第一篇：二级医院评审材料目录
二级综合医院评审材料目录说明
职能科室目录模板说明
2012年二级医院评审标准台帐准备：
一、标题为：阿图什市人民医院二级综合医院评审材料(黑体，小二号)：已经设置为页眉页脚，不用改动。
二、评价标准与细则
1.评价标准与细则：黑体，三号
2.每一章节：
一、医院功能任务
二、医院服务
三、患者安全
四、医疗质量安全管理与持续改进
五、护理管理与质量持续改进
六、医院管理
七、日常统计学评价 (楷体，三号，加粗) 3. 具体内容：
1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(仿宋，三号，加粗)
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 注：【C】、【B】、【A】条款中每一小点一个目录。
三、材料目录(楷体，三号，加粗) 1.具体目录：仿宋，三号
2.所有目录1.2.3.序号后都是用英文状态下的小黑点，不可使用顿号与自动换行形式。
四、页面设置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 装订线：0 页眉：1.5厘米 页脚：2.5厘米
五：段落设置1.5倍行距
六：所有材料不要使用订书机，用夹子及文件盒
第二篇：医务科二级甲等医院评审台账目录
1-1医院功能任务
(一)
2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表
2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表
医院人员情况- 医院人员基本结构
医院管理岗位人员
医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况(表1-2-3) 医院各科主任护士长基本信息
2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 大型医疗装备表
医技科室工作量报表(2011年1-8月份)
医技科室工作量报表(2012年1-8月份)
2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表
2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表 全院门诊挂号人次2012年1-8月 ***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研 影响平均住院日的调研
关于***等同志任免的通知(蓬莱卫生局文件) 关于***等同志任免的通知(蓬莱卫生局文件) 关于***等同志任免的通知(蓬莱人事局文件)
关于***等同志任免的通知(蓬莱人力资源和社会保障局文件) ***等科主任的聘任证复印件 1-1医院功能任务
(二)
关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复(泰医教学【2000】5号) ***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则 住院医师规范化培训管理办法和暂行规定 ***省住院医师规范化培训实施细则
***住院医师规范化培训办公室通知(2009.5.13) ***人民医院住院医师信息修改记录
播放查体录像及查体辅导的通知(2009.6.5)
关于进行住院医师操作比武考试的通知(2009.12.3)
***卫生局文件2009年23号(关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知) 关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知(2011.5.25) 2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表 2009-2012年住院医师授课表
***2009住院医师培训一检索、统计考试报名表 ***2009住院医师二英语考试报名表 ***2009住院医师培训四英语考试报名表 2009考试合格情况统计表
2009***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录 2009住院医师规范化培训阶段统考成绩
关于住院医师规范化培训考试的通知(2010.3.17) 考试人员基本情况登记表
2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表 2010***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单
参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明(2010.5.27) 888等照片重新上传的证明(2010.6.11) 2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排 2010住院医师考试成绩
2010申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表 2010年试用期合格证明领取名单
关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课考试工作的通知
关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知 关于做好2011***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知 2011***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录
关于2011全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知 关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知
2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表 考试人员基本情况登记表 2011申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表
***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知
2012住院医师规范化培训考试通知 考试人员基本情况登记表(2012) 2012***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表
2012***省住院医师规范化培训第一阶段(普通专科)考核报考人员汇总表 2012***省住院医医师规范化培训第二阶段(亚专科)考核报考人员汇总表 住院医师授课列表(2009年) 师资培训签到簿2012.4.24 2009住院医师培训评估及改进措施 2010住院医师培训评估及改进措施 2011住院医师培训评估及改进措施 住院医师规范化培训
2009总结 住院医师规范化培训 2010总结 住院医师规范化培训
2011总结 ***人民医院2009-2010年授课表 ***人民医院2011-2012年授课表 2009年医疗实习学生名单 2011-2012年实习学生轮转表 2012年泰医医疗实习生名单
***人民医院2012年-2013年授课表 2012-2013年实习学生轮转表 2012年泰医见习生名单 2012~2013学年第一学期
2009级临床医学专业蓬莱班课程表 2012年-2013学年第一学期泰山医学院 2009级临床医学见习轮转表 2009年实习生轮转表 2010年医疗实习学生名单
2011上半年泰医医疗实习学生名单 2010泰医实习生轮转表 2010实习生轮转表
2011年泰医医疗实习学生名单 1-1医院功能任务
(三)
2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成 1-3承担公立医疗卫生中心
***人民医院双向转诊下转单存根 ***人民医院双向转诊上转单存根
***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案(试行) 双向转诊制度
***人民医院双向转诊实施方案(试行) ***人民医院双向转诊制度与流程
卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书(***医院-***人民医院) 卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书(***医院-***人民医院) 双向转诊流程图
***人民医院双向转诊患者例数统计分析 1-4应急管理-卫生局应急预案 ***单项卫生应急预案汇编2本
***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责(试行) ***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编 ***卫生应急培训班课件
国家卫生应急综合示范县(市、区)评估复核手册 1-4应急管理-培训演练
***人民医院2012急诊急救应急救治演练方案 ***人民医院卫生应急工作培训考核计划
***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案 ***人民医院灾害脆弱性分析报告
卫生应急工作信息 卫生应急培训演练 1-4应急管理-工作记录
***疾病预防控制中心检测报告
医疗机构间联动工作记录本
转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知 关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知 ***卫生局防范布拉万台风的通知
***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿
***人民医院卫生应急工作记录本 突发公共事件登记本 1-4应急管理-上级文件、物资 卫生局物资储备方案
应急物资储备(2012年) 卫生应急
***卫生局文件2012 卫生应急
***卫生局文件2011 1-4应急管理-本院应急预案
***人民医院卫生应急预案修订记录 医务科卫生应急预案
***人民医院应急预案汇编 1-5临床医学教育- 科研专利论文 专利证书
科技进步奖证书 论文发表登记本 1-5临床医学教育- 继续教育 全员制度汇编
***人民医院开展继续医学教育列表(2012)
常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件(***医院，***) 常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片
常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到
重症哮喘与激素治疗进展培训课件(***医院，***)
重症哮喘与激素治疗进展培训照片 重症哮喘与激素治疗进展培训签到
急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件(***医院***) 急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片 急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到
癌痛的规范化处理培训课件(内四科 ***) 癌痛的规范化处理培训照片 癌痛的规范化治疗培训签到
手足口病的培训课件(传染科 ***)
手足口病的培训签照片 手足口病的培训签到 科学安全节约有效输血培训课件(输血科 ***) 科学安全节约有效输血照片
科学安全节约有效输血签到
抗菌药物的合理应用培训课件(药剂科 ***) 抗菌药物的合理应用培训照片 抗菌药物的合理应用培训签到
关于成立继续医学教育委员会的通知 2007年继续教育培训计划
2007年医务科继续教育培训内容及时间安排 2007年继续医学教育工作总结 2008年继续教育培训计划 医务科
2008年继续教育培训内容及时间安排 2008年继续医学教育工作总结 2009年继续医学教育培训计划 医务科
2009年三基三严培训内容及时间安排 ***人民医院2009年继续教育工作总结 2010年继续教育培训计划 2010年住院医师授课表
***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告 2010继续医学教育基本情况统计表 2011年继续医学教育计划 2011年住院医师授课表
***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案 2011年医学继续教育工作总结
2011继续医学教育基本情况统计表 2012年继续医学教育规划 2012年全院讲座表
1-5临床医学教育及科研
***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度 转岗培训人员管理制度
关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见(鲁卫人发2009年5号文件) ***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知
关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知(鲁卫科教国合发2010年9号文件) 关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知
关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知
关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案(2011-2012年)》的通知 (***2011年14号文件)
关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知(***医2011年53号文件) 关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知(***医函2011年111号文件) 关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知(***字2010年23号文件) 关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复(2010年61号文件)
关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知(鲁卫科教国合字2006年19号文件)
***卫生局2006年15号文件：
关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知
关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知(***医函2007年70号文件)
360工程重点卫生院技术骨干培训计划
360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表 ***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案
***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案 关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议 ***全科医生转岗培训人员培训计划 我院三基三严培训计划实施细则
2011年全科医生转岗培训人员汇总表 全科医生轮转表
历年专业进修人员情况统计表 ***人民医院外出开会学习登记表
急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表 ***人民医院CPACS-3 QCI小组的通知 中国卒中溶栓监测研究 科研合作协议书
中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究 科研合作协议书
氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究 科研合作协议书 缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗 科研合作协议书
脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书
十一五国家科研支撑项目证书(在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究TRAIS-CHINA)
中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议 十一五国家科研支撑项目证书(在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究RACE-CHINA) ***人民医院2009年继续医学教育督导记录 ***人民医院2010年继续医学教育督导记录 ***人民医院2011年继续医学教育督导记录 2-3急诊绿色通道管理
突发公共卫生事件应急预案 急诊医师培训和准入制度 急救设备突然故障应急预案
卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则(征求意见稿))》意见的函 急诊科工作制度
三基三严培训与考核制度
急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度
医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况(表1-2-3) 医院管理岗位人员(表1-2-2) 治疗质量(表2-2-1) 门急诊工作量(表2-1-3)
关于印发《急诊科建设管理指南(试行)》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发急诊服务时限的通知 关于***等同志任免的通知
***及***科主任及护士长聘任证复印件
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院医疗质量改进记录本 全员心肺复苏考试成绩
***人民院急诊科建设改进措施总结 急诊科常用设备操作规范与流程 创伤急救流程图
脑卒中的急救流程图
过敏性休克急救流程图 急性心肌梗死急救流程图 急性农药中毒急救流程图 2-4住院转诊转科管理
***人民医院改革事项便民措施实施方案 医院职能科室协调机制
急诊科工作制度 双向转诊制度 出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。 入院、出院服务流程持续改进 入院流程改进
***人民医院双向转诊改进措施(2011) ***人民医院双向转诊改进措施(2012)
急诊患者诊疗、住院流程监管 医院服务培训材料(副院长 ***) 医院服务培训签到 医院服务培训照片 ***人民医院医院服务培训总结及整改 优化住院流程、合理缩短平均住院日 2-6保障患者合法权益 保护患者隐私制度 签署医疗活动知情同意书制度
尊重和维护患者权益制度与服务规范 患者参与医疗安全管理的有关规定 沟通制度
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 关于落实患者十大安全目标的通知 维护患者合法权益执行计划
维护患者合法权益的理念教育与技能培训记录 维护患者合法权益培训照片 维护患者合法权益培训签到
尊重和维护患者合法权益培训总结 患者安全目标培训课件(***) 患者安全目标培训照片 患者安全目标培训签到
***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩单 全员核心制度与患者十大安全目标考核工作总结 患者参与医疗安全持续改进
维护患者合法权益持续改进(3月份督导记录) 维护患者合法权益持续改进(7月份督导记录) 维护患者合法权益持续改进(10月份督导记录) 2-7投诉管理
医疗纠纷投诉事件的讨论会签到本
***人民医院职能科室投诉协调机制管理办法 《医院投诉管理办法(试行)》 投诉管理办法 院长接待日制度
群众来信来访接待制度
关于进行常用法律法规考核的通知
医疗纠纷防范和处理培训课件(医务科 ***) 医疗纠纷防范培训签到
医疗质量、医疗纠纷的防范和处理培训总结
医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第一季度) 医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第二季度)
医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第三季度) 医疗纠纷投诉事件的讨论会(2011年第四季度) 医疗纠纷投诉事件的讨论会(2012年第一季度)
医疗纠纷投诉事件的讨论会(2012年第二季度)
2011医疗纠纷汇总分析及改进措施 医疗纠纷改进措施成效评价 2012医疗纠纷汇总分析及改进措施 投诉管理办公室
2012年上半年对我院投诉处理情况的督导记录 2011年纠纷记录一览表 2012年纠纷记录一览表
2011年及2012年医疗纠纷数量级赔偿金额对比总结 医疗纠纷投诉事件讨论会记录本 2-7投诉管理-登记材料
(一)
各种医疗纠纷处理协议书、收条、司法鉴定术、病历复印件、接待登记表 2-7投诉管理-登记材料
(二) 医疗纠纷处理程序(试行) 医院投诉管理办法
重大医疗纠纷事件应急处置预案
医疗投诉管理制度 医疗纠纷接待登记表 医院投诉登记表 ***收款签字
医疗纠纷赔偿协议书 收条2份 ***的病例复印件
关于对产科医疗纠纷的处罚通报
ICU关于***的问题说明及整改措施 民事判决书两份 ***的尸体检验鉴定书 3-3手术安全核查 围手术期管理制度
***人民医院手术安全核查制度及流程 手术安全核查的内容及流程
***人民医院手术部位识别标示制度 ***人民医院手术部位标记流程
2012年5月围手术期质量检查情况小结及检查表 2 012年8月围手术期质量检查情况小结及检查表 2012年9月围手术期质量检查情况小结及检查表 ***人民医院手术安全核查制度及检查表 手术安全核查表存在问题分析及对策 2012年8月手术部位标示识别检查总结
2012年上半年手术部位标示识别总结及改进措施 3-6危急值管理 危急值报告制度
临床检查危急值报告制度 检验科预警值
患者安全目标从研究到实践培训课件(医务科 ***)
患者安全目标从研究到实践培训照片 患者安全目标从研究到实践培训签到 落实患者十大安全目标培训总结 关于落实患者十大安全目标的通知
***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度及患者十大安全目标考核工作总结 2011年危急值报告制度有效性评估 2012年危急值报告制度有效性评估
2011年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施
2012年上半年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施 危急值报告制度执行情况的评估 2012年9月危急值检查情况小结 2012年8月危急值检查情况小结 3-9医疗安全不良事件
2011年7月至2012年9月各科室医疗安全不良事件报表 3-9医疗(不良)事件-制度、培训 卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知 卫医管发(2011年4号) 医疗不良事件分析和整改制度 ***人民医院医疗质量安全事件报告制度 ***人民医院医疗质量安全事件审评制度 医疗安全不良事件报告制度 医嘱制度持续改进
医院医疗不良事件报告制度培训课件(***) 不良事件报告制度培训照片 医疗不良事件报告制度培训总结
***人民医院2011年7月至2012年9月各类不良事件分类统计表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例数统计图表 2011年至2012年全院不良事件报告工作总结及整改措施 2011年医疗安全不良事件管理成效分析总结
2012年上半年医疗安全不良事件管理成效分析总结 落实患者安全目标自查总结
针对我院一名住院患者跳楼自杀进行原因分析及防范对策 2011年7月不良事件报告工作总结 2011年8月不良事件报告工作总结 2011年9月不良事件报告工作总结 2011年10月不良事件报告工作总结 2011年11月不良事件报告工作总结 2011年12月不良事件报告工作总结 2012年1月不良事件报告工作总结 2012年2月不良事件报告工作总结 2012年3月不良事件报告工作总结 2012年4月不良事件报告工作总结 2012年5月不良事件报告工作总结 2012年6月不良事件报告工作总结 2012年7月不良事件报告工作总结 2012年8月不良事件报告工作总结 2012年9月不良事件报告工作总结
***2009药品不良反应检测先进工作者名单 ***2010药品不良反应检测先进工作者名单
2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表(***) 2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表(***) 2011***药械安全性检测先进工作个人推荐表(***) 2011药械安全性检测工作先进个人推荐表 3-10医疗安全活动责任状 各科室医疗安全责任书
各临床科室抗菌药物合理使用责任状 4-1医疗质量管理组织
2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 住院工作统计报表
20111221——20120820 关于调整各委员会的通知(2009) 关于调整各委员会的通知(2011) 医疗质量管理架构图
***人民医院2012年第10号文件：关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知
***人民医院2012年第15号文件：医院职能科室协调机制
关于下发《2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案》的通知 2012医疗质量安全管理与持续改进实施方案
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院科室质量与安全小组成员名单汇总 2012年科室综合目标管理办法
2012年临床科室综合目标管理责任书(2012年.1-2012.12)
医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制
***人民医院质量安全管理协调制度 院感管理委员会职责 医疗质量管理委员会工作职责 病案管理委员会职责 输血管理委员会职责 医院药事委员会职责 护理委员会职责
2011年-2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动成效分析
***人民医院全面医疗质量安全管理方案实施情况和效果评价(2011年) 2011年医疗质量整顿活动自查报告及整改措施 ***人民医院2012医疗安全自查自纠总结 ***人民医院持续质量改进记录表(2012年) 院务会对改进医疗质量的建议(2012年)
北京医模科技有限公司验收产品清单 结业证：*** ***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会会议记录本 ***人民医院医疗质量管理委员会会议签到本 4-2医疗质量-医疗质量安全教育计划与培训
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知
***人民医院2012年医疗质量及医疗安全教育活动计划 医疗质量管理培训课件、照片、签到 医疗制度文件培训、签到、照片
加强医疗安全防范医疗风险课件、培训签到、照片 医疗质量管理与持续改进课件、签到、照片
***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会院务会记录本 ***人民医院会议签到本
2012医疗质量安全教育工作总结
医疗纠纷的防范和处理培训总结及效果评价 4-2医疗质量管理与持续改进
关于下发心肺复苏技能考核成绩的通知 全员核心制度考核工作总结 全员心肺复苏培训工作小结
2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结
2012年5月医疗核心制度工作检查情况小结 5月份核心制度执行检查评估表 2012年8月医疗核心制度工作检查情况小结 8月份核心制度执行检查评估表 4-2医疗质量管理与持续改进
(一)
医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制 ***人民医院医疗风险预警制度
医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施 关于落实患者十大安全目标的通知
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 三基三严培训与考核制度
***人民医院医疗质量核心制度考核方案 2010年医院感染管理委员会工作计划 2010年输血管理委员会工作计划 2010年医疗质量管理工作计划 2010药事委员会工作总结 药事管理委员会 2011工作总结
2011年院感管理委员会工作计划 2011年院感管理委员会工作总结 2011年输血委员会工作计划 2011年输血管理委员会工作总结
2011年医疗质量管理质量工作计划 2011年医疗质量管理委员会工作总结 病案委员会
2011年工作计划
2012输血委员会工作计划
***人民医院医疗质量委员会2012工作计划 病案委员会
2012年工作计划 药事委员会
2012年工作计划
***人民医院2010三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2011三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2012三基三严培训考核工作总结 ***人民医院绩效管理培训照片 ***人民医院绩效管理培训签到 ***人民医院绩效管理培训总结
做最有用的好员工培训照片 做最有用的好员工培训签到 做最有用的好员工培训总结 4-3医疗技术管理
医疗技术临床应用管理办法 ***卫生局关于转发***卫生局《关于进一步加强医疗技术临床应用管理的通知》的通知 ***人民医院新技术准入管理
4-3医疗技术管理-技术目录
***人民医院第二类医疗技术目录 ***人民医院第一类医疗技术目录
4-3医疗技术-新开展医疗技术、高风险技术管理 医疗机构执业许可证
新技术、新业务准入管理制度 新技术损害终止制度
高风险诊疗操作的资格许可授权制度
***人民院医疗技术风险预警机制 医疗技术管理制度 ***人民医院医疗技术监督评价制度
关于成立高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组的通知
关于下发麻醉医师分级授权的通知(附：麻醉医师资格汇入总表) 关于下发手术医师分级授权的通知(附：手术医师资格汇入总表) 关于下发介入医师分级授权的通知(附：介入医师资格汇入总表)
关于下发高风险诊疗技术授权的通知(附：高风险诊疗技术汇入总表、我院高风险诊疗技术目录)
关于下发内镜诊疗技术授权的通知(附：内镜资格准入总表) 2011年检验科开展同型半胱氨酸检测申报表 2011年检验科开展胱抑素检测申报表
2012年外六科经皮肾镜+输尿管镜联合激光碎石术(新技术、新项目报表) 2012年外一科腹膜前间隙无张力疝修补术(新技术、新项目报表)
检验科开展新项目HCY追踪评价
医务科对“腹膜前间隙无张力疝修补术”的追踪管理评价(2012-7) 无张力疝修补术追踪评价(2012-8)
外六科对经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石技术半年总结
医务科对“经皮肾镜联合输尿管镜钬激光微创碎石技术”的追踪管理评价 检验科开展胱抑素追踪评价
***人民医院手术医师、麻醉医师介入高风险诊疗技术准入授权工作总结 4-3医疗技术-高风险技术管理 高风险诊疗技术资质申请表 高风险诊疗技术医生资格考核表 高风险诊疗技术准入总表 手术医生资格准入汇总表
***人民医院内镜诊疗技术医师资质认定申报表 ***人民医院介入技术医师资质认定申报表 ***省立医院关节镜进修学习结业证书
*** ***省立医院关节镜进修学习结业证书*** 4-4临床路径管理-满意度调查
***人民医院临床路径医师满意度调查表 ***人民医院进入临床路径患者满意度调查表 4-4临床路径管理
单病种临床路径管理工作制度
临床路径多部门多学科协调机制
临床路径现状与关键环节培训课件(医务科 ***) 临床路径培训签到 临床路径培训照片 临床路径的培训总结
关于成立临床路径管理委员会的通知 蓬医字【2011】10号文件 ***人民医院临床路径工作实施方案
***人民医院临床路径实施小组成员名单汇总 ***人民医院路径目录(2012) 肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单 计划性剖宫产临床路径表单 急性阑尾炎临床路径表单 腹股沟疝临床路径表单 高血压脑出血临床路径表单 下肢静脉曲张临床路径表单 胆总管解释临床路径表单 良性前列腺增生临床路径表单 凹陷性颅骨骨折临床路径表单 社区获得性肺炎临床路径表单 脑梗死临床路径表单
急性左心功能衰竭临床路径表单 临床路径试卷分析
临床路径医师满意度调查分析 进入临床路径患者满意度调查分析
***人民医院各科单病种临床路径质量控制评估表
***人民医院2012年第一季度单病种质量控制统计报表 ***人民医院2012年第二季度单病种质量控制统计报表
我院2012临床路径依从性监控 进入路径住院病人统计： 外四大隐静脉、胆总管结石进入路径病人住院号 外一大隐静脉曲张进入路径病人住院号 外一及外四科阑尾炎病人进入路径住院号 外一外四疝气进入路径住院号
内一科2012年进入路径溶栓患者姓名住院号 脑 梗死进入路径住院号
前列腺进入路径姓名住院号 剖宫产手术进入路径姓名住院号
病历借阅登记簿(2012年1-7月份) 内五科进入路径患者住院号登记本 临床路径会议记录本
***人民医院临床路径管理委员会会议签到本 4-4临床路径管理-试题
全院临床科室临床路径相关知识考试试题 4-4单病种管理-表单
急性心肌梗死表单 脑梗死表单
4-5住院诊疗-激素肿瘤药物规范化管理 糖皮质激素类药物临床应用指导原则
关于下发县市级医院常见肿瘤规范化诊疗指南的通知 抗菌药物临床应用指导原则 ***省病历书写规范
4-5住院诊疗-住院超过30天 ***人民医院各科住院超过30天的患者管理登记上报表
***人民医院住院超过30天患者7月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者8月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者9月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天的患者检查监督表
***人民医院2012年6-9月住院超过30天患者管理成效分析 4-5住院诊疗
(一)
肿瘤多学科联合会诊规定 住院病历质量管理制度 三级医师查房制度 外出会诊坐诊管理制度 住院患者诊疗计划制定制度 住院病人饮食应用原则规定 缩短平均住院日管理措施 会诊制度实施细则 多学科联合查房制度 患者病情评估管理制度
住院时间超过30天的患者管理与评价制度 抗菌药物临床应用管理工作组管理制度 化疗药物不良反应处置预案
关于下发抗菌药物分级授权的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知 ***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案(蓬医字【2012】14号) 病情评估培训(医务科 ***)
病情评估培训照片 病情评估培训签到
抗菌药物合理应用培训课件(药剂科 侯江涛)
抗菌药物合理应用培训照片
抗菌药物合理应用培训签到
抗菌药物合理应用培训总结
住院病案首页部分项目填写说明培训课件(病案室 梁冬艳) 住院病案首页部分项目填写说明培训照片
住院病案首页部分项目填写说明培训签到
病历书写培训课件(医务科 ***) 病历书写培训照片 病历书写培训签到
病历书写培训总结
2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结 ***人民医院临床检查适宜性分析和评价 ***人民医院病历书写规范考核总结
***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院2012年关于落实病情评估制度检查总结 ***人民医院出院小结督导记录(5月份) ***人民医院出院小结督导记录(8月份) ***人民医院2010-2012年平均住院日统计分析 大型设备检查阳性率分析报告
***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 ***人民医院2012年大型设备检查阳性率督导记录 4-5住院诊疗
(二)
2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表
2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表 关于进行病历书写规范考核的通知
关于下发抗菌药物和合理用血理论考试成绩的通知 关于进行抗菌药物分级授权考核的通知
合理使用抗菌药物和合理用血培训考核工作小结 2011年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 2012年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 ***人民医院会诊效果评价反馈表
2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011全院住院细菌培养统计分析 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012工作量统计
糖皮质激素及化疗药物临床应用调查及持续改进措施 2012-08-08出院小结内容检查记录 4-6手术管理-手术医师分级授权 关于下发手术医师分级授权的通知
***人民医院各手术科室各种手术手术医师分级授权汇总表 4-6手术管理-手术医师资质管理
手术分级目录(2011年版(征求意见稿)) 手术资格考试表
手术医师资格准入总表 手术资质申请表 4-6手术管理-重大手术报告审批 关于手术分级批准授权的规定 重大疑难手术申报审批表 重大及新开展手术登记本 4-6手术治疗管理与持续改进
《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》
卫生部办公厅关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的同通知 《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
中华人民共和国卫生部84号令《抗菌药物临床应用管理办法》 手术知情同意制度 手术风险评估制度
急诊手术绿色通道保障措施及协调机制 急诊手术管理制度
重大手术报告审批制度及流程 围手术期管理制度
***人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度 手术(或介入手术) 术前沟通制度
手术分级授权管理制度
手术知情同意制度 手术留送标本制度 患者病情评估管理制度
围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则 2010年卫生部：《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知
关于下发重大手术报告审批目录的通知(附：***人民医院重大手术名称及部位表) 关于下发手术医师分级授权的通知(附：手术医师资格汇入总表) 关于下发手术通知单准时送达的通知
关于下发《***人民医院外科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南(试行)》的通知 外科科室迎评工作介绍课件(医务科 ***) 外科科室迎评工作介绍签到 外科科室迎评工作介绍照片
***人民医院2010-2012年非计划再次手术上报表 ***人民医院2010非计划再次手术汇总分析 ***人民医院2011非计划再次手术汇总分析 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年7月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2010年第一季度手术室督导记录 2010年第二季度手术室督导记录 2010年第三季度手术室督导记录 2010年第四季度手术室督导记录 2011年第一季度手术室督导记录 2011年第二季度手术室督导记录 2011年第三季度手术室督导记录 2011年第四季度手术室督导记录
2011年重大及疑难手术申报监管总结及改进措施 2012年第一季度手术室督导记录 2012年第二季度手术室督导记录 2012年5月围手术期检查情况小结 2012年8月围手术期检查情况小结
妇科腹腔镜手术并发症24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理与持续改进
《麻醉药品和精神药品管理规定》国务院令第442号
麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 麻醉记录单书写标准
麻醉不良事件无责上报制度 手术室人员情况一览表 癌症疼痛诊疗规范 慢性疼痛诊疗规范
麻醉效果评定标准与规范(2012年3月)
***人民医院麻醉科麻醉并发症放置规范(2012年3月18日)
围手术期输血指南(2007) 麻醉术前访视、会诊讨论制度 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉知情同意书签字制度 麻醉术后访视制度 术后镇痛应用规范与流程
关于下发麻醉医师分级授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结 ***副主任麻醉师聘任证 麻醉医师资格准入总表
麻醉与镇痛权限申请表(***)
2012年7月***人民医院麻醉医师技能考核评分表(***) ***人民医院麻醉科督导记录(2010.6.5) ***人民医院麻醉科督导记录(2010.12.3) ***人民医院麻醉科督导记录(2011.6.20) ***人民医院麻醉科督导记录(2010.12.20) ***人民医院麻醉科督导记录(2012.6.10) ***人民医院麻醉科督导记录(2012.9.22) 4-8重症医学管理与持续改进 ICU人员情况一览表
医疗安全不良事件报告制度 重症医学科应急预案
重症医学科多学科协作和支持机制
重症患者分级查房及多学科联合查房制度 《外科手术部位感染预防和控制指南(试行)》《导管相关血流感染预防与控制指南(试行)》《导尿管相关尿路感染预防与控制指南(试行)》
重症医学科基本设备
医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况 重症医学科建设与管理指南(试行)
重症医学科医护人员资格技术能力准入制度 病人的初始评估制度
ICU预防呼吸机相关性肺炎制度
ICU预防留置导尿管所致尿路感染制度 ICU预防血管内导管所致血行感染制度 重症医学科收治范围
ICU患者转出医师交接流程 多学科联合查房制度
ICU常用消毒剂的管理规定 ICU医疗废物管理规定
重症监护室一次性物品使用规范与流程
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结
***人民医院督导记录 ICU督导记录(2010.6.5) ICU督导记录(2010.12.3) ICU督导记录(2011.6.20) ICU督导记录(2011.12.20) ICU督导记录(2012.06.10) ICU督导记录(2012.09.22) 4-9感染性疾病管理管理与持续改进-业务培训 2012年医院传染病防治知识培训计划 传染病防治法培训课件(传染科 ***)
传染病防治法培训签到 传染病防治法培训照片 艾滋病的防治培训课件(传染科 ***) 艾滋病的防治培训签到 艾滋病的防治培训照片
医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训课件(院感科 ***) 医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训签到 医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训照片 医院公共卫生人员培训课件(***人民医院副院长 ***)
医院公共卫生人员培训签到 医院公共卫生人员培训照片 医疗废物管理条例培训课件(院感科 ***) 医疗废物管理条例签到 医疗废物管理条例培训照片
关于进行全员传染病防治知识和技能培训的通知 传染病防治知识考试总结
传染病培训工作总结(2012)
关于进行常用法律法规考核的通知 法律法规知识考试总结 4-9感染性疾病管理管理与持续改进 传染科人员情况一览表
《中华人民共和国传染病防治法》(中华人民共和国主席令第17号) 《医院感染管理办法》(中华人民共和国卫生部第48号令) 《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》(卫生部37号令) ***卫生系统突发卫生公共事件(霍乱)演练脚本
***卫生系统突发卫生公共事件(霍乱)演练方案 演练总结(2011.9.21) ***人民医院感染科应急管理演练方案
国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 传染病疫情报告奖惩制度 感染性疾病科各级医师职责 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人员职责 传染科、感染门诊消毒隔离制度 传染病防治
***人民医院疫情报告制度 感染性疾病病人就诊流程
***人民医院传染病防治管理制度 发热门诊工作制度
发热门诊病人隔离观察制度 发热门诊消毒隔离制度
急性呼吸道发热病人就诊规定
转发卫生部诺如病毒感染性腹泻防治方案(试行) ***人民医院肠道门诊工作制度 发热门诊问诊要点 传染病预检分诊制度
***人民医院预检分诊制度
***人民医院传染病病例处置工作制度 肠道门诊医师工作制度 发热门诊医生工作职责 预检分诊工作制度
***人民医院传染病疫情信息网络直报制度
医院感染控制三级网络示意图 医务人员进出病房流程图
感染性疾病科基本设置及工作流程 ***人民医院疟疾防治应急预案 传染性非典型性肺炎诊治流程图
突发疫情和公共卫生事件信息传递流程 医院对不明原因肺炎的诊断和报告流程 麻疹病人就诊转诊流程 AFP病人就诊转诊流程 传染病报告卡传递流程
关于成立传染病疫情报告管理小组的通知 蓬医字【2011】8号 关于调整各委员会的通知(2011年)
医院职能科室协调机制(***人民医院文件) 卫生应急制度及工作预案汇编 4-10中医管理
***人民医院组织架构图 中医科人员情况一览表
医院业务管理(工作量与工作效率) ***人民医院执业许可证复印件
中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 关于***等同志任免的通知 中医科三基查房制度 中医科人员岗位职责 中医科工作制度
综合医院中医临床科室基本标准 中药材、中药饮片质量管理制度 药品不良反应报告和检测管理制度 中医护理常规和和操作规程 中医内科护理常规
刮痧法、熏洗法、湿敷法、涂药法、中药保留灌肠法等的操作方法 ***省中医医疗护理文书书写规范 4-11康复治疗的管理与持续改进 康复医学制度汇编
卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知 《综合医院康复医学科基本标准(试行)》卫医政发(2011)47号文件 康复评定量表
康复中预防并发症、二次致残的措施 ***人民医院康复科病历书写规范， 康复医学科入院记录
***人民医院康复效果评定标准与程序 4-14药事管理与持续改进---处方点评 ***人民医院处方集(2010年) ***人民医院处方集(2012年) 基本药物用药目录(2012年8月)
***人民医院合理用药评价表(全院各科围手术期预防用药及治疗用药)6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 ***人民医院住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总
***人民医院合理用药评价表(全院各科围手术期预防用药及治疗用药)8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 4-14药事管理与持续改进---规章制度
***人民医院抗菌药物合理使用共同监管协作机制 关于下发门诊抗菌药物权限通知
关于下发急诊会诊医师抗菌药物权限通知 关于下发抗菌药物调剂权人员名单通知 ***人民医院基本药物目录
卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫医管发(2010)28号文件《医院处方点评管理规范(试行)》 处方点评工作表
卫医管发(2010)99号文件《
二、三基综合医院药学部门基本标准(试行)》 抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序 抗菌药物临时采购制度和程序 急救药品、物品管理制度
急救药品使用、领用、补充流程 抢救车急救药品目录及数量 急救药品分布图 抢救车内液体类药品 抢救车内急救物品
***人民医院药剂科制度(2012年8月医务科修订)《***人民医院药事管理规定实施细则》 卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知 中华人民共和共卫生部第53号令《处方管理办法》 2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2 011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011全员细菌培养统计分析 2011常见菌药敏统计结果
2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院细菌培养统计分析 2012年第二季度常见菌药敏统计结果 药事委员会记录本 药事委员会签到本
抗菌药物管理小组会议记录本 抗菌药物管理小组签到本
4-14药事和药物使用使用管理与持续改进
(一) 《处方管理办法》实施细则 突发事件药事管理应急预案
重大突发事件大规模调集应急药品保障方案 突发事件药品储备目录
特殊管理药品突发事件应急预案 2012年科室综合目标管理办法
2012年临床科室综合目标管理责任书(2012.1-2012.12)
特殊使用抗菌药物应用管理流程 细菌耐药监测与预警管理制度
细菌耐药监测与预警管理流程
多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制
***人民医院各科室抗菌药物使用率规定(2012) 关于进行抗菌药物分级授权考核的通知
关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知(内附制度) 关于实行“药占比控制”考核的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知
关于下发合理用血及合理使用抗生素考试成绩的通知 关于调整各委员会的通知 关于下发抗菌药物分级授权的通知
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院抗菌药物品种(保留35个品种)
***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案(蓬医字2012年14号文件) 合理使用抗生素培训照片
抗菌药物合理使用的培训课件(***) 抗菌药物合理使用培训签到簿
***人民医院抗菌药物临床应用培训总结
突发公共事件应急药事管理培训课件(*** 药剂科) 突发公共事件应急药事管理培训照片 突发公共事件应急药事管理培训签到 突发公共事件应急药事管理培训课件签到
2011年1月至2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 2012年***人民医院全要药占比统计分析
2012年1月至9月门诊及住院病人医药费用统计表 全院处方签章留样复印件 医院感染监控信息
2012年第一期 医院感染监控信息 2012年第二期 医院感染监控信息 2012年第三期
4-14药事和药物使用使用管理与持续改进
(二) 2011年临床药讯
2012年临床药讯(1-9月)
4-15临床检验管理与持续改进-制度 ISO15189质量管理体系 质量手册- ***人民医院检验科 ***人民医院检验科制度
4-15临床检验管理与持续改进 ***人民医院组织架构图
医技科室服务项目总量(表2-1-4))
《医疗机构实验室管理办法》卫医发2006年73号文件 检验科制度打印
检验人员资质与管理制度
***人民医院检验标本采集和运送指南
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 各种室间质评证书(***人民医院检验科)
***人民医院检验科检验项目清单(检验科2012年修订) ***人民医院新技术、新项目申报表(同型半胱氨酸) ***人民医院新技术、新项目申报表(胱抑素) 检验科开展新项目HCY追踪评价
检验标本的采集运输指南培训课件(检验科***) 检验标本的采集运输指南培训照片 检验标本的采集运输指南培训签到
检验科督导记录(2010.3.23) 检验科督导记录(2010.6.23) 检验科督导记录(2010.9.22) 检验科督导记录(2010.12.22) 检验科督导记录(2011.3.23) 检验科督导记录(2011.6.23) 检验科督导记录(2011.9.25) 检验科督导记录(2011.12.1) 检验科督导记录(2012.4.3) 检验科督导记录(2012.8.1) 2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011年第四季度全院住院细菌培养统计 2011年第四季度常见菌药敏统计结果 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度常见菌药敏统计结果
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 检验科与临床沟通会会议记录本 4-16病理的管理与持续改进 病理科人员情况一览表
病理科建设与管理指南(卫办医政发2009第31号文件) ***人民医院病理科制度 病理科医疗废物管理制度 病理科新增诊断技术审批制度
关于下发《***人民医院2012医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 关于下发病理医师分级授权的通知
病理科检查记录(2012年2月5日至2012年2月8日) 病理科检查记录(2012年4月16日) 病理科检查记录(2012年5月10日)
***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件(2012-8-17) ***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件(2012-8-28) 病理科质量管理小组的组成和职能 病理检查项目清单
***人民医院病理科督导记录(2010.3.5) ***人民医院病理科督导记录(2010.6.3) ***人民医院病理科督导记录(2010.9.2) ***人民医院病理科督导记录(2010.12.3) ***人民医院病理科督导记录(2011.3.1)
***人民医院病理科督导记录(2011.6.1) ***人民医院病理科督导记录(2011.9.2) ***人民医院病理科督导记录(2011.12.3)
***人民医院病理科督导记录(2012.3.2) ***人民医院病理科督导记录(2012.6.3) ***人民医院病理科督导记录(2011.9.24)
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 临床病理沟通会记录本 4-17影像管理与持续改进
***人民医院辐射安全许可证复印件
职业健康检查结果报告正本(***疾病预防控制中心)
转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》 医用诊断X射线机检测报告(***省医学科学院放射医学研究所) 放射科职工证件复印件
中华人民共和国国务院612号令《放射性废物安全管理条例》 4-17医学影像管理与持续改进
(一) 影像一科人员情况一览表 影像二科人员情况一览表 影响三科人员情况一览表 大型设备检查阳性率分析报告
***人民医院医学影像技术项目清单
王存波副主任医师聘任证 汤人溱副主任医师聘任证 影像科各职工大型设备上岗合格证 ***人民医院放射诊疗许可证 ***人民医院放射诊疗许可证副本
《放射诊疗管理规定》中华人民共和国卫生部第46号令 辐射损伤医学处理规范
放射科工作制度
医疗安全不良事件报告制度
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 医用放射性废物管理规定 放射安全管理制度
放射安全防护管理制度
放射科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程 超声科危重患者抢救应急预案 关于成立辐射安全防护小组的决定 关于下发急诊服务时限的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标(2012)》的通知 ***人民医院影像诊断报告督导检查记录(2012.4.10) ***人民医院影像诊断报告督导检查记录(2012.9.11) 大型设备检查阳性率分析报告(2012年)
***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 4-17医学影像管理与持续改进
(二)
放射性废物安全管理条例(中华人民共和国国务院令第612号) 辐射安全许可证
职业健康检查结果报告正副本(***经病预防控制中心2012年6月1日) 转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》
医用诊断X射线机检测报告 放射科各职工放射工作证复印件 4-18输血管理与持续改进 ***人民医院组织架构图 输血科人员情况一览表
***人民医院与西山医院的供血协议书 ***人民医院与***中医院的供血协议书 ***人民医院与405医院的供血协议书 ***人民医院输血管理委员会会议记录本 ***人民医院数学委员会会议签到簿
中华人民共和国主席令第93号《中华人民共和国献血法》 临床输血技术规范
关于调整各委员会的通知2009 关于调整各委员会的通知 2011 临床紧急用血预案
***人民医院临床输血管理实施细则 控制输血严重危害的预案
临床科室及医师临床用血评价及公示制度 血液入库、核对、储存制度 紧急用血保障制度 控制输血感染方案
领血发血管理制度
输血不良反应汇报制度
血液制剂使用的原则及管理制度 临床输血申请单
临床输血申请单填写说明 手术科室输血评估表 非手术科室输血评估表
***人民医院输血科室间质评证书(2009.12.30) ***人民医院输血科室间质评证书(2010.12.15) ***人民医院输血科室间质评证书(2011.12.1) ***人民医院2010-2012年临床用血情况统计(包含图表) 合理使用抗菌药物及合理用血培训考核工作小结 2012年合理用血及合理使用抗生素理论考试成绩表 关于下发《医疗机构临床用血管理办法》的通知
关于下发《***人民医院医疗质量的各项图指标(2012)》 关于下发抗菌药物和合理输血理论考试成绩的同通知 血液管理工作的法律法规培训课件(***2012.5.17) 输血管理工作的法律法规培训签到簿
科学安全节约有效输血培训课件(***2012.8.8) 科学安全节约有效输血培训签到簿 2012年输血知识培训总结
2010年-2012年发血量统计情况 输血科督导记录2010.3.3 输血科督导记录2010.6.3 输血科督导记录2010.9.3 输血科督导记录2010.12.3 输血科督导记录2011.3.3 输血科督导记录2011.9.2 输血科督导记录2011.12.2 输血科督导记录2012.3.2 输血科督导记录2012.6.6 输血科督导记录2012.9.25 ***人民医院2011临床输血不良反应分析
***人民医院2011150份输血病历调查分析及整改措施
***人民医院临床用血检查考核表(8月) ***人民医院临床用血检查考核表(9月) 2012年8月合理用血检查情况小结 2012年9月合理用血检查情况小结 2012年第一季度临床合理用血检查汇总 2012年第二季度临床合理用血检查汇总 2012年上半年临床回报输血不良反应分析 2012年上半年临床回报输血不良反应分析
***人民医院2012临床输血关键环节监管分析 输血超1500ml报表 输血委员会会议记录本 输血委员会签到本
4-20血液净化管理与持续改进 血液透析净化室人员情况一览表
卫医政发(2010)35号文件(医疗机构血透室管理规范) ***省医院血液透析室基本标准 血液透析室建设与管理指南 血液透析室制度 血液透析督导记录
2010.6.5 血液透析督导记录 2010.12.3 血液透析督导记录 2011.6.20 血液透析督导记录 2011.12.20 血液透析督导记录 2012.6.10 血液透析督导记录 2012.9.22 2009-2012年血透基础数据统计表 2009-2012年质量控制及整改措施 4-21医用氧舱管理
高压氧科人员情况一览表 医用高压氧治疗技术管理规范
国家质量技术监督局、卫生部关于颁发《医用氧舱安全管理规定》的通知 医用氧舱临床使用安全技术要求 ***人民医院高压氧科制度及程序性文件
高压氧心理护理制度 高压氧治疗副作用及处理 ***人民医院医用氧舱检验报告(2009年) ***人民医院医用氧舱检验报告(2010年) ***人民医院医用氧舱检验报告(2011年) ***同志高压氧医学专业培训考试合格证(2002年) ***高压氧专业岗位培训班考试合格证(2012年) ***作业人员证(压力容器作业)
***高压氧专业岗位培训班考试合格证(2012年) ***人民医院高压氧督导记录(2012.3.22) ***人民医院高压氧督导记录(2012.6.22) ***人民医院高压氧督导记录(2012.9.25) 4-23病历(案)管理改进-病历检查
2011年12月份-2012年9月份各科抽批病历登记簿 2011年12月份-2012年9月份病历抽批数反馈 4-23病历(案)管理与持续改进 病案室人员情况一览表 医院组织架构图
***病历质量评价标准 病案管理工作流程
***人民医院组织架构图
***人民医院病案安全管理应急预案 三基三严培训与考核制度
关于进行病历书写规范考核的通知 关于调整各委员会的通知
卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 统计人员岗位职责 病案复印人员岗位职责 病案回收借阅人员岗位职责 病案编码人员岗位职责
如何提高病历书写质量培训计划 病历书写培训照片
病案首页填写项目说明培训签到
病案首页部分项目填写说明培训课件(病案室 梁冬艳) 病历书写培训照片
病历书写基本规范培训签到
病历书写培训课件(医务科 ***) 2012病历书写规范培训总结 ***人民医院病历书写规范考核总结
2012提高住院病历书写质量的措施及效果评价 2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结
病案首页督导检查(2012年5月20至2012年5月22日)
病案首页督导检查(2012年8月18至2012年8月20日) 病案室督导检查(2012年8月3日)
***人民医院2012卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院病案管理委员会会议记录本 ***人民医院病案管理委员会会议签到本 6医院管理
中华人民共和国医疗机构执业许可证 全院执业医师信息汇总
***人民医院2001年专业技术职务竞争上岗、评聘分开及全员聘用制工作实施方案 ***人民医院2003年专业技术职务岗位竞争、评聘分开及全员聘用制工作实施方案( 关于医务人员外出进修学习等有关规定
关于***人民医院公开竞争选拔中层干部的实施方案 关于“***人民医院医师定期考核管理规定”的通知
关于开展“两好一满意”活动的实施方案 关于第五轮竞争上岗、评聘分开的补充规定 关于表彰“两好一满意”服务标兵的决定
***人民医院“优秀青年医学人才培养计划”实施办法 优秀青年十佳医生(护士)评选管理办法(试行) 关于表彰2010双十佳的决定
***人民医院学科带头人选拔管理及奖励机制
医院重点专科建设实施方案
卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度
医疗技术管理制度 医疗广告管理办法
关于进行高危操作项目(含手术与介入)的资格许可授权制度 进修人员管理制度 实习医师管理制度
***人民医院2012年法律法规及规章制度教育活动计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知
医疗法律法规及规章制度培训课件(医务科 ***) 医疗法律法规及规章制度培训照片 医疗法律法规及规章制度培训签到
医疗法律法规培训课件(医务科 ***)
医疗法律法规培训照片 医疗法律法规培训签到 医院人员职责及规章制度培训课件(医务科 ***)
医院人员职责及规章制度培训签到 医院人员职责及规章制度培训照片 医疗法律法规知识培训课件(副院长 ***)
医疗法律法规知识培训照片 医疗法律法规知识培训签到 卫生法律法规培训情况总结 法律法规知识考试总结
关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知
***人民医院2012全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度和患者十大安全目标考核工作总结 ***人民医院2011年执业情况督导记录 ***人民医院2012年执业情况督导记录 6医院管理-规章制度 医疗规章制度汇编
2012版 医疗质量管理工作制度 2010版 医疗质量管理制度汇编 2006版
第三篇：二级中西医结合医院等级评审标准目录
目录
一、二级中西医结合医院评审标准(2013年版)…………………………………………1
二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2013年版)………………………10
三、二级中西医结合医院评审标准实施细则(2013年版)………………………………13
四、二级中西医结合医院评审专家手册(2013年版)……………………………………67
五、省级评审专家库………………………………………………………………………231
第四篇：二级中医医院评审标准实施细则资料目录
第一部分 中医药服务功能
第一章 发挥中医药特色优势的措施材料目录
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中 医临床疗效。
①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中 医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效 的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、 中医药人才引进情况;
②措施落实材料：20
10、2011 及 2012 年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。
1.2.1 医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的 指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。
①医院中长期发展规划;
②20
10、20
11、2012 医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药 特色优势具体措施; ③20
10、20
11、2012 工作总结
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。
①20
10、20
11、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入 情况;
②20
10、2011 中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问
题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。 ①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键 问题调研分析〉，有对策措施(每年一次分析，共 3 份);
②应对措施实施记录或总结材料。
1.2.4 医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮 片处方占处方总数的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析。
①每医院中医药类人员比例考核、分析(每年一次)及改进措施; ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析(每年一次)及改进措施。
1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效作为重要指标。
1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。
①〈医院绩效考核方案(制度)〉 1)有特色优势考核指标; 2)分配方案中有发挥中医特色优势激励项目; 3)中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现(记录)
②相关人员要知晓以上内容。
★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床 疗效的相关指标。
①科室综合考核方案(重点中医特色考核指标); ②科室绩效工分配方案(有对中医特色奖励指标); ③相关人员要知晓以上内容。
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 ①医院绩效工资方案;
1)有体现科室考核激励中医特色优势指标; 2)有按激励项目发放绩效工资的记录。
1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。
①20
10、20
11、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计 划(有对口支援项目内容、鼓励措施);
②对口支援单位协议书。
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。 1)负责部门安排表() 2)专人负责安排表()
3)指导工作计划内容(适宜技术等) 4)考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
1)2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2)2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3)2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 4)中医适宜技术推广培训班资料(文件、课程表、课件、相片、学员 花名册等)
5)捐赠设备、资金相关才料(相片)
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 ①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表 1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。
①20
10、20
11、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计 划(有对口支援项目内容、鼓励措施); ②对口支援单位协议书。
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。 1)负责部门安排表() 2)专人负责安排表()
3)指导工作计划内容(适宜技术等)
4)考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。
1)2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2)2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3)2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 4)中医适宜技术推广培训班资料(文件、课程表、课件、相片、学员 花名册等)
5)捐赠设备、资金相关才料(相片)
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 ①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表 1)证明材料、专业人员档案
2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。
①院领导中医比例、西学中证明材料
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任 经过中医药政策和管理知识的系统培训。
①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明 材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案 2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、 副职负责人)中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材 料→人事档案
2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药 专业培训两年以上的比例≥60%。 ①临床科室负责人人事档案，另成盒; 1)西医负责人中医培训证明材料
2)调配中医类任职，(附：证明材料、文件等)
2.1.10 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中应有具备中级中医 专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6 年以上的中医类别执业医师 或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设 与管理指南的相关要求。
①建立科主任人事档案材料：1)专业、执业年限统计分析;2)西医 主任中医培训证明材料(函授证明);3)对照指南调配
2.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内 容。
另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1)实施相关资料：a、引入中医药人材统计 b、中医药专业分析培训、进修相关材料 c、中医药人员晋员情况
2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施，并落实。
①工作计划(内容优化中医药人员结构及队伍建设措施)，(先查 看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划)。 《总结》：落实完成情况
2.2.3 医院有重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。
①重点专科带头人(科主任)及继承人选拔方案 ②重点专科建设及带头人(科主任)工作考核及激励方案——1)实施 记录(证明材料)
2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 ①老中医师承计划及实施方案
1)师承人选拔办法;2)师承内容(专科方案);3)拜师仪式(相关 材料、仪式、相片);4)教学计划，阶段考核;5)出师考核。
2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 2.3.1 根据《中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)中医类别 医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核 工作。
①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→1)年开展次数;2)考核办法：考核内容、试卷、成绩表(以中医内 容为主);
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。
①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》
1)建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2)专业技术培训表
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。 “三基”培训计划、安排
1)开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片
2)每年“三基”培训工作计划(安排表)→时间、内容、主讲、课件、 签到表、技能考核相片
2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比 例达到 100%。
①各类人员学分统计表：每个(以 2012 年为主) ②学分证复印件
2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训并考核。
①西学中培训方案(选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、 签到、考核成绩、相片。 ②选择 6 个西医医生应考。
2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 ①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表(重点内容：中医药知识、技能考评为主) 第三章 临床科室建设材料目录
3.1 按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规 范。
3.1.1 临床科室≥5 个(内科、外科等)，医技科室≥3 个(药剂科、 检验科、放射科、消毒供应室)。 ①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件
★3.1.2 医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科(中心)、神经内科 (中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中 心)等名称。外
科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称(注意宣传资料和科室简介) ②宣传、对外院牌等不规范的全换;
3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
实地检查→①检查记录 3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设 与管理。
3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。 对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充
3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、
学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。(科主任、护士长、学术(科)带头人任命(调整)人事文件)，个人 人事档案资料
3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目(项目至少要 5 个以上，制定项目 的适应症、操作规范) ②中医特色服务项目的收费项目表
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 ①各科准备 2012 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上 级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录
3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
①各科备好病例讨论(急危重、疑难病)各 5 份，讨论中重点体现中 医诊疗内容
3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计(附：进修、培训证明材料，科 室业务学习相关材料)
3.3 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见 病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及 评估，优化诊疗方案。对中医
优势病种的疗效及中医药特色进行分析、 总结和评估，并制定改进措施
★3.3.1 制定至少 2 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特 色，诊疗方案基本要素齐全。 ①国家中医药管理局印发的诊疗方案
②各科制定 2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全
③每年对方案进行优化，即 2 个方案×3 年=6 个方案(每个科必须有2 个中医优势病种 6 个诊疗方案) 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。
①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
①各种准备优势病种病历每年 6 份(每种 3 份)--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案
3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分 析、总结及评估，优化诊疗方案。
①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估(重点是疗效特色性 的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案)。
3.3.5 手术科室制定至少 1 个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术 病例能正确配合使用中医药治疗。
①手术科室优势病种中有 1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中 医药配合手术治疗的方案
②各手术科室准备 10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术 治疗的病历。
3.4 实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路 径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和 改进。
3.4.1 医院至少 3 个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。
①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料
②各临床科室制定 1 个常见病种及 1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。
①各科至少 2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 各科准备每年 4 份归档或运行的实施临床路径病历(配有临床路径表 单)，如与优势病种重叠则复印。
3.5 严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相 关规定。
各科准备 20 份 2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致
3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 要求
3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药
3.5.5 中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 准备 2012 年 40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要求
3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备 40 张门诊中成药处方：
①诊断、证候诊断、用药合理(包括配伍)经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。 ②用药剂量、用法正确
3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性 不断提高。
①各科(主任 1 名、中医主治 1 名、中医住院医 1 名)做中医基础理 论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备 ②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 中医诊疗设备清单，全院 8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用?
③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40 种。
①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种 ★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。
②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方(人次)统计， 体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总 数的 50%，门诊设立中医综合治疗区。 ①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室(统一制作门牌)
②中医综合治疗区
3.10 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中 药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规 定要求。
3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5 种。 ①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件(外院的制剂)
★3.10.2 门诊处方中，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥
60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 ②2012 年处方比例达中药(饮片、中成药、医医院制剂三种)处方≥ 60%，饮片处方≥30%
3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50% 第四章 重点专科建设资料目录
4.1、地市以上中医重点专科(专病)达到一定数量，专科床位、设备、 人员、技术及业务达到规定要求。 4.1.
1、设立地市以上中医重点专科(专病)≥2 个。 ①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册(2010 年第 1 版)》
②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状
4.1.2、设立的专科床位数(不含加床)≥20 张。 重点专科编制床位数文件(***中医医院床位编制数文件) 4.1.
3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
c《中医医院医疗设备配置标准》(国中医药医政发〔2012〕4 号) d根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表
4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%;专科学术带头人 在学术团体任职。
c重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件 4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。重点专科准备 10 份病房运行病历或者 10 份门诊病历，要求中医辨证 论治准确率达到 100% 4.1.
6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。 c2012 年重点专科中医治疗率统计表
②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表 4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加20
10、20
11、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料 4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。
①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划 与考核指标》文件
②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划
4.2.2、制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。
20
10、20
11、2012 年重点专科工作计划(内容完整，与发展规划一致) 4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(可体现在工作计划中)。 c 20
10、20
11、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床 疗效的具体措施(可体现在工作计划中); 20
10、20
11、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效具体措施的资料
4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效 突出，居本专科收治病种前列。 c重点专科优势病种诊疗方案
②统计 20
10、20
11、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科 优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。
c国家中医药管理局医政司《22 个专业 95 个病种中医诊疗方案(合订 本)》
②重点专科 2 个优势病种中医诊疗方案
③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价)齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案
重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。
重点专科准备 2 份优势病种的运行病历(原则上每个病种 1 份)，准备 的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
4.3.4、定期(每年至少一次)对优势病种诊疗方案的实施情况和中医 临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
20
10、20
11、2012 年重点专科 2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中 医临床疗效的分析、总结和评价材料 4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工 作，培养专科学术继承人。
4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学 术继承人。
c重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书
4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 c***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验
③学术继承人跟师笔记
④学术继承人跟师论文(总结或心得体会等)
4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。
c应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料
d体现名老中医的学术思想及实践经验的 2 份病历 4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
4.5.1、至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 c重点专科专科技术及特色疗法操作规范(至少 3 种以上)
②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料(比如病历医嘱) 4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。
重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范(至少 3 种以 上)
4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。
①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书
第五章 中药药事管理资料目录
5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合 理遴选医疗机构内使用的中药。 ①2010-2012 年共 6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录
③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续 按目录进行采购和使用的资料。 5.25.2 中药房设置达到《医院中药房基本标准》。 5.2.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂 室、周转库、中药煎药室。 ①中药饮片库房
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库
④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚
⑥中药煎药室
5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。
①中药房远离各种污染源
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施
③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施
④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80 平方米;中成药调剂室面积≥40 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相 适应。
中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面图
5.2.4 中药房的设备(器具)应当与医院的规模和业务需求相适应。
①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单
②两个药房的设备﹙器具﹚清单
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 ①中药房人员的花名册
②中药房人员的毕业证和资格证
5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。 ①中药房负责人的资格证书
5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小 包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负 责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业 人员或经培训取得相应资格的人员。 ①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书
④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚
5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。 中药在职教育培训
①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3 严格执行《中药饮片管理规范》。
★5.3.1 建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质 齐全并对其定期评估。 ①中药饮片采购制度
②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单
④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录
⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚
5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。 ①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录
5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。 ①中药饮片存储管理制度
②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录
④中药库和中药房药品养护记录
5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相 关法律法规。 ①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符
④10 张合格的毒性中药饮片处方
5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调 剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在±5%以内。
①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范
③处方调剂复核率 100%、每剂重量误差±5%以内 5.4 按要求积极使用小包装中药入库、出库单 5.5 严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。 5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标 准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序
③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表
5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。 ①煎药室布局图、流程
②煎药设备和辅助用具清单
5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。 ①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)相适应。
①煎药室面积图
②2010-2012 年的日平均煎药量
5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时 间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和 药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操 作。 ①煎药操作记录
②煎药操作方法：现场提问和操作
5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
①中药调剂给付规定
②现场查 10 个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。 5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 ①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料
5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规 定报告中药不良反应。 ①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录
5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方(用药医嘱)开具、审 核、调配、核发、用药指导等行为。 ①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料
5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容
第六章 中医护理资料目录
6.1 参照《中医医院中医护理工作指南(试行)》开展中医护理工作。 6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施(可体现在医院工作计划中)。
①《中医医院中医护理工作指南(试行)》 ②10—12 年工作计划 ③10—12 年工作总结
6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责，各层级管理人员职责。
6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到 0.4:1 的 要求。 ①临床各层级护理人员名单
②2012 年护理人员排班表(科室配查)
6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 ①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到 表、相片、个人笔记、总结
②护理人员技术档案
★6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少 于 2 项。 ①中医护理技术操作标准
②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表(科室开展原始资 料)
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 ①护理质量管理委员会
②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总 结
6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工 作的协调机制，并定期(至少每年 1 次)召开会议。
①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录
6.2 执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。 6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。 ①护理部制订的中医护理常规
②各科中医护理常规，每科 2 个以上有实施记录(科室备查)
6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色 的康复和健康指导。 健康教育资料
6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。 ①2012 年出、入院评估表(各科备查病历 4 份以上) ②危重患者护理记录单
6.3 护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提 供具有中医药特色的康复和健康指导。 6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。 ①各科中医护理常规资料备考人员准备 6.3.2 护士掌握中医护理技术操作。 ①各科中医护理技术操作规范备考人员准备
6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 ①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备
第七章文化建设资料目录 7.1 医院重视中医药文化建设。
7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及 《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。
1)医院中医文化建设方案
2)中医文化建设动员会(内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片) 7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。
1)医院中医文化建设方案及实施记录 7.2 医院价值观念体系体现中医药文化。
7.2.1 医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 ①有办院宗旨(有特色、有释义) ②职工皆知。
7.2.2 医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定 位。
1)有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。
7.2.3 院训体现中医医院的宗旨。 ①院训：(有特色、有释义) ②职工皆知。
7.3 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文 化和管理文化。
7.3.1 医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 ①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。 7.3.2 医院员工言语仪表规范。
1)开展一次全院员工言语仪表规范培训。(重点：导医、收费、后勤 接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等)
7.3.3 具有体现中医药文化的特定礼仪。 《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。
7.3.4 制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。 《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。 7.4 参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。 7.4.1 庭院建设体现中医药文化。 1)完善医院庭院建设，体现中医文化内涵
★7.4.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病 名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医 药相关知识。
门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关 知识。(中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药 区必须有中医药宣传内容)。
第八章 预防保健资料目录
8.1 为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录 8.1.1 医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容，有明确的发展目标。
①医院中长期发展规划(有发展中医预防保健服务的内容、明确发展 目标)
②医院 2012 工作计划(有发展中医预防保健服务的内容、明确发 展目标)
③医院 2011 工作计划(有发展中医预防保健服务的内容、明确发 展目标)
④医院 2010 工作计划(有发展中医预防保健服务的内容、明确发 展目标)
8.1.2 医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施， 并组织实施。
①2010 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ②2011 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 ③2012 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况 8.2 按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1 具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险 评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。
①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备
②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料
8.2.2 人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不 少于 4 人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业 技术职务任职资格的中医类别执业医师。
①2012 中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例
③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3 设备配置满足中医预防保健服务需要。 ①中医预防保健服务设备清单
②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作
8.2.4 建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。 ①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范
③中医预防保健技术操作规范
8.3 按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1 提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。 ①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程
③2010 中医预防保健服务数据统计、日志资料④2011 中医预防保健服务数据统计、日志资料⑤2012 中医预防保健服务数据统计、日志资料8.3.2 建立健康管理数据库。 ①2010 健康管理数据库资料 ②2011 健康管理数据库资料 ③2012 健康管理数据库资料 8.3.3 开展中医体检和评估。 ①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容 ③中医体检和评估的流程
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第五篇：二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录
第一部分 中医药服务功能
第一章
发挥中医药特色优势的措施材料目录
1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况;
②措施落实材料：20
10、2011 及2012 年工作总结。 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。 1.2.1 医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的
指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 ①医院中长期发展规划;
②20
10、20
11、2012 医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施;
③20
10、20
11、2012 工作总结
1
1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。
①20
10、20
11、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况;
②20
10、2011 中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次)，并制订针对性措施。 ①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施(每年一次分析，共3 份); ②应对措施实施记录或总结材料。
1.2.4 医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析。
①每医院中医药类人员比例考核、分析(每年一次)及改进措施; ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析(每年一次)及改进措施。 1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。
2
①〈医院绩效考核方案(制度)〉 1)有特色优势考核指标; 2)分配方案中有发挥中医特色优势激励项目; 3)中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现(记录) ②相关人员要知晓以上内容。
★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
①科室综合考核方案(重点中医特色考核指标); ②科室绩效工分配方案(有对中医特色奖励指标); ③相关人员要知晓以上内容。
1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 ①医院绩效工资方案;
1)有体现科室考核激励中医特色优势指标; 2)有按激励项目发放绩效工资的记录。
1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。
①20
10、20
11、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计划(有对口支援项目内容、鼓励措施); ②对口支援单位协议书。
3
1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。 1)负责部门安排表() 2)专人负责安排表() 3)指导工作计划内容(适宜技术等) 4)考核表
1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 1)2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2)2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3)2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结
4)中医适宜技术推广培训班资料(文件、课程表、课件、相片、学员花名册等)
5)捐赠设备、资金相关才料(相片)
1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 ①平台建设汇报
②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表
第二章 队伍建设材料目录
2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 ★2.1.1中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例≥60%。
4
①2012 全院中医类别执业医师人员统计，分析(比例≥60%) ②相关人员个人证明材料
2.1.2中医类别执业医师(含执业助理医师)占执业医师比例<60%， 临床科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中医类别执业医师。 ①20
10、20
11、2012 各科中医类别执业医人员统计分析(≥60%)
②20
10、2012012 各年的招聘人员一览表
2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。 ①2012 中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料
2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥100 学时)的比例≥70%。
①护理人员接受中医知识和技能培训计划(方案)
1)实施记录资料、证明材料→(培训办法)集中培训、(培训课程表)、 学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录 2)学时统计; 3)达标分析; 4)函授证书; 5)进修结业证 6)个人培训材料 →复印放入技术档案
2.1.5 每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外)，中医类别执业医师
5
占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①相应科室建设与管理指南文件
②对照指南调配人员结构;形成各科人员结构表(一览表、排班表等) 1)证明材料、专业人员档案
2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。 ①院领导中医比例、西学中证明材料
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。
①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明 材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案
2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、 副职负责人)中，中医药专业技术人员的比例≥60%。
①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材 料→人事档案
2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。 ①临床科室负责人人事档案，另成盒; 1)西医负责人中医培训证明材料
2)调配中医类任职，(附：证明材料、文件等)
2.1.10 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外)中应有具备中级中
6
医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。
①建立科主任人事档案材料：1)专业、执业年限统计分析;2)西医 主任中医培训证明材料(函授证明);3)对照指南调配 2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。
另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1)实施相关资料：a、引入中医药人材统计
b、中医药专业分析培训、进修相关材料
c、中医药人员晋员情况
2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施，并落实。
①工作计划(内容优化中医药人员结构及队伍建设措施)，(先查 看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划)。 《总结》：落实完成情况
2.2.3 医院有重点专科(学科)带头人及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。
①重点专科带头人(科主任)及继承人选拔方案
②重点专科建设及带头人(科主任)工作考核及激励方案——1)实施记录(证明材料)
7
2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 ①老中医师承计划及实施方案
1)师承人选拔办法;2)师承内容(专科方案);3)拜师仪式(相关
材料、仪式、相片);4)教学计划，阶段考核;5)出师考核。 2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 2.3.1 根据《中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)中医类别 医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→
1)年开展次数;2)考核办法：考核内容、试卷、成绩表(以中医内 容为主);
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。
①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》
1)建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2)专业技术培训表
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。 “三基”培训计划、安排
1)开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片
2)每年“三基”培训工作计划(安排表)→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片
8
2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
①各类人员学分统计表：每个(以2012 年为主) ②学分证复印件
2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训并考核。
①西学中培训方案(选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、 签到、考核成绩、相片。 ②选择6 个西医医生应考。
2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 ①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表(重点内容： 中医药知识、技能考评为主) 第三章 临床科室建设材料目录
3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个(药剂科、 检验科、放射科、消毒供应室)。 ①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件
★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科(中心)、神经内科(中心)、消化科(中心)、风湿免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名称。外科二级分科应命名为外
一、外
二、外三……，
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不得出现其他命名。
①规范医院名称、科室名称(注意宣传资料和科室简介) ②宣传、对外院牌等不规范的全换; 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 实地检查→①检查记录
3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。
对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、 学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
(科主任、护士长、学术(科)带头人任命(调整)人事文件)，个人人事档案资料
3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。
①各科能开展的中医特色服务项目(项目至少要5 个以上，制定项目 的适应症、操作规范)
②中医特色服务项目的收费项目表
3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
①各科准备2012 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上
级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
10
①各科备好病例讨论(急危重、疑难病)各5 份，讨论中重点体现中 医诊疗内容
3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。
各科各级医师医师继续教育学分统计(附：进修、培训证明材料，科 室业务学习相关材料)
3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见 病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。
★3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 ①国家中医药管理局印发的诊疗方案
②各科制定2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色， 要素齐全
③每年对方案进行优化，即2 个方案×3 年=6 个方案(每个科必须有2 个中医优势病种6 个诊疗方案) 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。
①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。
①各种准备优势病种病历每年6 份(每种3 份)--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案
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3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分 析、总结及评估，优化诊疗方案。
①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估(重点是疗效特色性 的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案)。
3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术 病例能正确配合使用中医药治疗。
①手术科室优势病种中有1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中 医药配合手术治疗的方案
②各手术科室准备10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。
3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路 径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。
①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料
②各临床科室制定1 个常见病种及1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 ①各科至少2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。 3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
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各科准备每年4 份归档或运行的实施临床路径病历(配有临床路径表 单)，如与优势病种重叠则复印。
3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相 关规定。
各科准备20 份2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整
3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致
3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 要求
3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 准备2012 年40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要 求
3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。 准备40 张门诊中成药处方：
①诊断、证候诊断、用药合理(包括配伍)经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。 ②用药剂量、用法正确
3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准
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确性 不断提高。
①各科(主任1 名、中医主治1 名、中医住院医1 名)做中医基础理
论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂
3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 中医诊疗设备清单，全院8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用?
③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。
①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种
★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ 10%。
②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方(人次)统计， 体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总 数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室(统一制作门牌) ②中医综合治疗区
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3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中 药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。 ①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件(外院的制剂)
★3.10.2门诊处方中，中药(饮片、中成药、医院制剂)处方比例≥ 60%;中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。
②2012 年处方比例达中药(饮片、中成药、医医院制剂三种)处方≥60%，饮片处方≥30% 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。 2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50%
第四章 重点专科建设资料目录
4.1、地市以上中医重点专科(专病)达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
4.1.1、设立地市以上中医重点专科(专病)≥2个。
①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册(2010年第1 版)》
②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状 4.1.2、设立的专科床位数(不含加床)≥20张。
重点专科编制床位数文件(***中医医院床位编制数文件)
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4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备， 诊疗设备满足临床工作需要。
①《中医医院医疗设备配置标准》(国中医药医政发〔2012〕4 号) ②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表
4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%;专科学术带头人 在学术团体任职。
①重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件
4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。
重点专科准备10 份病房运行病历或者10 份门诊病历，要求中医辨证
论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。 ①2012 年重点专科中医治疗率统计表
②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表
4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
20
10、20
11、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料
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4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势
及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特 色优势。
4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。
①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划 与考核指标》文件
②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划
4.2.2、制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、 中医药人才培养等。
20
10、20
11、2012 年重点专科工作计划(内容完整，与发展规划一致)
4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(可体现在工作计划中)。
①20
10、20
11、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(可体现在工作计划中);
20
10、20
11、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料
4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗
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效突出，居本专科收治病种前列。 ①重点专科优势病种诊疗方案
②统计20
10、20
11、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。
4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。 ①国家中医药管理局医政司《22 个专业95 个病种中医诊疗方案(合订本)》
②重点专科2 个优势病种中医诊疗方案 ③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗
诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素(中西医病名、诊断、 中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价)齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案
重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。
重点专科准备2 份优势病种的运行病历(原则上每个病种1 份)，准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行
4.3.4、定期(每年至少一次)对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。
18
20
10、20
11、2012 年重点专科2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料
4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。
①重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书
4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 ①***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记
④学术继承人跟师论文(总结或心得体会等)
4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。 ①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料
②体现名老中医的学术思想及实践经验的2 份病历
4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 4.5.
1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。 ①重点专科专科技术及特色疗法操作规范(至少3 种以上) ②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料(比如病历医嘱)
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4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。 重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范(至少3 种以 上)
4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。 ①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书
第五章 中药药事管理资料目录
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 ①2010-2012 年共6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录
③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。
5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。 ①中药饮片库房
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库
④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚
20
⑥中药煎药室
5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、 中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 ①中药房远离各种污染源
②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、 消防等措施
③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施
④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米;中成药调剂室面积≥40平方 米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面 图
5.2.4 中药房的设备(器具)应当与医院的规模和业务需求相适应。 ①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。 ①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证
5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。
21
①中药房负责人的资格证书
5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。 ①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书
④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚
5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训
①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。
★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 ①中药饮片采购制度
②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单
④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录
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⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚
5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。 ①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录
5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件， 做到定期养护。 ①中药饮片存储管理制度
②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录
④中药库和中药房药品养护记录
5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相 关法律法规。
①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符
④10 张合格的毒性中药饮片处方
5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调 剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。 ①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范
③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单
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5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。 ①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序
③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表
5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。
①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单
5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁， 有清洁规程和每日清洁记录。 ①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模(煎药工作量)相适应。 ①煎药室面积图
②2010-2012 年的日平均煎药量
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5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时 间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。 ①煎药操作记录
②煎药操作方法：现场提问和操作
5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。 ①中药调剂给付规定
②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。 ①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料
5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规 定报告中药不良反应。 ①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录
5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方(用药医嘱)开具、审 核、调配、核发、用药指导等行为。 ①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料
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5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。 2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容
第六章 中医护理资料目录
6.1参照《中医医院中医护理工作指南(试行)》开展中医护理工作。 6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施(可体现在医院工作 计划中)。
①《中医医院中医护理工作指南(试行)》 ②10—12 年工作计划 ③10—12 年工作总结
6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。 各层级管理人员职责
6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的 要求。
①临床各层级护理人员名单
②2012 年护理人员排班表(科室配查)
6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结 ②护理人员技术档案
★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少
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于2项。
①中医护理技术操作标准
②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表(科室开展原始资料)
6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。 ①护理质量管理委员会
②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结
6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工 作的协调机制，并定期(至少每年1次)召开会议。
①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录
6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。 6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。 ①护理部制订的中医护理常规
②各科中医护理常规，每科2 个以上有实施记录(科室备查) 6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色 的康复和健康指导。 健康教育资料
6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。 ①2012 年出、入院评估表(各科备查病历4 份以上) ②危重患者护理记录单
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6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。 6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。 ①各科中医护理常规资料 备考人员准备
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。 ①各科中医护理技术操作规范 备考人员准备
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 ①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备
第七章文化建设资料目录 7.1医院重视中医药文化建设。
7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及 《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。 1)医院中医文化建设方案
2)中医文化建设动员会(内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片) 7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。 1)医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。 7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。 ①有办院宗旨(有特色、有释义)
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②职工皆知。
7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定 位。
1)有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。 7.2.3院训体现中医医院的宗旨。 ①院训：(有特色、有释义) ②职工皆知。
7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文
化和管理文化。
7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 ①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。 7.3.2医院员工言语仪表规范。
1)开展一次全院员工言语仪表规范培训。(重点：导医、收费、后勤 接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等) 7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。 《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。
7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。 《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。 7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建
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设。
7.4.1庭院建设体现中医药文化。
1)完善医院庭院建设，体现中医文化内涵
★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。
门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。(中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容)。
第八章 预防保健资料目录
8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录
8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容，有明确的发展目标。
①医院中长期发展规划(有发展中医预防保健服务的内容、明确发展 目标)
②医院2012 工作计划(有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标)
③医院2011 工作计划(有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标)
④医院2010 工作计划(有发展中医预防保健服务的内容、明确
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发展目标)
8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施， 并组织实施。
①2010 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况
②2011 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况
③2012 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况
8.2按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险 评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。
①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备 ②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料
8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不 少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。 ①2012 中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例
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③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。 ①中医预防保健服务设备清单
②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作
8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。 ①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范 ③中医预防保健技术操作规范
8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。 ①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程
③2010 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ④2011 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健服务数据统计、日志资料 8.3.2建立健康管理数据库。 ①2010 健康管理数据库资料 ②2011 健康管理数据库资料 ③2012 健康管理数据库资料 8.3.3开展中医体检和评估。 ①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容
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③中医体检和评估的流程
④2010 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑤2011 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医体检和评估的数据统计、日志资料
8.3.4提供中医预防保健干预服务(包括中医健康教育和指导，中医 技术方法干预等)。
①中医预防保健干预服务内容 ②中医健康教育和指导内容 ③中医技术方法干预内容
④2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录 8.4.1积极应用中医预防保健服务技术(如膏方、针刺、灸法、火罐、 推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等)≥5项。
①***中医医院预防保健技术操作规范(针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧)
②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表 ③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表(2009-2011)
8.4.2技术应用符合相关规范。
①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范
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第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务资料目录
一、医院设置、功能和任务
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1)医院办院性质相关证件
2)备《医院发展战略及中长期发展规划》 3)“以病人为中心” 的《中医医院管理年活动方案》 4)开展惠民活动等相关方案 5)每年义诊活动等相关资料
1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。 1)收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。
2)收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。
3)收集和总结近3 年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1 份总结。
★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及 实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本(设置)标准。
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医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资 料备齐。
二、医院服务
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流 程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。
1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患 者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。
①保持就诊、住院环境清洁
②合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识 ③洗手间要有标识
④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施
1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、 出院、转科服务管理工作制度和标准. ①晚间门诊与节假日门诊管理制度
②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。 ①双向转诊工作制度与流程 ②双向转诊登记资料
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1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 ①就诊服务流程图
②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的 良好秩序
1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 ①2010 年医院平均住院日统计资料 ②2011 年医院平均住院日统计资料 ③2012 年医院平均住院日统计资料
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目 录
1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 ①***中医医院急诊科首诊制度
②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度 ③急诊科救治急危重症患者登记资料
1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的 急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 ①***中医医院住院和手术急危重症“绿色通道” ②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范
③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识
1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难 病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者
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的工作流程。
①多部门、多科室协调机制
②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录
1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 ①公开医疗价格收费标准 ②公开基本医疗保障的支付项目
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 ①***中医医院患者知情同意书 ②***中医医院大型检查项目同意书
③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及 方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 ①***中医医院首诉负责制
②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3 年来处理患者投诉记录资料
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。 ①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导 宣传资料(上墙)，食堂工作人员掌握饮食指导
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1.2.5 执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医 疗卫生系统全面禁烟的决定》。 ①《无烟医疗机构标准(试行)》文件
②《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。
三、应急管理
1.3.1、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 ①《中华人民共和国传染病防治法》 ②《突发公共卫生事件应急条例》
③专门部门(医务科)负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度
⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料(2010-2012 年，每半年一次)
⑥门诊传染病信息登记资料 ⑦住院部传染病信息登记资料
1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控
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工作。
1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务
1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 ①应急预案
②应急预案执行的流程
③医务科负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程
⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责 1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 ①医院应急工作领导小组
1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制(有明确的协调部门和协调人)
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1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。 ①应急队伍结构 ②应急队伍的职责
③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍
1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 ①医院应急指挥系统 ②各类应急预案 ③应急响应机制 ④各种专项预案
⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序
1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 ①2012 年安全知识及应急技能培训及考核计划
②2012 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单
③2011 年安全知识及应急技能培训及考核计划
④2011 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单
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⑤2010 年安全知识及应急技能培训及考核计划
⑥2010 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能
⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能
1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。
①2012 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
②2011 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
③2010 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片
四、临床医学教育
1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构)中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 ①***中医医院中医药人员培训制度 ②***中医医院教学保障制度 ③***中医医院实习教学管理手册
④2010 年基层医疗机构中医药人才培训方案
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⑤2011 年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑥2012 年基层医疗机构中医药人才培训方案
1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。
①医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②2010-2012 年实习生花名册、实习轮科表 ③任命***等同志负责教学管理工作的文件
1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 ①***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。 1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常
见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。 ①制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法
②《***》科研资料 ③《***》论文
第二章 患者安全
2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录
2.1.1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、 身份证号码、病历号等)管理。 ①患者身份标识管理制度
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②内、外、妇科各准备5 份2011 年的归档病历
★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种 患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 ①查对制度
②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度
③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项 目核对患者身份
2.1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科(室) 之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 ①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度
③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 ①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误的资料目录
★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度
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③手术工作流程
④准备5 份三步安全核查记录
⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双 侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 ①手术部位识别标示制度及工作流程
②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制 度
③不同科室的手术医生了解相关制度和流程
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全(不良)事件 的资料目录
2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理 制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
①医院“危急值”项目表
② “危急值”管理制度与工作流程
③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程 ④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。
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2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报 告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。 ① “危急值”报告制度与工作流程
②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5 项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。
2.3.3建立主动报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程。 ①医疗安全(不良)事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全(不良)事件报告制度及工作流程 ③2010 年医疗安全(不良)事件报告登记本 ④2011 年医疗安全(不良)事件报告登记本 ⑤2012 年医疗安全(不良)事件报告登记本
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流 程。
①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度
②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 ①压疮风险评估表 ②压疮报告制度
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③压疮诊疗及护理规范
④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料
第三章 医疗质量资料目录
一、医疗质量管理组织与制度
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管 理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
①2010 年医疗质量管理责任体系(院长为医疗质量管理第一责任人) 文件
②2011 年医疗质量管理责任体系(院长为医疗质量管理第一责任人) 文件
③2012 年医疗质量管理责任体系(院长为医疗质量管理第一责任人) 文件
④2010 年科室质量管理小组(以科主任为负责人)文件 ⑤2011 年科室质量管理小组(以科主任为负责人)文件 ⑥2012 年科室质量管理小组(以科主任为负责人)文件
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
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①2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学
委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件
②2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学
委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持 续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 ①2010 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2011 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2012 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2010 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2011 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2012 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2010 年医疗质量考核评价记录 ⑩2011 年医疗质量考核评价记录 ⑾2012 年医疗质量考核评价记录 ⑿2010 年护理质量考核评价记录
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⒀2011 年医疗质量考核评价记录 ⒁2012 年医疗质量考核评价记录
二、医疗技术管理
3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管 理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 ①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程 ③2010 年医疗技术管理资料 ④2011 年医疗技术管理资料 ⑤2012 年医疗技术管理资料
3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定 医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 ①《医疗技术临床应用管理办法》 ②医疗技术管理制度
③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④临床应用新技术报批表
⑤
二、三类医疗技术临床应用情况报告 ⑥
二、三类医疗技术管理档案资料
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。
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3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技 术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。 ①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处置预案
③新技术准入风险管理(有保障患者安全措施和风险处置预案) 3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批 等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 ①新技术、新项目准入管理制度(包括立项、论证、审批等管理程序) ②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料
三、医技科室质量管理
(一) 临床检验质量管理
3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。 ①《医疗机构临床实验室管理办法》文件 ②科室设置平面图
3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
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①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180 生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告
I.液基细胞(TCT)采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告
②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料
市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书 广州达安临床检验委托协议书 广州金域检验委托协议书
③微生物检验项目对院感控制及合理用药资料： 全院2010 年1—4 季度医院感染控制报表 全院2011 年1—4 季度医院感染控制报表 全院2012 年1—4 季度医院感染控制报表
50
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