害2例，占0.03%；未发生致死性错误。3 讨论

3．1 差错原因分析

3.1.1药品名称相似是引发差错的首位原因，占比为29.03％；外观相似导致差错的概率为16.13％，二者合计占比为45.16％。此类差错一旦发生往往不易发现。药品名称存在混乱现象，同名异物、同物异名，甚至产生歧义，药品名称亟待规范。

3.1.2 药品摆放位置不当 本研究结果显示药物位置邻近占差错原因的9.68％。位置邻近致调剂错误常与相似药物相邻、药品摆放密度大、相邻药品间未设置隔板、用量小的药物没有固定货位等因素有关。

3.1.3 同时调配多例患者处方 为节省调剂时间，工作中常有同时调配多例患者处方的情况，导致品种及数量错误。另外，同时调配多例患者处方，需多个药筐上下重叠放置，不利于自查。本研究显示初级职称者发现差错与引起差错之比为1：2.36，中级职称该比例为1：0.27，提示加强培训可提升相关人员对于差错的防范能力。

3.1.4 在62例用药差错中，有18例是护理用药差错，占29.03%。不严格执行查对制度，是造成护理用药差错的原因之一。主要表现为：没有认真查对患者姓名、床号致发错药或漏给药；给药途径错误；药物剂量执行错误，化疗前口服地塞米松20mg,应为26.6片，误算为4片，导致患者化疗延迟一天；对新药配伍禁忌不了解，造成药物浪费，如将复合辅酶加入脂溶水溶性维生素瓶中，脂溶水溶性维生素加入到复合辅酶瓶中，护士给患者换药时及时发现未造成不良后果；1例用药差错是由于医师在药物治疗前没有询问过敏史导致不良反应的发生。3.2 防范措施

3.2.1 加强医务人员职业道德和专业技能的培训，人员管理建立岗位职责，管理要到位，强调无差错概念。定期举行贴近工作实际的业务学习，如药品不良反应、药物配伍禁忌、药品管理相关知识、典型用药差错案例分析并加强讨论，营造良好的学习氛围。利用网络平台，获取最新的药物资讯，以提高专业素养。

3.2.2 加强药品管理。如急救、易混淆药品管理，标示物或用色差区分，外形、规格、颜色及包装相近的药品不要放置于同一区域并有明显标识。高危药品的标识、储存、管理、登记、使用等各涉药环节，要加强质控管理，做到制度化、规范化、流程化、标准化。

3.2.3 推行“安全文化”意识。即将“文化”的所有内涵朝着以安全为目的的方向推进的一种统一的组织行为，以及机构内所有员工对待医疗安全的共同态度、信仰和价值趋向，是将“安全”提升到最优先地位的一种行为［5］，错误发生后，不过多指责、不进行严厉批评，发生错误的相关人员应寻找发生错误的原因和提出避免再次发生的有效措施。

3.2.4 增强分析人员专业性。有效识别差错中的关键因素，及时找出系统漏洞，进而做出预警并提出改善措施。通过开展用药差错识别和防范相关内容培训，尤其是对新员工培训格外重要。

3.2.5 加强监控和管理。用药错误应被鉴定和记录，进行原因分析，把用药错误减少到最小。发生用药错误后任何必要的校正疗法和支持疗法都要提供给患者。对于重大临床用药错误，应立即进行事实搜集和调查。需记录事实内容，包括发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和谁是相关人员等。应加强全院统一监测、管理、上报模式，对收集数据的可靠性和用药错误报道进行评估，跟踪发生用药错误的药品或药品类型，讨论发生原因，纠正一切错误，预防此类事件再次产生，将药物损害降到最低，为患者用药提供安全防线。参考文献：

[1] 杨杰凤．门诊处方用药差错分析与干预措施探讨［J］．临床合理用药杂志，2013,6(25)：157-158.[2] 刘青,于明忠，周兴霞．预防用药差错及防范措施［J］.中国药事，2013，27(7)：766-768． [3] 黄丽芳．我院用药差错的原因与防范分析［J］.临床合理用药杂志，2013，6(15)：40-41.[4] 吴永佩，张钧．医院管理学· 药事管理分册［M］．北京：人民卫生出版社，2012：168-170． [5] 江萍，叶旭春，韩兰萍，等．临床患者安全目标管理实践与体验［J］．中华全科医学，2011，9（10）：1633-1635． 作者简介：

成文娜，女，研究生，药师 研究方向：中药质量控制

篇3：用药错误报告分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2~至2015年2月我院妇科收治的应用性激素类药物的内分泌患者360例作为研究对象, 年龄28~54岁, 平均年龄 (46.7±1.6) 岁;其中功能性子宫出血163例, 更年期综合征105例, 闭经和痛经92例。

1.2 方法

统计分析所有应用性激素类药物治疗的内分泌患者的临床资料, 将错误的性激素类药物采取统计表格列出, 并进行综合性分析。

1.3 诊断标准

临床判定标准为:患者的用药与主治医生的药方有差异, 则表示为错误用药。

1.4 统计学方法

应该Excel表格对所有的数据进行统计学处理, 分析临床性激素类药物的错误应用情况。

2 结果

本次研究中应用性激素类药物的内分泌患者360例的性激素类药物的药方中, 出现了性激素类药物错误应用情况34例, 发生率为9%, 其中自行停药17例 (50%) , 漏服药物10例 (29%) , 用法用量错误6例 (18%) , 自行服药1例 (3%) 。

3 讨论

内分泌系统与机体神经系统具有相辅相成作用, 能够直接参与患者生长发育及体内生理代谢、多脏器及多系统循环的重要调节系统, 全身均有分布[3]。内分泌系统一般通过分泌激素促进内环境稳定, 若内分泌失衡, 可出现黄褐斑、子宫肌瘤、不孕、痛经、闭经、高脂血症、更年期综合征等一系列疾病, 其中内分泌系统药源性紊乱诱发因素主要包括乳腺癌体内分泌、抗癫痫类药物, 化疗药物应用、抗精神类疾病药物等。因此合理应用激素类药物促进内分泌系统恢复正常尤为重要[5]。性激素是激素药物关键种类之一, 可应用于妇科疾病的广泛治疗, 如药流后子宫出血、更年期综合征、子宫内膜异位症以及多囊卵巢综合征等, 疗效良好[6,7]。妇科临床中应用性激素治疗时, 不仅需要考虑病情、诊断、药物配伍、处方书写、应用剂量等, 还需要考虑患者家庭经济状况以及心理情况, 避免过于增加患者经济负担, 及时同患者进行有效沟通, 促进关系和谐, 避免临床药物错误应用, 提高药物合理应用率[6,7]。

本次研究应用性激素类药物的内分泌患者360例的性激素类药物的药方中, 出现了性激素类药物错误应用情况34例, 发生率为9%, 其中自行停药的发生率最高, 占总比例的50%, 其次为漏服药物, 占总比例的29%, 用法用量错误和自行服药的错误较少, 分别占总比例的18%和3%。综上所述, 通过统计我院妇科内分泌患者错误应用性激素类药物情况, 自行停药的发生率最高, 需引起临床足够的重视, 要叮嘱患者要严格按照医嘱用药, 促进临床的合理用药。

摘要：目的 分析我院内分泌患者应用性激素类药物错误情况。方法 选取2014年2月2015年2月我院妇科收治的应用性激素类药物的内分泌患者360例作为研究对象, 通过统计分析所有患者性激素类药物用药错误的原因, 为临床性激素类药物的应用提供重要的理论依据。结果 本次研究中, 应用性激素类药物的内分泌患者360例性激素类药物的药方中, 出现性激素类药物应用错误情况34例, 发生率为9%, 其中自行停药17例 (50%) , 漏服药物10例 (29%) , 用法用量错误6例 (18%) , 自行服药1例 (3%) 。结论 通过统计我院内分泌患者错误应用性激素类药物情况, 得知自行停药发生率最高, 需引起临床重视, 并叮嘱患者严格按照医嘱用药, 促进临床合理用药。

关键词：妇科,内分泌,性激素,不合理用药

参考文献

[1]师仲恒.注射用头孢他啶与头孢唑肟治疗呼吸道细菌感染的有效性和安全性评价[J].中国药师, 2013, 16 (3) :406-408.

[2]周代志.我院性激素类药与口服避孕药使用情况分析[J].中国当代医药, 2012, 19 (3) :169-170.

[3]江警予, 王奕, 陈淑敏.某院门诊药房用药咨询情况统计分析[J].中国医院药学杂志, 2011, 04, 049.

[4]韩晓娟, 丁选胜, 王俐, 顾林, 陶虹江.妇科内分泌症患者性激素类药物用药错误分析[J].中国医院药学杂志, 2012, 32 (13) .

[5]Yingjian Qin, Zhang Zhaohui.156 cases of infertility patients with sex hormone level test results evaluation[J].China health nutrition, 2012, (12) :4986.

[6]Li Baiou, Kan Ying.The signifi cance of detection of endometrial thickness and sex hormone in the treatment of ado[J].Chinese medicine guide, 2013, 11 (32) :351-352.

篇4：神经内科常见用药错误分析及对策

【关键词】神经内科；用药错误分析；对策

【文章编号】1004-7484（2014）03-01738-02

随着我国的医疗事业的不断进步与发展，医疗行业中也逐渐的暴露出很多的问题，其中，神经内科的常见的用药错误也成为了一个亟待解决的问题，因此，需要我们相关的负责人员进行认真的调查和研究，争取早日找到科学、合理的处理办法及对策。

1 神经内科常见的用药错误的原因分析

医院是本地区的医疗中心，承担着保障地区人民健康的重要责任。随着人们生活水平的提高，药物种类日益增多，新药品种不断出现，许多患者接受治疗时，常联合应用多种药物，药物相互作用所带来的问题，特别是相互作用带来的不良反应越来越受到医药人员和患者的重视，安全合理用药的需求也越来越受到全社会的关注，在临床工作中药师能够发挥药学专业知识的特长，协助临床医生和护士解决临床用药带来的部分问题。常见的用药错误包括制度不够健全，尤其是查对制度的不到位，如药品的剂量、规格不一、医师的处方不规范，护士忙碌造成错误。另外，医师的经验性用药和习惯性用药，有的和实际的病情不符合，这也是用药错误的重要因素之一。

在药品管理中，工作人员未遵照规范、医护人员沟通不足、对药品信息知识缺乏、患者依从性差、药品监管不力、工作人员匮乏等加深了常见用药错误的影响，不正确的药物选择、处方書写不规范、口述处方或医嘱等，也会在一定程度上影响着神经内科的用药问题，稍有不慎，就会酿成不可挽回的后果，同时，还有一些医护人员缺乏继续教育，使得其内在所储存的知识体系偏少，影响着他们在用药时的准确判断，受工作环境的影响也会在对患者用药时产生一些细小的纰漏。以上就是对在神经内科的临床过程中所产生的一些常见的用药问题的分析，可见问题的严重性，这也就需要相关的负责人员尽早的解决问题，做出相应的对策。

2 如何处理神经内科常见的用药错误

按照国家卫生部相关的规定如《处方管理办法》等原则性内容，我们应从管理、医护人员、药品和患者等方面进行有效的管理，可以成立医疗机构药事管理药物治疗委员会，健全委员会的岗位职能，落实《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法（试行）》，保证机构的药品质量，从源头上防止药品的质量问题造成的错误用药，制定相关的基本用药目录和基本处方集，执行国家或有关专业学会制定的药物治疗指南、诊疗常规和流程，实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，加强对医生、药师的继续教育，提高临床用药的认识水平。要加大对信息技术的投入，建立临床用药安全体系，应用计算机软件和评价软件，自动配方机等，使医生在开处方时得到详细的用药信息，培养医生电脑开处方水平，消灭手写处方的潦草、不规范书写，避免药品名称造成类似混淆。强化对病区药品的管理，医院需要对各种药品实行严格的分区存放制度，设置非常醒目的标志，对于包装和剂量比较相似的药品要分隔到比较远的距离，特别是包装，剂量容易混淆的品规要做到及时盘点，从而有效减少错误的发生。实行严格的两人核对制度，医院应该更加严格地要求医护人员执行查对制度，需注意的内容包括对新病人以及长期输液病人执行流程，进行详细的检查，检查所摆放的药品和物品是否准确无误，查对医护人员对医院管理制度和用药流程的相关执行情况，也可采取跟班查看制度，对不符合规定的医护人员要及时督促改进，使其充分认识到正确用药的重要性，树立医护人员的危机意识，最大限度将医疗失误的发生降低到最低水平。在《中国高血压防治指南》中，明确指出肌配清浓度350TnIllol/L以上，禁用ARB类和ACE工抗高血压药物，轻度肾功能受损患者可以选择ARB和ACE工类抗高血药药物，但以血清肌配浓度作肾功能标准有点不妥，特别是高龄老年患者新陈代谢缓慢，重度肾衰时表现的血清肌配浓度仍在可以用药范围之内，建议以肌配清除率作为用药衡量标准，否则易造成过度用药致严重肾功能衰竭等不良后果。还有，要加强惩罚力度，一旦错误发生，医院要及时查找相关的责任人，分析事故原因，对科室人员开展教育，纠正错误的操作流程，弥补护理中出现的各种漏洞，让全体人员积极地吸收经验教训，以防出现同样的错误。相关的负责人员还应该认识到工作环境是用药错误的一个重要内容，我们对与药物相关的部门进行了整改，如药房、病区治疗室、输液配置等工作环境进行认真检查，改善工作室的面积、布局、光照和通风情况，改造和添置必备的硬件设施。在临床工作中，医生要更多地关注患者症状和检查结果，注重疾病的诊断，而不能密切关注患者的药物使用的反应和相互作用情况，药师能够发挥自己的药学专业特点，查阅资料，帮助患者避免潜在的危险因素和不合理联用药物。作为临床药师只有不断的学习药学专业知识，紧跟现代药学的发展方向，才能实现自己在临床工作中的价值，发挥临床药学工作的作用。

3 结束语

通过文章对神经内科常见用药错误的简要分析，使得人们更加了解了常见用药错误所给患者带来的严重性和危害性，让相关的负责人员更加认真的调查和研究，作出合理的规划和详细的实施办法及对策，减少常见用药错误的发生，从而促进神经内科的不断发展，更是促进了我国医疗事业的不断发展与进步。

参考文献：

[1] 尹桃，张赞玲，秦群等.不良医疗事件用药失误的分析和启示[J].中国医院药学杂志.2006，26（12）：1552-1554

[2] 杨晓莉，曹艳佩.JCI标准下用药错误和接近错误的内涵及防范要求[J].中华医院管理杂志.2012，28（9）：670-672

篇5：用药错误报告处理制度

生效日期： 2007年8月26日 修订日期：2011年8月1日

二、用药错误按其严重程度可分为：

（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。

（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。

三、报告及处理程序：

（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时可越级上报。

（二）按规定上报医务部、护理部、药学部；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告，内容包括：

1、用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程序，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。

2、情况调查：

（1）患者治疗经过，是否已用药；（2）最初的错误是由哪类医务人员所致；（3）错误导致的后果(例如：死亡、损害程序)；（4）采用何种干预使患者未发生用药错误；（5）错误发生于何时及如何被发现的；（6）错误发生在什么场合；（7）错误是否涉及其他工作人员；（8）是否向患者提供了咨询。

3、药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。

4、患者情况：年龄、性别、诊断等。

（三）医务部、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向济南市卫生行政部门报告。

1、制订急救措施程序：医务部应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。（1）了解所用药物剂量、给药途径。

（2）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。

（3）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。

2、现场勘察程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由医疗行政部门指定。

四、用药错误的责任认定 YS—026：用药错误报告处理制度

生效日期： 2007年8月26日 修订日期：2011年8月1日

发生用药错误后，应检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药、监测、评价等的各个环节，以确定责任人。

（一）医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。

（二）药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。

（三）护士是用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察、报告不力等使患者受损，护士应承担责任。1.1.1 YS—027：药品储存制度

生效日期：2011年8月1日 修订日期:

一、总则

（一）在药品的储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局（SFDA）的有关要求，按国家药典、部颁标准执行。

1、所有药品应储存在适当的地方：场所明亮、整洁、无环境污染源并有相应的消防、安全措施，远离汽车库、油库；用电设备符合安全用电要求；所有药品不得直接放在地面，瓶装药品不允许倒放；

2、根据药品性质选择储存容器，储存药品的容器须符合国家药典或部颁标准；

3、需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存；

4、需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施（如专柜带锁）和相应保管制度．

5、精、麻、毒、放射药品按相关规定进行存放；

6、药房急救药品应按药品储存要求存放，并放置于安全易取的地方。药房应设有急救药品数量最低警戒线，药房负责人每日清点药品数量并及时补充，以保证急救药品供应。

7、需冷藏的药品，用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度。

8、内服或外用药品分开存放；

9、所有药品，按失效期远近顺序依次存放，以保证药品先进先出，近效期先出；

10、药品储存应摆放应整齐、有序易于取用，药品标签应与药品一一对应，包装相似、通用名相同的药品应分开存放或有警示标志；

11、药品储存区要有检测和调节温度、湿度的设施。

12、注意防盗，安装监视器、报警装置、防盗门等装置；每日清点，预防丢失药品，如果发现帐物不符，应追查原因，并做记录。

（二）对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药房和药库，直到销毁或返还给供应商，并作书面记录：

1、过期；

2、变质；

3、被污染；

4、标签丢失或模糊不清；

5、退货；

6、破损。

（三）药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承担赔偿责任。

（四）药物储存条件名词的说明（药库、药房、病区的药品储存必须符合药品储存要求）：

篇6：xxxx医院用药错误报告制度

为进一步加强我院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。根据《医疗机构药事管理规定》结合我院工作实际特制定用药错误监测报告制度，请遵照执行。

一、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。

二、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

三、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及质管科检查处理。

四、药剂师对每一张处方均应审核，有权监督医生科学用药，合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。

五、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。

六、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“四查十对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。

七、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。

八、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。

篇7：神经内科常见用药错误分析及对策

【摘 要】目前，我国的各方面的实力都在不断的发展与进步，尤其是在医疗行业中，我国更是取得了长足的进步与发展，但是其中也存在着许多问题，其中，神经内科的常见的用药错误就成为了阻碍其继续发展的障碍。本文就神经内科常见用药错误进行了简单的分析，并对此进行了深入的探讨，从而找出处理此类问题的办法。

【关键词】神经内科；用药错误分析；对策

【文章编号】1004-7484（2014）03-01738-02

随着我国的医疗事业的不断进步与发展，医疗行业中也逐渐的暴露出很多的问题，其中，神经内科的常见的用药错误也成为了一个亟待解决的问题，因此，需要我们相关的负责人员进行认真的调查和研究，争取早日找到科学、合理的处理办法及对策。神经内科常见的用药错误的原因分析

医院是本地区的医疗中心，承担着保障地区人民健康的重要责任。随着人们生活水平的提高，药物种类日益增多，新药品种不断出现，许多患者接受治疗时，常联合应用多种药物，药物相互作用所带来的问题，特别是相互作用带来的不良反应越来越受到医药人员和患者的重视，安全合理用药的需求也越来越受到全社会的关注，在临床工作中药师能够发挥药学专业知识的特长，协助临床医生和护士解决临床用药带来的部分问题。常见的用药错误包括制度不够健全，尤其是查对制度的不到位，如药品的剂量、规格不

一、医师的处方不规范，护士忙碌造成错误。另外，医师的经验性用药和习惯性用药，有的和实际的病情不符合，这也是用药错误的重要因素之一。

在药品管理中，工作人员未遵照规范、医护人员沟通不足、对药品信息知识缺乏、患者依从性差、药品监管不力、工作人员匮乏等加深了常见用药错误的影响，不正确的药物选择、处方书写不规范、口述处方或医嘱等，也会在一定程度上影响着神经内科的用药问题，稍有不慎，就会酿成不可挽回的后果，同时，还有一些医护人员缺乏继续教育，使得其内在所储存的知识体系偏少，影响着他们在用药时的准确判断，受工作环境的影响也会在对患者用药时产生一些细小的纰漏。以上就是对在神经内科的临床过程中所产生的一些常见的用药问题的分析，可见问题的严重性，这也就需要相关的负责人员尽早的解决问题，做出相应的对策。如何处理神经内科常见的用药错误

按照国家卫生部相关的规定如《处方管理办法》等原则性内容，我们应从管理、医护人员、药品和患者等方面进行有效的管理，可以成立医疗机构药事管理药物治疗委员会，健全委员会的岗位职能，落实《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法（试行）》，保证机构的药品质量，从源头上防止药品的质量问题造成的错误用药，制定相关的基本用药目录和基本处方集，执行国家或有关专业学会制定的药物治疗指南、诊疗常规和流程，实施临床用药的监测和评价，保障临床用药安全，加强对医生、药师的继续教育，提高临床用药的认识水平。要加大对信息技术的投入，建立临床用药安全体系，应用计算机软件和评价软件，自动配方机等，使医生在开处方时得到详细的用药信息，培养医生电脑开处方水平，消灭手写处方的潦草、不规范书写，避免药品名称造成类似混淆。强化对病区药品的管理，医院需要对各种药品实行严格的分区存放制度，设置非常醒目的标志，对于包装和剂量比较相似的药品要分隔到比较远的距离，特别是包装，剂量容易混淆的品规要做到及时盘点，从而有效减少错误的发生。实行严格的两人核对制度，医院应该更加严格地要求医护人员执行查对制度，需注意的内容包括对新病人以及长期输液病人执行流程，进行详细的检查，检查所摆放的药品和物品是否准确无误，查对医护人员对医院管理制度和用药流程的相关执行情况，也可采取跟班查看制度，对不符合规定的医护人员要及时督促改进，使其充分认识到正确用药的重要性，树立医护人员的危机意识，最大限度将医疗失误的发生降低到最低水平。在《中国高血压防治指南》中，明确指出肌配清浓度350TnIllol/L以上，禁用ARB类和ACE工抗高血压药物，轻度肾功能受损患者可以选择ARB和ACE工类抗高血药药物，但以血清肌配浓度作肾功能标准有点不妥，特别是高龄老年患者新陈代谢缓慢，重度肾衰时表现的血清肌配浓度仍在可以用药范围之内，建议以肌配清除率作为用药衡量标准，否则易造成过度用药致严重肾功能衰竭等不良后果。还有，要加强惩罚力度，一旦错误发生，医院要及时查找相关的责任人，分析事故原因，对科室人员开展教育，纠正错误的操作流程，弥补护理中出现的各种漏洞，让全体人员积极地吸收经验教训，以防出现同样的错误。相关的负责人员还应该认识到工作环境是用药错误的一个重要内容，我们对与药物相关的部门进行了整改，如药房、病区治疗室、输液配置等工作环境进行认真检查，改善工作室的面积、布局、光照和通风情况，改造和添置必备的硬件设施。在临床工作中，医生要更多地关注患者症状和检查结果，注重疾病的诊断，而不能密切关注患者的药物使用的反应和相互作用情况，药师能够发挥自己的药学专业特点，查阅资料，帮助患者避免潜在的危险因素和不合理联用药物。作为临床药师只有不断的学习药学专业知识，紧跟现代药学的发展方向，才能实现自己在临床工作中的价值，发挥临床药学工作的作用。结束语

通过文章对神经内科常见用药错误的简要分析，使得人们更加了解了常见用药错误所给患者带来的严重性和危害性，让相关的负责人员更加认真的调查和研究，作出合理的规划和详细的实施办法及对策，减少常见用药错误的发生，从而促进神经内科的不断发展，更是促进了我国医疗事业的不断发展与进步。

参考文献：

[1] 尹桃，张赞玲，秦群等.不良医疗事件用药失误的分析和启示[J].中国医院药学杂志.2006，26（12）：1552-1554

[2] 杨晓莉，曹艳佩.JCI标准下用药错误和接近错误的内涵及防范要求[J].中华医院管理杂志.2012，28（9）：670-672

篇8：因错误观念导致的用药误区

1 只顾个人利益

个别兽医对患病畜禽用药时为了个人经济利益开高价药、大药方、违禁药、假药、忽悠人的药;有的不懂装懂或一知半解就自称兽医专家，看错病、处错方、配错药、拿错药的现象时有发生。兽医要树立远大的理想和信念，爱国家、爱人民，遵守社会公德，珍视和维护职业声誉，树立全心全意为人民服务的宗旨，心系群众，善待动物，奉献社会，钻研业务，技术过硬，克服拜金主义，讲人格。

2 只顾暂时疗效

有效兽医用药喜欢用地噻米松、解热镇痛药、抑制胃肠蠕动的药、平喘的药，只顾暂时疗效，不解决疾病的根本问题，常造成畜禽生产性能下降，抗病能力降低，不利于疾病的治疗恢复，犯严重思想性错误。

3 只顾畜主的要求

部分畜主有病乱投医、治病求速效、买药凭经验、轻预防重治疗等错误观念。具有职业素养的兽医给患病畜禽诊治疾病的同时，还给持错误观念的畜主“看病”，但缺乏职业素养的兽医人员常利用畜主的错误理念，忽悠畜主，使畜主上当受骗。

4 过于相信药物疗效

许多兽药厂家不标明药物有效成分，蓄意夸大药物疗效，做虚假广告，许多畜主或兽医人员信以为真，畜禽一旦患病到处寻求特效药，过于相信药物疗效，其实造成畜禽重大损失的原发性疫病多是无药可治的病毒性疾病，无特效药。

5 经验主义

在畜牧界无论是畜主还是兽医人员，对畜禽疾病防治多盛行经验主义，不经过调查分析、科学诊断，畜主凭自己的经验或他人的间接经验治病买药。兽医或兽药经营人员凭经验看病卖药。需要特别指出的是许多所谓的“经验”其实是错误认知，如听某人讲可能是什么病或自认为患病畜禽是什么病;人家讲用某种药好或怎样治好的，自己就跟着学;上次用某种药治好的病，下次还要坚持用。

6 盲目试验

篇9：用药错误报告分析

关键词：质量分析工具；护理用药；安全管理；

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0421-02

药物治疗是临床护理工作的重要内容，护士作为药物治疗的直接执行者和观察者，在整个过程中始终处于第一线，而在各类护理不良事件中，用药错误的发生频数占首位[1]，如何确保正确给药，减少给药过程中错误的发生，是护理管理中的重要问题?本文采用质量分析工具对发生的29起护理给药错误事件进行根因分析?柏拉图找出可控的主要原因，提高护理用药安全?

1一般资料

我院为县级三级乙等医院，2011年1月—2013年12月共上报护理不良事件193起，其中用药错误不良事件共29起，占15.03%，发生频数占首位?

2 方法

对29例用药错误不良事件进行根因分析?柏拉图找出主要因素，针对主要因素提出改进措施并实施?柏拉图遵循“80/20”原则【2】，即不良事件有多种原因造成的，但影响较大的原因只有20%，而这20%的影响度约为80%，通过控制20%的关键因素，可达到80%的改善效果【3】?

3 结果分析

3.1 用药错误的类别

表1显示，用药错误类别主要集中在患者身份识别错误?剂量错误，与文献“5R”（即正确患者?正确药物?正确剂量?正确时间?正确途径）错误是给药错误的主要类别[4]相吻合?

3.2 用药错误的原因

用药错误按发生率主要为：不遵守操作流程17起（58.62%），沟通不良9起（31.03%）?干扰（工作连续性受到外界影响而中断）3起（10.34%）?不遵守操作流程是发生用药错误的最主要原因，虽然均有规范的操作规程，但在实际护理工作中，往往护理工作量大?人手相应不足，加之主观警觉性松懈，安全护理意识淡漠，查对制度不落实，容易导致给药错误发生?

3.3 涉及科室 用药错误不良事件涉及儿科10起（34.48%）?外科9起（32.03%）?内科4起（13.79%）?妇产科2起（6.90%）?急诊科2起（6.90%）?肿瘤科2起（6.90%）?原因分析：儿科是一个相对特殊的科室，环境叫嘈杂，往往一个小孩生病住院会伴随来多名家属，护士不仅要完成治疗和护理，还要回答几个家属的问题和需求，这种外界干扰会打乱护理人员的工作程序及思维，加之患者幼小表达能力欠缺等，均存在不同程度加大用药错误的危险性?外科病人尤其是普外?肝胆外科周转快，加床多，病人术中用药?术后转床等环节，存在发生护理不良事件的高风险?

3.4 护士的工作年限分析

4 防范措施

4.1健全护理质量安全管理

正确的患者身份识别是确保任何医疗行为顺畅执行和保证医疗护理安全的前提?针对“5R”错误，除了强调严格执行查对制度，做到准确给药外，医院需进一步加强信息技术建设，全院逐步推行使用条码腕带和PDA识别系统进行有效患者身份识别?传统的患者身份识别过程对患者自身的听说能力高度依赖，患者反馈是身份识别过程中明显的薄弱环节，严重影响了识别的准确性?有研究表明，条形码系统能够在发生错误时给予护士提醒，可有效降低由于操作流程失误所致的给药错误?因此，PDA条码识别系统应在患者身份识别规范中占主导地位，传统识别方式只作为辅助方式或备用方式?

修订病区药品管理制度，要求各科室根据需要设定病区药品种类，药品领入后根据储存要求按“5S”管理原则分类放置，标识清楚，同一药品按失效期由近到远的顺序排列摆放，并将易混淆的药品（如同品种不同剂型?品名相近?外形相近等药物）分开放置；高危药品备用定基数报护理部备案，使用“黑底白字”醒目标识，单独存放，专人负责保管，每日清点并登记?科室组织学习并实施，人人知晓高危药品的危险性，以防混淆拿错?

4.2 实行弹性人力资源调配，杜绝规培?实习护士单独操作?

因此，实行弹性人力资源调配，高峰期时增加工作人员，改善护理工作高峰的工作强度，缓解护士工作压力，在提高护理服务质量的同时，可有效杜绝护理不良事件的发生?

临床教学是医院主要的工作之一，每年护理实习生近100余人，在注重培养实习生独立工作能力的同时，要注意防止发生差错事故?因此带教老师需严格遵循“放手不放眼”的原则，杜绝规培实习生单独进行护理操作，降低用药错误的发生几率?

4.3 完善药品管理流程和信息系统，做好高危药品警示?

完善药品管理流程和信息系统，避免医生选错药，当选择高危药品时弹出对话框进行警示；药房发药时發现非常规剂量的电子处方，电话向科室核对后再发药，药品回科室后由总务护士核对后再入治疗室?

药物治疗是临床治疗?抢救的最基本的措施之一，护士既是用药实施者，又是用药管理者及病情的密切观察者?因此，加强护士临床用药过程中的安全管理是护理工作的重要内容，把安全用药作为维护患者健康的基本准则，使药物治疗安全?有效?

参考文献

[1] 刘俊兰. 29 例护理差错的原因分析与管理对策[J]. 天津护理，2009，17（ 4） ： 222.

[2] 欧阳进良，汤姣雯，庞宇等.国家科技计划及项目管理中的“二八”现象和长尾理论的影响浅析.科学学研究，2009，27（10）：1448-1453.

[3] 周家梅，江智霞，邵星等.柏拉图在分级护理质量控制中应用的效果评价.中国实用护理杂志，2013，29（17）：73-74.