二级医院复审报告

二级医院复审报告（通用6篇）

篇1：二级医院复审报告

关于《二级医院复审》的自查报告

根据2012年版《二级医院评审标准实施细则》，结合医院实际，我们认真对照标准，进行了信息化管理方面的自查，现把自查情况汇报如下：

一、存在问题：

1、6.5.2.1：（C级不达标）医院管理信息系统（HMIS）功能不完善，缺医生工作站、财务和核算工作站、医技工作站、卫材管理、物资管理工作站等。无医院资源管理信息系统（HRP），OA办公信息管理、自助服务查询系统，决策支持系统（DSS）

2、6.5.2.2：（C级不达标）无临床信息系统（CIS）：电子病历、医嘱系统、病人床边系统、实验室系统、药物咨询系统、临床路径管理系统、图书借阅与电子书服务系统、文档架构CDA，缺乏区域医疗信息共享和交换。

3、6.5.5.1：（B级不达标）医院规模和信息化建设需求不够，业务收入与信息投入的比例不平衡。

4、6.5.5.2：（B级不达标）信息化工作人员缺乏，不能满足二级医院信息化管理的日常工作需求。

二、原因分析：

1、缺少信息系统的顶层设计和技术支撑。

2、信息化人才队伍薄弱。

3、信息化系统的投入不足。

三、应对措施：

1、注重人才引进和人才队伍建设。

2、加强对外交流和学习培训活动。

3、加强对信息化系统的资金投入，优化信息化软硬件环境。

海门市第四人民医院信息科

2013-8-29

篇2：二级医院复审报告

1、全院上下齐努力，圆满完成二级医院创建工作。

2、紧急行动、脚踏实地、扎扎实实、取得二级医院创建的胜利。

3、从一点一滴、一章一节的细节开始，不放过0.1分的丢失。

4、医院是我们的家，医院的荣辱与我息息相关。

篇3：二级医院复审报告

我院属二级甲等综合医院, 建筑面积11000m2, 其中业务用房面积达9750m2。编制床位200张, 年内职工总数176名, 其中卫生技术人员144名, 占全院总人数的81.8%;护士62名、医师67名, 医师与护士之比1∶0.9;高级技术职称16名, 中级技术职称60名, 初级技术职称79名, 分别占职工总数的9.1%、34.1%、44.9%。卫生技术人员与开放床位之比为0.72∶1。行政后勤人员32名, 占职工总数的18.2%。全院职能科室12个, 临床科室13个, 医技科室7个, 分别为放射科、化验室、B超室、胃镜室、心电图室。

2012年, 全年完成门急诊人次86274人次, 住院2644人次, 业务收入2046万元。医院拥有数字减影血管造影 (DSA) 、CT、DR、钼靶、彩超、美国伟伦电子胃镜、全自动生化分析仪、日本光电遥测监护仪、结肠镜等价值在10万元以上的医疗设备29台。根据卫生部工作要求, 目前医院面临等级复审, 基于以上基本状况, 参照卫生部医管司和中国医院协会编制的《二级综合医院评审标准实施细则》 (以下简称《细则》) (2012版) 要求, 笔者分析阻碍医院复审工作顺利进行的瓶颈问题主要表现在以下几个方面。

1 硬件方面

1.1 人力资源配置不足

为配合地区医疗体制改革的整体推进, 医院先后经历了几次人员编制变动, 编制从2008年6月以前的260个减少至现在的181个。目前, 医院很多部门人员配备都不足, 更谈不上结构合理、能级对应。为保证日常工作正常运转, 临时用工、合同制用工人员偏多, 由于薪酬及其他因素, 工作人员离职意向高, 人力的流失和岗位人员频繁更换普遍存在, 严重影响了队伍的稳定性。同时, 非正式人员专业知识和实践技能掌握参差不齐, 尤其是财务、药房、急诊及部分临床等重要部门、重点岗位, 存在极大安全隐患。根据《细则》要求, 要达到本院200张床位与工作人员1∶1.3~1.4的比例, 需要增加编制至260~280个, 使医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。

1.2 科室设置不全

根据《细则》第四章医疗质量安全管理与持续改进中要求, 结合医院发展需要, 亟待增设重症监护室、输血科 (室) 、血液透析室、病理科/室、精神及康复医学科等科室。另外, 原有的急诊科、病案科、信息科、图书管理科等部门在分区布局、设施设备规范化建设方面还有待提高和完善。

2 软件方面

2.1 职工对医院复审重视程度不够

职工缺乏对医院复审重要性的认识, 紧迫感不强, 干劲不足。

2.2 复审工作实施方案、工作部署及制度建设还需健全和完善

在措施制定、体制保障、责任落实等方面都需细化, 检查和督导力度也有待加强。

2.3 完善科室设置

需增设和完善部门及科室人员配备、技术培训、力量夯实等还需抓紧抓快落实。

2.4 医院定位不明确

目前医院除肩负二级综合医院临床使命外, 还要完成相当部分的社区公共卫生任务。工作琐碎, 临时应付偏多, 工作重心漂移不定。在人手少、任务重的情况下, 各部门疲于人员派遣、应急配合, 工作质量不能保证, 显示明显被动局面。

3 解决方案

3.1 增加人员编制

加强与上级部门沟通, 积极争取政府、编制办、人社局支持, 尽快增加人员编制。遵循招聘程序增加医院入编人员数量, 解决人员匮乏, 保证医疗护理服务质量。解决重要岗位临时用工偏多、频繁离职及人员频繁更换而引发的安全隐患状况。

3.2 完善科室设置

全院合理规划和重新布局, 争取政府支持, 必要时扩大规模或加盖楼层, 按照《细则》要求, 尽快完善必需科室设置及必需设备配备。

3.3 明确医院定位

让职工全力以赴、一心一意履行好二级综合医院肩负的社会职责和义务, 把精力用在提高管理、持续改进危急重症及当地疑难病救治能力方面。

3.4 健全组织并完善制度

各项工作部署清晰明确, 安排周密细致, 开展扎实有效。做到工作有目标、有计划, 考核有标准、有依据, 处罚有力度、有反馈。

3.5 强化培训及考核力度

制定全员培训计划, 强化培训及考核力度, 把考核与绩效、评优、晋升晋级挂钩, 促进全院医疗质量和服务水平再上新台阶。

3.6 培养职工团队精神

篇4：二级医院复审报告

医院材料；二级库存管理；零库存管

1.二级医院材料库存管理的现状

关于二级医院的消耗品库房管理问题已经得到了越来越多的重视。作为二级医院医、教、研等物质基础的医用耗材，已成为医院参与市场竞争、创造良好社会效益和经济效益的重要手段，在整个医疗过程中发挥着重要作用。因此，如何对材料进行科学而有效的管理，以充分利用物资资源，更好地发挥资金效用，进一步提高经营管理水平显得尤为重要。

在市场经济环境下，每一个二级医院都是一个独立的经济实体，医院要想在竞争中胜出，效益与成本是关键的两个问题。对于全国大部分二级医院，医用耗材成本占医院医疗成本的1/6，条目2000多个，涉及领域广泛，其中每一项都与医疗工作的安全和质量息息相关。消耗品库房的管理直接影响到了医院的运行成本控制、医院的资金使用效率、临床保障能力等问题，因此，库房管理的好坏直接影响到二级医院的财务管理和医院能否做大做强。

2.二级医院材料二级库管理方法的设计

在大部分二级医院管理系统中，一般只有材料一级库房，其主要功能是各种卫生材料、普通材料的入、出、存管理。但在二級医院的实际工作中，仅有一级库的管理还远不能满足需要，因为根据一级库的出库数据只能反映出各临床科室的总消耗，医院管理者几乎不能对其领用、消耗进行全程跟踪和了解，即管理者不能将卫生材料、医用器械等材料的消耗与每个患者相对应，导致消耗材料管理出现真空地带，难免出现卫生材料易流失、难对账、难管理的情况。

针对这一问题，我对BX医院进行了先期调研分析，根据BX医院具体情况设计了“卫生材料二级库管理方法”。

“二级库存管理”是指各临床科室、辅助医疗科室、行政管理科室在医院材料一级库房领用材料后所形成的库存。该方法很好地满足了二级医院管理工作的需要，有效地控制了常见的关于医疗材料管理中存在的跑、冒、滴、漏等现象，既有效的控制了成本，又保护了医院和职工的利益。

3.二级医院材料二级库管理方法的实现方式

为了达到在不影响医疗工作的前提下，有效控制成本，针对二级医院采用了以下的思路：

针对二级医院门诊患者，医用、卫生材料发放相对简单，对于门诊患者发生的材料费，按门诊收据中的材料费内容发放。

针对住院患者，医用、卫生材料发放针对不同情况采用两种方式：

对于医生医嘱中所需的卫生材料，模仿医嘱摆药的功能，根据医嘱的内容、开始时间、停止时间、上次发放本医嘱材料截止时间、本次发放本医嘱材料截止时间等信息计算该条医嘱本次需发放的卫生材料，在发放材料的同时自动记录患者费用。

如：医生下达某种药品长期医嘱，给药途径为静脉注射，其中用到了一次性输液器，医嘱为每日三次，医嘱开始时间为2010年10月23日早8∶00，每天的执行时间为9∶00，13∶20，19∶00。如计算2010年10月23日0∶00至2010年12月24日0∶00的材料消耗，程序则会自动计算出需一次性输液器3支。

对于手工录入的卫生材料，则应根据计费内容发放材料。在发放材料的过程中，将收费信息与库存信息一致的材料自动对应，如果信息不一致，还可进行手工对应，以确保材料发放的正确性。

4.如何实现材料二级库管理与医院HIS系统的融合

根据对BX医院HIS系统和计算机技术调查，并根据全国大部分二级医院HIS系统和信息自动化水平，二级医院应以现有的医院信息系统为依托，利用HIS的数据库平台，调用HIS现有的费用、医嘱、医用卫生材料等一级库信息，开发医用卫生材料的“二级库管理信息系统”，使该系统与HIS实现很好的融合，并使材料二级库管理系统的功能完善、操作简便。

该系统可根据医用卫生材料一级库的出库信息直接确认入二级库，不仅操作简便，还有效减少了误操作。在临床科室需要出库时，可直接调取出库申请，确认出库，基本上不需手工录入信息，极大地节省了人力、时间等资源。护士站根据医嘱、计费等信息自动提取的某时间范围的出库申请，临床科室如果暂时不需出库某种材料，还可将其删除，待以后再申请。

材料二级库管理系统根据临床的申请信息对该申请单进行出库确认，系统会将收费信息与库存信息一致的材料自动对应，如果信息不一致，还可进行手工对应。材料出库信息查询，该功能的灵活性在于可查询任意出库单组合的申请信息及出库信息明细，并可将申请信息与实际出库信息进行比较。

5.材料二级库管理方法能给二级医院财务管理带来的好处

A.有助于二级医院实现医用卫生材料的“零库存”管理

“零库存”概念最先是在商业领域中提出来的，它指的是随着现代物流业的迅速发展，物资流动的时间和空间距离正在逐渐缩短，生产销售企业可以充分利用物流优势，最大限度地减少物资的库存量，最大限度上提高资金的流通效率，避免资金的积压，减少企业运营成本。

对于二级医院而言，由于其承担着急诊抢救的任务，因此医疗工作存在着极大的突然性和不确定性，这决定了医院的医用卫材库房不可能实现绝对意义上的零库存。所以，“零库存”概念对于二级医院来讲应该是一个相对平衡的概念。它强调的是缩短库存占用时间，缩短医用卫生材料二级库出库的确认时间；加快医用卫生材料二级管理从入库到出库的流通速度，最终达到消耗品的入库速度与出库速度的动态平衡，从而实现零库存。

B.更有效的控制了成本

成本控制，是企业根据一定时期预先建立的成本管理目标，由成本控制主体在其职权范围内，在生产耗费发生以前和成本控制过程中，对各种影响成本的因素和条件采取的一系列预防和调节措施，以保证成本管理目标实现的管理行为。

二级医院材料的二级库管理可以全面的提升医院的财务和经营管理水平。

针对各科室物资管理的作用：以往二级医院对科室使用消耗品的管理仅到仓库向科室发放为止，而科室对自己使用消耗品的数量，只能靠人工来管理，不能及时获得库存，更无法对物资使用的流向进行追踪。材料二级库管理应用于科室物资管理后，科室用该管理方法向仓库申请所需物资，向仓库领取后，确认进入科室二级库，库存增加。可收费项目，在护士收费的同时，将该库存减少，并记录病人使用情况，同时也提供设置收费不减库存项目，配合护士实际需要。不可收费项目，由护士定期出库。该系统配合物资条码管理系统，在基本不增加护士工作量的情况下，实现物资的管理从最初的购买到最终的全流程管理。

针对检验试剂管理的作用：由于不同于临床科室耗材的管理模式，检验试剂管理系统是通过建立检验收费项目与试剂消耗量对照表来自动采集检验试剂的消耗情况。以门诊病人为例，首先门诊病人刷卡扣费，在费用保存的同时，检验二级库自动扣除试剂的测试量，最终实现了检验试剂消耗的精细化管理。

针对高值耗材库存管理的作用：高值医用耗材属于医用耗材中的特殊种类，价格比较昂贵且大部分是植入人体的，如何科学有效地管理，不仅与患者的健康有关，也关系着医院的经济利益和声誉。材料二级库管理对高值耗材采用“先卖后买，零库存”管理，在病人使用后，护士刷商品条码收费，将标志高值耗材的物资写入病人使用登记，并可刷入产品批号，仓库根据登记的物资做入出库。这样做保证收费的快速准确，每件高值耗材流向都可追踪，且一定在收费后仓库才进行买单，这就不会造成高值耗材的流失。

针对核算采集的作用：通过对采集数据统计分析，实现了对院科两级医药收支进行的统计核算，特别是科级成本核算可以根据采集的数据对科室的医药收支数据进行自动采集、分摊和配比，以达到考评科室效益、控制科室成本消耗的目的，确保科室效益及奖金发放紧密挂钩，增强全员成本意识。

篇5：二级医院复审器械科准备材料

【C】

1.有应急物资和设备的储备计划。

2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并

1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。

2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有主管职能部门监管记录。【A】符合“B”，并

与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。

资料：1.医院应急物资储备计划表

2.医院应急设备调度计划表

3.医院医疗设备、物资应急保障制度

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。C 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。

【B】符合“C”，并

1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。

2.4.1.1-

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

c-4 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。

答：若科室医疗设备出现不足时，根据医院应急医疗设备调度办法，由器械科科室直接联系进行协调调度。病床有护理部直接进行调度，护理部有150张病床，可供选择。

2.8.3.1

就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

c-6

有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。

答：满足要求

4.8.3.3.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，熟练掌握心肺复苏技能

【C】

1.设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态。2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【B】符合“C”，并

熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。【A】符合“B”，并

定期评价对紧急事件处理的反应性。

答：满足要求

4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。

【C】

1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。

（2）有仪器设备的运行、维修档案。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

答：满足

4.22.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。

并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。

【C】

1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。

2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。

（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。

（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。

3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。

4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。

6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。

2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合“B”，并

职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。

答：满足

4.22.5.1 开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）

【C】

1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。

2.符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（1）工作场所的分级和分区。（2）工作场所的防护要求。（3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。（5）辐射监测。

（6）放射性废物处理。

3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。

5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

1.对相关人员有培训与教育的记录。

2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并

职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录

答：不满足，没有卫生部门的配置许可证

4.22.5.3 临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）

【C】

1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。

（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。

（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。

（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（6）具有相应的防护设备。2.有职能部门监管。

3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并

1.对相关人员有培训与教育的记录。

2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。

答案：因没有配置许可证，该部分不做准备

4.21.1.1 医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。

【C】

1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。？？？？？？？？

2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。

3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。

4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。

（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。【B】符合“C”，并

建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。【A】符合“B”，并

职能部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。

等袁姐发资料

4.21.5.1 按照规定定期检验医用氧舱

【C】

1.按照规定安排医用氧舱定期检验。2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。

3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并

各项定期检验资料完整，符合要求。满足 4.21.5.2 【C】 制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。

2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。3.相关人员知晓履职要求。

【B】符合“C”，并 有职能部门监管。【A】符合“B”，并 有定期演练。

满足

4.16.3.1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

【C】

1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外检测报告。

2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。

3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。【A】符合“B”，并

环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。

有的在总务科有的在感染办有的在医务科管理，与器械科关联不大

4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。

【C】

1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。

（5）有冰箱运行温度记录。

（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。【B】符合“C”，并

有完整资料证实上述制度得到有效执行。【A】符合“B”，并

执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告。

满足

4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

【C】

定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。【B】符合“C”，并

1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并

设备运行完好率在95%以上。

满足

4.17.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。

【C】

采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并

1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。

2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。

【A】符合“B”，并

有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。

质控部分与器械科相关不大

医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

【C】

1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

【B】符合“C”，并

科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。【A】符合“B”，并

职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

与器械科相关不大

4.17.3.2 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。

【C】

1.有重点病例随访与反馈相关制度。

2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。【B】符合“C”，并

有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。【A】符合“B”，并

1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。

与器械科相关不大

4.17.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

【C】

1.有放射安全管理相关制度与落实措施。√

2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。√ 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。√ 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。√ 5.医学影像科通过环境评估。× 【B】符合“C”，并

1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

2.有放射废物处理登记和监管记录。

3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并

有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。

4.17.4.2 有受检者和工作人员防护措施。

【C】

1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并

1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。

2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。

3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并

1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。

医务科在办

3.无放射安全（不良）事件。

4.17.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。

【C】

1.有放射安全事件应急预案。

2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。

3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。

【B】符合“C”，并

对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并

有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4.17.5.1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。

【C】

1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。

2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.有医疗安全（不良）事件报告。

6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【B】符合“C”，并

1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。

3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【A】符合“B”，并

1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

6.8.7.2 加强特种设备管理。

【C】

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。

3.有维护、维修、验收记录。4.年检合格，并公示年检标签。【B】符合“C”，并

1.定期进行培训教育，有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。

【A】符合“B”，并

特种设备完好率100%。

九、医学装备管理

评审标准 评价要点

6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。

6.9.1.1 建立医学装备管理部门。

【C】

根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。

【B】符合“C”，并

职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【A】符合“B”，并

有监管和考核机制，有监管和考核记录。

6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6.9.2.1 【C】 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。1.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。

2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。

3.有适宜的装备维修场地。

【B】符合“C”，并

对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【A】符合“B”，并

有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。6.9.2.2 【C】 制定相关工作制度、职责和工作流程。1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。

2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。

【B】符合“C”，并

有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2.有考核的相关资料。

6.9.3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置

功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配置方案。

【C】

1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。

2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。

【B】符合“C”，并

1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。

2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。【A】符合“B”，并

有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。

6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。

【C】

1.有医学装备使用评价相关制度。

2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

【B】符合“C”，并

分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。【A】符合“B”，并

1.分析评价报告涉及的问题得到改进。

2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。

6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

【C】

1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。

5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

【B】符合“C”，并

1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。【A】符合“B”，并

1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。

2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。

6.9.4.2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。

【C】

1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2.机房显著位置有规范的警示标识。

3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。

【B】符合“C”，并

医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并 有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。

【C】 1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。

【B】符合“C”，并

装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并

有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。6.9.4.4 【C】 加强计量设备监测管理。1.有计量设备监测管理的相关制度。

2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。

3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。

【B】符合“C”，并

为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

【A】符合“B”，并

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。

6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

6.9.5.1 【C】

建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。与程序。

2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。

【B】符合“C”，并

1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。2.有设备操作人员的考核记录。

3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。

【A】符合“B”，并

职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。6.9.6.1 建立保障装备的管理制度与规范。

【C】

1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。

3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。

【B】符合“C”，并

1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。

2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。【A】符合“B”，并

有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。6.9.6.2 【C】 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障用状态。（★）紧急救援工作需要。

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。

【C】

1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。

2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。

3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

【B】符合“C”，并

有装备应急调配演练和监管。【A】符合“B”，并

有根据监管提出整改措施并得到落实。

6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

6.9.7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。

【C】

1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进

货来源。

3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。4.有不良事件监测与报告制度与程序。【B】符合“C”，并 1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。

【A】符合“B”，并

有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。

6.9.8科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

6.9.8.1 成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

【C】

1.由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。

2.有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用、维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急管理等相关制度。

3.医学装备部门有明确的质量与安全指标。4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训 与教育。

2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。【A】符合“B”，并

篇6：二级医院复审报告

整改报告

鄂州市卫生计生委：

2017年7月30日至8月3日，省卫生计生委医院评审专家组一行十人，对我院进行了医院等级评审的现场评价。评审组工作认真细致、评价客观真实，对我院各项工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。针对省卫计委对我院现场评价的反馈结果，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对反馈的意见进行了认真梳理，列出了问题清单并制定了详细的整改措施和时间节点，指定了分管领导及专门责任部门负责，限时完成相关整改任务。全院职工历时三个月时间的认真整改，通过主观努力，改善或改造客观条件，目前已全部整改到位。现将整改情况汇报如下。

一、综合管理方面

（一）医院管理方面

1、医院各科室应重视目标指标监测与分析评价。整改措施：

（1）根据评审标准的要求，完善了各科室的质量指标及目标值。

（2）加强对各科室每月质量分析会的监管，对各科室每月质量分析会进行跟踪督查，并将质量分析会的质量纳入 每月质控及绩效考核。

2、医院需进一步提高对评审标准的理解，并在应用中与日常工作紧密结合。

整改措施：

（1）制定了培训计划，组织全院职工利用每周学习日重新培训学习评审标准，对职能部门和重点科室人员加大培训考核力度，确保标准人人应知应会。

（2）加强对重点部门、关键环节的监管，要求各科室日常工作按照标准落实。

3、医院应进一步明确各委员会、各职能管理科室的职责，加强督导与监管，提高工作效率。

整改措施：

（1）由质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、病案科、输血科、科教科、组织人事科按标准要求并结合医院实际，重新修订了各委员会、各职能管理科室的职责。

（2）根据各委员会、各职能管理科室的职责，制定了考核标准和季度考核重点及每月考核目标。

4、医院未将目标与预算管理纳入医院绩效考评和分配方案。

整改措施：

（1）根据医院目标，制定各科室目标，并将其纳 入各科室年终绩效考核。

（2）根据专家意见，医院根据全面预算管理办法，制定了2017年预算调整方案，严格按预算管理流程，组织各个归口科室完善预算管理工作。并在2017年10月份开展了2018年全面预算工作，制定了各科室的预算并将预算管理与科室年终绩效挂钩。

5、医院的规章制度未覆盖医疗全过程。整改措施：

由医务部牵头，组织相关科室对现有的医疗规章制度进行查漏补缺，新增补医院规章制度。

6、部分岗位职责需进一步完善。整改措施：

由组织人事科牵头，组织相关科室对现有的岗位职责进行了细化完善，对遗漏的职责进行了增补，对不具体的职责进行了修改。

7、医院需加强对医疗器械、耗材类不良事件的监测分析，并及时发出临床风险预警。

整改措施：

（1）设备科制定了培训方案，对相关管理人员及医务人员进行医疗器械、耗材类不良事件方面的知识进行强化培训，提高对医疗器械不良事件监测、预警重要性的认知；

（2）对于临床科室上报的医疗器械不良事件，要求设 备科及时联系厂家或供应商，与临床科室相关质控人员一起召开三方会议，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措施；

（3）设备科加强对临床科室的监管工作，对于医疗器械不良事件的处理结果，每月进行汇总分析、总结，及时通过OA系统或工作督办函向相关科室反馈；

（4）设备科专职人员密切关注国家、省、市各级药品监督管理部门发布的预警信息，及时通过OA系统或者院内宣传栏向相关科室反馈。

（二）质量管理方面

1、三级质量管理架构不完善，医院和职能科室质量管理职能待加强。

整改措施：

（1）成立质控办，负责全院质量管理体系建设和质量监管工作。

（2）进一步完善了医院三级质量管理组织的职责，医院质控办将各项指标分解到相关职能部门监管，定期对各科室质控指标进行考核。各科室质量分析会的成效和质控考核指标纳入每月质控及绩效考核。

2、临床科室质量安全目标不明确：个别科室对本专科的质控指标及实际完成情况不清楚，科室质控小组职责和活动有待进一步完善。整改措施：

（1）召开了医疗质量与安全管理委员会，专题研究解决临床科室上述目标不明确事宜。

（2）制定了全院各科室的质控指标清单，发放给各科室负责人组织学习并严格按质控指标进行考核。

（3）统计室每月将相关统计数据通过OA向各科室推送；（4）对各科室质控小组活动实行考核，每月全院通报、计入医疗质量考核结果。

3、不良事件报告管理欠规范：医务人员不良事件主动上报意识不强，且上报后缺乏反馈，未进行汇总、分析及持续改进。

整改措施：

（1）组织全院各科室培训不良事件报告管理制度，提高医务人员不良事件主动上报意识和依从性。

（2）由质控办负责统一管理全院不良事件上报工作，由质控办督促相关职能部门负责调查、核实、处理相关的不良事件，并在下月8号之前将汇总、分析材料上报到质控办，由质控办每月以简讯的形式从OA系统向全院反馈。

（3）对大概率发生的不良事件，责成相关职能部门牵头做好调查分析工作和制定持续改进措施。

4、危急值处理流程应增加处理后复查与效果评价内容，职能部门应加强危急值报告制度落实的督查监管。整改措施：

（1）修订危急值处理记录本，增加处理后复查与效果评价记录。

（2）每月督查对危急值处理情况并在例会上通报督查结果。

（3）危急值处理情况计入每月医疗质量考核结果。

（三）病案质量管理

1、病案质量管理委员会关于病案的质控活动较少，院科两级病案质控组织不健全。

整改措施：

（1）病案质量管理委员会增加病案质控方面的工作次数，努力做到病案质控全覆盖。

（2）已建立“鄂州市中心医院病案质量分级质控体系”，严格按照该方案进行病案的四级质控，病案科与医务部联合制定了考核目标，共同推进职能科室和科主任对病案环节质控的监管。

2、对病案室工作人员、临床医师的培训缺乏系统性，病案室编码正确率考核、分析过于简单，不能体现持续改进。

整改措施：

（1）组织病案室工作人员系统学习“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”和“住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）”，提高对病案首页的质控能力。（2）从8月中旬开始，病案科以“点对点”方式，对临床科室医师培训“病案首页的规范化填写”方面的知识并考核。

（3）编写了《病案手册》。内容包括“住院病案首页数据填写质量规范（暂行）”、“病案首页必填项目列表（2016）”、“住院病历病案首页质控标准（2016）”、“病历书写基本规范2010版”、“住院病历基本要求（2016）”、“住院病历各项记录说明”、“鄂州市中心医院病历质量考核评分标准(2016)”、“电子病历应用管理规范（2017）”、“医疗机构病历管理规定(2013年版)”，并已发放给每位临床医师。加强各科室医师的学习和考核工作，确保人人应知应会，并纳入当月的绩效考核中。

3、缺少病案示踪系统。整改措施：

由病案科牵头，信息中心配合，完善了“病案示踪系统”的功能。

4、临床医师需加强主要诊断选择的培训和考核。整改措施：

（1）制定了“病案首页的规范化填写”和“鄂州市中心医院病历质量考核标准”的培训课件及详细的培训计划，并已进行了全员培训。

（2）加强督促各临床医生学习《病案手册》，针对主 要诊断选择的内容进行专项考核，纳入当月的绩效考核中。

（四）投诉管理

医院对各类投诉未进行集中归口管理，未全面有效地对投诉事件进行整改追踪与评价；没有将常用质量管理工具运用于投诉管理，分析总结缺乏针对性。

整改措施：

（1）指定医协办对各类投诉进行集中归口管理。自2017年8月份开始，各临床医技科室每月定时将科内已处理的投诉事件上报医协办，由医协办统一分类、整理、分析和督导、评价。

（2）医协办每月对发生投诉的科室进行督导检查，提出整改意见，落实整改情况并进行评价。

（3）细化考核标准。根据《医院投诉接待处理考核办法》将得分项和扣分项考核分值细化，考核结果与当月绩效挂钩。

（4）对各科室（病区）逐一进行落实“首诉负责制”培训。医协办组织对全院32个临床科室、9个医技科室、7个行政职能科室逐一进行落实“首诉负责制”培训，进一步明确了各科室（病区）落实“首诉负责制”的责任和义务以及接待处理流程，为方便患者投诉创造便利条件。

（五）培训教育方面

1、部分职能科室对培训计划制定、实施、考核、效果 评价缺乏系统的管理。

整改措施：

（1）由培训中心对全院职能科室进行培训教育工作方面管理知识的培训。

（2）由院办牵头，组织党办、监察科、培训中心对全院职能科室进行了培训工作专项督查，责成对培训教育管理工作不力的科室立即整改。

2、质量安全与风险防范培训及效果评价不到位、不系统，质量管理工具的学习及运用不足。

整改措施：

（1）质控办牵头，组织医务部、药学部、护理部、院感科、设备科、医协办等职能科室联合制定质量安全与风险防范培训计划，对各科室的培训效果进行分析、评价和督查，并将督查结果全院反馈。

（2）质控办制定全院质量管理工具的学习计划，适时组织各科室质量管理工具的运用比赛。

3、病案室工作人员培训缺少规划。整改措施：

病案科已制定培训计划及具体实施措施。

4、部分科室对相关法律法规培训不够。整改措施：

（1）培训中心联合相关职能部门制定培训计划和培训 内容，确保每年开展至少2次相关法律法规知识全员培训。

（2）创新培训方式：院级培训+科室培训

①院级培训：培训中心组织各科室负责人或质控联络员进行集中培训及考核，并负责资料存档；

②科级培训：各科室负责人或质控联络员按要求负责在规定时间对科室全体人员进行培训及考核，并负责资料存档。

（3）培训中心每年不定期抽查科室工作人员相关法律法规知识，对倒数第一名科室进行点名通报。

（六）门急诊管理方面

1、预约诊疗及专家停诊工作的管理需加强：门诊预约率不达标、爽约率过高，停诊替诊工作安排不规范；对预约诊疗认识不足，未有效实施分时段预约诊疗。

整改措施：

（1）加强专家停换诊管理，修订了专家停诊替诊的相关制度，规范医师出诊行为，减少停换诊频率；

（2）信息中心已完善信息系统功能，借助信息化提高分时段预约效率；

（3）加强预约方式的宣传力度，提高患者预约的依从性和习惯性，提升预约率，特别是出院患者及慢病患者预约率；

（4）实行患者爽约黑名单制，爽约三次以上的患者取消预约资格，降低爽约率。

2、门诊管理存在不足：流量实时监测不到位；紧急人员调配难以有效实施；缺少出诊率统计。

整改措施：

（1）已经完善门诊流量监测系统功能，门诊部专人负责对各诊室患者流量实时监测；

（2）修订了紧急人员调配制度，并进行了演练，达到了及时、有效的目的；

（3）门诊部指派专人负责专家和普通医师出诊率统计。

3、急诊科设臵不全：缺少急诊手术室，留观病房未实行独立医疗单元管理。

整改措施：

（1）结合医院实际，目前将急诊手术室并入病区手术室统一管理。已责成医务部牵头，联合急诊科、护理部、院感科、基建科、设备科制定急诊手术室配臵规划，有望年底正式运行。

（2）已责成医务部牵头，护理部、组织人事科、财务科、信息中心配合，制定了具体方案，10月份急诊科留观病房实行了独立医疗单元管理。

4、急诊抢救登记台账不健全：不能提供完整的抢救记录，患者去向不能实现实时查询，转科、转诊等交接记录不全。

整改措施：（1）由急诊科联合信息中心修订了急诊抢救登记台账模版。

（2）已责成急诊科加强科内管理，严格落实当班人员执行急诊抢救登记制度，医务部将急诊抢救登记纳入每月医疗质量质控。

5、急诊医护人员技能评价与再培训不足，大规模群体伤的救治组织架构与工作流程应进一步梳理。

整改措施：

（1）急诊科已制定急诊医技人员上岗及技能规范及培训计划并组建急诊技能考核专家组，按照规范对急诊科现有人员进行培训、考核，不合格者限期再次强化培训，考核合格方可上岗。

（2）应急办联合医务部、急诊科已对大规模群体伤的救治组织架构与工作流程进行梳理、修订，并组织了演练，理顺了组织架构和工作流程。

（七）后勤保障方面

1、应加强对备用发电设备的管理，定期保养与试运行，加强停电应急预案的演练，并对演练的效果进行评价。

整改措施：

（1）总务科安排中心配电室1名工作人员专门负责备用发电机的管理，按设备要求维修保养。

（2）总务科每月进行一次备用发电机带负荷试验，并 完善了相关记录。

（3）总务科已制定了全面、系统、实用的停电应急演练方案及效果评价标准，计划增加每年演练次数，并要求对演练中出现的问题进行总结、评价，及时反馈给相关部门进行持续改进。

2、食堂的食品卫生制度需进一步加强监管，尤其是加强操作人员的培训。

整改措施：

（1）总务科不定期对食品卫生工作督导检查，加强对食堂的监管。

（2）总务科每月进行一次就餐患者满意度调查，针对收集的建议和意见进行分析、总结，督促食堂做好持续改进。

（3）总务科组织营养食堂送餐服务员和操作人员进行了食品卫生、食品安全方面知识培训。

3、应进一步加强节能降耗管理，控制支出。整改措施：

中央空调、锅炉是医院主要能源消耗，医院将中央空调、锅炉作为节能重点，总务科己联系专业节能设计和施工单位对医院内科楼、外科楼等中央空调及锅炉进行了现场勘査，结合自身特点制定了可行性节电、节气改造方案，实行能源合同管理，进一步做好节能降耗工作。

4、需进一步强化三级安全教育，确保生产安全。整改措施：

（1）己邀请鄂州市特种设备检验检测研究院专家对锅炉班、中心供氧班特种设备操作人员进行了三级安全教育院级培训和考核。

（2）总务科将三级安全教育纳入科室管理目标，对相关人员每月进行培训、考核。

5、对外包的监督管理不到位。整改措施：

总务科加强对保洁服务、被服洗涤服务、绿化管理等外包项目的监管考核工作。

（1）临床科室每月对保洁服务、被服洗涤服务进行考核评分，总务科每月收集评分结果，并作为对外包公司的绩效考核依据之一。

（2）责成外包管理人员每月不定期对外包工作进行督导检查。

（3）每月进行外包项目满意度调查，根据满意度调查情况进行总结分析，提出改进措施。

（4）以上考核结果均作为医院付款的依据。

（八）风险防控和安全管理方面

1、急救设备紧急调配、停电等应急预案可操作性不强，演练问题改进措施缺乏针对性。

整改措施：（1）设备科、总务科组织人员对相关应急预案进行了修订，明确了应急预案中各级各类人员的职责和应急处理流程，并进行了演练，实用性得到了加强。

（2）牵头组织相关应急演练的职能部门，对每次应急演练进行总结、评价，对演练过程中出现的问题责成相关部门制定详细的改进措施并跟踪督查。

2、应急演练不规范：主要是部分演练目的不明确、没有演练的脚本、归纳总结不详实、整改措施无针对性。

整改措施：

（1）应急办组织相关职能部门人员学习应急管理知识，提升应急演练的能力。

（2）规范应急管理制度，应急办加强演练备案审核，做到演练方案有计划、有方案、有脚本、有总结、有评估、有反馈，整改措施具体、翔实，实用性操作性强。

3、应急物资储存欠规范，自查记录不完整，缺少主管职能部门监管记录。

整改措施：

（1）应急办组织总务科、设备科、药学部等部门对应急物资储存方式进行了自查，规范了各种应急物资储存方式方法和要求。

（2）应急办已制定了督查计划，建立了科室自查及主管部门督查台帐。

4、需进一步加强员工的消防知识及安全技能的培训。整改措施： 保卫科制定了详细培训计划，正在按照计划、按时限要求对全院各科室人员的消防知识及安全技能进行培训、考核（包括新职工、进修、实习人员和物业公司保安人员）。

5、中央监控室有关制度不全，未保留申请人的身份证明材料，对调阅视频的结果未记录。

整改措施：

（1）已经修订、增补了中央监控室的有关制度；（2）中央监控室从8月4日开始，保留申请人的身份证明材料，并对调阅视频的结果进行登记。

6、对全院的治安状况无分析。整改措施：

保卫科从已8月份开始，每月对全院治安情况进行分析、评价、总结，并向全院反馈。

7、危化品管理

（1）需进一步完善危险化学品的院、科管理，加强危险化学品相关知识的培训；

（2）纳入危化品管理的品种偏少；（3）对危化品泄露的处理不正确；（4）手术室等重点部位未纳入监管。整改措施：

（1）继续加强对危化品的管理工作，明确主管部门和科室管理责任；（2）保卫科联合药学部、总务科、设备科再次核定危化品目录品种，新增加了品种，并将手术室等重点部位纳入监管。

（3）保卫科修订了《危险化学品管理手册》，制定了危险化学品相关知识的培训计划，重点是对危险化学品泄露的处臵方法。

（九）信息化建设

1、信息化建设无实施计划。整改措施：

（1）已制定医院信息化建设整体规划；（2）设定信息化项目目标值；

（3）制定项目实施计划；

（4）项目实施进度跟踪；（5）项目实施效果反馈。

2、电子病历未完全实施结构化。整改措施：

已启用电子病历质控模块，病案科已落实质控工作。

3、无相关行政授权内容。整改措施：

信息中心组织人事科、医务部、护理部建立人员变动、授权审批流程，通过OA实现在线审批；重新梳理相关业务系统授权方式。

4、应急演练部门间协调不到位。整改措施：

（1）已由信息中心牵头，组织医务部、护理部、门诊部、财务科、设备科等相关部门已修订信息相关应急预案内容，明确各部门职责，强化部门间的合作与协调机制。

（2）根据修改后的应急预案，组织了一次应急演练，达到了多部门联动多部门协作的效果。

5、HRP系统需要加快推进。整改措施： HRP系统已经结项。

二、医疗药事方面

（一）医疗质量体系建设方面

1、院科两级质控体系虽已初具雏形，但未真正有效运行：尚未建立院科两级行之有效的长效管理机制，部分科室不能熟练运用质量管理工具收集数据、分析问题，医疗质量的持续改进不明显；多数科室成立的质量与安全管理小组未有效开展本科室医疗质量和安全管理工作，缺乏对本科室负性指标的分析和改进措施。

整改措施：

（1）医务部责成大科主任牵头，每月分片检查医疗质量，上交质控结果，反馈质控内容。

（2）医务部每月对各临床、医技科室科内质控质量进 行督查，在例会上向全院反馈，纳入医疗质量考核。

（3）组织人员外出学习医疗类质量管理工具，院内开展管理工具运用的评比。

（4）医务部安排分管领导和相关职能部门负责人参加临床、医技科室的质量分析会。

2、部分科室医生对临床路径的实施要求不熟悉，未能对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析及持续改进；信息化平台监管不完善，不能对实施临床路径的病人进行实时监管和动态观察。

整改措施：

（1）已组织管理人员外出学习，对相关科室医生进行临床路径知识培训。

（2）医务部联合信息中心，完善了监管软件功能，并指派专人管理信息化平台。

（3）各科室已指定专职人员对临床路径进行管理，对临床路径的病种、入组、出组相关信息进行汇总、分析。

3、医疗服务能力建设有待加强：急诊科未设臵妇科、儿科、耳鼻喉科等诊室，不能满足特殊患者急诊就医需求。

整改措施：

分管院领导召集医务部、相关科室协调后，在急诊科设臵了妇科、儿科、耳鼻喉科诊室，选派有资质的医生接诊。

（二）医疗质量管理方面

1、医院部分职能科室、临床科室主任及医务人员对医院评审的标准理解和把握还存在差距，对医院的规章、制度和培训的重点内容理解不够，医疗质量促进力度需要加强。

整改措施：

（1）采取走出去、引进来的方法，组织相关人员外出学习医院评审标准，同时邀请国家级评审专家来我院开展培训，提高职能科室和临床科室主任对标准的理解和对标准运用的能力。

（2）各科室制定评审标准、医院规章制度学习计划，利用每周学习日时间进行培训、考核。

2、部分科室未对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗方案；部分科室对疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度和流程落实欠佳。

整改措施：

（1）指定专人负责MDT。

（2）医院每月组织对MDT落实情况进行分析并例会通报。

（3）组织MDT竞赛，组建专家组进行点评。

3、职能部门对医疗技术管理有待进一步规范：部分新业务新技术申报书的签字不规范，伦理委员会讨论意见的记录不全；磁共振室部分高级技师无大型医用设备上岗证。整改措施：

（1）将医疗技术管理总结纳入医疗质量与安全管理委员会常规汇报项目，每季度汇报结果。

（2）规范了新技术新业务签字要求。

（3）重新建立了对大型医用设备操作人员进行上岗培训制度。

（4）已修订《新技术新项目申报书》，进一步规范新技术新项目的申报并督促临床医技科室、医务部/护理部做好初审并签字。

（5）进一步加强伦理委员会委员学习相关知识的培训，对于应提交伦理审查的项目及时提交上报。在今年底或明年初组织伦理学委员参加国家食品药品监督总局组织的伦理专业培训。

（6）伦理委员会已做好资料整理工作，规范相关记录存档工作。

4、抽查中发现部分病历书写不规范

（1）个别病历书写的首次上级医生查房记录内容过于简单，未对病人的病情进行充分的评估、以及提出相应的诊疗计划，并且有签字不及时的现象；

（2）大部分外科病历多处出现严重的复制黏贴，其中一份病历最多可见八处病程记录相同；

（3）日常病程记录内容简单，未对检出的阳性结果做 出相应的分析和记录处理意见；

（4）部分病历出现涂改；

（5）手术记录中手术医师未及时冠签；

（6）知情同意书签字不规范，有缺项，填写时间不规范，出现患者签字先于谈话医师的现象，且个别谈话内容与手术内容不一致。

整改措施：

（1）将上述内容纳入到病历质量管理重点内容。（2）医务部联合病案科每月督查，督查结果在例会上通报并督促整改落实。

（3）组织各临床、医技科室学习病历书写规范，并进行专项考核。

（三）医疗安全管理方面

1、医疗核心制度执行存在不足：相关科室会诊意见在病程中未见体现，病程记录中未充分体现三级医师查房制度。部分科室交接班制度落实欠佳，交班内容简单，抽查一重症患者，六天未见交班记录；对住院超过30天患者有阶段小结，但未见科室的集体讨论意见和评价。

整改措施：

（1）组织各临床科室医务人员再次强化学习医疗核心制度。

（2）制订核心制度质量考核督查清单，医务部联合病 案科每月督查并将督查结果在例会上通报。

2、手术及高风险操作技术授权流程欠规范：医师授权缺乏具体的考核指标，动态授权管理资料不完善，个别医师存在越级手术现象。

整改措施：

（1）完善授权流程及指标。

（2）每月督查科内授权管理资料，结果例会通报，并将督查结果纳入医疗质量考核。

（3）不定期督查手术级别落实情况，责任落实到手术监管的平台科室，例会通报，纳入医疗质量考核。

（四）员工培训有待强化

1、应加强“三基三严”的培训力度。整改措施：

（1）完善三基三严培训内容，加强三基三严培训力度。（2）每月通报参训人员培训效果情况，并纳入医疗质量考核。

2、部分人员对临床路径知识欠缺，有待进一步学习和提高。

整改措施：

（1）组织相关人员参加院内、院外学习临床路径知识。（2）各科室指定专人管理临床路径工作，并将临床路径管理纳入绩效考核。

3、加强对核心制度的培训效果进行追踪与评价。整改措施：

（1）各科室制定核心制度培训计划和培训内容。（2）医务部制定了科室培训与院级培训效果追踪、评价指标，并按照指标严格考核。

（五）药事管理

1、病区药品未能完全实行单剂量发放，注射剂仍然按照科室总量发放。

整改措施：

已制定静脉药物配制中心规划，目前在进行选址、成本测算等前期的准备工作。静脉药物配制中心运行之后，注射剂可以做到按患者进行发放。

2、医院用药金额排名前十位的药品与医院性质和承担的主要任务不相符，药学部有干预，但干预措施较简单、不科学。

整改措施：

2017年10月召开了医院药事会，审核通过了对医院用药金额前10名的药品进行限量使用的措施，细化了干预措施，加大了干预力度，逐步减少不合理用药情况，使医院用药与医院性质和承担的主要任务尽量相符。

3、抗菌药物临床应用管理需要进一步加强，围手术期预防使用抗菌药物存在抗菌药物品种选择不合理，给药时机 不合理，随意更换抗菌药物现象；先换过去，又换过来，特殊级抗菌药物使用制度不健全，执行不到位。

整改措施：

（1）药学部开展了对手术科室医生抗菌药物合理使用知识培训，特别是围手术期预防使用抗菌药物合理性，包括品种选择、给药时机、使用疗程、品种更换依据等方面的培训，进一步提高抗菌药物合理使用的意识。

（2）药学部已经将《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》中“围手术期预防应用抗菌药物品种选择”、“特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议”等内容挂在医院OA上，方便临床医师随时学习，随时参考。

（3）药学部加强对手术科室的病历抽查，并将不合理使用抗生素纳入绩效考核中。每个季度对原则上不应预防使用抗菌药物的7种Ⅰ类手术病例进行全样本点评，对抗菌药物使用不合理的病历进行经济处罚。

（4）加强特殊级抗菌药物管理制度的培训，药学部配合医务部对全院抗菌药物处方权限进行再次培训、授权，加强使用制度的执行力度。每季度对特殊使用级抗菌药物进行病例分析，结果公示。

4、临床医师对自己工作相关的药事法规知晓率不高，如抗菌药物分级管理制度等，对药物性质了解不准确，有在病历中发现有的患者一天八组输液（如一例甲状腺结节手 术）。

整改措施：

（1）药学部9月份对新职工进行了《处方管理办法》的培训。

（2）药学部制定了相关培训计划，利用学习日时间加强对临床医师进行抗菌药物分级、合理使用输液知识等药事法规的培训。

三、护理院感方面

（一）优质护理方面：应树立以“病人为中心的理念”，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源和排班。

1、部分临床科室夜班全部为N1、N2年资的护士，不能体现以“病人为中心的理念”和能级对应的原则，存在安全隐患。

整改措施：

（1）各科室根据人力资源调配方案合理实施排班，要能体现能级对等，严格要求护理人员进阶标准完成相应层级夜班数，各科室每月统计后上报至护理部，由护理部考核落实情况。

（2）护理部每周查看各科室排班情况，了解N3、N4级护士是否参与中夜班值班，并将督查结果纳入当月护理部质控中。

2、按标准要求ICU护士与床位比应为1:2.5-3，检查中实际有执业资格的护士与床位比为1:1.75。

整改措施：

增加ICU护士数量，目前护士与床位比已达到1:2.5。

（二）医疗安全管理方面

1、医院要构建安全文化，强化医疗安全过程控制，在保证医疗服务的安全性和有效性方面，采取切实可行的防范措施，减少患者的安全隐患

（1）新生儿重症监护室的婴儿沐浴水温由多个装臵控制，且多个装臵显示的数据不一致，存在安全隐患；

整改措施：

组织设备科、总务科、基建房产科现场联合现场办公，对相关装臵进行了检测和重新施工。针对婴儿沐浴水温只由一个装臵控制，强制性规定每次使用时由操作者用便携式温度计检测水温并记录水温监测，护理部随时抽查水温监测记录单。

（2）新生儿重症监护室布局不合理，护士站与病床距离太近，灯光、噪音等会对患儿造成不良影响，需要改进和完善。

整改措施：由护理部牵头，组织新生儿科、基建房产科按照《新生儿重症监护室建设规范》要求，对布局进行了规划调整。

2、在诊疗活动中应严格执行查对制度和交接班制度（1）部分临床科室在标本采集、口服给药诊疗活动时未严格执行双人核对；门诊有关检查科室登记处人员对检查患者身份识别程序未执行，优先检查患者未履行告知义务；

整改措施：

将“查对制度”纳入下半年护理部质控重点督查内容，与当月质控挂钩。重点督查科室：检验科、门诊部、超声科、心电图室。

各科室认真落实健康宣教，特别是各类检查项目的目的及注意事项，增加患者的知情权。

护理部已对各护理单元“健康教育”项目进行督查，并与当月质控挂钩。

（2）手术室麻醉用药交接登记本存在药品数量不准确、血库血液制品交接登记本存在缺项、病房血液标本交接本存在签字不完整的情况。

整改措施：

手术室麻醉用药的交接、登记本登记情况已整改，落实做到品种、数量准确无误。

输血科已启用修改后的血库及血液制品交接登记本，完善了各项条目。

病房的血液交接登记本已要求临床医生规范签字。输血科会对签字不清晰拒绝发血，并加强对临床科室的督查。

3、患者参与医疗管理方面：门诊有关检查科室未为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育和检查相关注意事项的指导。

整改措施：

（1）加强各诊区医护人员健康教育知识的培训，积极开展健康知识宣教；

（2）强化健康教育门诊及各诊区医护人员对患者健康教育知识的宣教，有针对性地普及患者相关健康知识。

4、专科护理的管理方面：2016年发生院内压疮病人数分别在病案首页、自评报告等多处资料中数据不一致。

整改措施：

（1）护理部针对数据不一致的现象，组织人员分析了原因，修订了压疮上报流程，并指定专人负责管理；

（2）对医务人员进行了压疮管理培训。

5、要规范护理查房和疑难病例讨论记录：部分病区护理查房与疑难病例讨论目的不明确，记录内容无针对性。整改措施：

护理部制定全院护理查房与疑难病例讨论统一模板，做到讨论有重点、讨论目的明确，并下发到各护理单元，已在护士长例会上进行统一培训。

（三）医疗护理技能培训方面

1、要按照《临床护理实践指南》完善护理操作规程，加强临床护理人员基本技能培训，包括鼻饲、洗胃等基本操作的训练，提高其临床操作能力。

整改措施：

（1）组织各科室按照《临床护理实践指南》，完善了护理操作规程。

（2）护理部重新调整对护理人员基本技能培训内容，进行培训并考核。

（3）示教室老师根据各科室常见操作培训并考核，如神经内科、急诊科等。

2、重视医护人员急救仪器的操作培训与演练，特别是介入室等医技科室的医务人员，应熟练掌握急救技能和沟通技巧，加强与多部门间的联合演练。

整改措施：

（1）护理部联合设备科制定了急救仪器的操作培训计划，对相关临床医技科室医务人员再次进行培训、考核。

（2）定期组织演练，公布演练结果，纳入科室考核。

（四）多部门多学科共同参与的多重耐药菌管理合作机制有待进一步完善

现场查看检验科、细菌室有关部门，共同参与的多重耐药菌管理方面协作机制未能充分体现，记录内容过于简单，对全院和重点科室多重耐药菌变化趋势缺少分析；对多重耐药菌联席会议制度拟定不全，相关部门的职责和分工不明 确。

整改措施：

（1）规范多重耐药菌协作管理机制。由院感科牵头，组织医务部、护理部、药学部、微生物实验室、临床科室等相关部门共同参与MDRO防控工作。明确各科室职责并进行具体分工协作。强制规定多学科联合查房时各科室务必详细做好工作记录，并适时监察记录情况，同时完善多重耐药菌联席会议制度。

（2）检验科定期对全院重点科室多重耐药菌感染的变化趋势进行分析并反馈。

（五）临床抗菌药物的管理需规范，病原学送检率有待提高，多重耐药菌感染控制措施需进一步落实

1、查看终末病历（病历号N61236），患者（女，1岁）患手足口病，住院7天，入院时使用头孢替唑钠，5天后改用头孢他啶，但未见病原学检测，抗菌药物使用依据不足。

2、查看《临床药学简报》，感染性疾病科2017年5月、6月有关数据提示：抗菌药物的使用率超过目标值；感染性疾病科对轻症手足口病患儿，均预防使用抗菌药物。

整改措施：

（1）医院抗菌药物病原学送检率已达标。2017年第二季度出院患者抗菌药物治疗前病原学送检率为70.73%（要求应达30%以上），限制使用级抗菌药物送检率为71.78%（要

求应达50%以上），特殊使用级抗菌药物送检率为96.77%（要求应达80%以上）。

（2）感染性疾病科2017年7月抗菌药物使用率为55.0%，8月为39.19%，均低于医院给该科室设立的目标值（76.8%）。

医院住院患者抗菌药物使用率2017年7月为54.11%，8月为54.98%，已达到国家要求三级医院不高于60%的目标值。

要求感染性疾病科重视抗菌药物合理使用，特别对于手足口病患儿严格按诊疗规范进行治疗，并纳入专项考核进行监管。

（3）加强抗菌药物合理使用的培训与督查，特别是多重耐药菌、抗菌药物合理使用、依据药敏试验结果选用与更换抗菌药物等方面的内容，促进临床医师更规范地使用抗菌药物。

（4）医务部联合药学部、病案科，从病历重点记录进行监管。

（六）危急值管理

现场查看有临床科室危急值报告制度与工作流程欠完善，医师未能根据临床需要总结更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表；职能部门未定期对危急值报告制度的有效性进行评估；临床医师结合危急值报告后病程记录简

单，未能进行详细分析、处臵及追踪。

整改措施：

（1）医务部联合病案科，从病历重点记录进行监管，指定专职人员负责，实行科室通报与专职人员督查工作通报同步进行。

（2）每月督查对危急值处理情况，并例会通报结果。（3）将危急值处理情况计入医疗质量考核结果。

（七）医院部分重点科室布局欠合理，设施欠完善，流程欠规范

1、产房手卫生设施欠完善，洗手龙头均未使用非手触式。

整改措施：

经现场巡查，产房内除隔离产房的两个水龙头为非手触式，其他均为手触式水龙头，基建房产科已经全部更换为非手触式洗手龙头。

2、产科沐浴间、拆包台、打包台，无明显标识，卡介苗注射、乙肝疫苗注射与沐浴同处一室；冰箱内除卡介苗、乙肝疫苗外，还有其他物品存放。

整改措施：

（1）按照分区要求调整了产房布局结构，并加挂了醒目标识，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室设臵。

（2）产房加强冰箱管理，严格按规范要求保存疫苗，33 严格执行交接班制度，护理部将其列入重点监管内容。

3、新生儿室区域划分不明确，布局欠合理，流程欠规范；隔离区内婴儿沐浴后无打包台，而是在复苏台上进行操作。

整改措施：

（1）新生儿科根据院感管理规范，对布局进行了调整，重新制定了相关流程。

（2）隔离区内设臵了婴儿沐浴后打包台。

（八）感染性疾病科分区欠合理，肝病门诊设置在感染性疾病科住院病区内

1、发热门诊，成人感染性疾病与儿童感染性疾病同一个诊室就诊。

整改措施：

对发热门诊诊室进行了调整，实行成人感染性疾病与儿童感染性疾病分诊室就诊。

2、肠道门诊未设臵患者专用厕所。整改措施：

根据现场查看情况，在肠道门诊设臵了患者专用厕所。

（九）其他方面

1、医院对感染性疾病相关知识的培训不到位：新员工的岗前培训及医务人员的三基培训中有关感染性疾病的知识偏少，对培训结果无评估。

整改措施：

（1）重新制定了培训规划，以制度形式要求每年进行2至3次的院级培训，如：新职工培训、全院职工法律法规的培训、重点疾病的培训（突发性、每年多发的季节性疾病等），实行每次培训有计划、通知、PPT课件、试卷、培训结果评估、分析及总结。

（2）对培训没参加到位如值班或请假人员，要求科主任负责进行科内补习培训，公共卫生科一周后到科室督导并考核，如不达标者与科内绩效考核挂钩。

（3）对落实效果不好的具体项目进行专项强化培训。（4）对无故缺席不参加培训者，给予院内通报批评并对科室及个人进行绩效考核。

2、医疗废物管理有待规范：医疗废物登记、分类、存放和盛装有待进一步规范。

整改措施：

（1）组织相关人员学习2017年湖北省卫计委印发的《湖北省医疗卫生机构医疗废物管理暂行规定》，规范医疗废物分类、登记、存放以及转运流程。

（2）全院各科室统一使用医院印制的《医疗废物登记本》。

（3）院感科每月进行督查并反馈，促进持续改进。

3、医院感染控制与环境保护和人员职业安全防护有待

加强：比如病理科取材、切片室防护服、眼罩、袖套等质量不符合要求。

整改措施：

（1）院感科组织相关医务人员学习职业安全防护知识，增强职业防护意识。院感科每月督导检查并纳入绩效考核。

（2）医院为相关科室采购了符合质量规定的职业防护设施以及个人防护用品，并配备齐全。

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