一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准（精选7篇）

篇1：一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

二级中医骨伤医院评审标准（2013年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量 管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

篇2：一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

一、发挥中医药特色优势的措施(40分

1.1依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体 现中医药特色优势的医院发展方向, 有明确的发展目标, 重在提高中 医临床疗效。(内容包括临床、中医预防保健。需与医务科、护理部、协调。

1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划 的指导思想, 有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(内容包括涉及临床、中医预防保健、信息化建设、优化中医药人员 结构、加强中医药人才队伍建设 需与医务科、护理部、信息科协调。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中(内容涉及办公室、医务科协调。

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效的相关指标

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到办公室与各科室协调

1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划,并有先关鼓励措 施。(院长、办公室、医务科协调

二、队伍建设(100分

2.1.1中医类别执业医师(含执业助理医师占执业医师比例≥ 60% 2.1.2 中医类别执业医师(含执业助理医师 占执业医师比例<60%, 临床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中医类别执业医师 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥ 60% 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥ 100学时的比例≥ 70%

2.1.5每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中医类别执业医师 占执业医师总人数比例≥ 60%,同时应符合科室建设与管理指南的相 关要求。

2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥ 60%。

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科 主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人中,中医药专业技术人员的比例≥ 60%

2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统受中医药专 业培训两年以上的比例≥ 60%

2.1.10 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外中应有具备中级中 医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6年以上的中医类别执 业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符 合科室建设与管理指南的相关要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到办公室与院各科室协调工作

2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关 内容。(涉及医院中长期计划中内

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设具体措施,并落实。(涉及医院计划中内

三、临床科室建设(170分

3.2.2 人员结构合理, 科室主任、护士长、学术带头人或学科大头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。(办公室与各科室协调 3.5.1病例(案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事 故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范(涉及办公室与病案室协调。

四、第四章 重点专科建设(90分

5.2.4中药房的设备(器具应当与医院的规模和业务需求相适应。5.2.6中药房主任或副主任中,应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和重要饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老 药工。中药饮片调剂符合人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格(小包装饮片的符合人员应具有中药师以上专业技术职务任职 资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎 药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

(这章涉及到办公与中药房协调。

五、预防保健(40 8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容, 有明确的发展目标。(涉及第一章中长期发展规划及年 度工作计划。

8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要,专职医护人员不少 于 4人,中医类别人员≥ 70%,其中应当有一名高年资主治医师以上 专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

(办公室与医教科协调。

1.1.1.1医院管理和服务坚持“病人为中心”服务宗旨、管理理念和 管理措施体现医院公益性,把维护人民群众健康权放在第一位.1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农 村基层培养卫生人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并 有具体措施予以保障。

3.2.1.1根据医院规模和任务配备医疗技术人员, 人员梯队结构合理。3.5.4.1 病案编码人员资质符合要求。

6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务, 不超范 围执业。查本人事当官抽查 5名专业技术人员资料进行现场核准。(6.5.1 医院重大决策,重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示, 由 职工监督。

篇3：一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于2 0 1 3年国家卫生计生统计年报数据库;样本医院为全国公立中医医院,包括公立中医医院、公立中西医结合医院以及公立民族医医院。剔除研究期间停办或者新办的医院数据、医院前后内涵或外沿变化很大的数据以及未分级公立中医医院数据后,最终确定公立二级中医医院944所纳入分析,其中13所因为投入产出数值过大,超出线性规划计算精度范围而出现求解失败情况,因此在分析结果时剔除该13所二级医院,剩余931所公立二级中医医院。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究。

通过对国内外相关文献、政策文件以及书籍的研究,总结国内外医院规模经济效益相关理论的研究现状及进展,为本研究的分析提供理论支持;归纳目前较为成熟的测算方法及指标筛选方法,为确定本研究数据包络分析与生产函数分析指标提供参考信息。

1.2.2 数据包络分析(DEA)。

研究采用数据包络分析的CRS&VRS模型对全国公立二级中医医院的综合技术效率、纯技术效率、规模效率以及规模收益状态进行分析,并通过数据包络分析的投影方法将非DEA有效的中医医院的投入指标进行调整,得出强有效状态下二级中医医院的适宜投入情况。

2 结果与分析

2.1 全国公立二级中医医院评价指标筛选

评价指标经过指标库的建立、备选指标变异系数的筛选、备选指标聚类分析以及备选指标相关性分析等步骤,最终筛选出全国公立二级中医医院数据包络评价指标。最终确定的投入指标为执业(助理)医师数、实有床位数、医疗业务成本以及财政补助收入,产出指标为总诊疗人次数、出院人数、病床周转次数以及出院者占用总床日数。

2.2 全国公立二级中医医院DEA效率结果分析

2.2.1 全国公立二级中医医院效率情况分析。

2013年全国公立二级中医医院纯技术效率与规模效率都偏低,因此综合技术效率也偏低。(1)综合技术效率:平均得分为0.6163分,最低得分为0.0 3 4分;综合技术效率≥1的医院有36所,占全部医院的比例为3.87%;综合技术效率<1的医院有895所,占全部医院的比例为96.13%。(2)纯技术效率:平均得分为0.7229分,最低得分为0.1661分;纯技术效率有效(纯技术效率≥1)的医院有85所,占全部医院的比例为9.13%;纯技术效率无效(纯技术效率<1)的医院有846所,占全部医院的比例为90.87%。(3)规模效率:平均得分为0.8914分,最低得分为0.0309分;规模效率有效(规模效率≥1)的中医医院数为0。

2.2.2 全国不同地区公立二级中医医院效率情况分析。

从地区角度分析,东部地区二级中医医院不论纯技术效率还是规模效率都要稍微优于中西部地区。东部地区共有二级中医医院301所,其中纯技术有效(纯技术效率≥1)的医院32所,占比10.63%;中部地区二级中医医院311所,其中纯技术有效(纯技术效率≥1)的医院30所,占比9.65%;西部地区二级中医医院319所,其中纯技术有效(纯技术效率≥1)的医院23所,占比7.21%。东部地区二级中医医院平均规模效率为0.9007,规模效率>0.99的医院有67所,占比22.26%;中部地区二级中医医院平均规模效率为0.8875,规模效率>0.99的医院有76所,占比24.44%;西部地区二级中医医院平均规模效率为0.8867[1],规模效率>0.99的医院有56所,占比17.55%。

2.2.3 全国不同规模公立二级中医医院效率分析。

从医院规模角度分析,床位<100张的公立二级中医医院综合技术效率最低,均值仅为0.566;200300张床位的二级中医医院综合技术效率最高,均值为0.642。总体看,100张床位以上规模的公立二级中医医院综合技术效率相差不大。

规模效率方面,如表1所示,床位<100张和床位>400张的公立二级中医医院规模效率最小,200300张床位的公立中医医院规模效率均值最大。

2.3 公立二级中医医院规模收益情况分析

从总体看,公立二级中医医院中处于规模收益递减阶段与处于规模收益递增阶段的医院分布较为均衡。随着医院规模的扩大,规模收益递减的医院占比逐渐增加。

从地区角度看,东部地区大部分公立二级中医医院处于规模收益递减阶段,中部地区两种收益情况较为均衡分布,西部地区大部分医院处于规模收益递增阶段。从表2可以看出,不论东部、中部、西部地区,处于规模收益递增阶段的二级中医医院床位都较少,院均床位数在130140张之间,而处于规模收益递减阶段的二级中医医院床位普遍偏多,院均床位数在265315张之间。

从规模角度看,规模越小的中医医院,处于规模收益递增阶段的医院占比越高,而随着规模的不断增加,处于规模收益递增阶段的医院占比逐渐降低。表3显示,200张床位以下的中医医院处于规模收益递增阶段的较多,而多于200张床位的医院处于规模收益递减阶段的较多,400张床位以上的中医医院无规模收益递增情况。

2.4 非DEA有效二级中医医院实有床位数投影分析

利用数据包络(D E A)可以测算出每所非DEA有效的公立二级中医医院的各项指标在强有效数据包络面上的投影值,即医院要达到强DEA有效指标需要经过怎样的调整。本研究测算了2013年非DEA有效的931所公立二级中医医院的实有床位指标在强有效数据包络面上的投影值并进行分析。

从总体看,931所非DEA有效公立二级中医医院的实有床位数呈现过剩状态,整体过剩72794张,过剩比例为37.43%;投影后的院均床位数由209张减少到131张,院均过剩78张。897所医院处于实有床位过剩状态,其中最大过剩比例为96.61%,最小过剩比例为1.31%;897所医院需要从189105张床位减少到115315张方可达到强DEA有效,减少比例为16.07%。剩下的34所公立二级中医医院实有床位不足,其中最大不足比例为113.40%,最小不足比例为1.14%;如果要达到强DEA有效,则总床位数应该由5388张增加到6383张,增长比例为18.47%。进一步研究发现,公立二级中医医院中实有床位过剩的比例主要集中分布于20%~60%,过剩比例相对较高;而实有床位不足的比例主要集中分布于20%以下,不足比例相对较低:即实有床位过剩的问题要比实有床位不足的问题严重。

从不同地区看,东部、中部、西部地区中医医院床位过剩比例相差不大,其中中部地区床位过剩比例最大,为40.98%,东部地区过剩比例为38.14%,西部地区床位过剩比例为37.73%(表4)。

3 讨论

篇4：一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

【关键词】住院患者；医院感染；调查分析

【中图分类号】R181.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0074-01

【Abstract】： Objective To analyze the clinical characteristics of patients with nosocomial infection， to provide reference for the prevention and control of nosocomial infection in our hospital. Methods a retrospective survey of 2011-2013 years， （18658） cases of clinical data of patients hospitalized for statistical analysis. Results 2011-2013 a total of nosocomial infection （498） cases， the infection rate was 2.67%， the Department of internal medicine； hospital infection rate was the highest， three years for an average of 3.72%， the first quarter of three years in the hospital infection rate was the highest， 3.2%； the first part mainly in the lower respiratory tract infection in hospital， the three year average of 53.27%； monitoring pathogenic bacteria dominated by fungi infection， three years for an average of 68.73%， high risk department for Department of internal medicine. Conclusion to strengthen the hospital infection monitoring， to monitor and manage the key departments， focus groups and key parts， take effective measures according to the regularity of epidemic， prevention and control of nosocomial infection.

【Keywords】： hospitalized patients； nosocomial infection； investigation and analysis

为加强医院感染管理，提高医院感染监测水平，掌握住院患者医院感染的特点以便针对性制定干预措施，有效的预防和控制医院感染的发生，为院感科的工作提供有效方向，现将2011年-2013年我院18658例住院患者医院感染发生情况进行回顾性分析，具体结果报道如下：

1资料与方法

1.1 研究对象 选取医院感染2011年1月-2013年12月患者18658例作为研究对象。

1.2 方法 采用回顾性调查的方法对医院感染病例进行综合分析。

1.3 诊断标准 根据卫生部制定的2001年《医院感染诊断标准》进行判定。

1.4统计方法 采用描述性分析方法，计算感染的发生率、感染部位构成比等，并将所有数据输入Microsoft Office excel系统进行统计分析。

2 结果

2.1 医院感染 2011-2013年共发生医院感染18658例，感染率为2.67%。2011-2013年住院患者医院感染率，见表1。

2.2 各科室医院感染率 各科室医院感染率以2013年最低，为1.91%。见表2。

2.3 不同季节医院感染率 一季度全院医院感染了最高，为3.2%。见表3。

2.5病原菌分布及构成比 病原菌监测以真菌感染为主，2011年最高为92.68%，2013年最低，为46.4%，见表5

3 讨论

我院医院感染以2012年最高，经过对标准的培训和采取干预措施，2013年有所下降，但均低于卫生部规范要求的≤8%的医院感染率。医院感染率居首位的科室为内科，其次是骨科，与文献报道的一致。内科多为老年性慢性疾病患者，长期卧床、免疫力低下、住院时间长、接收侵入性操作的机会多，长期使用抗菌药物，增加了二重感染的机会，导致了医院感染发生。

调查显示，第一季度医院感染率最高。因一季度仍处于寒冷季节，也是呼吸道疾病感染高发季节，患者及家属怕冷不愿开门窗，开窗通风的依从性差，病房通风不良，空气污染严重，病房环境中的细菌密度较高，容易造成医院感染；病房应每日定时开窗通风，保证空气的有效对流，减少呼吸道感染的概率。

医院感染部位以下呼吸道感染居首位，与《四川省医院感染横断面调查报告》相同，呼吸道感染高发原因有病人自身因素、各种诊疗操作和环境方面的因素，因此，应重点加强呼吸道感染的预防，加强抗菌药物的合理使用，加强病室通风换气，每日2次，每次不少于30分钟，限制人流与探视，加强手卫生依从性的管理，减少创伤性诊疗操作等。

医院感染的病原菌监测以真菌感染为主，主要与长期、大量、多种使用抗菌药物和临床医师凭经验性用药有关。因此，应加强抗菌药物的合理使用，加大奖惩力度，加强培训和监督，提高送检率，根据药敏结果合理选用抗菌药物。

参考文献

篇5：二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核 核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备 病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

篇6：二级综合医院评审标准

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

篇7：医院一级甲等标准评审自查报告

一、基本情况

我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位150张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。系一家功能配备相对完善的综合医院。

本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员157人，其中高级职称 11人，中级职称39人，初级46人，普通士员61；承担本市及周边县市群众的公共医疗卫生服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。

二、重点工作

近年来，我院院严格执行各类规章制度，-不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体化管理，努力促进我院标准化建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。

（一）公共卫生服务

我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。

（二）基本医疗

医疗质量是医院发展的`基础。我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。

1、巩固我院品牌科室优势，全面发展其它科目医疗诊治。

我院系一家有着近50年历史的老牌医院，微创治疗和心内科等科室在广大群众心目中一直有着较好的口碑，但是，我们没有满足于现状，在不断巩固本院的几大科室优势基础下，我们积极发展其它医疗学科，纳精英、请贤才，添设施，不断提高常见病诊疗技术，力求达到全面发展的效果。

2、规范检验、影像及超声诊断程序，提升检验、诊断水平。

在保证各类设备正常运转的前提下，严格按程序流程操作，规范书写报告单，坚决杜绝不按程序操作的现象发生。目前，能开展各项临床检验、诊断服务，为临床提供真实可靠的依据，大大提升诊断的准确性。

4、严格控制指标，优化卫生服务。

以规范指标为前提，提升优质服务为目的，各种登记表，处方、病例书写合格率达95 %以上，出入院诊断符合率达95%以上，影像诊断、放射诊断、B超检查诊断、心电图检查诊断符合率95%以上。

（三）保障措施

1、以人为本，完善管理制度。

结合工作实际，不断总结完善了行政管理制度、疾病预防控制工作制度、妇幼保健规章制度、药品使用管理制度等，并严格执行。人员工资全额拨付，会计账簿、凭证、报表符合会计制度。新农合、公共卫生经费专户、专账管理。未发生护理、医疗、财务等事故。各类资料齐全，数据完整，归档整齐，管理完善。

2、完善综合评价机制，促进医德医风建设。

将医德医风建设作为提升服务质量，改善就医环境的根本，建立医德医风综合评价机制，认真落实医德医风考核制度，严肃处理违纪人员，杜绝了大处方、过度检查、过度治疗现象的发生。

三、存在的问题

1、中医适宜技术开展项目较少，中医药文化氛围不足。

2、人才结构相对较欠合理，人才梯队尚未完全形成。

3、职工自学氛围欠浓。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院将以这次评审为契机，努力在以下几个方面提升医院水平：

1、进一步抓好继续教育，加大人才培养力度，探索建立跟师带教制度，积极选送人员到高等医院进修、学习；加大对中医药设备的投入；

2、加大中医药文化在群众中的宣传。