内蒙古二级综合医院等级评审应知应会(医务部分)（精选6篇）
篇1：内蒙古二级综合医院等级评审应知应会(医务部分)
相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。
医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。
1、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
3、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。
4、有医疗技术风险处置与损害处置预案。有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
5、相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
6、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
7、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程.8、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
9、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。
10、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。手术医师知晓率100%。
11、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。手术医师知晓率100%。
12、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。
13、有急诊手术管理的相关制度与流程。相关人员知晓上述制度和流程。
14、.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。相关人员知晓并执行上述制度与规范。
15、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。相关人员知晓上述规定。
16、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。相关人员知晓上述制度及流程。
17、医务人员熟悉手术后常见并发症。
18、有术后患者管理相关制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。
19、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。麻醉医师知晓率100%。
20、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。麻醉医师均能知晓。
21、手术麻醉人员有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
22、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
23、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。有麻醉科与输血科沟通的流程。积极开展自体输血。有手术用血前评估和用血疗效评估。相关人员知晓术中用血的制度与流程。
24、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
25、有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
26、有蒙中医科的工作制度、岗位职责及体现蒙中医特色的诊疗规范，并落实。根据蒙中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
27、蒙中药房与蒙中药煎药室人员知晓本岗位的履职要求。
28、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
29、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。对相关人员有上述内容培训与考核。相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
30、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
31、相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
32、有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序，相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
33、有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。
34、医师抗菌药物处方权限制度与程序。药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
35、药剂科人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。
36、相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
37、建立化学危险品的管理制度。有化学危险品溢出与暴露的应急预案。相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。
38、由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。有科室医疗质量与安全控制指标。有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。相关人员知晓本岗位相关制度与流程。
39、标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%，并有效执行。
40、员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。
41、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。
42、医务人员手卫生知识知晓率100%。
43、相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
44、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示。相关手术人员均知晓并执行。
45、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。为医务人员提供合格的防护用品。相关人员知晓上述内容并落实
46、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。相关人员知晓相关规范并执行
47、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
48、明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。
49、有进舱人员进行安全教育的制度。（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。相关人员知晓安全教育制度与教育内容。
50、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
51、每一位医师知晓有关病历书写的要求。
52、病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
53、有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
第二章
1、有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。
2、对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。相关医师知晓与履职，及时妥善处。
3、急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
4、用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。有培训与教育，措施落实到位。职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
5、医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。相关科室与人员均能知晓与遵循。
6、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救相关人员均知晓，并能履职。
7、在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。相关人员知晓其制度与流程。
8、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
9、相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
10、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。医生接获临床危急值后及时追踪与处置。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
11、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循。
12、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
13、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
14、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
15、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
16、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
篇2：内蒙古二级综合医院等级评审应知应会(医务部分)
等级医院评审医务人员应知应会材料
1、突发性公共卫生事件与分级：
突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。
2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告(至科主任)--医务科(总值班)应急指挥部--调动应急医疗队处置--市局应急办、局值班室
3、全院职工法律法规知识培训：--医疗事故的防范与法律对策讲座--医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座--规章制度与医疗质量和安全--医疗诉讼与医院责任--医患沟通系列讲座--医疗纠纷案例评析--医疗文件与法律诉讼--医疗纠纷的处理和预防
4、医院感染与爆发：
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。
5、医院感染的标准预防：
认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论 是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
6、发生利器伤的处理：
立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上报预防保健处。
7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。
8、医疗废物的处理：
医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。注意：(1)医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2)玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。(3)医疗废物交接登记本保存三年。
9、法定传染病的种类(共三类 38 种): 甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种）。
10、法定传染病报告时限:(1)甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，2 城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报)(2)乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3)丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。
11、报告卡填写上报要求（临床）(1)字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。(2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例），14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3)除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4)五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。
12、常用法律(掌握有关主要内容)：
《中华人民共和国执业医师法》(1999 年 5 月 1 日实施)；《中华人民共和国献血法》(1998 年 10 月 1 日实施)；《中华人民共和国传染病法》(2004 年 12 月 1 日实施)；《中华人民共和国红十字法》(1993 年 10 月 31 日实施)； 《中华人民共和**婴保健法》(1995 年 6 月 1 日实施)；《中华人民共和国药品管理法》(2001 年 12 月 1 日实施)；
13、常用法规(掌握相关内容)：
《中华人民共和国传染病防治法实施办法》； 《医疗事故处理条例》(2002 年 9 月 1 日实施)；《医疗机构管理条例》(1994 年 9 月 1 日实施)；《医疗废物管理条例》(2003 年 6 月 16 日实施)；《突发公共卫生事件应急条例》(2003 年 5 月 9 日实施)；《中华人民共和**婴保健法实施办法》(2001 年 6 月 20 日实施)；《中华人民共和国护士条例》(2008 年 5 月 1 日实施)；
14、常用规章(掌握相关内容)：
《医师定期考核办法》；《医师外出会诊管理暂行办法》；《病历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规 3 定》；《医疗事故技术鉴定暂行办法》；《医疗事故分级标准》；《医疗机构传染病预检管理办法》； 《医疗感染管理办法》； 《医疗机构药事管理暂行办法》； 《处方管理办法》；《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》；
15、核心制度：
(1)首诊负责制度(2)等级护理制度(3)三级医师查房制度(4)查对制度(5)疑难病例讨论制度(6)术前讨论制度(7)死亡病例讨论制度(8)会诊制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度(12)病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)临床用血审核制度(附后)
16、其他重要制度：
(1)医患沟通制度(2)病历复印制度(3)“三合理”规范(4)“危急值”制度(5)不良事件上报制度
17、基本技能考核：
(1)体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性)(重点)(2)洗胃术(3)胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术(6)胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术(7)换药术与拆线(8)导尿术(9)中心静脉压测定(10)三腔管的应用(11)清创术(12)牵引术(13)石膏外固定术(14)气管内插管术(15)气管切开术(16)环甲膜穿刺和环甲膜切开术(17)止血、包扎、固定、搬运术
附：临床用血审核制度
一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。
二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。
三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，严防滥用血源。
四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 3～5ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。
五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用 4 血事后应当按照以上要求补办手续。
六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标 本三天内可用于交叉配血。
八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。
九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。
十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。
医院等级评审必备资料
按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况：
一、科室
（一）临床科室十大项资料
1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。
4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4 纸 4 号字打印 4—6 页。提供 3 年的工作计划就可以，还要有 1 年的工作计划。
7、工作总结：要有成效，动态评估。
8、实施情况：必须是红头文件，4—5 页 A4 纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等。
（二）科室提供原件
1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。
2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例
4、院务会议记录
5、值班记录。
（三）要求
1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬；
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；
3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；
4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方 签名。
二、医院
（一）成立医院创建办公室，下设四个专科小组：
1、行政组
2、临床组
3、医技组
4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院
（四）体现软实力核心内容
1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前 ？ 名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ？ 名。
6、实施临床路径。
7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ？。
8、近三年无安全责任事故（核心点）。
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
10、平安医院达标。
11、医院感染管理严格。
12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。
13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。
14、重要信息报送准时、准确。
15、完成重大医疗保障任务。
16、落实医学检查互认工作。
17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如“医疗安全模范医院”。
18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。
19、病例首页符合率大于 95%。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。
21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。
22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1。
23、重症医学床位数占总床位的 8%
24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大于 50%。
25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1%。
26、平均住院日小于 12 天。
27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。
28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。
29、使用腕带 6 识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生 儿室（2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。30、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。
31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。
32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。
三、应急预案
1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。
6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。
7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。
8、有信息报告和信息发布相关制度。
9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。
10、开展应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。
11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。
12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自 2006 年以后的、不少于 15 个。）且有修订。
13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。
四、急诊绿色通道管理
1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。
5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。6、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。
五、医院管理
1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。
2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投 资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80%。
3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
4、指定中长期发 7 展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。
六、人力资源管理
1、建立健全人事管理制度。
2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。
4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
七、财务
1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。
2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。
4、实行全成本核算下的绩效考核方案。
5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。
6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。
7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。
8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。
八、医德医风管理
1、有制度和奖惩措施，并认真落实。
2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。
3、有院徽、院歌和口号。
九、后勤保障管理
1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。
2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以 上）。
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、8 转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。
5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。
6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。
7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。
十、消防安全管理
1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。
2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。
4、每月 2 次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。
7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。
十一、护理
（一）护理管理组织体系：
1、四项内容--护理分级管理、责任制护理（包干到床位）4 张/人、整体护理、优质护理示范工程。
2、岗位说明书
3、制定实施方案
4、制定个性化护理计划
5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。
6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理：
1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。
2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进：
1、有质量科追溯机制
2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服 9 务。
4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率 100%
8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率 100%。
10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理：
1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。
2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。
3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起／100 张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
（五）特殊护理单元质量管理与监测：
1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。
十二、医疗
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
3、实施临床路径。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
6、各项指标呈正向变化趋势。
篇3：内蒙古二级综合医院等级评审应知应会(医务部分)
1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。
2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？
答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。
3、医院感染管理的目的是什么？
答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人 员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。
4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。
(2)医院感染管理科和专职人员。(3)临床科室医院感染管理小组。
5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
(2)无菌手术切口感染率≤1.5%。
(3)医院感染率≤10%。
(4)常规器械消毒灭菌合格率100%。
6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。
7、医院感染分几类？
答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。
8、何谓医院感染发病率？
答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患 者数×100%。
9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。
答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。
②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现
3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
10、本院院感暴发处理流程。
答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
11、何谓标准预防？
答：标准预防即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接 触这些物质时都需要进行隔离，采取有效防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播。
（2）强调双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人。
（3）根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
12、何谓手卫生？
答：手卫生为洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
13、洗手、卫生手消毒、外科手消毒的定义。
答：①洗手：医务人员用皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
②卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
③外科手消毒：外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂科具有持续抗菌活性。
14．为什么要加强医务人员手卫生？
答：通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率30%－40%。特 别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。
15、洗手六步法具体内容是什么？
答：（1）掌心相对，手指并拢，相互搓擦；
（2）手心对手背沿指缝相互搓擦，交替进行；
（3）掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；
(4)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交替进行；
（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
（6）将5个手指尖并拢在另一手掌心搓揉，交替进行。
16、在临床工作中哪些情况下应洗手（指征）？
答：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁 部位时；
（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的体液、血液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；
（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；（5）接触患着周围环境及物品后；
（6）处理药物或配餐前。
17、何谓职业暴露? 答：指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验等工作中，意外被病 人的血液、体液、污染了皮肤或黏膜，或被用于病人的锐器如针头、刀片及其他利器刺伤皮肤，有可能被病原体感染的情况。
18、职业暴露后如何报告处理？
答：（1）医务人员发生职业暴露后应及时报告保健科，由保健科进行登记。
登记内容包括暴露时间、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法等。
（2）根据暴露情况采取有效预防措施，定期追踪观察并记录。
19、常见经血传播性疾病有哪些? 答：常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。
20、医务人员接触病原体时，其防护措施有哪些？
答：（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套。操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（2）在诊疗和护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，医务人员应戴手套、防渗漏的口罩和防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。
21、经血传播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔离预防措施有哪些？
答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、爱滋病人，应实施床边隔离，护理、检查、治疗病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用过的物品(如病床、床上用品、床头柜、餐具、便器)均应彻底消毒。
(2)手术室应设隔离手术间或手术台，产房应设隔离产房和待产室。(3)操作前后均应用皂液流动水充分清洗双手，操作时戴口罩、手套、护目镜。
(4)各项医疗操作时实行一人一针一管，各种医疗器械及用具尽量采用一次性。可重复使用的要严格消毒灭菌。
(5)对血液污染物按感染性废物处理。(6)医护人员严防利器损伤。
22、艾滋病职业暴露处理措施如何? 答：（1）用皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。
（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗，然后用0.5%的碘伏进行消毒并包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。
（3）发生职业暴露后应立即报告保健科，同时留取病人血液本底资料，保健科会组织院内专家组进行风险评估，然后决定是否采取药物干预等随访追踪措施。
23、如何避免锐器伤？
答：①医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的 光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
②禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖
帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。
③手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。
④使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。
24、医疗废物分为哪几类? 答：医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物和 药物性废物五类。
25、如何对不同传播途径的疾病进行隔离与预防？ 答：① 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。② 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。
③ 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。
④ 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。
⑤ 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相关规定。
26、隔离标志有哪些？
答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。
27、本院目标性监测的多重耐药菌（说出5个）（英文简称和中文全称）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌
②VRE: 耐万古霉素肠球菌 ③ESBLs: 超广谱β-内酰胺酶 ④多重耐药的鲍曼不动杆菌 ⑤多重耐药的铜绿假单胞菌
28、细菌耐药预警机制？
答：①对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗 机构和医务人员。
②对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。
③对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。④对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应
用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用
29、多重耐药菌如何判定？
答：① MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）
金黄色葡萄球菌+本院微生物报告单上示：MRSA+ ②VRE：
耐万古霉素 + 肠球菌
③VISA/VRSA: 万古霉素中介/耐药+金黄色葡萄球菌
④ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）介导多重耐药菌肠杆菌科细菌：
包括产ESBLs的大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等，主要产生于肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，即肠杆菌+本院微生物报告单上示：ESBL+ ⑤多重耐药株（MDR-AB及其他多重耐药菌）：细菌对
1、头孢菌素类（如头孢他定、头孢吡肟）
2、碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)
3、β-内酰胺类/酶抑制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）
4、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）
5、氨基糖苷类（如阿米卡星）等5类抗菌药中的3类及以上药物耐药。
30、多重耐药菌感染主要通过什么传播，应采取什么隔离措施，有哪些？ 答：主要通过接触传播，应采取接触隔离措施： ①尽量单间隔离。无条件时同种病原菌者置一间。
②加强手卫生。接触病人前后、诊疗护理前后应进行手卫生。手上有明显污 染时，应洗手；无明显污染时，可使用速干手消毒剂。
③戴手套。可能接触病人的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。脱手套后，须进行手卫生。
④穿隔离衣。预计与病人的感染性物质接触时，需穿隔离衣，离开时脱下防 护用品，并进行手卫生。
⑤病人物品专用。一般医疗器械如血压计、听诊器、体温表等应专用。不能 专用的物品如轮椅，每次使用后须消毒。
⑥环境消毒。病人周围的物品表面、地面每天清洁消毒（用含氯消毒剂 500mg/L）。
⑦他科检查告知消毒。病人去其他部门检查或转科时，应向接受方说明接触 隔离措施，用后的设备表面须清洁消毒（用含氯消毒剂500mg/L）。
⑧限制探视。并嘱探视者严格执行手卫生制度。
⑨解除隔离：连续3个标本（每次间隔>24小时）均未查出该病菌，方可解 除隔离
31、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体患者使用过的器 具和用品和一般患者使用有的诊疗用品应如何处理?
答：被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体这三种特殊感染 病人用过的器具和用品，先用双层黄色塑料垃圾袋封扎再放入专用密封容器，容器外面做好标记运送至供应室，经供应室人员专门处理（浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟）后再进行常规清洗消毒灭菌流程；一般患者使用后的诊疗用品由供应室回收至供应室先清洗再消毒或灭菌。
32、如何预防手术切口感染? 答：（1）选择手术者尽量缩短术前住院时间，选择手术者术前的感染应得到诊断和控制。
（2）术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应以控制，营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。
（3）做好病人术前皮肤的清洁准备，避免皮肤破损。
（4）手术室严格无菌操作。
（5）规范围术期预防用药。
（6）保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。
33、预防手术切口感染对术前备皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的备皮(剃毛)，除非毛发在切口部位。（2）备皮方式:采用电动剃毛或剪毛。
（3）备皮时间:手术当日，最好术前即刻备皮。
34、如何预防下呼吸道感染？
答：加强病房管理，保持病室空气新鲜。对卧床、昏迷病人要加强护理，定 时翻身、拍背，促进排痰，避免坠积性肺炎的发生。对于呼吸机、超声雾化器，以及氧气装置等与呼吸系统吸入性治疗有关的一切器具都要采取严格消毒措施。医护人员给病人检查、治疗、操作前应认真洗手，避免交叉感染。接触有传染性疾病的病人时，采取隔离措施。
35、血管内导管相关性血流感染预防措施（医师）、血培养留取时机？ 答：①预防措施：留置导管时应采用大无菌单、操作时应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣、戴外科手套；尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则，每天评估置管必要性，尽早拔除导管；无菌操作不严的紧急置管，应在48小时内更换导管。
②血培养：采血时机：应于高热、寒战初期尽快采血为最佳时机；应在抗生素使用之前采血。
36、血管内导管相关性血流感染预防措施（护理）、血培养？
答：①护理：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血 明显患者宜选无菌纱布。定期更换敷料时间：无菌纱布2天，专用贴膜7天，如出现敷料潮湿、松动、沾污时应立即更换。保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。输液管不宜更换过频，但输血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液后应及时更换。
②采血方法： 保留导管：采2套血（需氧和厌氧），外周和中心静脉各1套，每瓶10ml。拨除导管：采2套血（需氧和厌氧），外周静脉（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上导管尖端5cm送培养。
37、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 答：①抗菌药物的选择视预防目的而定。
A)为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。B)预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染
菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。
C)选用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对低的品
种。
②给药方法：
A)在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局
部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
B)如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给第
2剂。
C)清洁手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长48小时，手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。清洁污染手术的预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌情延长。
D)对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
38、微生物标本采集和运送的基本原则（5大原则）。
答：①采取血液、脑脊液或穿刺液应严格注意无菌操作，采取大便、肛拭子 等标本时，也应置于灭菌容器内。
②应在抗生素使用前采集标本。
③盛标本的容器须先经灭菌，但不得用消毒剂或酸类处理。④尽快送检。
篇4：内蒙古二级综合医院等级评审应知应会(医务部分)
一、医院评审主题：质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
二、PDCA—计划、执行、检查、处理
三、“三好一满意”：服务好、质量好、医德好、群众满意
四、“优质护理”服务主题：全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务
五、“优质护理”服务目标：患者满意、社会满意、政府满意、六、“优质护理”服务内涵：
1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适
2、帮助心理调适，保持平衡
3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持
4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。
七、“三重一大”：重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况
八、医务人员发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）及按甲类管理的乙类传染病（艾滋病、肺炭疽、SARS、禽流感病原携带者或疑似者）应立即向医务科电话报告，最迟不超过1小时，乙类、丙类传染病及疑似患者，医务人员应在12小时内报告。
九、隔离标志：接触隔离—蓝色标志（蓝底黑字）、空气隔离—黄色标志（黄底黑字）、飞沫隔离—粉色 标志（粉底黑字）
十、手卫生：所有手部清洁卫生行为的总称包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。六步洗手、洗手指征。
十一、职业暴露局部处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在用皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后，应当用酒精或含碘消毒液进行消毒。
十二、医院宗旨：一切以病人为中心
十三、患者安全十大目标： ⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性⑵保证用药的安全⑶ 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生 ⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求 ⑺防范与减少患者跌倒事件的发生 ⑻防范与减少患者压疮的发生⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 ⑽鼓励患者参与医疗安全管理
十四、“三基三严”：基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度
十五、麻醉药品实行五专：专柜、专锁、专册、专方、专人
篇5：内蒙古二级综合医院等级评审应知应会(医务部分)
1、等级医院评审周期及主题？
答、等级医院评审周期为4年。医院评审主题质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心。
2、PDCA循环？
答、PDCA循环—计划、执行、检查、处理
3、“三好一满意”
服务好、质量好、医德好、群众满意。
4、“优质护理”服务主题
全面履行护士职责、夯实基础护理、提供满意服务。
5、“优质护理”服务目标
患者满意、社会满意、政府满意、医生满意、护士满意。
6、“优质护理”服务内涵
1、满足病人的基本生活需要，保证护理安全，保持身心舒适；
2、帮助心理调适，保持平衡；
3、取得患者家庭社会系统的整体协调支持；
4、用最贴切的护理获得病人及家属较高的满意度是整体护理内涵的进一步完善和深化。
7、患者安全十大目标
⑴严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；⑵保证用药的安全 ；
⑶建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 ； ⑷建立临床实验室“危急值”报告制度 ⑸严格防止手术患者、部门及术式错误发生；
⑹清洁的医疗，符合医疗感染控制的基本要求；
⑺防范与减少患者跌倒事件的发生；
⑻防范与减少患者压疮的发生；
⑼鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；
⑽鼓励患者参与医疗安全管理。
8、等级医院评审的概念
医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。
9、等级医院评审的目的和意义
（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。
（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。
（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。
10、优质护理服务的核心是什么？
答；实施责任制整体护理，平均每名责任护士负责不超过8名患者。
11、你怎么看待优质护理？
答；优质护理不等于洗头洗脚，不等于基础护理，不等于抢护工的工作，优质护理不是特需护理，不是特殊服务，而是护理的回归。
12、回族、基督教、佛教患者的特殊饮食习惯是什么？
答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。
13、分级护理原则？
答:是根据病情规定及临床护理要求，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理
14、高危病人管理？
答:针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行坠床与跌倒的危险评估，根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者将“防跌倒”或“防坠床”标识插入床头卡。
15、输血的三查八对内容？
输血前，由两名医护人员共同执行“三查八对”。三查：查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类、剂量。
16、灭菌物品有效期一般为多少天？
答：我院使用棉布的无菌物品有效期为7天。医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次性医用无纺布包装的无菌物品有效期为3个月。
17、高危药品的标识是什么？
答：分区放置，标红底黑字“高危标识。？
18、口服药执行要点？
答：确保发药到口，如病人不在，则不能发药。
19、输液反应有哪些？
答：输液反应有发热反应、急性肺水肿、空气栓塞等。
20、护士给病人输血时的操作要点有哪些？
答：①两人核对、项目齐全；②每袋血都要床旁核对（带病历）；③输血过程中观察不良反应，输血开始时、15分钟、输血结束有记录；④输血后将血袋及时收回血库保存。
21、抢救物品和设备“四定”有哪些？
答：定位放置、定量储存、定人保管、定期检查和维修。
22、行动受限患者的评估和安全防范措施？
答：落实保护性约束要求和跌倒/坠床风险管理要求。
23、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？
答；口头医嘱包括药物和各种诊疗医嘱，抢救病人时方可执行口头医嘱，医师下达口头医嘱后，执行者复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经2人核对后再弃去。
24、麻醉药品管理？
答、麻醉药品管理实行五专专柜、专锁、专册、专方、专人
25、何谓护士？
答：是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。
26、护士执业注册有效期多少年？
答：为5 年。
27.我院护理管理体系是怎样的？
答：护理部——科护士长——护士长三级管理体系。
28、护理核心制度包括那些？
一、护理质量管理制度
二、病房管理制度
三、抢救工作制度
四、分级护理制度
五、护理交接班制
六、查对制度
七、给药制度
八、护理查房制度
九、患者健康教育制度
十、护理会诊制度
十一、病房一般消毒隔离管理制度
十二、护理安全管理制度
十三、护理差错、事故报告制度
十四、术前患者访视制度
29、接获“危急值的处理要点？
答：根据登记表逐项登记，登记内容复读给对方，确认无误后立即通知医生和主管护士。
30、“三重一大”？
答、重大事项决策、重大人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况
31、“三基三严”？
答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度
32、我院患者唯一标识的信息是什么？
答；我院唯一标识的信息是患者的腕带、住院号和姓名。
33、患者确认身份的方法有哪些？
答；确认患者身份需要用两种以上的内容确认，如，腕带、住院号，床号＋姓名；熟悉“护理人员辨识患者身份制度”和“查对制度”。
34、抢救室内仪器？
除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用
35、患者有权复印病历的内容有哪些？
答：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。
36、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？
答：发生二级以上的医疗事故应在24小时内向所在地卫生行政主管部门报告。
37、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？
答：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。
38、《 中华人民共和国献血法》 提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少？ 答：18周岁至55 周岁
39、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？
答：“医院管理年”活动的主题是：以病人为中心，提高医疗服务质量。4个关键词是：质量、安全、服务、费用
40、病历、处方保存的期限规定有哪些？
答：病历保存期限：住院病历30年，门诊病历15年。处方保存期限：普通处方l年，精神类处方2年，麻醉处方3年。
41、患者的权利、义务有哪些？
答：患者的权利：（1）平等医疗、护理、保健权。(2）知情同意权。(3)隐私保密权。(4）监督权。（5）自主选择权，有选择医院及医疗的权利。(6）免除一定的社会责任和义务的权利。
患者的义务：(1）及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。(2）提供准确、真实、洋细的病情资。（3）交纳医疗费用。（4）尊重医护人员。(5）遵守医院规章制度
和提出改进意见。(6）承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。
42、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？
答（1）法律：《中华人民共取国执业医师法》（1998年6月26日发布1999年5月l日起施行）：《中华人民共和国献血法》（1997年12月29日发布，1998年10月1日施行）：《中华人民共和国药品管理法》（1984年9月20日通过，2001年2月28日修订，2001年12月1日施行）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年12月l日施行）
（2）法规：《医疗机构省理条例》（1994年2月26日发布，1994年9月l日起施行）：《医疗事故处理条例》(2002年2月20日发布，2002年9月1日起施行）：《医疗废物管理条例》（2003年6月4日发布，发布之日起施行）
（3）规章：《中华人民共和国护士条例》（2008年l月23日通过，2008 年5月12日施行）：《医师外出会诊管理暂行规定》(2005年4月30日发布，2005年7月1日起施行）；《处方管理办法》（2006年11月27日通过，2007年5月l日起施行）
43、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班电话报告。电话：
44、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。
45、手卫生？
篇6：医院评审护理应知应会
1.优质护理服务的内涵？
答：（1）改变护理管理模式：改革护士分工方式，实施以患者为中心、责任制整体护理模式。（2）以患者为中心：动态调配护士，以确保患者护理。（3）全院有关部门支持：把时间还给护士、把护士还给病人。
（4）确保患者安全：护理工作由护士做、无非护理人员做护理工作、护士观察患者病情变化、体现护士技术价值。
（5）建立优质护理服务可持续发展长效机制：护理绩效考评与评优、职称晋升、薪酬挂钩、切实做到多劳多得、同工同酬、稳定护士队伍。
（6）建立于责任制整体护理相应的护士规范化培训、考核提高、护士素质、责任到人、为患者实施责任制整体护理、提高护理质量。2.优质护理服务的目标？
答：患者满意、社会满意、政府满意。3.如何防范与减少患者压疮发生？
答：（1）评估压疮危险因素，识别高危患者，采取针对性的预防措施。（2）要求高危患者入院时压疮的风险评估率为100%。4.患者发生跌倒、坠床等意外事件如何处理？ 答：（1）正确评估患者有无跌倒、坠床的危险因素。（2）做好患者安全防范教育，做好交接班。
（3）一旦发生跌倒、坠床等意外事件，按相关应急预案及处理程序上报并处理。5．临床医护人员接到口头或电话通知的患者检验（查）危急值或其他重要的检查结果报告时，应如何处理？
答：（1）应确认是何部门报告、报告人姓名、电话、接到报告的时间及患者信息以及报告的具体内容，同时规范、完整、准确的记录在”危急值记录本上”，并向报告方复述确认。（2）即刻报告主管医师（值班医师）和责任护士。
（3）医生接到危值报告后，确认危急值是否与临床相符，若是相符，必须迅速给予病人有效的干预措施或治疗并记录，护士遵医嘱及时处理并记录。6．出院指导的内容包括哪些？
答：包括出院后注意事项、复诊时间、用药、营养、康复训练指导等。
7．如果病人需要输血，从医生开医嘱到执行，你都需要在哪些环节查对？查对哪些内容？ 答：（1）采血时，双人核对输血医嘱、采血标本。每次只能采集一个患者的；（2）核对填写的提血单各项内容是否准确；
（3）取血时，取血者与发血者双方共同核对《输血申请单》和《输血记录单））与血袋信息是否一致，包括：住院号、姓名、性别、科室、床号、血型、配血试验结果、血液类型、成分码、血袋号、血量、及保存血的外观、血液有效期、血液质量等。双方在输血单上签全名。
（4）输血前，经医师、护士共同核对无误后在《输血科报告单》上签全名。
（5）输血时，医务人员双人在床边查对无误后方可输血。核对的内容与（3）所示相同。8．到输血科取血时应当与发血人员核对哪些信息？
答：应当核对受血者所在病区、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液成分，交叉配血结果，保存血的外观和血型，储血号，血液有效期等。9．临床输血前应核对哪些内容？
答：输血前，应有两名医务人员认真核对和严格检查血袋标签、血型、编号、血液成分、规格及采血日期（有效期），并核对患者姓名、血型、住院号、输血医嘱，无误后方可输血。10．发生输血反应时应当如何处理？