创建二级医院工作总结

2022-10-17

回首每一天的周而复始，你是否在工作的过程中，获得了宝贵的成长经验？工作作为我们的立身之本，工作是见证我们成长的标志，为自己写一份独有的工作报告吧。让我们在回首自己忙碌岁月的同时，发现自己工作的不足之处，寻找出更好的工作方式，成为更好的自己。今天小编给大家找来了《创建二级医院工作总结》的相关内容，希望能给你带来帮助!

第一篇：创建二级医院工作总结

创建二级医院工作实施方案

创建“二甲”医院实施方案

创建二级甲等医院一直是我院工作的重中之重，并且做了大量的工作，2006年5月内蒙古自治区卫生厅出编了《内蒙古自治区二级医院综合医院医院评审手册》和《内蒙古自治区二级综合医院医院评审标准实施细则》，根据以上标准对我院以往的创建二甲工作进行大体评估，差距较大，为了更好的继续开展我院创建等级医院工作，制定如下实施方案：

一、指导思想：

坚持以科学发展观为指导，促进医院科学化、规范化、现代化管理进程。

二、目的、意义

进一步加强医院管理，进一步树立以“病人为中心”的理念，端正办院方向，牢记服务宗旨，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，降低医疗费用，更好地为人民健康服务，对医院可持续发展有十分重要的意义。

三、组织领导：

2007年3月8日院务会研究决定成立科右中旗蒙医院创建等级医院领导小组：

组

长：白全龙副组长：胡云峰

成

员：那顺布和、霍俊亮、包长顺、孟伍喜、吴双宝、其木格、宝

泉

1 领导小组下设办公室：既“二甲办” 主

任：胡云峰

副主任：其木格、宝

泉

成

员：那

日、吴双宝、吴占柱、杨秀莲、旦

申、孟庆林、白占全、吴海山、王金海、吴金刚、水莹、白春花、康晓丽、孟根、崔晓梅、唐桂香、陈蔚斌、苏卜道、苏道、肖

光、杨玉兰、包秀珍、哈斯塔娜、

四、学习动员阶段：(2007年4月—2007年6月) 创建等级医院是一大系统工程，需要靠全院职工的共同努力团结协作去完成。学习动员阶段的工作部署如下：一是开动员大会。二是院级领导牵头组织各科室主任共同学习等级医院评审主题、宗旨、目的、意义以及评审工作重点,具体课程表医务科安排。三是院级学习完成以后，科主任组织科室人员学习相应科室的评审标准，提高意识、掌握标准、拓宽思路、理清头序，贯彻落实各项工作做准备。

五、实施阶段：(2007年7月—2008年3月) 创建二甲医院重在实施阶段，整体工作要遵循以下原则：分工明确、责任到人、两级分工即：院内分工和科内分工。

总体工作院方负责，涉及科室的相应科室的科室主任、护士长牵头负责完成。院务会成员按照分管工作角度分工负责。科室完成的任务科内进行分工，落实到人头，做到人人都参与，个个有任务，事事有人管，不留死角，要按时保质保量完成。

六、自查自纠阶段：(2008年3月—2008年4月) 自查自纠阶段由三部完成：一是科内自查，主要由科主任护士长对各自科室的工作进行检查，做好查遗补漏工作。二是科间互查，检查方式是：疗区对疗区，医技科室对医技科室，辅助科室对辅助科室，总务对财会，由科主任护士长对查。三是“二甲办”普查：要对照标准，逐条逐项检查，要发现问题、反馈意见、及时督促改进。

七、验收、总结、持续改进阶段(2008年5月—2008年6月) 自查自纠阶段结束后，由创建等级医院领导小组进行全面系统地验收，在此基础上认真总结，要做到高标准找差距，高要求再定目标，高质量抓整改。

八、申请迎接评审阶段：(2008年7月—2008年8月) 把总结情况以文件形势上报主管局，并提出评审申请，准备迎接等级医院评审团的到来。

九、实施措施

1、二甲办根据自治区二级医院评审标准，结合各科室的具体情况分解、量化标准，制定实施细则，院长与主管副院长、主管副院长与各科主任、各科主任与科室人员层层签定目标责任状，做到责任目标明确。

2、医院创等级医院领导小组对创建工作做宏观指导，“二甲办”负责创建工作的全程督促、检查、指导工作。每两个月召开专题会议向领导小组汇报工作。会议对提出的问题、困难现场解

3 决，务求实效。

3、医院一切工作向创“二甲”工作开绿灯，对创“二甲”工作不利的人和事决不姑息迁就，按有关规定严肃处理。

4、创建工作的进度和质量，与科室人员工资挂钩，阶段工作达不到要求，根据工作完成情况按比例扣发工资或罚款。

5、“二甲”医院经上级评审验收达标，医院将召开隆重的总结表彰大会。对在创建工作中做出突出贡献的人员和优胜科室给予表彰奖励。

第二篇：市第二人民医院二级甲等医院创建工作汇报

尊敬的各位领导、专家：

您们好!现在遵照评审程序安排，我向专家组汇报我院等级医院创建情况：

一、医院概况

我院1985年建院，2007年底与原XXXXXXXX整合，随着XXXXXXXX升格，我院成为“皖西卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万㎡，业务建筑面积4.7万㎡。医院在职职工884人，卫生专业技术人员750人(高级45人、中级149人)，占职工总数的85%。医院编制床位950张，实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，服务半径达100多公里，年急门诊人次达15万、住院人次1.5万以上。医院环境温馨，服务优良，费用合理，整体实力在皖西地区处于前列。

二、创建工作

(一)规范医院管理，提高运营效率

1、依法执业。我院依法设置29个临床科室、13个医技科室。同时，医院严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，培训考核合格后方可从事诊疗工作。医务人员岗位对口、规范执业、人尽其责。

2、强化机制。医院制定了年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室，建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织，各职能科室部门职责清晰、目标明确，各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细则，责任到人，定期考核，落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理工作，提高服务质量。我院在职护士367人，其中本科学历55人，大专以上学历占护士总数96%，中级以上职称38人，拥有专科护士11名。全院护士规范化培训率100%，护理管理人员接受省以上培训达20%以上。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇。医院实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量。同时扎实推进优质护理服务示范工程，病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设全过程，在建筑布局流程、重点科室建设、重点环节设置等方面，使院感控制从基础工作就得到了切实加强。每年开展全院各级各类人员院感培训10余次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。医院感

染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理，推进合理用药。按照省厅要求，我院重点强抓抗菌药物临床应用整治工作。医院遴选35种抗菌药物，制定了《抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，明确了三级分类使用权限。开展专项培训、考核，经考核合格才授予抗菌药物使用处方权。同时，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。医院严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。实行药品应用预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行监控、评价，及时干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，坚持院内审计，强化经济核算，控制医疗成本。坚持年度预决算制度，进行财务监督分析，保持资金良性运转。同时，根据医院发展与管理要求，稳步推进医院信息化建设。建立新农合、医保网，设置了全院医生护士工作站和办公自动化系统(OA)，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，提高了管理水平和管理效能。

(二) 加强学科建设，提高技术水平

经过多年的努力，医院临床、医技各科建设得到加强。内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。

近年来医院添置了PHILLIP64排CT、DR、IE33及LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜等一大批先进诊疗设备，还加强了检验科、输血科、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设，

医院整体诊疗技术水平得到了切实地提高。

(三)加强质量控制，保障医疗安全

一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。同时积极开展临床路径管理，有力地推进了医疗临床质量的提高。

二是强化技术管理。在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院，制定了医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。

三是坚持持续改进。我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗

质量持续改进。

四是保障医院安全。全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。

(四)围绕能力培养，加强科教工作。

一是落实临床带教任务。医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、儿科及基护等临床教研室，开展临床教学工作。

二是加强继教和三基培训。每年举办省、市级继教培训3次以上。医院结合内网信息化建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办院内各类知识讲座(每年20多次)和“三基”培训，三基培训合格率90 %。

三是结合人才培养，推进科研工作。按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴

省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用新技术56项。医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。近年来取得市级科技成果2项，获得市级成果奖1项，并有2项科研课题处于立项研究(《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》)。

(五)抓行风，促和谐，优化服务

我院通过开展制度建设年、优质服务竞赛、三好一满意活动，深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导树立良好的医德医风。我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流程、改进服务，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通、自助查询、自助挂号等便民服务。坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。医院是省卫生厅确定的民生工程定点医院，近两年为贫困白内障患者免费复明2000余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理

用药，我院次均住院费用，在我市二级以上医院中一直保持较低层次，赢得了社会各界的好评、广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信沟通，和谐发展”，秉承“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，弘扬“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，努力树立起“服务好、质量好、医德好”的服务品牌，促进医院可持续发展。

各位领导、专家，我院在等级医院创建中，取得了可喜的成绩，但是，我们做的还不够好，工作还不够细，还有很多不足。我们希望，也深信通过我们的不懈努力，经过您们的悉心指导和帮助，必将有力地推动我院工作打开新局面，迈上新台阶。我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，奋力进取，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢!

二〇一一年十二月十五日

第三篇：医院二级医院创建临床

医院二级医院创建临床、医技科室管理台帐目录 200

9、20

10、2011

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表建电子台帐

3、科室组织结构表医疗组、质控组等

4、工作计划、总结业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等

10、卫生法律法规汇编医务科提供

11、各级各类人员岗位职责办公室提供

12、核心制度及新增法规医务科提供

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案

二、科室质量管理工作重点工作

1、科室质量管理小组名单

2、科室质量管理小组活动记录原则上每月一次

3、科室质量管理持续改进活动及记录要求

4、工作质量和工作效率统计表

5、医疗核心制度检查汇总表

6、院部对医疗核心制度检查的反馈职能科室提供

7、科室针对反馈的整改案例

8、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

9、临床路径实施登记表

10、抗生素使用权限管理

11、手术分级管理

12、院内感染管理

三、科室业务管理工作重点工作

1、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

2、交接班本附交接班制度医务部下发请对照制度认真记录其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班

3、科室核心制度学习计划、学习记录

4、临床路径实施病种、方法含文件、实施方案、学习记录、实施病例等

5、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

6、抗生素使用权限管理与分级 含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等

7、手术分级管理制度分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等

8、临床用血管理制度临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等

9、院内感染管理制度及学习记录

四、科室技术管理工作

1、科室已开展技术项目一览表

2、主要专用设备一览表

3、病区设备清单

4、新技术项目申报及准入管理备案医务科下发表格近三年开展新技术项目的请按要求填写好相关表格

5、科室技术标准及建设规范

6、科室诊疗常规主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案

五、科教管理工作

1、科室"三基"学习计划、学习记录

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医德医风、政治学习登记本

2、工休座谈会本护理

3、意见本含投诉处理监察室

4、科室院务公开本含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程

第四篇：创建“二级甲等”中医医院工作开展情况

xxxx医院

创建“二级甲等”中医医院工作开展情况

一、医院基本情况

xxxx医院始建于1956年，是全省建院最早的县级中医医院之一。2001年从县城西正街旧址整体搬迁到现址，医院占地面积16000平方米，医疗业务用房面积10620平方米，固定资产2176万元，编制床位200张,实际可开放床位245张。

xxxx医院作为我县的非营利性(政府办)中医医疗机构，是城镇医疗保险、新型农村合作医疗、城镇女职工生育保险、工伤保险以及人寿保险、财产保险、交通事故救治定点医院，承担着全县及周边县市区广大人民群众对中医医疗、急救及中医药服务的需求。一直以来，xxxx医院始终坚持中医医院办院方向，发挥中医药特色优势，中西并重，以病人为中心，一切为了人民群众的身体健康而恪尽天职。医院是一所集医疗、科研、教学、中医预防保健、急救、康复为一体的具有中医药特色的县级中医医院。

(一)人才队伍情况

截止到时目前，我院现有在职职工280人，其中硕士研究生1人，本科61人，大专152人，中专66人。专业技术人员234人，其中副高级职称10人，中级职称54人，初级职称170人，专业技术人员占全院在职总人数的83.6%。院领导班子中医类别3人，占院领导班子成员总数60%。医师76人，占专业技术人员总数

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科室建设需要，购臵了臭氧射频治疗仪、全自动生化分析仪、彩色B超、电子胃镜、肠镜、微创系统、多功能麻醉机等高、精、尖各类设备共计20台件，购臵了腰椎间盘复位仪、骨质疏松治疗系统、电脑三维多功能牵引装臵等中医诊疗设备40台件。现医院各类设备总价值达1360余万元，目前我院中医诊疗设备共有12类28种，开展中医诊疗项目48种。

(四)医疗服务能力情况

随着我院业务范围、服务功能、技术水平的不断扩大与提升，以及新农合、医保工作的顺利开展，医院服务半径、诊疗范围也逐渐扩大，现医院各科收治病种20余类、共173种疾病。外、骨伤、妇、内、儿、急诊、针灸推拿等科室的应急能力和处理急、危、重、疑难病人的综合能力较强，并独具中医特色。近年来我院还不断引进新技术、新业务，大力推广和开展针灸、火罐、推拿、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，针灸推拿、骨伤科等中医药特色已在当地形成影响，业务量逐年增加，社会效益不断提高。

总体来说，xxxx医院经过近六十年来的发展，内涵建设、医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到或超过二级甲等中医医院的标准要求。

二、创建工作重点

(一)积极采取措施，发挥中医药特色优势

1、充分发挥县中医医院的龙头作用，建立基层中医药培训基地，积极开展中医药适宜技术推广和全县乡村医生中医药知识培

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5、积极协调县农村合作医疗管理办公室落实中医药(含配方颗粒)及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，保障患者报账最大化，并在群众中广泛宣传信中医、爱中医、用中医，鼓励患者就诊中医药，切实解决人民群众“看病贵”问题。

6、推行辩证施护，实施中医特色护理。一是结合科室实际情况，分类确定辩证施护病种 17 个，实施 20 余项中医特色护理服务，有效开展红花酒按摩、针灸、拔罐等中医护理服务;二是开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣传栏，免费发放中医药保健知识宣传单和健康指导处方;三是制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核，近年来，医院举办中医护理知识(技能)竞赛6次。

7、落实对口支援工作，2010年对口支援太和乡卫生院，2011年对口金龟镇卫生院，2012年对口支援湘阴渡镇卫生院，2013年对口支援黄泥镇卫生院。我院每年长期派驻3名医生对对口支援乡镇卫生院进行知识讲座、中医适宜技术示范操作、手术、教学查房、危重病历讨论等业务工作，除上级补助外，医院每年还拿出专项经费1万作为基层医疗机构中医药人才培训基金。

(二)实施人才工程，加强人员培养与培训

我院人才队伍建设主要通过三个途径发展，一是采取以三基知识理论为核心，利用现有人才资源，加大对西医医生的中医技术培训及送出去学习的办法，提高医务人员的中医药服务能力。近三年来，医院每年投资约5万余元，先后派出20多名技术骨干参加国家、省级学术会议、中医药知识与技能培训;二是采取跟

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性骨折，大段骨质缺损原骨回植术等高难度手术，小切口髋关节臵换，锁定钢板微创治疗胫骨骨折等业务水平不断提高，业务量不断扩大。骨伤科年收治住院病人达1334余人次，年收入达800余万元。骨伤科对胫腓骨骨折，股骨颈骨折，桡骨下端骨折等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案。针灸推拿科于2013年被郴州市卫生局列为中医类重点专科(Ⅰ类)，科室开展了中医针灸疗法治疗各种神经经络病变，中医整脊疗法治疗各种颈腰综合症及脊柱相关性疾病，小金刀疗法治疗各种慢性软组织损伤，骶管滴注疗法治疗各种腰脊椎骨质增生症、腰突症，科室年收治住院病人达1282余人次，年收入达420余万元。针灸推拿科对各种面瘫、颈椎病等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案，使病人的治愈率得到了大幅度提高。

(四)规范药事管理，确保临床合理用药

1、严格规范药品管理。我院不断完善药品管理制度，积极充分发挥药事管理委员会的职能，加强对院内药品的规范管理，医院中成药、西药自2010年以来全面实行在湖南省药品集中招标网进行网上集中采购。抗菌药物严格按照在省、市卫生主管部门备案品规进行采购及规范使用。麻醉、精神、毒剧、终止妊娠等特殊药品严格按照特殊药品管理制度进行采购管理。医用材料、检验试剂按郴州市惠民招标网中标品规及中标价格进行网上采购。中药材直接从湖南省松龄堂饮片有限公司采购，减少中间流通环节，降低运行成本。医院积极配合上级纪检监察部门深入推进治理商业贿赂专项工作，对供货公司资质严格按照相关要求进行筛

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管理制度着手，制订和汇编了《xxxx医院医疗质量管理制度》、《xxxx医院核心制度汇编手册》、《科室管理挂钩绩效考核评分细则》等制度;二是抓好各项制度的落实。按照医疗质量、医疗安全目标考核评价标准、指标，加强对各科室医疗质量督查，确保首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊及转诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、围手术期管理制度、查对制度、医院感染管理控制制度、病人身份安全确认制度等十八项核心制度的落实;三是规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。组织专业技术人员认真学习了湖南省卫生厅、省中医管理局下发的关于《中医病历书写规范与质量评价标准》等相关制度，并要求临床医务人员在病历书写时严格按照规范要求执行。科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，科室质控员进行环节质量控制，做到不合格病历不出科;对归档病历院质控科逐月逐人随机抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。对整改不到位或整改不及时的科室或个人予以经济处罚。医院今年还开展了全院性病历、处方点评工作，明确了点评要求，不定期开展对门诊中、西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。通过开展规范医疗文书书写、病历及处方点评等工作，全院医疗质量得到明显提高。

2、加强以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。制订了关于进一步完善患者就诊知情同意书

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华人民共和国传染病防治法》等政策法规，加强传染病网络直报工作，规范结核病转诊治疗。二是做好院内感染监测。每月由专人对重点科室环境卫生等五项指标进行监测，对其他科室不定期检查，严格规范手术器械的清洗、消毒和保养，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。三是将医院感染知识培训纳入工作重点，落实在岗前培训和日常考核工作中，以增强医务人员医院感染防范意识。四是做好医疗废物的管理工作，医院由专人定期督查科室医疗废物分类、收集、运送，杜绝泄漏事件，有效地防止了医院内感染的发生。

(六)夯实基础护理，推进优质护理服务示范工程

1、开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理服务活动，医院以优质护理服务示范病房为平台，为病人提供更细致更贴心的护理服务，优质护理服务病房覆盖率为66.70%，在活动中充分体现中医护理服务的特色优势，在日常护理工作中，鼓励护士积极应用中医特色护理措施对病人实施护理和健康教育，责任护士还经常对出院病人进行回访，在护理部对住院病人的民意调查中，病人对护理工作的满意度是肯定的，满意率均在96.5%以上。

2、大力推行中医护理技术。近年来，我院根据制定的21种科室优势病种中医护理常规和中医特色康复及健康教育指导，要求护士在交班报告和护理记录中应用中医术语，在日常护理工作中积极运用中医药知识对病人进行辨证施护，并将学习和落实情况作为护理质量检查考核内容。护理日常工作中大力推行中医护

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了中医药文化宣传展板，以宣传和介绍中医适宜技术，中医养生保健常识等为主。对主要就诊场所进行了精心装饰，并悬挂体现中医药文化建设核心价值体系、行为规范体系、环境形象建设及中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、医院管理格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵。

4、统一制作安装了人才荟萃(学科带头人)宣传栏、医院简介栏、科室健教宣传栏、特色专科医师简介、中医常用术语及中医病名与西医病名对照表等。

5、凭借开展“中医体质辨识”、“冬病夏治”、“治未病讲座”等活动，传播和普及中医药文化与中医预防保健知识。

6、充分发挥媒体效应。利用报刊、电视等新闻媒体阵地，及时发布医院相关信息，同县广播电视台合制了《xxxx医院形象宣传片》。永兴电视台、《永兴手机报》专题报道工作信息10余篇次，努力扩大医院社会影响力与认知度。

(八)理清工作思路，全面规范医院管理

1、健全制度，创新举措。院领导带头并组织全院干部职工认真学习相关法律法规及国家中医药政策，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员岗位职责。医院严格按照执业许可证诊疗科目执业，及时变更注册了新调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制度，对新分配、新调入人员实行岗前培训、轮转考核制度，要求全院专业技术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，为此，我们整理印制了《xxxx医院规章制度汇编》、《xxxx医院管理方案》、《xxxx医院岗位职责》等内

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法和财务监管措施，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，不断提高财务管理水平。医院医疗收费严格执行《湖南省医疗机构医疗服务项目收费标准》规定，新开展的检查项目收费标准均请示物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受广大群众的监督。今年为了进一步完善分配激励机制，提高全院干部职工的工作积极性，充分发挥中医药特色，降低药品比例，优化收入结构，促进医院快速发展，根据国家《关于公立医院改革的指导意见》，结合医院实际情况，制定了《xxxx医院绩效分配方案》。

(九)深化后勤服务与管理，营造良好就医环境

1、建立健全医院后勤物资(设施)采购审批制度、领用管理制度、报损报批制度和赔偿制度，坚持“谁申请、谁使用、谁负责”的原则，实行计划采购并对特殊物资实行限量采购。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，设立了医院导诊、咨询服务及病人绿色通道，有效解决了病人就诊及危急重症患者就诊转诊等候的问题，同时也极大地缓解了临床医务人员的工作强度。

3、增添系列便民设施，如在院内公共区域放臵轮椅、针线盒、中药免煎、微波炉免费使用等设施，深受患者及其陪护人员称赞。

4、积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，院内环境井然有序、卫生清洁、住院舒适、安全和谐，得到了广大患者及家属的好评。

(十)加大硬件投入，提升综合服务能力

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建工作总格局。

(二)宣传发动，全员参与。我院提出“转观念促发展、抓管理强内涵、创二甲升档次、用特色树品牌”的创建口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的创建氛围。分别召开了全院创建动员大会、医护誓师大会、创建工作推进会。医院创建工作领导小组分别与各科室主任、护士长签订了《创建目标责任书》，并定期召开创建工作专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自创建工作启动以来，医院干部职工工作热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了创建工作有序推进。

(三)制定方案，把握标准。按照国家中医药管理局关于《中医医院管理年活动评价指南》和《二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)》要求，我院制定了xxxx医院《医院管理年活动实施方案》和《创建二级甲等中医医院实施方案》，印发了《创建工作职责任务分解表》、《创建目录》与《创建统计指标》对创建任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统

一、目标一致。

(四)立足实际，促进创建。针对医院实际，我院把创建工作与开展“医院管理年活动”相结合，全面规范医院管理;与“创先争优”、“党的群众路线教育实践活动”相结合，全面提升医院服务功能;与“三好一满意”活动相结合，全面落实“十项便民惠民”措施。医院认真践行科学发展观，不唯创建而创建，在创建中求规范，在规范中促进发展。

(五)真抓实干，务求实效。院领导班子将日常督导和持续

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方比例32.24%，发表省级、国家级论文共15篇，县级科研项目1项。

医院创建工作所取得的成绩，是院领导班子紧紧依靠和团结全院干部职工发扬“大医精诚、献身岐黄”精神的结果，得益于广大患者给予的最充分信任，得益于医院历届领导奠定的坚实基础，得益于各级各部门及社会各界人士的关心与厚爱，归功于省、市、县业务主管部门的鼎力支持，归功于县委、县人大、县政府、县政协的高度重视与正确领导。

第五篇：源城区人民医院创建二级甲等医院工作实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展已完全具备创建二甲医院的条件，现医院决定正式启动创建二甲医院工作。为此，医院要求全院医务人员积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识，统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况制定如下实施方案。

一、指导思想

坚持“以病人为中心”，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，推进学科建设，提高医疗质量，全体动员，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院又好又快地发展，为广大人民群众提供更加安全、有效、方便的诊疗服务。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，全面规范医院管理，统筹协调，建立一支服务好、质量好、医德好，群众满意的医务人员队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争 2015 年年底前一次通过等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、为保证创二甲医院工作顺利实施，医院成立创二甲医院领导小组及创建二甲医院办公室，负责创建二甲医院工作的领导、组织及

协调工作。

创二甲医院领导小组全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。成员组成如下：

组长：邓之敏

副组长：张业双、江枫然、张寿兰、欧阳花

成员：张小敏、吴少红、周新平、肖火炎、郭名南、吴静、刘松华、张俊新、李志强、许建平、黄志东、古素萍、钟源乐、赵亮、张雄文、李世平、陈天明、梁惠中、蓝素根、张守瑕、王楚平、诸海城、邹坤香、王志剑、李先明、陈如新、钟国球、邱龙添、钟振球、杜继光、廖德勤、曾心洪、陈梅芳、熊世龙、廖雪明、丁爱华、黄素芳

领导小组下设创建二甲医院办公室，成员组成如下：办公室主任：张业双(兼) 办公室副主任：张小敏(兼)

成员：张穗珍、罗海波、袁惠燕、潘瑜、许华森、丘文景创建办公室在医院创二甲医院领导小组的领导下负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作。收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创二甲医院所需的各种相关资料。

3、创二甲医院领导小组按照《二级综合医院评审标准(2012版)》与《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

4、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据创二甲医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

5、全院各科室在创二甲医院领导小组的统一部署下成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

7、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏等多种形式，广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

8、创二甲医院领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

9、创二甲医院领导小组要适时向市区卫计行政部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

(一)学习动员、分析整理阶段(2015年1月1日-2月10日)

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动

全院每一个干部、职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院医务人员认真学习，逐条领会《二级综合医院评审标准(2012版)》与《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》的目的要求，结合本院工作实际，找出差距以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准(2012版)》与《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》，按标准对既往工作加于分析、整理，并逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

(二)自评、申报阶段(2015年2月10日-3月10日)

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向市评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作争取于 2015 年3月10日前完成。

(三)创建迎检、达标上等阶段(2015年3月10日-验收)

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《二级综合医院评审标准(2012版)》与《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。 (1)全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位干部、职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制。

(3)加强医院管理，认真推行院务公开，充分发挥全院干部、职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。 (4)发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲”要求认真开展质量管理活动。

(5)加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做好各项工作。

(6)统筹协调推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高促进医院各学科的可持续发展。 (7)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求;进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

(8)强化培训，提高医务人员的整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习。

(9)开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院医务人员要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各临床科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照〈二级综合医院评审标准(2012版)》与《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。 (1)各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《广东省二级综合医院评审标准与评价细则》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人，尤其对差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目

的名称及解决的意见建议，及时报分管职能部门。

(2)各科室、各部门要认真执行落实岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好核心制度及操作规程的执行，医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理，医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。

(3)各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 (4)强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

(5)各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从院内的统一协调安排。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《二级综合医院评审标准(2012版)》与《二级综合医院评审标准(2012版)实施细则》旨在建立医院科学的长效管理机制，提高二级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建二甲医院，按照标准理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院医务人员在创建工作中的表现各科室要按照

《医院管理制度》严格进行考核。

3、创建工作坚持“谁主管谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证各项工作落到实处。

4、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心任务，团结一心，认真细致地做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。

六、奖惩措施

1、每次督察出来的问题凡是在医院规章制度中规定了的，均按规章制度处理。