创建二级医院科室台账目录

创建二级医院科室台账目录（共5篇）

篇1：创建二级医院科室台账目录

南充市顺庆区人民医院医院

二甲创建临床、医技科室管理台帐目录

各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。2011、2012、2013

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）

3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）

4、工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）

10、卫生法律法规汇编（医务科提供）

11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）

12、核心制度及新增法规（医务科提供）

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）

14、病区服务指南及入出院流程。15院内文件

二、科室质量管理工作（重点工作）

1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次

6、科室质量管理持续改进活动及记录要求

7、工作质量和工作效率统计表

8、医疗核心制度检查汇总表

9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）

10、科室针对反馈的整改案例

11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

12、临床路径实施登记表

13、抗生素使用权限管理

14、手术分级管理

15、院内感染管理

16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

19、合理用药检查情况记录。20、临床输血适应症。

21、临床用血审批记录。

22、输血前检查及合理用血检查记录。

三、科室业务管理工作（重点工作）

1、科主任管理记录

2、科室管理手册

3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）

4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）

5、科室核心制度学习计划、学习记录

6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）

7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

8、抗生素使用权限管理与分级（含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）

9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）

10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等）

11、院内感染管理制度及学习记录 12特殊药品管理

四、科室技术管理工作

1、二级综合医院诊疗技术项目一览表

2、科室已开展技术项目一览表

3、主要专用设备一览表

4、病区设备清单

5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）

6、科室技术标准及建设规范

7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）

8、医疗技术临床管理应用制度。

9、科室医疗技术风险预案。

10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。

11、开展特色诊疗项目介绍一览表。

12、各种医疗技术操作规范。

13、新技术项目申报及准入管理备案、运行情况统计。

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医疗职工道德手册

2、科室优质医疗服务项目

3、医德医风、政治学习登记本

4、工休座谈会本（护理）

5、意见本（含投诉处理，监察室）

6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

七、科室院内感染管理

9、院内感染管理制度及学习记录

1、科室医院感染相关制度汇编 2、2011院内感染小组学习记录 3、2012院内感染小组学习记录 4、2013院内感染小组学习记录 5、2011—2013科室感染病例登记本 6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价 7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价 8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价

9、院内感染管理制度及学习记录

八、科室医疗安全管理工作

1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。

2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。

3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。

4、科室不良事件报告、处理及整改情况跟踪。

篇2：创建二级医院科室台账目录

（一）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表

医院人员情况-医院人员基本结构

医院管理岗位人员

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院各科主任护士长基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 大型医疗装备表

医技科室工作量报表（2011年1-8月份）

医技科室工作量报表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表

2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表 全院门诊挂号人次2012年1-8月 ***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研 影响平均住院日的调研

关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人事局文件）

关于***等同志任免的通知（蓬莱人力资源和社会保障局文件）***等科主任的聘任证复印件 1-1医院功能任务

（二）关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复（泰医教学【2000】5号）***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则 住院医师规范化培训管理办法和暂行规定 ***省住院医师规范化培训实施细则

***住院医师规范化培训办公室通知（2009.5.13）***人民医院住院医师信息修改记录

播放查体录像及查体辅导的通知（2009.6.5）

关于进行住院医师操作比武考试的通知（2009.12.3）

***卫生局文件2009年23号（关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知）关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表 2009-2012年住院医师授课表

***2009住院医师培训一检索、统计考试报名表 ***2009住院医师二英语考试报名表 ***2009住院医师培训四英语考试报名表 2009考试合格情况统计表

2009***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录 2009住院医师规范化培训阶段统考成绩

关于住院医师规范化培训考试的通知（2010.3.17）考试人员基本情况登记表

2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表 2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单

参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明（2010.5.27）888等照片重新上传的证明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排 2010住院医师考试成绩

2010申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表 2010年试用期合格证明领取名单

关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课考试工作的通知

关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知 关于做好2011***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知 2011***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录

关于2011全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知 关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知

2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表 考试人员基本情况登记表 2011申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表

***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知

2012住院医师规范化培训考试通知 考试人员基本情况登记表（2012）2012***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表

2012***省住院医师规范化培训第一阶段（普通专科）考核报考人员汇总表 2012***省住院医医师规范化培训第二阶段（亚专科）考核报考人员汇总表 住院医师授课列表（2009年）师资培训签到簿2012.4.24 2009住院医师培训评估及改进措施 2010住院医师培训评估及改进措施 2011住院医师培训评估及改进措施 住院医师规范化培训

2009总结 住院医师规范化培训 2010总结 住院医师规范化培训

2011总结 ***人民医院2009-2010年授课表 ***人民医院2011-2012年授课表 2009年医疗实习学生名单 2011-2012年实习学生轮转表 2012年泰医医疗实习生名单

***人民医院2012年-2013年授课表 2012-2013年实习学生轮转表 2012年泰医见习生名单 2012~2013学年第一学期

2009级临床医学专业蓬莱班课程表 2012年-2013学年第一学期泰山医学院 2009级临床医学见习轮转表 2009年实习生轮转表 2010年医疗实习学生名单

2011上半年泰医医疗实习学生名单 2010泰医实习生轮转表 2010实习生轮转表

2011年泰医医疗实习学生名单 1-1医院功能任务

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成 1-3承担公立医疗卫生中心

***人民医院双向转诊下转单存根 ***人民医院双向转诊上转单存根

***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案（试行）双向转诊制度

***人民医院双向转诊实施方案（试行）***人民医院双向转诊制度与流程

卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）双向转诊流程图

***人民医院双向转诊患者例数统计分析 1-4应急管理-卫生局应急预案 ***单项卫生应急预案汇编2本

***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责（试行）***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编 ***卫生应急培训班课件

国家卫生应急综合示范县（市、区）评估复核手册 1-4应急管理-培训演练

***人民医院2012急诊急救应急救治演练方案 ***人民医院卫生应急工作培训考核计划

***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案 ***人民医院灾害脆弱性分析报告

卫生应急工作信息 卫生应急培训演练 1-4应急管理-工作记录

***疾病预防控制中心检测报告

医疗机构间联动工作记录本

转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知 关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知 ***卫生局防范布拉万台风的通知

***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿

***人民医院卫生应急工作记录本 突发公共事件登记本 1-4应急管理-上级文件、物资 卫生局物资储备方案

应急物资储备（2012年）卫生应急

***卫生局文件2012 卫生应急

***卫生局文件2011 1-4应急管理-本院应急预案

***人民医院卫生应急预案修订记录 医务科卫生应急预案

***人民医院应急预案汇编 1-5临床医学教育-科研专利论文 专利证书

科技进步奖证书 论文发表登记本 1-5临床医学教育-继续教育 全员制度汇编

***人民医院开展继续医学教育列表（2012）

常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件（***医院，***）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片

常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到

重症哮喘与激素治疗进展培训课件（***医院，***）

重症哮喘与激素治疗进展培训照片 重症哮喘与激素治疗进展培训签到

急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件（***医院***）急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片 急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到

癌痛的规范化处理培训课件（内四科 ***）癌痛的规范化处理培训照片 癌痛的规范化治疗培训签到

手足口病的培训课件（传染科 ***）

手足口病的培训签照片 手足口病的培训签到 科学安全节约有效输血培训课件（输血科 ***）科学安全节约有效输血照片

科学安全节约有效输血签到

抗菌药物的合理应用培训课件（药剂科 ***）抗菌药物的合理应用培训照片 抗菌药物的合理应用培训签到

关于成立继续医学教育委员会的通知 2007年继续教育培训计划

2007年医务科继续教育培训内容及时间安排 2007年继续医学教育工作总结 2008年继续教育培训计划 医务科

2008年继续教育培训内容及时间安排 2008年继续医学教育工作总结 2009年继续医学教育培训计划 医务科

2009年三基三严培训内容及时间安排 ***人民医院2009年继续教育工作总结 2010年继续教育培训计划 2010年住院医师授课表

***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告 2010继续医学教育基本情况统计表 2011年继续医学教育计划 2011年住院医师授课表

***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案 2011年医学继续教育工作总结

2011继续医学教育基本情况统计表 2012年继续医学教育规划 2012年全院讲座表

1-5临床医学教育及科研

***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度 转岗培训人员管理制度

关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见（鲁卫人发2009年5号文件）***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知

关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知（鲁卫科教国合发2010年9号文件）关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知

关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知

关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14号文件）

关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知（***医2011年53号文件）关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知（***医函2011年111号文件）关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知（***字2010年23号文件）关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复（2010年61号文件）

关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知（鲁卫科教国合字2006年19号文件）

***卫生局2006年15号文件：

关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知

关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知（***医函2007年70号文件）

360工程重点卫生院技术骨干培训计划

360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表 ***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案

***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案 关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议 ***全科医生转岗培训人员培训计划 我院三基三严培训计划实施细则

2011年全科医生转岗培训人员汇总表 全科医生轮转表

历年专业进修人员情况统计表 ***人民医院外出开会学习登记表

急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表 ***人民医院CPACS-3 QCI小组的通知 中国卒中溶栓监测研究 科研合作协议书

中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究 科研合作协议书

氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究 科研合作协议书 缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗 科研合作协议书

脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书

十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究TRAIS-CHINA）

中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议 十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究RACE-CHINA）***人民医院2009年继续医学教育督导记录 ***人民医院2010年继续医学教育督导记录 ***人民医院2011年继续医学教育督导记录 2-3急诊绿色通道管理

突发公共卫生事件应急预案 急诊医师培训和准入制度 急救设备突然故障应急预案

卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿））》意见的函 急诊科工作制度

三基三严培训与考核制度

急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院管理岗位人员（表1-2-2）治疗质量（表2-2-1）门急诊工作量（表2-1-3）

关于印发《急诊科建设管理指南（试行）》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发急诊服务时限的通知 关于***等同志任免的通知

***及***科主任及护士长聘任证复印件

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院医疗质量改进记录本 全员心肺复苏考试成绩

***人民院急诊科建设改进措施总结 急诊科常用设备操作规范与流程 创伤急救流程图

脑卒中的急救流程图

过敏性休克急救流程图 急性心肌梗死急救流程图 急性农药中毒急救流程图 2-4住院转诊转科管理

***人民医院改革事项便民措施实施方案 医院职能科室协调机制

急诊科工作制度 双向转诊制度 出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。入院、出院服务流程持续改进 入院流程改进

***人民医院双向转诊改进措施（2011）***人民医院双向转诊改进措施（2012）

急诊患者诊疗、住院流程监管 医院服务培训材料（副院长 ***）医院服务培训签到 医院服务培训照片 ***人民医院医院服务培训总结及整改 优化住院流程、合理缩短平均住院日 2-6保障患者合法权益 保护患者隐私制度 签署医疗活动知情同意书制度

尊重和维护患者权益制度与服务规范 患者参与医疗安全管理的有关规定 沟通制度

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 关于落实患者十大安全目标的通知 维护患者合法权益执行计划

维护患者合法权益的理念教育与技能培训记录 维护患者合法权益培训照片 维护患者合法权益培训签到

尊重和维护患者合法权益培训总结 患者安全目标培训课件（***）患者安全目标培训照片 患者安全目标培训签到

***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩单 全员核心制度与患者十大安全目标考核工作总结 患者参与医疗安全持续改进

维护患者合法权益持续改进（3月份督导记录）维护患者合法权益持续改进（7月份督导记录）维护患者合法权益持续改进（10月份督导记录）2-7投诉管理

医疗纠纷投诉事件的讨论会签到本

***人民医院职能科室投诉协调机制管理办法 《医院投诉管理办法（试行）》 投诉管理办法 院长接待日制度

群众来信来访接待制度

关于进行常用法律法规考核的通知

医疗纠纷防范和处理培训课件（医务科 ***）医疗纠纷防范培训签到

医疗质量、医疗纠纷的防范和处理培训总结

医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第一季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第二季度）

医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第三季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第四季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2012年第一季度）

医疗纠纷投诉事件的讨论会（2012年第二季度）

2011医疗纠纷汇总分析及改进措施 医疗纠纷改进措施成效评价 2012医疗纠纷汇总分析及改进措施 投诉管理办公室

2012年上半年对我院投诉处理情况的督导记录 2011年纠纷记录一览表 2012年纠纷记录一览表

2011年及2012年医疗纠纷数量级赔偿金额对比总结 医疗纠纷投诉事件讨论会记录本 2-7投诉管理-登记材料

（一）各种医疗纠纷处理协议书、收条、司法鉴定术、病历复印件、接待登记表 2-7投诉管理-登记材料

（二）医疗纠纷处理程序（试行）医院投诉管理办法

重大医疗纠纷事件应急处置预案

医疗投诉管理制度 医疗纠纷接待登记表 医院投诉登记表 ***收款签字

医疗纠纷赔偿协议书 收条2份 ***的病例复印件

关于对产科医疗纠纷的处罚通报

ICU关于***的问题说明及整改措施 民事判决书两份 ***的尸体检验鉴定书 3-3手术安全核查 围手术期管理制度

***人民医院手术安全核查制度及流程 手术安全核查的内容及流程

***人民医院手术部位识别标示制度 ***人民医院手术部位标记流程

2012年5月围手术期质量检查情况小结及检查表 2 012年8月围手术期质量检查情况小结及检查表 2012年9月围手术期质量检查情况小结及检查表 ***人民医院手术安全核查制度及检查表 手术安全核查表存在问题分析及对策 2012年8月手术部位标示识别检查总结

2012年上半年手术部位标示识别总结及改进措施 3-6危急值管理 危急值报告制度

临床检查危急值报告制度 检验科预警值

患者安全目标从研究到实践培训课件（医务科 ***）

患者安全目标从研究到实践培训照片 患者安全目标从研究到实践培训签到 落实患者十大安全目标培训总结 关于落实患者十大安全目标的通知

***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度及患者十大安全目标考核工作总结 2011年危急值报告制度有效性评估 2012年危急值报告制度有效性评估

2011年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施 危急值报告制度执行情况的评估 2012年9月危急值检查情况小结 2012年8月危急值检查情况小结 3-9医疗安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室医疗安全不良事件报表 3-9医疗（不良）事件-制度、培训 卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知 卫医管发（2011年4号）医疗不良事件分析和整改制度 ***人民医院医疗质量安全事件报告制度 ***人民医院医疗质量安全事件审评制度 医疗安全不良事件报告制度 医嘱制度持续改进

医院医疗不良事件报告制度培训课件（***）不良事件报告制度培训照片 医疗不良事件报告制度培训总结

***人民医院2011年7月至2012年9月各类不良事件分类统计表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例数统计图表 2011年至2012年全院不良事件报告工作总结及整改措施 2011年医疗安全不良事件管理成效分析总结

2012年上半年医疗安全不良事件管理成效分析总结 落实患者安全目标自查总结

针对我院一名住院患者跳楼自杀进行原因分析及防范对策 2011年7月不良事件报告工作总结 2011年8月不良事件报告工作总结 2011年9月不良事件报告工作总结 2011年10月不良事件报告工作总结 2011年11月不良事件报告工作总结 2011年12月不良事件报告工作总结 2012年1月不良事件报告工作总结 2012年2月不良事件报告工作总结 2012年3月不良事件报告工作总结 2012年4月不良事件报告工作总结 2012年5月不良事件报告工作总结 2012年6月不良事件报告工作总结 2012年7月不良事件报告工作总结 2012年8月不良事件报告工作总结 2012年9月不良事件报告工作总结

***2009药品不良反应检测先进工作者名单 ***2010药品不良反应检测先进工作者名单

2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011药械安全性检测工作先进个人推荐表 3-10医疗安全活动责任状 各科室医疗安全责任书

各临床科室抗菌药物合理使用责任状 4-1医疗质量管理组织

2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 住院工作统计报表

20111221——20120820 关于调整各委员会的通知（2009）关于调整各委员会的通知（2011）医疗质量管理架构图

***人民医院2012年第10号文件：关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知

***人民医院2012年第15号文件：医院职能科室协调机制

关于下发《2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案》的通知 2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院科室质量与安全小组成员名单汇总 2012年科室综合目标管理办法

2012年临床科室综合目标管理责任书（2012年.1-2012.12）

医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制

***人民医院质量安全管理协调制度 院感管理委员会职责 医疗质量管理委员会工作职责 病案管理委员会职责 输血管理委员会职责 医院药事委员会职责 护理委员会职责

2011年-2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动成效分析

***人民医院全面医疗质量安全管理方案实施情况和效果评价（2011年）2011年医疗质量整顿活动自查报告及整改措施 ***人民医院2012医疗安全自查自纠总结 ***人民医院持续质量改进记录表（2012年）院务会对改进医疗质量的建议（2012年）

北京医模科技有限公司验收产品清单 结业证：*** ***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会会议记录本 ***人民医院医疗质量管理委员会会议签到本 4-2医疗质量-医疗质量安全教育计划与培训

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知

***人民医院2012年医疗质量及医疗安全教育活动计划 医疗质量管理培训课件、照片、签到 医疗制度文件培训、签到、照片

加强医疗安全防范医疗风险课件、培训签到、照片 医疗质量管理与持续改进课件、签到、照片

***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会院务会记录本 ***人民医院会议签到本

2012医疗质量安全教育工作总结

医疗纠纷的防范和处理培训总结及效果评价 4-2医疗质量管理与持续改进

关于下发心肺复苏技能考核成绩的通知 全员核心制度考核工作总结 全员心肺复苏培训工作小结

2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结

2012年5月医疗核心制度工作检查情况小结 5月份核心制度执行检查评估表 2012年8月医疗核心制度工作检查情况小结 8月份核心制度执行检查评估表 4-2医疗质量管理与持续改进

（一）医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制 ***人民医院医疗风险预警制度

医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施 关于落实患者十大安全目标的通知

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 三基三严培训与考核制度

***人民医院医疗质量核心制度考核方案 2010年医院感染管理委员会工作计划 2010年输血管理委员会工作计划 2010年医疗质量管理工作计划 2010药事委员会工作总结 药事管理委员会 2011工作总结

2011年院感管理委员会工作计划 2011年院感管理委员会工作总结 2011年输血委员会工作计划 2011年输血管理委员会工作总结

2011年医疗质量管理质量工作计划 2011年医疗质量管理委员会工作总结 病案委员会

2011年工作计划

2012输血委员会工作计划

***人民医院医疗质量委员会2012工作计划 病案委员会

2012年工作计划 药事委员会

2012年工作计划

***人民医院2010三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2011三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2012三基三严培训考核工作总结 ***人民医院绩效管理培训照片 ***人民医院绩效管理培训签到 ***人民医院绩效管理培训总结

做最有用的好员工培训照片 做最有用的好员工培训签到 做最有用的好员工培训总结 4-3医疗技术管理

医疗技术临床应用管理办法 ***卫生局关于转发***卫生局《关于进一步加强医疗技术临床应用管理的通知》的通知 ***人民医院新技术准入管理

4-3医疗技术管理-技术目录

***人民医院第二类医疗技术目录 ***人民医院第一类医疗技术目录

4-3医疗技术-新开展医疗技术、高风险技术管理 医疗机构执业许可证

新技术、新业务准入管理制度 新技术损害终止制度

高风险诊疗操作的资格许可授权制度

***人民院医疗技术风险预警机制 医疗技术管理制度 ***人民医院医疗技术监督评价制度

关于成立高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组的通知

关于下发麻醉医师分级授权的通知（附：麻醉医师资格汇入总表）关于下发手术医师分级授权的通知（附：手术医师资格汇入总表）关于下发介入医师分级授权的通知（附：介入医师资格汇入总表）

关于下发高风险诊疗技术授权的通知（附：高风险诊疗技术汇入总表、我院高风险诊疗技术目录）

关于下发内镜诊疗技术授权的通知（附：内镜资格准入总表）2011年检验科开展同型半胱氨酸检测申报表 2011年检验科开展胱抑素检测申报表

2012年外六科经皮肾镜+输尿管镜联合激光碎石术（新技术、新项目报表）2012年外一科腹膜前间隙无张力疝修补术（新技术、新项目报表）

检验科开展新项目HCY追踪评价

医务科对“腹膜前间隙无张力疝修补术”的追踪管理评价（2012-7）无张力疝修补术追踪评价（2012-8）

外六科对经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石技术半年总结

医务科对“经皮肾镜联合输尿管镜钬激光微创碎石技术”的追踪管理评价 检验科开展胱抑素追踪评价

***人民医院手术医师、麻醉医师介入高风险诊疗技术准入授权工作总结 4-3医疗技术-高风险技术管理 高风险诊疗技术资质申请表 高风险诊疗技术医生资格考核表 高风险诊疗技术准入总表 手术医生资格准入汇总表

***人民医院内镜诊疗技术医师资质认定申报表 ***人民医院介入技术医师资质认定申报表 ***省立医院关节镜进修学习结业证书

*** ***省立医院关节镜进修学习结业证书*** 4-4临床路径管理-满意度调查

***人民医院临床路径医师满意度调查表 ***人民医院进入临床路径患者满意度调查表 4-4临床路径管理

单病种临床路径管理工作制度

临床路径多部门多学科协调机制

临床路径现状与关键环节培训课件（医务科 ***）临床路径培训签到 临床路径培训照片 临床路径的培训总结

关于成立临床路径管理委员会的通知 蓬医字【2011】10号文件 ***人民医院临床路径工作实施方案

***人民医院临床路径实施小组成员名单汇总 ***人民医院路径目录（2012）肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单 计划性剖宫产临床路径表单 急性阑尾炎临床路径表单 腹股沟疝临床路径表单 高血压脑出血临床路径表单 下肢静脉曲张临床路径表单 胆总管解释临床路径表单 良性前列腺增生临床路径表单 凹陷性颅骨骨折临床路径表单 社区获得性肺炎临床路径表单 脑梗死临床路径表单

急性左心功能衰竭临床路径表单 临床路径试卷分析

临床路径医师满意度调查分析 进入临床路径患者满意度调查分析

***人民医院各科单病种临床路径质量控制评估表

***人民医院2012年第一季度单病种质量控制统计报表 ***人民医院2012年第二季度单病种质量控制统计报表

我院2012临床路径依从性监控 进入路径住院病人统计： 外四大隐静脉、胆总管结石进入路径病人住院号 外一大隐静脉曲张进入路径病人住院号 外一及外四科阑尾炎病人进入路径住院号 外一外四疝气进入路径住院号

内一科2012年进入路径溶栓患者姓名住院号 脑 梗死进入路径住院号

前列腺进入路径姓名住院号 剖宫产手术进入路径姓名住院号

病历借阅登记簿（2012年1-7月份）内五科进入路径患者住院号登记本 临床路径会议记录本

***人民医院临床路径管理委员会会议签到本 4-4临床路径管理-试题

全院临床科室临床路径相关知识考试试题 4-4单病种管理-表单

急性心肌梗死表单 脑梗死表单

4-5住院诊疗-激素肿瘤药物规范化管理 糖皮质激素类药物临床应用指导原则

关于下发县市级医院常见肿瘤规范化诊疗指南的通知 抗菌药物临床应用指导原则 ***省病历书写规范

4-5住院诊疗-住院超过30天 ***人民医院各科住院超过30天的患者管理登记上报表

***人民医院住院超过30天患者7月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者8月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者9月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天的患者检查监督表

***人民医院2012年6-9月住院超过30天患者管理成效分析 4-5住院诊疗

（一）肿瘤多学科联合会诊规定 住院病历质量管理制度 三级医师查房制度 外出会诊坐诊管理制度 住院患者诊疗计划制定制度 住院病人饮食应用原则规定 缩短平均住院日管理措施 会诊制度实施细则 多学科联合查房制度 患者病情评估管理制度

住院时间超过30天的患者管理与评价制度 抗菌药物临床应用管理工作组管理制度 化疗药物不良反应处置预案

关于下发抗菌药物分级授权的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知 ***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案（蓬医字【2012】14号）病情评估培训（医务科 ***）

病情评估培训照片 病情评估培训签到

抗菌药物合理应用培训课件（药剂科 侯江涛）

抗菌药物合理应用培训照片

抗菌药物合理应用培训签到

抗菌药物合理应用培训总结

住院病案首页部分项目填写说明培训课件（病案室 梁冬艳）住院病案首页部分项目填写说明培训照片

住院病案首页部分项目填写说明培训签到

病历书写培训课件（医务科 ***）病历书写培训照片 病历书写培训签到

病历书写培训总结

2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结 ***人民医院临床检查适宜性分析和评价 ***人民医院病历书写规范考核总结

***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院2012年关于落实病情评估制度检查总结 ***人民医院出院小结督导记录（5月份）***人民医院出院小结督导记录（8月份）***人民医院2010-2012年平均住院日统计分析 大型设备检查阳性率分析报告

***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 ***人民医院2012年大型设备检查阳性率督导记录 4-5住院诊疗

（二）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表 关于进行病历书写规范考核的通知

关于下发抗菌药物和合理用血理论考试成绩的通知 关于进行抗菌药物分级授权考核的通知

合理使用抗菌药物和合理用血培训考核工作小结 2011年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 2012年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 ***人民医院会诊效果评价反馈表

2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011全院住院细菌培养统计分析 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012工作量统计

糖皮质激素及化疗药物临床应用调查及持续改进措施 2012-08-08出院小结内容检查记录 4-6手术管理-手术医师分级授权 关于下发手术医师分级授权的通知

***人民医院各手术科室各种手术手术医师分级授权汇总表 4-6手术管理-手术医师资质管理

手术分级目录（2011年版（征求意见稿））手术资格考试表

手术医师资格准入总表 手术资质申请表 4-6手术管理-重大手术报告审批 关于手术分级批准授权的规定 重大疑难手术申报审批表 重大及新开展手术登记本 4-6手术治疗管理与持续改进

《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》

卫生部办公厅关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的同通知 《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》

中华人民共和国卫生部84号令《抗菌药物临床应用管理办法》 手术知情同意制度 手术风险评估制度

急诊手术绿色通道保障措施及协调机制 急诊手术管理制度

重大手术报告审批制度及流程 围手术期管理制度

***人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度 手术（或介入手术）术前沟通制度

手术分级授权管理制度

手术知情同意制度 手术留送标本制度 患者病情评估管理制度

围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则 2010年卫生部：《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知

关于下发重大手术报告审批目录的通知（附：***人民医院重大手术名称及部位表）关于下发手术医师分级授权的通知（附：手术医师资格汇入总表）关于下发手术通知单准时送达的通知

关于下发《***人民医院外科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南（试行）》的通知 外科科室迎评工作介绍课件（医务科 ***）外科科室迎评工作介绍签到 外科科室迎评工作介绍照片

***人民医院2010-2012年非计划再次手术上报表 ***人民医院2010非计划再次手术汇总分析 ***人民医院2011非计划再次手术汇总分析 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年7月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2010年第一季度手术室督导记录 2010年第二季度手术室督导记录 2010年第三季度手术室督导记录 2010年第四季度手术室督导记录 2011年第一季度手术室督导记录 2011年第二季度手术室督导记录 2011年第三季度手术室督导记录 2011年第四季度手术室督导记录

2011年重大及疑难手术申报监管总结及改进措施 2012年第一季度手术室督导记录 2012年第二季度手术室督导记录 2012年5月围手术期检查情况小结 2012年8月围手术期检查情况小结

妇科腹腔镜手术并发症24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理与持续改进

《麻醉药品和精神药品管理规定》国务院令第442号

麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 麻醉记录单书写标准

麻醉不良事件无责上报制度 手术室人员情况一览表 癌症疼痛诊疗规范 慢性疼痛诊疗规范

麻醉效果评定标准与规范（2012年3月）

***人民医院麻醉科麻醉并发症放置规范（2012年3月18日）

围手术期输血指南（2007）麻醉术前访视、会诊讨论制度 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉知情同意书签字制度 麻醉术后访视制度 术后镇痛应用规范与流程

关于下发麻醉医师分级授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结 ***副主任麻醉师聘任证 麻醉医师资格准入总表

麻醉与镇痛权限申请表（***）

2012年7月***人民医院麻醉医师技能考核评分表（***）***人民医院麻醉科督导记录（2010.6.5）***人民医院麻醉科督导记录（2010.12.3）***人民医院麻醉科督导记录（2011.6.20）***人民医院麻醉科督导记录（2010.12.20）***人民医院麻醉科督导记录（2012.6.10）***人民医院麻醉科督导记录（2012.9.22）4-8重症医学管理与持续改进 ICU人员情况一览表

医疗安全不良事件报告制度 重症医学科应急预案

重症医学科多学科协作和支持机制

重症患者分级查房及多学科联合查房制度 《外科手术部位感染预防和控制指南（试行）》《导管相关血流感染预防与控制指南（试行）》《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（试行）》

重症医学科基本设备

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况 重症医学科建设与管理指南（试行）

重症医学科医护人员资格技术能力准入制度 病人的初始评估制度

ICU预防呼吸机相关性肺炎制度

ICU预防留置导尿管所致尿路感染制度 ICU预防血管内导管所致血行感染制度 重症医学科收治范围

ICU患者转出医师交接流程 多学科联合查房制度

ICU常用消毒剂的管理规定 ICU医疗废物管理规定

重症监护室一次性物品使用规范与流程

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结

***人民医院督导记录 ICU督导记录（2010.6.5）ICU督导记录（2010.12.3）ICU督导记录（2011.6.20）ICU督导记录（2011.12.20）ICU督导记录（2012.06.10）ICU督导记录（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理与持续改进-业务培训 2012年医院传染病防治知识培训计划 传染病防治法培训课件（传染科 ***）

传染病防治法培训签到 传染病防治法培训照片 艾滋病的防治培训课件（传染科 ***）艾滋病的防治培训签到 艾滋病的防治培训照片

医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训课件（院感科 ***）医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训签到 医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训照片 医院公共卫生人员培训课件（***人民医院副院长 ***）

医院公共卫生人员培训签到 医院公共卫生人员培训照片 医疗废物管理条例培训课件（院感科 ***）医疗废物管理条例签到 医疗废物管理条例培训照片

关于进行全员传染病防治知识和技能培训的通知 传染病防治知识考试总结

传染病培训工作总结（2012）

关于进行常用法律法规考核的通知 法律法规知识考试总结 4-9感染性疾病管理管理与持续改进 传染科人员情况一览表

《中华人民共和国传染病防治法》（中华人民共和国主席令第17号）《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部第48号令）《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（卫生部37号令）***卫生系统突发卫生公共事件（霍乱）演练脚本

***卫生系统突发卫生公共事件（霍乱）演练方案 演练总结（2011.9.21）***人民医院感染科应急管理演练方案

国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 传染病疫情报告奖惩制度 感染性疾病科各级医师职责 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人员职责 传染科、感染门诊消毒隔离制度 传染病防治

***人民医院疫情报告制度 感染性疾病病人就诊流程

***人民医院传染病防治管理制度 发热门诊工作制度

发热门诊病人隔离观察制度 发热门诊消毒隔离制度

急性呼吸道发热病人就诊规定

转发卫生部诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行）***人民医院肠道门诊工作制度 发热门诊问诊要点 传染病预检分诊制度

***人民医院预检分诊制度

***人民医院传染病病例处置工作制度 肠道门诊医师工作制度 发热门诊医生工作职责 预检分诊工作制度

***人民医院传染病疫情信息网络直报制度

医院感染控制三级网络示意图 医务人员进出病房流程图

感染性疾病科基本设置及工作流程 ***人民医院疟疾防治应急预案 传染性非典型性肺炎诊治流程图

突发疫情和公共卫生事件信息传递流程 医院对不明原因肺炎的诊断和报告流程 麻疹病人就诊转诊流程 AFP病人就诊转诊流程 传染病报告卡传递流程

关于成立传染病疫情报告管理小组的通知 蓬医字【2011】8号 关于调整各委员会的通知（2011年）

医院职能科室协调机制（***人民医院文件）卫生应急制度及工作预案汇编 4-10中医管理

***人民医院组织架构图 中医科人员情况一览表

医院业务管理（工作量与工作效率）***人民医院执业许可证复印件

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 关于***等同志任免的通知 中医科三基查房制度 中医科人员岗位职责 中医科工作制度

综合医院中医临床科室基本标准 中药材、中药饮片质量管理制度 药品不良反应报告和检测管理制度 中医护理常规和和操作规程 中医内科护理常规

刮痧法、熏洗法、湿敷法、涂药法、中药保留灌肠法等的操作方法 ***省中医医疗护理文书书写规范 4-11康复治疗的管理与持续改进 康复医学制度汇编

卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知 《综合医院康复医学科基本标准（试行）》卫医政发（2011）47号文件 康复评定量表

康复中预防并发症、二次致残的措施 ***人民医院康复科病历书写规范，康复医学科入院记录

***人民医院康复效果评定标准与程序 4-14药事管理与持续改进---处方点评 ***人民医院处方集（2010年）***人民医院处方集（2012年）基本药物用药目录（2012年8月）

***人民医院合理用药评价表（全院各科围手术期预防用药及治疗用药）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 ***人民医院住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总

***人民医院合理用药评价表（全院各科围手术期预防用药及治疗用药）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 4-14药事管理与持续改进---规章制度

***人民医院抗菌药物合理使用共同监管协作机制 关于下发门诊抗菌药物权限通知

关于下发急诊会诊医师抗菌药物权限通知 关于下发抗菌药物调剂权人员名单通知 ***人民医院基本药物目录

卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫医管发（2010）28号文件《医院处方点评管理规范（试行）》 处方点评工作表

卫医管发（2010）99号文件《

二、三基综合医院药学部门基本标准（试行）》 抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序 抗菌药物临时采购制度和程序 急救药品、物品管理制度

急救药品使用、领用、补充流程 抢救车急救药品目录及数量 急救药品分布图 抢救车内液体类药品 抢救车内急救物品

***人民医院药剂科制度（2012年8月医务科修订）《***人民医院药事管理规定实施细则》 卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知 中华人民共和共卫生部第53号令《处方管理办法》 2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2 011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011全员细菌培养统计分析 2011常见菌药敏统计结果

2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院细菌培养统计分析 2012年第二季度常见菌药敏统计结果 药事委员会记录本 药事委员会签到本

抗菌药物管理小组会议记录本 抗菌药物管理小组签到本

4-14药事和药物使用使用管理与持续改进

（一）《处方管理办法》实施细则 突发事件药事管理应急预案

重大突发事件大规模调集应急药品保障方案 突发事件药品储备目录

特殊管理药品突发事件应急预案 2012年科室综合目标管理办法

2012年临床科室综合目标管理责任书（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌药物应用管理流程 细菌耐药监测与预警管理制度

细菌耐药监测与预警管理流程

多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制

***人民医院各科室抗菌药物使用率规定（2012）关于进行抗菌药物分级授权考核的通知

关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知（内附制度）关于实行“药占比控制”考核的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知

关于下发合理用血及合理使用抗生素考试成绩的通知 关于调整各委员会的通知 关于下发抗菌药物分级授权的通知

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院抗菌药物品种（保留35个品种）

***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案（蓬医字2012年14号文件）合理使用抗生素培训照片

抗菌药物合理使用的培训课件（***）抗菌药物合理使用培训签到簿

***人民医院抗菌药物临床应用培训总结

突发公共事件应急药事管理培训课件（*** 药剂科）突发公共事件应急药事管理培训照片 突发公共事件应急药事管理培训签到 突发公共事件应急药事管理培训课件签到

2011年1月至2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 2012年***人民医院全要药占比统计分析

2012年1月至9月门诊及住院病人医药费用统计表 全院处方签章留样复印件 医院感染监控信息

2012年第一期 医院感染监控信息 2012年第二期 医院感染监控信息 2012年第三期

4-14药事和药物使用使用管理与持续改进

（二）2011年临床药讯

2012年临床药讯（1-9月）

4-15临床检验管理与持续改进-制度 ISO15189质量管理体系 质量手册-***人民医院检验科 ***人民医院检验科制度

4-15临床检验管理与持续改进 ***人民医院组织架构图

医技科室服务项目总量（表2-1-4））

《医疗机构实验室管理办法》卫医发2006年73号文件 检验科制度打印

检验人员资质与管理制度

***人民医院检验标本采集和运送指南

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 各种室间质评证书（***人民医院检验科）

***人民医院检验科检验项目清单（检验科2012年修订）***人民医院新技术、新项目申报表（同型半胱氨酸）***人民医院新技术、新项目申报表（胱抑素）检验科开展新项目HCY追踪评价

检验标本的采集运输指南培训课件（检验科***）检验标本的采集运输指南培训照片 检验标本的采集运输指南培训签到

检验科督导记录（2010.3.23）检验科督导记录（2010.6.23）检验科督导记录（2010.9.22）检验科督导记录（2010.12.22）检验科督导记录（2011.3.23）检验科督导记录（2011.6.23）检验科督导记录（2011.9.25）检验科督导记录（2011.12.1）检验科督导记录（2012.4.3）检验科督导记录（2012.8.1）2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011年第四季度全院住院细菌培养统计 2011年第四季度常见菌药敏统计结果 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度常见菌药敏统计结果

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 检验科与临床沟通会会议记录本 4-16病理的管理与持续改进 病理科人员情况一览表

病理科建设与管理指南（卫办医政发2009第31号文件）***人民医院病理科制度 病理科医疗废物管理制度 病理科新增诊断技术审批制度

关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 关于下发病理医师分级授权的通知

病理科检查记录（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科检查记录（2012年4月16日）病理科检查记录（2012年5月10日）

***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件（2012-8-17）***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件（2012-8-28）病理科质量管理小组的组成和职能 病理检查项目清单

***人民医院病理科督导记录（2010.3.5）***人民医院病理科督导记录（2010.6.3）***人民医院病理科督导记录（2010.9.2）***人民医院病理科督导记录（2010.12.3）***人民医院病理科督导记录（2011.3.1）

***人民医院病理科督导记录（2011.6.1）***人民医院病理科督导记录（2011.9.2）***人民医院病理科督导记录（2011.12.3）

***人民医院病理科督导记录（2012.3.2）***人民医院病理科督导记录（2012.6.3）***人民医院病理科督导记录（2011.9.24）

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 临床病理沟通会记录本 4-17影像管理与持续改进

***人民医院辐射安全许可证复印件

职业健康检查结果报告正本（***疾病预防控制中心）

转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》 医用诊断X射线机检测报告（***省医学科学院放射医学研究所）放射科职工证件复印件

中华人民共和国国务院612号令《放射性废物安全管理条例》 4-17医学影像管理与持续改进

（一）影像一科人员情况一览表 影像二科人员情况一览表 影响三科人员情况一览表 大型设备检查阳性率分析报告

***人民医院医学影像技术项目清单

王存波副主任医师聘任证 汤人溱副主任医师聘任证 影像科各职工大型设备上岗合格证 ***人民医院放射诊疗许可证 ***人民医院放射诊疗许可证副本

《放射诊疗管理规定》中华人民共和国卫生部第46号令 辐射损伤医学处理规范

放射科工作制度

医疗安全不良事件报告制度

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 医用放射性废物管理规定 放射安全管理制度

放射安全防护管理制度

放射科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程 超声科危重患者抢救应急预案 关于成立辐射安全防护小组的决定 关于下发急诊服务时限的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012）》的通知 ***人民医院影像诊断报告督导检查记录（2012.4.10）***人民医院影像诊断报告督导检查记录（2012.9.11）大型设备检查阳性率分析报告（2012年）

***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 4-17医学影像管理与持续改进

（二）放射性废物安全管理条例（中华人民共和国国务院令第612号）辐射安全许可证

职业健康检查结果报告正副本（***经病预防控制中心2012年6月1日）转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》

医用诊断X射线机检测报告 放射科各职工放射工作证复印件 4-18输血管理与持续改进 ***人民医院组织架构图 输血科人员情况一览表

***人民医院与西山医院的供血协议书 ***人民医院与***中医院的供血协议书 ***人民医院与405医院的供血协议书 ***人民医院输血管理委员会会议记录本 ***人民医院数学委员会会议签到簿

中华人民共和国主席令第93号《中华人民共和国献血法》 临床输血技术规范

关于调整各委员会的通知2009 关于调整各委员会的通知 2011 临床紧急用血预案

***人民医院临床输血管理实施细则 控制输血严重危害的预案

临床科室及医师临床用血评价及公示制度 血液入库、核对、储存制度 紧急用血保障制度 控制输血感染方案

领血发血管理制度

输血不良反应汇报制度

血液制剂使用的原则及管理制度 临床输血申请单

临床输血申请单填写说明 手术科室输血评估表 非手术科室输血评估表

***人民医院输血科室间质评证书（2009.12.30）***人民医院输血科室间质评证书（2010.12.15）***人民医院输血科室间质评证书（2011.12.1）***人民医院2010-2012年临床用血情况统计（包含图表）合理使用抗菌药物及合理用血培训考核工作小结 2012年合理用血及合理使用抗生素理论考试成绩表 关于下发《医疗机构临床用血管理办法》的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项图指标（2012）》 关于下发抗菌药物和合理输血理论考试成绩的同通知 血液管理工作的法律法规培训课件（***2012.5.17）输血管理工作的法律法规培训签到簿

科学安全节约有效输血培训课件（***2012.8.8）科学安全节约有效输血培训签到簿 2012年输血知识培训总结

2010年-2012年发血量统计情况 输血科督导记录2010.3.3 输血科督导记录2010.6.3 输血科督导记录2010.9.3 输血科督导记录2010.12.3 输血科督导记录2011.3.3 输血科督导记录2011.9.2 输血科督导记录2011.12.2 输血科督导记录2012.3.2 输血科督导记录2012.6.6 输血科督导记录2012.9.25 ***人民医院2011临床输血不良反应分析

***人民医院2011150份输血病历调查分析及整改措施

***人民医院临床用血检查考核表（8月）***人民医院临床用血检查考核表（9月）2012年8月合理用血检查情况小结 2012年9月合理用血检查情况小结 2012年第一季度临床合理用血检查汇总 2012年第二季度临床合理用血检查汇总 2012年上半年临床回报输血不良反应分析 2012年上半年临床回报输血不良反应分析

***人民医院2012临床输血关键环节监管分析 输血超1500ml报表 输血委员会会议记录本 输血委员会签到本

4-20血液净化管理与持续改进 血液透析净化室人员情况一览表

卫医政发（2010）35号文件（医疗机构血透室管理规范）***省医院血液透析室基本标准 血液透析室建设与管理指南 血液透析室制度 血液透析督导记录

2010.6.5 血液透析督导记录 2010.12.3 血液透析督导记录 2011.6.20 血液透析督导记录 2011.12.20 血液透析督导记录 2012.6.10 血液透析督导记录 2012.9.22 2009-2012年血透基础数据统计表 2009-2012年质量控制及整改措施 4-21医用氧舱管理

高压氧科人员情况一览表 医用高压氧治疗技术管理规范

国家质量技术监督局、卫生部关于颁发《医用氧舱安全管理规定》的通知 医用氧舱临床使用安全技术要求 ***人民医院高压氧科制度及程序性文件

高压氧心理护理制度 高压氧治疗副作用及处理 ***人民医院医用氧舱检验报告（2009年）***人民医院医用氧舱检验报告（2010年）***人民医院医用氧舱检验报告（2011年）***同志高压氧医学专业培训考试合格证（2002年）***高压氧专业岗位培训班考试合格证（2012年）***作业人员证（压力容器作业）

***高压氧专业岗位培训班考试合格证（2012年）***人民医院高压氧督导记录（2012.3.22）***人民医院高压氧督导记录（2012.6.22）***人民医院高压氧督导记录（2012.9.25）4-23病历（案）管理改进-病历检查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病历登记簿 2011年12月份-2012年9月份病历抽批数反馈 4-23病历（案）管理与持续改进 病案室人员情况一览表 医院组织架构图

***病历质量评价标准 病案管理工作流程

***人民医院组织架构图

***人民医院病案安全管理应急预案 三基三严培训与考核制度

关于进行病历书写规范考核的通知 关于调整各委员会的通知

卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 统计人员岗位职责 病案复印人员岗位职责 病案回收借阅人员岗位职责 病案编码人员岗位职责

如何提高病历书写质量培训计划 病历书写培训照片

病案首页填写项目说明培训签到

病案首页部分项目填写说明培训课件（病案室 梁冬艳）病历书写培训照片

病历书写基本规范培训签到

病历书写培训课件（医务科 ***）2012病历书写规范培训总结 ***人民医院病历书写规范考核总结

2012提高住院病历书写质量的措施及效果评价 2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结

病案首页督导检查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首页督导检查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督导检查（2012年8月3日）

***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院病案管理委员会会议记录本 ***人民医院病案管理委员会会议签到本 6医院管理

中华人民共和国医疗机构执业许可证 全院执业医师信息汇总

***人民医院2001年专业技术职务竞争上岗、评聘分开及全员聘用制工作实施方案 ***人民医院2003年专业技术职务岗位竞争、评聘分开及全员聘用制工作实施方案（关于医务人员外出进修学习等有关规定

关于***人民医院公开竞争选拔中层干部的实施方案 关于“***人民医院医师定期考核管理规定”的通知

关于开展“两好一满意”活动的实施方案 关于第五轮竞争上岗、评聘分开的补充规定 关于表彰“两好一满意”服务标兵的决定

***人民医院“优秀青年医学人才培养计划”实施办法 优秀青年十佳医生（护士）评选管理办法（试行）关于表彰2010双十佳的决定

***人民医院学科带头人选拔管理及奖励机制

医院重点专科建设实施方案

卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度

医疗技术管理制度 医疗广告管理办法

关于进行高危操作项目（含手术与介入）的资格许可授权制度 进修人员管理制度 实习医师管理制度

***人民医院2012年法律法规及规章制度教育活动计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知

医疗法律法规及规章制度培训课件（医务科 ***）医疗法律法规及规章制度培训照片 医疗法律法规及规章制度培训签到

医疗法律法规培训课件（医务科 ***）

医疗法律法规培训照片 医疗法律法规培训签到 医院人员职责及规章制度培训课件（医务科 ***）

医院人员职责及规章制度培训签到 医院人员职责及规章制度培训照片 医疗法律法规知识培训课件（副院长 ***）

医疗法律法规知识培训照片 医疗法律法规知识培训签到 卫生法律法规培训情况总结 法律法规知识考试总结

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知

***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度和患者十大安全目标考核工作总结 ***人民医院2011年执业情况督导记录 ***人民医院2012年执业情况督导记录 6医院管理-规章制度 医疗规章制度汇编

篇3：创建二级医院科室台账目录

关键词：绩效,业务科室,平衡计分卡,德尔菲法

2009年,一项被称为“绩效工资改革”的新政,拉开了中国事业单位改革的序幕。2012年12月,上海市人民政府在沪府发〔2012〕103号文件中指出,要完善医务人员绩效考核机制和基于考核结果的收入分配制度［1］。而业务科室( 病房、门诊) 是公立医院的核心,也是其绩效管理的核心。如何在保障医疗制度改革顺利、保障医院公益性的前提下,改善科室运营状况,提升员工积极性,有效进行成本控制等问题,是目前绩效管理所迫切需要解决的。

目前针对业务科室较为流行的“收减支”财务绩效管理方案,虽取得了一定的效果,但是同时也存在明显的矛盾,如医院公益性有所淡化,考核体系重热门、轻冷门现象严重,成本控制的节能降耗效果不明显,以激励收入为主旨,不利于医疗制度改革等。此外,也有一些学者构建绩效评价体系出现经济指标居多、忽视服务质量类指标等现象,这也不利于医院公益性的保持［2］。

本研究基于本课题组所在单位上海市嘉定区中医医院现有实践经验,通过辅助科室的成本分摊［3］,将业务科室作为一个独立的组织进行考核。在此基础上,本研究采用平衡计分卡原理,全面构建业务科室的年度绩效管理指标框架,以权衡满足医疗制度改革要求和医院发展要求; 进而结合Delphi法进行指标权重的赋值,从而实现公立医院业务科室绩效管理指标体系的构建。

1资料与方法

1.1评价对象

上海市嘉定区中医医院,为全国示范中医院、上海市二级甲等医院,上海中医药大学的临床教育基地,设有16个临床科室、5个医技药科室。

本研究从医院管理层面,以上海市嘉定区中医医院业务类科室,即病房和门诊两类科室为评价对象。其中,病房类科室包括肛肠科、外科、内科、骨伤科、儿科、肿瘤科、麻醉科和急诊科,门诊类科室包括内科、皮肤科、妇科、大五官科、针推科和综合科。

1. 2绩效管理指标框架的初设

本研究中的绩效管理指标框架,是由课题组成员,在所在单位上海市嘉定区中医医院现有的业务类科室年度绩效管理指标体系的基础上,基于平衡计分卡原理和本院的战略发展目标,逐步梳理和归纳而成。

首先,基于平衡计分卡原理,确定财务维度、顾客维度、内部流程和学习成长等4个一级指标［4－6］。

其次,结合本院的战略发展目标,梳理出4个一级指标下的二级指标。财务维度要进行成本控制以节约成本,同时要管理收入结构以减轻患者负担,体现医院公益性,设置了科室成本和费用控制2个二级指标; 顾客维度要以患者为中心,减少患者投诉,增加患者信任,设置了患者投诉和患者信任2个二级指标; 内部流程方面则是要保证运行安全、服务质量和服务效率,设置了安全管理、服务质量、服务效率3个二级指标; 学习成长方面,是要鼓励科室从思想和能力上提升自己,同时鼓励科室要着重提高本院核心竞争力,即中医服务,设置了精神文明、中医特色、员工成长3个二级指标。

再次,依据设计二级指标的战略思维,结合关键绩效指标法指标设立的SMART原则,梳理出相应的三级指标［7］。三级指标的来源有2个: 一是从现有绩效管理指标体系中进行筛选,二是结合本院实际情况,与课题组讨论添加可测待测的指标［8］。

经过上述处理后,本课题组初步梳理的两类科室绩效管理指标框架。其中,病房类科室的年度绩效管理指标由4个一级指标、10个二级指标、37个三级指标构成,门诊类科室的绩效管理指标体系由4个一级指标、10个二级指标、32个三级指标构成。具体见表3和表4。

1. 3绩效管理指标赋权

本研究采用两轮会议形式的Delphi法对绩效管理指标进行赋权［9］。

在本次Delphi法实施中,所咨询的专家共计17名。其中, 15名是从本院管理层选取,并对业务科室工作内容比较熟悉或非常熟悉的管理人员,2名分别是从上海市嘉定区卫生事务管理中心和嘉定区中医药发展办公室邀请的有丰富临床经验和管理经验的专家。

本研究通过邀请专家对两类科室的各级指标分别进行两轮重要性打分( 很重要5分,重要4分,一般3分,不重要2分, 很不重要1分) ,并采用加权均值法对最后一轮的重要性打分结果进行分析,最终得到各级指标的权重。这里的加权均值法中所用到的权重为各位专家的权威程度自评分,即判断依据和熟悉程度自评分的均值。自评赋分依据见表1。

1. 4统计分析

本研究是在SPSS19. 0和excel2003的环境下进行。其中, 咨询结果的录入和权重的计算是在excel2003中进行,其他的数据处理则是在SPSS19. 0中完成。

2结果

2. 1专家积极系数

本研究共进行两轮专家咨询,每一轮的咨询表发放数和有效回收数均为17份,专家积极系数为100% 。

2. 2专家基本情况

本次研究所咨询的17名专家,平均年龄为43. 76 ±4. 521岁,从事医疗卫生行业工作的平均年限为23. 71±5. 987年,专业领域涉及临床医学、中医、行政管理、卫生管理、财务等方面, 且从事中医、卫生管理、药剂、护理和临床医学( 1人除外) 的, 均有涉猎行政管理领域。

2. 3专家权威程度

经统计计算,本研究第1轮专家判断系数Ca为0. 79,熟悉程度Cs为0. 74,专家平均权威程度Cr为0. 77; 第2轮专家判断系数Ca为0. 78,熟悉程度CS为0. 74,专家平均权威程度Cr为0. 76。两轮专家自评的权威程度几乎无差异,反应专家填写过程中均有依据自身的经验和知识在认真回复; 权威程度大于0. 7,说明此次咨询结果是具有权威性的。

2. 4专家意见的协调程度

两轮专家意见的协调程度统计结果显示,第2轮专家意见协调系数均比第1轮有所提升,说明专家的意见渐趋统一; 第2轮咨询结果中,一级指标和三级指标的协调系数接近0. 5,二级指标的协调系数相对较低,且显著性检验有统计学意义,说明专家对一级指标和三级指标的意见较为统一,而对二级指标的意见存在较大分歧。见表2。

2. 5指标权重的确定

专家对各指标第2轮重要性评分结果依据加权均值法统计分析后,得到病房类科室和门诊类科室的各级指标权重见表6和表7。病房类和门诊类科室的4个一级指标中,权重赋值最高的是内部流程,分别为28、27; 权重赋值最低的是学习成长,均为22。

注: a. 一级指标名称后括号内为该指标权重; b. 二级指标名称后括号内表示该指标的相对权重和组合权重。三级指标组合权重之和并不完全等于所属二级指标权重之和,是由于按四舍五入原则取整数所致,在此均以原始统计结果呈现,未做进一步的人为调整。门诊类科室也同样

3讨论

3. 1公立医院业务科室强调以患者满意为重

从指标结果来看,业务科室的三级指标以患者满意度的权重为最高,反映了当前公立医院业务科室的工作重点在于提供令患者满意的服务。一级指标以内部流程的权重为最高,说明从公立医院的长远发展来看,业务科室要以提供安全、高质、高效的服务为核心战略目标。这说明在本次研究结果中,专家组的观点与最后结果和当前我国对公立医院发展的政策要求相匹配。

3. 2学习与成长构建公立医院未来竞争力

学习与成长面,是平衡计分卡最强调未来竞争力的构面。通过台湾、新加坡等地医院的调查,发现在平衡计分卡4个方面实施过程中,医院管理者最不重视学习与成长面的指标,认为顾客面、学习与成长面的指标数据难以获取。本研究结果中,学习与成长层面的一级指标权重为22 /100,说明公立医院的管理层已经开始重视医院未来的发展,强调医院核心竞争力的提升,打造医院品牌与医院特色,这是值得欣喜的。

3. 3指标评分揭示医改困境: 公立医院定位不清晰

指标评分统计结果显示,专家对二级指标评分的协调性系数较低, 说明专家之间的意见分歧尚不一致,这也从侧面反映了我国当前医疗体制改革现状,即公立医院的发展定位并不清晰,医院的管理人员对于公立医院采取的具体行动并不明确［10］。

3. 4本研究的价值与下一步研究方向

本研究立足于医院管理层面,对业务科室制定了相应的战略计划, 同时借鉴全成本核算思维,运用平衡计分卡原理和Delphi法,构建了年度绩效管理指标体系,体现了上海市医改的现行趋势［11］。本研究结果结合医院现有的年度绩效分配办法,可以实现对各科室下一年度工作方向的指导。研究思路可以为同行所借鉴。

篇4：医务科创建二级医院规章制度目录

创建二级医院规章制度目录

第一章 医院功能任务

1.住院医师规范化培训制度 2.住院医师规范化培训计划 3.住院医师规范化培训工作总结 4.继续医学教育管理制度 5.继续医学教育规划及实施方案 第二章 医院服务

1.急诊科医务人员培训计划 2.急诊抢救服务流程图

3.首诊负责制：门诊首诊负责制及急诊首诊负责制 4.急诊抢救绿色通道管理流程 5．门、急诊病人住院流程 6．危急症报告管理制度及流程 7．急诊病人入院制度及流程 8．危重病例会诊讨论制度 9．急诊会诊制度 10．急诊会诊制度流程 11．急诊科预检分检制度 12.门急诊留观病人管理规定 13.留观管理制度 14.入院管理制度 15.门诊患者入院程序 16.急诊患者入院程序 17.预约住院的规定和流程 18.出院管理制度 19.出院制度 20.出院病人随访制度 21.出院患者随访流程 22.病人知情同意制度 23.转科管理制度 24.转院管理制度

25.医院患者知情权保障制度 26.保护患者隐私权的制度和措施 27.病人知情同意制度

第三章 患者安全

1.医嘱管理制度及规范 2.医院质量管理方案 3.临床路径工作实施方案 4.急危重患者抢救及报告制度 5.急危重患者抢救报告流程

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1.住院病历质量监控管理规定 2.患者病情评估管理制度 3.院内会诊制度（暂缺）4.管理小组工作制度 5.医院感染管理科职责 6.院内感染管理制度 7.院内感染知识培训制度 8.院内感染控制在职教育制度 9.医院感染管理各部门职责 10.医院感染管理人员工作重点 11.医院感染管理人员的职责 12.院内消毒隔离管理总则

13.院感病例监测及报告制度控制措施 14.院内感染监测制度 15.医院感染报告制度 16.病房消毒隔离制度 17.病房的医院感染管理制度 18.消毒灭菌药械管理制度

19.治疗室、注射室的医院感染管理制度 20．口腔科预防医院感染管理措施 21.口腔科消毒隔离制度 22.口腔科预防医院感染控制对策 23.化验室的医院感染管理制度 24.门诊消毒隔离制度 25.门诊感染管理制度 26.肠道门诊管理制度 27.特诊感染管理制度 28.手术室感染管理制度 29.消毒供应室感染管理制度 30.一次性用品及医疗废物管理 31.医院消毒灭菌监测制度 32.放射科感染管理制度 33.紫外线灯使用规定 34.洗衣房感染管理制度 35.医院污水处理感染管理制度 36.合理使用抗生素制度 37.合理使用抗生素管理办法 38.医院感染流行或爆发趋势 39.无菌技术操作制度 40.医务人员职业防护制度 41.医务人员手卫生制度

篇5：三级医院评审临床科室台账

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及工作计划及工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度 医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容 对象和要求

1、诊疗常规、操作规程

1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料

2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训

3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训

4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账

6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组 2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本